SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap

: .................

Tempat/tgl. Lahir

: .................

Agama

: .................

Pendidikan terakhir

: .................

Alamat lengkap rumah : .................

Kab/Kota ....................................

Provinsi............................

Kode Pos ................

Nomor telp. Rumah

: .................
Hp. : ................................,

email : ....................................

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada saat saya membuat Surat
Pernyataan ini dalam keadaan tidak hamil dan bersedia tidak hamil selama menjadi CPNS
BATAN.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada
paksaan atau tekanan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari ternyata saya
membuat Surat Pernyataan ini tidak benar atau melanggar pernyataan ini, maka saya
bersedia menerima sanksi termasuk diberhentikan dari BATAN.
Jakarta,
Mengetahui Suami/Orang Tua

2013

Yang membuat pernyataan

materai 6000

(...)

(...)