Dr.

Milton Carlos Gonzles Mechn

Mdico Geriatra Servicio de Geriatra del HNAAA Docente de Medicina UDCH.

2da mitad del siglo XX: Vejez y enfermedad son sinnimos Consecuencias: -manejo inadecuado de patologas agudas -problemas se cronificaban - complicaciones: inmovilidad, confusin mental , incontinencia.

1940:Hospitales de larga estancia: ancianos considerados deshauciados mejoraron, recuperaron su autonoma y fueron dados de alta luego del tratamiento adecuado. 1969:Bernard Isaacs: Trabajo comparativo de ancianos que ingresan a un servicio de Medicina convencional y un servicio de Geriatra. Resultado: los factores mdicos que caracterizan a los pacientes geritricos son: ictus, cadas, prdida de deambulacin, incontinencia y alteraciones mentales
(Isaacs B Some Characteristics of geriatric patients Scot Med J 1969,14:243-51)

1981: Describe a sndromes geritricos a 4 gigantes de la Geriatra y los considera campos de accin de la especialidad: -Inmovilidad -Inestabilidad -Incontinencia -Deterioro Cognitivo (inconciencia)
(Isaacs B Is Geriatrics a especialty? En:Arie T.editor Health care the elderly London: Crosnhelm 1981,p.224-35)

Concepto actual: Conjunto de cuadros originados por la conjuncin de una serie de enfermedades que alcanzan una enorme prevalencia en el anciano y que son frecuente origen de incapacidad funcional o social
(Guilln llera F.et al Indicadores de Salud en Salgado A,Guilln F. Editors Manual deGeritra.Barcelona: Masson,2002,p 77-88)

ELEVADA FRECUENCIA CARCTER SINDROMICO DETERIORO DE LA CALIDAD DE VIDA E INCREMENTO DE LA DEPENDENCIA ES PREVENIBLE EN MUCHOS CASOS.

SU ABORDAJE DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO REQUIERE DE LOS PRINCIPALES INSTRUMENTOS DE LA GERIATRIA: -VGI -Trabajo interdisciplinario -Uso de niveles asistenciales

Gonzles Montalvo JJ.Grandes Sindromes Geritricos la La tarea de cada da.Care of the elderly.Ed. Esp.1994,69-72

SINDROMES GERIATRICOS CLASICOS: (GIGANTES) Inmovilidad Inestabilidad y Cadas Incontinencia Deterioro cognitivo
J.I. Gonzles M. Unidad de Geriatra.Hospital Universitario La Paz . Madrid.Medicine 2003, 8(108)5778-5785

SINDROMES GERIATRICOS EN SENTIDO AMPLIO:

lcera por presin Deprivacin sensorial Malnutricin Deshidratacin Insomnio Estreimiento e impactacin fecal Depresin Hipotermia Fragilidad, yatrogenia
J. Gonzles M. Unidad de Geriatra.Hospital Universitario La Paz . Madrid.Medicine 2003, 8(108)5778-5785

SINDROMES GERIATRICOS DISCUTIBLES

-Vrtigo -hipotensin ortosttica y sncope -failure to thrive -enfermedad terminal -procesos infecciosos -ansiedad -patologa de la boca -problemas de los pies - Vmitos - Sobrecarga familiar - abuso y maltrato - disfagia - disfuncin sexual - ansiedad - abdomen agudo

J.I. Gonzles M. Unidad de Geriatra.Hospital Universitario La Paz Madrid.Medicine 2003, 8(108)5778-5785

INCONTINENCIA:Prdida involuntaria de orina,demostrable objetivamente,que ocasiona un problema de salud y/o social CAIDAS: Precipitacin sbita al suelo desde la propia altura del sujeto que se produce en forma involuntaria y que puede acompaarse o no de prdida de conciencia DETERIORO COGNITIVO: prdida o reduccin,temporal o permanente de varias funciones mentales superiores en personas que las conservaban intactas previamente INMOVILIDAD:Restriccin generalmente involuntaria en la capacidad de transferencia y /o desplazamiento de una persona a causa de problemas fsicos,funcionales o psicosociales.

J.I. Gonzles M. Unidad de Geriatra. Hospital Universitario La Paz . Madrid.Medicine 2003, 8(108)5778-5785

cadas
En la comunidad: >65 aos >80 aos

incontinencia

Deterioro cognitivo

Problemas de movilidad

28% 50%

15% 20%

15% 25-30%

15-20% 25-30%

HOSPITAL

25-50% 35-50%

40-60% 40-55%

25% 50-65%

55% 35-60%

Residencia

(Cruz Jentoft AJ.Sindromes Geritricos especficos.Madrid:Editores Mdicos SA,1995) (Verdejo B.editor.Manejo de la Incontinencia urinaria en el adulto.Grupo de trabajo de la inconTinencia Urinaria de la Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa:IDEPSA 1997) (Carbonell Collar A.editor.Sindrome de Inmovilidad. Monografa de Geriatra y GerontoLoga Madrid:Aula Mdica,1999, (1) p 1-67 )

INCONTINENCIA

CAIDAS
Ictus Enfermedad de Parkinson Artrosis Cardiopatas Fracturas Problemas de pies Deprivacin sensorial Delirium Anemia Espondilosis cervical Cambio del entorno

INMOVILIDAD DETERIORO COGNITIVO

Artrosis Fracturas Problemas de pies Ictus E.Parkinson Demencia Cardiopatas Espondilosis cervical Depriv.sensorial Obstculos fsicos Hipotensin ortostt. Anemia vrtigo Infeccin aguda Cardiopata Fracturas Inmovilidad Demencia Hematomas y tumores cerebrales Infecciones SNC E.Parkinson Retencin Urinaria Impactacin fecal Cambio de entorno anemia

Infecciones Delirum Inmovilidad Impactacin fecal Enfermedad del SNC Lesin medular Vaginitis atrfica Inestabilidad del detrusor Tumores vesicales Litiasis vesicular Debilidad del suelo de la pelvis

INCONTINENCIA

CAIDAS Hipotensin ortosttica Fiebre Vrtigo Hipotiroidismo Hidrocefalia Enfermedades agudas Crisis epilepticas Causas externas: obstculos fsicos calzado domicilio escalera

INMOVILIDAD Hipotiroidismo Diabetes Isquemia MIII EPOC Polimialgia Depresin Miedo a caer Amputaciones Orden mdica Sobreproteccin Hospitalizacin Aislamiento

DETERIORO COGNITIVO
Deprivacin sensorial Hipo e hipertermia Hipotiroidismo Hipoxia Alteraciones hidroelectrolticas y metablicas Hepatopatas Hiponatremia Hipocalcemia

Incompetencia del esfnter vesical Obstruccin urinaria Vejiga contractil Hiperglicemia Hipercalcemia Alteracin psicolgica Causa funcional

INCONTINENCIA

CAIDAS
Frmacos: -diurticos -sedantes -Neurolpticos -Antidepresivos

INMOVILIDAD DETERIORO COGNITIVO

Frmacos Sedantes Opiceos Neurolpticos antidepresivos Frmacos: Sedantes Anticolinrgicos Opiceos Diurticos Aines Corticoides Digoxina fenitona

FRMACOS: Diurticos Anticolinrgicos Antidepresivos Neurolpticos Sedantes Hipnticos calcioantagonistas

INCONTINENCIA

CAIDAS
Inmovilidad Dependencia Hospitalizacin Ansiedad Fracturas Hospitalizacin Muerte Sndrome lon-lie Sndrome postcada Necesidad de ayudas tcnicas

INMOVILIDAD
lceras por presin Incontinencia, ITU Ansiedad-depresin Aislamiento social Dependencia Institucionalizacin Contracturas Debilidad muscular Decalcificacin sea Hipotensin TEV o TEP Intolerancia al ejercicio Atelectasias,NIH Estreimiento Delirium

DETERIORO COGN.

ITU lceras cutneas Cadas Ansiedad-depresin Aislamiento social Elevado consumo de Recursos Dependencia de otras Personas Institucionalizacin Prdida de autoestima Problemas sexuales

Ansiedad Depresin Cadas Incontinencia Inmovilidad Suscept. A infecciones Aislamiento social Elevado consumo de recursos Dependencia Institucionalizacin Alteracin de conduc Insomnio Desnutricin Sobrecarga del

Las consecuencias de los sndromes Geritricos tambin son causas, por lo que se crea el crculo vicioso, el cual tiende a perpetuarse....

-Gran estudio de base de datos Nacional de USA -Se basa en que los sindromes geritricos,son frecuentes y asociadas con discapacidad en ancianos -Asumiendo adems ,que stas condiciones no son tomadas en cuenta en la prctica mdica tradicional -Se demuestra que casi la mitad de los ancianos de USA tena condiciones o sindromes geritricos. -Algunos eran tan frecuentes como las enfermedades comunes tales como cardiopatas -Los autores confirmaron una asociacin fuerte entre una condicin geritrica y dependencia para las AVD.

Geriatric conditions and disability:the health and retirement study C.T.Cigolle y cols ;Ann Intern Med 2007 ,156-164

DETECCION: Para la deteccin de los sndromes geritricos es imprecindible una Valoracin geritrica (VGI) Hay estudios que confirman que sino se hace esto, entonces pasan desapercibidos: 45-74% de los casos de deterioro cognitivo 20-80% alteraciones de movilidad 60-85% de incontinencia 70% de riesgo de cadas (Lpez Pavn I.et al Aplicacin de un protocolo de VG en Atencin
primaria:Comparacin con los datos de Historia clnica.Atencin Primaria.2000.25:630-3)

ALTERACION DE LA MARCHA

1/3 alteracin de la marcha 42% neurolgico; 48% no neurolgica; 10% es mixta. Alteracin de la marcha: > riesgo de institucionalizacin y muerte (RR=2.2 IC 95% = 1.5 -3.2 ) Severidad de la alteracin : mayor riesgo.
2006: 54 (2): 255-261)

(JAGS

Despegue Avance Apoyo en el suelo

Disminucin de la velocidad Disminucin de la longitud de la zancada y aumento de su anchura Disminucin de la longitud del paso Disminucin de la cadencia Disminucin del ngulo del pie con el suelo Prolongacin de la fase bipodal Reduccin del tiempo de balanceo/tiempo de apoyo Aumento de la anchura del paso y disminucin de la altura Prdida del balanceo de los brazos

Marcha hemipljica o de segador:Lesin cerebral Marcha en tijeras: espondilosis cervical, infarto lacunar (demencia multiinfarto) Marcha parkinsoniana o festinante: E.P. Marcha de danzante: corea Marcha aprxica: alteracin de lbulo frontal Demencia por E.A., Demencia por HNT. Marcha atxica o taloneante: tpica de lesiones cordonales posteriores,dficit de vitamina B12, degeneracin espinocerebelar, espondilosis cervical, Marcha atxica cerebelar: OH, atrofia espinocerebelar, PSNP, hipotiroidismo, toxicidad por hipnticos,

Marcha vestibular,en estrella o brjula: problemas del laberinto. Marcha en estepage o equina: Lesiones del asta anterior,polineuritis (DM, OH,dficit de vitamina B12 ) Marcha anormales asociadas a dficit multisensoriales.

Marcha antilgica:problemas relacionadas con los pies: callos, juanetes, uas deformes, Marcha de pingino: atrofia de glteo medio Dismetras: OA de cadera, QX de cadera.

CAIDAS

Aproximadamente 30% de mayores de 65 aos residentes en comunidad se caen cada ao, el nmero es mayor en instituciones, Una cada de cada 10 causa una fractura Fractura de cadera 25 a 75% no recupera funcin anterior a cada en deambulacin Fractura de cadera son las ms graves: 15% mueren en los hospitales, 1/3 no sobrevive ms de 1 ao Las intervenciones multidisciplinarias que se dirigen a los factores de riesgo mltiples son efectivas para reducr la incidencia de cadas 62 ensayos que incluan a 21,668 personas.
Gillespie LD, Guillespie WJ,iIntervenciones para la prevencin de cadas en personas ancianas. La biblioteca Cochrane Plus,nmero 3, 2007.

Hipotensin ortosttica Frmacos : antiparkinsoniano, hipnticos, antihipertensivos combinaciones : sedantes con antidepresivos Anormalidades musculares, articulares y alteraciones de los pies Alteraciones cognitivas:las cadas se incrementan en los pacientes con demencia.Fx de cadera la principal consecuencia. Ataques de cada o Drop attacks Factores extrnsicos: ambientales, uso de aparatos de ayuda para deambulacin mal prescritos, uso de audfonos y anteojos inadecuados.

Rev Med Chile v 129 n 9 Santiago 2001

Cadas nicas Cadas mltiples Factor puntos puntos Cadas previas 5 5 Incontinencia u. 2 3 Problemas visuales 2 4 Uso de BDZ 2 3
AM Tromp et al.fall-risk screaning test:a prospective study on predictors for fall in comunity-dwelling elders.J Clinical Epidemiology 2001;54:837-844

AM Tromp et al.fall-risk screaning test:a prospective study on predictors for fall in comunity-dwelling elders.J Clinical Epidemiology 2001;54:837-844

Rev Med Chile V. 129. N 9 Santiago Set 2001

-Deteccin

- Diagnstico y evaluacin
- Tratamiento

DETECCION:

Si un anciano tiene 2 cadas en un ao o 1 cada con lesin: Requiere de evaluacin para dagnstico especfico y tratamiento.
Su deteccin y tratamiento reduce la probabilidad de futuras cadas.

DIAGNSTICO: Evaluacin mdica bsica Valoracin ambiental

TRATAMIENTO

-Identificar el factor responsible sea ste mdico

o ambiental y eliminarlo o corregirlo. -Si la causa es medica iniciar el tratamiento. -Si la alteracin es un problema de la marcha y equilibrio, emplear uso adecuado de ayudas.

TRATAMIENTO:
Si un anciano presenta alteracin de equilibrio propiocepcin o balanceo postural requiere de un programa de ejercicio y evaluacin de ayudas. En enfermedades no tratables iniciar tratamiento de rehabilitacion (integral) Evitar las limitaciones de movilidad fisicas (ataduras) o quimicas (frmacos

Fortalecimiento muscular combinado con el reentrenamiento del equilibrio,dictadas de forma individual en el hogar por un profesional de la salud especializado.RR O.80 (IC 95% 0.66-0.98 ) - Tai Chi OR 0,51 (IC95% 0.36 a 0.73) - Modificacin y evaluacin de los peligros en el hogar por un profesional de salud,especialmente en personas con antecedentes de cada RR O,66 (IC 95% 054-081 ) - Las intervenciones adaptadas a las necesidades individuales realizadas por un profesional de salud son ms efectivas que los programas estndar realizados o aquellos realizados en forma grupal

Guillespie LD et al, intervenciones para la prevencin de cadas en personas ancianas. La biblioteca Cochrane plus n3, 2007

Intervenciones de ejercicios grupales Entrenamiento para el fortalecimiento de las extremidades inferiores Administracin de suplemento nutricional Administracin de suplemento de Vitamina D con o sin calcio Mdulo educativo sobre ejercicio y reduccin de riesgo y cadas Tratamiento farmacolgico (raubasina-dihidroergocristina) Modificacin de riesgos en el hogar para personas de la tercera edad sin antecedentes de cadas Correccin de defectos visuales.
Guillespie LD et al, intervenciones para la prevencin de cadas en personas ancianas. La biblioteca Cochrane plus n3, 2007

23 estudios identificados ,5 cumplieron los criterios para inclusin. No se identificaron ensayos controlados aleatorios Informaron disminuciones significativas o tendencias decrecientes en las lesiones relacionadas con cadas, oscilando entre 6 y 33%. El abordaje basado en la poblacin para la prevencin de lesiones relacionadas con cadas resulta efectivo y puede formar la base de la prctica de la salud Pblica.
Mc Clure R,Turner C, Intervenciones basadas en la poblacin para la prevencin de lesiones relacionadas con cadas en personas ancianas. (Cochrane Review).in:La Biblioteca.Cochrane plus,Issue 3, 2007.

-Mejora 20 a 50 % el equilibrio. -Mejora 32 % en velocidad (tai-chi) -Ejercicio aerbico y de resistencia mejora el equilibrio en 20 % - N cadas: FISCIT: OR 0.90 (0.81-0.99) - Ejercicios en domicilio: cadas 9 y 35% - Sesiones 2 horas 3 veces por semana
-Mejora de fuerza muscular velocidad de marcha y equilibrio -Programa multidimensional: aerbico y resistencia -Caminata + resistencia: mejora marcha en 5-15 % en 8 -12 semanas

-Prescripcin adecuada mejora movilidad e independencia -Bastn mejora equilibrio en neuropatas perifricas y alteraciones vestibulares -Es necesario entrenamiento para uso

INMOVILIDAD

Es el descenso de la capacidad para desarrollar las AVD por el deterioro de la funcionalidad del aparato locomotor Habitualmente es multifactorial No slo es postracin Su tratamiento no slo es resolver la causa .Requiere rehabilitacin. El mejor tratamiento es la prevencin.

Sobre los 65 aos hasta un 18% tiene dificultad para movilizarse a s mismos Sobre los 75 aos hasta un 50% tiene dificultad para salr de la casa 20% estn confinados en domicilio A nivel hospitalario 59% ancianos unidades de agudos inician dependencia en una nueva AVD Ancianos con inmovilidad aguda,33% muere en tres meses y ms del 50% en 1 ao

Es Multifactorial: Reserva fisiolgica Enfermedad que origina el ingreso Proceso de atencin de la enfermedad aguda

Musculoesquelticas: fza muscular disminuye 1-3% por da, contracturas mioarticulares, debilidad y atrofia muscular,osteoporosis Respiratorio:dificultad para eliminar secreciones, disminucin de capacidad vital y capacidad funcional de reserva. Cardiovascular:hipotensin ortosttica, Hipertensin sistlica, hipercoagubilidad Neurolgico:deterioro de equilibrio y cordinacin, supresin sensorial Tegumentos: Ulceras por presin. Endocrino-Metablicas: intolerancia a CHO, Na k equilibrio de Ca (-)

Genitourinario.Mayor incidencia de clculos/vesicales y renales, ITU, vaciamiento vesical incompleto Gastrointestinal:hiporexia, atrofia de mucosas, y glndulas intestinales, estreimiento, aversin a protenas

Neumonas Ulceras por presin Hipotermia Embolismo pulmonar Deshidratacin Malnutricin, institucionalizacin y

-Estreimiento y fecalomas -atrofia muscular -depresin -dependencia muerte.

Tratamiento de la causa y tx rehabilitador Prevencin y tratamiento de las complicaciones Indicar ayudas tcnicas para deambulacin independiente Hidratacin, ejercicio muscular activo,KNT respiratoria, colchn antiescara, estimulacin sensorial, profilaxis TVP,

-Estudios prospectivos en pacientes institucionalizados demuestra que los pacientes con deterioro funcional presentan infecciones con ms frecuencia y que a su vez las infecciones asociaba deterioro funcional. -Existe una relacin directamente proporcional entre el n de infecciones y el grado de deterioro funcional
(Loeb M. et al Risk Factors for pneumonia and other lover respiratory tract infections in elderly

RELACIN ENTRE INFECCIN Y SITUACIN FUNCIONAL:

residents of long-term care facilities Arch Intern Med 1999). (Bula CJ et al Infections and functional Imparment in nursing home residents.J.Am Geriatric Soc 2004).

CONTROL EVOLUTIVO:
-La prdida de funcin durante el ingreso hospitalario es marcador pronstico de :Ingreso a residencia, aumento de consulta sanitaria, aumento de mortalidad, merma calidad vida. ->75 aos con 1 ingreso hospitalario:50% tienen alguna deficiencia funcional. Al alta slo 10% de los ingresados mejoraron su estado funcional.,30% se deterioraron,56% permaneca estable. A los 3 meses: el 50%,que haba haba sufrido deterioro, continuaba con l.
(Ferruci,L,et al.Hospital diagnosis,medicare charges,and nursing home admissions in the year when the older persons become severely disabled JAMA 1997).

FACTORES DE RIESGO RR 1.7 : deterioro funcional, SNG, edad avanzada. RR 2 : confusin, cadas, disfagia RR 2.6 : uso de sedantes RR 8.3 : Incapacidad para tomar x. V. O. RR 13.9: observacin de episodios de aspiracin.

Vargas EN pneumonia in long-term care: a prospective caso control. Study of risk factors and impact on survival Arch Interm Med 2001

PRONSTICO: -La neumona en NH > mortalidad que NAC 13-41% (tratados en hospital),7-9% (tratados en NH). -Tiene peor pronstico cuando mortalidad se ajusta por gravedad clnica -Tiene mejor pronstico cuando la mortalidad se ajusta por situacin funcional

(Salive ME.Disability and cognitive impairment are risk factors for pneumonia-raleted mortality in older adults.

Public Helth Rep 1993) (Marriet TJ ,comparisom of nursing home adquired pneumonia patients with patients with community-adquired pneumonia and nursing home patients without pneumonia J.Am Geriatr Soc 1997)

-INTERVENCION FUNCIONAL: .La movilizacin precoz de los pacientes redunda en un mejor PX Estudio con 145 pacientes: Ejercicios respiratorios, movilizacin precoz y sedestacin: reduccin de estancia reducida en 1,6 das Estudio con 459 pacientes: comparaba movilizacin precoz frente a cuidados convencionales: reduccin mayor de 1 da de estancia media
Bjorkvist M et al Bottle-blowing in hospital-Treated patients with community-acquired pneumonia . Scand J Infect.Dis 1997. Mundy L et al Early movilization of patients hospitalised wiht community adquired pneumonia-Chest 2003.

Gracias