You are on page 1of 2

SURAT PERNYATAAN PEMILIK DANA / US DOLLAR (USD) Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Pekerjaan : Wiraswasta Alamat

: Jakarta (Sesuai Foto copy KTP terlampir) Selanjutnya bertindak atas nama atau Kuasa Pemilik Dana /US Dollar (USD) di Bank Mandiri Jalan Gatot Subroto Jakarta, dengan ini menyatakan: 1. Bersedia melakukan Transaksi Penukaran Mata Uang Rupiah dengan Pemilik Mata Uang USD sebesar USD 1.500.000.000.000,- (Satu Trilyun Lima Ratus Milyar Dollar atau Equivalent Dalam Rupiah, sesuai dengan mekanisme yang disepakati bersama dalam EXCHANGE INVESTMENT AGREEMENT (Delivery Pertama Rupiah 5% disbursement, setelah 2 Minggu yang kedua : 25% dana setelah 1 minggu yang ketiga : 35% serta setelah 1 Minggu yang Keempat : 35%, Riel masuk dalam Rekening Rupiah dari Pemilik Dana/USD sebesar 100%) 2. Pemilik Dana / USD setuju dengan harga 1 (satu) USD = Rp.14.800 dengan Perincian Pembagian sebagai berikut : a. Penyedia (provider) USD menerima sebesar Rp.12.500 per 1 USD b. Consultant USD menerima sebesar Rp.300 per 1 USD c. Mediator USD Network ke USD menerima Fee sebesar Rp.300 d. Mediator USD network ke Rp menerima Fee sebesar Rp.300 e. Mediator Rp menerima Fee sebesar Rp.600 per 1 USD f. Consultant Rp menerima Rp.800 per 1 USD 3. Waktu transaksi penukaran USD dan Rp disepakati bersama sesuai dengan situasi dan kondisi Pemilik Dana/USD dan Pemilik Dana/Rp. setelah Provider Rp dan Provider USD Barter atau saling melakukan pertukaran Bank Coordinate. 4. Hal-hal yang belum tertuang dalam Surat Pernyataan ini akan dibahas dan diatur lebih lanjut dalam EXCHANGE INVESTMENT AGREEMENT. 5. Apabila terjadi perselisihan dalam bisnis transaksi ini diselesaikan terlebih dahulu secara musyawarah dan mufakat sebelum arbitrase. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat tanpa ada tekanan Pihak Manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Jakarta, Oktober 2013 Yang Membuat Pernyataan

RIDWAN ASSEGAF Kuasa Pemilik Dana / USD

SAKSI-SAKSI : 1. DEDY PRIBADI KTP No. : 2. D. POEDJIDIARTO SH, MA KTP No. : 3173082309500001

SURAT PERNYATAAN AUTHENTIC FEE


Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Alamat : Jakarta (Sesuatu Foto Copy KTP terlampir) Bahwa kami bertindak atas nama Kuasa Pemilik dana / USD dengan ini menyatakan bahwa Nama Anggota di bawah ini adalah Team Sukses Penyelesai yang berhak mendapatkan Uang Jasa / Fee sebesar Rp.600,- (Enam Ratus Rupiah) per USD 1 (Fee Konsultan Rp.300 + Fee Mediator USD, Rp. 300) dari seluruh transaksi yang terjadi yaitu USD 1.500.000.000.000 (1 Trilyun Lima Ratus Milyar US Dollar) yaitu sebesar Rp.900.000.000.000.000,- (Sembilan Ratus Trilyun Rupiah) Atau Equivalent dalam US Dollar yang akan diterimakan kepada Team Sukses Penyelesai dalam Rekening Prioritas di bank dalam negeri atau luar negeri. Adapun Nama-nama dari Anggota Team Sukses Penyelesai yang berhak mendapatkan Uang jasa / Fee sebesar Rp.900.000.000.000.000,- (Sembilan Ratus Trilyun Rupiah) Atau Equivalen Dalam US Dollar yang penerimaannya diwakili oleh Ketua Kelompok masing-masing adalah sebagai berkut :

NAMA A. KETUA KELOMPOK I (Rp.150,- per 1) * Bp Odang Dani KTP No. : 3202242005660004 B. KETUA KELOMPOK I (Rp.150,- per 1) * Bp Dedy Pribadi KTP No. : C. KETUA KELOMPOK I (Rp.150,- per 1) * Bp Herman Chitra KTP No. : 3175030602530001 D. KETUA KELOMPOK I (Rp.150,- per 1) * Bp Zaenudin Surip KTP No. : 09.5305.120752.7008

UANG JASA / FEE PER 1 JUMLAH (RP)

( 150 )

225.000.000.000.000

( 150 )

225.000.000.000.000

( 150 )

225.000.000.000.000

( 150 ) 600

225.000.000.000.000 900.000.000.000.000

Demikian Surat Pernyataan Authentic Fee ini dibuat dalam keadaan sehat wal afiat tanpa tekanan dari pihak manapun juga dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Jakarta, Oktober 2013

_____________________ Kuasa Pemilik Dana / USD

You might also like