II CURSO NACIONAL DE GERIATRIA

SOCIEDAD PERUANA DE GERIATRAS- FILIAL CHICLAYO

MANEJO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL EN EL OLDEST OLD.

TANIA TELLO RODRIGUEZ MDICO GERIATRA SOCIEDAD PERUANA DE GERIATRAS INSTITUTO DE GERONTOLOGIA DE LA UPCH PROFESOR FACULTAD DE MEDICNA UPCH HOSPITAL NACIONAL CAYETANO HEREDIA

1.INTRODUCCIN

2.TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

3.TRATAMIENTO FARMACOLGICO

1. INTRODUCCIN

EPIDEMIOLOGIA HTA
Incremento de: Longevidad Expectativa de vida Prevalencia de HTA con la edad

Desorden prevalente: 1 billn de personas en el mundo Factor de riesgo CV modificable ms comn.

ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly. Circulation 2011, 123:2434-2506

ESTUDIOS DE HTA
Desconcierto en manejo de HTA en AM. Nivel de evidencia derivado de estudios observacionales y no randomizados.

HTA sistlica aislada

Proporcin de pacientes con HTA sistlica aislada: 65% en > 60 aos y 90% en > 70 aos. Mayor en mujeres que en varones Proporcin similar en grupos tnicos y raciales.

Segn FHS: factor de riesgo independiente para desarrollo de eventos CV en todas las dcadas de la vida.

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CUL ES EL OBJETIVO DE PA EN EL ADULTO MUY MAYOR?

MANEJO DE HTA EN AM
Objetivo de PA

Recomendacin general en personas con HTA no complicada: < 140/90 mmHg En AM con HTA: oBasada en opinin de expertos. oNo est claro si objetivos son los mismos

para los 65 a 79 aos que para los mayores de 80 aos.

145mmhg con un mximo de 150mmhg si toleracomo razonable para los > 80 aos.
oACC Foundation AHA: Objetivo de 140-

Considerar preferencias del paciente y calidad de vida. Equipo multidisciplinario Treatment of hypertension in the elderly patient, particularly isolated systolic hypertension Treatment of hypertension in the elderly patient, particularly isolated
systolic hypertension. 2012 UpToDate
Management of hypertension in the elderly Nat. Rev. Cardiol. 9, 286296 (2012); ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly. Circulation 2011, 123:2434-2506

Estratificacin de riesgo

ESTUDIOS DE HTA EN EL ADULTO MAYOR

1980 :EWPHE (European

Party on High Blood Pressure in Elderly):

Working

>60 aos PAS >=160 mmHg y/o PAD >= 90 mmHg: tto redujo eventos CV. Metaanlisis: precaucin en AM. Muy pocos >80 aos: comparados con controles: Tto disminua stroke y morbilidad CV con > tendencia a mortalidad por todas las causas. Guas de manejo: en >80 a, evidencia de tto anti HTA no concluyente, pero no hay razn para interrumpir la terapia bien tolerada y satisfactoria.

H Y V E T

3845 Limitaciones pacientes >80 a con 1. No se incluyeron PAS>=160 mmHg. pacientes con HTAoestadio I. Placebo Indapamida c/s 2. Pacientespara objetivo PAS no Perindropil representativos de la <150 mmHg. poblacin AM general. 25% :monoterapia, 75% tto 3. Interrupcin prematura combinado. del estudio: Suspensin a los segumiento 2 aos: corto (1.8 aos Tto disminuy PA en promedio). comparado con placebo 4. Edad promedio 83 aos (144/78 vs 161/84) 5. No se investig objetivo Disminucin de eventos ptimo 30% de stroke, PA 64% para adversos: disminuir eventos CV y ICC, 23% eventos CV fatales mortalidad. y no fatales, 21% de todas las causas de muerte.
Management of hypertension in the elderly Nat. Rev. Cardiol. 9, 286296 (2012); Treatment of hypertension in the elderly patient, particularly isolated systolic hypertension. 2012 UpToDate

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BMJ 2012;344:d7541

1712 Participantes HYVET: Todos recibieron tto, el mismo objetivo de PA: <150/80
-Despus de los 6 meses PA fue similar en ambos grupos y no diferencias significativas fueron vistas para stroke o eventos CDV -Sin embargo , las diferencias entre grupos en mortalidad total y mortalidad CDV Vistos en la extensin del estudio principal sigui siendo significativo-----el tto provee beneficios al corto y largo tiempo. BMJ 2012;344:d7541 Management of hypertension in the elderly Nat. Rev. Cardiol. 9, 286296 (2012);

MANEJO NO FARMACOLGICO

MANEJO NO FARMACOLGICO: ESTILOS DE VIDA SALUDABLE

Mantener el peso corporal (IMC 18.5 24.9 kg/m2) Rango de reduccin aproximada de PAS: 5-20 mmHg/ 10 kg perdidos

Plan de Dieta DASH : frutas, verduras, productos bajos en grasas sobretodo saturadas y totales. Rango de reduccin aproximada de PAS: 8-14 mmHg.

Actividad fsica aerbica regular- caminata (al menos 30 min /d, la mayora de das a la semana). Rango de reduccin aproximada de PAS:4-9 mmHg.

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MANEJO NO FARMACOLGICO

Reducir ingesta de sodio :no >de 100 mEq/L (2.4 g de sodio o 6 g de cloruro de sodio) Rango de reduccin aproximada de PAS: 2-8mmHg

Consumo de alcohol moderado :no ms de 2 tomas al da (1oz 30ml de etanol : 10 oz de vino) en hombres y no ms de 1 toma al da en mujeres y personas con bajo peso.

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 Los pacientes mayores pueden tener dificultades para cumplir con la restriccin de sal en la dieta por dos razones:
Se pueden ingerir ms sal para compensar una disminucin de la sensibilidad del gusto. Se puede depender ms de alimentos procesados, envasados, con alto contenido de sodio en lugar de alimentos frescos que son bajos en sodio.

Treatment of hypertension in the elderly patient, particularly isolated systolic hypertension. 2012 UpToDate

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

1980 :EWPHE (European

Party on High Blood Pressure in Elderly):

Working

>60 aos PAS >=160 mmHg y/o PAD >= 90 mmHg: tto redujo eventos CV. Metaanlisis: precaucin en AM. Muy pocos >80 aos: comparados con controles: Tto disminua stroke y morbilidad CV con > tendencia a mortalidad por todas las causas. Guas de manejo: en >80 a, evidencia de tto anti HTA no concluyente, pero no hay razn para interrumpir la terapia bien tolerada y satisfactoria.

H Y V E T

3845 pacientes >80 a con Limitaciones PAS>=160 mmHg. 1. No se incluyeron pacientes Placebo o Indapamida c/s con HTA estadio I. Perindropil para objetivo PAS 2. Pacientes no <150 mmHg. representativos de la 25% :monoterapia, 75% tto poblacin AM general. combinado. 3. Interrupcin prematura Suspensin a los 2 aos: del estudio: segumiento Tto disminuy PA corto (1.8 aos en comparado con placebo promedio). (144/78 vs 161/84) 4. Edad promedio 83 aos Disminucin de eventos 5. No se investig objetivo adversos: 30% stroke, 64% ptimo de PA para ICC, 23% eventos CV fatales disminuir eventos CV y y no fatales, 21% de todas las mortalidad. causas de muerte.

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MANEJO FARMACOLGICO
INICIO DE TRATAMIENTO Inicio tratamiento a dosis bajas e incremento gradual dependiendo de la respuesta de PA al mximo de dosis tolerada.
Si la respuesta anithipertensiva al medicamento inicial es inadecuada tras dosis plenas, aadir otro medicamento. Si diurtico no es droga inicial; indicada como 2da droga.

EN ADULTOS MAYORES: TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO.

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ALGORITMO DEL TTO ANTIHIPERTENSIVO EN EL ADULTO MAYOR

MANEJO FARMACOLGICO
En caso de respuesta inadecuada a tratamiento

No adherencia. Interaccin con otros medicamentos ( AINEs, corticoides, , ergotamina). Condiciones asociadas: obesidad, alcohol, tabaco, resistencia a insulina o

pseudoresistencia.

Causas secundarias de HTA.

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MANEJO FARMACOLGICO
Principios de tratamiento antihipertensivo PAS objetivo en edades 55 a 79 aos y en >80 aos: <=140 mmHg

Valores alcanzados <=140 mmHg en <79 aos: apropiados Valores de 140 a 145 mmHg en >=80 aos, si es tolerado, es aceptable.

Modificaciones del estilo de vida No PA objetivo Inicio de drogas antihipertensivas

Sin indicaciones especficas
(PAS 140-159 mmHg o PAD 90-99mmHg)

Estadio 1

IECA, ARA , CAA, diurticos o combinacin. La mayora requerir de terapia combinada: CAA (amlodipino) + bloq de SRA puede ser preferible a diurtico (aceptable).
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(PAS >=160 mmHg o PAD>=100 mmHg)

Estadio 2

MANEJO FARMACOLGICO
Con indicaciones especficas (Terapia combinada)

IC:

Tiazidas, BB, IECAS, ARA,CAA, Ant Aldosterona

Post IMA: BB, IECAS, Ant Aldosterona, ARA EAC o alto riesgo CV: tiazidas, BB, IECAS, CAA

Angina : BB, CAA

Aortopata/aneurisma artico: BB, ARA, IECAs, tiazidas,
CAA

Diabetes mellitus: IECAs, ARA, CAA, tiazidas, BB

Enfermedad renal crnica: IECAs, ARA

Prevencin de stroke recurrente: tiazidas, IECAs, ARA, CAA Demencia temprana: control de presin arterial

MANEJO FARMACOLGICO
Algunas situaciones especiales.

HTA resistente

PA que se mantiene por encima de los objetivos Razones deadoptado HTA resistente en AM; habiendose medidas de cambios de estilo de vida yen dosis mximas toleradas Exceso consumo de sal de 3 antihipertensivos incluyendo un diurtico. Incremento de peso, consumo de Prevalencia desconocida.

OH, y nicotina Disminucin de eficacia de anti HTA con PA altas basales Alta comorbilidad Pobre adherencia. Seudohipertensin Uso de medicamentos (AINEs)

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MANEJO FARMACOLGICO
Arritmias
BB, verapamilo, diltiazem: control de FC en pacientes AM con TSV e HTA. Arritmias ventriculares complejas c/s FE conservada: BB BB tambin en hipertiroidismo, HTA preoperatoria, migraa o temblor esencial.

Raza negra

Tratamiento antihipertensivo en general es similar para todas las razas y etnias. SHEP: beneficio de clortalidona vs palcebo en AM de raza negra. HTA no complicada: tto inicial con tiazidas. IECAs y ARA: menos eficaces en RN, pueden beneficiarse de dosis altas o asociados a CA de accin larga o diurticos.

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MANEJO FARMACOLGICO
Tto satisfactorio de HTA : reduce eventos CV y mortalidad. No beneficio contundente en cognicin.

Octogenarios

Recomendaciones generales de PA objetivo < 140/90 mmHg no se cumple en octogenarios. En

objetivos de PAS 140-145 mmHg si tolera.

PAS>150mmHg,

dar

tto

anti

HTA

con

Inicio de tto en monoterapia y aadir otro si es necesario: tiazidas, CAA y bloq de SRA.
Evitar PA < 130/60 mmHg.

Asegurar controles actualizacin de HCl.

mdicos

frecuentes

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Bsqueda de Hipotensin ortosttica control. Beneficio menor en >90 aos y frgiles.

en cada

 Presin Arterial:
En no frgiles sujetos con diabetes mayores de 80 aos:
PA sistlica: 140-145 mmHg, y diastlica <90 mmHg
Nivel de evidencia 1 +, grado de recomendacin B

Frgiles ( dependientes, enfermedad multistmica, demencia, residencias) : <150/90 mmHg

Nivel de Evidencia 2+, Grado de recomendacin C(datos extrapolados)

Diabetes & Metabolism 37 (2011) S27S38

MANEJO FARMACOLGICO
Cumplimiento de la terapia farmacolgica . Definido como la capacidad del cumplimiento de la medicacin prescrita. Trmino a veces intercambiable con adherencia. Implica responsabilidad compartida con el mdico y el paciente.

Factores predictores: edad avanzada, previo cumplimiento pobre de medicacin, bajo riesgo de eventos CV, bajo estado socioeconmico, tto complejo, eventos adversos, costos. Barreras: estado asintomtico asociado a HTA. Eventos adversos.
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CONCLUSIONES
Realizar ms estudios:
Nivel de PA objetivo en el oldest old. Definir la seguridad del tratamiento. Poblacin con sujetos promedio.

Dar beneficio del tratamiento:

Individualizado. Iniciar bajo y titular lentamente.

GRACIAS.