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Bases Tcnicas Programa Piloto Salud Mental Calle Introduccin La realizacin de un Programa Piloto de atencin en Salud Mental para

Personas en Situacin de Calle (en adelante PsC) surge como una necesidad desde la experiencia de MINISTERIO DE DESARROLLO SOCIAL en la ejecucin del Programa Calle de Chile Solidario, que permiti identificar deficiencias en la atencin de salud mental en la red pblica de salud para este grupo de la poblacin. Las principales dificultades dicen relacin con que el tipo de atencin a la que acceden no considera aspectos especficos de estas personas, vinculados a ausencia de un domicilio permanente, a las dificultades para adherir a un tratamiento, la necesidad de solicitar previamente una hora de atencin, exigencia de puntualidad e incluso aspectos subjetivos vinculados a la presentacin personal e higiene que hacen que la calidad de la atencin se deteriore por aspectos culturales o de prejuicios acerca de esta poblacin. Por otro lado, los dispositivos de la red de salud, exigen en algunos casos la presencia de un adulto que acompae y se comprometa con la persona en su tratamiento (especialmente en el caso de los programas de Salud Mental), condicin que las PsC no pueden cumplir en la mayora de los casos. Este elemento es quiz uno de los ms relevantes a la hora de explicarse la baja insercin que presentan a este tipo de programas. Por otro lado, la red de salud opera territorialmente; es decir, la atencin primaria y de especialidad atiende en virtud del domicilio de las personas, por lo que si alguien vive en una comuna, deber inscribirse en el consultorio asociado y atenderse en el hospital que le corresponde a esa jurisdiccin, no pudiendo ser atendido en otros dispositivos de la red pblica a nivel nacional. Este factor tambin desincentiva la adherencia de las PsC a su permanencia en un tratamiento de salud. La territorialidad de las PsC es en general de movilidad territorial, los lmites comunales no tienen mayor significancia entre ellos por lo que si la oferta no se encuentra en lugares de su trnsito cotidiano, y no se ha generado un vnculo con el profesional que le atiende, difcilmente alterarn su rutina para asistir. Estos factores, determinan la existencia de la percepcin de que existe mala atencin en general para las PsC en el sistema de salud y que, cuando son atendidos, presentan diagnsticos confusos y/o contradictorios, baja adherencia a los tratamientos y en consecuencia abandono, agudizacin de los problemas de salud mental iniciales, estigmatizacin a travs del diagnstico (el enfermo mental) y riesgos asociados al mal manejo en el consumo de frmacos o abandono de tratamientos. Por otra parte, los profesionales de la red de salud pblica, poseen las competencias tcnicas para atender a la poblacin en general, pero la gran mayora no ha tenido una formacin especfica en pobreza, vulnerabilidad y menos en las implicancias para la salud de una personas que vive sin hogar, generalmente con duelos familiares, econmicos y/o laborales no resueltos y desarrollando estrategias de sobrevivencia relacionadas a la alimentacin y el abrigo diario. Estos factores inciden en las patologas que desarrollan y deben ser consideradas a la hora de establecer un diagnstico y definir un plan de tratamiento. Lamentablemente, como los profesionales de la salud no se encuentran capacitados para considerar estos elementos, y menos, para incluirlos en un plan de tratamiento, son factores invisibilizados que repercuten en las posibilidades de contar con un buen pronstico de mejora y de reinsercin social. Con el propsito de enfrentar estas carencias, MINISTERIO DE DESARROLLO SOCIAL a travs de Chile Solidario, defini financiar la implementacin de Servicios Complementarios de Salud Mental, dentro del Programa Calle de Chile Solidario desde el ao 2010, diseados por las mismas instituciones ejecutoras, quienes a partir de estrategias psicosociales han trabajado principalmente con aquellas poblaciones que presentan problemas de salud mental leves y moderados. Sin embargo, persisten problemas de atencin en trminos de la poblacin que presentan trastornos severos de salud mental y la ausencia de estrategias biomdicas de atencin que complementen el trabajo psicosocial que desarrollan las instituciones ejecutoras del Programa Calle.

La gran mayora de las evaluaciones y los anlisis que se realizan de estas intervenciones, dan cuenta de resultados exitosos con un nmero reducido de la poblacin que atienden y que la principal dificultad que han experimentado, en los casos de mayor complejidad, es su derivacin a los dispositivos pertinentes de la red de salud pblica (COSAM, Hospital de Da, Unidad de rehabilitacin, Residencias y Hogares Protegidos). Debido a este diagnstico, a comienzos del ao 2011 se establece una mesa tcnica de trabajo MINISTERIO DE DESARROLLO SOCIAL/MINSAL, que se plantea como objetivo central co-construir un modelo de atencin en salud mental para personas en situacin de calle que brinde atencin en Salud Mental en la red de salud, suficiente y adecuada para responder a las necesidades de los beneficiarios del Programa Calle. Marco Institucional El Programa Piloto Salud Mental Calle considera en su diseo las caractersticas del sistema de salud chileno y las prioridades estratgicas de la red de salud mental, as como tambin las principales caractersticas del Sistema de Proteccin Social en general y del programa Calle en particular. A continuacin se describen las principales caractersticas y definicin estratgicas de los elementos mencionados. El Sistema de Salud Chileno El principal instrumento que fija las prioridades nacionales de salud est en los Objetivos Sanitarios (OS) . Los OS definidos para el perodo 2000-2010 fueron: Mejorar los logros sanitarios alcanzados Enfrentar los desafos derivados del envejecimiento y los cambios en la sociedad Disminuir las inequidades en Salud Promover servicios acordes a las expectativas legtimas de la poblacin Su evaluacin indic avances desiguales por lo que la autoridad sanitaria resolvi mantenerlos para este decenio realizando ajustes a nivel de metas y prioridades. De los 4 Objetivos Sanitarios sealados, la disminucin de las inequidades en salud nos entrega el marco de poltica pblica, en el cual se inscribe este programa Piloto de Salud Mental para Personas en Situacin de Calle. De acuerdo al diagnstico, son ellos quienes por su perfil y por las caractersticas de la red de atencin tienen dificultades para acceder y mantener tratamientos que permitan mejorar su salud mental en trminos de los cuadros que presentan. Respecto al Modelo de Atencin Integral de Salud con Enfoque Familiar y Comunitario , el desafo a partir del 2011 se traduce en consolidar la aplicacin de las estrategias que den cuenta del modelo de atencin integral, como son la consejera familiar, las visitas domiciliarias integrales, los controles preventivos en todo el ciclo vital, entre otras. Por su parte, la salud pblica tiene como funciones esenciales los roles que la sociedad espera del Estado en tanto garante del derecho fundamental a la salud, y se ejercen a travs de las diferentes instituciones y niveles que actan en los mbitos de promocin y proteccin de la salud, as como en la prevencin y recuperacin.
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Ver en www.minsal.cl.

Orientaciones para la Planificacin y Programacin en red ao 2011. Ministerio de Salud. Subsecretara de redes Asistenciales

La red asistencial de atencin en salud mental debe responder a las necesidades de salud mental de las personas, para lo cual los Servicios de Salud constituyen y desarrollan una red de servicios de salud mental y psiquiatra en su territorio. Dentro de la red, sus componentes se relacionan en forma sistmica donde todos y cada uno, desde su especificidad, abordan acciones de promocin, prevencin, tratamiento y rehabilitacin. Es importante destacar que la norma 35 seala que para la definicin de los componentes de la red y la distribucin de funciones se deben considerar entre otros los siguientes lineamientos: Como mnimo, el 30% de las actividades debern ser de promocin de salud mental y/o prevencin de problemas de salud mental y enfermedades psiquitricas. El nfasis de la atencin de problemas de salud mental o enfermedades psiquitricas estar en el nivel primario de atencin, resolvindose stos en forma ambulatoria. El tratamiento psiquitrico especializado se realizar preferentemente en forma ambulatoria. En trminos organizativos los servicios se articulan en una Red con responsabilidad para con una poblacin y un mbito geogrfico definidos, cuyo eje es el Equipo de Salud Mental y Psiquiatra Ambulatorio, integrando equipos multidisciplinarios en cada dispositivo de la red y, acciones de servicios pblicos, de organizaciones de usuarios y familiares, O.N.G. y privados.
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Norma Tcnica para la organizacin de una red de servicios de salud mental y psiquiatria y orientaciones para su aplicacin. Serie MINSAL 01 Normas Tcnicas y Metodolgicas. S.M. n 2, abril, 1999

Un tercer componente del sistema de salud chileno que nos permite comprender el marco institucional en el cual se desarrollar la atencin de salud mental para las personas en situacin de calle es el Plan Nacional de Salud Mental y 4 Psiquiatra del ao 2000 . El Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatra tiene el propsito de Contribuir a que las personas, las fam ilias y las comunidades alcancen y mantengan la mayor capacidad posible para interactuar entre s y con el medio ambiente, de modo de promover el bienestar subjetivo, el desarrollo y uso ptimo de sus potencialidades psicolgicas, cognitivas, 5 afectivas y relacionales, el logro de sus metas individuales y colectivas, en concordancia con la justicia y el bien comn. En trminos tcnicos este plan reconoce la dimensin biolgica, psicolgica y social de las personas, enfatiza un acceso oportuno y continuo y la alta calidad tcnica y humana. Utiliza enfoques comunitarios, privilegiando la atencin ambulatoria y promoviendo y apoyando las capacidades de las personas y grupos organizados. Para esto integra acciones de promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin en cada actividad, las cuales son deliberadamente educativas y participativas. La calidad de la atencin es continua en el tiempo y a lo largo de la vida, privilegiando el seguimiento por un mismo profesional o equipo, por lo cual cada persona recibe el nmero y tipo de atenciones que requiere segn sus necesidades, la cual puede ser dentro o fuera de los establecimientos de salud, participando regularmente los usuarios y los equipos en la planificacin y evaluacin de las acciones. El Sistema de Proteccin Social De acuerdo a lo establecido en la ley 20.379 El Sistema Intersectorial de Proteccin Social, en adelante "el Sistema", es un modelo de gestin constituido por las acciones y prestaciones sociales ejecutadas y coordinadas por distintos organismos del Estado, destinadas a la poblacin nacional ms vulnerable socioeconmicamente y que requieran de una accin 6 concertada de dichos organismos para acceder a mejores condiciones de vida. Para ello sus principales funciones son: Generar dispositivos de acceso para que los usuarios tengan los apoyos que requieren. Organizar la oferta programtica disponible en esquemas de complementariedad que permitan lograr la integralidad que los usuarios requieren. Propiciar la generacin de condiciones para lograr la provisin de prestaciones con el menor costo posible para los usuarios. Un componente del Sistema de Proteccin Social es el Programa Calle el cual est orientado al trabajo con adultos que se encuentran en esta situacin. Es un programa ejecutado indistintamente por municipalidades, Gobernaciones Provinciales y ONGs y su administracin y asistencia tcnica est a cargo del Ministerio de Desarrollo Social. El Programa est destinado a mejorar las condiciones de vida de las personas que se encuentran en situacin de extrema vulnerabilidad, en las reas que resultan ms significativas para su desarrollo. A continuacin se describen los objetivos del Programa, los niveles de habitabilidad de las personas en situacin de calle y las condiciones mnimas que segn se pacta con los ejecutores, se deben cumplir al trmino de su ejecucin:

Ver www.minsal.cl Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatra, ao 2000. Ministerio de Salud, Subsecretara de Salud Pblica. Ley 20.379, artculo 1.

a. Objetivos del Programa Calle Objetivo General:

Contribuir a la integracin social de hombres y mujeres, mayores de 18 aos que viven en situacin de calle, especialmente de aquellos que se encuentran afectados por exclusiones y vulnerabilidades y requieren de la generacin de condiciones que les permitan una mejor participacin en la estructura de oportunidades disponibles y les aseguren umbrales bsicos de bienestar.

Objetivos Especficos: Asegurar que las personas en situacin de calle cuenten con condiciones y recursos que les permitan mejorar sus condiciones de vida en las reas que resultan ms significativas para su desarrollo de acuerdo a su particular experiencia de vida. Proveer un acompaamiento personalizado a hombres y mujeres en situacin de calle, para la rehabilitacin de sus capacidades funcionales y vinculares, e intermediar entre las necesidades principales de asistencia/promocin y los servicios especializados disponibles en la red de intervencin. Mejorar las condiciones de vida de las personas facilitando el acceso a los servicios sociales disponibles en la red de intervencin, convocada y organizada para prestar asistencia acorde al perfil y necesidades de estos usuarios. b. Niveles de Habitabilidad
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El Ministerio de Desarrollo Social reconoce que las personas en esta situacin presentan distintos niveles de habitabilidad y de acuerdo a ellos identifican distintas formas de relacionarse con las instituciones y presentan niveles de acceso desiguales a la institucionalidad pblica. De acuerdo a lo anterior, el camino de superacin de la situacin de calle puede entenderse como una especie de escalera que: desde habitar un lugar en la va pblica hasta habitar un espacio autnomo con un proyecto de vida propio sin necesariamente el apoyo material/financiero de alguna institucin. Cada uno de estos puntos presenta caractersticas distintas los cuales se describen a continuacin: Nivel 1: Calle En este nivel se encuentran las personas que pernoctan en la va pblica (vereda, calle, esquina, paradero, plaza, mercados, puertos, en las afueras de hospitales, consultorios, postas de emergencia, lugares abandonados, entre otros). Adems en organizaciones grupales como las llamadas caletas cuyos miembros pernoctan en el rea de ros, bajo los puentes, tneles, callejones sin salida, entre otros. Generalmente tienen una identificacin territorial (Por ejemplo: yo soy de la caleta Bulnes) y responden a una organizacin interna, por lo tanto, la caleta no es slo la identificacin de un punto, sino adems de una organizacin territorial y cultural. Muchas de las personas en situacin de calle, utilizan Rucos que corresponden a habitaciones de em ergencia habilitadas principalmente con cartones o similares y utilizadas como habitacin nocturna. Otro lugar caracterstico son los sitios eriazos (Pao de suelo o lote sin urbanizacin con escasa o sin vegetacin que no tiene uso determinado y que rene a un grupo de personas en situacin de calle los cuales son ocupados generalmente a travs de la construccin de rucos (basurales, sitios baldos, canchas, faldas de cerro, riberas de canales, entre otros). Finalmente, y como un fenmeno reciente se encuentran las reas comerciales cercanas a los malls y sus
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Modalidades para la transferencia de recursos para la ejecucin del Programa de Apoyo a personas en situacin de calle, resolucin exenta 0337, MINISTERIO DE DESARROLLO SOCIAL, Mayo 2011.
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Documento de trabajo interno Sistema de Proteccin Social

estacionamientos como un lugar de pernoctacin de las personas, donde encuentran seguridad y trabajo durante el da. Nivel 2: Hospederas y Albergues de Invierno En este nivel se encuentran las personas que pernoctan en las Hospederas Solidarias y las Hospederas Comerciales. Las Hospederas Solidarias son recintos dirigidos por organismos sin fines de lucro, donde se entregan servicios de alojamiento, asistencia social, talleres, atencin psicosocial, actividades recreativas, entre otros. Se caracterizan por el gran nmero de personas asistidas y alto grado de rotacin de stas, y pueden acceder pagando o no por el servicio, este es el caso de Red de 35 Hospederas del Hogar de Cristo a lo largo del pas. En cambio las Hospederas Comerciales son albergues comerciales, casas particulares dirigidas generalmente por sus dueos y que lucran a travs del arriendo de camas por da. En algunos casos cuentan con expendio de comidas y/o bebidas alcohlicas. En estos lugares se albergan personas en situacin de calle por tiempo y periodicidad indefinidos. En general, estos lugares no cumplen con condiciones sanitarias mnimas y no cuentan con patentes municipales. En los casos que cuentan con patente municipal, pueden exceder los cupos establecidos y las condiciones sanitarias, salvo contadas excepciones, no son adecuadas. El precio alcanza en promedio los $2.500 diarios. En ambos casos cumple la funcin bsica de pernoctar bajo un techo con una orientacin principal a cubrir necesidades bsicas de las personas. Nivel 3: Residencias Solidarias En este nivel se encuentran las casas de acogida donde se acompaa a un grupo pequeo de personas en situacin de calle (30 en promedio), dirigidas por organismos sin fines de lucro ofreciendo un espacio comunitario de pertenencia y que estn orientadas a la superacin de sus miembros. Al igual que las Hospederas Solidarias, cuentan con alojamiento, asistencia social, talleres, atencin psicosocial, y adems, actividades recreativas. Sin embargo, se diferencian de estas hospederas en el sentido de que son menos masivas ya que buscan reproducir un modelo de comunidad; los beneficiarios tienen un rol activo en la toma de decisiones de la casa; el tiempo de estada es generalmente mayor (entre uno y dos aos). Nivel 4: Subsidios al arriendo En este nivel se encuentran los beneficiarios de un alojamiento temporal que corresponde a soluciones habitacionales temporales que se le otorgan a adultos en situacin de calle por parte de distintas organizaciones de la sociedad civil y consiste en el pago de arriendo de piezas o sitios por un monto que flucta entre los 10.000 y 40.000 pesos mensuales, este pago puede ser diferenciado hasta el mximo de un 100% del monto mximo total y tiene un tiempo acotado que va entre 2 y 6 meses (Subsidio al arriendo). c. Condiciones Mnimas del Programa Calle
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La ejecucin del Programa Calle, implica que, al cabo de 2 aos, las personas atendidas por las instituciones que firman un convenio con MINISTERIO DE DESARROLLO SOCIAL, cumplirn condiciones mnimas en las siguientes dimensiones: Dimensin Identificacin Dimensin Salud Dimensin Educacin Dimensin Dinmica Familiar Dimensin Habitabilidad Dimensin Ingreso
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Orientaciones Metodolgicas para el Apoyo Psicosocial, Programa Calle Chile Solidario, Secretara ejecutiva del sistema de Proteccin Social, MINISTERIO DE DESARROLLO SOCIAL 2008.

Ficha Sntesis del Programa Nombre del Programa Piloto Salud Mental Programa Calle Responsable Institucional Ministerio de Salud Institucin Coordinadora Ministerio de Desarrollo Social Instituciones Co-participantes Instituciones Ejecutoras del Programa Calle involucradas en el Programa

Comuna Recoleta Recoleta Santiago Estacin Central San Bernardo Situacin que Aborda

Institucin Ejecutora Programa Calle Fundacin Gente de la Calle

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Escuela de Servicios Manquehue (Hospedera Santa Francisca Romana) Corporacin Nuestra Casa Fundacin de Beneficencia Hogar de Cristo Fundacin de Beneficencia Hogar de Cristo

Las Personas en Situacin de Calle evidencian dificultades para acceder a una atencin de salud mental adecuada y pertinente, debido principalmente a que: i) su perfil responde a la definicin de rutinas de sobrevivencia diferentes a las de la poblacin en general, lo que hace que el sistema de salud no considere sus especificidades en el diseo de polticas de mejoramiento del acceso y la cobertura del sistema, ii) las dificultades en el despliegue del modelo asertivocomunitario en la red de atencin de salud pblica iii) la falta de profesionales de la salud capacitados en las determinantes sociales de la salud de las PsC y iv) los Servicios Complementarios de Salud Mental del Programa Calle no cuentan con el diseo, ni los equipos especialistas para resolver problemas de Salud Mental de mediana y alta complejidad. Estos problemas a su vez encuentran sus causas en factores ms estructurales que pueden sintetizarse en: Recursos financieros insuficientes y RRHH insuficientes con baja especializacin de las instituciones ejecutores y la Ausencia de una oferta pertinente en la red pblica instalada.

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Las cuatro instituciones seleccionadas si bien organizan y desarrollan su trabajo en un domicilio ubicado en las comunas indicadas, sea este centro de da o alojamiento temporal, todas ellas hacen trabajo en terreno ya que al menos una parte de la PSC pernocta intermitentemente en distintos lugares o comunas.

Las situaciones descritas favorecen la existencia de mltiples diagnsticos clnicos en las PsC y la ausencia de una sistematizacin de su historia clnica; tratamientos discontinuos, deserciones, agudizacin de los problemas de Salud Mental, la existencia de una oferta de salud mental para PsC fragmentaria, poco especializada y con falta de competencias para casos graves. Estos elementos determinan que en general la poblacin atendida presente agravamiento de sus cuadros, descompensaciones y aumentos de la comorbilidad y bajas o nulas posibilidades de altas exitosas. Destinatarios Sern beneficiarios de este programa hombres y mujeres adultos en situacin de calle que se encuentran pernoctando en la va pblica, hospederas y/o residencias administradas por instituciones ejecutoras del Programa Calle. Localizacin El programa ser implementado en cuatro comunas de la Regin Metropolitana que ejecutan el Programa Calle: Recoleta, Estacin Central, Santiago y San Bernardo. La eleccin de la territorialidad se ha decidido en funcin de poder probar la implementacin del programa en los distintos niveles de habitabilidad que se identifican en las personas en situacin de calle (calle, hospedera, residencia); y de la trayectoria profesional de las organizaciones en virtud de este tipo de poblacin. Cobertura 146 Personas mayores de 18 aos de edad en situacin de calle de las comunas identificadas pertenecientes o egresadas del Programa Calle del Ministerio de Desarrollo Social. En resumen, los destinatarios, localizacin y cobertura del Programa Piloto es la siguiente: Nivel de habitabilidad Calle Hospedera Hospedera Residencia Residencia Comuna Recoleta Estacin Central Recoleta Santiago San Bernardo n de beneficiarios 40 50 13 15 28 Institucin Fundacin Gente de la Calle Hospedera de Mujeres y Hombres del Hogar de Cristo Fundacin Francisca Romana Corporacin Nuestra Casa Hogar de Cristo

Ejecutores del Piloto Este programa piloto es ejecutado por el Ministerio de Salud a travs de los Servicios de Salud que tienen la tuicin tcnica de la atencin primaria y de especialidad que ofrece el sistema a los habitantes de un territorio determinado. Dadas las comunas donde de ejecuta este programa piloto, su implementacin ser de responsabilidad de los Servicios de Salud Metropolitano Norte, Central y Sur; y de los dispositivos de atencin primaria y de especialidad que se indican a continuacin: A) Servicio de Salud Metropolitano Norte a. Direccin de Salud Municipal

i. CESFAM Recoleta ii. COSAM Recoleta B) Servicio de Salud Metropolitano Sur a. Corporacin Municipal de Educacin y Salud i. COSAM San Bernardo ii. Consultorio Ral Cuevas C) Servicio de Salud Metropolitano Central a. Direccin de Salud Municipal. Municipalidad de Santiago i. COSAM Santiago ii. CESFAM Ignacio Domeyko b. Direccin de Salud Municipal. Municipalidad de Estacin Central i. COSAM Estacin Central. ii. Consultorio N5 Estacin Central

Objetivos del Programa Piloto Objetivo General Mejorar el acceso a atencin en Salud Mental de Personas en Situacin de Calle, a travs de la implementacin de un Modelo de Atencin adecuada y pertinente para 146 usuarios inscritos en el Programa Calle coordinado por MINISTERIO DE DESARROLLO SOCIAL. Los Objetivos especficos son a) Fortalecer, a partir de la contratacin de equipos profesionales pertinentes los dispositivos de atencin primaria y de especialidad (COSAM) de las comunas incluidas en el piloto, para que diagnostiquen e implementen un plan de tratamiento en terreno a los 146 beneficiarios del Programa Piloto.

b) Capacitar a los profesionales participantes del piloto para entregar atencin que disminuya las barreras de acceso a la atencin en Salud Mental a travs de atencin prxima y pertinente.

c)

Validar el modelo de atencin propuesto a partir de su pilotaje en 146 Personas en Situacin de Calle.

Atencin de Salud Mental para Personas en Situacin de Calle Principios Orientadores de la atencin A partir del diagnstico realizado respecto a la red de salud, en trminos de los dispositivos existentes y su forma de funcionamiento, las caractersticas y requerimientos de atencin en salud de las personas en situacin de calle, el piloto de atencin de la salud mental requiere incorporar tres principios que asegurarn la atencin de esta poblacin . Adems, y con los principios como base a la atencin, se definen seguidamente componentes para el proceso de atencin. Los principios son: disminucin de las barreras de acceso, la proximidad y la pertinencia de la atencin. a. Disminucin de las barreras de acceso Las PsC por su propia condicin no acceden oportunamente a la atencin en salud, ya que existen barreras de entrada que si bien no operan como tal para la poblacin en general, constituyen un obstculo al acceso y la permanencia en sus tratamientos. Entre los principales problemas de acceso es posible sealar: Ausencia de un domicilio formal permanente, lo que dificulta la inscripcin y atencin en red de salud territorializada. Horarios preestablecidos de atencin que son incompatibles con el uso y ocupacin del tiempo de las PsC las que estn ligadas principalmente a sus rutinas de sobrevivencia. Solicitud de horas de atencin con anticipacin que ligado a la situacin de calle dificulta la atencin oportuna. Demanda de puntualidad. Demanda de presentacin personal e higiene.

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Las PsC adems, por sus caractersticas no cuentan con una red de apoyo familiar, elemento constitutivo y de soporte para la poblacin general. El sistema valora que las personas vayan acompaados, establecindose incluso como condicin de atencin de algunas intervenciones. A partir de lo anterior, se espera que: Los equipos de salud entreguen atencin integral sin exigencias de soporte familiar. La entrada a la atencin no sobre-exija a esta poblacin. Los equipos de salud entreguen atenciones segn las necesidades del perfil de las personas en situacin de calle. b. Proximidad en la atencin La evidencia nacional e internacional asegura que las intervenciones deben ser realizadas en el contexto comunitario de las personas para que sean efectivas y eficientes. En este sentido, la atencin entregada a las personas que no cuentan con un techo y que han roto con las relaciones de ayuda con su familia, debe acercarse a su lugar de pertenencia que no est definido por un espacio fsico nico ni exclusivo. Por el contrario la evidencia de quienes han desarrollado el trabajo con esta poblacin nos entrega a lo menos 2 orientaciones significativas respecto a factores que mejoran la efectividad de la atencin hacia esta poblacin:

Proximidad Fsica: La atencin primaria en salud se encuentra territorializada en nuestro pas, lo que ha permitido hacerla ms cercana y pertinente a los requerimientos y particularidades de la poblacin de un territorio especfico. Este modelo de gestin ha permitido enfoques de atencin de carcter integral, que incorporan los elementos de contexto de las personas, y ofrecen puntos de atencin ms cercanos a los lugares de residencia, facilitando de esta manera el acceso a la atencin de salud de la poblacin en general. Sin embargo, se requieren acciones afirmativas que permitan mejorar el acceso de las PsC a los sistemas de salud. En el caso de la poblacin en general, sta ha definido una forma de vida en sociedad que les permite incorporar ciertas rutinas de acceso a las distintas instituciones y programar su inclusin en los distintos dispositivos sociales que tienen por funcin acceder a bienes pblicos y privados a fin de mejorar su calidad de vida. En las PsC los lazos con el sistema son precarios y el acceso a bienes y servicios tiende a desinstitucionalizarse. Su foco es la supervivencia y, desde all, el tiempo asume una relevancia distinta. Su objetivo es la satisfaccin lo ms inmediata posible de sus necesidades (sueo, comida, abrigo), por lo que cualquier dispositivo que le implique uso del tiempo en una actividad distinta y que adems no asegure la satisfaccin inmediata de una necesidad, tiende a posponerse, a desplazarse y, en ltima instancia a eliminarse de la rutina diaria. Por ejemplo, para la poblacin general pedir hora en un dispositivo de salud se adapta a las tareas normales de la rutina. Este mismo hecho para las PsC resulta una tarea que compite con las ocupaciones de supervivencia y muy probablemente no ser priorizada por el sujeto e incluso cuando una PsC est dispuesta a llegar hasta la atencin, las carencias asociadas al estilo de vida generen una segunda brecha entre el individuo y la atencin de salud; desde lo referido por los ejecutores del Programa Calle estas carencias van desde los recursos necesarios para el transporte hasta el nivel comprensivo del individuo. Desde otro aspecto y en caso de existir patologas psiquitricas o trastornos de salud mental, este principio cobra gran relevancia en cuanto las intervenciones diseadas en Chile deben ser abordadas desde el modelo asertivo comunitario considerando prioritariamente el contexto y sistema en el que se desenvuelve el individuo. En este sentido, el Plan nacional de Salud mental indica que las enfermedades mentales, como el resto de las alteraciones de la salud, responden a factores biolgicos y psicosociales susceptibles de prevencin, tratamiento y rehabilitacin. La prevencin, deteccin y tratamiento precoz y efectivo de los trastornos mentales requiere de acciones de salud que involucren a las personas, familias y grupos organizados de la comunidad, as como de servicios de otros sectores. Dado que la identidad y sentido de pertenencia son factores protectores, debe privilegiarse la atencin ms cercana a los espacios naturales de las personas y en el caso de necesitar atencin

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cerrada esta deber ser en instancias lo ms parecidas posible a un ambiente familiar . Es as como en el caso de que exista una patologa psiquitrica en una PsC, la intervencin debe ser prxima y considerar el contexto del individuo no como un nuevo elemento para este piloto, sino como parte de lo previamente definido como poltica en el pas. En concordancia con todo lo anterior, se espera no slo que la atencin de salud sea prxima, sino que tambin se asegure la complementariedad con los equipos ejecutores del Programa Calle, a travs de un abordaje de corresponsabilidad donde estos ltimos se transforman en el soporte auxiliar necesario para entregar sostn en los individuos que lleguen a ser atendidos por cualquier equipo de salud. En este sentido, la proximidad esperada no es slo hacia las PsC sino tambin a quienes tienen el rol de ser red para esta poblacin, trabajando de manera integrada y coordinada para el logro de objetivos que se plantee cada individuo.

c.

Pertinencia de la atencin Es sabido que la calidad de vida de las personas que tienen enfermedades mentales puede mejorar, pues el deterioro no depende exclusivamente de la enfermedad sino que tambin del comportamiento social de las familias y las organizaciones que los rodean. La reinsercin social requiere especial protagonismo de las familias, los usuarios y las organizaciones sociales junto con el apoyo tcnico y financiamiento de los programas de salud y de otros servicios. Lo anterior, si bien nos instala en el espacio de lo deseable y de lo que se ha probado como factores que facilitan el xito de la atencin y el mejoramiento sustantivo de la calidad de vida de las personas, presenta un importante desafo en las PsC, quienes no tienen vnculos protectores con sus familias y mayoritariamente se han marginado de las distintas organizaciones formales. Empata Una atencin pertinente debe considerar que para la poblacin en general y para las PsC la relacin que se ofrece entre el prestador de un servicio y el demandante es crucial. En este sentido, el modelo debe considerar factores como el fortalecimiento de la confianza entre el equipo de atencin y la persona atendida que se encuentra en situacin de calle. Este debe sentirse respetado en sus creencias y valores, debe ser tratado dignamente, sin diminutivos ni expresiones patologizantes. Estos elementos deben fortalecer en ltima instancia el vnculo entre la PsC y el equipo tratante. Hay que recordar que son personas que tienen vnculos deteriorados o inexistentes con su red familiar, comunitaria e institucional, por lo que su fortalecimiento debe potenciar su acceso y permanencia en la atencin en salud.

Componentes para el proceso de atencin A partir de los principios descritos anteriormente, es decir disminuir las barreras de atencin, proximidad de la atencin y pertinencia a las caractersticas de las PsC, el modelo de atencin que se expondr a continuacin, considera ciertos atributos a fin de facilitar que las premisas descritas se expresen en la eficiencia, eficacia y calidad de las prestaciones que se pongan a disposicin de las PsC. a. Recurso Humano competente Los recursos humanos cumplen un rol fundamental en la implementacin de las polticas pblicas, ya que su accionar, sobretodo en programas sociales incide fuertemente en el xito o fracaso de una iniciativa. El informe de la OMS 2006, reconoce el recurso humano como mbito prioritario para avanzar en mayor equidad y calidad de la atencin, as tambin, en la eficiencia de la gestin de los recursos, se reconoce una poltica de incentivos, de perfeccionamiento continuo y acciones de autocuidado como claves para alcanzar resultados efectivos y de calidad.

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En concordancia con lo anterior, los equipos del rea sanitaria que brinden atencin a esta poblacin debern desarrollar abordaje interdisciplinario en sus intervenciones y sobre todo transdisciplinarios en sus prcticas profesionales, dada la alta exigencia tcnica y metodolgica que demandan las PsC. Desde esta perspectiva, se espera que los equipos biosicosociales que trabajen en la salud mental de las PsC posean competencias tcnicas adecuadas, habilidades sociales y emocionales que les permitan generar el vnculo y la proximidad con los usuarios y conocimientos e inters de las caractersticas de la pobreza y la situacin en calle.

b. Estrategia segn nivel de habitabilidad Las PsC presentan distintos niveles de habitabilidad y de acuerdo a ellos presentan tambin distintas formas de relacionarse con las instituciones y presentan niveles de acceso desiguales a la red de atencin de salud. La evidencia muestra que las personas en situacin de calle se van moviendo en una escalera dentro de la situacin de calle, en niveles de habitabilidad que los sitan ascendentemente y en relacin a la construccin de un proyecto 11 de vida independiente en al menos cuatro niveles.

El modelo de atencin que se presenta considera la atencin de PsC que se encuentran en el nivel 1 calle, nivel 2 hospedera y nivel 3 residencia. Por lo tanto, se considerarn aspectos distintivos en la atencin de la poblacin considerada en el piloto de estos 3 niveles. Habitabilidad Calle nfasis de la atencin Autocuidado, proteccin de la vida, Sobrevivencia en situaciones de riesgo y violencia nfasis en SM: Reforzar adherencia a tratamiento. Trabajo con los vnculos relevantes nfasis en SM: Intervenciones orientadas revinculacin Coordinacin en la atencin Alta coordinacin con equipo psicosocial del Programa Calle para el diseo de intervenciones pertinentes y rescate en caso de abandono Coordinacin con red de salud local Alta coordinacin con equipo psicosocial del Programa Calle para facilitar revinculacin con contexto. Coordinacin con redes significativas segn voluntad del usuario. Contexto Atencin en dependencias ejecutor y en calle (territorio significativo para el participante)

Hospedera

Atencin en dependencias ejecutor.

a con

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Linda Kaufman, Vivienda como una intervencin de Salud, Seminario Internacional sobre Estrategias de Intervencin con Poblacin en Situacin de Calle, Santiago, Chile 30 Octubre, 2009.

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contexto.

Coordinacin con red de salud local

Residencia

Autogestin, autosustento y revinculacin familiar. nfasis en SM: Intervenciones orientadas a revinculacin con el contexto y sentido de vida.

Alta coordinacin con equipo psicosocial del Programa Calle para facilitar: Alta Coordinacin con redes significativas y familiares segn voluntad del usuario. Coordinacin con redes para ocupacin productiva y participacin social. Coordinacin con red de salud local

Atencin en dependencias ejecutor preferentemente. En los casos en que se evale como necesario la atencin se realizar en COSAM local.

c.

Complementariedad Las dificultades en el acceso y permanencia en los tratamientos dirigidos a mejorar la salud mental de las personas en situacin de calle, es un problema multicausal que requiere del trabajo complementario de distintas instituciones. Un enfoque meramente sanitario, o exclusivamente desde las polticas sociales, no permite abordar esta problemtica de manera integral, por lo que se requiere que la triada MINISTERIO DE DESARROLLO SOCIAL-MINSALEJECUTOR DEL PROGRAMA CALLE, se fortalezca, defina objetivos comunes de trabajo y priorice mbitos de accin y de gestin que faciliten la implementacin y la sustentabilidad del modelo de atencin que a continuacin se presenta. En este sentido, entenderemos la complementariedad como un atributo ms exigente que la coordinacin; que asume la existencia de acuerdos de colaboracin y las partes consideran necesario seguir avanzando en la integracin de su gestin, complementando sus recursos y prestaciones para lograr una oferta ms integrada. Soporte Auxiliar Otro elemento que asegurar la complementariedad de la atencin es el trabajo complementario que debe desarrollarse con quienes hoy se configuran como el soporte que las PsC han perdido desde sus familias: ejecutores del Programa Calle. Como se describi con anterioridad en este documento, los equipos de intervencin psicosocial son los que hoy cuentan con las la experiencia y el vnculo establecido entre quienes estn en situacin de calle y los gestores calle dedicados al acompaamiento y cumplimiento de condiciones mnimas establecidas como objetivos del Programa Calle. A travs de este soporte, se entrega el contexto y auxilio necesario en estos casos donde la supervivencia opera como sentido de las ocupaciones diarias. Se espera que los gestores, el contacto frecuente y la relacin establecida con los usuarios sea la base para el desarrollo de atenciones pertinentes.

En relacin a lo expuesto esta complementariedad supone la existencia de: Un diagnstico compartido de la red de atencin en salud, del perfil de las PsC y de sus requerimientos de atencin en salud y los identificados por los ejecutores del programa; Adoptar un modelo de atencin y un Plan de Implementacin compartido;

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Evaluar conjuntamente la ejecucin, monitorear permanentemente avances y dificultades; A nivel local se espera que el desarrollo de las intervenciones asegure el complemento y accin conjunta de equipos psicosociales y equipos de salud.

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Modalidad de Atencin En el siguiente diagrama se explicita el refuerzo de los dispositivos (remarcados) a los que ingresaran usuarios desde la sospecha diagnstica levantada por los equipos psicosociales del programa Calle. Posteriormente y de acuerdo al trabajo en red, un equipo de Atencin Primaria de Salud (APS) realizar una evaluacin integral de salud que determinar un posterior proceso de atencin de atencin dado por el nivel de complejidad de cada usuario. El proceso de coordinacin de la atencin detallado a la derecha del diagrama tiene por objeto controlar el proceso y articular de las acciones de los equipos participantes, para entregar as una respuesta pertinente a las necesidades de los usuarios a travs de: la experiencia de los ejecutores psicosociales del Programa Calle y el liderazgo tcnico de un equipo de Salud Mental. Se explicita adems que estos hitos de coordinacin se enmarcarn en los 4 momentos de la intervencin: INGRESOS, DIAGNSTICO, TRATAMIENTO Y ALTA.

Cada uno de los equipos de atencin (equipo de salud y Programa Calle) tendr tareas especficas y diferenciadas que asegurarn la complementariedad de la atencin, determinarn responsables de acciones dentro de los planes de tratamiento y evitarn duplicidades en las intervenciones. Se incorpora adems a actores municipales que segn las necesidades diagnosticadas, se espera participen activamente en la articulacin de acciones con y para el participante del piloto. Respecto al espacio fsico en el que se desarrollarn las prestaciones de los equipos de salud se espera que estas se ejecuten en su mayora en dependencias de la institucin ejecutora del Programa Calle. Las actividades destinadas al espacio del dispositivo de salud sern las administrativas y de participacin en reuniones de equipo. A continuacin se describen las actividades que se espera desarrolle el equipo de salud mental dedicado a la atencin de personas en situacin de calle.

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Descripcin de Equipos de Salud Mental que realizarn la atencin de los destinatarios Equipos de Salud Mental Calle (ESMC) Los ESMC estarn formados por tres profesionales con dependencia tcnica en un dispositivo de la red de salud local dentro las cuatro comunas incorporadas en el piloto. Perfil de los profesionales Los ESMC estarn compuestos por tres de los siguientes profesionales: Mdico General A desempearse en APS realizar la evaluacin integral y participar del tratamiento en el caso de usuarios que se mantengan en atencin primaria. Mdico Especialidad Psiquiatra o Salud Familiar Destinado a confirmar diagnstico, tratamiento mdico e indicacin farmacolgica en usuario que reciban tratamiento en atencin de especialidad (COSAM). Psiclogo Destinado a entregar intervencin psicoteraputica en los casos en que sea necesario en APS o especialidad. Terapeuta Ocupacional o psiclogo Destinado a entregar atenciones de evaluacin y rediseo ocupacional asociado a rutinas de las personas en situacin de calle en APS o especialidad. Se espera que los tres profesionales trabajen de manera coordinada entre ellos y con los equipos de la red de salud y organizacin ejecutora respectiva. Debern contar con las competencias especficas a cada rea profesional, experiencia de trabajo con poblacin vulnerable, adaptabilidad a trabajo en terreno y flexibilidad para disear y ejecutar intervenciones en distintos contextos. En los casos de Estacin Central y Santiago se espera que los profesionales cuenten con experiencia en salud familiar dadas las caractersticas de la poblacin. En el caso de Recoleta se espera que tengan experiencia en salud mental y psiquiatra, y para San Bernardo experiencia con poblacin con consumo de alcohol. Estos perfiles con diferenciaciones segn comuna tienen por objetivo entregar respuestas pertinentes segn las necesidades previamente detectadas. Las horas totales para cada equipo sern diferenciadas segn el nivel de habitabilidad de la poblacin con la que trabajarn. A continuacin se detallan los equipos a formar:

Equipo APS Formado por un mdico y un psiclogo realizarn la evaluacin integral de salud y las respectivas derivaciones a atencin en APS o especialidad. Posterior a la evaluacin, el equipo contar con un terapeuta ocupacional para el tratamiento en los niveles de habitabilidad residencia, hospedera y calle. Equipo intervencin en especialidad Formado por un mdico de especialidad psiquiatra o salud familiar, psiclogo y terapeuta ocupacional realizarn trabajo con usuarios que requieran atencin secundaria. El modelo de intervencin en red, supone que estos equipos estn completamente integrados a los equipos de atencin local, por lo que se espera que las horas profesionales necesarias para cubrir los requerimientos del piloto, sean a travs de refuerzo de las horas de los profesionales ya instalados en los dispositivos locales, siempre y cuando estos cumplan con los perfiles antes descritos.

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Hora profesional El requerimiento de horas se ha calculado segn semana. Independientemente del profesional y dispositivo correspondiente tendrn la libertad para modificar la frecuencia de atencin segn las necesidades de los usuarios. De acuerdo a las caractersticas de las personas en situacin de calle, se espera, que en el caso de Santiago (Nuestra Casa) y Estacin Central (Hogar de Cristo), los profesionales flexibilicen (en los casos en que sea necesario) su horario de atencin hacia la noche o los das sbados. Esta indicacin est orientada a entregar atencin oportuna, pues en el caso de la Hospedera Hogar de Cristo, los usuarios a atender alcanzan 50 y llegan a la hospedera por las tardes. En el caso de los usuarios de Nuestra Casa, los participantes sern hombres que trabajan durante el da.

N horas profesionales semanales por usuario Dispositivo Mdico APS (hrs.) Mdico (hrs.) APS 0,125 semanales= 30 minutos mensuales 0 0

especialidad

Psiclogo (hrs.) 0,75 semanales= 45 minutos semanales 0,75 semanales= 45 minutos semanales

Terapeuta Ocupacional (hrs.) 0,5 semanales= 30 minutos Semanales 0,5 semanales= 30 minutos semanales

Especialidad

0,5 semanales= 30 minutos semanales

Adems, a las horas de profesional requeridas, se sumarn horas para participacin en reuniones de coordinacin, traslados y estudios de caso. En relacin a los usuarios que se distribuirn segn APS o especialidad y las horas necesarias para cubrir cada dispositivo, se ha estimado segn los antecedentes recogidos en el diagnstico que la distribucin se dar segn los niveles de habitabilidad. De esta manera la tabla de distribucin se configura segn porcentajes para cada nivel de atencin, donde para el caso de calle el 40% de usuarios se mantiene en APS y el 60% pasa a especialidad. Para el caso de hospedera se distribuyen equitativamente y para residencia el 60% de usuarios se mantiene en APS y el 40% pasa a especialidad. Organizacin Hogar de Cristo E. Central Hogar de Cristo S. Bernardo Nuestra Casa Francisca Romana Gente de la Calle Nivel habitabilidad Hospedera Residencia Residencia Hospedera Calle Total Cupos 50 28 15 13 40 Cupos APS 25 16,8 9 6,5 16 Cupos Especialidad 25 11,2 6 6,5 24

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Las actividades de diagnstico y tratamiento asociadas a los ESMC sern realizadas en terreno, es decir las horas de trabajo destinadas segn cada centro de salud debern ejecutarse en su mayora en las dependencias de la institucin ejecutora asociada a cada comuna segn el piloto y o en puntos de calle donde las personas pernoctan o pasan la mayor parte del da. Se espera que las actividades realizadas en el espacio fsico del dispositivo de salud sean las relacionadas con tareas administrativas, participacin en reuniones de equipo y atencin de usuarios en los casos en que se evale y se considere necesario para el nivel residencia. La dependencia tcnica y la participacin en reuniones del equipo de salud se espera que impacten de manera significativa en la visibilizacin de esta poblacin en la red de salud para la entrega de respuestas pertinentes desde la atencin pblica. Segn los niveles de habitabilidad, planteados como uno de los atributos de este pilotaje, las atenciones entregadas por los profesionales del piloto debern diferenciarse y flexibilizarse segn esta misma. En este sentido, se espera que el ESMC incorpore estos elementos dentro del diagnstico, intervencin y evaluacin de cumplimiento de objetivos cuidando la relacin y diseo de plan de tratamiento de cada usuario. Comuna Recoleta Profesional Mdico Psiclogo T. Ocupacional especialidad Mdico especialidad Psiclogo especialidad T. Ocupacional especialidad Mdico Psiclogo T. Ocupacional especialidad Mdico especialidad Psiclogo especialidad T. Ocupacional especialidad Mdico Psiclogo T. Ocupacional especialidad Mdico especialidad Psiclogo especialidad T. Ocupacional especialidad Mdico Psiclogo T. Ocupacional especialidad Mdico especialidad Psiclogo especialidad T. Ocupacional especialidad Horas semanales (atenciones+reuniones+traslado) 17 + 80 horas evaluacin (no semanales) 29 + 106 horas evaluacin (no semanales) 19 25 33 25 7 + 21 horas evaluacin (no semanales) 9 + 28 horas evaluacin (no semanales) 7 9 14 16 14 + 67 horas evaluacin (no semanales) 32 + 92 horas evaluacin (no semanales) 26 22 29 22 10 + 42 horas evaluacin (no semanales) 19 + 56 horas evaluacin (no semanales) 15 11 14 11

Santiago

Estacin Central

San Bernardo

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Proceso de coordinacin La coordinacin diseada para que el flujo de usuarios ya sea hacia el alta o seguimiento exitoso, se ha pensado para las distintas etapas de la intervencin a travs de reuniones en las que exista una relacin simtrica entre sus participantes, que controlen el proceso y aseguran una intervencin integral. Momento intervencin Ingreso Diagnstico Tratamiento de la Reunin de coordinacin de casos Entre equipo psicosocial Programa Calle y equipo de salud calle APS Reunin intra-equipo de salud calle APS Reunin intra-equipo de salud calle APS Reunin intra-equipo de salud calle especialidad Reunin entre equipo psicosocial Programa Calle y equipo de salud calle APS Reunin entre equipo de salud calle especialidad y equipo psicosocial Programa Calle Reunin de coordinacin de casos a nivel local entre equipos de salud calle, equipo psicosocial y actores municipales Reunin entre equipo de salud y equipo psicosocial para coordinacin para el alta o seguimiento Frecuencia 1 vez al inicio del piloto 1 vez durante el proceso de evaluacin de los participantes del piloto 1 vez cada 2 semanas 1 vez por semana 1 vez por mes

1 vez por mes

1 vez por mes

Alta

1 vez por mes

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Proceso de Atencin El proceso de atencin basado en los principios descritos anteriormente, se ha diseado con acciones especficas para los equipos de salud calle y los equipos psicosociales del Programa Calle, que para este piloto constituirn las 2 principales unidades de atencin. La coordinacin, articulacin e integralidad de sus acciones generarn el engranaje bsico para la atencin de los participantes de este piloto. A continuacin se detallan las que debern ser ejecutadas por los equipos de salud.

reas de trabajo para los ESMC APS y Especialidad Evaluacin diagnstica

Descripcin

Producto

Gestin de casos

Evaluacin a realizarse coordinadamente y en dependencias del ejecutor del Programa Calle por el equipo de APS considerado para la evaluacin integral de salud: Mdico y psiclogo. Se espera que la evaluacin sea en dupla con rendimiento de 1 hora para el mdico y 1,5 hora psiclogo. En caso de ser necesario este tiempo puede dividirse en 2 evaluaciones. Elaboracin plan de tratamiento Elaborado segn las reas a intervenir detectadas por los profesionales y de acuerdo a voluntad y motivacin del participante. Cada uno de los profesionales deber incluir acciones en el plan de tratamiento asumiendo la responsabilidad en determinadas actividades de este mismo. Gestin de antecedentes clnicos En los casos en que se necesite y los usuarios cuenten con antecedentes clnicos referidos importantes, se espera que los ESMC sean capaces de gestionar la obtencin de esa informacin en los casos en que esta sea parte de los registros de la red pblica de atencin. Participacin en reuniones equipo dispositivo de salud, reuniones con el equipo ejecutor del Programa Calle y reuniones intra-ESMC. Los ESMC debern sostener reuniones con los equipos mencionados con la periodicidad indicada segn el piloto para generar coherencia en la intervencin de los ESMC, de la ONG y del equipo de la red de salud local. Refuerzo de adherencia a tratamiento Se trabajar reforzando la participacin en cada cita y recordando siempre el prximo encuentro en caso de existir.

Evaluacin en Salud Mental con hiptesis diagnstica, registrada en ficha clnica.

Componente en salud mental tratamiento registrado en ficha clnica.

del

Registros clnicos previos revisados por los ESMC en los casos en que corresponda.

Registro en ficha clnica de los casos revisados durante las reuniones.

refuerzo verbal o escrito de la prxima cita con el o los profesionales

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Atencin Directa

Seguimiento Registro en ficha clnica y revisin constante del proceso en estas mismas. Derivacin En casos en los que sea necesario y previa consulta al participante, los ESMC debern gestionar la derivacin del usuario a otros dispositivos de especialidad en la red de salud mental. El ESMC deber entregar la informacin que se requiera. Sin embargo, cabe destacar que este piloto no considera recursos econmicos especficos para estos dispositivos por lo que los usuarios se vern beneficiados exclusivamente por esta gestin de derivacin. En los casos de encontrar patologas fsicas que necesiten derivaciones, estos casos tambin deben ser gestionados por los ESMC. Evaluacin Los ESMC debern participar de reuniones con el equipo de la organizacin ejecutora correspondiente en las cuales se evaluar tambin el proceso de cumplimiento de objetivos teraputicos. Adems cada profesional deber realizar dos estudios de casos al finalizar la intervencin de este piloto para efectos de evaluacin de este mismo. Registro Administrativo En los casos que se determine necesario el tcnico administrativo designado por el dispositivo correspondiente, apoyar las gestiones administrativas involucradas en el Piloto. Ejecucin de prestaciones de salud mental APS y especialidad. Se espera que los ESMC ejecuten las prestaciones segn lo definido por el Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatra, modelndolas segn las necesidades especficas de los participantes, fsicamente realizadas en terreno segn nivel de habitabilidad del paciente y cuidando que la relacin establecida entre el profesional y el participante del programa favorezca la adherencia al tratamiento. Las prestaciones son: APS - Consulta Mdica de Salud Mental - Consulta Salud Mental - Actividad Comunitaria

Registro de cada atencin en ficha clnica y revisin semanal de la ficha de cada usuario. Instrumento de derivacin llena, entregada y gestionada por el profesional para derivacin en casos en los que corresponda.

Registro en fichas clnicas la revisin de los casos y sistematizacin de los 2 estudios de casos por profesional.

Gestin administrativa realizada.

Actividades ejecutadas y registradas en ficha clnica.

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- Consultora en Salud Mental Especialidad Consulta psiquitrica Psicodiagnstico Consulta psicolgica clnica Consulta de SM especializada Intervencin psicosocial grupal especializada Psicoterapia individual o grupal Coordinacin con redes significativas Indicacin del tratamiento farmacolgico Se espera que el profesional mdico de los ESMC indique el esquema farmacolgico que corresponda en los casos que sea necesario. Estos frmacos deben corresponder a lo que se entregan en la red de salud, siendo considerados en el presupuesto de este pilotaje para asegurar la dispensacin de estos y la especialidad del tratamiento. En los casos de usuarios de alta complejidad y resistentes a acudir sistemticamente a dependencias del ejecutor, se espera que los profesionales puedan trabajar en un plan de tratamiento con mayor dedicacin de horas y desplazamiento para llegar incluso a dispensar frmacos en el lugar en que se encuentre el usuario (pudiendo ser este lugar la calle).

Frmacos indicados en los casos en que se requiera.

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Marco Lgico del Programa INDICADORES ENUNCIADO (Dimensin/mbito de FRMULA DE CLCULO control)

ENUNCIADO DEL OBJETIVO FIN: Contribuir al acceso a la salud mental y especializada de los beneficiarios del Programa Calle de MINISTERIO DE DESARROLLO SOCIAL, que presentan necesidades de atencin biopsicosocial para mejorar su calidad de vida.

MEDIOS DE VERIFICACIN

RIESGOS Y SUPUESTOS

Los beneficiarios del Programa Calle tienen dificultades para acceder a la atencin de salud mental en los dispositivos existentes en la red pblica de atencin.

PROPSITO: Los 146 beneficiarios del Programa Calle seleccionados para este piloto atienden sus problemas de salud mental a travs del servicio otorgado en la red de salud pblica.

Porcentaje de beneficiarios del Piloto de Salud Mental Calle que inician tratamiento de salud mental en la red de salud pblica, respecto del total de los beneficiarios del Piloto. Indicador de Eficacia/Cobertura

(N de personas en situacin de calle que inician tratamiento con el equipo de Salud mental del Programa Piloto de acuerdo al Modelo de intervencin diseado/N total de beneficiarios del programa Piloto para el ao 2011)*100

Beneficiarios del Piloto aceptan participar de ste. Ficha de cada beneficiario del piloto Piloto cuenta con recursos transferidos en los tiempos planificados para implementar modalidad de atencin.

META: 80% N de profesionales Porcentaje de contratados al inicio de profesionales la implementacin del contratados al inicio del programa/N total de piloto en relacin al profesionales definidos nmero de profesionales en el modelo de COMPONENTE 1: Ingreso definidos por modelo intervencin necesarios al Piloto: de contratar *100 Beneficiarios del Indicador de Eficiencia Programa Calle que META: 100% ingresan al programa Porcentaje de usuarios piloto de acuerdo a la N de usuarios del del Programa Calle que metodologa definida en programa calle con cuentan con screening el modelo de atencin screening aplicado/N aplicado por institucin total de beneficiarios del ejecutora del Programa Programa Piloto de Salud en relacin al total de Mental*100 beneficiarios definidos Indicador de de Eficacia META: 100%

Disponibilidad de los perfiles definidos para incorporarse al piloto. Contratos a Las instituciones honorarios de ejecutoras del cada profesional programa calle se comprometen con el piloto y desarrollan proceso de identificacin de casos de acuerdo a la metodologa propuesta. Informe resultados de Los encargados de los screening dispositivos de la red aplicado a 146 pblica de salud usuarios. realizan los trmites administrativos para la

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Porcentaje de usuarios del Programa Calle derivados al programa piloto

Indicador de Eficacia

N de usuarios del programa Calle derivados al Programa Piloto de Salud Mental a travs de un instrumento Fichas de de derivacin comn a derivacin de todas las instituciones los usuarios ejecutoras/N total de usuarios del piloto definidos*100 META: 100%

contratacin de los profesionales de manera oportuna

ACTIVIDAD 1:

Aplicacin de screenig por parte de las instituciones ejecutoras del programa calle Definicin de perfiles profesionales Seleccin, reclutamiento y contratacin de profesionales Invitacin a usuarios a incorporarse al programa piloto Ceremonia de inicio del programa Porcentaje de profesionales del piloto que reciben capacitacin del total de profesionales contratados. N de profesionales capacitados en el proceso de implementacin del programa piloto/N total de profesionales contratados en APS y especialidad en cada comuna *100 META: 100% N de PsC que tienen evaluacin diagnstica en terrero con profesionales del ESMC de APS/N total del PsC derivadas al piloto por los instituciones ejecutoras*100 META: 100%

Las instituciones ejecutoras aceptan la aplicar el screening a la poblacin que atienden

ACTIVIDAD 2:

ACTIVIDAD 3:

ACTIVIDAD 4:

Los usuarios aceptan voluntariamente la aplicacin del piloto

ACTIVIDAD 5:

COMPONENTE 2: Diagnstico Integral Profesionales de los equipos de salud realizan diagnstico fsico y de salud mental de los usuarios del programa calle derivados al piloto

Programa de capacitacin y listado de profesionales participantes

Indicador de eficiencia Las instituciones ejecutoras ponen a Ficha de registro disposicin las de atenciones dependencias realizadas por adecuadas para la los equipos realizacin de las profesionales de evaluaciones APS en terreno diagnsticas de la poblacin atendida.

Porcentaje de usuarios atendidos en terreno para evaluacin diagnstica del total de usuarios incluidos en el programa Indicador de Eficacia

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Porcentaje usuarios derivados al programa piloto

Indicador de eficacia

N de personas en situacin de calle diagnosticadas por el equipo de Salud mental del Programa Piloto de acuerdo al Modelo de intervencin diseado/N total de beneficiarios del programa Piloto para el ao 2011*100 META: 100%

Fichas clnicas de cada usuario

Las instituciones ejecutoras aceptan formato de las fichas de derivacin elaboradas

ACTIVIDAD 1:

ACTIVIDAD 2:

ACTIVIDAD 3:

ACTIVIDAD 4:

Diseo programa de capacitacin para equipos de salud de APS y especialidad Implementacin programa de capacitacin para equipos de salud servicios de metropolitano norte, central y sur Definicin de plan de trabajo para la realizacin del diagnstico a los beneficiarios de cada institucin ejecutora con los profesionales de APS del Piloto Elaboracin de fichas de derivacin de usuarios al piloto por parte de las instituciones ejecutoras del programa calle Realizacin de los evaluacin de salud fsica y mental en terreno Porcentaje de reuniones de coordinacin para la planificacin y evaluacin del plan de tratamiento indicado a los usuarios en relacin a las reuniones planificadas para esta etapa N de reuniones de coordinacin para la etapa de tratamiento ejecutadas/N de instancias de coordinacin para la etapa de tratamiento planificadas*100 Que los usuarios no asistan a la evaluacin diagnstica. Que los usuarios abandonen el Plan de tratamiento. Que los usuarios abandonen el programa calle. Que los usuarios se trasladen de ciudad. META: 100%

ACTIVIDAD 5:

COMPONENTE 3: Plan de tratamiento Profesionales del piloto de APS y Especialidad elaboran e implementan plan de tratamiento para cada usuario en conjunto con las instituciones ejecutoras del Programa Calle

Indicador de eficiencia

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N de atenciones por parte del ESMC de Porcentaje de atenciones Especialidad en terreno realizadas en terreno en que reciben las PsC/N relacin a las atenciones total de atenciones programadas definidas en el modelo de acuerdo a nivel de habitabilidad*100 Indicador de eficiencia META:60% N de PsC que se mantienen en tratamiento de Porcentaje de adherencia especialidad en el mes al tratamiento t/N total de PsC que inician tratamiento en el Indicador de Eficiacia programa piloto*101 META: MES 2: 60% MES 5: 80% ACTIVIDAD 1: Programacin mensual de reuniones de coordinacin Realizacin de las reuniones Programacin de atenciones en terreno de los equipos profesionales de APS y Especialidad Realizacin de las atenciones Registro de asistencia de los usuarios a las actividades definidas en su plan de tratamiento (N de Profesionales contratados para el programa piloto capacitados en un sistema de registro de pacientes/N total de profesionales capacitados)*100. META: 100% (N de reuniones de coordinacin para la etapa de cierre ejecutadas/N de

Que los usuarios asistan regularmente a la atencin.

ACTIVIDAD 2:

Que las reuniones deban suspenderse por imprevistos

ACTIVIDAD 3:

ACTIVIDAD 4:

Que los usuarios no asistan a las actividades programadas

ACTIVIDAD 5:

COMPONENTE 4 Cierre y/o preparacin para el alta: Los usuarios del programa culminan esta etapa en su tratamiento y los profesionales del piloto realizan las acciones pertinentes para su egreso

Porcentaje de profesionales capacitados Indicador de eficiencia

Plan de capacitacin elaborado. Listado de asistencia a la capacitacin

Porcentaje de reuniones de coordinacin realizadas

Actas de reuniones

Que las reuniones deban suspenderse por imprevistos

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Indicador de eficiencia

instancias de coordinacin para la etapa de cierre planificadas)*100 META: 100% (N de PsC que completan el plan de tratamiento indicado/N total de PsC que iniciaron tratamiento)*100 META: 60%

Porcentaje de usuarios que cumplen su plan de tratamiento Indicador de eficacia Definicin de programa de capacitacin Implementacin de programa de capacitacin Programacin de reuniones de coordinacin

Registro en ficha clnica de las actividades programadas y realizadas por cada usuario

ACTIVIDAD 1:

ACTIVIDAD 2:

ACTIVIDAD 3:

ACTIVIDAD 4:

Realizacin de reuniones de coordinacin Anlisis de plan de tratamiento de los usuarios del programa

Que surjan imprevistos teraputicos que obliguen a suspender reuniones Que los usuarios asistan y participen de las actividades programadas

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