Intenzv terpia ttelsor

1. Az intenzv terpia fogalma, feladata. Az ellts szintjei. Epidemiolgia, trtnet. ITO rszei, az ellts szemlyi s trgyi felttelei
Intenzv betegellts A kiesett, felborult, veszlyeztetett vitlis funkcik helyettestse,helyrelltsa, szleskr megfigyel,diagnosztikus s terpis rendszerek alkalmazsval az oki terpia rdekben, idnyers az alapbaj oki kezelsre Az intenzv ellts cljai -a minsgi let fenntartsa, -a szenveds, fjdalom cskkentse, -a kros hatsok kivdse -a beteg llapotvltozsnak korai felismerse vgs cl:-az egszsgi llapot, -az nelltsi deficit lehet legmagasabb szint helyrelltsa Intenzv elltst ignyl llapotok fbb jellemzi -letet veszlyeztet llapot -potencilisan letet veszlyeztet llapot -egy / tbb vitlis jelentsg szervrendszer fennll vagy fenyeget dysfunctija -oki sszefggs szervrendszerek krosodsa kztt -a szervrendszer krosodsnak kezelse a tbbi szervrendszer mkdsre is hatssal lesz -vltozatos krkpek -extrm slyossg -slyos szvdmnyek kialakulsnak veszlye -gygyszer kombincik interakcik -a gygyszer toxicitsok slyosabbak elhzdbbak nagyobb a mortalitsuk Intenzv elltst ignyl llapotok fbb jellemzi 1. Priorits betegek Kritikus llapot, instabilbetegek, akiknek intenzvelltsa (llegeztets, haemodinamikai stabilizls, folyadkterpia, veseptl kezels, vagy kombincijuk) szksges 2. Priorits betegek preventv szemllet A betegnek emelt szint intenzv megfigyelsre s monitorozsra van szksge.A beteg szksg esetn azonnali intenzv beavatkozsra szorulhat 3. Priorits betegek Kritikus llapot, instabilbetegek, akiknek a korbbi llapota, alapbetegsge, annak acut exacerbatioja nmagban vagy ms szerv dysfunctival egytt a legjobb ICU kezels ellenre is slyos fokban cskkenti a javuls, vagy a teljes felpls valsznsgt A munka szablyozsa Algoritmusok Irnyelvek ====== DNTS Protokollok Terpis lehetsgek Kompetencik! INTENZV BETEGELLTS szervezsi egysgei Intenzv betegellt osztly IBO / ITO / KAITO Osztlyos s specilis rzk .intenzv terpia megfigyels, pols ntenzv megfigyels, szakellts, pols ITO rz beteg Vitlisan veszlyeztetett gygythat betegek

Hagyomnyos osztly tlag betegnl slyosabb de ITO kezelst nem ignyl feladat pols, megfigyels, kezels, vitlis funkcik tmogatsa, ptlsa.pols, megfigyels,szakellts jellege s tpusai ltalban interdisciplinlis Eszkzs megfigyels - monitorozs Elektronikus betegmegfigyels gy melletti monitorok: mrt rtkek s adatok kzvetlenl a betegnl jelennek meg, nem jutnak tovbb a kzponti rendszerbe. Kzponti monitor rendszer: a jelek az gy melletti vevn s kbelen keresztl a megfigyel kzpontba (nvr lls) kerlnek Kombinlt rendszer: az gy melletti s a kzponti rendszer is mkdik RIASZTS - MEMRIA - PROGRAMOZHATSG

2. Az intenzv terpis elltsi egysgben foly munka pszichs vonatkozsai. Betegek s polk lelki terhelse. A megfelel poli attitd.
Az intenzv terpia clja: a heveny krkpek mortalitsnak a cskkentse Az intenzv terpia feladata: az letveszlyes llapotok felismerse, diagnosztizlsa, megfelel terpival a szvdmnyek megelzse. Az intenzv terpia mdszerei: fokozott, invazv monitorozs s gygyszerels. Az intenzv betegellts, hrom rszbl tevdik ssze: intenzv kezels, megfigyels, pols. Az intenzv betegellts pszicholgija kt nagy krdskrre bonthat: 1. a betegek 2. az polszemlyzet sajtos llektani mechanizmusaira. A hozztartozkkal kapcsolatos llektani problmk is jelentsek, de hatsuk a betegek s a szemlyzet magatartsban tkrzdik vissza. 1. A betegeket rint pszicholgiai tnyezk: Az ITO n fekv betegek lmnyvilga, reakcii igen sajtosak, mivel rendkvli llapotban s krlmnyek kz kerltek, s flnek a halltl. A kros pszychikai reakcikat: Az alapbetegsg s a terpia Valamint a krnyezet egyttesen vltjk ki. A gygyt krnyezet rtetlenl ll ezen viselkedssel, magatartssal szemben. Nem tudja, hogy mit kezdjen a slyos beteggel, mint emberi lnnyel, mert az rtkes mszerek, nagyhats gygyszerek diagnosztikus s terpis beavatkozsok bvletben l s dolgozik. A beteg, aki pusztn trgya a nagy srgs forgsnak, az letmentsnek, kiltozhat pihensrt, csak infzikat, gpeket kap, hiszen ezek vigyznak r. Pedig lehet, hogy csak egy olyan valakire vr, aki megll mellette egy pillanatra, s elmondhatja neki, hogy mit rez, mitl szorong, mit szeretne, s ehelyett egy tucat embert kap, akik el vannak foglalva, az letfunkciival, s vele mint emberi lnnyel nem trdenek. Ezen elszemlytelenedett megkzelts jellemzi az ITO k mindennapos gygyt munkjt, aminek az okai szertegazak. A dolgozk minden tudsukkal a gpekre, labor s ms vizsglati leletekre koncentrlnak, mert azok kevsb vannak kzel hozznk, mint egy msik emberi lny szenved arca. Az ITO kon dolgozk pszycholgiai kultrltsga alacsony szint, felsznes, s ezrt nem kerlnek feldertsre a betegek pszychoszomatikus problmi. A betegeket krlvev lgkr, az osztly trsasllektani viszonyrendszere, ami olyan tnyez aminek a minsge jelentsen javtja vagy rontja egy osztly munkjnak hatkonysgt s a betegek kezelhetsgt, elfeledkezve arrl, hogy a gygyt tevkenysg leglnyegesebb rsze, maga az pol szemlyzet. Az igazi gygyt kapcsolat kialakulst, megnehezti az ilyen osztlyokon, a nyugtatk, altatk adagolsa, a gyakori tudatzavarok meglte, emiatt a munka, a gygyts elszemlytelenedik, gpiess vlik. A betegekre jellemz, hogy a betegsg, mint negatv lmny elindtja az nvd mehanizmusokat. A teljes kiszolgltatottsg rzse, a klvilgtl val izolltsg, az polszemlyzettl val fggs a gyermekkorra jellemz infantilis pszicholgiai helyzetbe sodorja a beteget, aki gy fgg a krnyezettl, mint a gyermek a szleitl.(REGRESSZI) A kiszolgltatottsgbl fakad fggsgi helyzet, azaz a DEPENDENCIA megbontja a beteg szemlyisgnek a felntties mivoltt, s a paciens visszakerl a gyermeteg magatartsba. (Pl: Belerlk a fjdalomba!, nben van minden bizodalmam!) Az idbeni kiess rzse csak tovbb fokozza a magatartsi zavarokat, mert a trtnetek lomszerv vlnak, a beteget pedig deprimlt teszi. A DEPRESSZI a regresszis magatarts legslyosabb formja s egyben az ngyilkossg kockzata. A depresszi foka a betegsg okozta fusztrci intenzitsval arnyos s fgg a beteg szemlyisgtl. A fusztrci azonban AGRESSZIT is eredmnyezhet, ami lzadss, gyllkdss fajulhat. A betegekbl kivltd reakcikat meghatrozza: - a beteg korbbi szemlyisgjegyei, - az intenzv elltst kzvetlenl megelz stresszhatsok, a betegsg meglse.

A PSZICHS BETEGVEZETS gyakorlati megvalsulsa igen nehz, bonyolult s sszetett folyamat s alapvet szerepe van benne: A megfelel gyakorlatnak Kommunikcinak Emptinak Ktfle KOMMUNKICI mkdik: Direkt verblis (beszd) Indirekt nem verblis (tekintet, mimika, mozdulatok) Az ITO n fekv betegek kommunikcis ignye ha nem eszmletlen igen nagy, mg akkor is, ha maga kptelen beszlni. (intublt beteg) A beteg minden szavval, mozdulatval jelzi SZORONGST, flelmt, bizonytalansgt. lland tmaszt, nyugtatst informcit kr, ami legtbbszr akaratunktl fggetlen, szinte, igaz, vals rzseket tkrz. A beteg nem verblis kommunikcis csatornkon fut zeneteket megrzi, megrti, amiknek negatv tartalma a beteg tovbbi pszichs llapotnak a romlshoz vezethet. A verblis s nem verblis csatornk kztti informci ellentte a beteget ambivalenss, bizonytalann teszi, s elveszti ezzel a gygyt szemlyzetbe vetett bizalmt is. A bizalom elnyershez szksges a szntelen rzelmi s rtelmi odaforduls, a pozitv emcik folyamatos kzlse a beteg fel, megfelel emptia jelenlte a kapcsolatban. EMPTINAK nevezzk az ember olyan kpessgt, aminek segtsgvel a msik emberrel val kzvetlen kommunikcis kapcsolatban bele tudja lni magt a msik lelkillapotba. Meg tud rezni s rteni olyan emcikat, amiket a msik ember szavakban fejt ki. A belels emptiv akkor lesz, ha az emptis lmnyt tudatosan feldolgozzuk s rtelmezzk nmagunk szmra. Az emptia a gygyt kapcsolatban alapveten fontos. Az emptia nlkli szemlytelen viszony biztosan KONFLIKTUSHOZ vezet, rontva ezzel a gygyts hatsfokt, st a dolgozk kztt is konfliktusforrss vlhat. A beteg PSZICHS VEZETSE sorn a folyamatos emptia, odaforduls mellett megfelel informls, btorts, partnerknt val kezels is dnt fontossg. Az ITO n nyert tapasztalatok alapjn felismertek egy ICU SZINDRMT, ami az intenzv kezelshez trsul pszichs tnetegyttes. tmeneti funkcionlis s pszichotikus jelensgek jellemzik. Kialakulsrt a monotnia, a slyos betegsg tudata, mint depresszi, a betegtrsak elhallozsnak gyakorisga, a reanimcis procedrk ltvnya, tlse, a fokozott hang s fnyingerek lehetnek a felelsek. Jellemzje mg az AMBIVALENCIA (kt ellenttes rzelem egyidej megnyilvnulsa) meglte betegben, szemlyzetben egyarnt s az egyn lelki vdekez s elhrt mechanizmusainak a meglte is. Megfigyelhet az intenzv osztlyon fekv betegeknl, hogy egyes mszerek kikapcsolsakor a beteg szorongv, nyugtalann vlik, bizalmuk megrendl, mg eddig flelmet keltettek bennk a gpek. Mindezeket a tevkenysgeket (Pl: llegeztetgprl val levtel) mindig fokozatosan kell vgrehajtani, a betegnek megmagyarzva az okt, s elmondva azt, hogy ez a gygyulsa rdekben trtnik. gyangy kell eljrnunk akkor is, ha a beteget msik osztlyra fogjuk thelyezni, hiszen ez is egy nagy lelki trauma a betegek szmra. 2. A szemlyzetet rint pszicholgiai tnyezk: Az ITO n vgzett munka jellege eltr az lt. osztlyok kvetelmnyeitl. Itt lland kszenlt, folyamatos szlels, gyakran gyors s intenzv beavatkozsokat ignyelnek helyzetek. A betegek magatehetetlenek, vitlisan s pszichsen krosodottak. Az ITO szemlyzete folyamatos stressz lgkrben dolgozik, lland kszenlti llapotban van, s emiatt igen nagy rzelmi feszltsg alakul ki a dolgozkban, ami tbbnyire nem tudatos, de a feldolgozsa nehz s rendszerint rontja a munka sznvonalt. Az ITO munkakre llektanilag s fizikailag is rendkvl megterhel. A dolgozk egyms kztti s a betegekkel val konfliktusaik jelzik a feszltsget, amit a gyakori hallesetek, sok kudarclmny s az EUTANZIA problmja okoz. Nagy rzelmi, etikai feladatot jelent, hogy a mr csupn biolgiai sejtprepartumm vlt emberek elemi letmkdst fenntart eljrsokat folytassk e vagy sem.

A j munkahelyi lgkr, a sikerlmnyek ellenslyozzk az ITO negatv lelki tnyezit. Felttlen szksges azonban a dolgozk rett szemlyisge, j nismerete, egszsges nbizalma, emptis kpessge, embersge ehhez. Ezen tulajdonsgok tanulhatk, fejleszthetk CSOPORTFOGLALKOZSOKKAL, amik sorn a dolgozk megtanuljk levezetni, kezelni indulataikat, fejlesztik nismeretket, emptis kszsgket, alkalmass vlnak a pszichoterpis rtk kapcsolatok megteremtsre a betegekkel. Kvnatos lenne minden ITO n ilyen csoportfoglalkozs bevezetse.

3.Keringsi elgtelensghez vezet betegsgek. A keringsi elgtelensg tnetei. Modern terpis fegyvertr. Shock tnetei, okai, formi. A shockos beteg elltsa, polsa.
SZVELGTELENSG: A szvelgtelensg a keringsi elgtelensg olyan formja, amikor a szv normlis tltnyomsokkal a szervezet metabolikus ignyeit kielgt vrmennyisg tovbbtsra nem kpes. A fent emltett definci a krkpek szles spektrumt foglalja magba. A szvelgtelensg alapjul szolgl elvltozsok csoportostsa: 1. A SZV MECHANIKUS TLTERHELSE: Fokozott nyomsterhels (centrlis: aortastenzis, perifris: hipertnia) Fokozott volumenterhels (shntk) A kamrai telds akadlyozottsga ( mitrlis, tricuspidlis insuff.) Pericardilis obstrukci, tampond Endo myocardilis restrivtio Kamrai aneurizma 2. MYOCARDILIS S MUSCULRIS ELGTELENSG: Cardiomioptia Myocarditis Ischmia Akut vagy krnikus tdbetegsgek miatti szvizomkrosodsok 3. SZRITMUS VAGY VEZETSI ZAVAR TALAJN KIALAKUL SZVELGTELENSG: Extrm brady vagy tachicardik Tarts tachicardik Asystolia Kamrafibrillci Vezetsi zavarok A myocardium elgtelensg a szvizom cskkent teljestkpessgt jelenti, amire pulmonlis pangs lesz a jellemz. A szvelgtelensg patofiziolgiai tnyezi: A szvizom elgtelensg vagy a szv fokozott hemodinamikai megterhelse esetn, a szvteljestmny fenntartsra a szervezet szmos kompenzatrikus mechanizmust mozgst. A szvelgtelensgben e mechanizmusok rvid tv haszna ktsgtelen, hossz tvon azonban elgtelenn vlnak, s nmaguk lesznek a tovbbi kros folyamatok elindti. Ezek a mechanizmusok: FRANK STARLING MECHANIZMUS: ami azt jelenti, hogy a kamrk vgdiasztols dilatcija , a kamrkban marad vrmennyisg, folyadk s sretenci a preldot s ezltal a vertrfogatot emeli. KAMRAI HYPERTRFIA: a kamra dilatcija s az aktivld szimpatikus idegrendszer a disztols falfeszlst nveli. SZIMPATIKUS IDEGRENDSZER: a vertrfogat cskkense az aortav baroreceptorain keresztl a szimpatikus idegrendszert aktivljk. Nl a loklis katekolamin felszabaduls, emelkedik a kering katekolamin szintje is, ami aktvlja a renin angiotenzin rendszert. Emiatta Bta receptor izgalom miatt fokozdik a szv inotrpija s a frekvencija. FOLYADK S SRETENCI: lassabban alakul ki, neuroendokrin kompenzl mechanizmus.

 ELLENREGULCIS FOLYAMATOK: a tlzott kompenzatrikus mechanizmusok ellen vd mechanizmus ez. A szvelgtelensg klinikai formi: 1.AKUT s KRNIKUS sZVELGTELENSG:A szvelgtelensg klinikai megjelense nagyban fgg attl, hogy milyen gyorsan alakul ki, s a klnbz kompenzcis mechanizmusok hatsnak rvnyre jutshoz van e elg id. Amikor az addig egszsges szven hirtelen alakul ki valamilyen funkcionlis vagy anatmiai krosods, a kvetkezmny a perctrfogat hirtelen nagyfok cskkense, a szisztms hipoperfzi kialakulsa, valamint a mgttes terlet vns pangsa.A szvelgtelensg kialakulsban a perctrfogat cskkense a dnt hiba. A szvelgtelensget a szervek cskkent perfzija okozza, gy az agy hipoperfzija mentlis zavarokat, a vzizomzat fradkonysgt, a vese s s vzretencijt okozza. A s s vzretenci pedig pangshoz vezet.A szvelgtelensg kialakulsban szerepet jtszik mg a kamra cskkent rlse s a mgttes terlet pangsa is fszerepet jtszik. 1. JOBB VAGY BALSZVFL ELGTELENSG: Az elklnts a primeren krosodott kamra alapjn trtnik. gy a tdpangs a bal kamra elgtelensgnek, a nagyvrkri pangs pedig a jobb kamra elgtelensgnek a jele. Azonban itt tudni kell, hogy az egyik kamra krosodst idvel kvetni fogja a msik kamra dilatcija is. A legtbb szvelgtelensg forma alacsony perctrfogattal jr. Klinikailag ezt jelzi a perifris vasoconstrictio, azaz a hvs, spadt, cyanotikus vgtagok.A szvelgtelensg azonban ritkn jrhat magas perctrfogattal is, amit a kipirult, meleg tapintat vgtagok jeleznek. 2. SYSTOLS VAGY DYASTOLS SZVELGTELENSG: Attl fgg mindez, hogy a dominl eltrs a szv pumpafunkcijnak cskkense vagy a dilastols teltds zavara. 3. PITVARI ELGTELENSG: A pitvari mkds elgtelensge p szvben ltalban nem okoz szvelgtelensget. Diastols funkcizavar, kamrai hopertrfia esetn a pitvar megfelel mkdse elengedhetetlen. A pitvarokban keletkez fibrillci vagy flutter szvelgtelensg okozja lehet. A SZVELGTELENSG FUNKCIONLIS OSZTLYOZSA: 1. I. stdium: a szoksos fizikai aktivits nem okoz panaszokat (fradtsgot, palpitcit, fulladst) 2. II. stdium: enyhe panaszokat okoz, a beteg nyugalomban panaszmentes. A mindennapi let fizikai megterhelse enyhe panaszokat okoz. 3. III. stdium: kifejezett panaszok vannak: a mindennapi let enyhe megterhelse mr panaszokat okoz, de a betegeknek nyugalomban nincs panaszuk. 4. IV. stdium: nyugalmi panaszok vannak, a beteg semmifle fizikai aktivitst nem kpes kifejteni, s a szvelgtelensg tnetei mr nyugalombea is szlelhetk. A SZVELGTELENSG KEZELSE: A szvelgtelensg kezelse hrom szinten trtnhet, a szvelgtelensg kvetkeztben kialakul patofiziolgiai folyamatok befolysolsval: A Na retenci cskkentse (diuretikumokkal) A perifris vasokonstrikci cskkentse (vasodilattorokkal) Kontraktilits fokozsa (pozitv inotrop szerekkel) A szvelgtelensg kialakulst elsegt llapotok: Infekci, lz Fizikai vagy pszichs stressz Nem megfelel gygyszerszeds Negatv inotrop vagy sretenci fokoz kezels Trsbetegsgek (AVE) A szvelgtelensg alapjul szolgl anatmiai elvltozsok: Vitiumok mtte utn Baypass mtt utn PTCA utn Az akut balszvfl elgtelensg azaz a cardilis tddma kezelse:

 Oxignbellegeztets orrszondn, maszkon, ha a PaO2<60Hgmm akkor gpi llegeztets. Flig l vagy l testhelyzet biztostsa: cskken a vns viszaramls, a lgzsi segdizmok jobban dolgozhatnak. Fjdalom csillaptsa: Morfium inj. 3 5 mg iv., de szoros megfigyelst ignyel a beteg, mivel nagy a lgzsdepressi kockzata. Vzhajtk adsa: Furosemid inj. iv. 40 80 mg Prelod cskkentse: vnasectival vagy az artris s a vns oldalon is hat vasodilattorral, ami cskkenti a magas pulmonlis nyomst is. Ilyen szer: Nitroppusszid Na. Csak a vns oldalon hato vasodilattor hasznlata is eredmnyes lehet, ilyen a Nitroglicerin, amit clszer az elejn infziban adni. Digitliszok: alkalmazsa akkor hatsos, ha magas frekvencij pitvarfibrillci vagy supra ventrikulris tachicardia lpett fel. Hatsos azonban olyan betegeknek is adni, akiknl sinus ritmus van, mert javthatja a betegek llapott. Aminophillin: (Diaphillin) akkor hatsos, ha a tddma bronchospazmussal trsul. Ha a betegek valamilyen ok miatt a fenti kezelsekre nem reaglnak adhat Dobutamin valamint Amrinon. A KERINGSRE HAT GYGYSZEREK: A szv teljestmnye, a perctrfogat ngy alapvet tnyezjtl fgg: 1. PRELOD: a szvizomzat feszlst jelenti a kontrakci elejn. Fgg a kering vrtrfogattl, a vns tnustl, a kamra tgulkonysgtl, befolysolja a pitvari kontrakci, s a kamrai kontraktilits. 2. AFTERLOD: az az ellenlls, amit az izomrostoknak a rvidlsk sorn le kell gyzni, azaz a systole tartama alatti kamrafal feszls. 3. KONTRAKTILITS: (INOTROPIA) adott elterhels s utterhels esetn a szvizomzat erejt jelenti. INOTROP TERPIA: A szvizomzat kontraktilitst fokoz szerek tartoznak ide, amik az Alfa s a Bta receptorokat stimulljk. 1. ADRENALIN 4. DOBUTAMIN 2. NOR 5. DOPEXAMIN ADRENALIN 6. ISOPROTERENOL 3. DOPAMIN 7. DIGITLISOK VASODILATTOROK: 1. NITRTOK 5. EBRANTIL 2. NITROPUSSID 6. ACE NATRIUM INHIBITOROK 3. REGITIN (captopril) 4. HYDRALAZIN KALCIUM ANTAGONISTK: 1. NIFEDIPIN 2. VERAPAMIL 3. DILTIAZEM DIURETIKUMOK: 1. OSMOTIKUS DIURETIKUMOK: Mannisol, Glicerin 2. KACSDIURETIKUMOK: Furosemid 3. THIAZID DIURETIKUMOK: Hypothiazid, Brinaldix 4. KLIUMSPROL DIURETIKUMOK: Verospiron, Amilorid BTA RECEPTOR BLOKKOLK: 1. 1. genercis szerek:propranolol, pindolor 2. 2. genercis szerek: metoprolol, acebutolol 3. 3. genercis szerek: celiprolol, carvedilol A keringsi elgtelensghez vezet fontosabb krkpek: 1. coronria betegsgek 3. arritmik 2. hiper ill. hipotnia 4. tachi ill. bradicardia

5. slyos folyadk elektrolit vagy sav bzis zavarok 6. slyos centrlis zavarok 7. lgzszervi betegsgek 8. mrgezsek 9. agyi betegsgek 10. anyagcser zavarok

4.A myocardialis infarctus felismerse, korszer elltsa. A szvdmnyek felismerse. Az pol s az polsi diagnzis jelentsge a shock s szvdmnyeinek korai felismersben s a progressio idejben trtn megelzsben
ACUT MYOCARDILIS INFARKTUS Szvizom infarktus akkor alakul ki, ha a myocardium vrelltsi zavara slyos s ischaemihoz, azaz irreverzibilis sejtkrosodshoz, azaz necrzishoz vezet. A thrombus kialakulst felteheten a lipidekben gazdag arterioscleroticus plakkok bevrzse indtja el, de a folyamatban a coronriaspazmusnak is van szerepe. AMI ban az oxignigny s az oxignknlat slyos arnytalansga lp fel. A nekrotizl szvizom helyn gyullads indul el, majd 4 6 ht mlva ezt a terletet hegszvet fogja bortani. Az AMI lokalizcija s nagysga fgg a sclerotikus elvltozsok kiterjedstl, lokalizcijtl, az elzrdott r ltal elltott terlet nagysgtl, a trsul spazmus foktl, a collaterlis kerings fejlettsgtl, a myocardium oxignignytl, a vralvadsi rendszer aktivitstl s a necrzis folyamatt befolysolni kpes szveti faktoroktl. Az AMI nak patofiziolgiailag kt csoportja van: 1. TRANSMURLIS: amikor a kamrafal a teljes vastagsgban rintett 2. NEM TRANSMURLIS: amikor a necrzis a subendocardilis znt rinti. AMI leggyakrabban a bal kamrt s a septumot ri, mg a jobb kamrai infarktus viszonylag ritka, mivel a jobb kamra oxignignye kevesebb, s collaterlis hlzata gazdagabb, mint a bal kamr. A pitvari infarktusok, az sszes infarktus mindssze 7 17% - t teszik ki. Ha az AMI ban a kamra jelents rsze krosodik, akkor gyengl a pumpafunkci, cskken a perctrfogat s vertrfogat, s n a vgdiastols nyoms. Az AMI utni idszakban a kamra p s krosodott terletein alakvltozsok lpnek fel. Az akut myocardilis infarktus tnetei: Retrosternlis mellkasi fjdalom, ami kisugrzik a karokba, vllakba vagy az llba, szort, nyom jelleg. Verejtkezs, hallflelem ksri. Gyakran nyugalomban kezddik, 30 percnl tovbb tart, s Nitrtokra sem sznik. Idnknt epigasztrilis lokalizcij is lehet. Klnsen ids betegeknl figyelhetk meg a bal kamra elgtelen mkdsbl add gyengesg, verejtkezs, hnyinger, hnys, esetleg eszmletveszts A hnyinger, hnys oka AMI ban valszn, hogy a vagusreflex. Ritkn elfordul, hogy az AMI s betegek csuklanak Az AMI nak napszaki ritmusa van, teht reggel 9 ra krl a leggyakoribbak Fiziklis vizsglat: A beteg nyugtalan, spadt, verejtkes, cyantikus Pulzusa szapora vagy lass, esetleg arrytmis A vrnyomsa lehet magas, alacsony, vagy ppen normlis is Ha az AMI t szvelgtelensg ksri, akkor a tdk felett pangsos szrtyzrejek hallhatk A szvhangok tompk, klnbz zrejek hallhatk A jugulrisok teltsge lt. ban normlis Laboratriumi tnetek: Az irreverzibilisen krosodott szvizomsejtekbl a keringsbe jut enzimeknek a szintje emelkedik, s ez mutathat ki a vrbl, ami az infarktus diagnosztizlsnak egyik alapja. CK (kreatinin kinz): AMI utn 4-8 rval emelkedik meg a szintje, cscsa 24 ra mlva van, majd fokozatosan cskken SGOT: 8 12 ra mlva emelkedik meg, az AMI utn, cscsa 18-36ra mlva, majd cskken LDH: 24-48 ra mlva kezd el emelkedni, cscsa 3-6 nap krl van, majd a szintje cskkeni, kezd (A fent emltett enzimek szintjt ms is befolysolja, gy, ha a specilis AMI ra jellemz tnetek nincsenek, s a szintjk emelkedett nem kell mindjrt infarktusra gondolni)

10

 MYOGLOBIN: a leggyorsabb markere az AMI nak 3-20ra alatt elri a cscst HYPERGLIKMIA: tmeneti CH anyagcserezavar szlelhet az AMI s betegeknl VRKP: gyakori a leukocytzis WE: heteken tgyorsult lehet EKG tnetek: Ezek a tnetek az infarktus lokalizcijt, kiterjedst, kort mutatjk meg. ST elevci: nhny percen bell kialakul, napokig, hetekig fennll Negatv T hullmok: az ST elevcival egytt jelennek meg A kros Q - hullm napok alatt jelenik meg Az AMI klnbz lokalizcijban klnbz kpeket kapunk, az EKG n. Egyb vizsglatok: MRTG Szv ECHO Invazv HAEMODINAMIKAI MONITOROZS IZOTP VIZSGLATOK KORONAROGRFIA A MYOCARDILIS INFARKTUS DIAGNZIST AKKOR MONDHATJUK KI, HA: Ha a fjdalom mellkasi vagy retroszternlis Ha Nitrtra nem sznik Ha 30 percnl tovbb tart Ha ktsgtelenek az EKG jelek: kros Q hullm alakult ki, s ha az ST elevlt Ha a specifikus enzimek (CK, LDH, SGOT) emelkedettek Kezelse: A kezelsnek ngy alapvet clja van: 1. az ismis fjdalom megszntetse 2. a hemodinamika stabilizlsa 3. a myocardium oxignignynek cskkentse 4. a szvizom perfzijnak javtsa ltalnos kezels: gynyugalom EKG monitorozs Perifris vna biztosts Oxign adsa orrszondn t (2 3l/min) Fjdalomcsillapts: lehetleg MORFINNAL iv., mert cskkenti a szimpatikus tnust, artris s vns vasodilatcit okoz, cskkenti a szvizom oxignignyt NITRTOK: tgtjk a szv nagyereit, javtjk a collaterlis keringst, cskkentik az angins fjdalmat. Adhatk tapasz, tbl., injekcis formban iv. FIBRINOLTIKUS KEZELS: Ha az AMI t okoz vrrgt sikerl feloldani e kezelssel, a necrzisnak kitett myocardiumrsz is megmenthet lehet, valamint cskkenthet az infarktus mrete, s gy cskken a mortalits is. A sikeres kezels felttelei: - az AMI 6-12 rn bell legyen, - a betegnek EKG val igazolt AMI ja van, tipusos tnetekkel, - nincs kontraindikci. Kontraindikci lehet: aktv gastrointesztinlis vrzs, 10 napon belli mtt, trauma, szls, agytumor, terhessg, anamnzisben cerebrovasculris krfolyamat, friss koponya, mellkas stb. srlsek. A fibrinoltikus szerek: SZTREPTOKINZ (1,5 ME iv.), UROKINZ (2ME/90perc iv.) stb. A sikeres fibrinoltikus terpia utn a beteget iv. heparinizlni kell folyamatosan 48 rn t, majd t kell trni a s.c. heparinadsra, majd a Syncumt tbl. ra. Gyakran adnak mg az ilyen betegeknek thrombocytaagregci gtl kezelst is. Szvdmnyek: vrzsek a leggyakoribbak, majd az allergis reakcik. PTCA KEZELS: megfelel centrumokban vgzett beavatkozsok jobb eredmnyt mutatnak, mint a gygyszeres kezels BTA BLOKKOL KEZELS: korai rutinszer alkalmazsa bevltotta a hozz fztt remnyeket. A hatsuk alapja az, hogy a myocardium oxignignyt

11

cskkentik, gy a necrzis kialakulsa lassbb s hosszabb a myocardiummentsre sznhat id. Gygyszerek: PROPRANOLOL, METOPROLOL Kontraindiklt adni: bradikardiban, AV blokkban. ACE INHIBITOROK: AMI ban javtjk a tllst, cskkentik a bal kamra dysfunkcijt. Gygyszere:CAPTOPRIL KALCIUM ANTAGONISTK: akkor alkalmazzk, ha a bta blokkol nem elg hatsos a magas frekvencij pitvarfibrillci kezelsre. Gygyszer: DILTIAZEM, VERAPAMIL LIDOKAIN PROFILAXIS: a mindennapi alkalmazsa cskkenti a primer kamrafibrillci kialakulst. MAGNZIUM: kedvez hatssal br, mivel cskkenti a sistms vasculris rezisztencit, cskkenti a thrombocytaagregcit, mrskli a myocardium necrzist, cskkenti a szvizom ingerelhetsgt. GLKZ + INZULIN + KLIUM INFZI: 100ml infziban legyen 300g glkz + 50E inzulin + 80mmol KCL s adjuk 1,5 ml/tskg/h adagban, mivel javtja a bak kamra teljestmnyt, valamint cskkenti a ritmuszavarok gyakorisgt. AMI szvdmnyei: Ritmuszavarok (bradyarritmik, vezetsi zavarok, supraventrikulris ritmuszavarok, kamrai ritmuszavarok) Szvelgtelensg Cardiogn shock Hypotnia Myocardium ruptura Aneurizmk kialakulsa Trombusok kialakulsa, embolizci Tdemblia Pericarditis Instabil angina pectoris SHOCK Fogalma: egy perifris keringsi elgtelensg, aminl diszkrepancia ll fenn az rplya kapacitsa s a kering vr trfogat kztt. Etiolgija: -alapmechanizmus 1. abszolt vagy relatv szvteljest kpessg cskkens 2. abszolt vagy relatv elgtelen keringtrfogat 3. makro s mikrocirkulci zavara Patogenezise: - alapformk, egyedli vagy kombinlt megjelense 1. CARDIOGN SHOCK: Miogn okbl: infarktus, cardiomyoptia Mechanikus okbl: billentyelgtelensg, kamrai aneurizma ruptura Arrytmik miatt 2. OBSTRUKCIS SHOCK: Pericarditis, szvtampond Pulmonlis emblia, akut hypertnia Feszl PTX 3. HYPOVOLMIS SHOCK: Extracellulris folyadk veszts (hnys, hadmens) Plazmaveszts (gs) Vrzs (trauma) DISTRIBUTV SHOCK: Szeptikus shock Anafilaxis shock Neurogn shock (agytrzsi srls, sinl epidurl harntlzik)

12

 Endokrin shock ( diabteszes kma, thireothoxikus krzis) Intoxikcik (nitro-pusszid Na) Patofiziolgija: A kivlt oktl fggetlenl akut hemodinamikai zavar van, ami az letfontossg szervek elgtelen oxignelltshoz vezet, aminek a kvetkezmnye szveti hypoxia, sejtmetabolizmus zavar, azaz metabolikus acidzis lesz. A shock-ot kivlt reakcik kezdetben reverzibilisek, de hossz fennllsuk utn irreverzibiliss vlnak, s sejthallhoz vezetnek. Szksgvolumen: az a vrmennyisg, ami a szvetek szervek optimlis funkcijhoz szksges, egy idegysg alatt. Ez: 70ml/kg. Okok: 1. a perctrfogat cskken 2. ez kivlt egy szimpatiko adrenerg reakcit 3. emiatt az erek sszehzdnak 4. aminek a kvetkeztben egy perctrfogati megoszlsi zavar jn ltre 5. ami miatt elindul a shock specifikus mikrocyrkulcis zavar, amit a kerings romlsa, s loklis hypoxia s acidzis kvet 6. mindezek miatt romlik a vns visszafolys, ami az 1. ponthoz vezet Az rsszehzds eleinte hasznos, s a szervezet a keringst prblja centralizlni. A centralizcit szablyozzk: nyomsreceptorok az aortavben feszlsi receptorok a jobb pitvarban s a nagy vnkban volumen s osmoreceptorok a hypothalamusz hypofzis rendszerben renin angiotensin rendszere endogn katekolaminok a mellkvesben Mindezen hatsok eredmnyezik: a szv humorlis tmogatst a teljes rellenlls nvelst fokozzk a szvhez val vns visszaramlst Szervspecifikus centralizci: coronrik: a dyastols artris nyomstl fgg, amg ez j a myocardium: perfzija kielgt agy: keringse 70Hgmm art. nyoms alatt cskken mellkvese: keringsk j izomzat: ha a keringse cskken, akkor metabolikus acidzist okoz mj: a ketts keringse miatt a vrelltsa sokig kielgt kisvrkr: fokozott bal jobb snt keringst eredmnyez vese: gyakori a veseelgtelensg shock ban 1. VESESHOCK: a shock ot okoz gens megsznsvel a vese mkdse j lesz 2. SHOCK VESE: vesekrosods marad vissza splanchikus rendszer: blhypoxia, ami toxinfelszabadulst indt el, s a bl mint szeptikus gc szerepel td: korn kialakul a lgzsi elgtelensg a shock td alvadsi rendszer: DIC kzponti idegrendszer: a DIC kvetkeztben krosodik Laborvizsglato shock ban: vrcsoport astrup ionok mj vesefunkcik vrkp albumin, sszfehrje alvadsi paramterek CRP, vizelet vizsglat SHOCK MEDITOROK:

13

Klnbz anyagok szabadulnak fel a shock keletkezsvel a szervezetben, a thrombocytkbl, neutrophil granulocytkbl, lymphocytkbl s a makrofgokbl, s cellulris elvltozsokat okoznak. Primer meditorok: Az erek simaizomzatra direkt hatnak, vagy ms kaszkdrendszereket indtanak be. Pl.: hisztamin, szerotonin, kallikrein, katekolamin, prosztaglandin Szekunder meditorok:A shock patogenezisre hatnak. Pl.: komplement szisztma, arachidonsav metabolitok, protezok, kallikrein kininogn kinin szisztma SHOCK STDIUMBEOSZTSA: Patofiziolgiai kritriumok szerint: kompenzlt shock: amikor a kerings centralizcija, a vitlis szervek kielgt perfzija jellemzi a shock kot. dekompenzlt shock: amikor mr a kompenzcis lehetsgek kimerltek a shock a dekompenzlt stdiumba lp. Klinikai szempontbl: 1. korai fzis: spadt vagy enyhn piros, meleg tapintat br, normlis vagy enyhn cskkent vrnyoms, enyhe tachycardia, metabolikus acidzis, oligoanuria, enyhe zavartsg jellemzi ezt a szakot. 2. teljesen kifejldtt shock syndroma: spadt, hideg verejtkes br, cyanosis, tachycardia, hypotonia, dyspnoe, metabolikus acidosis, lgzsi elgtelensg, alvadsi zavarok, anuria, tudatzavar jellemzi. 3. a shock terminlis fzisa: szrke, cyanotikus, hideg br, alacsony vrnyoms, tachy- vagy bradicardia, anuria, alvadsi zavarok, eszmletlensg, lgzs s keringslells SHOCK FAJTI S JELLEMZSK: 1, HYPOVOLMIS SHOCK: Okai: - folyadkveszts,- plazmaveszts,- vrveszts Fokozatai: - enyhe: 20-25% - os vesztesg,- kzepes: 30-35%, slyos: 35-40%,- vitlis: >50% Folyadk veszesg okai: - polithrauma, nylt srlsek, mellkasi hasi srlsek,- nagyvnk akut trombzisa, - nagyfok folyadk s elektrolit veszts ( gastrointesztinlis vrzsek,gs, nagy kiterjedt srlsek) Tnetei: - alacsony, nem mrhet vrnyoms,- filiformis pulzus, nagyfok tachycardia, tachipnoe,- -hidegverejtkes br, spadtsg, cyanzis, - pulzus s vrnyoms hnyadosa >1,- a krmgy revaszkularizcija lass,- res vnk, a CVP alacsony (<4Vzcm),- a vizelet mennyisge<30ml/htudatzavar, grcsk,- a kreg s maghmrsklet klnbsge magas Diagnosztika: - tnetek rtkelse,- labor vizsglatok (alacsony Hgb, Htk, Wt, magas: Cn, Kreatinin) Terpia: - szabad lgt biztostsa, gyakori pulzus vrnyoms ellenrzs (10)- Trendelenburg helyzetbe fektets (ha a srls engedi), - volumenptls (tbb perifris vnn t),-fjdalomcsillapts, - letment beavatkozsok elvgzse (nyomkts, feszl PTX), - oxign ads, lehlstl val vdelem Intenzv ellts:- centrlis vna biztostsa, - llegeztets,- hlyag katter, radiurzis mrs,vrcsoport meghatrozs, transzfzi,- kreg s magh mrse, - metabolikus acidosis rendezse , diuretikumok (MANNIT), - kardilis tmogats - FOLYADKPTLS: F clja: a kering vrtrfogat helyrelltsa (ezzel nl a Co s az ART.RR) s az oxignszllts optimalizlsa. Vlasztand szerek: 1, Kolloid oldatok (mestersges vagy termszetes), 2, Ringer Lactt oldat, 3, wt conc. s albumin, valamint thrombocyta ksztmnyek Volumenptls rszletes ajnlsa: Ha a volumenveszts 500 2000 ml kztti: mestersges kolloidok. Ha a volumenveszts 2,5 4 l kztti: vvt conc. s human albumin . Ha a volumenveszts > 4l: vvt conc. s friss fagyasztott plazma, - acidzis kezelse, - heparinkezels: NEM akut vrzsnl, de dehidrcinl s plazmavesztsnl igen. 2, ANAPHILAXIS SHOCK:Azonnali tpus antign antitest reakci, ami shockhoz s keringslellshoz vezethet. A gyorsan felszabadul shockmeditoroktl (bradikinin, serotonin) vasodilatci jn ltre (kitgulnak az erek), a vrnyoms esik, a perifris rellenlls is cskken, s emiatt a capillrisok permebilitsa fokozdik.

14

Okai: - antibiotikum, loklanesztetikum, - jdos kontrasztanyag, kolloid oldatok, - rovar kgymreg, szrumok, vakcink, - plazma vr adsa Stdiumai: 1, ltalnos tnetek jellemzik: szdls, fejfjs, tremor, brreakcik (viszkets, kits, dma) 2, gasztrointesztinlis reakcik, s vrnyoms cskkense 3, bronchospazmus s a shock kialakulsnak stdiuma 4, szv s kerings lells Terpia: allergn megszntetse fektets 1-2st: Steroid s Ca iv. 3.st: oxign terpia adrenalin: 0,25mg Tonogn iv. szteroid: 200 250mg Di Adreson, Solu Medrol Iv. volumenptls mindezekkel egyidben: Ringer Lactt inf. larynxdma = intubls bronhospazmusban Diaphillin iv. HA EZEK HATSTALANOK: - hypotensiban: HYPERTENIN inf. ban TONOGN inf.- pumpn NOR-ADRENALIN DOPAMIN KONTRAINDIKCI HINYBAN: Brenadril, Cimetidin, s reanimci 3, CARDIOGN SHOCK:A szv punpafunkcijnak elgtelensge kvetkeztben fellp vertrfogat cskkens, ill. az emiatt fellp perctrfogat ess vezet a cardiogn shock kialakulshoz. Cardiogn shockkot a bal kamrai izomtmeg 40%-nak az elhalsa okoz. Teht: az elgtelen punpafunkci miatt a szv a perctrfogatt (CO) 2l/perc al cskkenti, gy a szvindex (CI) 1,5 1,8 l/min/m kztt van, ami miatt az artris vrnyoms cskken. Infarktushoz trsul shockban emelkedik a bal kamrai vgdiasztols nyoms, ami bal szvfl elgtelensget okoz. Ettl az artris vr hypoxmis lesz, mert a tdben az oxign felvtel a pulmonlis pangs miatt cskken, s ez rontja a perctrfogatot (CO), ami pedig rontja a myocardium oxignfelvtelt. A vertrfogat cskkenst okozhatja a bal kamra elgtelensge, rrytmia, metabolikus acidzis, hypokalmia, cskkent perfzis nyoms, hypovolmia. Ilyenkor a CVP: magas. A perifris ellenlls emelkedse a katecholaminok okozta vasoconstrikci miatt. (rsszehzds) Emiatt szveti hipoxia , majd metabolikus acidzis alakul ki, ami kedvez az arrytmiknak. Tnetei: 1.Szvelgtelensg tnetei: Dyspnoe, ortopnoe, tachipnoe, cyanzis, tddma, vns pangs jelei Szvperctrfogat cskkense (CI<1,6l/perc/m) Frekvencia>120/min Systols artris nyoms<80Hgmm 2.Keringscentralizci: Perifris artris pulzus nem vagy csak gyengn tapinthat Spadt, hidegverejtkes br Oliguria 3.Tudati llapot: Nyugtalansg Somnolencia, Eszmletlensg 4.Egyb tnetek: Tdpangs, cardiomeglia a RTG en

15

 Metab. acid., hypoxia, hypocapnia, elektrolitzavarok Testh cskkense Terpia: clja az akut ismia cskkentse s ezltal a mr ismis terletek megmentse. 1. vrnyoms stabilizlsa: VASOPRESSOROKKAL (emelik a vrnyomst s perctrfogatot Pl. Nor adrenalin, Dopamin, Dobutamin, Digitlis) s ha szksges VOLUMENPTLSSAL 2. pulmonlis pangs cskkentse: DIURETIKUMOKKAL s VENODILATTOROKKAL (pl. Furosemid, Nitroglicerin, Nitropussid Na) 3. szksg szerint llegeztets 4. metabolikus sttusz rendezse 5. sinus ritmus helyrelltsa: gygyszeresen vagy pace makerrel 6. thrombolysis 7. mttek (coronria baypass, angioplasztika) 4, SEPTIKUS SHOCK:A bakterilis toxinok s a szervezet gyulladsos meditorai indtanak el, egy sokkformt, amit alacsony perifris rezisztencia s normlis vagy magas CO jellemez. A sepsis s a septikus shock kztti tmenet folyamatos. Okai: 1. E. coli 40% 2. Klebsiella 30% 3. Pseudomonas 20 25% 4. gyakori a kevert formja is. Kiindulsa: 1. urogenitlis traktus 50% 2. respircis 10% 3. gastrointesztinlis 10% 4. mttek, katterek 30% Minden ms shock formval ellenttben itt a kezdeti szakban szlelhet egy 1. HYPERDINMIS LLAPOT: ekkor normlis vagy emelkedett a perctrfogat, normlis vagy cskkent a vrnyoms, alacsony az rellenlls, a pulzus peckel,a br szraz meleg, a perifris vnk teldse mg j, hyperventillci s respiratrikus alkalzis van, lz, somnolencia, alvszavarok jellemzik. Ha a beteget ebbl a szakbl nem tudjuk kigygytani, akkor rk napok alatt belp a shock kvetkez szakba: 2. HYPODINM LLAPOT: itt a vrnyoms alcsony, a puzus szapora, alacsony a perctrfogat, kifejezett a perifris rellenlls, rossz a perifris kerings, hideg verejtkes a br, oligo anuria, hegyes orr, metabolikus acidzis, alvadsi zavar van. Terpia: KOMBINLT s INTEGRLT 1. letfontossg szervek intenzv tmogatsa (haemodinamikai) s intenzv szlelse (monitorizls) folyadk adsa: kolloid, krisztalloid, vrksztmnyek vasoactv szerek: NOR ADRENALIN ADRENALIN DOBUTAMIN DOPAMIN 2. antibiotikum terpia: Kezdetben a Gramm negatv s pozitv krokozk ellen is, majd a tenysztsek eredmnyeitl fggen clzott legyen a kezels. Pl. urogenitlis: vancomycin + aminoglikozid

16

Hasi infekcinl: vancomycin + metronidazol + aminoglikozid 3. egyb terpis lehetsgek: lgzs tmogats, intubls, gpi llegeztets oxignterpia csak addid, amg a pulzoximetria >90 vesetmogats: Dopamin mlyvns trombzis profilaxis (100E/kg/nap) adekvlt tplls immunglobulin terpia non steroid gyullads cskkentk adsa antioxidnsok (gykfogk: E C-vitamin) adsa Pentoxiphillin adsa (gykfog ez is) Szteroid terpia Digitalizls Haemofiltrls Naloxon VOLUMENPTLS: A folyadkterpia clja a normovolmia, a haemodinamikai stabilits s a megfelel vrtramls elrse s fenntartsa. KOLLOIDOK: Ezeket a clokat hatkonyabban rhetjk el, ha a plazma volumen ptlsakor mestersges kolloidokat adunk. Ezek: Dextrn, Gelatinok, Hydroxy etil kemnyt (HES) A vzhez kttt kolloidok elg nagyok ahhoz, hogy az rplyn bell maradjanak, s gy fontos szerepk van a racionlis folyadkterpiban. Kielgt kolloid ozmotikus nyomst biztostanak, ami elegend ahhoz, hogy egyenslyt tartson az extravasculris trrel szemben, gy a kolloidok lpesek helyrelltani vagy fenntartani a normlis plazmavolument. Nemcsak plazmaexpanderek ill. plazmaptszerek, hanem nhny kolloid (dextrn, HES) specifikusan nveli a mikrocirkulcit s cskkenti a patolgis cascade rendszer aktivcit, ami nagy sebszeti beavatkozsok utn, shock, trauma utn jelentkezik, s tromboemblis szvdmnyeket, ill. ischmis krosodsokat okozhatnak. A kolloid oldatokat a betegek lt. jl tolerljk, de a nagy dzis Dextrn s HES befolysolja a homeosztzist s az vesekrosodst okozhat. Alkalomszer anaphilaxia valamennyi kolloidnl elfordulhat. KOLLOIDOK: ALBUMIN (4 5 10 20%) GELATINOK (3,5 4 5,5%) GELOFUSINE DEXTRN (3 3,5 6 10%) PROMIT, MACRODEX, RHEOMACRODEX HES ( 6 10%) ELOHES, HES STERIL, ISOHES, EXPAFUSIN KRISZTALLOIDOK: Infzis terpia lnyege: Szervmkdsek helyrelltsa Homeosztzis fenntartsa Energiaellts Ignyek kielgtse Infzis oldatok: Elektrolit oldatok Aminosavoldatok Sznhidrt oldatok Zsroldatok Elektrolit s sznhidrtoldatok Puffer oldatok Kolloid oldatok Ozmoterpis oldatok Krisztalloid oldatok:

17

0,9% NaCl, Salsol A Ringer Ringer lactt Ringer acett 0,5% ringer

Rehydrasol Rindex 5, 10 Balansol S5 5% Glkz, Isodex Fructz 40% glkz

A krisztalloid oldatok olcsk, velk az intersticilis folyadkveszts is korriglhat, de hatsuk rvid, perifris dmt szvelgtelensget is okozhatnak.

18

5.A szv ritmuszavarai esetben alkalmazott kezelsi lehetsgek. Electro- s gygyszeres terpia. A ritmuszavarban szenved beteg rzse.
Az intenzv osztlyokon kezelt szvritmuszavarok ltalban szvbetegsgek talajn alakulnak ki, de kivlthatja ket ms tnyez is. Ilyen: hipoxia, hipercapnia, elektrolit sav bzis zavarok, gygyszerek. A ritmuszavarok sikeres s biztonsgos megszntetshez elengedhetetlen a fenti zavarok rendezse. A SZVIZOMRL: A szvizom elektromosan aktv sejtjei az ionpumpk segtsgvel a sejtmembrn kt oldaln elektromos potencilklnbsget tartanak fent. Az akcis potencil fzisai: nyugalmi membrnpotencil, gyors depolarizci, rvid repolarizci, plat fzis, gyors repolarizci Automcia: a spontn diastols depolarizcival rendelkez sejtekben akcis potencil jn ltre, ami a krnyez szveteket s vgl az egsz szvet ingerletbe hozza. Ingerelhetsg: a szvizom azon tulajdonsga, hogy a krnyezetbl szrmaz impulzusokra akcis potencillal reagl. Vezetkpessg: az akcis potencil sejtrl sejtre trtn terjedse Vezetsi sebessg: az akcis potencil terjedsnek a sebessge Refrakter peridus: ABSZOLT RP: az az akcis potencil ami alatt a sejt nem ingerelhet, EFFEKTV RP: az abszolt RP nl hosszabb, ami alatt csak supramormlis impulzusok vltdnak ki az akcis potencil alatt. A ritmuszavarok keletkezsnek mechanizmusai: PASSZV: a sinus csom aktivitsa cskken, ami egy ptritmus kialakulshoz vezet, mert az alsbbrend pacemaker kikerl a gtls all, s a r jellemz alacsonyabb frekvencival ingerletbe hozza a szvet AKTV: a ltens pacemaker sejtek spontn diastols depolarizcija gyorsul, ezltal a szvfrekvencia megn, s ez kpes elnyomni a sinus csom mkdst. REENTRY: sorn egy impulzus tbbszr is kpes a szvet ingerletbe hozni. Ennek a felttele egy prhuzamos vezetplya. TRIGGERELT AKTIVITS: ezen arrytmia mechanizmus kialakulsnak a felttele a kros Ca ramls. ARRYTMIK: A ritmuszavarok sikeres kezelsnek a felttelei: A ritmuszavar pontos diagnzisa Haemodinamikai kvetkezmnyek felmrse A beteg cardilis sttusnak ismerete A kivlt okok feldertse A ritmuszavar etiolgijnak ismerete Az alkalmazand szerek hatsnak, mellkhatsnak az ismerete 1. SINUS ARRHYTMIA: EKG: szablyos tsek kztti tvolsg irregulris.

19

TH: ltalban nem szksges 2. SINUS TACHYCARDIA: EKG: normlis P QRS T komplexusok, FR: 100 180/min TH: alapbetegsg (lz, hipovolmia, hipotnia, sokk, anmia, tdemblia) kezelse valamint tneti kezels Betalc-kal, Verapamil lal 3. SINUS BRADICARDIA: EKG: FR:<60/min, a QRS eltt normlis P hullmok lthatk. TH: alapbetegsg (syncope, hipothensi, szvelgtelensg) kezelse, valamint tneti kezels: 0,5mg Atropin iv. 4. SICK SINUS SINDROMA (SSS): EKG: sinus ingervezets zavara ll fent: - perzisztl sinus bradikardia - sinuslells - tachi bradicardia sindrma - sinus ingerkpzsi zavarokhoz csatlakoz AV vezetsi zavarok (I. II. fok AV blokk) A pontos diagnzis ismrvei: - carotiscompressio: 50% - ot meghalad frekvenciacskkenst eredmnyez - fizikai terhelsnl a vrt frekvencianvekeds elmarad - Holter monitorral regisztrlhatk a ritmuszavarok - Atropin teszt: 1mg iv. beads utn a frekvenciaemelkeds csak 25% - os - elektrofiziolgis vizsglatok pozitv eredmnye TH: pacemaker beltets 5. PITVARI EXTRASYSTOLE: EKG: korai ts, ezrt a P hullm alakja eltr a normltl, de a QRS normlis TH: csak, ha tneteket okoz, akkor kell kezelni, digitlissal, btablokkolval, kalcium antagonistkkal 6. SUPRAVENTRIKULRIS TACHYCARDIA: A leggyakoribb formja az AV nodlis reentry tachycardia. EKG: hirtelen kezdd s hirtelen abbamarad, szk QRS ekkel jr, FR:>150 200/min, szablyos ritmussal. TH: rohamok megszntetsre: nha a nyugtat is hatsos, carotis compressi (vagus tnus fokozsa), Ca csatorna blokkolk (Verapamil), ha ez nem hat Digitlis vagy Bta blokkol, slyos haemodinamikai zavar esetn cardioversi, Roham megelzsre: Ca antagonistk, Bta blokkolk, Digitlisok

7. WPW SZINDRMA: (jrulkos plyt ignybe vev supraventriculris tachycardia)

A jrulkos nyalb a pitvarok s a kamrk kztt sszekttetst ltest kros vezetplya. Itt a vezets sebessge gyors, a frekvencia magas (300/min) s kamrafibrillcit okozhat. TH: a AV vezets blokkolsa: vagusmanver, Ca antagonistk, Bta blokkolk, digitlisok Ha ez sikertelen Na csatorna blokkolk Ha a gygyszeres kezels hatstalan cardioversi. 8. PITVARLEBEGS: EKG: frszfog szer, regulrisan fellp P hullmok, amik kztt nincs izoelektromos szakasz. Gyakoribb, ha a pitvari frekvencia 240 340/min,

20

ritkbb esetben a frekvencia 340 400/min kztti. A kamrkra ez a magas frekvencia AV blokkal tevdik t, gy nem ilyen magasak a kamrai frekvencik. Gyakran fordul el ismis szvbetegsgekben, cardiomioptiban, reums szvbetegsgekben. TH: sinus helyrellts: antiarrytmis szerekkel, DC cardioversioval. Ha gyakran fordul el pacemakert ltetnek be. 9 .PITVARFIBRILLCI: EKG: a pitvari frekvencia 350 600/min, a P hullm nem klnthet el, csak az alapvonal szablytalanremegse lthat. A kamrai frekvencia 100 160/min. Gyakori ismis szvbetegsgekben, cardiomioptiban, szvmttek utn, tdembliban, pericarditisben. Elfordul, hogy paroxysmusokat okoz, vagy krnikus formban marad meg. TH: frekvencia cskkents: Ca antagonistkkal, bta blokkolkkal vagy digitlisokkal Cardioversio: ELEKTROMOS: (250J) az els vlasztand megolds GYGYSZERES: Cinidinnel, Rytmonormmal Mindkt kezels eltt a beteget heparinizlni kell. 10.KAMRAI EXTRASYSTOLE: (VES) EKG: az alapritmushoz kpest korai, kiszlesedett, nha bizarr formj QRS komplexusok, amiket nem elz meg P hullm. Gyakori ritmuszavar, akr egszsges szven is elfordulhat, de a leggyakoribban ismis, infarktusos, gyulladt szvizmon lthat. Okozhatja mg gygyszer, elektrolit, sav bzis eltrs vagy hipoxia is. Formi: egy lthat, kett egyms utn: BIGEMINIA, hrom egyms utn: TRIGEMINIA, prban jelentkezk: SALVE TH: clja ketts: 1, az extraszisztolk okozta panaszok megszntetse, 2, a slyosabb ritmuszavarok elkerlse (kamrai tachicardia) A leghatsosabb szere: Lidocain inj. iv. 1 1,5 mg/ttkg 11. KAMRAI TACHICARDIA: (VT) EKG: ngy vagy tbb egymst kvet kamrai extrasystole. Magas kamrai frekvencival(150 200/min). LETVESZLYES RYTNUSZAVAR? AZONNAL KEZELNI KELL. TH: roham megszntetse: pre cordilis ts a sternumra majd gygyszeres kezels: Lidocain, procainamid. Sikertelensg esetn cardioversi. (mindez akkor, ha a beteg haemodinamikailag stabil). Ha a beteg haemodinamikailag instabil azonnali defibrillls szksges. Hatsos szer lehet mg a tachicardia cskkentsre: Bta receptor blokkolk a. KAMRAFIBRILLCI: EKG: kamrakomlexusok nlkli, irregulris, oszcilll elektromos tevkenysg. A kamra izomzata remeg, inkoordinlt mozgst vgez, anlkl, hogy vrt tovbbtana. TH: azonnali jraleszts megkezdse, defibrillls AV VEZETSI ZAVAROK: I. fok AV blokk: EKG: a PR tvolsg megnylik, >20s, azonban minden pitvari ingerlet tvezetdik a kamrkra. ltalban tnetmentes, gyakran trsul szvbetegsgekhez, fknt ismishoz, gyulladsoshoz, s nem ritka AMI k utn sem.

21

TH: clzott kezelst nem ignyel, ha a betegnek panaszai vannak tle akkor pacemaker terpia. II. Fok AV blokk: MOBITZ I.: EKG: a PR intervallum tsrl tsre nylik, mnem egy ts blokkoldik. ltalban ml s jindulat vezetsi zavar, ritkn megy t III. fok AV blokkba. Gyakran lthat AMI ban s digitlisintoxikciban. TH: clzott kezelst ritkn ignyel MOBITZ II.: EKG: a PR fokozatos megnylsa nlkl blokkoldik egy egy ts. Hamar tcsap III. fok AV blokkba. TH: pacemaker III. Fok AV blokk: EKG: a pitvarok s a kamrk mkdse egymstl fggetlen, gy a frekvencia lass, haemodinamikai zavar van. TH: pacemaker ELEKTROTERPIA: DEFIBRILLCI: Srgssgi beavatkozs, letet veszlyeztet ritmuszavarok azonnali megszntetsre. Eszkze a defibrilltor. CARDIOVERSIO: Olyan supraventrikulris ritmuszavarok megszntetsre alkalmazzuk, amik gygyszeres kezelsre nem reaglnak s emiatt haemodinamikai zavart okoznak. Eszkze a defibrilltor, csak rajta be kell kapcsolni a SINCRON gombot, ami az R hullmot rzkeli s az tst erre igaztja. Rvid anesztziban trtn, nem mindig srgs beavatkozsrl van sz.

PACEMAKER: Clja a szv ingerkpzsi s ingervezetsi zavarainak a megszntetse, normalizlsa. Lehet: Ideiglenes: lass szvmkdssel jr llapotokban: digitlisintoxikci, ingervezetsi zavarral jr AMI stb. Mdjai: vns ton felvezetett oesophagelis md transzkutn a mellkasra helyezett tappancsok segtsgvel transzthoraclis epicardilis Szvkoszorren t felvezetett Vgleges: clja az, hogy a normlis szvritmus ingerlsvel a normlis keringst fenn tudja tartani a szervezet szmra. Eszkze: pacemakergenertor s elektrdk Pacemaker mdjai: 1. VVI = csak a pacemaker irnytja a ritmust 2. VDD = P hullm vezrelt ingerls

22

3. SPOT = a beteg ritmusa irnyt, csak akkor t a pacemaker, ha szksg van r

6.A centrlis vns nyoms vltozst elidz krllapotok. A CVP mrse, volumenkezels CVP szerint. A CVP rtkt befolysol s meghamist tnyezk.
Centrlis vns nyoms (CVP): A centrlis vns nyoms mrse elengedhetetlen az intenzv osztlyokon. Haemodinamikailag a CVP azonos a jobb pitvari nyomssal, ami a jobb kamra afterlodja. A CVP t leggyakrabban a bal kamrai tltnyomsok megbecslsre alkalmazzuk, de alkalmas mg a kering vrtrfogat megbecslsre is. Norml rtke: 2 8 Hgmm vagy 3 12 vzcm Mrsi mdszerei: a centrlis vns kanl behelyezse utn Kzleked ednyek elvn, ami ma mr elavulni ltszik, mert sok hiba lehet a mrs alkalmval. Hibk: Rosszul sszerakott szerelk Nem megfelelen feltlttt vzoszlop Rosszul belltott 0 pont (a vzszintesen fekv betegnek a pitvari magassga) Rossz mrsi technika Zavar krlmnyek figyelembe nem vtele (gpi llegeztets, beszd) Elektromos nyoms talaktval: ma a legkorszerbb tecnika . Hibzsi lehetsg kevesebb, mint a manulis vizsglatkor. Figyelni kell: a 0 pont belltsra. A CVP ltal mrt rtk segtsget nyjthat abban, hogy a beteg megfelel mennyisg folyadkot tudjon kapni. CVP EMELKEDETT: cardiogn sokkban, ARDS ben, emblia pulmonumban, dma pulmonumban, PEEP - el llegeztetett betegnl AMI - ban

23

CVP ALACSONY: exicosisban, hypovolmis sokkban, anafilaxis sokkban, septikus sokkban, AMI ban (biztos van mg, de nekem nem jutott eszembe)

7.A lgzsi elgtelensg felismerse, okai. Kezelsi lehetsgek lgzsi elgtelensgben. Posturalis drainage, O2-therapia, respirator-therapia. A lgzsi elgtelensgben szenved beteg, s a llegeztetett kliens rzse. A gpi llegeztetsbe rszesl pciensek specilis polsa.
Lgzsi elgtelensg fogalma: A lgzsi elgtelensg azt jelenti, hogy a lgzrendszer kptelen a kielgt oxign s szndioxid homeosztzis fenntrsra. Intenzves vonatkozsban: Ha a PaO2 adott FiO2 mellett a beteg kornak megfelel rtk alatt van s a PaCO2 > 45 Hgmm s metabolikus acidzis van, respiratrikus kompenzci nlkl. Lgzsi elgtelensg osztlyozsa: 1. KRLETTANI: Hypoxms resp. insuff: - parcilis: PaO2<55 60, PaCO2<40 (ventillci perfzi arnytalansga) Hypoxmis hypercapnis r.i.: - globlis: PaO2<55-60, PaCO2>50 (alveolris hipoventillci) 2. IDTARTAMI: Krnikus: hnapok, vek alatt alakul ki, hypoxival, hipercapnival Acut: percek, napok alatt alakul ki, hipoxival, respiratorikus acidzissal 3. ETIOLGIAI: Pumpafunkci cskkense, ventillcis zavarok: (a magas szndioxid szint nem tud kirlni) Tdparenhyma krosods: (hypoxia, PaO2<50-60 mellett) Cardilis eredet: (perfzis/ventillcis arnytalansg) Lgzsi elgtelensg okai: Centrlis: lgzkzpont betegsge, idegplyk, idegek srlse, neuromuszkulris zavarok Lgzsmechanikai zavarok: csonttrs, PTX, HTX, lgti szklet Tdparenchyma zavara: alveolris s rrendszeri zavarok Cardilis okok: AMI, szv ruptura Tnetei: Dyspnoe Fokozott lgzsi munka lgzsi segdizmok is mkdnek Cyanzis Tachycardia

24

 Idegrendszeri eltrsek: nyugtalansg, izgatottsg, zavartsg, somnolencia, sopor Kezelse: Oxignkezels: Javallatai: brmilyen eredet hipoxia, hipoventillci, keringsi elgtelensg, haematolgiai betegsgek, amik cskkent oxignszlltst eredmnyeznek, shock, Mellkhatsai: a hipoxis lgzsi inger cskken, percventillci cskken, hypercapnia alakul ki, szrtja a lgutak nylkahrtyjt Oxign forrsai: kzponti oxignellt, palack, Adagols eszkzei: nagy gzramls maszkok, oxignstor, oxign adsra orrszonda, tubus Monitorozsa: pulzoximetria saturcis grbe, vrgz asrtup 1. Fizioterpia inhalci: Fizioterpia: klnbz fektetsi mdok alkalmazsa, a beteg mobilizlsa, a vladkkirlsnek elsegtse fiziklis lehetsgekkel. Inhalci: a gygyszerek hatsnak biztosabb elrse vgett alkalmazzuk, a lgutak nylkahrtyjnak inhalcival val gygytst azaz a vladkkirls serkentst. Inhalltathatunk ultrahangos porlasztval, valamint a llegeztet gpek prsttartlyn t is. 2. Non invazv llegeztetsi eljrsok alkalmazsa: Ilyen lehetsg a CPAP s JET respirltats hasznlata. CPAP: csutors mdszerrel hasznlhat, aminek a lnyege az, hogy a beteg lgti nyomsa emelkedik, ezltal kinylnak az alveolusok s kisebb erfesztssel sikerl a betegnek a besrsdtt vladkt kirteni. JET: magas frekvencij rezgs hatsra segti a beteg vladknak a kirlst. A mkds kzben a respirtor folyamatosan prstja a lgutak nylkahrtyjt ezzel oldva a besrsdtt nykot. Hasznlathoz JET kattert vezetnek le a lgutakba. (a katter egy vkony manyag csvecske, aminek az als vgn apr perforcik vannak, s a vge le van kerektve) 3. Respirtor kezels: Definicija: a gpi llegeztets a spontn lgzs ptlst s a lgzsi elgtelensg kezelsnek az alapjt jelenti. Clja: Optimlis alveolris ventillci biztostsa A lgzsi munka cskkentse, vagy tmeneti felfggesztse Az tlagos tdtrfogat nvelse s az alveolris nyoms emelse Indikcii: Ha hypoxmia ll fenn (pO2<55-60Hgmm, kooperci hinya van, gyors lefolys pulmonlis dekompenzci ll fenn, extrm erltetett lgzsi munka) Ha cskken az alveolris ventillci (hipokapnit kell megszntetni a llegeztetssel pl. KALB) Ha meg nvekedett a lgzsi munka (post.op. lgzsi elgtelensg, KALB) Ha kma vagy emelkedett intracranilis nyoms van, vagy agydma cskkentsre Profilaktikus cllal haemodinamikai instabilits esetn. Kontraindikcija:

25

 Terminlis, irreverzibilis llapot betegek haldoklsnak gppel val meghosszabbtsa: Daganatos betegek vgstdiumai Vgllapot krnikus lgzsi elgtelensg Agyhall Ha a beteg nem egyezik bele a llegeztetsbe A gpi llegeztets fbb formi: Spontn llegeztets (SpV) (a beteg lgzik, a gp segt) Intermittl pozitv nyoms llegeztets (IPPV) Pozitv vgkilgzsi nyoms llegeztets (PEEP) Folyamatos pozitv lgti nyoms llegeztets (CPAP) Szinkronizlt llegeztets (SIMV) (gp + beteg egytt lgzik) Fordtott arny llegeztets (IRV) Kontrollt md llegeztets (CMV) (csak a gp llegeztet) Llegeztetgpek felosztsa: Vezrls szerinti: id, nyoms, trfogat, szmtgp s kombinlt vezrlsek Meghajt er szerinti: elektromos ram, tlnyomsos gz meghajts Ismertebb tpusok: SIMENS, HAEMILTON VEOLAR, HAEMILTON AMADEUS, BIRD Llegeztetgpek kiegszti: sszektcsvek A gp Prstk Gygyszerporlasztk Egyszer hasznlatos prst filterek Mkdtetse: lt intublt beteget szoktak llegeztetni, vagy tracheostmizltat A kvnt llegeztetsi mdot, s a paramtereket az orvos belltja A megfelelen ellenrztt, sszerakott gpet a betegre rakja A gpen a riasztsi paramtereket belltja A gpet 24 rn tfigyelni kell Teend tartsan intublt s llegeztetett betegnl: 30 fokos fejvgemels tubuscserhez lland kszenlt legyen a lehetsges tubus elmozduls ill. srls elkerlse az pols alatt a tubus lehetleg szvetbart legyen aspirci vdelme (megfelel caff nyoms) a belgzett leveg folyamatos prstsa gondos, figyelmes pols caff nyoms folyamatos mrse (decubitus megelzs) tracheosztmia esetn a mandzsetta felett pang vladk eltvoltsa mindig sterilen leszvni a beteget Llegeztets lehetsges szvdmnyei: intubcis szvdmnyek: tubus elmozduls, kicsszs, elzrds, caff hiba

26

 pulmonlis szvdmnyek: atelectzia, barro trauma (RTX, subcutn emphizma), oxign mrgezs, infekcik, hypoxis krosods gastrointesztinlis szvdmnyek: vrzsek, ulcus, perforci, athnia folyadk - elektrolit s sav - bzis zavarok idegrendszeri szvdmnyek: meningitis extubls utni szvdmnyek: tracheomalacia, tracheastenosis, tgulat, n. recurens paresise Llegeztets fontosabb paramterei: llegeztetsi md: asszisztlt vagy kontrollt trigger: (rzkenysg) segti a beteg s a gp sszhangjt megtallni. Kiiktatni nem j, s fleg nagy lgzsi munkj betegeknl hatsos. Trfogat vagy nyoms vezrls? Inkbb a nyomsvezrls Lgzsi trfogat: egyre kisebb trfogat az ajnlott (nagy trfogat = barro trauma) Lguti/alveolris nyoms: inkbb ez is kisebb legyen ramlsi minta: cskken az elnysebb PEEP: pozitv nyoms, a nyrerket semlegesti I/E arny: (fordtott arny) FiO2: a FiO2 mielbbi cskkentse legyen a cl, 40% - k al. Llegeztet gprl val leszoktats: Korai, mr a kezdeti idtl ez legyen a cl (a beteg amikor mr gpre kerl, az legyen a cl, hogy leszoktassuk rla), ezrt j az asszisztlt llegeztets A clunk a spontn lgzs megtartsa s tmogatsa legyen Kerljk el a szvdmnyeket, mellkhatsokat A szedlst le szoktats eltt 24 rval meg kell szntetni. A leszoktat program hasznlata: SP, MMV, PAV, Minl korbban extubljuk a beteget, s inkbb a non invazv llegeztetst rszestsk elnyben Mihamarabbi mobilizls, fizioterpia, fektets, khgtets A leszoktats ne ltalnos, hanem szemlyre szabott tem legyen Leszoktats menete: Beteg llapotnak rendezse 24 rval eltte a szedls megszntetse jszaka nyugodt alvs biztostsa, s reggel kezdjk el a leszoktatst FiO2 = 40% - al, extubls utn pedig oxignterpia Fokozatos nyomstmogats, frekvencia cskkents Leszoktats: 4, pozitv nyoms llegeztets, I:E arny (1:1,1:3) PEEP: 5-10vzcm 3, folyamatos pozitv nyoms llegeztets: I:E (1:2), PEEP: 5vzcm 2, spontn lgzs tmogatsa 1, BIPAP, CPAP Extubls felttelei: ber, jl cooperl beteg Spontn lgzs megtartsa, hosszabb idn t, stabilan Nem ltszanak a kifrads jelei

27

 A lgzsszm nem emelkedik Nem ll fenn aspirci veszlye Nem lesz mtt rvid idn bell Sikertelen leszoktats okai: Kzponti idegrendszeri okok: gygyszerhats, agydma, lgzkzpont aktivitsa cskkent, Lgzizmok betegsge, bnulsa HTX, PTX, elgtelen khgs, pulmonlis elgtelensg Sepsis, MOF, lz stb.. 4. Folyadk bevitel: a beteg ltalnos llapotnak megfelelen 5. Tplls: minl korbban el kell kezdeni az enterlis tpllst, szondn majd per. os. 6. Gygyszeresen: Antibiotikumok adsa Aminophillin adsa Bta 2 receptor mimetikumok Szeroidok Mukoltikumok rtgtk Szimpatikomim etikumok Nyugtatk Diuretikumok Inhalcis szerek: szteroidok, mukoltikumok stb.. 7. A sav bzis zavarok rendezse A lgzsi elgtelensghez vezet legfontosabb krkpek: 1. Poszoperatv lgzsi elgtelensg 2. ARDS 3. Pneumnia 4. Asthma bronchiale s a status asthmatikus 5. Krnikus lgzsi elgtelensg 6. Alvsi apnoe szindrma

28

8.A kerings invazv monitorozsi lehetsgei. Sorolja fel a non-invazv lehetsgeket is.
MONITOROZS AZ INTENZV TERPIBAN: Cardiovasculris rendszer monitorozsa: Elektrokardiogrfia (EGK) A ritmuszavarok korai felismersben jtszik fontos szerepet, ezrt nlklzhetetlen minden intenzv elltst ignyl betegnl. Az EKG monitorozsa alkalmval az albbi informcikhoz juthatunk: - a szv elektromos aktivitsnak meglte, folytonossga - szvfrekvencia vltozsa - szvritmus normlis vagy abnormlis volta - QRS konfigurcik vltozsa - repolarizcis zavarok, ischmia elektrolitzavarok feismerse A folyamatos EKG monitorozs nem helyettesti a naponta elvgzett 12 elvezetses EKG . Vrnyoms mrs (RR) Ktelezen mrt paramter, jl jelzi a kerings kielgt voltt. Mdszerei: - Non invazv: vrnyomsmr mandzsetta felhelyezsvel, tapintsos, hallgatzsos mdon mrhet. A monitorokon oszcilloszkpok rzkelik a vrnyoms systols s dyastols rtkeit, amit egy talakt berendezs alakt t, grbv s szmokk. - Invazv: (vres t) artris ton trtn vrnyomsmrs a leggyakoribb. Ezen beavatkozs sorn, a bekanllt artrit sszektik egy fiziolgis soldattal feltlttt csrendszerrel, ami rzkeli a nyomshullmokat, s ezt kzvetti a nyomstalakthoz, ami grbv s szmm alaktja az rtkeket. Legygyakoribb helyei: a. radialis, a. femorlis, a. ulnalis Az invazv beavatkozsok eltt mrlegelni kell a szvdmnyek lehetsges voltt! Centrlis vns nyoms (CVP) A centrlis vns katter ma mr elengedhetetlen rsze az intenzv terpinak. A CVP t leggyakrabban a bal kamrai tltnyomsok megbecslsre alkalmazzk, de alkalmas mg a kering vrtrfogat megbecslsre is. Mrsi mdja lehet elektromos nyomstalaktval s a kzleked ednyek elve szerinti mdon. Norml rtke: 2 8 Hgmm vagy 3 12 vzcm. Artris pulmonlis nyoms (PAP) A Swan Ganz katter kifejlesztse ta md nylt az gymelletti jobbszvfl katterezsre s ezzel egytt a komplett haemodinamikai monitorozsra a mindennapos betegellts sorn. A katterezs alkalmval: - mrhetnk pulmonlis kapillris knyomst (PCWP) - mrhetnk pulmonlis shunt frakcit - keringsi perctrfogatot szmolhatunk - szmolhatunk: szvindexet (CI), pulzustrfogatot (SV), jobb s bal kamrai munka indexet (L RVSWI), szisztms rellenllst (SVR), pulmonlis rellenllst (PVR), oxignszlltsi (DO2I) s oxignfogyasztsi indexet (VO2I) - vehetnk kevert artris s vns vrt Pulmonlis rendszer monitorozsa: Lgzsszm Lgzsi trfogat mrse Lgzsi minta Percventillci Lgti s mellri nyomsok Spirometria Gzramlsok Lgzsi munka mrse Lgzsi gzok monitorozsa FiO2 belgzett gzok koncentrcija, respircis index (PaO2/FiO2), pulmonlis shunt frakci, SpO2, SvO2, agyi oxign saturci, kapnogrfia

29

(infravrs rzkel rzkeli a kiraml CO2 t) Agymkds monitorozsa: Intracranilis nyoms (ICP) Elektroencefalogrfia (EEG) Hmrsklet monitorozsa: nyelcsbe, rectlisan, brn Metabolizmus monitorozsa: metabolikus kompjuterrel BIOKMIAI FELGYELET AZ INTENZV TERPIBAN: A biokmiai vizsglatok a kritikus llapot betegekrl lnyeges informcit adnak, mivel ilyenkor ltalban a homeostzis is zavart szenved. A bels miliben megvltozik a sejten belli s kvli tr sszettele, ami kvetkezmnyekkel jr a szervezetre nzve. A legtbb vizsglat az extracellulris teret analizlja, hiszen ahhoz knnyebb a hozzfrs. Rutin vizsglatok az intenzv terpiban: Se. albumin SGPT Se. alkalikus foszfatze Gamma GT Se. s u. amylze Glkz se.-bl s vizeletbl is Se. ammnia Hemoglobin Se. bilirubin Alfa HBDH Se. CK MB, BB, MM Se. hgysav Se. s gyjttt vizelet clearence Se. Ca, Mg, P, Na, K, Cl, Fe, vaskt kapacits Se. , vizelet, liqur fehrje Se. CN, Kreatinin Fibrinogn Se. laktt, lipz APTI Se. LDH Pro. rta Astrup SGOT Gygyszerszintek Intenzv osztlyos laboratriumok s feladataik: Intenzv osztlyokon mkd kislaboratriumok feladata, az, hogy a kritikus llapot betegek bizonyos laborparamtereinek a vizsglata ne vegyen el rtkes perceket a beteg megfelel terpijnak megvlasztstl. Osztlyon leggyakrabban vgzett vizsglatok, amiknek az elkszlsi ideje Kb. 1-2 perc: (mg a kzponti laboratriumokbl a S eredmnyeket 15 20 perc utn mondjk be az osztlyoknak) Se. Na pH stenderd HCO3 Se. K pCo2 oxign szaturci Se. Cl pO2 Htk Se. CN Be T. vrkp Se. Kreatinin aktulis HCO3 A vrvizsglatok trtnhetnek: Kapillris Vns Artris Kevert vns artris vrbl.

30

9.Hypertonia, hypertonis krzis llapotok.

A hipertnia defincija: FRAMINGHAM STUDY SZERINT:> mint 160/90 Hgmm MSOK SZERINT:> mint 140/90 Hgmm Formi: Primer Secunder (renlis eredet) Okai: rrendszeri okok Renlis okok Endokrin okok Tnetei: Fejfjs, szdls Magas vrnyoms, ltszavar Hnys, relvltozsok, angina pectoris, dyspnoe Bal kamrai hipertrfia, oligo anuria Terpia: az emelkedett vrnyoms cskkentse a cl. Vrnyomscskkentk (Cordaflex, Nifedipin, stb.) diuretikumok Bta blokkolk Nyugtatk Szvdmnyei: Bal szvfl elgtelensg Inzultus Agy vesekrosods pols: Dita Gygyszerels Monitorozs (P, RR) Fektets HYPERTENSIV KRZIS: A hypertensiv krzis egy hirtelen fellp vrnyoms emelkeds (200/120Hgmm), mely a kzponti idegrendszer, a szv vagy vese funkcijnak klnbz mrtk cskkensvel jr, s srgs terpis beavatkozst ignyel (mivel letveszlyt jelent). Az llapot percektl napokig is tarthat. Kialakulhat: Nem megfelelen kezelt magas vrnyomsbl Vesekrosodsbl Terhessg alatti vltozsokbl Gygyszerek, intoxikcik miatt (fogamzsgtlk, nikotin) Tnetei: 1. HIPERTENZV ENCEFALOPTIA: Fejfjs Hnyinger, hnys Ltszavar Somnolencia, kma Cerebrovasculris inzultusok 2. CARDILIS JELLEG TNETEK: Angina pectoris Nyugalmi dyspnoe

31

 Tddma Ritmuszavarok AMI 3. RENLIS TNETEK: Oligo auria Hematuria Proteinuria 4. KLINIKAI TNETEK: RR> 200/120Hgmm Szemfenki ereken hipertnis elvltozsok vannak EKG n: bak kamrai hipertrfia jelei A klinikai tneteket az emelkedett vrnyoms, a szemfenki tnetek, a szv vese kzponti idegrendszeri tnetek kzsen adjk. Terpia: Clja az emelkedett vrnyoms lass cskkentse, 140/100Hgmm re. Ha szleltk az encefaloptia tneteit, akkor csak 170/100 Hgmm krnykre cskkentsk a vrnyomst. A krkp letveszlyt jelent, ezrt krhzi observcit ignyel. Ajnlott gygyszerek: NIFEDIPIN elszr sublingulisan, majd tbl. ban. CLONIDIN (Catapressan) iv. NEPRESOL iv. CAPTOPRIL (Lopirin) sublingulisan NITRO PUSSZID Na. infziban FUROSEMID REGITIN, TRANDATE Bta receptor blokkolk EBRANTIL A gygyszerek mellett fontos a: nyugalomba helyezs, szoros obszervci, gyakori RR mrs, monitorozs

32

10.Tdemblia s terpija
A td tromboemblija nem nll betegsg, hanem a szisztms vns trombzis kvetkezmnye. Etiolgija: A tdemblia forrsa szinte mindig az als vgtag, kismedence vagy a v. cava inferior sokszor tnetmentes thrombzisa, ritkn pedig a fels vgtag, jobb pitvar vagy kamra a kiindulpontja. A mlyvns thrombzisra hajlamost: (VIRCHOW TRIAS) A vr pangsa rfal krosodsa Vralvadkonysg fokozdsa A thrombzis kockzata nagy: post. op llapotokban, szvelgtelensgben, hosszan tart immobilitsos llapotban, obesits, cspfraktra esetn, valamint veleszletett vagy szerzett alvadsi betegsgekben. Patofiziolgija: A tdemblia f jellemzje, hogy a pulmonlis rellenlls hirtelen fokozdik, ami miatt a jobb kamra utterhelse akkutan megnvekszik, ami a szvizom oxignhinyhoz vezet. A szvben fellp vltozsok miatta septum balra toldik, ami miatta a bal kamra teltdse cskken, ami a tdben egy perfzis ventillcis arnytalansgot eredmnyez. Emiatt alakulnak ki a specilis tnetek. Tnetei: Hirtelen kialakul dyspnoe Valamint a mlyvns trombzis tpusos jelei a Retroszternlis mellkasi kiindulsi helyen fjdalom Labor: magas LDH, se. bilirubin Hallflelem, szorongs, szint, hipoxia, hipocapnia, szdls respiratrikus alkalzis Szraz khgs, pleuritis EKG: ST elevci vagy fjdalom, depressi, negatv T, P Haemoptoe pulmonl, gyakoriak a Esetleg syncope ritmuszavarok, gy a Tahypnoe supraventrikulris tachicardia, Cianzis extra, pitvarfibrillci Tachicardia RTG: magas rekeszlls, Hypotensi FLEISCHNER ATHELEKTZIA Jugularis vnk kitgultak PCO CVP artris PO Terpia: ltalnos eljrsok: gynyugalom= 7 nap, (felstest megemels) vnabiztosts, enyhe szedls= 5-10mg Seduxen, 5-10md MO, fjdalomcsillapts, oxign adsa= 10l/min esetleg gpi llegeztets, szoros monitorozs, obszervci Gygyszeresen: - coronaria kerings javtsra: Nor adrenalin - jobb kamrai afterlod cskkentsre: pulmonlis vasodilattorok, NO inhalci - pulmonlis vasoconstrikci cskkentse: Aspirin, fibrinoltikumok - kontraktilits fokozsa: Dobutamin - jobb kamrai preld: volumenterpia Llegeztets: intublva, pozitv nyoms llegeztets Heparinkezels: 5000 10.000E blus iv. majd napi 25.000 60.000E infziban. A 3 4. naptl tfedve Syncumr tbl.6-9 h Fibrinolzis: 250.000 E STREPTOKINZ/30perc alatt iv. Embolectmia: katteres emblus eltvolts, majd loklis fibrinolzis

33

FONTOS: a mlyvns trombzis s a tdemblia profilaxisa. 1. rizikbetegek szrse, terpis elltsa 2. kisdzis heparin th. vagy kismolekulatmeg heparin adsa 3. dextrn adsa 4. rugalmas plya kompresszija a varixokra

11.Sav-bzis egyensly zavarai

A szveti oxigenizci jellemzsre hasznlt paramterek: - oxignszllts (DO2) - oxignkivonsi arny (O2ER) - oxignfogyaszts (VO) - valamint szksges mg a se. Lactt szint is. A szveti oxigenizci egy fekete dobozknt viselkedik, mivel ismerjk a bemen s kijv rtkeket, ezeket prbljuk meg klnbz mdokon megvltoztatni s elemezni s ebbl prblunk meg kvetkeztetni a dobozban zajl esemnyekre, vagyis a szveti oxigenizcira. A szveteken sejteken bell zajl oxigenizcis folyamatok igen ellentmondsosak. Bonyoltja a szveti oxigenizcis folyamatok kirtkelst az oxigenizcis paramterek vizsglata: 1. ARTRIS OXIGNTENSI S SATURCI: Knnyen kivitelezhet megoldsnak tnik, de szmos bukkanja van: a vns oxignteltettsg ttevdik az artris oldalra s befolysolja az artris oxignszintet. JOBB - BAL shunt nl: a beteg slyossan hypoxis, de az artris oxignparamterek j irnyba csalnak, gy mi azt hisszk, hogy a sejtek nem hypoxisak, pedig azok, mert a sejtekhez csak hypoxis vr jut el. BAL JOBB shunt nl: magas vns oxigntartalom tevdik t a vns oldalra, ezrt az artris oxygn szint j, de a vr nem jut el a sejtekig, gy szveti hipoxia lp fel. gy teht az artris oxignszint nmagban nem j paramter a szveti oxigenizci vizsglatra. 2. PaO2/FiO2 HNYADOSA: (artris vr oxigntartalma/ belgzett leveg oxignarnyval) A vns vr a tdben teltdik oxignnel, ez jl kvethet az arteriovenosus oxigntartalom klnbsgvel. Jobban lehet azonban kvetkeztetni a td szerepre, ha az artris oxigntensit elosztjuk a bellegzett leveg oxign arnyval. Az gy kapott PaO2/FiO2 hnyados jl kifejezi a pulmonlis oxign transzfert, vagyis, hogy adott FiO2 vel mekkora a PaO2 szint emelkeds. A PaO2/FiO2 <280 300 Hgmm az hipoxit jelez. Ezen paramter kvetse nem okozhat problmt. 3. OXIGNSZLLTS: (DO2) Az oxign tensi s szaturci, nem jelzi a szvetekhez jut oxign mennyisgt. A vr oxigntartalma kt sszetevbl ll: a hgb. hoz s a plazmhoz kttt oxignbl. Az artris oxigntartalom (CaO2) = 1,39 x SaO2 x hgb + PaO2 x 0,0031 A CaO2 nem mond tbbet a hypoxirl mint a PaO2, ennek oka, hogy a vns s artris vr hgb szintje majdnem megegyezik. Az oxignszlltsnak e statikus sszetevjn kvl, van egy dinamikus komponense is, ez a keringsi perctrfogat. A CO rvn kpes a szervezet alkalmazkodni a megvltozott ignyekhez. CO = VO2/(CaO2 CvO2) A DO2 a szveti oxigenizci fontos paramtere. Pontosan megmutatja, hogy percenknt mennyi oxign jut el a szvetekig, vagyis mennyi a globlis oxign knlat. 4. KROS HGB OK:

34

Szmos betegsgben (sarlsejtes anamia, methemoglobinmia) kros hgb n lehet jelen, vagy a hgb. n oxignktdse vltozik meg, vagy nehezen veszi fel (balra tolt oxigndisszocicis grbe), vagy nehezen adja le (jobbra tolt oxgndisszocicis grbe) Az oxigndisszocicis grbre szmos tnyez hat: pH, pCO2, hmrsklet. Ezen folyamatokat jl jelzi a P50 vltozsa (az oxigndisszocicis grbe 50% os teltettsghez tartoz oxign tensi, melynek a norml rtke 27 Hgmm) 5. A SZERVEZET OXIGNFOGYASZTSA: Az oxignfogyaszts sszefgg a zervezet metabolizmusval. Oxignfogyaszts: VO2 = VCO2/RQ VO2 = DO2 x O2ER Az oxignkivonsi arnyt (O2ER) = (CaO2 CvO2)/ CaO2 kapjuk meg. 6. OXIGNTRANSZPORT OPTIMLIS MRSE, RTKE: Ha nveljk a DO2 t (volumenbevitellel, vasodilattorokkal, pozitv inotrop szerekkel) s a VO2 vagy a se. Laktt szint vltozsbl kvetkeztetnk, hogy hasznos e a megnvelt rtk a betegnek. Mivel a VO2 s a se. Laktt szint nem jelzi rzkenyen a szveti hypoxit, ezrt ez a rendszer elavult. SHOEMAKER s mtsai javaslata hasznos , mert k a klnbz slyos betegsgeket tll betegeiknl mrt tlagrtkeket javasoltk a terpis clknt. A vizsglatok megerstettk, hogy az un. szupranormlis DO2 alkalmazsval lnyegesen javult a kritikusan slyos betegek tllsi arnya. Segthet az oxigenizcis paramterek optimlis szintjnek a megllaptsban a hromdimenzis brzolsi mdszer alkalmazsa, valamint a regionlis oxigenizcis paramterek kvetse is. REGIONLIS PARAMTEREK: Az idelis az lenne, ha kzvetlen informcit tudnnk kapni a klnbz szervek sejtjeinek energetikai llapotrl. Intenzv osztlyos krlmnyek kztt a regionlis oxigenizci eltrseire lehet kvetkeztetni, egy egy szerv - 1, vns vrben szlelt oxignszaturci vltozsbl (mj, agy), - 2, a szerv anaerob anyagcserjt jellemz pH vltozsbl (gyomor), - 3, vagy a szerv oxignszaturcijnak a direkt mrsbl (agyi saturci mrs). Ilyen mrsek lehetnek: - haepatikus vns oxignszaturci (ShvO2) - jugulris vns oxignszaturci (SjvO2) - gyomormucosa pH <7,35

35

12.Mestersges tplls s jelentsge az intenzv betegelltsban. Posztagresszis szindrma (krtan, klinikum, pols)
A nem megfelelen tpllt betegek mortalitsa nagyobb, a szvdmnyek elfordulsa gyakoribb, a gygyuls ideje hosszabb. A nem megfelel tplltsg vagy MALNUTRICIO olyan kros llapot rtnk, ami egy vagy tbb tpanyag tpanyag relatv vagy abszolt hinya esetleg feleslege miatt alakul ki. A nem megfelel tplltsg fogalomkrbe tartozik az abszolt alultplltsg s a relatv hinyllapotok vagy arnytalansgok. Az alultplltsg kialakulsnak okai: Cskkent tvgy Tarts hasmens Gyakori hnys Tpllkozsi kptelensg Fokozott anyagcsere Fjdalom, flelem, idegen krnyezet Alkalmazott gygyszerek Az alultplltsg kvetkezmnyei: Elhzd sebgygyuls Fokozott dma kszsg, gyakoribb decubitus kialakuls Gyakoribb szeptikus szvdmnyek elfordulsa Vralvadsi zavarok, cskkent enzimkpzs Cskken az iv. alkalmazott gygyszerek hatkonysga A szvdmnyek kvetkeztben n a mortalits, elhzdik a krhzi kezels, s az polsi id. Ha a beteg megfelelen van tpllva mindez kivdhet. Tplltsgi llapot: Az llapot lehet nyilvnval s lehet klinikailag rejtett is. A tplltsg megtlhet: Izomzat llapotbl Br turgorbl, sznbl A meglv dmk kiterjedsbl, helyzetbl A mj nagysgbl, konzisztencijbl Labor vizsglattal: se. albumin szintbl, se. transzferrin, se. vas szintbl, vizeletben a kreatininbl s a nitrognrtsbl

36

Ha a megszokott testtmeg a 10% - nl nagyobb s nem szndkos cskkense valamint 30g/l nl alacsonyabb se. albumin szint van, akkor alultplltsgrl lehet beszlni. Energia: Egysge a kalria. A tpllk energiatartalma kcal ban kerl kifejezsre. Energia = Joule. 1 kcal = 4,186 kJ. Energiaszksglet: A napi minimlis szksglet = alpanyagcsere sorn felhasznlt energia + 25% = 7600 8500 kJ, de mindez vltozik, a beteg llapottl, nemtl, kortl fggen. A napi alap kalriaszksglet = 30kcal/ttskg Egy ITO s beteg kalriaszksglete: 2400 2600kcal/nap Az emberi szervezet a felvett s trolt tpanyagok jelents rszt energiaforrsknt hasznostja. Az energiafelhasznlst befolysolja a nem, kor, testfelszn, fizikai aktivits, testh, kros folyamatok meglte. A szervezetben felszabadtott energia tartja fenn az letfolyamatokat, s a szervezet lland hjt. Az energiafelhasznls mrsnek techniki: Kalorimetrival a felszabadul henergit mrjk. Van direkt s indirekt kalorimetria. TPANYAGOK: Az emberi szervezet fenntartshoz tpanyagokra, vzre, ionokra, energiahordozkra, nitrognforrsokra s nyomelemekre van szksg. 1. VZ: a szervezet tmegnek a legfontosabb alkotrsze. A szervezet a mkdse sorn veszt vizet, ami maga utn vonja az ionok vesztst is. A beteg llapotvltozst mindig kvetnie kell a folyadkmrlegnek. 2. IONOK: az lettani funkcik fenntartsban van szerepe a megfelel svnyi anyag szintnek. (NA:1,0 1,5mmol/ttkg, K:0,7 1,0, CL: 1,5 2,0, CA:0,1 0,5, MG:0,2 0,3mmol/ttkg napi bevitele szksges) 3. ENERGIAHORDOZK: a szervezet napi energiaszksglett lettani krlmnyek kztt a glkz, zsrsavak, ketontestek oxidcija fedezi. CH: ezek jelentik a legfontosabb energiaforrsokat. Monoszacharidok, glkz, fruktz formjban, valamint a cukoralkoholok, mint szorbit, Xilit alkotjk a sznhidrt energiaforrsokat. Napi optimlis adagjuk: GLKZ: 6g/ttkg, FRUKTZ/SZORBIT: 3g/ttkg, XILIT:3g/ttkg ZSROK: a tpllkozsi szoksoktl fggen a tpllk energiatartalmnak jelents rszt kpezhetik. A magas energiatartalom miatt a szervezet a zsrokbl kpez energiaraktrakat. Parenterlisan csak zsremulzi formjban juttathat zsr a szervezetbe. Napi adagok: 1 2g /ttkg. NITROGNFORRS: a termszetes tpllkozs sorn az emberi szervezet nvnyi s llati eredet fehrjvel biztostja a test sajt fehrjinek a felptshez szksges aminosavakat. Vannak esszencilis s nem esszencilis aminosavak. A szerkezeti fehrjk, hormonok, meditorok, neurotranszmitterek, enzimek, transzportfehrjk a szervezet letfolyamataiban kell, hogy rszt vegyenek. A fehrje s az aminosavraktrak a szervezet vgs tartalkai. Napi szksges mennyisg: 0,7 2,0g/ttkg. MIKROTPANYAGOK: a vitaminok s a nyomelemek jelents szerepet jtszanak a szervezet anyagcsere folyamatainak a szablyozsban. A vitaminok szerves, a nyomelemek szervetlen elemek. VITAMINOK: az emberi szervezet szmra a zsrban s a vzben oldd vitaminok hinya anyagcsere zavart s vitminhinyos tneteket okoz.

37

Mestersges tplls alatt a vzben oldd vitaminokat naponta, a zsrban olddkat pedig 2 3 naponta kell ptolni. NYOMELEMEK: Zn, F, I, Cu, Fe, Cr, a szervezet biolgiai folyamatait szablyzhatssal brnak, ezrt hinyukban felborulnak a szervezet mechanizmusai. A MESTERSGES TPLLS: A mestersges tplls javallata akkor ll fenn, ha a beteg kielgten nem tud, nem akar vagy nem szabad neki tpllkozni. Javallatai: Beteg aki nem tud tpllkozni: eszmletlensg, nyelsi zavarok, szj garat mtt, a tpcsatorna fels szakasznak trszkt folyamatai, mtte, szklete, gpi llegeztets Beteg aki nem akar tpllkozni: tvgytalansg, pszichitriai betegek, hsgszrjk Beteg aki nem tpllkozhat: akut hasi katasztrfban, tpcsatornn vgzett mttek miatt stb. A tpcsatorna mkdse, felszvkpessge maghatrozza a mestersges tplls vlasztand mdjt. Tplls fajti: 1. PARENTERLIS TPLLS: ami azt jelenti, hogy a tpcsatorna kiiktatsval kzvetlenl az rplyba juttatjuk a felhasznlsra kerl tpoldatot. A tpoldatok lehetnek: Hipokalris tpoldat, ami energiaptls szempontjbl csak egy rszt fedezi a szervezet szksgleteinek. Ilyenkor: 2g/ttkg CH, 10% zsrt, 1,0 1,5g/ttkg nitrognforrst, elektrolitokat, vitaminokat s nyomelemeket kell adni egy oldatban, de az oldat osmolaritsa nem haladhatja meg a 900 mOsm/l t. Izokalorikus teljes parenterlis tplls: a beteg anyagcserehelyzett figyelembe vve fedezi a szervezet energia, nitrogn, zsr, s vz s vitamin valamint nyomelem szksgleteit. Ezeknek az oldatoknak az osmolaritsa>1000mOsm/l, ezrt ezek csak centrlis vnkba adhatk. Keverk tpoldatok: ltalnos igny szerint tbbfle kivitelben kszlnek. A parenterlis tplls alkalmval a tpoldatok bejuttatsra az infzis pumpk szolglnak, hiszen ezek lehetv teszik az egyenletes/24rs elosztst. A kiszmolt mennyisgen tl nem szabad a beteget tpllni, mert dehidrcit, elektrolit s sav bzis eltrseket okozhat. A parenterlis tplls mellett figyelni kell a laboratriumi paramtereket: vrkp, Htk, osmolarits, sszfehrje, vrcukor, albumin, vizelet, triglicerid, koleszterin, kreatinin, CN, nitrognrts (24rs gyjttt vizeletbl) Szvdmnyek: technikaiak (vnaszrs szvdmnyei: PTX, vrzs), a centrlis katter okozta szvdmnyek (trombzis, emblia, gyullads), infzis szvdmnyek, anyagcsere szvdmnyek 2. ENTERLIS TPLLS: a tpcsatorna megfelel emszt s felszv kpessge esetn az enterlis tpanyagbevitelt kell vlasztani. Az enterlis tplls olcsbb, egyszerbb, s az lettani viszonyokat jobban megkzelt tpllsi md. Enterlis tpszerek: energiahordozkat, nitrognforrsokat, vizet, svnyi anyagokat s vitamint, nyomelemeket tartalmaznak. A tpanyagbevitelt a beteg mindenkori aktulis llapota szabja meg. Vannak: nagy molekulatmeg tpok

38

Meghatrozott tpanyagtartalm tpok Kmiailag meghatrozott, elemi, betegsg specilis, folyadk ditk Technikja: Szjon t a tpszerek megitatsval trtnhet (szkleteknl) Szondkon t (duodnum, jejjunlis) Gastrosztmn t Maximum egyszerre csak 200 300ml adhat a gyomorszondkba Jejjunlis szondn t a folyamatos szondatplls is megengedett, mivel a blpasszage gyorsabban tovbbtja a tpllkot. Szvdmnyei: Szonda decubitlhat Hasmens Fertzs

A szervezetet r klnbz behatsok (pl. stressz, trauma) az idegrendszer, hormonok s meditorok rvn meghatrozott vlaszreakcikat indtanak el. E vdekezsi reakci a kivlt genstl fggetlenl viszonylag uniformizlt, s clja a krost noxa elimincija, illetve kihatsainak szisztms elimincija. Az endokrin stresszreakci a cardiovasculris rendszert, s az intermedier anyagcsert rinti. A vltozsok azt clozzk, hogy a sejtek a struktra s a funkcik fenntartsa szempontjbl igen fontos anyagcsere folyamatai exogn bevitel hinyban is biztostottak legyenek. Az anyagcsere stresszbehatst kvet vltozsai hozzk ltre a poszagresszis szindrma jellemz tneteggyttest. Az eltrsek alapjaiban klnbznek az hezs sorn kialakul anyagcserehelyzettl. A kzppontban a gyors (sznhidrtok) s a tarts (zsrok) energiaszolgltatsa s az immunolgiai elhrt mechanizmusok megersdse ll. A szimpatikus idegrendszer fokozott aktivitsa a katekolaminok, kortizol, glkagon elvlasztsnak fokozdst eredmnyezi. A stresszhelyzetekre kezdetben cskkent inzulin-elvlaszts, ksbb cskkent inzulinhats jellemz. Ezek az eltrsek a sznhidrt - , zsr - , fehrje-anyagcsere mellett az elektrolit s vzhztartsra is kihatnak. A hormonok mellett a granulocytkbl felszabadul meditorok is fontos szerepet jtszanak. A sznhidrt anyagcsere zavara fokozott glkogenezist s cskkent inzulinrezisztencit okoz. Emelkedik a vrcukor, amit az antiinzulris stresszhormonok mg tovbb fokoznak. A f energiaforrss a zsr vlik, a lipolzis mrtke meghaladja a lipogenezist. A fehrje-anyagcserre a fokozott fehrjebonts jellemz, fokozdik a hgysavkpzs s negatvv vlik a nitrognegyensly. A posztagresszis szindrmban szerepet jtsz hormonok s meditorok: CATABOLIKUS HATS ANABOLIKUS HATS HORMONOK: HORMONOK: 1. Katecholaminok 1. Inzulin 2. Glkokortikoidok 2. Nvekedsi hormonok 3. Glkagon MEDITOROK: 4. Pajzsmirigyhormonok 1. citokinek 2. TNF

A POSZTAGRESSZIS SZINDRMA SZAKASZAI:

39

1. Akut fzis: a krosods mrtktl s a megkezdett terpitl fggen rkig, napokig tarthat. A stresszhormonok fokozott elvlasztsa olyan folyamatot indt el, ami a szervezet tllst segti. Anyagcserben fellp vltozsok: Zsrsav mobilizlsa Cori ciklus aktivldsa Fokozd, majd cskken laktt piruvt kpzs Cskken az inzulin elvlaszts, inzulinhiny alakul ki Emelkedik a vrcukor szint stressz diabtesz A vrcukor csak extrm mennyisg inzulinnal uralhat Ebben a fzisban a tplls rtelmetlen, a terpia clja a s vz s sav bzis hztarts zavarainak a rendezse. 2. Posztagresszis fzis: a szervezet ltalnos teljestkpessgnek megnvekedse a sajt anyagok lebontsnak a rovsra. Hipermetabolizmus van Glkzrtkestsi zavar van Fokozdik a lipolzis Fokozdik a mjban a fehrjeszintzis Emelkedik a kortizol szintje Inzulinsecrci fokozdik Vrcukor magas Inzulinreceptorok rzkenysge cskken Energiaforrs a zsrsav Ha a betegsg progredil MOF, perifris keringsi elgtelensg alakul ki Emelkedik a laktt szint Tovbbi progresszi esetn hyglikmia lp fel Vzizomzatban fokozdik a fehrjebonts Lgzizom munkja gyengl, hipoventillci, atelektzia, pneumnia alakul ki Gyengl az immunvdekezs, romlik a sebgygyuls 3. Reparcis fzis: hetekig, hnapokig tarthat. Itt dominl az inzulinhats, majd a sznhidrt s zsranyagcsere normalizldik, fokozdik a proteinszintzis, n az izomtmeg, izomer.

13.A szveti oxigenizci jelentsge s tnyezi. A paramterek gyakorlati alkalmazsa. A gpi llegeztetsben rszesl pciensek specilis polsa.
A szveti oxigenizci jellemzsre hasznlt paramterek: - oxignszllts (DO2) - oxignkivonsi arny (O2ER) - oxignfogyaszts (VO) - valamint szksges mg a se. Lactt szint is. A szveti oxigenizci egy fekete dobozknt viselkedik, mivel ismerjk a bemen s kijv rtkeket, ezeket prbljuk meg klnbz mdokon megvltoztatni s elemezni s ebbl prblunk meg kvetkeztetni a dobozban zajl esemnyekre, vagyis a szveti oxigenizcira. A szveteken sejteken bell zajl oxigenizcis folyamatok igen ellentmondsosak. Bonyoltja a szveti oxigenizcis folyamatok kirtkelst az oxigenizcis paramterek vizsglata:

40

7. ARTRIS OXIGNTENSI S SATURCI: Knnyen kivitelezhet megoldsnak tnik, de szmos bukkanja van: a vns oxignteltettsg ttevdik az artris oldalra s befolysolja az artris oxignszintet. JOBB - BAL shunt nl: a beteg slyossan hypoxis, de az artris oxignparamterek j irnyba csalnak, gy mi azt hisszk, hogy a sejtek nem hypoxisak, pedig azok, mert a sejtekhez csak hypoxis vr jut el. BAL JOBB shunt nl: magas vns oxigntartalom tevdik t a vns oldalra, ezrt az artris oxygn szint j, de a vr nem jut el a sejtekig, gy szveti hipoxia lp fel. gy teht az artris oxignszint nmagban nem j paramter a szveti oxigenizci vizsglatra. 8. PaO2/FiO2 HNYADOSA: (artris vr oxigntartalma/ belgzett leveg oxignarnyval) A vns vr a tdben teltdik oxignnel, ez jl kvethet az arteriovenosus oxigntartalom klnbsgvel. Jobban lehet azonban kvetkeztetni a td szerepre, ha az artris oxigntensit elosztjuk a bellegzett leveg oxign arnyval. Az gy kapott PaO2/FiO2 hnyados jl kifejezi a pulmonlis oxign transzfert, vagyis, hogy adott FiO2 vel mekkora a PaO2 szint emelkeds. A PaO2/FiO2 <280 300 Hgmm az hipoxit jelez. Ezen paramter kvetse nem okozhat problmt. 9. OXIGNSZLLTS: (DO2) Az oxign tensi s szaturci, nem jelzi a szvetekhez jut oxign mennyisgt. A vr oxigntartalma kt sszetevbl ll: a hgb. hoz s a plazmhoz kttt oxignbl. Az artris oxigntartalom (CaO2) = 1,39 x SaO2 x hgb + PaO2 x 0,0031 A CaO2 nem mond tbbet a hypoxirl mint a PaO2, ennek oka, hogy a vns s artris vr hgb szintje majdnem megegyezik. Az oxignszlltsnak e statikus sszetevjn kvl, van egy dinamikus komponense is, ez a keringsi perctrfogat. A CO rvn kpes a szervezet alkalmazkodni a megvltozott ignyekhez. CO = VO2/(CaO2 CvO2) A DO2 a szveti oxigenizci fontos paramtere. Pontosan megmutatja, hogy percenknt mennyi oxign jut el a szvetekig, vagyis mennyi a globlis oxign knlat. 10.KROS HGB OK: Szmos betegsgben (sarlsejtes anamia, methemoglobinmia) kros hgb n lehet jelen, vagy a hgb. n oxignktdse vltozik meg, vagy nehezen veszi fel (balra tolt oxigndisszocicis grbe), vagy nehezen adja le (jobbra tolt oxgndisszocicis grbe) Az oxigndisszocicis grbre szmos tnyez hat: pH, pCO2, hmrsklet. Ezen folyamatokat jl jelzi a P50 vltozsa (az oxigndisszocicis grbe 50% os teltettsghez tartoz oxign tensi, melynek a norml rtke 27 Hgmm) 11.A SZERVEZET OXIGNFOGYASZTSA: Az oxignfogyaszts sszefgg a zervezet metabolizmusval. Oxignfogyaszts: VO2 = VCO2/RQ VO2 = DO2 x O2ER Az oxignkivonsi arnyt (O2ER) = (CaO2 CvO2)/ CaO2 kapjuk meg. 12.OXIGNTRANSZPORT OPTIMLIS MRSE, RTKE: Ha nveljk a DO2 t (volumenbevitellel, vasodilattorokkal, pozitv inotrop szerekkel) s a VO2 vagy a se. Laktt szint vltozsbl kvetkeztetnk, hogy hasznos e a megnvelt rtk a betegnek. Mivel a VO2 s a se. Laktt szint nem jelzi rzkenyen a szveti hypoxit, ezrt ez a rendszer elavult.

41

SHOEMAKER s mtsai javaslata hasznos , mert k a klnbz slyos betegsgeket tll betegeiknl mrt tlagrtkeket javasoltk a terpis clknt. A vizsglatok megerstettk, hogy az un. szupranormlis DO2 alkalmazsval lnyegesen javult a kritikusan slyos betegek tllsi arnya. Segthet az oxigenizcis paramterek optimlis szintjnek a megllaptsban a hromdimenzis brzolsi mdszer alkalmazsa, valamint a regionlis oxigenizcis paramterek kvetse is. REGIONLIS PARAMTEREK: Az idelis az lenne, ha kzvetlen informcit tudnnk kapni a klnbz szervek sejtjeinek energetikai llapotrl. Intenzv osztlyos krlmnyek kztt a regionlis oxigenizci eltrseire lehet kvetkeztetni, egy egy szerv - 1, vns vrben szlelt oxignszaturci vltozsbl (mj, agy), - 2, a szerv anaerob anyagcserjt jellemz pH vltozsbl (gyomor), - 3, vagy a szerv oxignszaturcijnak a direkt mrsbl (agyi saturci mrs). Ilyen mrsek lehetnek: - haepatikus vns oxignszaturci (ShvO2) - jugulris vns oxignszaturci (SjvO2) - gyomormucosa pH <7,35

14.Monitorozs az intenzv osztlyon (haemodynamicai, biokmiai)

MONITOROZS AZ INTENZV TERPIBAN: Cardiovasculris rendszer monitorozsa:

42

 Elektrokardiogrfia (EGK) A ritmuszavarok korai felismersben jtszik fontos szerepet, ezrt nlklzhetetlen minden intenzv elltst ignyl betegnl. Az EKG monitorozsa alkalmval az albbi informcikhoz juthatunk: - a szv elektromos aktivitsnak meglte, folytonossga - szvfrekvencia vltozsa - szvritmus normlis vagy abnormlis volta - QRS konfigurcik vltozsa - repolarizcis zavarok, ischmia elektrolitzavarok feismerse A folyamatos EKG monitorozs nem helyettesti a naponta elvgzett 12 elvezetses EKG . Vrnyoms mrs (RR) Ktelezen mrt paramter, jl jelzi a kerings kielgt voltt. Mdszerei: - Non invazv: vrnyomsmr mandzsetta felhelyezsvel, tapintsos, hallgatzsos mdon mrhet. A monitorokon oszcilloszkpok rzkelik a vrnyoms systols s dyastols rtkeit, amit egy talakt berendezs alakt t, grbv s szmokk. - Invazv: (vres t) artris ton trtn vrnyomsmrs a leggyakoribb. Ezen beavatkozs sorn, a bekanllt artrit sszektik egy fiziolgis soldattal feltlttt csrendszerrel, ami rzkeli a nyomshullmokat, s ezt kzvetti a nyomstalakthoz, ami grbv s szmm alaktja az rtkeket. Legygyakoribb helyei: a. radialis, a. femorlis, a. ulnalis Az invazv beavatkozsok eltt mrlegelni kell a szvdmnyek lehetsges voltt! Centrlis vns nyoms (CVP) A centrlis vns katter ma mr elengedhetetlen rsze az intenzv terpinak. A CVP t leggyakrabban a bal kamrai tltnyomsok megbecslsre alkalmazzk, de alkalmas mg a kering vrtrfogat megbecslsre is. Mrsi mdja lehet elektromos nyomstalaktval s a kzleked ednyek elve szerinti mdon. Norml rtke: 2 8 Hgmm vagy 3 12 vzcm. Artris pulmonlis nyoms (PAP) A Swan Ganz katter kifejlesztse ta md nylt az gymelletti jobbszvfl katterezsre s ezzel egytt a komplett haemodinamikai monitorozsra a mindennapos betegellts sorn. A katterezs alkalmval: - mrhetnk pulmonlis kapillris knyomst (PCWP) - mrhetnk pulmonlis shunt frakcit - keringsi perctrfogatot szmolhatunk - szmolhatunk: szvindexet (CI), pulzustrfogatot (SV), jobb s bal kamrai munka indexet (L RVSWI), szisztms rellenllst (SVR), pulmonlis rellenllst (PVR), oxignszlltsi (DO2I) s oxignfogyasztsi indexet (VO2I) - vehetnk kevert artris s vns vrt Pulmonlis rendszer monitorozsa: Lgzsszm Lgzsi trfogat mrse Lgzsi minta Percventillci Lgti s mellri nyomsok Spirometria Gzramlsok Lgzsi munka mrse Lgzsi gzok monitorozsa FiO2 belgzett gzok koncentrcija, respircis index (PaO2/FiO2), pulmonlis shunt frakci, SpO2, SvO2, agyi oxign saturci, kapnogrfia (infravrs rzkel rzkeli a kiraml CO2 t) Agymkds monitorozsa: Intracranilis nyoms (ICP) Elektroencefalogrfia (EEG) Hmrsklet monitorozsa: nyelcsbe, rectlisan, brn Metabolizmus monitorozsa: metabolikus kompjuterrel

43

2. BIOKMIAI FELGYELET AZ INTENZV TERPIBAN: A biokmiai vizsglatok a kritikus llapot betegekrl lnyeges informcit adnak, mivel ilyenkor ltalban a homeostzis is zavart szenved. A bels miliben megvltozik a sejten belli s kvli tr sszettele, ami kvetkezmnyekkel jr a szervezetre nzve. A legtbb vizsglat az extracellulris teret analizlja, hiszen ahhoz knnyebb a hozzfrs. Rutin vizsglatok az intenzv terpiban: Se. albumin SGPT Se. alkalikus foszfatze Gamma GT Se. s u. amylze Glkz se.-bl s vizeletbl is Se. ammnia Hemoglobin Se. bilirubin Alfa HBDH Se. CK MB, BB, MM Se. hgysav Se. s gyjttt vizelet clearence Se. Ca, Mg, P, Na, K, Cl, Fe, vaskt kapacits Se. , vizelet, liqur fehrje Se. CN, Kreatinin Fibrinogn Se. laktt, lipz APTI Se. LDH Pro. rta Astrup SGOT Gygyszerszintek

15.Infectio- s minsgkontroll az intenzv osztlyon. Sebellts az ITO-n, Antibiotikumok alkalmazsa az anaesthesia sorn s a sebszeti intenzv terpiban. Az

44

aneszteziolgia epidemiolgiai vonatkozsai: AIDS, hepatitis.

NOSOCOMIALIS FERTZSEK AZOK AZ INFEKCIK, MELYEKET A BETEG A KRHZI, EGSZSGGYI ELLTSA SORN, S AZ EGSZSGGYI DOLGOZ MUNKJA VGZSE KZBEN SZEREZ. Minsgi indiktor Kiemelt npegszsggyi problma kltsgtnyez elfordulsi arny: 3 - 13 % hallozs: ~ 4000/ v Megfelel infekcikontroll alkalmazsval: a krhzi fertzsek szma 32 %-kal cskkenthet profilaktikus antibiotikum felhasznls megfelel indikcival 50%-kal cskkenti (a krhzi antibiotikumprofilaxis az sszes AB felhasznls 30%-t teszi ki!) A HBCS finanszrozs csak 1-3%-t ismeri el a krhzi fertzsek okozta tbbletkltsgeknek! Nosocomilis fertzsek epidemiolgiai sajtossgai: Krokozk: fakultatv patogn, egy rszk a krhzi krnyezet trgyain, eszkzein, innt kolonizci formjba kerlhet t msik betegbe. 96-98% sporadikus vagy endmis 2-4 % krhzi jrvny Forrs, rezervor: betegtrs, e. dolgoz aki beteg / hordoz - exogn lettelen anyag (oldat) exognNosocomilis fertzsek epidemiolgiai sajtossgai: A fertzs terjedsi mdja: kontakt: - direkt (KZ!) - indirekt (ESZKZK, TRGYAK) - cseppfertzs aerogn kzs terjesztk (lelmiszer, vz, gygyszer-,vrksztmny Nosocomilis fertzsek rizikfaktorainak csopotostsa: Riziktnyezk: krhzi kezelssel ssze nem fgg: (ltalnos tnyezk) kora- s jszltt idskor slyos krnikus alapbetegsgek (Tu, DM) immunhinyos llapotok (veleszletett, szerzett) cskkent ellenllkpessg alultplltsg, fehrjehinyos llapotok autogn endogn

Nosocomilis fertzsek rizikfaktorainak csoportostsa:

45

 Krhzi kezelssel sszefgg: (loklis tnyezk) invazv beavatkozsok (kanl,llegeztets) mttek (technika, haematoma, necrosis) immunszupresszv kezels gygyszerek, antibiotikumok Objektv rizikfaktorok: az intzmny vezetse rszben tle fggetlen tnyezk miatt nem tudja ezeket megszntetni: betegek fertzsre val fokozott fogkonysga krhz, mtk korszertlensge nincs bakteriolgiai laborhttr mindenhol zsfolt krhzak eltmegesedett betegellts (napi 10-12 mtt) szemlyzet ltszma, gyeleti rend akadoz anyagellts Szubjektv rizikfaktorok: vezetstl, szemlyzettl fgg okok, melyek kikszblhetk. szemlyzet klinikai jrvnygyi kpzettsge,preventv szemllete nem kielgt szakkpzs tananyaga kevs ismeretanyagot tartalmaz a megtanult mdszereket jl kell alkalmazni sterilizls, ferttlents szably be nem tartsa nosocomilis surveillance nem jl mkdik Leggyakoribb nosocomilis fertzsek ~ 40% hgyti infekcik ~ 18 % pneumnik ~ 17 % mtti sebfertzs ~ 5-6 % br s lgyrsz fertzsek INFEKCIKONTROLL mdszere: SURVEILLANCE Intzmnyben zajl folyamatos epidemiolgiai vizsgl mdszer, mely nem veszi t az intzet vezetsnek s a dolgozknak a felelsgt, de szakmai segtsget nyjt a megelzsben. Feladata: a fertzs elfordulsnak s megoszlsnak, a rizikfaktoroknak, illetve a megbetegeds rizikjt nvel, vagy cskkent krlmnyek aktv, szisztematikus s folyamatos megfigyelse adott populciban A survellance lnyege: adatgyjts egysges elvek alapjn analzis: hol, mikor, melyik populciban, mirt s hogyan jtt ltre a fertzs? az analzis tartalma: szmszer sszests %-ban sszehasonlts: megbetegedettek egszsgesek a betegsg kialakulsrt felels tnyezk kockzati tnyezk, rizikfaktorok kzs tnyezk valamennyi fertzsben rtelmezs: a megelzsben rsztvevk rszre 36 Az infekcikontroll mdszerei: orvosok jelentse alapjn 100 / 14-34 eset mikrobiolgiai labor jelentse alapjn 100/ 33 -71eset betegdokumentci ellenrzsvel 100/ 66-70 eset szervezett surveillance formjban 80-90% elnye: tisztzza a fertzs termszett, epidemiolgiai jellemzit (patofiziolgia, terj. md)

46

 megfelel antibiotikus terpijt megelzs mdszereit, rendszablyait, ellenrzst Az eredmnyes nosocomilis surveillance felttelei: 1. szakkpzett szemlyzet: epidemiolgus orvos, szakasszisztens, mikrobiolgus, infektolgus 2. A fertzsek egysgesen hasznlhat defincii 3. Megfelel mikrobiolgiai laboratrium 4. Adatok feldolgozsnak lehetsge informatika 5. Megfelel kommunikcis rendszer 6. elktelezett, kpzett szemlyzet A nososcomilis surveillance haszna a krhz szmra: a fertzsek tnyleges gyakorisgt megismerjk cskken a fertzsek szma ~ 30% segt a megelzs hygins szablyainak kidolgozsban a fertzsekkel sszefgg kltsgek tervezhetv vlnak Antibiotikum politika racionlisabb vlik az intzmnyben cskken az polsi napok szma, gykihasznltsg n megvalsulhat a korszer aszepszis vdettsget nyjt peres gyekben az akkreditci nlklzhetetlen eleme minsgbiztostsban sszehasonlt vizsglatra alkalmas

AIDS, hepatitis belgygybl msoltam!!!

B vrus: HBV: Inoculatios hepatitis A fertzs tja parenterlis Szexulis kapcsolat Veszlyeztetettek:egszsggyi dolgozk, haemodializlt betegek, homoszexulisok, politranszfundltak, HBV hordozk csaldtagjai, kbtszeresek, mentlisan retardltak Lappangsi id 1-5 hnap Kimutathat: HbsAg, HbeAg s anti Hbs ellenanyag szrumbl 5 %-a krnikuss vlik C vrus: HCV: Rgebben non A, non B vrusnak neveztk, 1989-ben izolltk A fertzs tja u.a. mint a HBV esetn plussz a szoptats Veszlyeztetettek u.a. mint a HBV-nl Elhzd ill. vgleges anti HCV pozitivits jellemz Lappangsi id 1-2 hnap Gyakran vlik krnikuss, nem ritkn cirrhosisba megy t Tnetek: Prodroma A lappangsi idszak a legfertzbb Mjtji fjdalom, feszls, Gastrointestinlis panaszok, tvgytalansg, hnyinger, hnys, puffads, Fradtsg, gyengesg, Brkitsek, Izleti panaszok, Izomfjdalmak, Fejfjs, Photophobia, Pharingitis, khgs, ntha, Hemelkeds esetleg lz Manifesztci:Az izleti panaszok megsznnek, A srgasg kialakul, Lz, tvgytalansg Mjtji fjdalom, Parenchyms icterus A mj megnagyobbodik, puha, sima felszn, lekerektett szl, nyomsra rzkeny A lp is elrhet Labor: SGOT, SGPT magas

47

ALP nem magasabb mint a normlis ktszerese Se bi ltalban max 170 mmol/liter Leucopenia, We normlis Relatv lymphocytosis Rekonvaleszcencia 1-12 ht idtartam ez alatt az ltalnos tnetek megsznnek Hepatitis acuta veszlyei: 1. Akut fulminans hepatitis kialakulsa: athrophia hepatis flava a manifesztci jelentkezsekor 2-3 nap alatt mjkmn keresztl a betegek 80%-a esetben hallos a hall oka 2/3 esetben mjkma, ms esetekben agyoedema, bakterilis infectik a beteget intenzv osztlyon kell elhelyezni az egyetlen terpia idben megkezdett mjtranszplantci 2. Az akut hepatitisek 5%-a krnikus hepatitisbe megy t (csak a HBV, HCV, s HDV fertzsekre vonatkozik) Terpia: Alkoholtilalom gynyugalom Dita: sznhidrtds, nagy energiatartalm, knnyen emszthet, sok folyadk, gymlcslevek Glcose infziok, K vitamin, hnyscsillaptk Sz.e. szteroid Fl vig kml trend poli szempontok a vrushepatitisekkel kapcsolatban: Megelzs mint elsdleges polsi cl A veszlyeztetett korcsoportok aktv immunizlsa Hepatitis B inaktivlt vagy rekombinns vakcina oltsval Mdja: i.m. Dzisa: hrom adagban 0, 1 s 6 hnap idkzkben Kb. 5 vre ad immunitst poli feladat a betegek s egszsggyi dolgozk oltsi dtumainak pontos nylvntartsa Konkrt fertzs valsznsge esetn passzv immunizlsra is lehetsg van Hepatitis B immunglobulin (HBIG) adsval. Az asepsis s az antisepsis szigor betartsa Vdruhzat alkalmazsa Pontos munka, odafigyels A veszlyeztetettek rendszeres szrvizsglata, mg olts mellett is A vradk szrse Szigor gynyugalom Szigor alkoholtilalom Az infzis terpia nvri feladatai A dita betartatsa Szteroid terpia esetn a mellkhatsok megfigyelse Pszichoterpia, lelki tmasz 3. Hepatitis chronica Olyan gyulladsos mjmegbetegeds, amelyben mesenchyma proliferci s parenchyma degenerci van. A gyulladsos tnetek a periportlis rszen tallhatk. Krnikus perzisztl hepatitis: Jellemz: enyhe lefolys j prognzis az akut hepatitis elhzd alakja Tnetek: fradkonysg

48

 tvgytalansg tompa jobb bordav alatti fjdalom puffads nagy s tmtt mj srgasg nincs vagy kis mrtk labor: SGOT, SGPT emelkedett Se bi mrsklelten emelkedett UBG fokozott BSP retenci fokozott ELFO-ban a gamma-globulin szint normlis Terpia: nincs 4. Krnikus agresszv hepatitis: A gyulladsos jelensgek molyrgszeren beterjednek a mjlebenykkbe a periportalis ktszvetbl, ahol a mjsejtek proliferatv gyulladst okozzk, mely llapot fokozatosan progredil. A tnetek s panaszok hasonlak vagy ugyanazok mint a perzisztl hepatitisnl. Labor: nagyfok gamma-globulin szaporulat LE-sejt pozitivits Pozitv reumafaktorok SZERZETT IMMUNHINYOS LLAPOT AZ EGSZSGES IMMUNREND-SZER EGYNEK SZERVEZETBEN KLS, KROST TNYEZK (FERTZS, MRGEZS, TPLL-KOZSI ZAVAR, ROSSZINDULAT BETEGSGEK STB.) HATSRA BEKVETKEZ IMMUNZAVAR AIDS JELLEMZI AIDS = AQUIRED IMMUN DEFICIENCY SYNDROME: SZERZETT IMMUNHINYOS BETEGSG KROKOZ: HUMAN IMMUNDEFECIENCY VIRUS/EMBERI IMMUNHINY VRUS SZERZETT IMMUNHINYOS LLAPOTOK OKAI FERTZS ESETN MEGBOMLIK A T-SEJT ALCSOPORTOK EGYENSLYA KROSODIK A CITOKIN (IMMUN-RENDSZER SEJTJEI LTAL TERMELT, NEM ELLENANYAG TERMSZET MOLEKULK, AZ IMMUNRENDSZER HORMONJAI) TERMELS KLNBSG AZ AIDS-BETEG S A HIV-POZITV EGYN KZTT HIV-POZITV EGYN: AKIK MEGKAP-TK A VRUST, SZERVEZETKBEN HORDOZZK, DE MG SEMMILYEN TNET NEM LTSZIK RAJTUK EZ VEKIG TARTHAT, GYGYSZERES KEZELSSEL MEGHOSSZABBTHAT VESZLYE, HOGY AZ ILLET ESETLEG NEM TUDJA, HOGY HV-POZITV, S KNNYEN MEGFERTZHET MSOKAT AIDS-BETEG: AKI ELKAPTA A HIV VRUST, MEGBETEGEDETT, S RAJTA AZ AIDS BETEGSG KORAI, MAJD KSBBI TNETEI MUTATKOZNAK HIV VRUS IZOLLHAT FERTZTT EMBER VRBL ONDBL HVELYVLADKBL ANYATEJBL AGYVZBL KNNYBL NYLBL

49

 VIZELETBL HIV VRUS TERJEDSI MDJAI NEMI RINTKEZS (70-80 %-BAN) SZENNYEZETT TK

ANLIS, ORLIS S VAGINLIS KZSLS KBTSZER INTRAVNS BEFECSKENDEZSE TSZRSOS SRLSEK, INJEKCIK MHEN BELL SZLS KZBEN ANYATEJJEL VRTMLESZTS VESE, BR, CSONTVEL, SZARUHRTYA STB. TLTETS

ANYA-GYERMEK

SZERV-SZVET ADOMNYOZS

KB. A BETEG 80%-A NEM JUT HOZZ A MEGFELEL, MODERN TERPIKHOZ (VILGVISZONYLATBAN) AIDS PREVENCIRA SZNT PNZ HAZNKBAN VI 20-25 MILLI FT (VILGSZERTE KB. 10 MILLIRD DOLLR) FERTZS LEFOLYSA 1. FERTZS, LAPPANGSI IDSZAK 2. AKUT HIV TNETEGYTTES - BEVEZET TNETEK (GYAKRAN HINYOZNAK, LTENS) 3. KRNIKUS TNETMENTES HIV POZITIVITS IDSZAKA 4. TNETES HIV-BETEGSG 5. AIDS STDIUMA BEVEZET TNETEK T4-SEJTEK SZMA CSKKEN A VRUS ELLEN ELLENANYAG (ANTITEST) TERMELDIK INFLUENZASZER TNETEK: HEMELKEDS, ROSSZ KZRZET, NYIROKCSOMDUZZANAT, LEVERTSG TNETMENTES HIV POZITIVITS ANNYI ELLENANYAG TERMELDIK, AMIVEL ELPUSZTTANI SAJNOS NEM TUDJA A SZERVEZET, DE KPES KORDBAN TARTANI A VRUST (A VRUSOK NEM SZAPORODNAK TOVBB, HANEM LLAND JELLEGGEL UGYANANNYI VAN BELLK) A T-SEJTEK SEM PUSZTULNAK TOVBB, EZEKNEK A SZMA IS BELL EGY NAGYJBL LLAND RTKRE AZ ILYEN LLAPOTBAN LV SZEMLY UGYAN NEM BETEG, TNETEI NINCSENEK, DE FERTZKPES EZ A TNETMENTES HIV-POZITV LLAPOT VEKIG (5-10 VIG) TART, A JELENLEG ISMERT GYGYSZERES KEZELSSEL HOSSZABBTHAT AIDS-BETEGSG VEK MLTN SAJNOS ELJN AZ AZ ID, AMIKOR A SZERVEZET MR NEM BRJA TOVBB A HARCOT, S A VRUS KEREKEDIK FELL INNENTL KEZDVE BESZLNK AIDS-BETEGSGRL EKKOR AZ ELLENANYAGSZINT CSKKENNI KEZD, A VRUSOK JRA SZAPORODNI KEZDENEK, EGYRE TBB T-SEJTET LNEK MEG, EZRT A VRUSSZM NVEKEDSVEL EGYIDEJLEG A T-SEJT SZM CSKKEN

50

 EZ A STDIUM MR KLNFLE TNETEKKEL, PANASZOKKAL JR S VGL MINDEN ESETBEN HALLHOZ VEZET AZ AIDS-TNETEI LTALNOS TNETEK: HASMENS, JSZAKAI IZZADS, NYIROKCSOM-DUZZANAT, FRADTSG OPPORTUNISTA FERTZSEK: OLYAN FERTZSEK, AMELYEKET EGSZSGES EMBER NEM KAP MEG, NEM OKOZNAK TNETEKET EGSZSGES LLAPOTBAN AZ ILYEN FERTZSEKET OLYAN KROKOZK OKOZZK, AMIKET AZ EGSZSGES IMMUNRENDSZER KNNYEN KPES LEGYZNI, VISZONT IMMUNHINYOS LLAPOTOKBAN - AMIKOR NEM TUDUNK VDEKEZNI - MG EZEK AZ EGYBKNT GYENGE KROKOZK IS HALLOS FERTZST OKOZHATNAK! SLYOS CANDIDIASIS PNEUMOCYSTAS TDGYULLADS, AGYI TOXOPLASMA AZ OPPORTUNISTA FERTZSEK LEGTBBJE KEZELHET! RITKA DAGANATOK: KAPOSI-SZARKMA (KINZETRE NVEKV, LILS FOLT A BRN, AKRMILYEN FIATAL LETKORBAN ELFORDULHAT, TESTSZERTE TBB HELYEN IS, GYORSAN ROSSZABBODIK) AGYI LIMFMA (AIDS-BEN KIVTELE-SEN A KZPONTI IDEGRENDSZERBEN (AGYBAN) IS ELFORDULHAT) LTALNOS TNETEK: HASMENS JSZAKAI IZZADS,NYIROKCSOM-DUZZANAT, FRADTSG GYGYKEZELS AZ ALKALMAZHAT GYGYSZE-REK EGYIKE SEM LI MEG A VRUST, CSAK GYENGTI, NEM GYGYTJA MEG A BETEGSGET, CSAK MEGHOSSZABBTJA A TNETMENTES IDSZAKOT EZ A MEGHOSSZABBTS AKR 20 V IS LEHET KOMBINLT KSZTMNYEKET ALKALMAZNAK HIV FERTZSRE (AZ AKTULIS LLAPOT ALAPJN VLTOZTATJK A KEZELST) SZABLYOS SZEDSK NAGYON FONTOS! (EZ ELG BONYOLULT, AZ EGYIKET KT RVAL EVS ELTT, A MSIKAT FL RVAL EVS UTN KELL BEVENNI) NEM SZABAD ELFELEJTENI A GYGYSZERBEVTELT, EGY VAGY KT NAPOS KIHAGYS ESETN RGTN ELKEZDENEK SZAPORODNI A VRUSOK! FOLYAMATOS GYGYSZERSZEDS KELL (A HIV VRUSOK FOLYAMATOSAN MUTLDNAK)!!! TRADICIONLIS KNAI GYGYSZAT HIV VRUSRA HAT GYGYSZEREK NUKLEOZID TPUS REVERZ TRANSZKRIPTZ GTLK TRIZIVIR NEM NUKLEOZID TPUS REVERZ TRANSZKRIPTZ GTLK - VIRAMUNE, RESCRIPTOR PROTEZ GTLK INDIVAN, INVIRASE CLZOTT ANTIBIOTIKUMOK OPPORTUNISTA FERTZSEKRE NAGYON FONTOS! -SZEXULIS TVITEL MEGELZSE : NEMI LET KERLSE LLAND PARTNER, AKI NEM HIV POZITV VSZERHASZNLAT (ANLIS, VAGINLIS, ORLIS KZSLS) -VRREL VAL TVITEL MEGELZSE: VRTMLESZTSRE HASZNLT VRKSZTMNYEK SZRSE EGYSZER HASZNLATOS INJEKCISTK ALKALAMZSA TK FERTTLENTSE A TETOVLSZALONOKBAN TCSERE PROGRAMOK - MAGZATRA TERJEDS MEGELZSE : NAGYON NEHZAZ ANYA A TERHESSG ALATT HIV-ELLENES GYGYSZEREKET SZED, A BABT CSSZRMETSZSSEL SZLI MEG

51

NEM SZOPTAT (DE IZOLLNI SEM SZKSGES KET EGYMSTL! POLSI PROBLMK HASMENS OKA A HIV-FERTZS, OPPORTUNISTA FERTZS, GYGYSZERES KEZELS FRADTSG - OKA A HIV-FERTZS, OPPORTUNISTA FERTZS, GYGYSZERES KEZELS FERTZS FOKOZOTT KOCKZATA OKA A NEUTROPENIA, LEUKOCY-TOSIS, LZ, IMMUNSZUPPRESSZI, BRKROSODS MEGVLTOZOTT TPLLKOZS OKA A KEVESEBB TPLLKFEL-VTEL, MALABSORPCI, FEHRJEHINYOS TPLLKOZS SZJNYLKAHRTYA-KROSODS OKA A OPPORTUNISTA FERT-ZS, KEMOTERPIA, SUGRTER-PIA (AGYI LIMFMA ESETN) IDLT FJDALOM OKA A SZJ-, NYELCSFEKLY, KAPOSI-SZARKMA OKOZTA ELVLTOZSOK, PERIFRIS NEUROPATHIA MEGVLTOZOTT SZEXULIS LET BR FOLYTONOSSGNAK MEGVLTOZSA OKA AZ IMMOBI-LITS, HASMENS, ROSSZ TPLL-KOZS, HIV-TRSFERTZSEK A BRN MEGROMLOTT AGYI FUNKCI OKA AGYI LIMFMA, OPPORTUNISTA FERTZSEK POLSI FELADATOK NORMLIS BLMKDS BIZTOSTSA, RTS ELLENRZSE VGBL KRLI BR PSGNEK VISSZALLTSA FOLYADKHZTARTS ELLENRZ-SE, EGYENSLYNAK BIZTOSTSA MSODLAGOS FERTZSEKTL VAL VDELEM MAXIMLIS LETMINSG BIZTOS-TSA NAPI TEVKENYSG, EMBERI KAPCSOLATOK, MUNKAVGZS LEHET LEGHOSSZABB IDEIG TRTN FENNTARTSA SZJNYLKAHRTYA PSGNEK MEGVSA BRKROSODSOK KIVDSE GONDOLKODS, TJKOZOTTSG, TUDATLLAPOT FELMRSE, FENNTARTSA SZEXULIS NEVELS FJDALMAK CSILLAPTSA ELRT GYGYSZEREK BEADSA DOKUMENTLS PSZICHS TMOGATS TESTSLY ELLENRZSE ESETLEGES HNYSOK, HASMENSEK, NYELSI NEHEZTETTSGEK RGZTSE KAPCSOLATTARTS DIETETIKUSSAL TPLLKOZS ELLENRZSE EGYSZER KOMMUNIKCI AIDS-ES BETEG ELLTSA HELYTELENL AKR HNAPOKIG, VEKIG IS ELTARTHAT A KRHZI ELLTS POZITV TREKVS A KLN KRHZ LTESTSE AZ AIDS BETEGEK SZMRA MODULRIS POLSI MODELL (PL.: DNIA) MINDEN FELVTELNL UGYANODA KERLJN A BETEG LNYEGESEK (LENNNEK) A NAPPALI POLSI EGYSGEK PANASZOK HINYBAN IS TANCSADS HZI GONDOZS S SZOCILIS ELLTS VGSTDIUM BETEG POLSA

52

CSAK a belgygyszatbl msoltam t, ha valakinek ven ITO-bl leadott anyagrsze idevonatkozan, krem kldje t nekem is!!!

16.Intenzv elltst ignyl homeostasis zavarok s polsi problmik.

1, A folyadk s elektrolit-hztarts: A folyadk s elektrolit-hztarts eltrsei rkon-napokon bell fejldhetnek ki, mivel a szervezet rendelkezik egy homeosztzis szablyz mechanizmussal, ami ezeket az eltrseket megprblja a lehet leghosszabb ideig kompenzlni. HOMEOSZTZIS: Fiziolgis trfogat: ISOVOLMIA Ionsszettel: ISOIONIA Ozmotikus nyoms: ISOTONIA Vegyhats: ISOHYDRIA Ebben a finoman egymsra pl rendszerben zavar akkor jn ltre, ha: pulmonlis, renlis, cardilis, centrlis, haepatikus, endokrin funkcik valamelyiknl cskkens lp fel vagy kls behatsok utn (trauma, gs) gyomor-blbetegsg esetn (masszv hnys, hasmens) drnen, szondn, fistuln t vizet s ionokat veszt a beteg. A folyadk-elektrolit hztarts zavarai ltalban msodik betegsgknt jelennek meg. FOLYADKTEREK: Az egszsges felntt vztartalma a testslynak az 50-60%-t teszi ki. (csecsemknl ez az rtk 70%) 1. INTRACELLULRIS FOLYADKTR: (ICF) sejten belli folyadktr, ami a testtmeg 40%-a 2. EXTRACELLULRIS FOLYADKTR: (ECF) sejten kvli folyadktr, ami a testtmeg 20%-a 1) INTRAVAZLIS FOLYADKTR: (IVF) teht a vrplazma, ami a testtmeg 5%-a 2) INTERSTICILIS FOLYADKTR: (ISF) sejtek kztti folyadktr, ami a testtmeg 15%-a. Ez a folyadktr nagy vltozsokra kpes, nagy folyadkmennyisget tud felvenni ill. leadni. 3. HARMADIK TR: A sejtek aktv szekrcis termke ez a folyadk, ami fiziolgisan a liquor, nyl, emsztnedvek. Krosan: ascites, dma, izzadmny, blben pang folyadk stb Az egyes folyadkterek kztti cserefolyamatokat a diffzi s osmosis fizikaikmiai trvnyszersgei ill. bonyolult biolgiai szablyz mechanizmusok irnytjk. Az IVF s az ISF-ben a diffzi a szablyz, mivel az elektrolitok s az egyb nem ionizlt molekulk a magasabb koncentrci irnybl a kisebb koncentrci fel haladnak, s kifel. Ami e folyamatot vezeti az a fehrje. A vz-mint oldszer- az alacsonyabb koncentrci fell a nagyobb koncentrci fel ramlik. gy az osmotikus nyoms kiegyenltdik.

53

OSMOTIKUS NYOMS=295+/- 10mosm/l (2x (Na+K)+Vrcukor+Karb. Nitrogn+kros rtk=298mosm/l) NORML NAPI FOLYADK S ELEKTROLITSZKSGLET: Folyadkegyenleg: FELVTEL: LEADS: Ivott mennyisg: 1500ml Vizelet: 1500ml Tpllk: 1000ml Megfoghatatlan vesztesg: 900ml Endogn oxidcis vz: 100ml Szklet: 200ml -----------------------------------------------2600ml 2600ml Napi folyadkszksglet kiszmtsa: 100ml/tskg az els 10kg-ra 50ml/tskg a msodik 10kg-ra 20ml/tsgk a maradkra Az egszsges szervezet a folyadkfelvtel s leads nagy vltozsait kpes kompenzlni. Hibs egyenleg: gyakori oka az extrm katabolizmus, drean-veszts, vzszequvesztci a harmadik-trbe, respircis terpia, lz, hyperventillci, acut veseelgtelensg polyuris fzisa Szabad vz: a Na-koncentrcija alacsonyabb, mint a plazm. (Isodex, Fruktz) Megfoghatatlan vesztesg = szabad vz Minden olyan llapotban, ahol magas a szabadvz veszts, ott elektrolitvesztssel is kell szmolni. A vzhztarts regulcijnak kt irnyt tnyezje van: a vesk s a szomjsg. A vese koncentrl kpessge fgg az letkortl, anyagcsertl. Egszsgesen: 1500mosm x kg Norml: 1000-1200mosm x kg

Intenzves beteg: 600-800 x kg

ELEKTROLITOK: Ion: Norm.rt. NA 90-180mmol/l K 50-100mmol/l Ca 18-25mmol/l2,5 Mg 10-16mmol/l1 P 26-38mmol/l1 IVF 142 4,0 2,5 10-15 50 ICF 5-20 110-160

A Na az ECF f kationja, s ms anionokkal egytt szablyozzk az ECF-tr nagysgt. A szervezet sszes Na tartalma 80mmol, aminek a 97% a extracellulris, s 3%-a intracellulris. A napi Na forgalma a szervezetnek: 100-180mmol vagy 1,5-2,5mmol/ttkg. Funkcionlis vrvolumen (FVV): az a vrmennyisg, ami a szksgleteknek megfelel perctrfogat fenntartshoz kell. Funkcionlis extracellulris folyadkvolumen (FECFV): az adott pillanatban szksges extracellulris folyadkmennyisg, ami megvan vagy igen rvid idn bell mobilizlhat. A FECFV regulcija: RENIN-ANGIOTENSIN-ADOSZTERON RENDSZER: hatsra vasoconstrictio (rsszehzds) jn ltre. ANTIDIURETIKUS HORMON(ADH) vagy ARGININVAZOPRESSZIN(AVP): a hypothalamuszban termeld hormon s neuromodultor.

54

ADH felszabadulst fokozza: Bta-receptor agonistk, hypoxia, magas CO2 ADH felszabadulst cskkentik: Alfa-receptor agonistk A plazmaosmolarits s az AVP kztti sszefggs: - ha az osmolarits <mint 283mosmol, akkor az AVP termels cskken - ha az osmolarits >mint 283mosmol, akkor az AVP termels fokozdik ( 1mosmol vltozs = 0,38pg/ml AVP) ATRILIS NATRIURETIKUS HORMON: A hormon a szv jobbpitvarnak neuroendokrin sejtjeiben termeldik, aminek az ingere a pitvar feszlse. Secrcijt cskkenti: hypovolmia, dehidrci, PEEP, CPAP Plazmakoncentrcija: 25pmol/l Na/K-ATP-z ENDOGN GTL ANYAG: Hatsa megegyezik a szvhats glikozidokval, valamint mg endogn funkcionlis aldoszteron antagonista is. Hatsa: gtolja a Na/K-ATP-z aktivitst, miltal a Na az extracellulris trbl eltvozik. Ezltal az FECFV nagysga cskken, mg az extracellulris K-konc. emelkedik. VEGETATV IDEGRENDSZER: Az euhydrcit s isoosmolarits fenntartsban van szerepe. -paraszimpatikus idegrendszer: hossz regulcit biztost -szimpatikus idegrendszer: kszenlti llapotot biztost A vz s a Na hztarts zavarai a folyadkterek volumen s koncentrcivltozsait okozzk. A zavar elssorban az ECF-ot rinti, de az ICF-ban is passzv vltozst okozhat. A vz s Na hztarts zavara szrmazhat: Egyenslyzavarbl: be kevesebb jut, mint ki Megoszlsi zavarbl: sok szabad vz beadst, nem kveti elektrolitptls Regulcis zavarok: renlis, cardilis, endokrin okok A S- S VZHZTARTS ZAVARAI: DEHIDRCI: a folyadkveszts nagyobb, mint a folyadk felvtel (V> F) Fajti: 1. IZOTNIS: ahol azonos tem a Na s a folyadk vesztse 2. HIPERTNIS: tbb a vzveszts, mint a Na veszts 3. HIPOTNIS: tbb a Na veszts mint a vz veszts ltalnos tnetek: Szomjsg (regkorban, gyermekkorban nem specifikus tnet) Gyengesg, Cskkent brturgor, Szraz br s nylkahrtyk, res jugulrisok, Oligoanuria, Htk-emelkedett, Hmrsklet emelkeds, Tachycardia,, Hypotonia, Cskkent CVP (CVP< 4 vzcm) Nyugtalansg, zavartsg, Grcsk, cma 1, IZOTNIS DEHIDRCI: (Na=Vz) Cskkent testfolyadk, normlis osmolarits mellett. lt. az ECF-et rinti. Okai: folyadkvesztssel jr llapotok kifel: hasmens, hnys, szonda, drean vladkozs, izzads, vrveszts befel: a harmadik trbe: ascites, ileus, peritonitis, pancreatitis Tnetei: -lt. tnetek - hypokalmia - acidosis Krismzse:- vizelet mennyisge cskken - a Na konc. a vizeletben cskken - a vizelet koncentrcija emelkedik - a Na koncentrci a plazmban normlis - Htk: magas

55

- Se. sszfehrje:emelkedett Terpia: izotnis elektrolitoldatok adsa (RL, 0,9% NaCl) Dzisa a keringsi viszonyoknak legyen megfelel. SZABLY: enyhe zavar esetn (deficit<2l) 12rs ptls kzepes zavar esetn (deficit=6l) 24 rs ptls slyos zavar esetn (deficit>6l) 24-48 rs ptls 2, HYPOTNIS DEHIDRCI: (Na>Vz) Az sszes testfolyadk s a se. osmolarits is cskken. Az ECF cskken, mert beramlik az ICF-be. Okai:- fokozott ADH-termels - elektrolitmentes folyadk bevitele (szabad vz) - sok kacs diuretikum adsa - coma diabetica - Adisson-kr - sveszt vese Tnetei: lt. tnetek Terpia: izotnis oldatok 0,9% NaCl, RL ha a Na <115mmol/l a se.-ban akkor 200-500 ml 2% NaCl oldat 3, HIPERTNIS DEHIDRCI: (Na<Vz) rintheti az ICF s az ECF-t is. A testfolyadk cskkense mellett a se.osmolarits emelkedett. Okai:- hypotnis oldatok nem ptolt elvesztse - tarts osmotikus diuretikumok szedse - ADH-hiny - szomjanhals, csillapthatatlan hnys - magas lz, hguta Tnetek: lt. tnetek acidzis hipo-, vagy hiperkalmia Krisme: vizelet mennyisgnek a cskkense Na konc. a vizeletben cskken, a plazmban emelkedik Htk s se.sszfehrje emelkedett Terpia: ACUT ESET = kmt vagy cerebrlis funkcizavart okoz. A folyadkhinyt vatosan kell kiegyenlteni, elektrolittartalm oldatokkal. A FOLYADKDEFICITET KI KELL SZMOLNI: Foly. deficit = Na van 0,6 x tskg x ---------- - (0,6 x tskg) Na kell ELEKTROLITMENTES OLDATOK ADSA KONTRAINDIKLT, MIVEL AGYDMT OKOZNAK! Az llapot korrekcijnak a megoldsra 48-72 ra szksges. HYPERHIDRCI: a folyadk felvtele nagyobb mint a folyadk leadsa. lt. tnetei: - dma - fokozott brturgor - vns pangs CVP>10 vzcm - td pangs 1, ISOTNIS HYPERHIDRCI: (vz=Na) Az ECF- rinti gy, hogy a testfolyadk sok, de az osmolaritsa normlis. Okai: folyadk-kivlaszts cskkense, szvelgtelensg, cskkent kolloid osmotikus nyoms, fokozottan bevitt isotnis oldatok

56

Terpia: alapbetegsg kezelse, cskkenteni kell a folyadk s Na bevitelt, albumin adsa, diuretikumok adsa 2, HYPOTNIS HYPERHIDRCI: (Vz<Na) VZMRGEZS A testfolyadk sok, s az osmolaritsa alacsony. Okai: decompenzlt szvelgtelensg fokozott szabad vz bevitele TUR-syndroma Terpia: diuretikumok szabad vz elvonsa, teljes elektrolitoldatok adsa (NaCl) 3, HYPERTNIS DEHIDRCI: (Vz>Na) RITKA! A testfolyadk sok s az osmolaritsa is magas. (ECF: magas, ICF: alacsony az osmol.) Okai: sok hypertnis oldat adsa (8,4% NaHCO3) veseelgtelensg Terpia: forszrozott diuresis ( nagy mennyisg folyadk beadst kveten diuretikumot adunk a betegnek) Na bevitel cskkentse dialzis elektrolitszegny infzik adsa ELEKTROLITZAVAROK: KLIUM HZTARTS ZAVARAI: A K-napi szksglete: 2-4g vagy 60-80mmol/die. A kirlse 92%-ban a vesken t trtnik. A Na-K-H ionok cserje, rlse a tubulusok dystlis szakaszn trtnik, s a mineralocorticoid-aldoszteron rendszer befolysolja. A K-nak szerepe van: a CH-anyagcserben, fehrjeszintzisben, izomtevkenysgekben (szvizom fleg) A K sejten belli koncentrcija:150mmol/l A K plazmakoncentrcija: 3,9-4,5mmol/l HYPOKALIMIA: Akkor beszlnk rla, ha a plazma K koncentrcija < 3,5 mmol/l. Okai: elgtelen K bevitel fokozott K veszts ( gastroint. vrzsek, renlis okok) hormonlis okok (hyperaldoszteronizmus, hiperkortikoizmus:Kushing sy.) steroid terpia alkalzis, dab. mell. Tnetei: izomgyengesg lgzizomparesis atnia paralitikus ileusban aluszkonysg, tudatzavar metabolikus alkalzis EKG-n: lapos T-hullm, QT-tvolsg megnylt, ST-tvolsg cskkent, manifeszt U-hullm, szles T-hullm, TU-hullm egybeolvadsa, ventrikulris extra systolik, pitvar fibrillci. ODAFIGYELST IGNYEL, MERT FOKOZOTT A SZVRZKENYSG, a digitlisokkal, glikozidokkalszem- ben. Terpia: per.os: tbl formjban, (1g KCL: 13,4mmol/l) iv: 40-60ml/-10-20mmol/h sebessggel infziban: SODY-PALLARES ( az infzi tmny cukoroldat, ami 8g KCL-t tartalmaz 200ml oldatban. Beadsa eltt rvid hats vnsan is adhat inzulint kell a palackba nyomni (24E), aminek az a clja, hogy a CUKOR+INZULIN segti a K bejutst a sejtbe) PYPERKALIMIA: Akkor beszlnk rla, ha a plazma K koncentrcija> 5,5mmol/l.

57

Okai: tlzott bevitel cskkent a kivlasztsa mellkvese kreg elgtelensgben respiratrikus s metabolikus acidzisban Tnetei: fradkonysg als vgtag paresisek tudatzavar metabolikus acidosis EKG-n: bradycardia, blokk-kpzdsek, cscsos T-hullm, sllyedt STszakasz, szles QRS, ellaposodott P-hullm, asystolia veszlye dyastolban AKUT LETVESZLYES LLAPOT! Terpia: (ketts) 1, SRGSSGI TERPIA: - 10%-os CaCl vagy Ca-glukont adsa iv. (10-20ml 10 perc alatt) - 8,4% NaHCO3 adsa iv. (50-100ml inf.-ba) - Bta mimeticum adsa ( Salbutamol) 0,5mg - glkz+inzulin adsa (250ml 40% gl +20E) - paemo/peritonelis dyalzis - ioncserl gyanta 2, NEM SRGSSGI TERPIA: - forszrozott diuresis - K-mentes oldatok adsa - ioncserl gyanta - acidosis rendezse - chr.dyalzis kezels KALCIUM HZTARTS ZAVARAI: A szervezet kalciumkszlete a csontokban van, s ez adja a testtmeg 1-2%-t. A vrplazmban a kalcium hrom frakciban van jelen: 1, fehrjhez kttten az sszkalcium 50%-a 2, ionizlt formban az sszkalcium 40-45%-a 3, komplementhez kttten az sszkalcium 5%-a Ezek kzl az ionizlt Ca a legjelentsebb. A parathormon s az acidzis nveli, a calcitonin s az alkalzis cskkenti a szintjt a vrben. A plazmafehrje koncentrcijnak a vltozsa prhuzamos a plazma Ca szintjnek a vltozsval. (cskken a pl. Ca.konc.-cskken a pl. sszfehrje is) Napi szksglet:0,2-0,5mmol/kg HYPOKALCMIA: Akkor beszlnk rla, ha az sszplazma Ca-konc.<2,5mmol/l vagy ha az ionizlt Ca <0,9mmol/l. Okai: veseelgtelensg kombinlva parathireodizmussal D-vitamin vagy Mg hiny acut pancreatitis masszv transzfzi (cytrtos vr megkti az ionizlt Ca-ot) mellkpajzsmirigy eltvoltsa Tnetek: fokozott neuromuszkulris ingerelhetsg, egszen a tetniig paraestzik simaizomgrcsk, cskkent izomer a szvizom digitliszrzkenysge fokozdik alvadsi zavar, beszdzavar, zavartsg, cerebrlis grcsk lphetnek fel. Terpia: alapbetegsg kezelse mellett: Hypokacmis tetninl: CaCL vagy Ca-glukont adsa (20-40ml 1020%-os oldatot lassan iv.)

58

Neuromuszkulris izgalomnl: 500ml NaCl-be 7,5mmol/kg Ca 4ra alatt) Normokalmis-hyperventillcis tetnit a pCo2 nvelse megsznteti.(zacskba lgzs) A Ca bevitel fokozza a szv digitliszokkal szembeni rzkenysgt, ezrt optimlisan belltott digitliszszint esetn is fellphetnek intoxikcis tnetek. HYPERKALCMIA: Akkor beszlnk rla, ha az sszplazma Ca konc.>3mmol/l vagy az ionizlt Ca>1,1mmol/l. Megjelensi formi: hypercalcmis syndroma vagy hypercalcmis krzis (Ca>4mmol/l) Okai: primer parathireodizmus fokozott Ca bevitel D-vitamin tladagols malignus tumorok csontmetasztzisai Tnetei: HYPERCALCMIS SY.: - cerebrlis zavarok (letargia, zavartsg, bgyadtsg, reflexgyengesg) - gastrointesztinlis zavarok (hnys, obstipci) - cardilis zavarok (puzus szapora, arrytmia, vrnyoms magas, EKG-n: QT rvid) - renlis zavarok (poyuria, koncentrl kpessg cskkens)

HYPERCALCMIS KRZIS: Gyors tnetek: Lass tnetek: -gastroint.tnetek (atnia, paralit ileus., hnys) - oligo, anuria - izomgyengesg, tudatzavar - dehidrci - poyuria - azotnia Az esetek 20-30%- ban acut haemorrhgis pancreatitishez trsult. Terpia: forszrozott diuresis izotnis NaCL oldat adsa (CVP-Foly.egyenleg rnknt) 100mg Furosemid iv. (folyamatosan vagy 2-4 rnknt) Calcitonin: 400-600IE (4-6amp./24 infziban) Mitramycin: 25 mikrog/kg/die. (1a=2,5mg) Sze..haemodyalzis MAGNZIUM HZTARTS ZAVARA: A Mg az ICF msodik legfontosabb kationja. A szervezet napi Mg ignye:12mmol (1,5g) A srumban a normlis szintje:0,8-1,6mmol/l A Mg sok enzimfolyamatban vesz rszt, valamint befolysolja a kzponti idegrendszer llapott, a neuromuszkulris ingerlkenysget, hatssal van mg a szv ingerkpzsre, ingerletvezetsre s az izmok mkdsre. HYPOMAGNEZMIA: Akkor beszlnk rla, ha a plazma Mg szintje<0,7mmol/l. Okai: elgtelen felvtel Mg szegny mestersges tplls hypokalimia Tnetei: fokozott izomingerlkenysg epileptiform rosszulltek grcss hasi, s angina pectoris jelleg mellkasi fjdalmak ritmuszavarhajlam Terpia: 1-2g (10-20ml) MgCl vagy MgSO4 adhat lassan iv. HYPERMAGNEZMIA: Akkor beszlnk rla, ha a plazma Mg szintje>1,8mmol/l.

59

Okai: veseelgtelensg Mg tartalm antacidok adsa vesebetegsgekben Tnetei: cskkent neuromuszkulris ingerlkenysg Lgzsdepresszi, bradycardia, vasodilatci, hipotnia, coma Terpia: 1-2g CaCl adhat iv. Dialzis A homeosztzis zavarok okozta poli problmk: A beteg fokozott megfigyelst ignyel: - vitlis paramterek (szvritmuszavarok, hypertnia miatt)- MONITORIZLS - fokozott figyelem (nyugtalansg, lz, izzads, testsly nvekeds) - br s vdelme (exicosis, dma, vrzszavarok) - vladkok megfigyelse (vizelet, szvk, dreanek) - szervrendszerek megfigyelse (vese, szv, lgzs) - laborparamterek monitorozsa (sav-bzis, elektrolit, vesefunkcik) - fokozott higine (szraz-dms br, nylkahrtyk, szem) - immunrendszer vdelme (fertzs elkerlse) - dita, tpllkozs, folyadkbevitel-kiads fokozott megfigyelse - kanlk, szondk vdelme, steril ktsek

17.ARDS
Jelentse: acut respiratorikus distress syndroma (felntt korban), idioptis respiratorikus distress syndroma IRDS hialinmembrn betegsg jszltt korban. A syndroma vltoz slyossg, secunder lgzsi elgtelensg. ARDS fogalma: Olyan akut lgzsi elgtelensget rtnk alatta, ami shock, trauma, sepsis, pancreatitis, mrgezs, s ms llapot, esetleg terpis jelleg beavatkozsok (masszv traf) utn lp fel. Jellemzi: Az anamnzisben slyos betegsg van, mivel az ARDS mindig msodik betegsg Az dma kialakulsa normlis vagy cskkent capillris hidrosztatikus nyoms mellett kezddik. (a hypoxia miatt a szvizom krosodik!) A tdvizeny a fokozott capillris permebilits miatt jn ltre A fokozott teresztkpessg miatt, nem csak vz, hanem jelents mennyisg fehrje is kilp az intersticiumba, ami miatt az dmafolyadk fehrjetartalma magas lesz, mg a vrplazmban hipalbuminmia, hipoproteinmia lesz. Ez megvltoztatja a plazma osmotikus nyomsviszonyait, teht a nyoms cskken. A vz fehrje kilpst kveten az alakos elemek is tjutnak az intersticiumba. Okai: INDIREKT TDKROSODS: shock, sepsis, trauma, pancreatitis, gygyszer heroin mrgezs, DIC, akut mjelgtelensg, urmia, gs, malignus hyperthermia, politranszfzi, diabteszes ketoacidzis DIREKT TDKROSODS: mellkas srlsek, zsr magzatvz lgemblia, vzbefls, aspirci, mrgek inhallsa (Cl, NH3)

60

PNEUMONITIS JRULKOS VIZENYVEL: vrus bakrium pneumnik, hematolgiai betegsgek tdrintettsggel Patomechanizmusa: Az ARDS a td nem specifikus gyulladsos reakcija. Az ARDS t az alapbetegsg indtja el, mgpedig az alveolo capillris membrnon. 1. a krost tnyezk az rtnus s rpermebilits zavart okozzk, ami miatt a tderek permebilitsa fokozdik, ami miatt generalizlt capillriskrosods jn ltre, ami rinti a vest, szvet, mjat is. 2. a capillris krosodsa a humorlis s cellulris meditorrendszert aktvlja, ahol a granulocytknak s a macrofgoknak fontos meditor szerep jut. 3. az ARDS rt felels a leukocytasequestci a tdbe, ami direkt parenhma krosodst okoz s nveli a permebilitst. 4. fokozdik ezalatt a hisztamin felszabaduls 5. ami a granulocytk adhesijt gyorstja az endotelhez 6. ez a folyamat aktivlja az alvadsi kaszkdot 7. a sejtek ltal termelt kollagenz slyosan roncsolja a td szvett A krost hatsok kvetkezmnyekppen: fokozdik a capillris permebilits kros surfactant (fellet aktv anyag termeldik) aktivldik az alvadsi kaszkdrendszer dffz fibrzis ktszveti szaporulat kpzdik ARDS fzisai: 1. AKUT FZIS: 24 rig tart, nagyfok hyperaemia, fibrin s thrombocyta trombus megjelense a capillrisokban jellemzi. ltalnos jelensge az alakos elemek (vvt, thr. cy., gran.cy.) jelenlte az interstciumban s az alveolusokban. 2. EXUDATV FZIS: 24 rtl 1 htig tarthat. Interstcilis, alveolris dma jellemzi, kezd kialakulni a hialinmembrn, krosodik a surfactant. 3. PROLIFERATV FZIS: 1 httl hnapokig tarthat. Kialakul a fibrzis, a tdben az ereken. ARDS tnetei: A kivlt oktl, s annak slyossgtl fggen kialakulhatnak a tnetek: - azonnal (gzmrgezs) - nhny ra alatt (aspirci) - tbb nap utn (sepsis, pancreatitis) Tnetek: 1. nagy lgzmunka (dyspnoe, tachipnoe, szaggatott beszd) 2. cskkent vitlkapacits (ertlen lgvtelek, enyhe khcsels) 3. hallhat spazmus, cseng zrej 4. laboratriumi rtkek: PO2 <60Hgmm, oxign saturci <90%, PCO2> 40Hgmm, pH <7, 4 5. compliance cskken, <50ml/vzcm 6. hyponatrmia 7. hypalbuminmia 8. zavartsg, coma 9. Mellkas RTG: hpehely szer pontozottsg majd tejvegszer felhs kds rnykolt tdkp Az ARDS klinikai lefolysa: 1. fzisban: csak a kivlt ok lehet ismert, klinikai tnetek, RTG tnetek nem specifikusak, a pulzus s a lgzsszm lehet szapora, s fellphet respiratrikus alkalzis

61

2. fzis: 6-48 rval az alapbetegsg utn jelentkezhet, a beteg ltalnos llapota mg stabil, de a lgzmunka fokozott, a RTG en pulmonlis hypertensi jelei szlelhetk, a beteg hipocapnis 3. fzis: a kialakult lgzsi elgtelensg fzisa, a lgzs fokozott, hypoxia, dyspnoe lthat, a RTG n: foltos felhs td lthat 4. fzis: az ARDS vgstdiuma, slyos hipoxmia, metabolikus respiratrikus acidzis, fibrines td Itt hangslyozni kell, hogy a gyakorlatban a fzisok elklntse nagyon nehz feladat.!!! Terpia: 1. oxigenizci javtsa: a szv pumpafunkcijnak javtsval, llegeztetssel 2. dmakpzds cskkentse: nitroglicerin adsa surfactant adsa?! krdses plazma kolloid osmotikus nyomsnak emelse td nyirokkeringsnek javtsa, vzhajtk adsa 3. oki terpia: az exogn kivlt ok kezelse, szanlsa meditoranyagok inaktivlsa, gykfogkkal: E C-vitamin, steroid, pentoxiphillin adsa 4. a kros capillrispermebilits cskkentse: steroidokkal 5. a fibrzis gtlsa: seroidokkal 6. gpi llegeztets: nyomsvezrelt llegeztetsi mdban, a lgzsi trfogat optimlisn 7-10, 5-8 ml/kg, alacsony lgti nyomssal, magas lgzsszmmal, pozitv vgkilgzsi nyomssal PEEP (mindig marad az alveolusban leveg, gy nem esik ssze a surfactant hinya miatt), esetleg fordtott arny llegeztetst is alkalmazhatunk (E/I), alacsony FiO2 vel, ha megoldhat HASON FEKVE. Teht: minl kisebb nyomssal, minl kisebb FiO2 vel rjk el a maximlis SpO2 tt, mg annak az rn is, ha a pCO2> 40 Hgmm. 7. folyadk terpia: nem a folyadkbevitel megszortsa a terpia, hanem a megfontolt folyadkads, aminek a clja az optimlis knyoms <12 n tartsa. 8. inotrop szerek: Dopamin, Dobutrex, Nor adrenalin, Adrenalin adsa 9. tplls: a javasolt energia-bevitel, az alapanyagcsere 1, 5-2, 0 szerese legyen, a zsrt mrtkkel kell adni, a fehrjt, pedig magas szinten kell tartani 10. antibiotikum terpia alkalmazsa

62

18.Cardiorespiratoricus rendszer krzisllapotai s polsi problmik ????

Ami most nem kell (majd a kvetkez flvben): 1. A veseelgtelensg felosztsa aetiologia szerint. Kezelsi lehetsgek a kivlt ok megszntetst illeten. Veseptl eljrsok

63

Az akut veseelgtelensg hirtelen fellp, de nem mindig visszafordthatatlan vesefunkci krosodssal jr llapot, amikor is a vesk kptelenek arra, hogy a bels krnyezet volument s sszettelt fenntartsk. Csoportostsa: 1. vizelet mennyisge alapjn: normours polyuris (se. kreatitnin > 200 mikromol/l) oligoanuris (vizelet napi mennyisge<500ml) 2. funkcionlisan: (korai elklntsk fontos) akut prerenlis veseelgtelensg akut renlis veseelgtelensg akut postrenlis veseelgtelensg Rizikfaktorai: krnikus veseelgtelensg volumeningadozs ids kor diabetes mellitus post. op. llapotok szvelgtelensg hgyti infekcik Akut veseelgtelensg okai: PRERENLISAN: folyadkveszts, pancreatitis, mjbetegsg, cskkent cardiaca output (AMI, pericarditis, billentybetegsgek, cardiomyoptia miatt) RENLIS: nephrotoxicumok (NSGYCS, etilnglikol, cyclosporin), ismia (sepsis, mtt, trauma miatt), glomerulris veser betegsgek ( emblia, trombus, glomerulonephritis), gygyszerek okozta nephritis (penicillin, furosemid, Warfarin szrmazkok), fertzsek POSTRENLIS: fertzs gyullads (TBC), daganatok, vasculris betegsgek, diabetes mellitus, intratubullris okok (Bence Jones fehrje, Acyklovr), ms okok (elzrdott katter) Patomechanizmusa: A kivlt ok miatt egy tubulris krosods jn ltre, ami miatt cskken a Na kivlaszts, ami megindt egy receptoraktivcit a JG sejtekben (fokozdik a renin termels), ami aktvlja az Angiotensin II fokozott termelst, aminek hatsra az afferens arteriola vasoconstrikcija jn ltre, gy cskken a glomerulris filtrcis rta, teht egy veseismia alakult ki. Az akut veseelgtelensg lefolysa: 1. Krosods: (rk napok alatt alakulhat ki) a beteg diurzise>500ml 2. Oliguria: (9 11 nap) a beteg vizeletnek mennyisge<500ml, valamint a vizelet ledkben fehrje, vr, cylinder sejtek lthatk 3. Polyuria: (2 3 ht) a beteg vizelet mennyisge>500ml, az ledkben baktriumok lthatk 4. Restituci: (hnapok) a beteg vizeletnek mennyisge normalizldik A vizelet megindulsa nem jelenti azt, hogy az akut veseelgtelensg meggygyult. AZOTMIA: labor diagnosztika, amikor is a vrbl kimutathat, hogy a CN, Kreatinin s hgysavszint magas URMIA: a klinikai tnetek sszessge, ami jellemzi az akut veseelgtelensget: tvgytalansg Acidzis Hnys Kussmaul lgzs Zavartsg Td agy dma

64

 Testszerte dmk Fertzsekre fogkonysg Izomrngsok Hyponatrmia, hypoclormia Gastrointesztinlis vrzsek Hyperkalmia, hypermagnezmia Anamia Diagnosztika: Vizelet vizsglat (mennyisg, srsg, osmolarits, ledk) Vrvizsglatok (CN, Kreatinin, hgysav, T. vrkp, astrup) RTG, Hasi UH, urogrfia, CT, angiogrfia, biopsia Megelzs: A rizikbetegek felismerse, nyomon kvetse, szoros kontrollja Idben felismert veseelgtelensg adekvt kezelse (vzhajtk, szvszerek adsa) Kezels: OK tisztzsa Diuretikumok adsa A TERPIA LNYEGE A VITLIS PARAMTEREK STABIL FENNTARTSA, ILL. AZ AKUT STDIUMBAN AZ OKI KEZELS. Stdiumai: 1. stdium: a shock kezelse, nephrotoxikus hats megszntetse, antitoxikus terpia, antibiotikum terpia 2. stdium: Dopamin, Furosemid adsa, folyadk (CVP>12-14) s elektrolit hztarts zavarnak a rendezse (K cskkentse, Ca szint emelse), acidzis rendezse (pH>7,2), fehrje cskkentse (dita:GG), stresszulcus profilaxis (antacidkkal, de Mg tart. TILOS), anamia korrekcija, infekcik kezelse 3. stdium: nvelni kell a bevitt folyadkot, testmeg mrs, dita (tpll) 4. stdium: javult llapot Szvdmnyek: metabolikus zavarok, cardilis vasculris betegsgek, nefrolgiai maradvnybetegsgek, hematolgiai betegsgek, gastrointesztinlis betegsgek, fertzses betegsgek maradvnyai Prognzisa fgg: a beteg kortl, a veseelgtelensg oktl, szvdmnyeitl Vesemkdst ptl kezelsek: DIALZIS: a vese mkdst ptl eljrs Indikcii: akut veseelgtelensgben, ha magas Ca szintnl a Kreatinin >550mmol/l, s a szvdmnyes CN>35mmol/l veseelgtelensgben (MOF, akut hyperkalmiban dma pulmonum) intoxikci esetn, ha az diuretikumra rezisztens anyag dializlhat hyperhidrciban slyos metabolikus sepsisben, pancreatitisben, acidzisban kiterjedt gskor, ARDS ben hyperurikmiban Kontraindikcii: slyos exicosis okozta veseelgtelensgben in fust alapbetegsgben slyos vralvadsi zavarban haemodinamikai instabilitsban Csoportostsa: 1. idtartam szerint: intermittl folyamatos

65

2. kanl helyzete szerint: arterio venosus veno venosus 3. toxikus anyag eltvoltsa szerint: hamo peritonelis 4. toxineltvolts fizikai elve szerint: diffzis (haemodialzis) konvekcis (haemofiltrci, haemo diafiltrci, ultrafiltrci) abszorpcis (szn, gyanta haemoperfzi) centrifugls (haemoferezis) 1. HAEMODIALZIS: (HD) A betegbl a heparinizlt vr egy hrtyn (1-2m3) halad t, a dilizl oldatba a diffzi elve alapjn. Eltvolthat gy: gygyszerek (antibiotikum, sulfonamid, hipno szedatvum, vrnyomscskkent), toxikus metabolitok (CN, Krea., hgysav, tejsav, Ca,) alkohol, etilnglikol 2. HAEMOFILTRCI: (HF) A vr a nyomstl (RR) thalad egy nyomsstabil membrnon, s amire a szervezetnek nincs szksge az a folyadkkal kirl. FIGYELNI KELL ITT A MEGFELEL FOLYADKUTNPTLSRA! 3. HAEMODIAFILTRCI: (HDF) A HD + HF keverke. 4. ULTRAFILTRCI: (UF) Egy membrnon nagy nyomssal ramlik t a vr s gy lp ki. Nagy folyadkmennyisget tud kirteni, pl: dms betegek esetben. 5. HAEMOPERFZI: (HP) A beteg vre egy felletaktv anyagon jut keresztl (gyanta, szn), amin a toxinok megragadnak. Eltvolthatk vele: barbiturtok, hipno szedatvumok, paracetamol, digoxin, hzartsi mrgek, kinin 6. PLAZMAFEREZIS: (PF) A vr egy membrnon halad t, amin fennakadnak a fehrjk is, nem csak a testidegen anyagok. Hasznljk: SLE ben, Myastenia gravis ban, vesetranszplantcik utn, immunbetegsgekben, thyreotoxikus krzisben, intoxikcikban A dialzis technikai felttelei: rbiztosts Dializl oldat Grgpumpk Antikoagulns kezels Filter, membrn Szvdmnyek: Vrnyomsess, lz Hypoxia, technikai hibk DYSAEQUILIBRIUM SY: se. osmolarits gyorsan sckken s ez agydmt okoz PERTONELIS DIALZIS: A membrnt ebben az esetben a beteg hashrtyja teszi ki. (1,5m2) A beteget egy Tenkoff katterrel szrjk meg, majd ezen keresztl juttatjk be a Douglas regbe a peritonelis dializlfolyadkot , majd ott bennmarad, majd kieresztik. A folyadk mindig elmelegtett s steril oldat. A folyadk feladata megktni s kijuttatni a szervezetbl a kros anyagcsere vgtermkeket. lt. krnikus veseelgtelensgben alkalmazott eljrs. Indikcii:

66

 Ha nincs a HD hez kipreparlhat r Diabetes mellitus Heparinalergia Valami miatt ellenjavalt a heparin adsa Kontraindikcii: Gravidits Diverticulitis Colitis ulcerosa has Szvdmnyei: Srv Blperforci Fertzs

Hasi srv Tbbszr mttt

Fehrjeveszts CH - anyagcserezavar

2. Idegrendszeri betegsgek miatt intenzv polst ignyl betegek aspecifikus kezelse. Deliriosus llapotok okai, tnetei, kezelse. A sedatio lehetsgei s veszlyei. Tudatzavar az ITO-n. Az agyoedema felismerse s elltsa. Glasgow Coma Score. 3. Az eszmletlen beteg. Az eszmletlensghez vezet keringsi, lgzsi, anyagcsere s neurolgiai okok, felismersk, polsi teendik. Az eszmletlen beteget fenyeget krlmnyek. Az eszmletlen beteg polsnak alapvet vonsai. Intenzv elltst ignyl cerebrovascularis krkpek s specilis polsuk.
Az eszmletlensg kma az az llapot, melyben az egyn elveszti tudatos kapcsolatt a klvilggal. Az eszmletlen beteg teht teljesen magatehetetlen s kiszolgltatott. Az eszmletlensg nha pillanatok, percek napok vagy esetleg hetek mlva sznik meg, de van olyan llapot is, ami vekig is eltarthat. Slyossgi fokok szerint csoportosts: Syncope: idleges eszmletlensg, az agyi vrtramls zavara miatt juls (collapsus): tmeneti, felletes eszmletveszts Aluszkonysg (somnolencia): a beteg mly alvshoz hasonl llapotban van, amibl hangos felszltssal s erlyes ingerekkel felbreszthet Mly kbultsg (sopor): a beteg csak fjdalmas ingerekre reagl Mly eszmletlensg (kma): az eszmletlensg legslyosabb foka, amibl a beteg mr nem breszthet fel, valamint mr a reflexei nagy rsze sem vlthat ki. Ennek a tarts, mly eszmletlensgnek szmos oka lehet. Gyakran lthatunk ilyet balesetek utn, fertz betegsgekben, agyi betegsgekben, mrgezsekben, anyagcsere 67

betegsgek kapcsn valamint gyakori a szervezet nmrgezdse kapcsn is. (mjkoma, urmis kma). A kma kivlt okt gyakran az alapbetegsg hatrozza meg. Ha az alapbetegsget tudjuk gygytani, akkor remlhet, hogy a kma is megsznik. AZ ESZMLETLEN BETEGEK POLSA: Az eszmletlen beteg szakszer elltsa a legnehezebb polsi munka, mert a beteg egyttmkdse hinyzik, ami az pols mozgat rugja. A beteg nem tudja kzlni, hogy mit akar, milye fj, mi a panasza, gy csak lelkiismeretes folyamatos megfigyelssel, mindazokat magunknak kell kitallni, felismerni. Ez csak gy megoldhat, ha a beteget folyamatosan szleljk. A gygyszeres kezels s az pols specifikumai a kma termszettl fggenek. Vannak azonban olyan polsi feladatok, amiket minden eszmletlen betegnl ugyangy kell elvgeznnk: 1. Az eszmletlensg OKNAK tisztzsa. Ez igen fontos, mivel a betegtl nem nyerhetnk rdemi informcikat, ezrt gyorsan s sszel kell cselekednnk. Az informcik megszerzsnek lehetsges mdjai a hozztartozk elmondsa szerinti, a mentsk megfigyelse s informcija szerinti. Ezrt a beteg ksrit s a mentsket mindig krdezzk ki, vagy krdezze ki az orvos. Szksges lehet mg a beteg szemlyes holmijnak az tvizsglsa is, hiszen innen is lehet kvetkeztetni az eszmletlensg okra. (kockacukor) 2. Biztostanunk kell a szabad lgutakat, gy a termszetes lgzst. A beteg szjbl ki kell venni a protzist, a nyelvt elre kell hzni. 3. A beteg gyt el kell kszteni, tenni kell r gumilepedt, harntlepedt. Az gyvget 30 fokba kell, megemeli, vagy a beteg felsteste al kell tenni egy kemny prnt, ami megakadlyozza a beteg nyelvnek a htracsszst. A beteg gynak oldalaira tegynk rcsot, nehogy az eszmlet visszatrse utn leessen az gyrl. 4. Ha megoldhat az eszmletlen beteget klntsk el, lehetleg kerljn egyedl egy krterembe, hogy a betegtrsakat ne zavarja a krltte foly srgs, forgs, tallgatzs. Az eszmletlen beteg gya legyen minden oldalrl megkzelthet. A beteghez minden polsi munka mozzanata alatt beszljnk, ne tekintsk t trgynak, mindig mondjuk el, hogy mit tesznk vele, s ezt mirt is tesszk. 5. A tartsan eszmletlen beteg mindennapos polsi teendi: Az eszmletlen beteg ltalban nyitott szjjal lgzik, ezrt a lgutai, szjnylkahrtyja hamar kiszrad, ezrt ezt nedvesen kell tartani, s folyamatosan nedvesteni kell. (szjra nedves gz, a lgutak vdelmben, orr szj nylkahrtya Paraffin olajjal) A beteg lgutaiban felszaporodik a vladk, aminek az oka az, hogy elgtelenkhgsi reflex miatt, nem tudja kirteni a klvilg fel. A lgutak tiszttsnak a lehetsge a trachelis leszvs. A vladkot mindig sterilen, megfelel erssg szvval lehet leszvni, mikzben vigyzni kell a trachea srlsre. Amikor a betegnek lgzsi elgtelensge alakul ki vagy intubljk, vagy tracheosztmit vgeznek rajta, aminek az az elnye, hogy a vladkot knnyebben s egyszerbben le lehet szvni.

68

Ezeknl a betegeknl fokozottabban kell figyelni a br polsra, s a vrellts egyenletes biztostst. A vgtagok megfelel elhelyezsvel javthatjuk a keringst, s ezzel megelzheti a felfekvst. A decubitus kialakulsnak, a nyomsnak kitett terletek a tptalajai. A vgtagokon fontos mg a kontraktrk megakadlyozsa, amit a vgtagok, izletek mozgatsval rhetnk el. A betegek krmeit mindig vgjuk rvidre, s tiszttsuk ki. A hajt a betegeknek min. hetente mossuk meg. Az eszmletlen betegek polsnak egy igen rzkeny pontja a betegek szemnek polsa. A szemeket mindig vni kell a kiszradstl, hiszen igen gyakori az, hogy az ilyen betegek szemei nyitva maradnak. A szemek polsra mknnyet, A vitamin olajat hasznlhatunk. Az eszmletlen betegek hszablyz kzpontjai is zavart szenvedtek, ezrt ezeket a betegeket fokozottan kell vni, a lehlstl ill. A fokozott felmelegedstl, azaz a hpangstl. Igyekezznk a normlis testhmrskletet megtartani. Az eszmletlen betegek szjon t nem tpllhatk, gy vagy parenterlisan vagy szondn tjuttathatjuk be a beteg szervezetbe a megfelel mennyisg kalrit tartalmaz teleket. A vitlis paramtereket folyamatosan kell monitorozni: RR, P, RESP, T, valamint ha lehetsg van r haemodinamikai paramtereket. Figyelni kell mg a lehetsges grcsk, nyugtalan llapotok kialakulst, valamint a lehetsges tudati vltozsokat. Intenzv osztlyon az eszmletlen betegeket lland katterrel kell elltni, mivel a bevitt s az rtett folyadk egyenslyt gy tudjuk pontosan megmrni. A tarts eszmletlensg polsa alatt nem szksges a katter, hiszen nagy a fertzs veszlye, dekubitlhat is, ezrt itt egyre nagyobb teret kap a pelenka hasznlata. Eszmletlen betegeknl igen gyakori a szletrits zavara, ami vagy szkrekedssel vagy hasmenssel jr. Mind a kt problma megoldsakor gyelni kell a legoptimlisabb lehetsgek alkalmazsra. Az eszmletlen beteg llapotban bekvetkezett mindennem vltozst az orvossal tudatni kell, s mindig pontos s alapos dokumentcit kell vezetni. Az eszmletlen beteg polshoz sok trelem szksges. Az pol szaktudsnak, lelkiismeretnek, st embersgnek is a fontos fokmrje lehet az eszmletlen beteg poltsgi foka. ESZMLETLENSG OKAI LEHETNEK: 1. Agyi vasculris betegsgek ( ischmia,vrzs, emblia) 2. Craniocerebrlis traumk 3. Endogn toxikus betegsgek (diabetes, urmia, hypoglycmia) 4. Exogn toxikus betegsgek (gygyszerek, gomba, narcomnik: alkohol, morfin) 5. Kzponti idegrendszer gyulladsos betegsgei (encephalitis, meningitit) 6. Daganatok az agyban 7. Agydma

69

8. hypoxmia 9. extrm pipocapnia 10. grcss llapotok utn 11. s vz ill. sav bzis hztarts slyos zavaraiban.

4. Az gsbetegsg jellemzi. Kezelsi lehetsgek, kezelsi smk. A betegsg dinamikja s prognzisa.

Az gsi trauma oka hhats (vegyi), ami a brfelletet necrotizlja. A hhats fgg: Hhats minsgtl (lng, vfny, forr vz, zsr, fm) Expozcis idtl Hforrs mrsklettl Esetleges ruhzattl A srls slyossgt meghatrozza: gsi felszn kiterjedse (9 s szably, 15% - nl nagyobb kiterjeds gs mr sokkot okoz, gyermekeknl 10%) gs mlysge (I IV fok) A srlt sorst meghatrozza: gsi felszn sszkiterjedse Inhalcis rtalom van e Mly gsek kiterjedse Sokktalants elkezdsnek az ideje, minsge gs lokalizcija Intenzv terpia Beteg kora Sebszi tevkenysg, pols Ksr betegsgek BAUX INDEX: kor + gsi felszn I. fok gs: epitheliumot rinti, ersenfj s nem hegesen gygyul II. fok gs: epitheliumot s a dermitist is rinti ers fjdalom s hegeseds ksri III. fok gs: abr teljes vastagsgt rinti, a fjdalom nem ers, hegesen gygyul IV. fok gs: a br alatti szveteket is roncsolja 9 es szably rajza: gst kvet stresszvlasz szakaszai: 1. EBB (aply) fzis: hypothermia, oxign fogyaszts cskken, hypometabolizmus lp fel 2. FLOW (dagly) fzis: hyperthermia, oxignfogyaszts emelkedik, hypermetabolizmus lp fel. Teendk: Aply fzisban: sokkterpia Dagly fzisban: metabolikus zavarok rendezse, lgzsi elgtelensg, szepszis kezelse Sokk kezels: 4ml (ringer Lactt) x gett testfelszn% x ttkg/24 ra Ennek a fele az gst kvet els 8 rban, negyede a msodik, majd a tbbi a harmadik 8 rban. A msodik 24 rban ennek a felt adjuk, de ekkor mr adunk mell kolloidot is, ha lehet albumint. Monitorozni kell: RR, P, T, RESP., oxign saturci CVP, Ci, PAP, PCW

70

 radiuresis (0,5ml/kg) Vrcukor, Kn, Kreatinin Szvre s keringsre gyakorolt hatsa: Az gsi sokk, plazmavesztssel, hypovolmis llapottal s extrm rellenlls fokozdssal fellp llapot. A hypovolmia s a fokozott rellenlls miatt a vrnyoms lehet extrm magas. A terpinl nem elg folyadkot ptolni, adni kell a betegnek vasodilattort is. CAVE: inhalcis rtalomnl 20% - kal tbb folyadkbevitel elg! A szvbeteg sokktalantsakor is be kell vinni a megfelel mennyisg folyadkot, nem kell diuresis esetn is az els 24-36 rban. Ilyenkor a vizelet rendezsre ne diuretikumot, hanem vasodilattort adjunk, vagy Dopamint s Dobutamint. Intenzv terpiai vonatkozsok: Lgzsi elgtelensg: ezeknek az okai az gs kvetkeztben kialakul tdrfal permebilitsi zavara, valamint a mly lgutakba az gsi s bomlstermkek lerakdsa okoz zavart. Lgzsi zavarokhoz vezethet mg a mellkasfal gse, ami miatt a beteg nem tud megfelelen levegt venni, valamint az ott keletkez dma is gtolja a lgvteleket. Specilis teendk: bronchoscpos hrgmoss, korai intubls, CPAP, vagy JET llegeztets, a szvdmnyek (ARDS, Septikus pneumnia) megelzse, idbeni felismerse, s adekvt kezelse. Metabolikus zavarok: okai lehetnek a fjdalom, hregulcis zavarok, necrotikus terletekbl felszabadul anyagok, vegetatv zavarok, tvgykzpont zavara, CH anyagcsere zavarok Terpija: fjdalomcsillapts, a magas alapanyagcsere kielgtse lehetle s minl elbb per. os. tpllssal, ha nem megoldhat, akkor parenterlis tpllssal, komforth biztostsa (34C). Energiaptls: 40 kal x gsi felszn% + 25kal x ttkg. Szervkrosodsok: erozv gyomorvrzs, mj, vese, hasnylmirigy sokkos vagy szeptikus zavara, artria mesenterica kompresszija, anaemia, vralvadsi zavarok, DIC, toxikus agydma, mentlis zavarok gsi szepszis: okai gasztrointesztinlis permebilitsi zavar miatt a sajt blflra, a brhiny miatt a sebbe kerl baktriumok, iv, tubussal vagy katterrel bejuttatott krokozk. A diagnzis fellltst megnehezti az, hogy a dagly fzis is a szepszisre jellemz kpet mutat. Terpia a nagy adag antibiotikum kezels. Sebszi kezels: mly gsnl csak kimetszs s brptls, de ha lehet minl elbb. Ktscserkor agresszv fjdalomcsillapts. Specilis pols: a beteg vagy ltszlag tl jl van, vagy nincs tudatnl. A betegeket ksri a hallflelem rzse, majd a torzulsoktl val flelem, s vgl az a flelem, hogy hogyan fogja ket a trsadalom befogadni ilyen eltorzultan. Az pols sorn a kiszolgltatottsg rzse a legfbb problma.

5. A mjcoma fajti, felismerse, kezelsnek lehetsgei.

A mj teljes elgtelensgt coma hepatikumnak nevezzk. Ez bekvetkezhet a mj akut s krnikus betegsgei miatt. Akut krosodst okozzk: hepatitis vrusok, vegyszerek (permetezszerek, gombamrgek), gygyszerek (Paracetamol,Rubophen, Erytromycin) Krnikus mjrtalom pldja a chirrosis hepatis.

71

Mjcirrhosis dekompenzcijnak fogalma: ez alatt nem mjelgtelensget rtnk, hanem a chirosis hepatis egyik legslyosabb formjt rtjk, amiben a srgasg a mjparenchima dekompenzcijt, az ascites pedig a vasculris dekompenzcit jelzi. A mj elgtelensge kialakulhat: 1. Valamennyi mjsejt pusztulsval kialakul az endogn mjkoma 2. Ha viszont a chirrosis miatt a vr anasztomzisokon t kikerli a mjat, anlkl, hogy a mjsejtek elpusztulnnak mgsem tudnak mregtelenteni. gy alakul ki az anasztomzisok miatt az ascites, vnk tgulata (oesophagus, ndus, kldk krl), s a zsugormj, ami okozza az exogn mjkmt. 3. Kialakulhat mg exogn mjkoma gy is, hogy nem termszetes, hanem mestersges anasztomzisokat ltestenek (mtttel), s ezek utn a nagyfok fehrje felszvds a blbl vagy egy varix megrepedse miatti vrzs okozza a kmt. 4. Mjelgtelensgnek nevezzk mg azt az llapotot, mikor is a korbban egszsges mj betegnl a kezdeti tnetektl szmtott 8 hten bell a mjsejtek masszv nekrzisa lesz szlelhet valamilyen ok miatt. (vrus, gygyszer, toxin, terhessg) Tnetek: IDEGRENDSZERI: a legltvnyosabb a tudatzavar. Az idegrendszeri tnetekkel megtlhet a mjelgtelensg foka: - 1. Stdium: a beteggel a kapcsolat tarthat, kiss lass, nha lehangolt, mskor sokat beszl, agresszv. - 2. Stdium: aluszkony, de breszthet, a kinyjtott kzen a tenyerek szrnyszer mozgsba fognak (FLAPPING TREMOR) - 3. Stdium: mr sokat alszik, de mg breszthet, beszde elkent - 4. Stdium: nem cooperbilis a beteg, ingerekre alig vagy nem is reagl VRALVADS ZAVARAI: - a mj fehrjetermel kpessge lell, ezrt hinytnetek jelennek meg. A vralvadsi faktorok elfogynak, a protrombin szint cskken, a fibrinogn s a thrombocyta nem jl mkdik. Vesemkds zavarai: a mjelgtelensget kveti a vesemkds zavara. (oliguria, veseelgtelensg) Vitlis funkcik labilitsa: vrnyoms alacsony, pulzus szapora Lgzsi elgtelensg tnetei is fellelhetk Mjfunkcik magasak, srgasg lthat Diagnosztika: Okot feltr vizsglatok, Mj vesefunkcik, alvadsi paramterek, Astrup, ionok, EEG Kezels: A TERPIA LEGFBB CLJA AZ LEGYEN, HOGY A BETEGET OLYAN LLAPOTBA HOZZUK, HOGY ALKALMAS LEGYEN EGY MJTLTETSRE4 Monitorizls: (RR, P, T, RESP, radiurzis) Encephaloptiban: intubls, llegeztets, ammnium szint cskkentse: ROCMALAT, MYCERIN SULF,

72

Agydma cskkentse: (akkor van, ha az ICNY nagyobb mint 30Hgmm) MANNISOLLAL, FUROSEMIDDEL, BARBITURTTAL s 20 30 fokos fejvgemelssel Antibiotikum profilaxis + gomba ellenes kezels (NISTATIN) ASEPSIS SZABLYAINAK A BETARTSA! (3 5 naponta katter, tubus csere, naponta bakteriolgia) Vrcukor rendezse (3rnknt control, TH: 5% Glkz) Hypothenzira: volumenptls s pozitv inotrop szerek BF mrse, ha nehezen uralhat dialzis Vrzsveszly cskkentse: antacidok, H2 rec. blokkolk Alvadsi zavarok rendezse: friss fagyasztott plazmval, alvadsi faktorok ptlsval, friss vrrel, thrombocytval, vralvadsgtlkkal (KONAKION, STYPTANON, DYCINONE, C VITAMIN, ACEPRAMIN, CALCIUM) Mikrocyrkulci rendezse: szveti hypoxia rendezse Hepatoprotektv szerek adsa: heparin, steroid, inzulin + glkz, aminosavak, prosztaglandinok, Adekvt parenterlis tplls S vz hztarts rendezse laborkontroll mellett Mjtltets: a betegeket a 3 4. Stdiumban ksztik fel a mjtltetsre. Amennyiben van donor, akkor a beteg s a mj llapota szab hatrt az tltetsnek. KRITRIUMAI A TRANSZPLANTCINAK: Protrombin id nagyobb legyen mint 100s letkor idsebb legyen mint 10v Az ok: vagy hepatitis A, B vagy gygyszerintoxikci volt Pro. Rta magasabb mint 50s Totl sebi nagyobb mint 340 mikromol/l A srgasg kt nappal megelzte az encephaloptit

6. A parenteralis tplls. Az oldatok alkalmazsnak technikai krdsei. A parenteralis tplls megtervezse, a kezels monitorozsa. A parenteralisan tpllt beteg polsnak tervezse.
A nem megfelelen tpllt betegek mortalitsa nagyobb, a szvdmnyek elfordulsa gyakoribb, a gygyuls ideje hosszabb. A nem megfelel tplltsg vagy MALNUTRICIO olyan kros llapot rtnk, ami egy vagy tbb tpanyag tpanyag relatv vagy abszolt hinya esetleg feleslege miatt alakul ki. A nem megfelel tplltsg fogalomkrbe tartozik az abszolt alultplltsg s a relatv hinyllapotok vagy arnytalansgok. Az alultplltsg kialakulsnak okai: Cskkent tvgy Tarts hasmens Gyakori hnys Tpllkozsi kptelensg

73

Fokozott anyagcsere

Fjdalom, flelem, idegen krnyezet Alkalmazott gygyszerek

74

Az alultplltsg kvetkezmnyei: Elhzd sebgygyuls Fokozott dma kszsg, gyakoribb decubitus kialakuls Gyakoribb szeptikus szvdmnyek elfordulsa Vralvadsi zavarok, cskkent enzimkpzs Cskken az iv. alkalmazott gygyszerek hatkonysga A szvdmnyek kvetkeztben n a mortalits, elhzdik a krhzi kezels, s az polsi id. Ha a beteg megfelelen van tpllva mindez kivdhet. Tplltsgi llapot: Az llapot lehet nyilvnval s lehet klinikailag rejtett is. A tplltsg megtlhet: Izomzat llapotbl Br turgorbl, sznbl A meglv dmk kiterjedsbl, helyzetbl A mj nagysgbl, konzisztencijbl Labor vizsglattal: se. albumin szintbl, se. transzferrin, se. vas szintbl, vizeletben a kreatininbl s a nitrognrtsbl Ha a megszokott testtmeg a 10% - nl nagyobb s nem szndkos cskkense valamint 30g/l nl alacsonyabb se. albumin szint van, akkor alultplltsgrl lehet beszlni. Energia: Egysge a kalria. A tpllk energiatartalma kcal ban kerl kifejezsre. Energia = Joule. 1 kcal = 4,186 kJ. Energiaszksglet: A napi minimlis szksglet = alpanyagcsere sorn felhasznlt energia + 25% = 7600 8500 kJ, de mindez vltozik, a beteg llapottl, nemtl, kortl fggen. A napi alap kalriaszksglet = 30kcal/ttskg Egy ITO s beteg kalriaszksglete: 2400 2600kcal/nap Az emberi szervezet a felvett s trolt tpanyagok jelents rszt energiaforrsknt hasznostja. Az energiafelhasznlst befolysolja a nem, kor, testfelszn, fizikai aktivits, testh, kros folyamatok meglte. A szervezetben felszabadtott energia tartja fenn az letfolyamatokat, s a szervezet lland hjt. Az energiafelhasznls mrsnek techniki: Kalorimetrival a felszabadul henergit mrjk. Van direkt s indirekt kalorimetria. TPANYAGOK: Az emberi szervezet fenntartshoz tpanyagokra, vzre, ionokra, energiahordozkra, nitrognforrsokra s nyomelemekre van szksg. 4. VZ: a szervezet tmegnek a legfontosabb alkotrsze. A szervezet a mkdse sorn veszt vizet, ami maga utn vonja az ionok vesztst is. A beteg llapotvltozst mindig kvetnie kell a folyadkmrlegnek. 5. IONOK: az lettani funkcik fenntartsban van szerepe a megfelel svnyi anyag szintnek. (NA:1,0 1,5mmol/ttkg, K:0,7 1,0, CL: 1,5 2,0, CA:0,1 0,5, MG:0,2 0,3mmol/ttkg napi bevitele szksges) 6. ENERGIAHORDOZK: a szervezet napi energiaszksglett lettani krlmnyek kztt a glkz, zsrsavak, ketontestek oxidcija fedezi.

75

CH: ezek jelentik a legfontosabb energiaforrsokat. Monoszacharidok, glkz, fruktz formjban, valamint a cukoralkoholok, mint szorbit, Xilit alkotjk a sznhidrt energiaforrsokat. Napi optimlis adagjuk: GLKZ: 6g/ttkg, FRUKTZ/SZORBIT: 3g/ttkg, XILIT:3g/ttkg ZSROK: a tpllkozsi szoksoktl fggen a tpllk energiatartalmnak jelents rszt kpezhetik. A magas energiatartalom miatt a szervezet a zsrokbl kpez energiaraktrakat. Parenterlisan csak zsremulzi formjban juttathat zsr a szervezetbe. Napi adagok: 1 2g /ttkg. NITROGNFORRS: a termszetes tpllkozs sorn az emberi szervezet nvnyi s llati eredet fehrjvel biztostja a test sajt fehrjinek a felptshez szksges aminosavakat. Vannak esszencilis s nem esszencilis aminosavak. A szerkezeti fehrjk, hormonok, meditorok, neurotranszmitterek, enzimek, transzportfehrjk a szervezet letfolyamataiban kell, hogy rszt vegyenek. A fehrje s az aminosavraktrak a szervezet vgs tartalkai. Napi szksges mennyisg: 0,7 2,0g/ttkg. MIKROTPANYAGOK: a vitaminok s a nyomelemek jelents szerepet jtszanak a szervezet anyagcsere folyamatainak a szablyozsban. A vitaminok szerves, a nyomelemek szervetlen elemek. VITAMINOK: az emberi szervezet szmra a zsrban s a vzben oldd vitaminok hinya anyagcsere zavart s vitminhinyos tneteket okoz. Mestersges tplls alatt a vzben oldd vitaminokat naponta, a zsrban olddkat pedig 2 3 naponta kell ptolni. NYOMELEMEK: Zn, F, I, Cu, Fe, Cr, a szervezet biolgiai folyamatait szablyzhatssal brnak, ezrt hinyukban felborulnak a szervezet mechanizmusai. A MESTERSGES TPLLS: A mestersges tplls javallata akkor ll fenn, ha a beteg kielgten nem tud, nem akar vagy nem szabad neki tpllkozni. Javallatai: Beteg aki nem tud tpllkozni: eszmletlensg, nyelsi zavarok, szj garat mtt, a tpcsatorna fels szakasznak trszkt folyamatai, mtte, szklete, gpi llegeztets Beteg aki nem akar tpllkozni: tvgytalansg, pszichitriai betegek, hsgszrjk Beteg aki nem tpllkozhat: akut hasi katasztrfban, tpcsatornn vgzett mttek miatt stb. A tpcsatorna mkdse, felszvkpessge maghatrozza a mestersges tplls vlasztand mdjt. Tplls fajti: 3. PARENTERLIS TPLLS: ami azt jelenti, hogy a tpcsatorna kiiktatsval kzvetlenl az rplyba juttatjuk a felhasznlsra kerl tpoldatot. A tpoldatok lehetnek: Hipokalris tpoldat, ami energiaptls szempontjbl csak egy rszt fedezi a szervezet szksgleteinek. Ilyenkor: 2g/ttkg CH, 10% zsrt, 1,0 1,5g/ttkg nitrognforrst, elektrolitokat,

76

vitaminokat s nyomelemeket kell adni egy oldatban, de az oldat osmolaritsa nem haladhatja meg a 900 mOsm/l t. Izokalorikus teljes parenterlis tplls: a beteg anyagcserehelyzett figyelembe vve fedezi a szervezet energia, nitrogn, zsr, s vz s vitamin valamint nyomelem szksgleteit. Ezeknek az oldatoknak az osmolaritsa>1000mOsm/l, ezrt ezek csak centrlis vnkba adhatk. Keverk tpoldatok: ltalnos igny szerint tbbfle kivitelben kszlnek. A parenterlis tplls alkalmval a tpoldatok bejuttatsra az infzis pumpk szolglnak, hiszen ezek lehetv teszik az egyenletes/24rs elosztst. A kiszmolt mennyisgen tl nem szabad a beteget tpllni, mert dehidrcit, elektrolit s sav bzis eltrseket okozhat. A parenterlis tplls mellett figyelni kell a laboratriumi paramtereket: vrkp, Htk, osmolarits, sszfehrje, vrcukor, albumin, vizelet, triglicerid, koleszterin, kreatinin, CN, nitrognrts (24rs gyjttt vizeletbl) Szvdmnyek: technikaiak (vnaszrs szvdmnyei: PTX, vrzs), a centrlis katter okozta szvdmnyek (trombzis, emblia, gyullads), infzis szvdmnyek, anyagcsere szvdmnyek 4. ENTERLIS TPLLS: a tpcsatorna megfelel emszt s felszv kpessge esetn az enterlis tpanyagbevitelt kell vlasztani. Az enterlis tplls olcsbb, egyszerbb, s az lettani viszonyokat jobban megkzelt tpllsi md. Enterlis tpszerek: energiahordozkat, nitrognforrsokat, vizet, svnyi anyagokat s vitamint, nyomelemeket tartalmaznak. A tpanyagbevitelt a beteg mindenkori aktulis llapota szabja meg. Vannak: nagy molekulatmeg tpok Meghatrozott tpanyagtartalm tpok Kmiailag meghatrozott, elemi, betegsg specilis, folyadk ditk Technikja: Szjon t a tpszerek megitatsval trtnhet (szkleteknl) Szondkon t (duodnum, jejjunlis) Gastrosztmn t Maximum egyszerre csak 200 300ml adhat a gyomorszondkba Jejjunlis szondn t a folyamatos szondatplls is megengedett, mivel a blpasszage gyorsabban tovbbtja a tpllkot. Szvdmnyei: Szonda decubitlhat Hasmens Fertzs

7. A diabetes mellitus okozta krzis llapotok s elltsuk. A diabeteses ketoacidosis elltsa sorn fellp veszlyek - az pol szerepe.
Diabeteses kmk: A kmknak kt csoportjval tallkozhatunk cukorbetegsgben:

77

Az olyan kmk, amik nincsenek a cukorbetegsghez ktve, teht brmely embernl elfordulhatnak (gygyszer, alkoholmrgezs, agyi katasztrfk) Azok a kmk, amik specilisan a diabtes specifikus kmi, amik kzl a leggyakoribb a hypoglikmis s hyperglikmis kmk. A diabtes specifikus anyagcserekmi: 1. Hipoglikmis 2. Hiperglikmis ketoacidtikus 3. Hiperglikmis nem ketoacidtikus 4. Lakttacidzissal jr kmk. A kma fogalma nem felttlenl jelenti az eszmletlensget, hiszen az esetek nagy rsznl, csak a tudatbeszkls, a zavartsg a jellemz. 1. HIPOGLIKMIS KMA: Akkor beszlnk rla, ha a vrcukorszint 2,8 mmol/l al esik, aminek lehet az oka Pl.Inzulinkezels mellkhatsa, nagy fizikai megterhels. A betegek gyakran nem rzik meg a vrcukoresst. HIPOGLIKMIS TNETEGGYTTES: Izzads Zavartsg Remegs Eszmletveszts hsgrzet Vrcukoress A hipoglikmia okai kztt gyakran szerepel a ditahiba, ami azt jelenti, hogy a beteg nem megfelel idben, megfelel mennyisget eszik, vagy kihagy tkezseket. Vrcukoresshez vezethet a nknl a menstrucis ciklus peters krli idszaka, ill. melegfronti hats is. Valamint megfigyeltk mr az alacsony vrcukorszintet orlis antidiabetikumok mellkhatsaknt is (Gilemal) A hipoglikmia diagnosztikja a tnetekbl s a laboratriumi paramterekbl ll ssze. Laboratriumi vizsglatok: vrcukor, capillrisbl elszr tesztcskkal, majd vns vrbl Terpija: Ha beteg tudata megtartott des, cukros vz, gymlcsl, tea itatsa Eszmletlensg esetn: 10 50ml 40% - os Glkz vnsan adagolva Ezekutn kezdjk el keresni az okot, hogy mirt lett alacsony a vrcukor 2. HIPERGLIKMIS KETOACIDTIKUS KMA: A diabtes mellitus slyos anyagcsere-kisiklsa. A ketoacidzis diagnzisa akkor llthat fel, ha: A vrcukor magas Art.pH alacsonyabb, mint 7,30 HCO3 alacsonyabb, mint 15 Ketontestek mutathatk ki A kma = pH kisebb, mint 7,1 Okai: (minden olyan baj, ami az inzulinignyt fokozza) Fertzs Trauma Rosszul belltott diabtes Pancreatitis j diabtes AMI Mtt A kimenetel az acidzis s a kms llapot idejtl fgg. Patzofiziolgija: Oka, teht abszolt vagy relatv inzulinhiny, ami a CH s a zsr, valamint a fehrje anyagcserezavart okozza.

78

A szvetekben glkz rtkestsi zavar alakul ki, a mjban, vesben fokozdik a glkogenezis, ami miatt a se. ban emelkedik a vrcukor, fokozdik az elektrolit s folyadkveszts, emelkedik a se. osmolarits, ami miatt agysejt dma alakul ki, ami tudatzavarhoz majd kmhoz vezet. A zsrraktrakbl inzulin hinyban fokozdik a zsrsav-felszabaduls, ami fokozza a lypolizist, ami miatt a vrben emelkedik az aceton, ecetsav s vajsavszint, ami kompenzcis mechanizmusokat indt el, ami a vrben: a cskken NaHCO3, a lgzssel, pedig fokozza a CO2 elimincit. Tnetek: Anamnzisbl (szomjsg, hnys, lz) Dehidrci Nha: pseudoperitonitis Vrnyoms alacsony Tachypnoe Pulzus szapora Kussmaul lgzs Szraz nylkahrtyk Tudatzavar Br szraz, turgora rossz Diagnosztika: Se. vrcukor Metabolikus acidzis Astrup Vesefunkcik romlsa Vizelet aceton, cukor RR, P, CVP, T mrs Se. osmolarits rnknt labor kontroll Kezelse: 1, Dehydrci megszntetse: A folyadkhiny kb. 4-8 l. A ptls smja: 1RBAN : 500-1000ml Nacl, Ringer addig, amg a se. osmol: magasabb nem lesz mint 285 2 RTL: 300ml/h Az els napi bevitel 4-5l legyen. Az infzis kezels 30-36 rig tartson. Ha a vrcukor ez alatt 12 mmol/l al esik 5% - os Glkzt is kell adni. Agydma cskkentsre: Mannisol B infzi 2, A magas vrcukor s a ketoacidzis megszntetse: Rvid hats inzulinnal (Actrapid, Humulin R), 20E iv. Blus utn perfuzoron t 0,1 E/kg/h. Ha a vrcukor 12mmol/l al megy, lehet az inzulint s.c. adni. A vrcukorcskkens ne haladja meg az 5mmol/l/h t. Alkalizls szksges akkor, ha a pH kevesebb mint 7,1 nl. 7,1 nl: 30 perc alatt 50ml NaHCO3 infziba 7,0 nl: 45 perc alatt 100ml NaHCO3 infziban Hypokalimia korrekcija: 20 40 ml/ infziba centrlis vnn t Alacsony foszforszint: KH2PO adhat 3, Keringsi elgtelensg kezelse: Hipovolmia s dehidrcis kezels, ha szksges Nor adrenalin. 4, Kivlt ok kezelse: Szanlsa, vagy antibiotikumos terpia, valamint antikoagulns terpia. 3. HYPERGLIKMIS, NEM KETOACIDOTIKUS KMA: A diabteszes kmk 15 30 % - a. Ids, NIDDM ban fokozott folyadkveszts utn, orlis diabetogn gygyszerek, pancreatitis, gs, infekci okozhatja. A vrcukor nagyon magas, a se. osmolarits is magas, glkzuria van. Ketoacidzis azrt nem alakul ki, mert a meglv inzulintermels gtolni tudja a lypolizist. Tnetei: Hnys Hypovolmia Dehidrci Tudatzavar

79

 Fejfjs Szdls Kezels: Hipertnis dehidrci kezelse: 1000ml 0,9% NaCL/ VIGYZNI KELL AZ AGYDMRA!!! Inzulin terpia: 4 6E /h 4. LAKTTACIDZIS: Igen magas se. lakttszint jellemzi. (itt: 7,8mmol/l, normlisan: 1,4mmol/l a lakttszint) Okai: Laktttermels fokozdsa Fokozott lakttmetabolizmus (shock ban) Felosztsa: Hypoxia okozta Mjelgtelensg, gygyszerintoxikci, alkohol, cukorptl oldatok (Xillit, szorbit) tladagolsa okozhatja Veleszletett rkltt enzimdefektus Tnetei: Hnys Tudatzavar Hasi fjdalom Szapora pulzus Metabolikus acidzis Magas srum lakttszint Kussmaul lgzs Kezels: Forszrozott diuresis Keringsstabilizls Dyalizis NaHCO3 Prognzisa: rossz, a mortalitsa 50% - os. Inzulin

80

8. A septicus beteg intenzv elltsa. Antibiotikum kezels.

A SEPSIS: A sepsis a fertzsre adott szisztms vlaszreakci. Okozhatja akr mikroba (baktrium, vrus, gomba, protozn), akr azok toxikus termkeinek keringsbe jutsa. A sepsis biztos diagnzist a krokoz vagy toxinjnak a vrben val kimutatsa adja. A szisztms gyulladsos vlasz szindrma (SIRS) = sepsis szindrmval. A sepsis klinikai s laboratriumi tnetei: Lz vagy hyperthermia (T>38,5C) Hidegrzs Tachipnoe (RESP.>20/min) Tachicardia (P>90/min) Fokozott sejtanyagcsere, oxignfogyaszts Fokozott inzulinszksglet, hyperglikmia Gyulladsos jelek: We gyorsult, CRP magas, dmakpzds fokozdik N a folyadkszksglet Brjelek (piros, meleg) Veseelgtelensg tnetei lthatk: vz. menny.<30ml/h, Mjmkdsi zavarok Blmkdsi zavarok ARDS Idegrendszeri tnetek Artris hipotensi (RR<90/..) Sepsis forrsai: Hgyti fertzsek Nosocomilis fertzsek Lgzszervi fertzsek Intraabdominlis gc fertzsek Patomechanizmusa: U.A. mint a MOF A sepsis a szervezetet rt tmadsokra adott inadekvlt, kontrollatlan s ezrt a szervezetet magt krost reakci, ahol a szvetkrosodsban a felszabadul meditoroknak dnt hatsa van. A betegsg alakulsban s terpijban dnt szempontok a kvetkezk: A fertzs jelenlte Bactermia Kokoz tpusa Fertzs forrsa Keringsi elgtelensg mrtke Szervi dysfunkcik trsulsa s foka Klinikai llapot s trsbetegsgek meglte A SOKSZERVI ELGTELENSG (MOF)

Defincija: a heveny betegsgek sorn fellp vltoz slyossg progredil s kumulld szerv s szervrendszer krosodsok egyttese. Jellemz a lgzsi elgtelensg lland trsulsa, tbbnyire a lgzrendszer az els elgtelenn vl szervrendszer. Primer MOF: a szervelgtelensg egy jl definilhat okkal ll szoros sszefggsben, s a betegsg sorn korn fellp. ltalban kisebb morfolgiai krosodssal jr, kezelse reverzibilis, prognzisa j.

Msodlagos MOF: nem kthet szorosan egy okhoz, egy kivlt betegsghez, s rendszerint az alapbetegsg ksi szvdmnye kpen jelentkezik. Kivlt okai: Sepsis gs Shock Nagy szvetsztess Trauma Sugrbetegsg Pancreatitis Immunhinyos llapot Mrgezsek Patomechanizmusa: 1. invazv infekci 2. endotoxmia 3. endogn meditor szisztma 4. regionlis vasodilatci 5. iscmia 6. szeptikus sokk 7. MOF, ARDS Szervi dysfunkcik: Lgzrendszer elgtelensge (100%): fokozott lgzsi munka, tachipnoe, hipercapnia, ARDS Vesemkds elgtelensge: (40-55%): CN s Kreatinin emelkeds, oligo anuria, anuria Vralvadsi zavarok (20%): thrombocytaszm cskkens, DIC, anaemia Mjmkds zavarai: bilirubinszint n, icterus, enzimszintek emelkedse, hypalbuminmia Gastrointesztinlis rendszer: erzik, feklyek, vrzsek, meteorizmus, ileus, pancreatitis Cardio vasculris rendszer: RR cskken, pangsos szvelgtelensg, arrytmia, endo-, myo-, pericarditis Idegrendszeri zavarok: letargia, aptia, coma, zavartsg, meningitis, agydma, vrzs, hyperpirexia Endokrin rendszer: diabetes mellitus, lakttacidzis, Immunrendszer: immundeficites llapot Br: decubitus, feklyek, elhzd sebgygyuls Laboratriumi eltrsek: Vrgz: elszr respiratrikus alkalzis, majd metabolikus acidzis, vralvads zavarai, anaemia, komplementrendszer aktivldsa, mjenzimszintek emelkedse A SEPSIS S A MOF TERPIJA: A sepsis s a MOF kezelsnek alapelvei: Septikus gc lokalizlsa, szanlsa Antimikrbs kemoterpia Zavart szervfunkcik tneti stabilizlsa Oxign knlat optimalizlsa 1. ANTIBIOTIKUMOK: Elszr Gram pozitv s negatv krokoz ellen is adunk, majd a tenyszsek elvgzse utn clzottan. Kzepesen slyos esetben: AMINOPENICILLIN + BTA LAKTAMZ GTLK Slyos esetben: KINOLON + IMIPEMEN Pseudomonas aeruginosa: KINOLON + AMINOGLIKOZID Staphilococcus aureus: VANCOMYCIN + TEICOPLANIN 2. FOLYADKTERPIA: Kolloid is adhat, nem csak krisztalloid, mivel a kolloid cskkenti a mikrocirkulcis zavart. Mennyisget a megfelel haemodinamikai llapot szabja meg.

3. INOTROP SZEREK: Dopamin, Dobutrex adsa 4. RTGTK ADSA: Nitroglicerin, Nitro pusszid Na 5. OXIGENIZCI JAVTSA RESPIRLTATSSAL 6. HEPARIN KEZELS 7. NALOXON 8. SZTEROIDOK 9. ANTIPROSZAGLANDIN TERPIA: NSGYCS 10. IMMUNTERPIA 11. GYKFOGK 12. PLAZMAFEWREZIS, HAEMOFILTRCI 13. INTERSTICILIS FERTTLENTS 14. TPLLS 15. ANABOLIKUS HORMONKEZELS 16. EGYB LEHETSGEK: Ca antagonistk, antitrombin III adsa A MOF kimenetele: 40-60% - os a mortalits korai MOF ban 90-100% - os ksi MOF ban a mortalits. A MOF lefolyst befolysolja: A kivlt betegsg slyossga A szervezet vdekezkpessge A direkt szervkrosodsok, szvdmnyek mrtke A kivt ok kezelhetsge A nozokomilis fertzsek kivdsnek lehetsge Ksrbetegsgek A MOF prevencija: A haemodinamikai s respiratrikus zavarok azonnali kezelse Szveti oxigenizci kielgtse A fertzsek adekvt kezelse Korai mttek: necrectmia Korai s adekvt enterlis tplls Profilaktikusan Dopamin s rtgtk adsa A hypoxia elkerlse, kezelse

9. Az intenzv laboratrium feladata. A paramterek rtkelse. Az intenzv beteg polsi szksgleteinek specifikumai. Fizioterpia az intenzv osztlyon.
Ahhoz, hogy az intenzv osztlyokon fekv betegek megfelel elltsban tudjanak rszeslni, megfelel ltszm s minsg dolgoznak kell, hogy ellssa ket. polsi feladatok, az intenzv osztlyokon: A beteg forgats ktrnknt, hogy a nyomsnak kitett helyek tehermentestve legyenek Beteg komfortrzsnek biztostsa Higins szksgletek mindenkori biztostsa Sze. ktrnknti szj szem toalett A beteg vitlis paramtereinek szoros monitorozsa, s dokumentlsa BF pontos vezetse, 12 - 24 rnknti sszestse Seb ktscsere szksg szerint Minden pontos dokumentlsa Naponta egyszer jszaka teljes mosdats Naponta tbbszr (2 4 minimum) laboratriumi kontrollok Naponta katter zskok, szvk cserje

 BRPOLS: min: naponta 1 2 szer a br llapottl fgg. Frdetskor, lemoss utn alkoholos vagy krmes brpols HAJPOLS: moss min. 1 szer hetente, fsls naponta SZEMPOLS: kms s eszmletlen vagy szedlt betegeknek ktrnknt, amgy naponta 2 szer, kamilla tes lemoss. SZJPOLS: a klimatizlt intenzv osztlyok miatt gyakran szksges, ajakkencskkel vagy brax glicerinnel. Fogmoss mindig a beteg sajt fogkefjvel, s ha lehet naponta. (eszmletlen betegnl is) FEKTETS, MOBILIZCI: az intenzv betegek korai mobilizcijval megelzhet a fektets okozta krosodsok kialakulsa. A ma mr lehetsg van specilis gyak hasznlatra, ami a kialakul szvdmnyeket minimalizlhatja. Szvdmnyek: 1, decubitus: az intenzv osztlyos betegek fokozottan veszlyeztetettek a felfekvs kialakulsban, hiszen vitlis funkciik labilisak, gy a perifris keringsk is rossz, valamint a betegmegfigyelsre hasznlt eszkzk is fokozzk a kialakuls kockzatt. (drt, cs stb.) Decubitus profilaxis: Nyomscskkents matracokkal, knyelmi eszkzkkel A beteg 2 rnknti mozgatsa Antidekubitor matrac alkalmazsa Brkerings javtsa 2, kontraktrk: a beteg fiziolgis kzpllsba kell fektetni. Mobilizls: minl elbb fokozatosan (ltets, felllts) HLYAGKATTER: fokozott figyelmet ignyel. polsi szempontjai: higine betartsa, sztcsszs megakadlyozsa, zsk a hlyag nvja fl ne kerljn, hlyagtorna alkalmazsa! SZKLET FELGYELETE: minden betegnl, de az intenzv osztlyos betegeknl gyakran fordulnak el a szkletrts zavarai, amit az polnak figyelemmel kell ksrni, (hasmens, szkrekeds) s az orvosokkal megbeszlve megfelel terpis eljrsokat kell bevezetni a gondok megoldsra. TESTH FELGYELETE: az ITO kon igen gyakran tallkozhatunk igen magas ill. igen alacsony testhmrsklet betegekkel. A betegek terpis elltsnak lehetsgei: Lz esetn: gygyszeres, mechanikus lzcsillapts (priznic) Kihls esetn: takars, infzis melegts, ha lehet meleg italok itatsa, meleg leveg befjsos paplan alkalmazsa. FOKOZATOSSG A MELEGTSBEM NAGYON FONTOS! TDPOLS: nagyon sok tnykedst foglal ez magban, aminek a valdi clja a vladk mobilizlsa a tdbl, s ezzel egyidejleg a lgzs tmogatsa is. Ide olyan tevkenysgek tartoznak, amikkel a fent emltett clt rhetjk el: fiziklis tevkenysgek, inhalcis terpia, valamint azok a tevkenysgek amik az athelektziaprofilaxist szolgljk. FIZIOTERPIS LEHETSGEL AZ INTENZV OSZTLYOKON: 1. INHALCI: kzvetlenl a tmadsi helyre bevitt gygyszeradagolst jelenti, nagy loklis koncentrcival, s minimlis szisztms hatssal. Ilyen gygyszereket juttatunk be: szteroidok, hrgtgtk, mukoltikumok, antibiotikumok 2. VLADKMOBILIZLSI ELJRSOK: elrhetjk, ill. segthetjk a vladkok kirlst: a ht tgetsvel, vibrcijval (VIBRAX GPPEL), nagy frekvencij JET llegeztetssel, KS pipa fjatsval, keszty fjssal, asszisztlt khgtetssel, csutors/maszkos llegeztetssel (nincs a beteg intublva) IPPV, helyes lgzsi technika megtantsval, CPAP kezelssel (ez az eljrs pozitv nyoms llegeztets, ami nem hagyja az alveolusok sszeesst, mindig nyitva tartja azokat, ezltal a jelen esetben segti a vladk kirlst, de a beteget nem kell hozz intublni)

3. EXPECTORLS ELSEGTSE: minden eljrs ezt a clt szolglja ami fent emltve van. 4. MELLKAS MOBILIZLSA: fontos fleg olyan esetekben, amikor a beteg a mellkasi srlsek miatt (bordatrs) nem tud megfelelen expectorlni. 5. POZCIS DRENAGE 6. POZCIS TLLEGEZTETS 7. FET (forszrozott kilgzsi technika) 8. SERKENT SPIROMETRIA

10.jraleszts, a parenchyms szervek vdelme.

KLINIKAI HALL fogalma: Alatt a coma, apnoe s a pulzustalansg sszessgt rtjk, amikor azonban mg az agyfunkci megsznte reverzibilis.(visszafordthat) BIOLGIAI HALL fogalma: Az jraleszts sikertelensge miatt vagy spontn betegsgek miatt bell hall. Ismrvei: - tg, fnymerev pupillk - hullafoltok, hullamerevsg - nincsen spontn elektromos szvaktivits Ilyenkor szvhallrl beszlnk. Agyhall: az agytrzsi biztos hall. Vizsglatokkal igazolhat ez az llapot: - fixlt pupillk - cornea reflex nem vlthat ki - vestibulo-occulris reflex nincs (BABA-SZEM TNET) - khgsi reflex nincs - apnoe-teszt: pzitv (spontn lgzs nincs) - EEG-n izoelektromos vonal, elektromos csend lthat. JRALESZTS fogalma: Azon terpis tnykedsek lncolata, amik alkalmasak a vitlis szervek energia elltst fenyeget sszeomlst megakadlyozni, illetve, ha kialakult megszntetni. Kell idben s logikai sorrendben alkalmazva megakadlyozhatk a hallhoz vezet irreverzibilis szervkrosodsok. Az jralesztst addig sszer vgezni, amg lehetsges az, hogy a szervfunkcik kielgten helyrelljanak. Ha a hall biztos jelei fellpnek a reanimcit be kell fejezni. Az jraleszts fradozsai csak akkor pozitvak, ha azoknak a clja az, hogy az ember cerebrlis teljestkpessgt fenntartsa. KLINIKAI HALLHOZ VEZET KRKPEK: (kerings-lgzsmeglls okai lehetnek): SZVEREDET:- coronariasclerosis, - acut myocardilis infarktus, - cardiomyoptia, - veleszletett szvbetegsgek, - myocarditis, - billentyzavarok NEM SZVEREDET: - pulmonlis gzcsere zavara, - pulmonlis-, keringsi-, kzponti idegrendszeri rtalom, (vzbe fullads, mrgezsek pl: fst, gygyszer, tdemblia, agyi trtnsek, kihls, slyos sav-bzis eltrsek, traumk, lguti elzrds, akadly) 1, Lgzsi elgtelensg felismerse: A lgzsi elgtelensg els klinikai jele a motoros nyugtalansg s a dyspnoe. Ahogy a hipoxmia fokozdik, gy alakulnak ki a tbbi tnetek: izzads, cyanzis, majd eszmletlensg (carotis pulzus eltnse utn 10-20s-al), ezt kveti a lgzslells (15-30s), s vgl a pupillk kitgulnak, fnymerevv vlnak (45-90s) Az oxignhiny fokozdsval cskken a myocardium teljestmnye, ezrt hipotnia s bradicardia lp fel. A kerings depresszijnak tnete a br spadt, hamuszrke szne. Kezelse: az jraleszts ABC-je alapjn: Lgutak szabadd ttele: el kell tvoltani minden igegen anyagot, testet a szjbl, ha lehet a nagy lgutakbl. A htraes nyelv is lgti akadly!

Szabad lgt biztostsa: stabil oldalt fektetssel, a fej maximlis htrahajtsval, mandibula szubluxcival oldhat meg eszkzk nlkl. Eszkzsen: oro vagy nasopharingelis tubussal, a legjobb az endotrachelis intubci. Llegeztets: amg nem lp fel a hypoxia kvetkezmnyekppen centrlis lgzsmeglls, addig a lgti akadly eltvoltsa utn visszatr a spontn lgzs. A llegeztets megkezdse eltt mindig ki kell zrni a pneumothorax megltt. Llegeztetni lehet: szjbl-orrba, szjbl-szjba, arcmaszkon t, tubuson t Ambu-ballonnal, krhzi krlmnyek kztt llegeztetgppel. 2, KERINGSMEGLLS FELISMERSE:A keringsmeglls fogalma alatt a szervezet perfzijnak sszeomlst rtjk.Oka lehet ennek, az rplya kapacitsa s a kering vrvolumen kztt fellp arnytalansg (volumenhiny, anaphilaxis shock), a szv pumpafunkcijnak az elgtelensge. A keringsmeglls minden formja gyors kezelst ignyel, mert a vitlis szervek irreverzibilis krosodsa mr 3-5 percen bell fellp. A legfontosabb tnete, az artris pulzus eltnse, a szvhangok hinya, mrhetetlen vrnyoms, livid-hamuszrke brszn, spontn lgzs hinya, tgfnymerev pupillk. A keringsmeglls formi egyrtelmen csak EKG-val llapthatk meg. Formi: Kamrafibrillci: A keringsmeglls leggyakoribb oka, a kamra izomzata remeg, inkoordinlt mozgst vgez,magas frekvencival ezrt a vrt sem tudja tovbbtani az rplyn bell. Kamrai-flattern: Magas frekvencij, ritmikus kamrafali lebeg mozgs, ami kontrakcira nem kpes. Asystolia: A szv nem mutat mkdsi kpet az EKG-n. Elektromehanikus disszocici: Rendezett elektromos depolarizci jellemzi, de a myocardium sejtjei egyidejleg nem hzdnak ssze, ezrt a szvnek nincs perctrfogata. Terpik: Elkezdeni az eszkz nlkli alapfok jralesztst (beteget kemny alapra, htra fektetve, lgttisztts utn befvsos llegeztets s mellkasi kompresszi) Praecordilis ts: rvid klcsaps, a sternum kzepre kb: 30cm magassgbl (kamrai tachicardia, kamrafibbrillci okozta keringsi elgtelensg hatsos terpija lehet) Kls mellkasi kompresszi: mkdsi elve az, hogy a mellkasi nyoms hatsra, az erviszonyok a mellkasban megvltoznak, ezltal a mellkasi nyoms emelkedsvel a vr a pulmonlis rrendszerbl a bal kamrn t az aortba jut. A kompresszit 2-3 gyors bellegeztets utn kell elkezdeni, gy, hogy a beteg oldalnl trdelnk. A nyomspont a sternum caudalis feln tallhat, kb.3 harntjjal a pocessus xyphoideus fltt. Kb.20kp kell kifejteni ahhoz, hogy a mellkast 5cm-rel megsllyesszk, s gy eredmnyes kompresszit rjnk el. A llegeztets s szvmasszzs ritmusa a reanimci szemlyi s eszkzs kszlettl fgg: - 1 szemly: 15 szvmasszzs, 2 befjs // - 2 szemly: 5 szvmasszzs, 1 befj // - intubls mellett: egymstl fggetlen ritmusban0 A kompresszik alatti agyi perfzis nyoms az aorta s a vna jugulris nyomsklnbsgbl addik. A hatkonysg kontrollja: a hatsos szvkompresszi alatt van carotis pulzus, a pupillk szklnek, a br s nylkahrtyk vrelltsa javulni kezd, majd a tudat javul s vissza is tr. AZ JRALESZTS GYGYSZEREI: 1. Oxign: a hypoxia mielbbi rendezsre ( akr 80%-al is adhat) 2. Adrenalin = TONOGN: a myocardium s az agy perfzijt javtja a reanimci alatt, s vazokonstriktor hatsa is van (rsszehz), vlamint a szvre pozitv inotrop hatst is kifejt. Dzisa: 0,5-1,0mg iv. 3. Atropin: bradicardis szvritmuszavarok esetn elg lehet az llapot rendezsre. Dzisa: 1-2mg iv. 4. Ntrium-bikarbont: az jraleszts alatt az ersen korltozott szveti perfzi miatt lakttacidzis keletkezhet, ami szvizomdepresszihoz, vazodilatcihoz, kapillris krosodshoz vezethet. Az NaHCO3 a metabolikus acidzist kiegyenlti, az adrenalin hatst ezzel nvelve sikeresebb jralesztst biztost. Nem kell adni, ha a keringslells szlelse utn azonnal

5. 6. 7. 8. 9.

elkezdik az jralesztst, s mindig kell adni, ha az jraleszts elkezdse elhzdott. Dzisa: a CPR els 10 percben: 1ml/kg Lidocain: a visszatr kamrafibbrillci hatkony gygyszere lehet. Dzisa: 0,5-1,0mg/kg Procinamid: Dzisa:20mg/perc Bretylium: Dzisa:5mg/kg Ca: CaCL: 5ml/70kg Bta receptor blokkolk

ELEKTROTERPIA: Az elektromos defibrillci, mely kamrafibbrillcinl s flatternnl javasolt, minden myocardiumroston egyidej depolarizcit okoz, ami azutn, ha a myocardium kielgten volt oxigenizlva, rendezett ingerletvezetst s hatsos szvkontrakcikat eredmnyez. A gyakori defibrillci myocardium necrzist okozhat. A laptok helyei: - jobb oldalon parasternlisan,, - bal oldalon a szvcscs fl Dozrozsa: 1, 200J >>2, 200J >>3, 360J A kzvetlen posreanimcis idszak: - kielgt artris kzpnyomsra kell ekkor trekedni (80Hgmmnl magasabb) - sikeres kamrafibrillci utn profilaktikusan adhat Lidocain inj. Infziban 1-4mg dzisban, a kamrai extraszisztolk esetn - bradicardis ritmuszavar esetn atropin s pacemaker terpia jhet szba - a myocardium pumpafunkcija javthat Dopaminnal s Dobutrexel - a sav-bzis zavarokat clzottan kell kezelni (a metabolikus acidzis j hats ilyenkor, mert a perctrfogatot emeli s javtja ezzel a sejtek oxignelltst) - vrcukorszintet mindig figyelni kell, a hyperglikmit pedig mielbb rendezni - az jraleszts utni hypokalimit is figyelni kell, s lassan kell rendezni Az agy jraleszts utn: Az agy a szv s keringslells kvetkeztben krosodhat. Okai: - Ca ramlik be az agysejtekbe - oxign szabadgykk krostjk az agysejtek membrnjait CPR utn a cerebrlis llapot lehet: - azonnal tiszta tudattal felbred a beteg - a beteg felbred, de krbb agydma, zavartsg lp fel nla - eszmletlensg marad fent Agyorientlt kezels irnyvonalai: 1. az artris nyoms felgyelete: MAP=110-130Hgmm 2. normotensi elrse: MAP=90-100Hgmm 3. hiperventillci: PCO2=25-30Hgmm 4. emelkedett oxignknlat kielgtse: PO2>100Hgmm 5. invazv monitoros felgyelet: CVP, Art,kanl stb.. 6. Szedls, grcs kezels: barbiturt, benzodiazepin 7. kontrollt llegeztets (CMV-zemmd) 8. kzponti idegrendszer felgyelete: EEG, sze.CT 9. szteroid terpia 10. hmrsklet felgyelet:sze. hts 11. laborok megfigyelse: Htk, elektrolitok, albumin, ozmolarits, vrcukor 12. infzis terpia: 30-50ml/ttkg/nap glkz+elektrolitok benne 20004000kcal/70ttkg/nap+vitamin, aminosav 13. vigyzni kell a hyperglikmira! Az jraleszts kimenetelt befolysolja: - idtnyez (5 percen bell elkezddtt e a CPR?) - EKG-diagnzis (kamrafibrillci eslyei jobbak, mint az asystoli) - alapbetegsg(ek) - krnyezeti hmrsklet (a hipothermia javtja a tllst) - neurolgiai maradvnytnetek

Teht a CPR ABC-je: A-tjrhat lgutak biztostsa B- befjsos llegeztets C-mellkasi kompresszi defibrills is D-drogok (gygyszerek) E- elektroterpia F- folyadk terpia G gondolkods az OKOKON H- hhztarts I- intenzv terpia

11.Akut hasi krkpek az intenzv elltsban

Heveny gastrointesztinlis vrzsek s az oesopagus varix vrzs: Oka: mj vagy hematolgiai eredet betegsgek 1. OESOPHAGUS VARIX VRZSE: Alattomos, 500 1000ml vr veszts is rejtve maradhat. A vrzs lt. a nyelcs als harmadnak a vnibl trtnik, aminek oka a portlis hipertenzi. Ha a vrzs forrsa a cardia nylkahrtyjnak a berepedse, akkor Mallory Weiss syndrmrl bezslnk. A vrzsforrs pontos megtlse endoscoppal lehetsges csak. Fajti: PRE HEPATIKUS BLOKK: a vna porte, vna linealis trombzisa okozza INTRA HEPATIKUS BLOKK: a portlis rendszer s az intrahepatikus rendszer szklete, elfolysi zavara okozza POST HEPATIKUS BLOKK: a mjerek s a mjbl kilp erek szklete okozza Minden tpus elfolysi akadlynl az anasztomzisok jelents kitgulsa, s sntkerings szlelhet. Tnetei: Tg nyelcsvnk Anus krli rtgulatok Sntkeringsi kollaterlisok a vesk krl Kldk krli vnatgulatok A varixok rendkvl srlkenyek. (melna, hemotemesis) Terpia: Nyugalomba helyezs Centrlis vna biztostsa Vr volumen ptlsa Nitroderm tapasz alkalmazsa (nitrt = cskkenti a portlis hypertensit) Vasopressin (rszkt) infziba (szomatosztatin) SENGSTEKEN vagy LYNTON szonda alkalmazsa Gyomor bltraktus kirtse ( bentsek, Neomicyn szondn t) Mjkma ellenes kezels: Rokmalt, dextrz, parenterlis tplls, forszrozott diuresis, Levolac Sze: szedls, llegeztets Stresszulcusz vdelem: antacidk, H2blokkolk Az els vlasztand kezelsnek mindig a scleroterpinak kell lennie, s csak ennek a sikertelensge esetn jn szba a mtt. 2. AKUT EROSV GASTRITIS STRESSZFEKLY: Az intenzv osztlyos betegek krben gyakran elfordul, igen slyos vrzstpus. Ilyenkor a gyomornylkahrtya felletes vrzse szlelhet. Okai: Trauma Shock

 gs Hypoxia Fjdalom Tnetei: Szondn t rl, elszr kvaljszer vladk, majd nagy mennyisg friss vr A vrzs lehet diffz vagy szivrg. Kezelse: A LEGFONTOSABB LENNE A PREVENCI, S A KEZELS IS EZEN NYUGSZIK! Vrzscsillaptk: cimetidin, ranitidin, konakion, styptanone, dicynone Nylkahrtyavdelem: antacidok, ulcogant Gondos, figyelmes pols 3. PANCREATITIS ACUTA: Gyakorisga egyre nvekszik. Okai: Epet rendszeri betegsgek (k, gyullads) Alkoholizmus Gygyszerek (furosemid, sulfonamidok) Trauma ERCP Tumorok (Vater papilla daganatai) Fertzsek Keringsi zavarok, rbetegsgek Transzplantci Magas Ca s lipid szint Diabetes mellitus Pancreatitis alkalmval a szerv nemsztdse jn ltre. Epereflux alkalmval az epe bejut a pancreas vezetkbe, ahol krostja a hmbls acinus sejtjeit, ami miatt ezek nekrzisa indul el. A nekrzis elindtja az emsztenzimek felszabadulst s megindul az nemsztds folyamata. Mindezek szvdmnyekppen dma, vrzs s pancreas necrzis jhet ltre. Osztlyozsa: KLINIKAI MEGHATROZS: J indulat enyhe forma: enyhe hasi fjdalom, enzimek emelkedse Rosszindulat slyos forma: shock, MOF jellemzi MORFOLGIAI MEGHATROZS: Enyhe forma: vizeny, pancreas krli zsrnecrzis jellemzi Slyos forma: pancreas slyos necrzisa, vrzse jellemzi Pancreatits slyossgi foka: dms pancreatitis: mrskelten nyomsrzkeny has, enyhe enzimemelkeds jellemzi, konzervatv kezelsre jl reagl. Rszlegesen necrotizl pancreatitis: kifejezett hasi nyomsrzkenysg, vdekez has, tapinthat kros rezisztencia, emelkedett enzimrtkek, alacsony se. Ca szint, metabolikus acidzis jellemzi. Konzervatv kezelsre mrskelten reagl. Teljes pancreas necrosis: kifejezett hasi nyomsrzkenysg, enzimszintek mrskelten emelkedettek, MOF tnetei lpnek fel. Konzervatv kezelsre nem reagl. Patofiziolgia: Helyi reakcik: a necrosis miatt fokozott proteolzis, parenchma krosods, dma, fjdalom, duodenum szklet, icterus, hnys, bakterilis infekci, lz Krnyezeti reakci: gyullads, dma, vrzs, ascites, peritonelis izgalom, paralytikus ileus, pleurlis folyadk Tvoli reakcik: - toxikus hats capillris, mj, td, szvizom, vese s idegrendszeri hatsok Diagnosztika:

 Klinikai tnetek: vszer, htba sugrz hasi fjdalom, hnyinger, hnys, paralytikus ileus, has meteorisztikus, fjdalmas, nyomsrzkeny, ascites lthat, pleurlis folyadk is megjelenhet Labor tnetek: leukocytzis, se. s vizelet amylz s lipz szint emelkedett, alacsony Ca szint, magas vrcukor szint, metabolikus acidzis, magas se. bilirubin, ALP, SGOT, gamma GT szint Kimutathat a vrbl s a szintje magas: CRP, LDH Kpalkot eljrsok: RTG, CT, Hasi UH, Szvdmnyek: Helyi: pseudocysta, tlyog, necrzis, vrzs, folyadkgylem, fistula, ltalnos: shock, sepsis, respiratrikus s renlis insuff., DIC, MOF, ARDS, diabetes mellitus, akut veseelgtelensg, alvadsi zavarok Terpia: - konzervatv Pancreas mkdsnek cskkentse: 0 dita, gyomorszondn t a gyomortartalom leszvsa, gyomorsavszekrci cskkents, nylkahrtya vdelme Pancreas enzim szekrcijnak cskkentse: atropinnal, inzulin + glkz terpival Mikrocyrkulci javtsa: heparin s plazmaexpander adsa, s jobb oxignellts biztostsa Toxikus anyagok eltvoltsa: peritonelis - , hemodyalzissel Gyullads cskkentse: indometacin, antibiotikum terpia ( antibiotikum profilaxist, csak igazolt necrotizl pancreatitisben , vagy tlyog esetn kezdjnk, ms esetben a tenyszts legyen a mrvad) Szabad oxigngykk megktse: C E vitaminnal, acetilciszteinnel Ulcusprofilaxis: antacidokkal, H2 receptor blokkolkkal Antikoagulns terpia (kis molekulasly heparinnal) Steroid s immunterpia Mestersges tplls: enterlisan (jejjunlis szondn t szondatpokkal) s parenterlisan (centrlis vnba keverk infzis oldatokkal s zsrral AMINOMIX + LIPOFUNDIN) Fjdalomcsillapts: EDA kanllel Mtti indikcik: Konzervatv kezels eredmnytelensge esetn Akut hasi krkp peritonitis kialakulsa miatt Kiterjedt necrosis, haemorrhgia, tlyog esetn Sepsis s septikus shock kpe esetn Prognzisa fgg: 1. lt. betegllapottl 2. Szvdmnyektl 3. A betegsg slyossgtl 4. ILEUS: A blelzrds a bl klnbz szakaszn fellp passzzs zavar, ami klnbz eredet s mrtk lehet. A blelzrds miatt a blfal feszlse jn ltre, aminek a kvetkezmnye lesz a loklis hypoxia s metabolikus acidzis, ami a bl falnak az dmjt okozza. Az dma miatt vns pangs, fokozott folyadk elektrolit veszts s fehrjeveszts lesz. A bl lmenben a secrci fokozdik, ezltal az intraabdominlis nyoms is nl, ami mikrocirkulcis zavarokat, magas rekeszllst s lgzsi elgtelensget okoz. A mikrocirkulcis zavarok miatt necrzisok jnnek ltre a blben. Ileus fajti: MECHANIKUS: - obstrukcis ileus: - bels ok miatt (epek, tumor) - kls ok miatt (kompresszi) - strangulcis ileus (trombzis) FUNKCIONLIS:

- paralytikus ileus: - metabolikus s hormonlis okok miatt - vasculris okok miatt - reflexes okok miatt - toxikus okok vagy gygyszerhats miatt - centrlis okok miatt - spasztikus ileus:- mrgezs miatt, - parazitk miatt Diagnosztika: Anamnzis: mtt, srls, gygyszerek, epe vagy vesek Klinikai tnetek: cskkent tnus, turgor br, vastagon bevont nyelv, meteorisztikus has, grcss hasi fjdalom, hnys, szl s szklet rekeds, a shock tnetei (P: szapora, RR: alacsony, L: felletes, szapora), has nyomsrzkeny, feszes, mechanikus ileusznl: hyperperisztartika, paralytikus ileusznl: nma has. Kpalkot eljrsok: RTG, CT, UH Labor: vrkp, se. elektrolit, ssz. fehrje, lipz, amylz, CN, mj funkcik, kreatinin, alvads, astrup, vrcukor, vizelet Szvdmnyei: shock, lgzsi elgtelensg, ARDS, akut vese s mjelgtelensg, DIC, MOF Terpia: Intenzv kezels: gyomor szonda, centrlis s perifris vna, katter, szoros monitorozs, bevitt rtett folyadk pontos vezetse, parenterlis tplls, antibiotikum profilaxis, antikoagulns terpia, fehrje ptlsa Mtti kezels: mechanikus ileus esetben, ha a blelzrds komlett Konzervatv kezels: funkcionlis ileus esetn, ha a peritonitis ki van zrva. Alfa szimpatoltikumok: TRYSEDIL 0,03 0,05mg Bta szimpatoltikumok: TRASYCOR, INDERAL, VISCEN Paraszimpatomimetikumok: STIGMOSAN, UBRETID Epidurlis szimpatolyzis: EDA KANLBE: 1% - os Lidocain 6-8 ml/h Alacsony bents, hashajts Funkcionlis ileus megelzse: Mtt eltt megfelel bltisztts Folyadk s elektrolithztarts rendezse Megfelel aminosav, vitamin s fehrjebevitel Megfelel oxigenizci biztostsa Ileus prognzist befolysolja: A vitlis funkcik rintettsge Mestersges llegeztetst ignyl lgzsi elgtelensg Dialzist ignyl veseelgtelensg Sebszetileg nem befolysolhat peritonitis

12.Hemostasis zavarok az ITO-n.

1. ANAMIK: A vrszegnysg okai: Vrveszts (akut, krnikus) Haemopoesis zavarai Vashiny s egyb hinyllapotok (folsav, B12 vitamin) Csontvel depresszi, gygyszerek, toxinok, infekci miatt vesebetegsgek Az anmia kvetkezmnyei: romlik az oxignszllt kapacits, szveti hypoxia lp fel a beteg tachycardis, perctrfogata magas

 mdosulhat a gygyszerek szabad gygyszerszintje, szlltsa az anamia okozta szervi elvltozsok mdosthatjk a gygyszerek hatst A minimlisan megkvnt Hgb koncentrci, teht a transzfzi indikcija: Se. Hgb: 70g/l 100g/l 2. METHEMOGLOBINMIA: Akkor van, ha a vasion 3 vegyrtkv oxidldik, ezltal az oxygn szlltsra kptelen lesz, s ezzel megzavarja a szveti oxigenizcit. Formi: Veleszletett kezelsre nem szorul Szerzett gygyszer (nitrt, nitropussid ntrium, K vitamin), vegyszer okozza Kezelse: Metilnkk 1-2mg/ttkg iv. Slyos esetben cseretranszfzi 3. VRALVADS ZAVARAI: Csoportostsa: Fokozott vrzkenysggel jr llapotok: - endothelfunkci zavarai: az endothel ltal termelt antikoagulns hats faktorok (prosztaciclin, t PA) cskkent expresszija okoz kros eltrseket. - thrombocytafunkci zavarai: lehet veleszletett (ritka) s szerzett pl. gygyszerek ltal kivltott thrombopenik - vralvadsi rendszer zavarai: amik lehetnek veleszletettek (haemophilia) s szerzettek (alvadsi faktor hinya) Fokozott trombziskzsggel jr llapotok: - veleszletett zavarok: AT III hiny, protein C hiny - szerzett zavarok: szerzett AT III hiny - komplex vralvadsi zavarok: DIC, mjbetegsgekben, vesebetegsgekben, masszv traf miatti vralvadsi zavarok DIC: disszeminlt intravaszkulris coagulci Slyos coagulcis zavar a kivlt ok miatt az rplyban generalizltan aktvldik az alvadsi rendszer, ami mikrothrombusok kpzdshez vezet. Kvetkezmnyei: Slyos szervi mkdszavarokat okoz mikrocirkulcis elgtelensg Vrzkenysg A fibrinolysis aktvldshoz vezet

Okai: Fertzsek: baktrumok, vrusok, gombk Szlszeti komplikcik: eclampsia, magzatvz emblia, halott magzat syndrma Daganatos betegsgek Traumk: kiterjedt zzott, gett, trtt srlsek Shock Immunreakcik, immunbetegsgek Masszv transzfzi, trafs reakci Cytosztatikus kezels Hyperthermia Kgymarsa RUSSEL VIPERA

Diagnosztika: Szervi mkdsi zavarok: idegrendszer, mj, vese, td Szivrg vrzsek Thrombophnia, alvadsi idk megnyltak (APTI, PRO.RTA, Trombin id, protrombin id, reptilz id) Cskken fibrinognszint D dimer megn, trombin AT III szint emelkedik Kezels elvei: Kezelend az alapbetegsg: tumor eltvolts, szlszeti gond esetn abrasio vagy histelektmia, infekci kezelse, gc eltvoltsa Szubsztitci: - thrombocyta koncentrtummal (>20 E/nap) - friss fagyasztott plazmval ( > 8E/nap) - kripoprecipittummal - AT III 100 NE/ttkg - FRISS VR ADSVAL Heparin kezels: kis adagban, 50 NE/ttkg telt adag utn 10NE/ttkg fenntart dzissal iv. Javuls esetn fokozatosan kell az adagot cskkenteni. Prognzisa az alvadsi paramterek javulstl fgg. Akkor eredmnyes a kezels, ha cskken a vrzkenysg, s a D dimer szint, a trombocyta s fibrinogn szint pedig nem cskken tovbb. A prognzis akkor a legrosszabb, ha slyos betegsgek is trsulnak a meglv mikrocirkulci zavarhoz. Pl. sokszervi elgtelensg Ms vralvadsi zavarok: Mjbetegsg okozta vralvadsi zavarok Urmit ksr vralvadsi zavarok