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Todo sobre Sutura

Todo sobre Sutura

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INTRODUCCIÓN
Para la realización de suturas en cirugía menor es impres-cindible conocer el manejo correcto del instrumental qui-rúrgico, ya descrito en la primera parte de esta sección(“Cirugía menor” [I]), dado que la adquisición de hábitoserróneos con el instrumental puede implicar un mal pro-cedimiento de sutura o un mayor tiempo en su realización. Asimismo, el conocimiento y el dominio de la técnicaquirúrgica son también ineludibles para la realización co-rrecta de las suturas en cirugía menor. Pero, además, esuna premisa importante para garantizar la calidad de lassuturas, el diagnóstico prequirúrgico adecuado y la topo-grafía de la zona a intervenir, ya que ello supedita la elec-ción de la técnica y los materiales de sutura quirúrgica másapropiados (consultar la bibliografía).En este artículo vamos a describir, en primer lugar, losmateriales de sutura con un análisis pormenorizado de cadauno de ellos. A continuación detallaremos los procedimien-tos de suturas habituales (básicas) y apuntaremos ideas ydetalles respecto a otras suturas más complejas (avanzadas).
MATERIALES DE SUTURA
Disponemos de diferentes tipos de suturas: hilos, grapas, su-turas adhesivas y adhesivos tisulares. Como ya se indicó enla primera parte de esta sección de la revista (“Cirugía me-nor I”): “El empleo de un determinado material de sutura ode un tipo de aguja puede determinar diferencias en el re-sultado quirúrgico. Su elección debe estar fundamentada encriterios científicos, y matizada por la buena práctica”.
Ventajas y desventajas de cada técnica de sutura
Las suturas de hilo proporcionan un cierre seguro y ga-rantizan la mayor fuerza de soporte de la herida y la míni-ma tasa de dehiscencia en comparación con otros tipos decierre. Las desventajas más importantes son que requierenla utilización de anestesia, el tiempo de intervención esmayor, traumatizan el tejido, añaden cuerpos extraños enla herida y aumentan el riesgo de transmisión de enferme-dades por inoculación accidental.La alternativa a las suturas convencionales está en lassuturas mecánicas y en las cintas adhesivas, que propor-cionan menor reactividad y menos incidencia de infeccio-nes que las de hilo. Los pegamentos o adhesivos tisularessurgen en este contexto como una alternativa a los proce-dimientos de sutura habituales. En la tabla 1 se analizanlas ventajas y desventajas de cada material de sutura. Aunque actualmente la mayoría de los centros de saluddisponen sólo de los materiales de sutura más clásicos, co-mo la seda, a medida que aumenta la demanda de cirugía
SEMERGEN 2002;28(1):89-100
89
Suturas básicas y avanzadas en cirugía menor (III)
 J.M. Arribas Blanco
a
, J.R. Castelló Fortet,
b
N. Rodríguez Pata
a
, A. Sánchez Olaso
c
y M. Marín Guztke
c
Grupo de Trabajo de Cirugía Menor en Medicina de Familia.
a
Médico de Familia. Centro de Salud Universitario Cerro del Aire. Majadahonda. Unidad Docente de Medicina de Familia. Madrid.
b
Cirugía Plástica y Reparadora. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid. Reseach Fellow Institute of Reconstructive Plastic Surgery.New York University.
c
Cirugía Plástica y Reparadora. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid.
Correspondencia: Dr. J.M. Arribas.Berlín, 4, portal 2, 3.
o
B. Pozuelo de Alarcón. 28224 Madrid.
Tabla 1.Ventajas y desventajas de cada tipo de sutura
Técnica de cierreVentajasInconvenientes
Suturas
Cierre meticulosoRequiere anestesiaxima tensiónMayor reactividad tisularde soporteRequiere retirar los puntosMás tiempo deintervenciónCoste elevadoRiesgo de punciónaccidental
Grapas
RapidezCierre menos meticulosoEscasa reactividadtisular
Sutura adhesiva
Escasa reactividadEscasa tensión de soporte
Esparadrapo
RapidezNo utilizable en áreasBienestar del pacientepilosasSin riesgo de punciónRequiere adyuvantesCoste escaso(Nobecutan
®
)No puede humedecerse
Adhesivos tisulares
RapidezMenor tensión
Pegamento
Bienestar del pacienteque las suturasTasa baja de infecciónDehiscencia en áreasRelación coste-de tensiónefectividadNo en heridas profundasNo hay riesgoNo en heridasde puncióncontaminadas o sucias
Modificado de Arribas JM,con permiso del autor.
tema central
cirugía menor ( III )
 
Figura 1.
La aguja se toma (con portaagujas) por una zona entre el terciomedio y posterior.
menor en atención primaria, los materiales de sutura másmodernos, propios de entornos hospitalarios, comienzana estar disponibles. Además, asistimos a la retirada de ma-teriales como el catgut, ante la posibilidad de transmisiónde encefalopatía espongiforme (dado su origen bovino).Recordemos que según la zona anatómica y las caracte-rísticas de la herida y del paciente emplearemos un hilo desutura determinado (tabla 2). Asimismo, el grosor del hiloy el tiempo (días) recomendado para la retirada de lospuntos, son diferentes dependiendo de esas mismas carac-terísticas (tabla 3); así, en la cara, donde la cicatriz va a servisible, es importante retirar la sutura tan pronto como seaposible, (3-5 días), al tiempo que se coloca Steri-Strip®durante 7 días más, pues durante este período existe elriesgo de que la herida se abra ante pequeños traumatis-mos. En otras regiones anatómicas, donde el resultado es-tético no es tan importante y la cicatrización no es tan rá-pida, como en la cara, las suturas deben dejarse más tiem-po; sobre todo en las zonas periarticulares, sometidas amovimientos continuos, y en la extremidad inferior, queposee una velocidad de cicatrización más lenta, los puntosse retirarán más tarde de lo habitual.
Agujas de sutura
Las agujas están diseñadas para llevar el hilo de sutura através de los tejidos produciendo el mínimo daño. Su se-lección viene dada por el tipo de tejido a suturar, la acce-sibilidad de la zona a intervenir y el grosor del hilo em-pleado.
 Arribas Blanco JM, et al. Suturas básicas y avanzadas en cirugía menor
90
SEMERGEN 2002;28(2):89-100
Tabla 2.Tipos e indicaciones de las suturas
Material de suturaTipoConfiguraciónIndicaciones en cirugía menor
SedaIrreabsorbibleMultifilamentoSuturas cutáneas y extraíbles,en general (incluyendo mucosa si se va a retirar)Seda
®
,Mersil
®
Nylon IrreabsorbibleMonofilamentoSuturas cuneas precisas,sutura tendinosaEthilon
®
,Dermalol
®
,Nylon
®
NylonIrreabsorbibleMultifilamentoMismas indicaciones que la seda,aunque mejor toleradoSupramid
®
,Terilene
®
PolipropilenoIrreabsorbibleMonofilamentoSutura intradérmicaProlene
®
,Surgilene
®
PoliglactínReabsorbibleMultifilamentoSutura subcutánea,ligaduras Vicryl
®
 Ácido poliglicólicoReabsorbibleMultifilamentoIgual que el poliglactínDexon
®
PolidioxanonaReabsorbibleMonofilamentoSutura subcutánea,especialmente si hay tensiónPDS II
®
Modificado de Arribas JM,con permiso del autor.
Figura 2.
Tipos de sección de la aguja.
Las suturas de hilo proporcionan un cierre seguro ygarantizan la mayor fuerza de soporte de la heriday la mínima tasa de dehiscencia.La alternativa a lassuturas convencionales está en las suturasmecánicas y en las cintas adhesivas.Según la zona anatómica y las características de laherida y del paciente emplearemos un hilo de suturadeterminado.El grosor del hilo y el tiemporecomendado para la retirada de los puntos,sondiferentes dependiendo de las características de laherida y del paciente.
 
Aplicación y retirada de grapas
Las grapas se aplican con la mano dominante, mientrasla mano no dominante evierte los bordes de la piel me-diante unas pinzas de disección con dientes (fig. 3 a). Lasgrapas se mantienen el mismo tiempo que una suturaconvencional en esa región anatómica. La retirada de lasgrapas se realiza mediante un extractor de grapas queproporciona el mismo distribuidor de las grapadoras (fig.3 b).
Suturas adhesivas
Las indicaciones y contraindicaciones de las suturas adhe-sivas (Steri-Strip®, Curi-Strip®, Cicagraf®)) se describenen la primera parte de esta sección de la revista (“Cirugíamenor I”).
Aplicación y retirada de suturas adhesivas
(fig 4)
La herida debe estar bien seca, libre de sangre o secreciones;se pueden añadir sustancias para aumentar la adhesividadde la piel, como Nobecutan
®
, que debe dejar secarse.– Se corta, antes de retirarla del papel, al tamaño ade-cuado.
 Arribas Blanco JM, et al. Suturas básicas y avanzadas en cirugía menorSEMERGEN 2002;28(1):89-100
91
Tabla 3.Indicaciones de tipos de sutura y tiempo de retirada de los puntos
Retirada de puntosRegión anatómicaSutura cutáneaSutura subcutánea*AdultosNiños
Cuero cabelludoGrapasVicryl
®
o Dexon
®
3/07-96-8Seda 2/0PárpadosMonofilamento 6/03-53-5Seda 6/0OrejasMonofilamento 4/0-5/04-53-5NarizMonofilamento 4/0Vicryl
®
o Dexon 4/04-63-5Seda 4/0-5/0LabiosMonofilamento 4/0Vicryl
®
o Dexon 4/04-64-5Seda 4/0Frente/resto de la caraMonofilamento 4/0-5/0Vicryl
®
o Dexon 4/04-63-5CuelloSeda 4/0-5/0Tronco/abdomenMonofilamento 3/0-4/0Vicryl
®
o Dexon 3/07-127-9EspaldaMonofilamento 3/0-4/0Vicryl
®
o Dexon 3/012-1411-13Extremidad superior/manoMonofilamento 4/0Vicryl
®
o Dexon 3/08-107-9PulpejoMonofilamento 4/010-128-10Extremidad inferiorMonofilamento 3/0Vicryl
®
o Dexon 3/08-127-10GrapasPieMonofilamento 4/0Vicryl
®
o Dexon 3/010-128-10PeneMonofilamento 4/0Vicryl
®
o Dexon 3/07-106-8Mucosa oral,nasal y lenguaVicryl
®
3/0
*Cuando sea preciso.Modificado de Arribas JM,con permiso del autor.
Tipos de agujas según la forma
– Rectas. Se manejan con los dedos, no con el portaagujas;permiten menos precisión. Se emplean para cierres cutá-neos de incisiones largas. Poco indicadas en cirugía menor.– Curvas. Se manejan con el portaagujas. La aguja se tomapor una zona entre el tercio medio y posterior de ésta(fig 1), permitiendo una mayor precisión y accesibilidad.Pueden tener diferentes arcos de circunferencia. Las de 3/8 decírculo o de 1/2 círculo son las más útiles en cirugía menor.
Tipos de agujas según la sección
(fig. 2)
– Triangular o cortante. Posee bordes cortantes. Permitenatravesar tejidos de elevada resistencia como la piel y el te- jido subcutáneo. Son las de elección en cirugía menor.Puede ser de corte reverso (dos bordes cortantes a los la-dos y el tercero en la parte exterior de la curvatura) o decorte convencional (el tercer borde cortante está orientadohacia el interior de la aguja) . Las agujas tapercut son trian-gulares en su parte distal y cónicas en el resto; se usan es-tructuras de resistencia intermedia.– Cónica. Su sección es redonda, afilándose progresiva-mente hasta la punta. Para tejidos blandos (aponeurosis oparénquimas), no son útiles para suturas cutáneas.– Espatuladas. Son relativamente planas, tanto en la pun-ta como en la base y los bordes cortantes angulados a loslados. Se usan en oftalmología, suturas viscerales, etcétera.
Grapas
Las grapas no penetran completamente la piel, a diferenciadel hilo, por lo que disminuyen las posibilidades de infec-ción y de isquemizar el tejido suturado. Las indicaciones ycontraindicaciones de su uso se describen en la primeraparte de esta sección de la revista (“Cirugía menor I”).
Para obtener un cierre quirúrgico óptimo se debentener en cuenta los siguientes principios:evitar latensión; eversión de los bordes de la herida; cierrepor planos; tipo de sutura.Suturas discontinuas:son las más apropiadas encirugía menor.

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