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disturbios_equilibrio_hidroeletrolitico

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disturbios hidroeletroliticos
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DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO HIDROELETROLÍTICO E DOEQUILÍBRIO ACIDOBÁSICO – UMA REVISÃO PRÁTICA
 FLUID, ELECTROLYTE AND ACID-BASE DISORDERS. A PRACTICAL REVIEW 
Paulo Roberto B. Évora
1
; Celso Luís dos Reis
2
; Marcus A. Ferez
2
; Denise A. Conte
2
& Luís Vicente Garcia
3
1
Livre Docente em Cirurgia Torácica e Cardiovascular e Coordenador do Laboratório de Função Endotelial da Divisão de TécnicaCirúrgica e Cirurgia Experimental;
2
Médicos Assistentes do Centro de Tratamento Intensivo (Campus) do Hospital das Clínicas deRibeirão Preto;
3
Docente da Disciplina de Dor e Anestesiologia, Diretor do Serviço de Anestesiologia. Departamento de Cirurgia,Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da USP.
C
ORRESPONDÊNCIA
:
Paulo Roberto B. Evora – Rua Rui Barbosa, 367, 7º Andar – CEP: 14015-120 – Ribeirão Preto, SPEVORA PRB; REIS CL; FEREZ MA; CONTE DA & GARCIA LV.Distúrbios do equilíbrio hidroeletrolítico e doequilíbrio acidobásico – Uma revisão prática.
Medicina, Ribeirão Preto, 32:
451-469, out./dez. 1999.
RESUMO:
O equilíbrio hidroeletrolítico e o equilíbrio acidobásico são assuntos de importân-cia para todas as especialidades. Porém, seu entendimento prático é, por vezes, revestido devariados graus de dificuldades.No presente texto apresenta-se o assunto apenas como uma visão prática, adquirida emmais de vinte (20) anos de ensino para estudantes, médicos residentes e médicos pós-graduandos. O texto tem apenas a pretensão didática, sem nenhuma preocupação acadêmica.
UNITERMOS:
Água. Eletrólitos. Acidose. Alcalose. Equilíbrio acidobásico. Equilibrio hidro-eletrolítico.
4512.Reconhecer os efeitos da permeabilidade e tonici-dade nas diferenças de composição entre os líqui-dos intracelular e extracelular.3.Ter noções de equilíbrio hídrico.4.Reconhecer a importância das chamadas perdaspara o terceiro espaço.5.Reconhecer e tratar os principais distúrbios do equi-líbrio hídrico (desidratação, edema e intoxicaçãohídrica).6.Reconhecer e tratar os principais distúrbios do equi-líbrio eletrolítico (hipo e hipernatremia, hipo e hi-perpotassemia, hipo e hipercalcemia, hipo e hiper-magnesemia).Os principais objetivos relativos ao EAB, a se-rem atingidos pelo leitor, podem ser enumerados comoa seguir:1.Reconhecer os dois mecanismos básicos que ossistemas orgânicos utilizam para a manutenção do
Medicina, Ribeirão Preto,32:
451-469, out./dez. 1999
REVISÃO 
Este é um texto de revisão que representa umestilo adotado para o ensino dos equilíbrios hidroele-trolítico (EHE) e acidobásico (EAB) por mais de duasdécadas (1975 a 1998). Do ponto de vista acadêmico,a maneira como o assunto é apresentado pode estarsujeita a muitas críticas, mas esta foi a melhor manei-ra encontrada para ensinar médicos residentes e es-tudantes. Incluir os dois assuntos em um texto de re-visão, sem estendê-lo excessivamente, foi outro de-safio. Assim, temos consciência de que a manuten-ção de uma fluência de estilo pode ter deixado a de-sejar, uma vez que, em determinados momentos, sem-pre com a preocupação da extensão do texto, ele setorna mais próximo do estilo que se lê em manuais.Os principais objetivos relativos ao EHE, a se-rem atingidos pelo leitor, podem ser enumerados comoa seguir:1.Reconhecer os compartimentos hídricos e a águatotal do organismo.
 
452
PRB Évora; CL Reis; MA Ferez; DA Conte & LV Garcia
EAB: cota fixa de ácidos da dieta e destino do CO2gerado como produto final do metabolismo.2.Deduzir a Equação de Henderson-Hasselbalch(Tampão bicarbonato, componente metabólico ounão respiratório/função renal; componente respirató-rio/função pulmonar).3.Conhecer os mecanismos de excreção do H
+
.4.Reconhecer as evidências de que o organismoanimal possui mecanismos naturais de defesa con-tra a acidose mais eficientes do que os mecanis-mos de defesa contra a alcalose.5.Conhecer os principais sistemas tampões além dotampão bicarbonato.6.Conceituar “Base-Excess” e Reserva Alcalina.7.Entender as interrelações entre o EAB e EHE atra-vés do conceito do “Anion Gap”.8.Saber interpretar uma gasometria, diagnosticandoos desvios do EAB.9.Reconhecer os fatores que podem influenciar osresultados de uma gasometria.10.Conhecer as causas mais comuns dos desvios doEAB: alcalose respiratória, acidose respiratória,Síndrome da Angústia Respiratória do Adulto(SARA), acidose metabólica e alcalose metabólica.11.Saber tratar os distúrbios do EAB.12.Conhecer os efeitos deletérios da acidose aguda.13.Conhecer os efeitos deletérios da alcalose aguda.
1.EQUILÍBRIO HIDROELETROLÍTICOE SEUS DESVIOS
1.1COMPARTIMENTOS HÍDRICOS E TONICIDADE
1.1.1 Água total do organismo
Embora a concentração dos íons de uma solu-ção seja rapidamente determinada laboratorialmente,é bom ressaltar que os volumes dos vários comparti-mentos hídricos têm uma importância ainda maior notratamento cirúrgico. Embora a extensão e as distor-ções presentes nestes volumes hídricos não sejamprontamente determinadas por medida direta, é es-sencial um conhecimento das várias subdivisões daágua total do organismo para compreender e tratar osproblemas hidroeletrolíticos mais complexos.A água tritiada foi utilizada como isótopo paradeterminar a água do organismo. A água representa50 a 60% do peso corporal, estando presente, em maiorquantidade, nas pessoas magras, e, em menor quanti-dade, nas obesas. As mulheres têm uma percentagemmenor de água total no organismo devido à maiorquantidade de tecido adiposo subcutâneo. A água doorganismo pode ser dividida em compartimentos:a)
Intracelular -
40% do peso corpóreo,b)
Extracelular -
20% do peso corpóreo (Intersticial5% e Intravascular 15%).O líquido intersticial não pode ser medido dire-tamente por isótopos usados nas dosagens de diluiçãodo indicador, porém consiste na diferença entre o lí-quido extracelular total e o volume localizado no es-paço intravascular.Os três compartimentos que compõem a águatotal do organismo também diferem em composição.O potássio (K
+
), o cálcio (Ca
2+
) e o magnésio (Mg
2+
)representam os principais cátions na água intracelu-lar, e os fosfatos e as proteínas, os principais ânions.Grande parte do sódio (Na
+
) é eliminada desse com-partimento por processos que requerem energia (Bom-ba Na
+
-K
+
ou Na
+
-K
+
ATPase). Por outro lado, osódio é o principal cátion do líquido extracelular (LEC),enquanto o Cl
-
e o HCO3
-
representam os principaisânions. A importância do Na
+
está relacionada com ocontrole que ele exerce na distribuição da água emtodo o organismo. O número de moléculas de Na
+
porunidade de água determina a osmolalidade do LEC.Se o Na
+
é perdido, a água é excretada na tentativade manter a osmolalidade normal, e se o Na
+
é retido,a água também deve ser retida para diluí-lo. A quan-tidade total de Na
+
existente no organismo é de apro-ximadamente 4000 mEq, porém, a maior parte dessaquantidade encontra-se no esqueleto.Para fins didáticos, as composições iônicas doplasma e do líquido intersticial podem ser considera-das idênticas, embora possa haver pequenas diferen-ças, resultantes da concentração desigual de proteína.O plasma tem um conteúdo muito maior de proteína, eesses ânions orgânicos exigem um aumento na con-centração total de cátions. A concentração dos ânionsinorgânicos é algo menor no plasma do que no inters-tício. Essas relações são estabelecidas pelo equilíbriode Gibbs-Donnan.
1.1.2 Permeabilidade e tonicidade
As diferenças na composição entre o líquidointracelular (LIC) e o LEC são mantidas ativamentepela membrana celular. Essa é uma membrana semi-permeável, uma vez que é totalmente permeável àágua, porém é seletivamente permeável a outrassubstâncias. Embora o número total de osmoles sejaigual em ambos os lados da membrana celular, a pres-são osmótica efetiva é determinada por substâncias
 
453
EAB e EHE
que não podem passar através da membrana semi-permeável. Isso é bem estabelecido no limite da célu-la capilar, entre o plasma e o líquido intersticial. Apassagem limitada das proteínas plasmáticas é res-ponsável pela pressão osmótica eficaz, geralmente,conhecida como pressão coloidosmótica desse com-partimento. Analogamente, as substâncias cuja pas-sagem é limitada pela membrana celular, tais como osódio, contribuem para a pressão osmótica eficaz doLEC. É importante ter em mente que a água atraves-sa livremente todas as membranas celulares. Isso sig-nifica que o movimento da água através da membra-na celular equalizará sempre a pressão osmótica efi-caz no interior e no exterior da célula. Se houver alte-ração da pressão osmótica eficaz no LEC, haverá umaredistribuição de água entre os compartimentos. Es-ses desvios da água orgânica resultam de alteraçõesna composição, e não alterações no volume, de ma-neira que a água intracelular é muito menos afetadapelos aumentos ou diminuições do LEC do que pelapressão osmótica.A pressão osmótica de uma solução é referidaem termos de osmoles ou miliosmoles, e está relacio-nada com o número de partículas osmoticamente ati-vas, presentes na solução. Portanto, 1 mMol de NaCl,que se dissocia em Na
+
e Cl
-
, contribui com doismiliosmoles. Assim, 1 mMol de uma substância nãoionizada, tal como a glicose ou a uréia, contribuirá comum mOsm. Quando se consideram os problemas hi-droeletrolíticos, os termos tais como osmol ou milios-mol não são tão freqüentemente empregados como osão o equivalente e o milequivalente. O equivalentede um íon é o seu peso atômico, expresso em gramas,dividido pela sua valência. Quando se trata de íonsunivalentes, 1 mEq é igual a 1 mMol. No caso dosíons divalentes, (um) mMol é igual a dois mEq. Essesconceitos são importantes para o entendimento doequilíbrio eletrolítico corpóreo, uma vez que, em qual-quer solução, o número total de cátions expressos emmEq deve ser igual ao número de ânions, tambémexpressos em mEq.
1.1.3 Balanço hídrico
O peso corporal tornou-se uma medida bas-tante importante, porque as alterações agudas refle-tem aumentos ou diminuições na água total do orga-nismo. Como foi observado anteriormente, a água to-tal do organismo representa 50 a 60% do peso corpo-ral. Em um adulto de 70 quilos essa fração seria de 35a 42 litros de água, uma ampla faixa que está relacio-nada com a idade, o sexo e as diferenças na composi-ção do organismo existentes entre adultos normais.Assim, uma única medida do peso corporal, geralmente,tem pouco valor no cálculo da água total. No entanto,no contexto da unidade de tratamento intensivo, asmudanças do peso a curto prazo devem-se, em gran-de parte, mais às alterações na água total do organis-mo, mesmo se o valor absoluto da água total perma-necer incerto; o conhecimento da direção e da intensi-dade da alteração desse parâmetro pode revestir-sede grande importância no diagnóstico e tratamento dedistúrbios complexos do EHE. Quando não se dispõede camas-balanças, ou quando não se podem fazerpesagens fiéis devido à condição do paciente, torna-se necessário fazer determinações do
balanço hídrico(BH)
. O BH diário, incluindo uma estimativa das per-das por evaporação, pode ser acrescentado ou sub-traído, sendo que o BH cumulativo resultante, refleteas alterações da água total do organismo.O BH teve aplicação clínica limitada devido àsdificuldades em se medir o conteúdo hídrico dos ali-mentos sólidos e das fezes, a água e as perdas pelaevaporação. Na verdade, alguns desses problemas sãosimplificados no pós-operatório (PO), uma vez quequase todo o aporte de água é intravenoso, sendo fa-cilmente medido. Devido à ausência de ingestão porvia oral, as fezes não são freqüentes e o débito urináriopode ser medido com facilidade. As perdas por eva-poração são inferiores a 1000 ml/dia nos pacientesafebris e ainda menores, quando se umidificam as viasaéreas com vapor aquecido, e nos pacientes febrisexistem cálculos que possibilitam avaliar as perdasaproximadas. No ambiente com ar condicionado, mui-tos pacientes febris ainda perderão menos que doislitros por dia através da pele e da respiração. A hiper-ventilação dos pacientes com febre elevada pode eli-minar até três litros de água por dia, porém isso éincomum. As queimaduras graves são uma exceçãoóbvia, porém, à exceção desse grupo de pacientes,podem ser feitas aproximações razoáveis da perdaevaporativa de água que, por sua vez, possibilita ocálculo do BH diário e cumulativo, a partir da ingestade líquidos e de registros de débito.Uma vez que as pesagens seriadas ou o BHgeram informações principalmente sobre as alteraçõesna água total do organismo, outros meios são impor-tantes para diagnosticar um decréscimo ou um ex-cesso no volume absoluto. O volume plasmático é aúnica medida de volume clinicamente disponível, po-rém pode ter um valor limitado, uma vez que os valo-res normais previstos variam consideravelmente. O

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