STROKE HEMORAGIK BAB I KONSEP MEDIS

DEFENISI Stroke hemoragik merupakan gangguan fungsi saraf akut yang disebabkan oleh karena gangguan peredaran darah otak, dimana secara mendadak (beberapa detik) atau secara cepat (beberapa jam) timbul gejala dan tanda yang sesuai dengan daerah fokal diotak yang terganggu. Umumnya terjadi pada saat melakukan aktifitas, namun juga dapat terjadi pada saat istirahat. Kesadaran umumnya menurun dan penyebab yang paling banyak adalah akibat hipertensi yang tidak terkontrol. Menurut Hudak dan Gallo dalam bukunya perawatan kritis CVA hemoragik memulai awitan yang mendadak dan berlangsung 24 jam sebagai akibat cerebrovaskuler desease.

ETIOLOGI
Ada beberapa faktor risiko stroke yang sering teridentifikasi, yaitu: 1. Hipertensi, dapat disebabkan oleh aterosklerosis atau sebaliknya. Proses ini dapat menimbulkan pecahnya pembuluh darah atau timbulnya thrombus sehingga dapat mengganggu aliran darah cerebral. 2. Kerusakan pembuluh darah

PATOFISIOLOGI Ada dua bentuk stroke hemoragik, yaitu: 1. Perdarahan intra cerebral Pecahnya pembuluh darah otak terutama karena hipertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa atau hematom yang menekan jaringan otak dan menimbulkan oedema di sekitar otak. Peningkatan TIK yang terjadi dengan cepat dapat

Keperawatan Medikal Bedah Profesi Ners 2010 1

mengakibatkan kematian yang mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intra cerebral sering dijumpai di daerah putamen, talamus, sub kortikal, nukleus kaudatus, pon, dan cerebellum. Hipertensi kronis mengakibatkan perubahan struktur dinding permbuluh darah berupa lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid. 2. Perdarahan sub arachnoid Pecahnya pembuluh darah karena aneurisma atau AVM. Aneurisma paling sering didapat pada percabangan pembuluh darah besar di sirkulasi willisi. AVM dapat dijumpai pada jaringan otak dipermukaan pia meter dan ventrikel otak, ataupun didalam ventrikel otak dan ruang subarakhnoid. Pecahnya arteri dan keluarnya darah keruang subarakhnoid mengakibatkan tarjadinya peningkatan TIK yang mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, sehinga timbul nyeri kepala hebat. Sering pula dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan selaput otak lainnya. Peningkatam TIK yang mendadak juga mengakibatkan perdarahan subhialoid pada retina dan penurunan kesadaran. Perdarahan subarakhnoid dapat mengakibatkan vasospasme pembuluh darah serebral. Vasospasme ini seringkali terjadi 3-5 hari setelah timbulnya perdarahan, mencapai puncaknya hari ke 5-9, dan dapat menghilang setelah minggu ke 2-5. Timbulnya vasospasme diduga karena interaksi antara bahan-bahan yang berasal dari darah dan dilepaskan kedalam cairan serebrospinalis dengan pembuluh arteri di ruang subarakhnoid. Vasispasme ini dapat mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia danlain-lain). Otak dapat berfungsi jika kebutuhan oksigen dan glukosa otak dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan di dalam sel, saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak punya cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran darah otak walau sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak, tidak boleh kurang dari 20 mg% karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala disfungsi serebral. Pada saat otak hipoksia, tubuh berusaha memenuhi oksigen melalui proses metabolik anaerob, yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak. TANDA DAN GEJALA Tanda dan gejala yang dirasakan oleh penderita yaitu:
Keperawatan Medikal Bedah Profesi Ners 2010 2

a. Nyeri dada yang makin lama makin berat b. Nyeri dada menjadi lebih sering terjadi c. Nyeri meningkat walaupun kegiatan jasmani sangat minim bahkan waktu istirahat dan berlangsung lama d. Nyeri terjadi tanpa penyebab yang jelas e. Nyeri dapat menyebar kelengan kiri, kepunggung , kerahang atau ke daerah abdomen. f. Respons kurang terhadap pengobatan PENGKAJIAN Pada Anamnesis akan diketemukan berbagai hal, yaitu :

Faktor Presipitasi

Faktor presipitasi tidak begitu jelas, karena serangan sakit dada dapat timbul, baik pada waktu istirahat, waktu tidur, atau aktivitas yang ringan dan dibutuhkan nitrogliresin yang lebih banyak untuk menghilangkan angina ini.

Lama Sakit Dada

Lamanya sakit dada jauh lebih lama daripada angina biasa, bahkan dapat sampai beberapa jam. Frekuensi angina jauh lebih sering dibandingkan angina biasa.

Elektrokardiogram

Pada pemeriksaan elektrokardiografi (EKG) lebih sering ditemukan adanya depresi segmen ST dibandingkan angina pektoris yang stabil. Tetapi kelainan EKG pada angina yang tidak stabil masih reversible.

Evaluasi

Pemeriksaan yang dilakukan untuk mengevaluasi pasien dengan angina pektoris yang tidak stabil sama dengan angina pektoris yang stabil. Pemeriksaan uji latihan jasmani dianjurkan setelah keadaan klinis stabil dan pasien sudah tidak menderita sakit dada paling sedikit 24 jam. Pemeriksaan EKG lebih sering menunjukkan adanya depresi segmen ST. Uji latihan jasmani tidak selalu perlu dilakukan bila kelainan EKG sudah jelas. KOMPLIKASI Komplikasi dari angina pectoris yaitu infark miokard dan stroke. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Keperawatan Medikal Bedah Profesi Ners 2010 3

a.

Angiografi Serebral

Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik, seperti perdarahan atau adanya obstruksi arteri, adanya titik oklusi atau rupture. b. Scan CT Memperlihatkan adanya edema, hematoma, skemia dan adanya infark. c. Pungsi Lumbal Menunjukkan adanya tekanan normal dan biasanya ada trombosis, emboli serebral, dan TIA. Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukkan adanya hemorogik subaraknoid atau perdarahan intracranial. Kadar protein total meningkat pada kasus trombosis sehubungan dengan adanya proses inflamasi. d. MRI Menunjukkan daerah yang mengalami infark, hemorogik, Malformasi Arteriovena (MAV) e. Ultrasonografi Doppler Mengidentifikasi penyakit arteriovena (masalah sistem arteri karotis (cairan darah/muncul plak) arteriosklerotik). f. EEG Mengidentifikasi masalah didasarkan pada gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik. g. Sinar X Tengkorak Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal yang berlawanan dari masa yang luas. Klasifikasi internal terdapat pada trombosis selebral. h. Laboratorium Analisis Laboratorium: Urinalisis, Laju Endap Darah (LED), panel metabolik dasar. Analisis laboratorium berfungsi untuk mengetahui lebih lanjut ada atau tidaknya keterkaitan faktor resiko. Penyakit yang dapat menyebabkan sroke (faktor resiko) antara lain: Hipertensi, Penyakit Jantung, Diabetes Mellitus, Hiperlipidemia (peningkatan kadar lipid dalam darah). PENATALAKSANAAN Tujuan penatalaksanaan medis angina adalah untuk menurunkan kebutuhan oksigen jantung dan untuk meningkatkan suplay oksigen. Oleh karena itu dilakukan beberapa tindakan, yaitu: a. Terapi farmakologi - Nitrogliserin
Keperawatan Medikal Bedah Profesi Ners 2010 4

Diberikan untuk menurunkan konsumsi oksigen jantung yang akan mengurangi iskemia dan nyeri angina. Nitrogliserin merupakan bahan vasoaktif yang berfungsi melebarkan baik vena maupun arteri sehingga mempengaruhi sirkulasi perifer. Dengan pelebaran vena, terjadi pengumpulan darah vena di seluruh tubuh. Akibatnya hanya sedikit darah yang kembali ke jantung dan terjadilah penurunan tekanan pengisian ( preload). Nitrat juga berfungsi melemaskan arteriole sistemik dan menyebabkan penurunan tekanan darah (penurunan afterload). Semuanya itu berakibat pada penurunan kebutuhan oksigen jantung, menciptakan suatu keadaan yang lebih seimbang antara suplay dan kebutuhan. Nitrogliserin biasanya diletakkan di bawah lidah (sublingual) atau di pipi (kantong bukal) dan akan menghilangkan nyeri iskemia dalam 3 menit. Efek samping NTG meliputi rasa panas, sakit kepala berdenyut, hipertensi, dan takikardi. - Penyekat Beta adrenergic Bila pasien tetap menderita nyeri dada meskipun telah diberikan NTG dan merubah gaya hidup, maka perlu diberikan bahan penyekat beta adrenergic yaitu propranolol hidroklorit yang berfungsi menurunkan konsumsi oksigen dengan menghambat impuls simpatis ke jantung. Efeknya berupa penurunan frekuensi jantung, tekanan darah, dan waktu kontraktilitas jantung. - Antagonis ion kalsium/Penyekat Kanal Berfungsi meningkatkan suplay oksigen jantung dengan cara melebarkan dinding otot polos arteriole koroner dan mengurangi kebututuhan jantung dengan menurunkan tekanan arteri sistemik, akibatnya menurunkan beban kerja ventrikel kiri. b. Kontrol terhadap resiko Pasien harus berhenti merokok, karena rokok mengakibatkan takikardia dan menaikkan tekanan darah, sehingga memaksa jantung bekerja keras. Orang obesitas dianjurkan menurunkan berat badan untuk memnurunkan kerja jantung. Selain itu, pasien juga harus menghindari aktivitas fisik yang berlebihan dan stress c. Tindakan Pembedahan Apabila gejala angina tidak dapat dikontrol dengan terapi farmakologis yang memadai maka dilakukan tindakan pembedahan seperti Angioplasty Koroner Transluminal Perkutan (PTCA). PTCA yaitu usaha untuk memperbaiki aliran darah arteri koroner dengan memecah plak atau ateroma yang telah tertimbun dan mengganggu aliran darah ke jantung. Kateter dengan ujung berbentuk balon dimasukkan ke arteri koroner yang mengalami gangguan dan diletakkan
Keperawatan Medikal Bedah Profesi Ners 2010 5

diantara daerah aterosklerotik. Balon kemudian dikembangkan dan dikempiskan dengan cepat untuk memcah plak.

Keperawatan Medikal Bedah Profesi Ners 2010 6

BAB II KONSEP KEPERAWATAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN 1. Aktifitas atau istirahat Gejala : Kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan, paralisis (hemiplegia), mudah lelah, susah untuk beristirahat (nyeri/kejang otot). Tanda: Gangguan tonus otot (flaksid, spastis), paralitik dan terjadi kelemahan umum. Gangguan penglihatan dan gangguan tingkat kesadaran. 2. Sirkulasi Gejala : Adanya penyakit jantung, polisitemia, riwayat hipotensi postural. Tanda: Hipertensi arterial sehubungan dengan adanya embolisme, Nadi dengan frekwensi yang bervariasi, disritmia, perubahan EKG. 3. Integritas ego dan interaksi sosial Gejala : Perasaan tidak berdaya, putus asa, tidak mampu untuk berkomunikasi Tanda: Emosi labil, sedih dan gembira, kesulitan untuk mengekspresikan diri. 4. Eliminasi Gejala : Inkontinensia urin, anuria, bising usus negatif (ileus paralitik). 5. Makanan dan cairan Gejala : Nafsu makan hilang, mual dan muntah selama fase akut, kehilangan sensasi pada lidah, pipi dan tenggorokan, disfagia. 6. Neurosensori, nyeri dan kenyamanan Gejala : Sakit kepala, pusing, kelemahan, kelumpuhan, gangguan penglihatan, gangguan pengecapan dan penciuman. Tanda: Tingkat kesadaran menurun, gangguan fungsi kognitif, paralisis, afasia. 7. Pernafasan Gejala : Merokok (faktor resiko). Tanda: Ketidak mampuan menelan, sumbatan jalan nafas, ronkhi (aspirasi sekret) 8. Keamanan Tanda: Kesulitan untuk melihat objek, tidak mampu untuk mengenal objek, warna, kata dan wajah yang pernah dikenalnya dengan baik, gangguan regulasi suhu tubuh, kurang kesadaran diri dan kesulitan menelan.

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Resiko peningkatan TIK mendadak b.d bertambahnya volume intracranial 2. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d kelemahan otot menelan 3. Kerusakan mobilitas fisik b.d kelumpuhan anggota gerak 4. Resiko bersihan jalan napas tidak efektif b.d menurunnya reflek batuk INTERVENSI KEPERAWATAN 1. Resiko peningkatan TIK mendadak b.d bertambahnya volume intracranial Tujuan : Tidak terjadi peningkatan TIK pada klien dalam waktu 3x24 jam Kriteria : - Klien tidak gelisah, Klien tidak mengeluh nyeri kepala, mual-mual dan muntah, GCS: 4,5,6, tidak terdapat pupil edema.
No 1. Rencana Tindakan 1. Berikan penjelasan pada klien (jika sadar) dan keluarga tentang sebab-akibat TIK meningkat. 2. 3. Pertahankan posisi 30 dan kurangi manipulasi yang berlebihan 4. 5. Anjurkan klien untuk bedrest total 6. 7. Cegah/hindarkan terjadinya valsava maneuver 8. 9. 10. Observasi status neurologi Obsevasi tanda vital tiap 4 jam Kolaborasi : pemberian O2 sesuai indikasi Rasional Meningkatkan kerjasama dalam meningkatkan perawatan klien dan mengurangi kecemasan. Dengan posisi 30 mempengaruhi sirkulasi darah otak sehingga dapat menghindari peningkatan TIK Stimulasi yang kontinyu dapat meningkatkan TIK Mengurangi tekanan intratorakal dan intraabdominal sehingga menghindari peningkatan TIK Perubahan kesadaran menunjukkan peningkatan TIK dan berguna menentukan lokasi dan perkembangan penyakit Adanya peningkatan tensi, bradicardi dysritmia, dyspneu merupakan tanda terjadinya peningkatan TIK Hipoksia menyebabkan vasodelatasi cerebral dan meningkatkan terbentuknya edema serebri.

2.

3. 4.

5.

6.

7.

2. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d kelemahan otot menelan Tujuan : Kebutuhan nutrisi klien terpenuhi dalam waktu 7x24 jam Kriteria: Turgor baik, intake dapat masuk sesuai kebutuhan, terdapat kemampuan menelan, sonde dilepas, BB meningkat 1kg.
No 1. 2. Rencana Tindakan Observasi texture, turgor kulit Lakukan oral hygiene Rasional Mengetahui status nutrisi klien Kebersihan mulut merangsang nafsu makan

3. 4. 5.

Observasi intake out put Observasi posisi dan keberhasilan sonde Kolaborasi: jadual Pemberian diet / sonde sesuai

Mengetahui keseimbangan nutrisi klien Untuk menghindari resiko infeksi / iritasi Membantu memenuhi kebutuhan nutrisi klien karena klien terjadi penurunan reflek menelan.

3. Kerusakan mobilitas fisik b.d kelumpuhan anggota gerak Tujuan : Kerusakan mobilitas fisik dapat membaik selama dalam perawatan Kriteria : Klien mampu menggerakkan extremitas kiri secara minimal, tidak terjadi kontraktur sendi, klien mampu mempertahankan posisi seoptimal mungkin
No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Rencana Tindakan Koreksi tingkat kemampuan mobilisasi dengan skala 0 4 Pertahan posisi klien dalam letak anatomis dengan memberi ganjal bantal sewaktu posisi miring Jelaskan pada klien tentang mobilisasi pasif Lakukan mobilisasi pasif pada kedua extremitas Ubah posisi dengan mengangkat sisi yang tidak berfungsi Lakukan masage, kompres hangat, perawatan kulit. Kolaborasi - Pertahankan terpi B1 - Dengan fisioterapi Merangsang perfusi pada sisi yang lumpuh merangsang vasodilatasi untuk memperlancar peredaran darah - Merangsang pertumbuhan otot dan sel - Untuk menentukan program yang ideal menuju pemulihan Rasional Memantau tingkat ketergantungan klien mengobservasi fungsi sensorik motorik Mencegah terjadinya kontraktur Mengurangi atropi otot, meningkatkan sirkulasi, mencegah kontraktur serta

4. Resiko bersihan jalan napas tidak efektif b.d menurunnya reflek batuk Tujuan : Tidak terjadi gangguan pada bersihan jalan napasklien dalam waktu 7 x 24 jam Kriteria: RR teratur, tidak ada stridor, ronchi, whezing, RR: 16 20 x / mnt, reflek batuk klien ada.
No 1. 2. Rencana Tindakan Observasi kecepatan, kedalaman dan suara napas klien Lakukan suction dengan ekstra hati-hati bila terdengar stridor Rasional Kecepatan pernapasan menunjukkan adanya upaya tubuh untuk memenuhi kebutuhan O2 Reflek batuk yang menurun menyebabkan hambatan pengeluaran secret

3.

Pertahankan posisi duduk , tidak menekan ke salah satu sisi Lakukan chest fisioterapi Jelaskan pada keluarga tentang perubahan posisi tiap 2 jam sekali

Ventilasi lebih mudah bila posisi kepala dalam posisi netral, penekanan ke satu titik menyebabkan peningkatan TIK. Claping dan vibrating merangsang cilia bronkus untuk mengeluarkan sekret

4. 5.

PATOFISIOLOGI DAN PENYIMPANGAN KDM HEMORAGIC STROKE

Hipertensi, aneurisma serebral, penyakit jantung, perdarahan serebral, DM, usila, rokok, alkoholik, peningkatan kolesterol, obesitas Thrombus, Emboli, Perdarahan serebral Gangguan aliran darah ke otak Kerusakan neuromotorik Transmisi impuls UMN ke LMN terganggu Kelemahan otot progresif Mobilitas terganggu Pecahnya pembuluh darah otak Perdarahan Intra Kranial Darah merembes ke dalam parenkim otak Penekanan pada jaringan otak Peningkatan TIK fungsi otak menurun kerusakan pada lobus frontael /area broca dan lobus temporalo/area weriek apasia global JARINGAN OTAK ADL dibantu Pasien bedrest penekanan lama pada daerah punggung dan bokong Suplai nutrisi dan O2 ke daerah tertekan berkurang

DAFTAR PUSTAKA
Abdurahman, N., (2000) Angina pectoris. Pusat Penelitian dan Pengembangan P.T. Kalbe Farma: Jakarta Brunner & Suddarth (2001). Keperawatan Medikal Bedah, Volume 2, edisi 8. Jakarta: EGC Doengoes, M . (2001). Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta: EGC. Price, S. & Wilson, L. (1995). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses penyakit, Edisi 6. Jakarta: EGC