Ciclo menstrual y sus trastornos

M.J. Rodrguez Domingo

Mdico Especialista en Ginecologa y Obstetricia. Ginecloga del programa de Atencin a la Mujer del ICS (Instituto Cataln de la Salud). Barcelona. Ginecloga Especialista en Adolescencia de la Clnica DIATROS

Resumen

Palabras clave

El ciclo menstrual se define como el nmero de das que transcurre entre el primer da de hemorragia con la ltima menstruacin hasta el primer da de hemorragia con la siguiente. Es normal cierta variabilidad de la duracin del ciclo de un mes a otro. La edad media de aparicin es de 12,6 aos. Los ciclos suelen durar entre 21 y 35 das, la media son de 28 das. La duracin normal es de 2 a 7-8 das, con una cantidad inferior a 8 apsitos por da. Ms del 50% de los ciclos durante el primer aos son anovulatorios. La aparicin de la menarquia est influenciada por: Nivel socio-econmico y ambiente geogrfico. Tipo constitucional: peso y talla. Influencias genticas y factores psicolgicos. Ejercicio fsico. Amenorrea primaria; Amenorrea secundaria; Oligomenorreas; Opsomenorreas; Hemorragias puberales; HUD (hemorragia uterina disfuncional).

Abstract

Key words

MENSTRUAL CYCLE AND RELATED DISORDERS The menstrual cycle is defined as the number of days that elapse from the beginning of one menstrual period through the beginning of the next. A certain degree of variability from cycle to cycle is absolutely normal. The average age of menarche (first menstruation) is 12.6 years. Menstrual cycles usually last between 21 and 35 days, with an average of 28 days. A normal duration of menstruation can range from 2 to 7-8 days, with fewer than 8 pads or tampons per day. More than 50% of the first years cycles are anovulatory. The onset of menarche is influenced by: The socio-economic level and the geographic location. The constitution: weight and size. Genetic influences and psychological factors. Physical exercise. Primary amenorrhoea; Secondary amenorrhoea; Oligomenorrhoea; Opsomenorrhoea; Puberty bleeding; DUB (dysfunctional uterine bleeding). Pediatr Integral 2005;IX(2):83-91.

INTRODUCCIN: CICLO ENDOMETRIAL La mucosa que recubre la cavidad del cuerpo uterino, llamada endometrio, experimenta cambios morfolgicos cclicos a lo largo del ciclo menstrual de la mujer y posee la curiosa propiedad de descamarse peridicamente cada 28 das y de regenerar rpidamente la zona descamada.

Estos cambios cclicos estn desencadenados por los estmulos hormonales del ovario y su conocimiento es de gran importancia, ya que constituyen la base de un mtodo indirecto para valorar la funcin endocrina del ovario. Terminologa del ciclo menstrual El ciclo menstrual se define como el nmero de das que transcurren entre el

primer da de hemorragia con la ltima menstruacin hasta el primer da de hemorragia con la siguiente. Es normal cierta variabilidad de la duracin del ciclo de un mes a otro. El ciclo menstrual viene determinado, desde el punto de vista clnico, por tres parmetros interrelacionados: la duracin del sangrado menstrual, la intensidad del

83

mismo y el intervalo entre las menstruaciones. Actualmente se aceptan como parmetros de normalidad, una duracin del perodo de sangrado de 2 a 6 das, una cantidad de fluido menstrual entre 30 y 80 ml por ciclo y un intervalo de tiempo entre dos menstruaciones que oscila entre 26 y 35 das. La modificacin de cualquiera de estos parmetros puede dar lugar a diferentes tipos de trastornos menstruales, tanto por EXCESO como por DEFECTO. ALTERACIONES MENSTRUALES POR EXCESO Los tipos clnicos de las alteraciones menstruales por exceso son: la polimenorrea, la proiomenorrea, la hipermenorrea, la menorragia y la metrorragia. Con frecuencia se produce un cierto confusionismo terminolgico que hace que trminos que expresan conceptos diferentes, se emplean como sinnimos. Los trminos polimenorrea y proiomenorrea se utilizan, actualmente, para definir aquellas alteraciones menstruales que cursan con un intervalo, entre dos menstruaciones, inferior a 25 das. Ambos trminos en origen definan conceptos diferentes. El trmino proiomenorrease reservaba para definir el acortamiento del ciclo menstrual, mientras que el de polimenorrea expresaba el exceso de duracin del nmero de das de sangrado menstrual. Sin embargo, el empleo en los pases anglosajones del trmino polymenorrhea para referirse al acortamiento del intervalo entre dos menstruaciones, hizo que en los pases hispano-parlantes, polimenorrea se hiciera sinnimo de proiomenorrea y, ste ltimo se abandonase. Aunque actualmente pueden emplearse ambos trminos como sinnimos, para evitar equvocos se tiende a emplear acortamiento del ciclo para definir este tipo de alteracin menstrual por exceso. El trmino hipermenorrea expresa un incremento de la cantidad de sangrado menstrual superior al normal, estimado en 80 ml/ciclo. Menorragia se reserva para expresar las alteraciones que cursan con un intervalo normal pero asociado a un incremento de la cantidad y de la duracin del sangrado. Aunque estos trminos no

generan confusin, s pueden resultar difciles de recordar para aquellos profesionales de la Salud que no estn especficamente relacionados con la salud femenina, por lo que puede emplearse como sinnimo el trmino sangrado menstrual excesivo o exceso de sangrado menstrual. Finalmente, la metrorragia define a cualquier sangrado irregular. Etiopatogenia de las alteraciones menstruales por exceso Algunas de las causas que dan lugar a alteraciones menstruales por exceso son comunes en los diferentes perodos de la vida de la mujer (adolescencia, etapa de madurez reproductiva, climaterio y senectud). Sin embargo, existen diferencias etiopatognicas en los diferentes perodos que es preciso analizar por la repercusin que tienen en la orientacin diagnstica de cada caso. Genricamente, pueden dividirse en dos grandes grupos: uno que engloba todas las causas de origen orgnico y otras en las que se incluira la etiologa exclusivamente funcional. Las causas orgnicas son las ms frecuentes en la etapa de madurez reproductiva (75%), en la postmenopausia y en la senectud (100%); mientras que, las funcionales predominan durante la adolescencia y el climaterio pre-menopusico (75%).

Causas funcionales Las alteraciones menstruales por exceso en la adolescente y en la etapa premenopusica responden a una causa funcional en el 75% de los casos (frente al 25% en la madurez). Actualmente, a todos ellos se les engloba con el trmino comn de hemorragia uterina disfuncional (HUD), que incluye a un conjunto de alteraciones menstruales por exceso, originadas por la existencia de ciclos anovuladores, o alteraciones de la funcin del cuerpo lteo. Entre un 10 y un 15% de todas las mujeres que acuden a una consulta de ginecologa, presentan una HUD, pero donde su diagnstico es ms comn es en las adolescentes. Atendiendo a su etiologa, las HUD pueden clasificarse en: Anovulatorias: la hemorragia se produce como consecuencia de un estmulo prolongado de los estrgenos sobre el endometrio, en ausencia de progesterona. Esta es la causa ms frecuente durante la adolescencia, siendo su principal manifestacin clnica la menorragia o el sangrado menstrual excesivo. Ovulatorias: la hemorragia es causada, generalmente, por una insuficiencia del cuerpo lteo. La produccin reducida de estrgenos y de progesterona, durante la segunda mitad del ciclo menstrual, condiciona tambin una duracin de ste anormalmente corta. Suele manifestarse clnicamente como un acortamiento del ciclo, precedida o no, por un pequeo sangrado (spotting) premenstrual y presentarse con frecuencia en la adolescente, una vez adquiridos ciclos ovulatorios. El principal factor etiolgico es la inmadurez del eje hipotlamo-hipfisis-ovario, especialmente en los primeros 18 meses tras la menarquia, siendo secundaria en el 70% de los casos a ciclos anovulaturios. De hecho, se ha observado que entre el 55 y 82% de todos los ciclos son anovulatorios en las adolescentes que se encontraban en los dos primeros aos post-menarquia; entre el 30 y el 55%, cuando el perodo de tiempo transcurrido se situaba entre los dos y los cuatro aos; e incluso, se detectaba en el 20%

Causas orgnicas Durante la etapa pre-puberal, las causas orgnicas mas frecuentes son: las lesiones vulvo-vaginales, la presencia de cuerpos extraos en la vagina, la pubertad precoz y la existencia de algunos tumores raros, pero muy especficos de esta etapa de la vida. Como son los tumores de las clulas germinales del ovario, el rabdomiosarcoma, el adenocarcinoma de clulas claras de la vagina, observado, este ltimo, con frecuencia en las hijas de mujeres tratadas con dietil-estil-bestrol durante el embarazo. No hay que olvidar las causas yatrognicas, la mayor parte de las veces relacionadas con la administracin accidental de estrgenos por va tpica.

84

de las jvenes que haban sobrepasado los cinco aos post-menarquia. Las HUD de las adolescentes secundarias a una insuficiencia de cuerpo lteo son mucho menos frecuentes y suelen aparecer en una fase de la adolescencia ms tarda que las causadas por los ciclos anovulatorios. A diferencia de lo que ocurre en la adolescencia, en la etapa reproductiva, las alteraciones funcionales se deben, al igual que en la fase precoz de la pre-menopausia, a una insuficiencia del cuerpo lteo que condiciona un descenso precoz de los niveles de estrgenos y de progesterona, induciendo un adelanto de la menstruacin y, en consecuencia, originando ciclos cortos. En la HUD se plantea una cuestin muy importante que afectar especialmente al tratamiento: hasta dnde llega la fisiologa y donde comienza la patologa? La respuesta va a depender siempre del impacto sistmico que tiene el sangrado para cada mujer, lo que nos conducir a adoptar posturas intervencionistas, desde el punto de vista teraputico, en aquellos casos en los que el sangrado plantee un compromiso sistmico y adoptar una actitud expectante, sin intervencionismo en el caso contrario. En conjunto, las alteraciones menstruales por exceso, sean de causa funcional u orgnica, constituyen un problema frecuente para la mujer, en general y para las adolescentes en particular, hasta el punto de que la inmensa mayora de las mujeres presentan alguna alteracin al menos una vez en su vida y muchas otras las tendrn presentes, por diferentes etiologas, en cada una de las etapas de su vida. Orientacin diagnstica En general, cuando nos encontramos, en la prctica clnica, con una mujer que presenta una alteracin menstrual por exceso, inicialmente hay dos factores a considerar que son claves: la edad y el tipo clnico de alteracin menstrual. Ambos datos se obtienen en la elaboracin de la anamnesis, donde adems de precisar con detalle las caracte-

rsticas del sangrado (intensidad, duracin, cronologa, relacin o no con el ciclo o con el coito), interesa tambin ahondar en los antecedentes familiares, especialmente en los de cncer de ovario y mama, la conducta sexual (conductas de riesgo para enfermedades de transmisin sexual por su relacin con el cncer de crvix) y en los tratamientos farmacolgicos, con especial inters en los tratamientos con hormonas esteroideas. Al final de la anamnesis, podremos establecer el tipo de alteracin menstrual y las hiptesis diagnsticas que puedan perfilar la/s causa/s ms probables del sangrado. Si llegamos a la conclusin de que se trata de una hemorragia acclica (metrorragia y/o spotting), la causa, probablemente, ser de tipo orgnico y dependiendo de la edad, el diagnstico ms probable ser: en la nia en la etapa prepuberal, un cuerpo extrao o una vulvo-vaginitis; en la adolescente, la gestacin, las alteraciones de la coagulacin o la yatrogenia; en la etapa de la madurez y en la premenopausia, la gestacin, la yatrogenia; la patologa tumoral benigna del tero o la patologa tiroidea; y en una mujer postmenopusica, la patologa endometrial o la tumoral ovario dependiente. La inspeccin de los genitales externos y de la vagina y el crvix (mediante valvas o espculo), junto con la palpacin abdominal, pueden ser elementos muy tiles en el diagnstico diferencial. Es conveniente asociar a las anteriores la palpacin mamaria, la del tiroides y de los genitales internos (tacto). En ocasiones, es obligada, como en el caso de las adolescentes, la realizacin de un estudio bsico de coagulacin; ya que, en el 19% de las menorragias de causa aguda en esta etapa de la vida est asociada a una alteracin de la coagulacin. En el caso de las nias y de las adolescentes, la aplicacin de exploraciones y de pruebas complementarias, especialmente las de carcter genital, deben tener siempre presente dos normas fundamentales de conducta. La primera, actuar con gran prudencia y cuidado en el examen ginecolgico; ya que, si no se realiza de forma adecuada y con el instrumental especfico, puede tener graves consecuencias psicolgicas, e influir poste-

riormente, incluso en una percepcin negativa de la propia sexualidad. La segunda norma importante consiste en evitar en lo posible tcnicas agresivas para el estudio de la alteracin menstrual. En este sentido, la biopsia del endometrio, prueba complementaria muy utilizada en el estudio de las alteraciones menstruales por exceso de la mujer adulta, debe proscribirse en la adolescente, especialmente si tenemos en cuenta que la patologa endometrial preneoplsica y neoplsica es excepcional en esta etapa de la vida. La ecografa abdominal (o vaginal), el estudio endocrinolgico o la laparoscopia no son necesarias, salvo en aquellos casos en los que la sospecha de patologa orgnica subyacente lo aconsejen. Una vez realizado el diagnstico, la conducta a seguir ser la especfica de la causa que ha determinado el sangrado. Cuando se trata de una hemorragia de carcter cclico la mayor probabilidad diagnstica es la de una HUD. Sin embargo, sta representa para el clnico dos problemas diagnsticos. El primero, la exclusin de toda causa orgnica, condicin fundamental para establecer el diagnstico de HUD. El segundo, su tipificacin etiolgica. La HUD debe incluirse entre las hiptesis diagnsticas que se establecen en todas las adolescentes que presentan un acortamiento del ciclo o un sangrado menstrual excesivo. Aunque, como veremos posteriormente, desde el punto de vista teraputico, es bastante irrelevante que la HUD sea ovulatoria o anovulatoria, ya que ambos tipos responden al mismo enfoque teraputico, la manera de realizar un diagnstico previo de la causa ser establecer, una vez descartada la existencia de patologa orgnica, la existencia o no de ovulacin. Para ello, puede ser til, dependiendo de los medios diagnsticos disponibles por cada profesional, desde la interpretacin de las grficas de temperatura basal, donde puede establecerse la existencia de ciclos bifsicos (HUD ovulatoria) o monofsicos (HUD anovulatoria), el estudio del moco cervical o el empleo de determinaciones hormonales, especialmente la de progesterona en la segunda fase del ciclo.

85

Tratamiento El tratamiento de las alteraciones menstruales por exceso en la adolescente debe tender a ser siempre etiolgico. En el caso de las alteraciones de causa orgnica, el tratamiento ser el especfico del agente que la determina. El enfoque teraputico de la HUD depende de la intensidad y de la evolucin del cuadro. Si se trata de una hemorragia aguda intensa, el cuadro debe de considerarse una urgencia, exigiendo, en muchos casos, la hospitalizacin de la paciente. En aquellos casos en los que el estado general lo permite, es de primera eleccin, en las adolescentes, el empleo de una hemostasia farmacolgica realizada con estro-progestgenos a altas dosis. Para ello, puede emplearse una teraputica combinada por va intramuscular, a base de 0,01 mg de etinilestradiol y 2 mg de acetato de noretisterona, que puede repetirse 2 3 veces con intervalos de 8-12 horas, o bien con contraceptivos orales 3-4 comprimidos/da durante 10 das consecutivos. Una vez cedida la hemorragia inicial y transcurridos los 10 das, al desaparecer el efecto del inyectable o al suspender la terapia oral, se produce una hemorragia por deprivacin, a partir de la que se procede a realizar tres a seis ciclos controlados con una asociacin de estro-progestgenos. Pueden emplearse, para ello, contraceptivos orales de baja dosis de etinilestradiol (20 30 ng) o bien, estrgenos naturales (25ng de 17 E2 dos veces por semana, durante tres semanas consecutivas, o si se prefieren estrgenos por va oral pueden emplearse 1 mg de valerianato de estradiol (VE) 0,625 mgs de estrgenos conjugados equinos (ECE) desde el 1 al 25 das del ciclo, asociados en ambos casos con 200 mg de progesterona natural micronizada por va oral del 12 al 25). La eleccin de preparados naturales, o de anticonceptivos orales, est en relacin directa con las necesidades contraceptivas de la adolescente y de su capacidad para asumir la mayor complejidad teraputica de los preparados naturales. En el caso de no obtener una respuesta precoz a la hemostasia farmacolgica inicial, ser necesario practicar un legrado hemosttico que,

86

ante un cuadro de este tipo, es la actitud teraputica de primera eleccin en las mujeres en la etapa reproductiva o en la premenopausia. La HUD de evolucin crnica, o de aparicin aguda pero de intensidad moderada, puede tratarse de forma ambulatoria. Cuando el nico objetivo es la regulacin del ciclo y no existe un compromiso sistmico, ni necesidades contraceptivas, es deseable, en las adolescentes, la vigilancia sin tratamiento; ya que, en muchos casos se produce la autorregulacin del ciclo, como consecuencia de la maduracin del eje hipotlamo-hipfisis-ovario. Cuando se plantea la necesidad de un tratamiento farmacolgico, la primera opcin, en jvenes sin necesidades contraceptivas, es la administracin de un gestgeno la segunda mitad del ciclo, tratamiento comn tanto para las de causa anovulatoria, como para las ovulatorias por insuficiencia del cuerpo lteo; ya que, en ambos casos la causa de la hemorragia es la ausencia de progesterona durante la segunda mitad del ciclo que se oponga a la accin estimuladora de los estrgenos en el endometrio. Los gestgenos de primera eleccin son, para la adolescente, o la progesterona natural micronizada (100 mgs/da por va intravaginal o 200 mgs/da por va oral) o la dihidroprogesterona (1020 mgs/da por va oral), y deben prescribirse desde el 12 al 25 das del ciclo. En algunos casos en los que se sospeche que el cumplimiento teraputico puede ser bajo, es una buena alternativa el empleo de 250 mg de caproato de hidroxiprogesterona en inyeccin nica el da 12 del ciclo. Otros gestgenos que pueden ser una alternativa a la progesterona (aunque sta es de primera eleccin en las adolescentes) y a la dihidroprogesterona son: la medrogestona (MG), el acetato de medroxiprogesterona (AMP) o, incluso, la noretisterona. En adolescentes y jvenes que precisan de tratamiento farmacolgico y cobertura contraceptiva, sera de primera eleccin la utilizacin de anticonceptivos orales microdosificados. Otra alternativa, aunque no de primera eleccin en adolescentes, podra ser el dispositivo intrauterino medicado con levonorgestrel.

ALTERACIONES MENSTRUALES POR DEFECTO El ciclo menstrual normal es de 28 +/-7 das, es decir, dura de 21 a 35 das; y la mujer muestra de 10 a 13 ciclos cada ao; se conoce como situacin regular o eumenorreica. Menos de 0,5% de las mujeres tienen ciclos de menos de 21 das, y menos de 1%, de ms de 35 das. Aunque cada ciclo de 28 das se utiliza para describir el patrn normal, slo el 15% de los ciclos en mujeres en edad reproductiva tienen esa duracin. Actualmente, se prefieren las definiciones de ciclos largos y ciclos cortos. La oligomenorrea comprende la aparicin de tres a seis ciclos por ao a intervalos mayores de 35 das. Tambin tiene otras denominaciones, como opsomonenorrea, espanomenorrea. Actualmente, se tiende a desechar estas denominaciones y aunarlas todas en ciclos largos. La amenorrea se define como la ausencia o cese de sangre menstrual, y es la manifestacin clnica de varios trastornos. En la amenorrea, son menos de dos los ciclos menstruales por ao, y ninguno durante los ltimos tres a seis meses. La amenorrea primaria es la ausencia de perodos menstruales a los 16 aos; en tanto que, la secundaria es la ausencia de tres a doce ciclos menstruales consecutivos, despus de ocurrir la menarquia normal. Se ha referido, cuando existe un obstculo para la salida del perodo menstrual, como criptomenorrea. Entre ellas, destaca por ser ms frecuente la imperforacin himeneal. Los primeros ciclos de la adolescente se caracterizan por su irregularidad, la variabilidad de la duracin y de la abundancia de las reglas y la frecuencia de la anovulacin. La irregularidad de los ciclos es mxima durante el primer ao, su duracin vara de 15 das hasta varios meses. Estos sucesos disminuyen rpidamente en el curso del primer ao y de forma progresiva en el curso de los tres a cinco aos siguientes. Los ciclos largos (35 das) son ms frecuentes que los ciclos cortos (inferior a 25 das). La ovulacin se establece progresivamente. El sangrado mens-

trual es de cantidad variable pero las reglas del primer ao son, a menudo, largas y abundantes. Etiopatogenia de las alteraciones menstruales por defecto La fisiologa de la funcin menstrual depende de diferentes niveles. Esto es til para evaluar el diagnstico de las diferentes causas de amenorrea segn el nivel de afectacin (Fig. 1). Aunque muchas entidades son tratadas en apartados especficos, haremos referencia de los cuadros ms propios de la adolescencia, segn el nivel de afectacin (Tabla I). Nivel I. Trastornos de los rganos efectores Cuando se presenta un desarrollo puberal normal sin menstruacin debe sospecharse siempre la posibilidad de un obstculo para la salida del sangrado menstrual o criptomenorrea. Por ello, cualquier clnico consultado por un retraso de la menarquia debe comprobar la permeabilidad del himen. Ms difcil resulta el diagnstico de las obstrucciones ms altas, como los tabiques vaginales transversos o las atresias cervicales. En estos casos, la ecografa, capaz de detectar la acumulacin de producto menstrual por encima de la obstruccin, puede ser de gran utilidad. Las malformaciones ms complejas, como la atresia tero-vaginal o sndrome de Rokitanski, pueden detectarse con la exploracin clnica complementada con la ecografa y la laparoscopia. En las pacientes con sndrome de Asherman, las adherencias y esclerosis endometriales impiden el desarrollo normal de endometrio secretor. Nivel II. Trastornos del ovario La anormalidad cromosmica ms usual es el sndrome de Turner. Las causas adquiridas de insuficiencia ovrica son ms frecuentes y fcilmente reconocibles, ya que se presentan tras quimioterapia, irradiacin o ciruga con extirpacin amplia de tejido ovrico. Sndrome de Turner: cualquier alteracin en el material gentico del cro NIVEL I Estrgeno NIVEL IV

AMBIENTAL

FIGURA 1.

Sistema nervioso central

Hipotlamo GnRH Hipfisis anterior

NIVEL III

NIVEL II

FSH Ovario

LH

Progesterona tero

SANGRADO MENSTRUAL

mosoma X tiene repercusiones morfolgicas que se acompaan a menudo de: disgenesia gonadal, talla baja, cintillas gonadales, infantilismo sexual y anomalas somticas. Disgenesia gonadal: se denomina as a la alteracin que cursa con un desarrollo gonadal anmalo, estatura normal, cintillas gonadales, infantilismo sexual y, habitualmente, ausencia de anormalidades somticas. El sndrome de Swyer o disgenesia gonadal pura con cariotipo XY: se acompaa la mayora de los casos con un fenotipo femenino normal, con buen desarrollo mamario y distribucin de la grasa corporal. Efectos de la radiacin y quimioterapia: el efecto de la radiacin es dependiente de la edad y de la dosis de irradiacin. La transposicin extraplvica de los ovarios, antes de la irradiacin, es una medida para prevenir la fertilidad ulterior. Los agentes alquilantes son muy txicos para las gnadas. Como con la

radiacin, existe una relacin inversa entre la dosis requerida para el fracaso ovrico y la edad del inicio de la terapia. Es factible la reaparicin de la regla y la posibilidad de gestacin. No podemos predecir qu paciente puede readquirir el funcionamiento ovrico. Actualmente, es posible criopreservar tejido ovrico, previamente extrado y autotrasplantarlo con posterioridad al tratamiento. Nivel III. Trastornos de la parte anterior de la hipofisis La glndula hipofisaria acta como transductor entre la informacin que se genera en el hipotlamo y el nivel gonadal. Su funcin se basa en convertir un mensaje cualitativamente nico el GnRH recibido a pulsos ms o menos frecuentes, en un mensaje dual FSH y LH en proporciones variables emitido de forma intermitente. Para que esto tenga lugar, es preciso que las comunicaciones vasculares entre hipotlamo e hipfisis se mantengan y que

87

TABLA I. Diagnstico diferencial de la amenorrea

Trastornos del sistema nervioso central Sndrome de Kallman Hipotiroidismo Amenorrea inducida por el ejercicio Prdida de peso/anorexia Trastornos de la parte anterior de la hipfisis Sndrome de la silla turca vaca Sndrome de Sheehan Adenomas hipofisarios secretores de prolactina Adenomas no funcionales Anovulacin Trastornos del ovario Sndrome de Turner Disgenesia gonadal Agenesia gonadal Sndrome de ovario resistente Insuficiencia ovrica prematura Efecto de radiacin y quimioterapia Trastornos del tero Sndrome de Asherman Anomalas del conducto de Mller Agenesia del conducto de Mller Sndrome de Mayer-RokitanskiHauser Feminizacin testicular

88

las clulas gonadotropas, dispuestas de forma irregular en el parenquima adenohipofisario, no vean afectada su capacidad funcional. Ante una anovulacin hipogonadotropa es necesario diferenciarla de las causas hipotalmicas. Sndrome de la silla turca vaca: se conoce con este nombre la existencia de lquido cefalorraqudeo de las cisternas pontoquiasmticas dentro del espacio sellar, acompaado de sintomatologa neurolgica o endocrina. Sndrome de Sheehan: se denomina as, la aparicin de un hipopituitarismo que afecta a todas las funciones hipofisarias en mujeres con antecedentes de un episodio hemorrgico importante en el curso del parto o puerperio inmediato. Lesiones tumorales de la hipfisis: cuando hay cifras altas de prolactina, es necesario obtener imgenes de la silla turca para identificar neoplasias hipofisarias. La prueba que se utiliza con

ms frecuencia y que es ms sensible es la resonancia magntica (RNM). Los prolactinomas se tratan mdicamente con agonistas de la dopamina. El craneofaringioma es una neoplasia que puede encontrarse en la silla turca, y se presenta como retraso de la pubertad y amenorrea. Anovulacin: la hiperprolactinemia es una forma especial dentro de las causas hipofisarias de anovulacin, un 50% de las pacientes tiene galactorrea, algunas desarrollan hipoestrogenismo y otras presentan una fase ltea corta o inadecuada, caracterizada por ciclos menstruales menores de 22 das. Otras tienen anovulacin hipotalmica y se presenta con amenorrea por prdida de peso o sangrado uterino disfuncional. La causa ms frecuente de menstruaciones irregulares es la anovulacin hiperandrgena, llamada con mayor frecuencia sndrome de ovarios poliqusticos (SOP): produccin excesiva de andrgenos. Las pacientes con SOP pueden presentarse con oligomenorrea o episodios de amenorrea de ms de seis meses entre los ciclos menstruales. El SOP es clnico y se define por un conjunto de sntomas, entre ellos menstruaciones irregulares y signos de exceso de andrgenos (acn, hirsutismo). Este sndrome se ha relacionado con obesidad, pero no es necesaria para el diagnstico.

Nivel IV. Trastornos del sistema nervioso central (SNC) Es primordial la accin del SNC en la modulacin de la funcin gonadotropa. Por ello, es normal que existan mecanismos para interrumpir de forma temporal la actividad del eje hipotlamo-hipfisisovrico. El sistema reproductor femenino se altera ante las agresiones externas de tipo psquico, fsico o nutricional. Se denominan amenorreas hipotalmicas. Constituyen una de las causas ms frecuentes de la amenorrea secundaria. Las causas ms frecuentes de amenorrea de origen hipotalmico son: ANOREXIA y prdida de peso, as como ejercicio intenso.

Dficit congnito de GnRH: las formas ms frecuentes de amenorrea hipotalmica orgnica son dentro de la rareza las de transmisin gentica (sndrome de Kallman). Hipotiroidismo: el hipotiroidismo primario puede provocar un estado hiperprolactinmico. El hipotlamo segrega cantidades elevadas de TRH que a su vez estimulan la secrecin de TSH y prolactina, en un intento infructuoso de elevar la produccin de tiroxina. La amenorrea-galactorrea puede ser la primera manifestacin de un hipotiroidismo. Amenorrea inducida por el ejercicio fsico: el ejercicio intenso provoca retraso de la menarquia, anovulacin, oligomenorrea, deficiencia de la fase lutenica y amenorrea inducida por el ejercicio. Nota: el Comit Olmpico Internacional define la amenorrea atltica como un ciclo menstrual al ao o menos. La prevalencia de la amenorrea inducida por el ejercicio vara de un 5-20% y en las mujeres con ejercicio intenso hasta el 40-50%, dependiendo sobre todo del tipo de deporte. Se ha demostrado que los trastornos de la alimentacin y la disfuncin menstrual aparecen con frecuencia cada vez mayor en mujeres deportistas; los dos problemas, junto con la osteoporosis, han sido denominados la trada atltica femenina. Trastornos de la alimentacin en la deportista: es prcticamente imposible separar peso y composicin corporal del ejercicio fsico. El trastorno diettico puede intervenir en la disfuncin menstrual experimentada por algunas atletas. Osteoporosis: el hueso se sintetiza y degrada intensamente y tiene una funcin importante en la homeostasis del calcio. El ejercicio tiende a estimular la formacin de hueso. Sin embargo, cuando el ejercicio ocasiona amenorrea se pierden los beneficios. Los estrgenos son imprescindibles, junto con una cantidad adecuada de calcio, para que se deposite tejido seo. Amenorrea y prdida de peso/anorexia: la prdida de peso relacionada slo con la dieta, sin ejercicio excesi-

vo, tambin puede originar una anovulacin crnica y amenorreas; as mismo, se ha comprobado que guarda relacin con la actividad pulstil LH de baja frecuencia. Es paradjico que tanto la obesidad como la desnutricin estn asociados con la amenorrea. Anorexia nerviosa: sndrome psiquitrico de prdida ponderal intensa por inanicin autoimpuesta, y se debe al deseo imperioso de ser una persona delgada. Las chicas se vuelven amenorreicas y presentan concentraciones de estrgenos disminuidas. Bulimia nerviosa: es semejante a la de las personas que tienen el deseo de estar delgadas, pero el peso corporal suele estar en niveles normales o por encima de los mismos.

trastornos de la alimentacin y un estado anovulatorio postmenarqua fisiolgico. Se evaluar cada nivel del eje gonadotropo, medicin de TSH, prolactina y una exposicin a gestgenos. Debe realizarse un interrogatorio cuidadoso, que no incomode a la adolescente, y un examen genital que corrobore la anatoma normal. La presencia de himen permeable puede visualizarse sin introducir un especulum en la vagina. La ecografa abdominal nos confirmar la normalidad de los genitales internos. Tambin, debe valorarse el contexto psico-diettico y el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios. Tratamiento de los trastornos menstruales por defecto El tratamiento de la amenorrea depende de la causa especfica. La reduccin de la funcin menstrual por alguna razn en una temprana vida (siempre ms all de la adolescencia) pueden dejar un dficit residual en la densidad de los huesos que no podran recuperarse totalmente con la reanudacin de las menstruaciones o con tratamiento hormonal. El objeto del tratamiento de los estados hiperprolactinmicos es normalizar la prolactina. En el tratamiento de las amenorreas hipotalmicas, la recuperacin de la funcin menstrual no debe ser un objeto sino una consecuencia de la mejora del estado psquico y fsico. Aunque los anticonceptivos orales pueden ser de eleccin, no existen estudios aleatorizados que lo demuestren. Para que la estroge-

noterapia sea beneficiosa debe, primero, recuperarse el peso ponderal. Las posibles medidas farmacolgicas incluyen: Estrgenos. Gestgenos. Anticonceptivos orales combinados. Las necesidades de calcio se incrementan a 1.500 mg/da. Tanto los profesionales de la salud, como las propias jvenes, sus maestros, entrenadores y padres, necesitan mayor orientacin y enseanza para identificar a muy corto plazo estos problemas de alimentacin y emprender medidas teraputicas cuando estn indicadas. Los mdicos que atienden a las adolescentes deben prevenir, reconocer, tratar y reducir los riesgos derivados de esta terrible enfermedad social. BILIOGRAFA
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor. 1.* Balasch Cortina J. Manual prctico de hormonoterapia ginecolgica. Barcelona: Edika-Med, S.L.; 1992. Balasch J, Vanrell JA. Los nuevos conceptos sobre el ciclo ovrico. Clin Invest Gin Obs 1992. Bouchard P, Caraty A, Coelingh Bennink HJT, Pavlou SN. En: GnRH, GnRH analogs, gonadotropins and gonadal peptides. New York: the Parthenon Publishing Group Ltd; 1993. Speroff L, Glass RH, Kase NG. Clinical gynecologic endocrinology and infertility. Baltimore: Williams & Wilkins; 1994. Vanrell JA, Calaf J, Balasch J, Viscasillas P. Fertilidad y esterilidad humanas. Barcelona: ediciones Cientficas y Tcnicas S.A.; 1992.

Diagnstico de los trastornos menstruales por defecto La orientacin diagnstica de una amenorrea primosecundaria consiste en verificar el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios y controlar cada uno de los niveles del eje gonadotropo. Las razones ms frecuentes de amenorrea en la adolescencia son el embarazo y la anovulacin. Anamnesis, exploracin y pruebas complementarias En las adolescentes, el diagnstico diferencial incluye: endocrinopatas, como hiperprolactinemia o disfuncin tiroidea,

2.*

3.*

4.*

5.*

89

Caso clnico
Paciente de 16 aos de edad que acude al servicio de ginecologa y obstetricia por ausencia de regla desde hace ms de 3 meses. Se realiza la historia clnica y la exploracin fsica. Se realiz prueba de embarazo que result negativa. Menarquia a los 12 aos, desde entonces ciclos irregulares (oligomenorreas). En la exploracin, presentaba un hirsutismo moderado, acn y obesidad, resto sin inters. Diagnstico: Anamnesis Exploracin fsica general y genital

Analtica: hemograma, pruebas de coagulacin y analtica hormonal que incluir TSH, T4, prolactinemia, provocacin con gestgenos, prueba de embarazo, ecografa ginecolgica. Diagnstico diferencial: con hipotiroidismo, hipertiroidismo, hiperprolactinemia (prolactinoma). Si TSH, T4 y prolactinemia son normales, solicitar FSH y LH. Sndrome de ovario poliqustico SOP (OPQ). Determinacin de andrgenos y otros esteroides: testosterona, androstendiona, SDHEA, 17-OH progesterona, 11-desoxicortisol, cortisol y hormonas peptdicas: FSH, LH, PRL, TSH y ACTH. Otras exploraciones: pruebas funcionales y otras determinaciones:

SHBG (protena transportadora de esteroides sexuales). Curva de glucemia insulinemia con sobrecarga de glucosa y test de estimulacin de ACTH. Actitud teraputica: informacin a la paciente sobre la naturaleza funcional. Tratamiento etiolgico en el caso de obesidad o de situaciones de estrs. Tratamiento hormonal. Gestgenos en la 2 fase del ciclo, p. ej.: 10 mg de medroxiprogesterona durante 12 das y/o estrgenos y progesterona (AOS) (una vez producida la hemorragia por supresin. En este caso, se diagnstico en primaria por la ecografa vaginal y la analtica hormonal, el diagnstico fue de sndrome de ovarios poliqusticos (SOP).

90

REGULACIN DEL CICLO OVRICO

ALGORITMO: REGULACIN DEL CICLO OVRICO

GnRH + + +

Pool reserva LH y FSH

Pool secrecin LH y FSH Pico LH-FSH +

E ()

P () + E OVARIO

Ov

P () + E

E = estrgenos; P = progesterona; () = niveles altos; () = niveles bajos; Ov = ovulacin.

91