Mikosis Superfisialis

Mikosis Superfisialis - Kandidiasis
PENDAHULUAN
Mikosis Superfisialis Mikosis superfisialis adalah penyakit kulit yang disebabkan jamur, yang mengenai lapisan kulit paling atas (epidermis). Penyakit ini dapat menyerang kulit, rambut, ata kuku. Mikosis superfisial digolongkan menjadi dua : 1. Dermatofitosis Adalah penyakit pada jaringan yang mengandung zat tanduk, misalnya stratum kroneum pada epidermis, rambut, kuku yang disebabkan oleh jamur golongan dermatofita. Contoh : Tinea Kapitis, Tinea Kruris, Tinea Korporis, Tinea Pedis, Tinea Ungunium, Tinea Barbae 2. Non Dermatofitosis Adalah penyakit yang disebabkan oleh jamur yang bukan golongan dermatofita. Contoh : Tinea Versicolor, Tinea Nigra Palmaris, Piedra, Trichomycosis, Otomikosis Sekarang kita akan membahas 2 mikosis superfisialis yang paling umum dan paling sering ditemukan sehari-hari, yaitu: 1. Dermatofitosis 2. Pitiriasis Versikolor
------------------------------------------------------------------------------------------------------Kepaniteraan Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Periode 22 Desember 2008 24 Januari 2009 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanegara Rumah Sakit Sumber Waras Page 1
BAB I. DERMATOFITOSIS
Definisi Dermatofitosis adalah penyakit jamur pada jaringan yang mengandung zat tanduk, seperti kuku, rambut, dan stratum korneum pada epidermis, yang disebabkan oleh jamur golongan dermatofita.1 Etiologi Dermatofitosis termasuk kelas Fungi imperfecti, yang terbagi dalam 3 genus, yaitu Microsporum, Trichophyton dan Epidermophyton.2 Yang terbanyak ditemukan di Indonesia adalah Trichophyton rubrum. Dermatofita yang lain adalah Epidermophyton floccosum, Tricophyton mentagrophytes, Microsporum canis, Microsporum gypseum, Tricophyton concentricum, Tricophyton schoenleini dan Tricophyton tonsurans.1 Gambaran Klinis Golongan jamur dermatofita dapat menyebabkan kelainan yang khas. Satu jenis dermatofita dapat menghasilkan bentuk klinis yang berbeda, bergantung pada lokalisasi anatominya. Bentuk-bentuk klinis tersebut adalah tinea kapitis, tinea favosa, tinea korporis, tinea imbrikata, tinea kruris, tinea manus et pedis dan tinea unguium.1 Selain itu terdapat juga tinea barbe, dermatofitosis pada dagu dan jenggot; tinea aksilaris pada ketiak, tinea fasialis pada wajah dan tinea inkognito yang berarti dermatofitosis dengan bentuk klinis tidak khas oleh karena telah diobati dengan steroid topikal kuat.2 Diagnosis2 Pada sediaan kulit dan kuku dengan 1 tetes larutan KOH 20 % yang terlihat adalah hifa, sebagai dua garis sejajar, terbagi oleh sekat dan bercabang, maupun spora berderet (artospora) pada kelainan kulit lama dan/atau sudah diobati. Pada sediaan rambut dengan 1 tetes larutan KOH 10 % yang terlihat adalah spora kecil (mikrospora) atau besar (makrospora). Spora dapat tersusun di luar ------------------------------------------------------------------------------------------------------Kepaniteraan Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Periode 22 Desember 2008 24 Januari 2009 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanegara Rumah Sakit Sumber Waras Page 2
Mikosis Superfisialis - Kandidiasis rambut (ektotriks) atau di dalam rambut (endotriks). Kadang-kadang dapat terlihat juga hifa pada sediaan rambut. I. TINEA KAPITIS1 Definisi Tinea kapitis adalah kelainan kulit pada daerah kepala berambut yang disebabkan oleh jamur golongan dermatofita. Etiologi Penyakit ini disebabkan oleh spesies dermatofita dari genus Trichophyton dan Microsporum, misalnya T.violaceum, T.gourvili, T.mentagrophytes, T.tonsurans, M.audonii, M.Canis dan M.ferrugineum. Gambaran Klinis Penyakit ini sering terjadi pada anak-anak, yang dapat ditularkan dari binatang peliharaan misalnya anjing dan kucing. Keluhan penderita berupa bercak pada kepala, gatal dan sering disertai rontoknya rambut di tempat lesi tersebut. Ada 3 bentuk klinis dari tinea kapitis: 1. Grey patch ringworm: merupakan tinea kapitis yang biasanya disebabkan oleh genus Microsporum dan ditemukan pada anak-anak. Penyakit ini biasanya dimulai dengan timbulnya papula merah kecil di sekitar folikel rambut. Papula ini kemudian melebar dan membentuk bercak pucat karena adanya sisik. Penderita mengeluh gatal, warna rambut menjadi abu-abu, tidak berkilat lagi. Rambut menjadi mudah patah dan juga mudah terlepas dari akarnya. Pada daerah yang terserang oleh jamur terbentuk alopesia setempat dan terlihat sebagai grey patch. Bercak abu-abu ini sulit terlihat batasbatasnya dengan pasti, bila tidak menggunakan lampu Wood. Pemeriksaan dengan lampu Wood memberikan fluoresensi kehijau-hijauan sehingga batasbatas yang sakit dapat terlihat jelas.
Mikosis Superfisialis - Kandidiasis 2. Kerion: merupakan tinea kapitis yang disertai dengan reaksi peradangan yang hebat. Lesi berupa pembengkakan menyerupai sarang lebah, dengan serbukan sel radang disekitarnya. Kelainan ini menimbulkan jaringan parut yang menetap. Biasanya disebabkan jamur zoofilik dan geofilik. 3. Black dot ringworm: adalah tinea kapitis dengan gambaran klinis berupa terbentuknya titik-titik hitam pada kulit kepala akibat patahnya rambut yang terinfeksi tepat di muara folikel. Ujung rambut yang patah dan penuh spora terlihat sebagai titik hitam. Biasanya disebabkan oleh genus Tricophyton.
grey patch ringworm
kerion
black dot ringworm
Diagnosis Diagnosis ditegakkan berdasarkan gambaran klinis, pemeriksaan dengan lampu Wood, dan pemeriksaan mikroskopis rambut langsung dengan KOH. Pada pemeriksaan mikroskopis, akan terlihat spora di luar rambut (ectotrics) atau di dalam rambut (endotrics). Diagnosis Banding Tinea kapitis sering dikelirukan dengan berbagai penyakit, seperti psoariasis vulgaris, dermatitis seboroik dan alopesia areata. Terapi Pengobatan pada anak biasanya diberikan per oral dengan griseofulvin 10-25 mg/kg berat badan per hari selama 6 minggu. Dosis pada orang dewasa adalah 500 mg/hari selama 6 minggu. Penggunaan antijamur topikal dapat mengurangi penularan pada orang yang ada di sekitarnya. ------------------------------------------------------------------------------------------------------Kepaniteraan Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Periode 22 Desember 2008 24 Januari 2009 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanegara Rumah Sakit Sumber Waras Page 4
Mikosis Superfisialis - Kandidiasis Selain antijamur, pada bentuk kerion dapat diberikan kortikosteroid dalam jangka pendek, misalnya prednison 20 mg /hari selama 5 hari dengan pertimbangan bahwa obat tersebut dapat mempercepat resolusi dan menghindarkan terjadinya reaksi id. II. TINEA FAVOSA1 Definisi Tinea favosa adalah infeksi jamur kronis, terutama oleh T.schoenleini, T.violaceum dan M.gypseum. Penyakit ini merupakan bentuk lain tinea kapitis, yang ditandai oleh skutula berwarna kekuningan dan bau seperti tikus (mousy odor) pada kulit kepala. Biasanya, lesinya menjadi sikatrik alopesia permanen. Gambaran Klinis Gambaran klinis mulai dari gambaran ringan, berupa kemerahan pada kulit kepala dan terkenanya folikel rambut tanpa kerontokan, hingga skutula dan kerontokan rambut, serta lesi menjadi lebih merah dan lebih luas. Setelah itu, terjadi kerontokan rambut luas, kulit mengalami atrofi dan sembuh dengan jaringan parut permanen.
tinea favosa pada anak-anak
Diagnosis Berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan mikroskopis langsung, dengan menemukan miselium, air bubbles yang bentuknya tidak teratur. Pada pemeriksaan dengan lampu Wood tampak fluoresensi hijau pudar (dull green).
Mikosis Superfisialis - Kandidiasis Terapi Prinsop pengobatan sama dengan tinea kapitis. Untuk menghilangkan skutula dan debris, higiene harus dijaga dengan baik. III. TINEA KORPORIS1 Definisi Tinea korporis adalah infeksi jamur dermatofita pada kulit tidak berambut (glaborous skin) di daerah muka, badan, lengan dan tungkai. Etiologi Penyebab tersering penyakit ini adalah T.rubrum dan T.mentagrophytes. Gambaran klinis Bentuk klinis biasanya berupa lesi yang terdiri atas bermacam-macam eflorosensi kulit, berbatas tegas dengan konfigurasi anular, arsinar atau polisiklik. Bagian tepi lebih aktif dengan tanda perdangan yang lebih jelas. Daerah sentral biasanya menipis dan terjadi penyembuhan, sementara di tepi lesi makin meluas ke perifer. Kadang-kadang bagian tengahnya tidak menyembuh, tetapi tetap meninggi dan tertutup skuama sehingga menjadi bercak yang besar. Tinea korporis yang menahun ditandai dengan sifat kronik. Lesi tidak menunjukkan tanda-tanda radang yang akut. Kelainan ini biasanya terjadi pada bagian tubuh dan tidak jarang bersama-sama dengan tinea kruris. Bentuk kronik yang disebabkan oleh T.rubrum kadang-kadang terlihat bersama dengan tinea unguium.
tinea korporis pada punggung dan lengan
Mikosis Superfisialis - Kandidiasis Diagnosis Diagnosis ditegakkan berdasarkan gambaran klinis dan lokalisasinya, serta pemeriksaan kerokan kulit dan larutan KOH 10-20 % dengan mikroskop untuk melihat hifa atau spora jamur. Diagnosis Banding Tinea korporis mempunyai gambaran klinis yang mirip dengan pitiriasis rosea, psoariasis, lues stadium II, morbus Hansen tipe tuberkuloid, dan dermatitis kontak. Terapi Pengobatan sistemik berupa griseofulvin dosis 500 mg/hari selama 3-4 minggu; dapat juga ketokonazol 200 mg/hari selama 3-4 minggu; itrakonazol 100 mg/hari selama 2 minggu; atau terbinafin 250 mg/hari selama 2 minggu. Pengobatan dengan salep Whitfeld masih cukup baik hasilnya. Dapat juga diberikan tolnaftat, tolsiklat, haloprogin, siklopiroksolamin, derivat azol, dan naftifin HCl. IV. TINEA IMBRIKATA1 Definisi Tinea imbrikata adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi jamur dermatofita yang memberikan gambaran khas berupa kulit bersisik dengan sisik yang melingkar-lingkar dan terasa gatal. Etiologi Penyakit ini disebabkan jamur dermatofita T.concentricum. Gambaran Klinis Penyakit ini dapat menyerang seluruh permukaan kulit yang tidak berambut, sehingga sering digolongkan dalam tinea korporis. Lesi bermula sebagai makula eritematosa yang gatal, kemudian timbul skuama yang agak tebal dan konsentris dengan susunan seperti genting. Lesi makin lama makin melebar tanpa meninggalkan penyembuhan di bagian tengah. ------------------------------------------------------------------------------------------------------Kepaniteraan Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Periode 22 Desember 2008 24 Januari 2009 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanegara Rumah Sakit Sumber Waras Page 7
tinea imbrikata pada lengan
Diagnosis Diagnosis ditegakkan berdasarkan gambaran klinis yang sangat khas berupa lesi konsentris. Diagnosis Banding Diagnosis bandingnya ialah eritroderma dan pemfigus foliaseus. Terapi Pengobatan sistemik griseofulvin dengan dosis 500 mg/hari selama 4 minggu. Sering terjadi kambuh setelah pengobatan, sehingga memerlukan pengobatan ulang yang lebih lama. Obat sistemik lain adalah ketokonazol 200 mg/hari, itrakonazol 100 mg/hari dan terbinafin 250 mg/hari selama 4 minggu. Pengobatan topikal tidak begitu efektif karena daerah yang terserang luas. Dapat diberikan preparat yang mengandung keratolitik kuat dan antimikotik, misalnya salep Whitfeld, Castellani paint, atau campuran salisilat 5 % dan sulfur presipitatum 5 %, serta obat-obat antimikotik berspektrum luas. V. TINEA KRURIS1 Definisi Tinea kruris adalah penyakit infeksi jamur dermatofita di daerah lipat paha, genitalia, dan sekitar anus, yang dapat meluas ke bokong dan perut bagian bawah.
Mikosis Superfisialis - Kandidiasis Etiologi Penyebab umumnya adalah sekitar anogenital. Gambaran Klinis Gambaran klinis biasanya berupa lesi simetris di lipat paha kanan dan kiri, namun dapat juga unilateral. Mula-mula lesi ini berupa bercak eritematosa dan gatal, yang lama kelamaan meluas hingga skrotum, pubis, glutea, bahkan sampai seluruh paha. Tepi lesi aktif, polisiklik, ditutupi skuama dan terkadang disertai banyak vesikel-vesikel kecil. E.floccosum, kadang-kadang dapat juga disebabkan oleh T.rubrum. Keluhan penderita adalah rasa gatal di daerah lipat paha
tinea kruris pada lipat paha dan paha
Diagnosis Diagnosis ditegakkan berdasarkan gambaran klinis yang khas dan ditemukannya elemen jamur pada pemeriksaan kerokan kulit dengan mikroskopik langsung memakai larutan KOH 10-20 %. Diagnosis Banding Tinea kruris dapat menyerupai dermatitis seboroik, kandidosis kutis, eritrasma, dermatitis kontak dan psoariasis. Terapi Pengobatan sistemik menggunakan griseofulvin 500 mg/hari selama 3-4 minggu. Obat lain adalah ketokonazol. Pengobatan topikal memakai salep Whitfeld, tolnaftat, tolsiklat, haloprogin, siklopiroksolamin, derivat azol dan naftifin HCl. ------------------------------------------------------------------------------------------------------Kepaniteraan Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Periode 22 Desember 2008 24 Januari 2009 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanegara Rumah Sakit Sumber Waras Page 9
Mikosis Superfisialis - Kandidiasis VI. TINEA MANUS ET PEDIS1 Definisi Tinea manus et pedis merupakan penyakit yang disebabkan oleh infeksi jamur dermatofita di daerah kulit telapak tangan dan kaki, punggung tangan dan kaki, jarijari tangan dan kaki, serta daerah interdigital. Etiologi Penyebab tersering adalah T.rubrum, T. mentagrophytes dan E.floccosum. Gambaran Klinis Penyakit ini sering terjadi pada orang dewasa yang setiap hari harus memakai sepatu tertutup dan pada orang yang sering bekerja di tempat yang basah, mencuci, bekerja di sawah dan sebagainya. Keluhan penderita bervariasi mulai dari tanpa keluhan sampai mengeluh sangat gatal dan nyeri karena terjadinya infeksi sekunder dan peradangan. Dikenal 3 bentuk klinis yang sering dijumpai, yaitu: 1. Bentuk intertriginosa. Manifestasi kliniknya berupa maserasi, deskuamasi dan erosi pada sela jari. Tampak warna keputihan basah dan dapat terjadi fisura yang terasa nyeri bila tersentuh. Infeksi sekunder oleh bakteri dapat menyertai fisura tersebut dan lesi dapat meluas sampai ke kuku dan kulit jari. Pada kaki, lesi sering mulai dari sela jari III, IV dan V. 2. Bentuk vesikular akut. Penyakit ini ditandai terbentuknya vesikel-vesikel dan bula yang terletak agak dalam di bawah kulit dan sangat gatal. Lokasi yang sering adalah telapak kaki bagian tengah dan kemudian melebar serta vesikelnya memecah. Infeksi sekunder dapat memperburuk keadaan ini. 3. Bentuk moccasin foot. Pada bentuk ini seluruh kaki dari telapak, tepi, sampai punggung kaki terlihat kulit menebal dan berskuama. Eritem biasanya ringan, terutama terlihat pada bagian tepi lesi.
bentuk intertriginosa
bentuk vesikular akut
moccasin foot
Diagnosis Diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan gambaran klinis dan pemeriksaan kerokan kulit dengan larutan KOH 10-20 % yang menunjukkan elemen jamur. Diagnosis Banding Diagnosis banding adalah hiperhidrosis, akrodermatitis, kandidosis, serta lues stadium II. Terapi Pengobatan pada umumnya cukup topikal saja dengan obat-obat antijamur untuk bentuk interdigital dan vesikular. Lama pengobatan 4-6 minggu. Bentuk moccasin foot yang kronik memerlukan pengobatan yang lebih lama, paling sedikit 6 minggu dan kadang-kadang memerlukan antijamur per oral, misalnya griseofulvin, itrakonazol, atau terbenafin. VII. TINEA UNGUIUM1 Definisi Tinea unguium adalah kelainan kuku yang disebabkan oleh infeksi jamur golongan dermatofita. Etiologi Penyebab penyakit yang sering adalah T.mentagrophytes dan T.rubrum.
Mikosis Superfisialis - Kandidiasis Gambaran Klinis Dikenal 3 bentuk gejala klinis, yaitu: 1. Bentuk subungual distalis. Penyakit ini mulai dari tepi distal atau distolateral kuku. Penyakit akan menjalar ke proksimal dan di bawah kuku terbentuk sisa kuku yang rapuh. 2. Leukonikia trikofita atau leukonikia mikofita . Bentuk ini berupa bercak keputihan di permukaan kuku yang dapat dikerok untuk membuktikan adanya elemen jamur. 3. Bentuk subungual proksimal. Pada bentuk ini, kuku bagian distal masih utuh, sedangkan bagian proksimal rusak. Kuku kaki lebih sering diserang daripada kuku tangan.
subungual distalis
subungual proksimal
leukonikia trikofita
Diagnosis Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan kerokan kuku dengan KOH 10-20 % atau dilakukan biakan untuk menemukan elemen jamur. Diagnosis Banding Dignosis banding dari tinea unguium adalah kandidosis kuku, psoariasis kuku dan akrodermatitis. Terapi Pengobatan penyakit ini memakan waktu yang lama. Pemberian griseofulvin 500 mg/hari selama 3-6 bulan untuk kuku jari tangan dan 9-12 bulan untuk kuku jari kaki merupakan pengobatan standar. Pemberian itrakonazol atau terbenafin per oral selama 3-6 bulan juga memberikan hasil yang baik. Bedah skalpel tidak dianjurkan terutama untuk kuku jari kaki, karena jika residif akan menggangu pengobatan berikutnya. Obat topikal dapat diberikan dalam bentuk losio atau kombinasi krim bifonazol dengan urea 40 % dan dibebat. ------------------------------------------------------------------------------------------------------Kepaniteraan Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Periode 22 Desember 2008 24 Januari 2009 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanegara Rumah Sakit Sumber Waras Page 12
BAB II. PITIRIASIS VERSIKOLOR

Definisi Pitiriasis versikolor merupakan infeksi jamur kulit superfisial yang umum, tidak berbahaya bagi kesehatan alias jinak (benign) biasanya ditandai oleh makula hipopigmentasi atau hiperpigmentasi dan patches di dada dan punggung. Pada pasien dengan kecenderungan (predisposition), keadaan penyakit dapat berulang atau kambuh lagi. Penyakit infeksi jamur ini berlokasi di stratum korneum. Definisi lainnya adalah: 1. Infeksi jamur superfisial yang ditandai dengan adanya makula di kulit, skuama halus, disertai rasa gatal. 2. Infeksi jamur superfisialis yang kronis dan asimtomatis disebabkan oleh Malassezia furfur menyerang stratum korneum dari epidermis. 3. A common chronic usually symptomless disorder, characterized only by multiple macular patches, of all sizes, and shapes, varying from white in pigmented skin to tan or brown in pale skin). Usually seen in hot, humid tropical regions, and caused by Malassezia furfur. 4. A chronic symptomatic scaling epidermomycosis associated with the superficial overgrowth of the hyphal form of Malassezia furfur, characterized by welldemarcated scaling patches with variable pigmentation, occuring most commonly on the trunk. Sinonim Di dalam berbagai literatur kedokteran ada beberapa istilah untuk menyebut penyakit panu, seperti: 1. Tinea versikolor 2. Tinea versikolor 3. Pityriasis versicolor 4. Pitiriasis versikolor ------------------------------------------------------------------------------------------------------Kepaniteraan Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Periode 22 Desember 2008 24 Januari 2009 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanegara Rumah Sakit Sumber Waras Page 13
Mikosis Superfisialis - Kandidiasis 5. Pitiriasis versikolor flava 6. Tinea flava 7. Chromophytosis 8. Kromofitosis 9. Dermatomycosis furfuracea 10. Dermatomikosis 11. Liver spots 12. Aeromia parasitica 13. Kleinenflechte 14. Hodi-Potsy 15. Cutaneous fungal infection Penyebab (Etiologi) Malassezia furfur (dahulu dikenal sebagai Pityrosporum orbiculare, Pityrosporum ovale) merupakan jamur lipofilik yang normalnya hidup di keratin kulit dan folikel rambut manusia saat masa pubertas dan di luar masa itu. Alasan mengapa organisme ini menyebabkan panu, pada beberapa orang sementara tetap sebagai flora normal pada beberapa orang lainnya, belumlah diketahui. Beberapa faktor, seperti kebutuhan nutrisi organisme dan respon kekebalan tubuh inang ( host's immune response) terhadap organisme sangatlah signifikan. Sebagai organisme yang lipofilik, Malassezia furfur memerlukan lemak (lipid) untuk pertumbuhan in vitro dan in vivo. Lebih lanjut, tahap miselium dapat dirangsang in vitro dengan penambahan kolesterol dan ester kolesterol pada medium yang tepat. Karena organisme ini lebih cepat berkoloni/mendiami kulit manusia saat pubertas dimana lemak kulit meningkat lebih banyak dibandingkan pada masa remaja (adolescent) dan panu bermanifestasi di area yang "kaya minyak" atau sebum-rich areas (misalnya: di dada, punggung), variasi lemak di permukaan kulit individu dipercaya berperan utama dalam patogenesis penyakit. Bagaimanapun juga, penderita panu dan subjek kontrol tidak memperlihatkan perbedaan kuantitatif atau kualitatif pada lemak di permukaan kulit. Lemak di permukaan kulit penting untuk kelangsungan hidup M furfur pada kulit manusia normal, namun M furfur mungkin sedikit berperan pada perkembangan (pathogenesis) ------------------------------------------------------------------------------------------------------Kepaniteraan Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Periode 22 Desember 2008 24 Januari 2009 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanegara Rumah Sakit Sumber Waras Page 14
Mikosis Superfisialis - Kandidiasis panu. Bukti-bukti yang ada menunjukkan bahwa dibandingkan lemak, asam amino lebih berperan di dalam kondisi sakit (diseased state) atau dengan kata lain sedang terkena panu. Secara in vitro, asam amino asparagin menstimulasi pertumbuhan organisme, sedangkan asam amino lainnya, glisin, menginduksi (menyebabkan) pembentukan hifa. Pada dua riset yang terpisah, tampak bahwa secara in vivo, kadar asam amino meningkat pada kulit pasien yang tidak terkena panu. Faktor kausatif lainnya yang juga signifikan adalah sistem kekebalan tubuh/imun penderita. Meskipun sensitization melawan antigen M furfur biasa terlihat pada populasi umum (sebagaimana dibuktikan oleh studi/riset transformasi limfosit), fungsi limfosit pada stimulasi organisme terbukti lemah ( impaired) pada penderita yang terserang panu. Hasil (outcome) ini sama dengan situasi sensitization dengan Candida albicans. Singkatnya, kekebalan tubuh yang diperantarai oleh sel (cellmediated immunity) berperan pada penyebab (timbulnya) penyakit. Patofisiologi dan Patogenesis Patofisiologi Panu disebabkan oleh organisme lipofilik dimorfik, Malassezia furfur, yang hanya dapat dikultur pada media yang diperkaya dengan asam lemak berukuran C12sampai C14. Malassezia furfur atau yang juga dikenal dengan nama singkat M furfur, merupakan salah satu anggota dari flora kulit manusia normal ( normal human cutaneous flora) dan ditemukan pada bayi (infant) sebesar 18% sedangkan pada orang dewasa mencapai 90-100%. Pityrosporon orbiculare, Pityrosporon ovale, dan Malassezia ovalis merupakan nama lain (sinonim) dari Malassezia furfur. Sebelas spesies M furfur telah teridentifikasi, dan Malassezia globosa merupakan salah satu organisme yang biasa ditemukan pada penderita panu. Organisme ini dapat ditemukan pada kulit yang sehat dan pada area kulit yang terkena penyakit kulit ( cutaneous disease). Pada penderita dengan penyakit klinis, organisme ini ditemukan baik pada tingkat spora/ragi (yeast/spore stage) dan bentuk filamentosa (hyphal). Sebagian besar kasus panu dialami oleh orang yang sehat tanpa disertai penurunan sistem kekebalan tubuh (immunologic deficiencies). Meskipun demikian, beberapa faktor dapat memengaruhi beberapa orang terkena panu sekaligus memicu ------------------------------------------------------------------------------------------------------Kepaniteraan Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Periode 22 Desember 2008 24 Januari 2009 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanegara Rumah Sakit Sumber Waras Page 15
Mikosis Superfisialis - Kandidiasis berubahnya bentuk (conversion) dari ragi saprofit (saprophytic yeast) menjadi bentuk morfologis miselium, parasitik. Faktor-faktor tersebut antara lain: 1. Kecenderungan (predisposition) genetik. 2. Lingkungan yang lembab, hangat. 3. Immunosuppression. 4. Malnutrition. 5. Cushing disease. Human peptide cathelicidin LL-37 berperan dalam pertahanan kulit melawan Malasseziaglobosa. Meskipun merupakan bagian dari flora normal, M furfur dapat juga menjadi patogen yang oportunistik. Organisme ini dipercaya juga berperan pada penyakit kulit lainnya, termasuk Pityrosporum folliculitis, confluent and reticulate papillomatosis, seborrheic dermatitis, dan beberapa bentuk dermatitis atopik. Sebagai tambahan, panu merupakan penyakit kulit yang tidak berbahaya (benign skin disease) yang menyebabkan papula atau makula bersisik pada kulit. Sebagaimana namanya, tinea versikolor, (versi berarti beberapa) kondisi yang ada dapat memicu terjadinya perubahan warna (discoloration) pada kulit, berkisar dari putih menjadi merah menjadi coklat. Keadaan ini tidak menular karena patogen jamur kausatif (causative fungal pathogen) merupakan penghuni normal pada kulit. Kulit penderita panu dapat mengalami hipopigmentasi atau hiperpigmentasi. Pada kasus hipopigmentasi, inhibitor tyrosinase [hasil dari aksi/kerja inhibitor tyrosinase dari asam dicarboxylic yang terbentuk melalui oksidasi beberapa asam lemak tak jenuh (unsaturated fatty acids) pada lemak di permukaan kulit] secara kompetitif menghambat enzim yang diperlukan dari pembentukan pigmen melanocyte. Pada kasus panu dengan makula hiperpigmentasi, organisme memicu pembesaran melanosom yang dibuat oleh melanosit di lapisan basal epidermis. Patogenesis Perubahan bentuk Malassezia dari blastospora menjadi miselium dipengaruhi oleh berbagai faktor predisposisi. Asam dikarboksilat, yang dibentuk oleh oksidasi enzimatis asam lemak pada lemak di permukaan kulit, menghambat tyrosinase pada melanosit epidermis dan dengan demikian memicu hipomelanosis. Enzim ini terdapat pada organisme (Malassezia). ------------------------------------------------------------------------------------------------------Kepaniteraan Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Periode 22 Desember 2008 24 Januari 2009 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanegara Rumah Sakit Sumber Waras Page 16
Epidemiologi 1. Frekuensi Di Amerika serikat, panu lebih sering terjadi di daerah dengan temperatur lebih tinggi dan kelembaban yang relatif lebih tinggi. Prevalensi nasional panu sekitar 2-8% dari populasi. Insiden yang pasti di Amerika Serikat sulit diperkirakan karena banyak orang yang terkena panu tidak berobat ke dokter. Sedangkan di dunia internasional, panu terjadi di seluruh dunia, dengan prevalensi yang dilaporkan sebanyak 50% di lingkungan yang panas dan lembab di kepulauan Samoa Barat dan hanya 1,1% di temperatur yang lebih dingin di Swedia. 2. Mortalitas/Morbiditas Belum ada laporan/data yang menyebutkan mortalitas/morbiditas pada penderita panu. 3. Ras Insiden panu sama pada semua ras, meskipun perubahan pigmentasi kulit tampak lebih jelas pada orang yang berkulit lebih gelap. 4. Jenis Kelamin Berdasarkan beberapa riset, disimpulkan bahwa tidak ada jenis kelamin yang lebih dominan pada penderita panu. 5. Usia Di Amerika Serikat, panu sering dijumpai pada usia 15-24 tahun, saat kelenjar sebasea (sebaceous glands) bekerja aktif. Angka kejadian sebelum pubertas atau setelah usia 65 tahun jarang ditemukan. Di negara-negara tropis, frekuensi usia bervariasi. Sebagian besar kasus dijumpai pada usia 10-19 tahun di negara-negara yang lembab dan lebih hangat, seperti: Liberia dan India. Menurut Prof.Dr.R.S.Siregar, Sp.KK(K), panu dapat menyerang hampir semua umur, hampir di seluruh dunia. 6. Lingkungan Keadaan basah atau berkeringat banyak, menyebabkan stratum korneum melunak sehingga mudah dimasuki Malassezia furfur. 7. Kebersihan (hygiene) Kurangnya kebersihan memudahkan penyebaran panu. ------------------------------------------------------------------------------------------------------Kepaniteraan Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Periode 22 Desember 2008 24 Januari 2009 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanegara Rumah Sakit Sumber Waras Page 17
Pemeriksaan Fisik Efloresensi (Gambaran Ruam atau Lesi Kulit atau Ujud Kelainan Kulit) Makula, berbatas tegas (sharply marginated), berbentuk bundar atau oval, dan ukurannya bervariasi. Beberapa pasien disertai Malassezia folliculitis dan dermatitis seboroik. Pada kulit yang tidak berwarna coklat (untanned skin), lesi berwarna coklat terang. Pada kulit coklat (tanned skin), lesi berwarna putih. Pada orang yang berkulit gelap, terdapat makula coklat gelap. Beberapa lesi panu berwarna merah. Selain itu, panu merupakan makula yang dapat hipopigmentasi, kecoklatan, keabuan, atau kehitam-hitaman dalam berbagai ukuran, dengan skuama halus di atasnya. Manifestasi Klinis (Gejala, Keluhan) Biasanya timbul makula dalam berbagai ukuran dan warna, dengan kata lain terlihat sebagai bercak-bercak berwarna-warni, berbentuk tidak teratur sampai teratur, berbatas jelas sampai difus, ditutupi sisik halus dengan rasa gatal (ringan), atau asimtomatik (tanpa gejala atau tanpa keluhan), dan hanya gangguan kosmetik saja. Pseudoakromia, akibat tidak terkena sinar matahari atau kemungkinan pengaruh toksis jamur terhadap pembentukan pigmen, sering dikeluhkan penderita. Keluhan gatal, meskipun ringan, merupakan salah satu alasan penderita datang berobat. Predileksi atau Distribusi Panu dapat terjadi di mana saja di permukaan kulit manusia, seperti: tubuh bagian atas, lengan atas, leher, kulit kepala yang berambut, muka/wajah, punggung, dada, perut (abdomen), ketiak (axillae), tungkai atas, lipat paha, paha, alat kelamin (genitalia), dan bagian tubuh yang tak tertutup pakaian. Bentuk Panu Bentuk 1 Gambaran atau penampilan paling umum panu adalah banyak ( numerous), berbatas jelas (well-marginated), bersisik "kecil/sempurna" (finely scaly), makula oval-bulat menyebar di batang tubuh (trunk) dan/atau di dada, dan sesekali ada juga di bagian bawah perut, leher, dan ekstremitas (anggota gerak) bagian proximal (dekat sumbu tubuh). Makula-makula cenderung bergabung/menyatu, membentuk perubahan pigmen (pigmentary alteration) patches yang tidak teratur. Sebagaimana arti istilah ------------------------------------------------------------------------------------------------------Kepaniteraan Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Periode 22 Desember 2008 24 Januari 2009 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanegara Rumah Sakit Sumber Waras Page 18
Mikosis Superfisialis - Kandidiasis versicolor (versi=beberapa), maka panu memiliki karakteristik adanya variasi warna kulit. Area kulit yang terinfeksi panu dapat menjadi lebih gelap atau lebih terang dibandingkan dengan kulit di sekitarnya. Kondisi ini mudah dan jelas terlihat terutama saat bulan-bulan di musim panas. Metode light scraping kulit yang terinfeksi panu dengan alat scalpel blade akan menunjukkan banyak sekali keratin.
Panu pada dada
Bentuk 2 Bentuk kebalikan (inverse form) dari panu juga ada, dimana kondisi ini memiliki distribusi yang berbeda sepenuhnya, melibatkan daerah lipatan kulit (flexure), wajah, atau area ekstremitas (anggota gerak, yaitu tangan dan kaki) yang terpisah ( isolated). Bentuk panu ini lebih sering terlihat pada hosts yang immunocompromised (mengalami gangguan sistem kekebalan tubuh). Bentuk ini dapat dikacaukan dengan kandidiasis, seborrheic dermatitis, psoriasis, erythrasma, dan infeksi dermatofita.
Panu pada wajah
Bentuk 3 Bentuk ketiga infeksi M furfur pada kulit melibatkan folikel rambut. Kondisi ini secara khas berlokasi di punggung, dada, dan extremities (anggota gerak tubuh, meliputi tangan dan kaki). Bentuk ini secara klinis sulit dibedakan dengan bacterial folliculitis. Gambaran Pityrosporum folliculitis adalah perifollicular, pustul atau papula eritematosa. Faktor predisposisi meliputi: diabetes, kelembaban yang tinggi, terapi antibiotik atau steroid, dan terapi immunosuppressant. Sebagai tambahan, ------------------------------------------------------------------------------------------------------Kepaniteraan Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Periode 22 Desember 2008 24 Januari 2009 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanegara Rumah Sakit Sumber Waras Page 19
Mikosis Superfisialis - Kandidiasis beberapa riset melaporkan bahwa M furfur juga berperan di dalam seborrheic dermatitis.
Panu pada punggung
Pemeriksaan Laboratorium Presentasi klinis panu jelas, khas (distinctive), dan diagnosis seringkali dibuat tanpa pemeriksaan laboratorium. Sinar ultraviolet hitam (Wood) dapat digunakan untuk menunjukkan pendar (fluorescence) warna keemasan (coppery-orange) dari panu. Bagaimanapun juga, pada beberapa kasus, lesi panu terlihat lebih gelap daripada kulit yang tidak terkena panu di bawah sinar Wood, hanya saja tidak berpendar. Diagnosis biasanya ditegakkan dengan pemeriksaan potassium hydroxide (KOH), yang menunjukkan gambaran hifa dengan cigar-butt yang pendek. Penemuan KOH tentang spora dengan miselium pendek telah dianggap serupa dengan gambaran spaghetti and meatballs atau bacon and eggs sebagai tanda khas panu. Untuk visualisasi yang lebih baik, gunakan pewarnaan dengan tinta biru, tinta Parker, methylene blue stain, atau Swartz-Medrik stain dapat ditambahkan pada persiapan atau preparat KOH. Dengan pemeriksaan darah, tidak ada defisiensi definitif dari antibodi normal atau komplemen yang tampak pada pasien panu, namun riset di area ini tetap berlanjut. Sebagai contoh, meskipun seseorang yang terkena panu ternyata tidak memiliki level antibodi spesifik diatas mereka dengan kontrol age-matched, antigen M furfur benarbenar memperoleh respon imunoglobulin G spesifik pada pasien dengan seborrheic dermatitis dan tinea versicolor. Ini terdeteksi oleh enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) dan Western blotting assays.
Mikosis Superfisialis - Kandidiasis M furfur benar-benar menyebabkan munculnya antibodi immunoglobulin A, immunoglobulin G, dan immunoglobulin M, dan juga dapat mengaktifkan komplemen baik melalui jalur alternatif maupun jalur klasik. Berbagai riset telah menemukan defek produksi limfokin, sel-sel natural killer T, menurunkan phytohemagglutinin dan stimulasi concanavalin A interleukin 1, interleukin 10, serta produksi interferon gamma oleh limfosit pada pasien. Meskipun berbagai tes ini tidak menyarankan kelainan imunologis, namun tes ini benar-benar menyarankan pengurangan respon tubuh terhadap elemen jamur yang spesifik yang memproduksi panu. Jadi, ciri khas panu yang ditemukan pada pemeriksaan KOH adalah gambaran hifa filamentosa dan bentuk globose yeast, yang sering disebut: spaghetti dan meat balls, yaitu kelompok hifa pendek yang tebalnya 3-8 mikron, dikelilingi spora berkelompok yang berukuran 1-2 mikron. Sedangkan pada pemeriksaan dengan lampu Wood, tampak fluoresensi kuning keemasan atau blue-green fluorescence of scales. Penemuan Histologis Organisme yang menyebabkan panu berdiam/berlokasi di stratum corneum. M furfur dapat dideteksi dengan hematoxylin dan eosin (H&E) saja, meskipun pewarnaan periodic acid-Schiff (PAS) atau methenamine silver lebih dapat menegakkan diagnosis. Pada kasus yang jarang, organisme dapat mencapai stratum granulosum, dan bahkan ditemukan di dalam keratinocytes. Epidermis menunjukkan akantosis dan hiperkeratosis ringan, dan suatu mild perivascular infiltrate tampak nyata di dermis. Suatu perubahan epidermis yang menyerupai acanthosis nigricans teramati pada keanekaragaman papula, dengan pembuluh darah yang berdilatasi yang terdapat pada lesi eritematosa. Penatalaksanaan Ada beberapa penatalaksanaan panu yang akan dibahas disini, yaitu: I. Rekomendasi dari Craig G Burkhart, MD, MPH (2006) II. Rekomendasi dari Prof.Dr.R.S. Siregar, Sp.KK(K) (2005) III. Rekomendasi dari Prof.Dr.Unandar Budimulja, Sp.KK (2005) ------------------------------------------------------------------------------------------------------Kepaniteraan Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Periode 22 Desember 2008 24 Januari 2009 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanegara Rumah Sakit Sumber Waras Page 21
Mikosis Superfisialis - Kandidiasis IV. Rekomendasi dari Klaus Wolff, dkk (2005) V. Rekomendasi dari RSUD Dr. Soetomo Surabaya (1994) I. Rekomendasi dari Craig G Burkhart, MD, MPH (2006) Rekomendasi berikut ini berasal dari Craig G Burkhart, MD, MPH, seorang profesor klinis di Medical College of Ohio at Toledo, Ohio University School of Medicine . Pasien sebaiknya diberi informasi bahwa panu disebabkan oleh jamur yang secara normal sudah ada di permukaan kulit dan oleh karenanya tidak menular. Kondisi ini tidak meninggalkan bekas luka (scar) permanen apapun atau perubahan pigmen, dan perubahan warna kulit akan berakhir dalam waktu 1-2 bulan setelah perawatan dimulai. Kambuh (recurrence) biasa terjadi, dan terapi profilaksis dapat membantu mengurangi tingginya angka kekambuhan. Agen topikal yang efektif untuk mengobati panu misalnya: 1. selenium sulfide lotion, diberikan pada kulit yang terkena panu setiap hari selama 2 minggu. Biarkan obat ini di kulit selama setidaknya 10 menit sebelum dicuci. Pada kasus yang resisten, pemberian malam hari dapat membantu. 2. sodium sulfacetamide, 3. ciclopiroxolamine, 4. azole Topical azole antifungals dapat diaplikasikan setiap malam selama 2 minggu 5. allylamine antifungals Topical allylamines efektif secara mikologis dan klinis. Terapi oral yang juga efektif untuk panu: 1. Ketoconazole Dosis: 200-mg setiap hari selama 10 hari dan sebagai dosis tunggal 400 mg. 2. Fluconazole Dosis: dosis tunggal 150-300 mg setiap minggu selama 2-4 minggu. 3. Itraconazole Dosis: 200 mg/hari selama 7 hari. Profilaksis Regimen 1 tablet satu bulan ketoconazole, fluconazole, dan itraconazole telah sukses sebagai profilaksis yang mencegah kambuh lagi. ------------------------------------------------------------------------------------------------------Kepaniteraan Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Periode 22 Desember 2008 24 Januari 2009 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanegara Rumah Sakit Sumber Waras Page 22
Mikosis Superfisialis - Kandidiasis Diet Perubahan diet belum terbukti berhasil mengobati panu. Kategori obat: antifungal (antijamur) 1. Terbinafine (Lamisil) 2. Clotrimazole (Mycelex, Lotrimin-AF) 3. Ketoconazole (Nizoral) 4. Ciclopirox (Loprox) 5. Butenafine (Mentax) 6. Naftifine (Naftin) 7. Econazole (Spectazole) 8. Oxiconazole (Oxistat) Panu berespon baik dengan terapi antimikotik oral maupun topikal. Banyak pasien yang menyukai terapi oral karena kenyamanannya. Kategori obat: antijamur (antifungals) Antijamur topikal membasmi panu secara temporer, meskipun perlu diulangi secara rutin dan teratur untuk mencegah kambuh lagi. Terapi oral untuk panu nyaman dan efektif, namun tidak mencegah kekambuhan. Suatu alternatif yang populer adalah pemberian fluconazole sekali sebulan (selama 6 bulan) dosis oral. a. Nama Obat: Terbinafine (Lamisil) Mekanisme Kerja Menghambat squalene epoxidase, yang menurunkan sintesis ergosterol, menyebabkan kematian sel jamur. Gunakan obat ini sampai gejala membaik secara signifikan. Durasi pengobatan sebaiknya lebih dari 1 minggu namun jangan lebih dari 4 minggu. Dosis Dewasa bid 1-4 minggu Dosis Anak <12 tahun: belum ditetapkan. >12 tahun: sama seperti dosis dewasa. Perhatian Khusus: Hindari kontak langsung dengan mata. ------------------------------------------------------------------------------------------------------Kepaniteraan Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Periode 22 Desember 2008 24 Januari 2009 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanegara Rumah Sakit Sumber Waras Page 23
Mikosis Superfisialis - Kandidiasis b. Nama Obat: Clotrimazole (Mycelex, Lotrimin-AF) Mekanisme Kerja Agen antijamur berspektrum luas (broad-spectrum antifungal agent) yang menghambat pertumbuhan ragi dengan mengubah permeabilitas membran sel, menyebabkan kematian sel. Diagnosis dievaluasi kembali jika tidak ada perbaikan klinis setelah 4 minggu. Dosis Dewasa Pijatlah secara lembut dan perlahan kulit yang terinfeksi panu 2x sehari (bid) selama 2-6 minggu. Dosis Anak Children: belum ditetapkan. Adolescents: sama seperti dosis dewasa. Perhatian Khusus: Hanya untuk pemakaian luar, hindari terkena mata, jika timbul iritasi atau sensitif, hentikan penggunaan obat. c. Nama Obat: Ketoconazole (Nizoral) Mekanisme Kerja Obat ini merupakan agen sistemik dan topikal. Agen antijamur berspektrum luas, yang dapat menghambat sintesis ergosterol, menyebabkan kebocoran komponen seluler, sehingga menimbulkan kematian sel jamur. Mencapai kadar yang maksimal di kulit dengan dosis oral yang minimal. M furfur dapat dibasmi dengan pemberian ketoconazole di permukaan luar kulit. Panu sangat jarang dijumpai pada anak-anak, sehingga jangan memberikan terapi pada anak berusia kurang dari 10 tahun dengan ketoconazole oral. Dosis Dewasa Topical: gosok dengan lembut pada daerah yang terserang panu qd/bid selama 2-4 minggu Oral: 400 mg PO sekali; sebagai alternatif, 200-mg dosis untuk 10 hari. Dosis Anak Topical: sama seperti dosis dewasa Oral: 3.3-6.6 mg/kg/hari per oral ------------------------------------------------------------------------------------------------------Kepaniteraan Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Periode 22 Desember 2008 24 Januari 2009 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanegara Rumah Sakit Sumber Waras Page 24
Mikosis Superfisialis - Kandidiasis Perhatian Khusus: Hepatotoksisitas dapat terjadi; mungkin menurunkan serum kortikosteroid secara reversibel (efek yang berat dicegah dengan dosis 200-400 mg/hari); resepkan antasid, antikolinergik, atau penghambat H2 (H2 blockers) setidaknya 2 jam setelah pemberian oral ketoconazole; jika timbul sensitivitas atau iritasi pada resep topikal, maka hentikanlah penggunaan obat; bentuk topikal hanya untuk pemakaian luar; hindari kontak dengan mata; hati-hati pada achlorhydria (mengurangi penyerapan/absorption); tidak aman bagi penderita porfiria akut (adrenal suppression, gynecomastia, hypocholesterolemia, dan hypothyroidism muncul karena pemakaian ketoconazole). d. Nama Obat: Ciclopirox (Loprox) Mekanisme Kerja Berinteraksi (mengganggu) sintesis DNA, RNA, dan protein dengan menghambat transportasi elemen-elemen esensial pada sel-sel jamur. Dosis Dewasa Pijatlah area yang terkemna panu bid; evaluasi kembali diagnosis jika tidak ada perbaikan setelah 4 minggu. Dosis Anak <10 tahun: belum ditetapkan. >10 tahun: sama seperti dosis dewasa Perhatian Khusus Hindari kontak dengan mata. e. Nama Obat: Butenafine (Mentax) Mekanisme Kerja Merusak membran sel jamur sehingga menghentikan pertumbuhan sel jamur. Dosis Dewasa qd selama 4 minggu. Dosis Anak <12 tahun: belum ditetapkan >12 tahun: sama seperti dosis dewasa ------------------------------------------------------------------------------------------------------Kepaniteraan Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Periode 22 Desember 2008 24 Januari 2009 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanegara Rumah Sakit Sumber Waras Page 25
Mikosis Superfisialis - Kandidiasis Perhatian Khusus Gunakan secara topikal (tidak untuk digunakan pada mata, vagina, atau rute internal lainnya). f. Nama Obat: Naftifine (Naftin) Mekanisme Kerja Agen antijamur berspektrum luas dan derivat (turunan) allylamine sintetis dapat menurunkan sintesis ergosterol, sehingga juga menghambat pertumbuhan sel jamur. Jika tidak ada perbaikan klinis setelah 4 minggu, evaluasi kembali. Dosis Dewasa Pijatlah dengan lembut (dengan cream/gel) pada area yang terkena panu dan kulit disekitarnya qd selama 2-4 minggu. Dosis Anak sama seperti dosis dewasa. Perhatian Khusus Hentikan penggunaan jika terjadi sensitivitas atau iritasi kimiawi; hanya untuk penggunaan luar; hindari kontak dengan mata. g. Nama Obat: Econazole (Spectazole) Mekanisme Kerja Efektif untuk infeksi kulit. Berinteraksi (mengganggu) metabolisme dan sintesis RNA dan protein. Mengganggu permeabilitas membran dinding sel, menyebabkan kematian sel jamur. Dosis Dewasa Gunakan terpisah pada area yang terkena panu qd/bid. Dosis Anak sama seperti dosis dewasa. Perhatian Khusus Jika terjadi sensitivitas atau iritasi, hentikan penggunaan obat. Hanya untuk pemakaian luar. Hindari kontak dengan mata. h. Nama Obat: Oxiconazole (Oxistat) ------------------------------------------------------------------------------------------------------Kepaniteraan Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Periode 22 Desember 2008 24 Januari 2009 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanegara Rumah Sakit Sumber Waras Page 26
Mikosis Superfisialis - Kandidiasis Mekanisme Kerja Merusak membran dinding sel jamur dengan menghambat biosintesis ergosterol. Permeabilitas membran meningkat, menyebabkan kebocoran nutrisi/makanan (nutrients), sehingga sel jamur mati. Dosis Dewasa Oleskan pada area yang terkena qid. Dosis Anak sama seperti dosis dewasa Perhatian Khusus Jika terjadi sensitivitas atau iritasi, hentikan penggunaan obat. Hanya untuk pemakaian luar. Hindari kontak dengan mata. II. Rekomendasi dari Prof.Dr.R.S. Siregar, Sp.KK(K) (2005) a. Umum: menjaga higiene (kebersihan) perseorangan. b. Khusus (topikal) Bentuk makular: salep Whitfield atau larutan natrium tiosulfit 20% dioleskan setiap hari. Bentuk folikular: dapat dipakai tiosulfas natrikus 20-30%. Obat-obat antijamur golongan imidazol (ekonazol, mikonazol, klotrimazol, dan tolsiklat) dalam krim atau salep 1-2% juga berkhasiat. c. Ketokonazol 200 mg/hari selama 10 hari. d. Itrakonazol 100 mg/hari selama 2 minggu. III. Rekomendasi dari Prof.Dr.Unandar Budimulja, Sp.KK (2005) Pengobatan panu harus dilakukan menyeluruh, tekun, dan konsisten Obat-obatan yang dapat dipakai misalnya: 1. Suspensi selenium sulfide (selsun) dapat dipakai sebagai sampo 2-3 kali seminggu. Obat ini digosokkan pada lesi dan didiamkan 15-30 menit, sebelum mandi. 2. Salisil spiritus 10% 3. Derivat-derivat azol, misalnya: mikonazol, klotrimazol, isokonazol, dan ekonazol 4. Sulfur presipitatum dalam bedak kocok 4-20% 5. Tolsiklat ------------------------------------------------------------------------------------------------------Kepaniteraan Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Periode 22 Desember 2008 24 Januari 2009 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanegara Rumah Sakit Sumber Waras Page 27
Mikosis Superfisialis - Kandidiasis 6. Tolnaftat 7. Haloprogin 8. Larutan tiosulfas natrikus 25% dapat juga digunakan, dioleskan sehari 2x setelah mandi selama 2 minggu. 9. Jika sulit disembuhkan, ketokonazol dapat dipertimbangkan dengan dosis 1x200 mg sehari selama 10 hari. IV. Rekomendasi dari Klaus Wolff, dkk (2005) A. Agen topikal 1. Selenium sulfide (2,5%) lotion atau shampoo Dosis: setiap hari untuk daerah yang terinfeksi selama 10-15 menit diikuti mandi (shower), untuk satu minggu. 2. Ketoconazole shampoo Dosis: sama dengan dosis untuk sampo selenium sulfide. 3. Azole creams (ketoconazole, econazole, micronazole, clotrimazole) Dosis: qd atau bid selama 2 minggu. 4. Terbinafine 1% solution Dosis: bid untuk 7 hari. B. Terapi sistemik (obat berikut ini tidak disetujui untuk digunakan sebagai terapi panu di Amerika Serikat) 1. Ketoconazole Dosis: 400 mg stat (ambil 1 jam sebelum berolahraga) 2. Fluconazole Dosis: 400 mg stat. 3. Itraconazole Dosis: 400 mg stat. C. Profilaksis sekunder 1. Ketoconazole shampoo sekali atau dua kali seminggu. ------------------------------------------------------------------------------------------------------Kepaniteraan Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Periode 22 Desember 2008 24 Januari 2009 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanegara Rumah Sakit Sumber Waras Page 28
Mikosis Superfisialis - Kandidiasis 2. Selenium sulfide (2,5%) lotion atau shampoo. 3. Salicylic acid/sulfur bar. 4. Pyrithione zinc (bar atau shampoo). 5. Ketoconazole 400 mg PO setiap bulan. V. Rekomendasi dari RSUD Dr. Soetomo Surabaya (1994) 1. Obat topical * Krim mikonazole nitrat 2% pagi sore untuk lesi di muka dan lesi di badan yang tidak luas. * Solusio Natrium thiosulfat 25% pagi sore. * Salep Whitfield (= salep AAV I) pagi-sore berisi asidum salisilikum 3% dan asidum benzoikum 6%. * Salep 2-4, pagi-sore, berisi asidum salisilikum 2% dan sulfur presipitatum 4%. * Lama pengobatan sampai beberapa minggu (3-4 minggu) atau sampai 2 minggu sesudah pemeriksaan KOH negatif, untuk mencegah kekambuhan. * Bila lesi luas sebaiknya obat dioleskan ke seluruh badan. 2. Obat oral * Dosis anak 3,3-6,6 mg/kgBB/hari. * Dosis dewasa 200 mg/hari. * Diminum sekali sesudah makan pagi. * Lamanya 10 hari. * Indikasi pada panu yang: - resisten pada pengobatan topikal. - sering kambuh-kambuh. - mengenai bagian badan yang luas. * Dapat diberikan bersama dengan obat topikal. 3. Nasihat pencegahan kambuh Pakaian dalam dan luar, handuk haruslah sering diganti dan dicuci serta direndam air panas selama waktu pengobatan/berobat. ------------------------------------------------------------------------------------------------------Kepaniteraan Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Periode 22 Desember 2008 24 Januari 2009 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanegara Rumah Sakit Sumber Waras Page 29
Mikosis Superfisialis - Kandidiasis Kemungkinan yang akan timbul 1. Sering kambuh 2. Leukoderma (kulit berwarna putih) sesudah pengobatan. Diagnosis Banding 1. Erythrasma (Eritrasma) 2. Pityriasis Alba 3. Psoriasis, Guttate 4. Seborrheic Dermatitis 5. Tinea Corporis 6. Vitiligo 7. Pityriasis rosea (Pitiriasis rosea) 8. Nummular eczema 9. Tuberculoid leprosy 10. Sifilis stadium II 11. Akromia parasitik dari Pardo-Castello dan Dominiquez 12. Postinflammatory hypopigmentation 13. Confluent and reticulated papillomatosis of Gougerot and Carteaud Prognosis Baik.
BAB III. KANDIDIASIS

PENDAHULUAN Penyakit kandidiasis banyak dihubungkan dengan aneka faktor,seperti keadaan kulit yang terus-menerus lembab,pemakaian obat antibiotika,steroid dan sitostatik,perubahan fisiologis tubuh,sampai mal nutrisi.1 Infeksi Candida pertama kali didapatkan di dalam mulut sebagai thrush yang dilaporkan oleh Francois valleix (1836). Langerbach (1839) menemukan jamur penyebab thrush, kemudian Berhout (1923) memberi nama organisme tersebut sebagai Candida.2 DEFINISI Kandidiasis adalah penyakit jamur, yang bersifat akut atau subakut disebabkan oleh spesies Candida, biasanya oleh spesies Candida albicans.Dan dapat mengenai mulut, vagina, kulit, kuku, bronki, atau paru, kadang-kadang dapat menyebabkan septikemia, endokarditis, atau meningitis.1 SINONIM Nama lain dari Candidiasis adalah kandidosis, dan moniliasis..1,2 EPIDEMIOLOGI Penyakit ini terdapat di seluruh dunia, dapat menyerang semua umur terutama bayi dan orang tua, baik laki laki maupun perempuan. Jamur penyebabnya terdapat pada orang sehat sebagai saprofit. Gambaran klinisnya bermacam macam sehingga tidak diketahui data data penyebarannya dengan tepat. ETIOLOGI Yang tersering sebagai penyebab ialah Candida albicans yang dapat diisolasi dari kulit, mulut, selaput mukosa vagina, dan feses orang normal. Sebagai penyebab endokarditis kandidosis ialah Candida parapsilosis dan penyebab kandidosis septikemia adalah Candida tropicalis.1 ------------------------------------------------------------------------------------------------------Kepaniteraan Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Periode 22 Desember 2008 24 Januari 2009 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanegara Rumah Sakit Sumber Waras Page 31
Mikosis Superfisialis - Kandidiasis LOKALISASI Sering alat dalam KLASIFIKASI Berdasarkan tempat yang terkena CONANT dkk. (1971), membaginya menjadi: -KANDIDIASIS MUKOSA meliputi: 1).kandidiasis oral (thrush) 2).perlche 3).vulvovaginitis 4).balanitis atau balanopostitis 5).kandidiasis mukokutan kronik 6).kandidiasis bronkopulmonar dan paru -KANDIDIASIS KUTIS meliputi: 1).lokalisata yaitu daerah intertriginosa dan daerah perianal 2).generalisata 3).paronikia dan onikomikosis 4).kandidiasis kutis granulomatosa -KANDIDIASIS SISTEMIK meliputi: 1).endokarditis 2).meningitis 3).pielonefritis 4).septikemia. -REAKSI id (kandidid)2 pada daerah intertriginosa seperti;lipat ketiak,lipat paha,lipat payudara,sela-sela jari kaki dan tangan,sekitar bokong,kuku,mulut,vuva vagina,dan
PATOGENESIS Faktor endogen meliputi: ------------------------------------------------------------------------------------------------------Kepaniteraan Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Periode 22 Desember 2008 24 Januari 2009 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanegara Rumah Sakit Sumber Waras Page 32
Mikosis Superfisialis - Kandidiasis -Perubahan fisiologik seperti:kehamilan,kegemukan,debilitas,latrogenik, endokrinopati,.penyakit kronik seperti:tuberkulosis,lupus eritematosus dengan keadaan umum yang buruk. -Umur contohnya: orang tua dan bayi lebih mudah terkena infeksi karena status imunologiknya tidak sempurna. -Imunologik contohnya penyakit genetik. Faktor eksogen meliputi: iklim, panas, dan kelembaban menyebabkan respirasi meningkat, kebersihan kulit, kebiasaan berendam kaki dalam air yang terlalu lama menimbulkan maserasi dan memudahkan masuknya jamur, dan kontak dengan penderita misalnya pada thrush, dan balanopostitis.2 GEJALA Gejalanya bervariasi, tergantung kepada bagian tubuh yang terkena. I kandidiasis mukosa. A. Thrush;sering terjadi pada bayi, merupakan infeksi jamur di dalam mulut. Bercak berwarna putih seperti membran menempel pada lidah dan pinggiran mulut. Bila membrane tersebut diangkat tampak dasar kemerahan dan erosif.1 B. Perlche:merupakan suatu infeksi Candida di sudut mulut yang menyebabkan retakan dan sayatan kecil.lesi ini mengalami maserasi, erosi, basah dan dasar eritematosa.1 C. Vulvovaginitis; sering ditemukan pada wanita hamil, penderita diabetes atau pemakai antibiotik. Gejala utama adalah gatal di daerah vulva.untuk gejala yang berat berupa keluarnya cairan putih atau kuning dari vagina disertai rasa panas,nyeri setelah miksi.kelainan ini berupa bercak putih di atas mukosa yang eritematosa erosive,mulai dari serviks sampai interoitus vagina. D. Balanitis atau Balanopostitis: penderita mendapat infeksi karena kontak seksual dengan wanita yang menderita vulvovaginitis.bisa juga pada pria yang tidak disunat ,dengan glans penis selalu tertutup prepucium.lesi berupa erosi
Mikosis Superfisialis - Kandidiasis ,pustule,dengan dinding tipis terdapat pada glans penis dan sulkus koronarius glandis.1,2 II kandidiasis kutis A. Kandidiasis intertriginosa: lesi di daerah lipatan tubuh,biasanya sering terjadi pada orang yang gemuk. menyebabkan bercak kemerahan berbatas tegas,bersisik ,basah,dan eritematosa,dengan gambaran korimbiformis.Di tengah lesi yang lebar sering terjadi erosi.2 B. Kandidiasis kuku:Sering terjadi pada orang-orang yang pekerjaannya berhubungan dengan air.lesi berupa kemerahan,oedem,kuku menjadi tebal, keras dan berlekuk-lekuk.kadang berwarna kecoklatan.lesi biasanya dimulai dari bagian proksimal.1 C. Kandidiasis gralunomatosa;kelainan yang jarang dijumpai manisfestasi klinis berupa pembentukan granuloma yang terjadi akibat pembentukan krusta serta hipertrofi setempat.krusta tebal warna kuning kecoklatan dan melekat erat pada dasarnya.1 III kandidiasis sistemik A. Endokarditis;sering diderita oleh penderita setelah operasi jantung,juga pada penderita morfinis akibat komplikasi penggunaan penyuntikan sendiri. B. Meningitis;terjadi karena penyebaran hematogen jamur,gejalanya sama seperti meningitis tuberculosis atau karena bakteri lain.2
PEMBANTU DIAGNOSIS Pemeriksaan langsung: kerokan kulit atau usapan mukokutan diperiksa dengan larutan KOH 10% atau dengan pewarnaan gram, terlihat sel ragi, blastospora, atau hifa semu. Pemeriksaan biakan: bahan yang akan diperiksa ditanam dalam agar dektrosa glukosa Sabouraud, dapat pula agar ini dibubuhi antibiotik (kloramfenikol) untuk mencegah pertumbuhan bakteri. Perbenihan disimpan dalam suhu kamar atau lemari suhu 37C, koloni tumbuh setelah 24-48 jam, berupa yeast like colony. Identifikasi ------------------------------------------------------------------------------------------------------Kepaniteraan Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Periode 22 Desember 2008 24 Januari 2009 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanegara Rumah Sakit Sumber Waras Page 34
Mikosis Superfisialis - Kandidiasis Candida albicans dilakukan dengan membiakkan tumbuhan tersebut pada corn meal agar.2 DIAGNOSIS BANDING Kandidiasis kutis dengan: 1). Eritrasma: lesi di lipatan, lesi lebih merah, batas tegas, kering tidak ada satelit, pemeriksaan dengan sinar Wood positif berwarna merah bata. 2). Dermatitis kontak alergi;terdapat eritema,skuama,batas tidak tegas ada papul,vesikel berkelompok.pada kerokan kulit dengan KOH jamur negatif. 3). Tinea kruris:eritema,dengan skuama dengan batas tegas dan tepi lebih aktif. 4).Tinea unguium:kuku rusak,rapuh,dan berwarna suram,biasa kelainannya dimulai dari distal. Kandidiasis vulvovaginitis dengan: 1). trikomonas vaginalis, 2). gonore akut, 3). Leukoplakia, 4). liken planus.1 PENGOBATAN Topikal meliputi: 1). larutan gentian violet -1% untuk mukosa, 1-2% untuk kulit. dioleskan sehari 2 kali selama 3 hari, 2). nistatin: berupa krim, salap, emulsi, 3). amfoterisin B, 4). grup azol antara lain: Mikonazol 2% berupa krim atau bedak Klotrimazol 1% berupa bedak, larutan dan krim Tiokonazol, bufonazol, isokonazol Siklopiroksolamin 1% larutan, krim. ------------------------------------------------------------------------------------------------------Kepaniteraan Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Periode 22 Desember 2008 24 Januari 2009 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanegara Rumah Sakit Sumber Waras Page 35
Mikosis Superfisialis - Kandidiasis Sistemik meliputi: 1).Ketokonazole 400mg/hari selama 5hari atau Flukonazole 150mg/hari selama 7 hari 2).Itrakonazole 2 kali 100mg/hari selama 3 hari. 3).Tablet nistatin untuk menghilangkan infeksi fokal dalam saluran cerna, obat ini tidak diserap oleh usus, 4).Untuk kandidiasis vaginalis dapat diberikan kotrimazol 500 mg per vaginam dosis tunggal 5). Amfoterisin B diberikan intravena untuk kandidiasis sistemik,2 PENCEGAHAN Tidak ada cara untuk mencegah terpajan pada Candida. Obat-obatan tidak biasa dipakai untuk mencegah kandidiasis. Ada beberapa alasan: 1). Penyakit tersebut tidak begitu bahaya, 2). Ada obat-obatan yang efektif untuk mengobati penyakit tersebut, 3). Ragi dapat menjadi kebal (resistan) terhadap obat-obatan.1 PROGNOSIS Umumnya baik, bergantung pada berat ringannya faktor predisposisi.
LAMPIRAN
Kandidiasis kutis pada sela-sela jari http://ashi.myweb.uga.edu
Kandidiasis mukosa http://www.scielo.org.ve
Kandidiasis kutis pada lipat paha http://www.visualdxhealth.com
Kandidiasis kutis pada axilla http://www.med.ncku.edu.tw
RESUME
Mikosis Superfisialis - Kandidiasis Mikosis Superfisialis Mikosis superfisialis adalah penyakit kulit yang disebabkan jamur, yang mengenai lapisan kulit paling atas (epidermis). Penyakit ini dapat menyerang kulit, rambut, atau kuku. Mikosis superfisial digolongkan menjadi dua : 1. Dermatofitosis Adalah penyakit pada jaringan yang mengandung zat tanduk, misalnya stratum kroneum pada epidermis, rambut, kuku yang disebabkan oleh jamur golongan dermatofita. Contoh : Tinea Kapitis, Tinea Kruris, Tinea Korporis, Tinea Pedis, Tinea Ungunium, Tinea Barbae 2. Non Dermatofitosis Adalah penyakit yang disebabkan oleh jamur yang bukan golongan dermatofita. Contoh : Tinea Versicolor, Tinea Nigra Palmaris, Piedra, Trichomycosis, Otomikosis
BAB I. DERMATOFITOSIS
Dermatofitosis adalah penyakit jamur pada jaringan yang mengandung zat tanduk, seperti kuku, rambut, dan stratum korneum pada epidermis, yang disebabkan oleh jamur golongan dermatofita. Dermatofitosis termasuk kelas Fungi imperfecti, yang terbagi dalam 3 genus, yaitu Microsporum, Trichophyton dan Epidermophyton. Yang terbanyak ditemukan di Indonesia adalah Trichophyton rubrum. Dermatofita yang lain adalah Epidermophyton floccosum, Tricophyton mentagrophytes, Microsporum canis, Microsporum gypseum, Tricophyton concentricum, Tricophyton schoenleini dan Tricophyton tonsurans. Golongan jamur dermatofita dapat menyebabkan kelainan yang khas. Satu jenis dermatofita dapat menghasilkan bentuk klinis yang berbeda, bergantung pada lokalisasi anatominya. Bentuk-bentuk klinis tersebut adalah tinea kapitis, tinea favosa, tinea korporis, tinea imbrikata, tinea kruris, tinea manus et pedis dan tinea unguium. Selain itu terdapat juga tinea barbe, dermatofitosis pada dagu dan jenggot; tinea aksilaris pada ketiak, tinea fasialis pada wajah dan tinea inkognito ------------------------------------------------------------------------------------------------------Kepaniteraan Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Periode 22 Desember 2008 24 Januari 2009 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanegara Rumah Sakit Sumber Waras Page 38
Mikosis Superfisialis - Kandidiasis yang berarti dermatofitosis dengan bentuk klinis tidak khas oleh karena telah diobati dengan steroid topikal kuat. Pada sediaan kulit dan kuku dengan 1 tetes larutan KOH 20 % yang terlihat adalah hifa, sebagai dua garis sejajar, terbagi oleh sekat dan bercabang, maupun spora berderet (artospora) pada kelainan kulit lama dan/atau sudah diobati. Pada sediaan rambut dengan 1 tetes larutan KOH 10 % yang terlihat adalah spora kecil (mikrospora) atau besar (makrospora). Spora dapat tersusun di luar rambut (ektotriks) atau di dalam rambut (endotriks). Kadang-kadang dapat terlihat juga hifa pada sediaan rambut. TINEA KAPITIS Tinea kapitis adalah kelainan kulit pada daerah kepala berambut yang disebabkan oleh jamur golongan dermatofita. Penyakit ini disebabkan oleh spesies dermatofita dari genus Trichophyton dan Microsporum, misalnya T.violaceum, T.gourvili, T.mentagrophytes, T.tonsurans, M.audonii, M.Canis dan M.ferrugineum. Ada 3 bentuk klinis dari tinea kapitis: 1. Grey patch ringworm 2. Kerion 3. Black dot ringworm TINEA FAVOSA Tinea favosa adalah infeksi jamur kronis, terutama oleh T.schoenleini, T.violaceum dan M.gypseum. Penyakit ini merupakan bentuk lain tinea kapitis, yang ditandai oleh skutula berwarna kekuningan dan bau seperti tikus (mousy odor) pada kulit kepala. Biasanya, lesinya menjadi sikatrik alopesia permanen. Gambaran klinis mulai dari gambaran ringan, berupa kemerahan pada kulit kepala dan terkenanya folikel rambut tanpa kerontokan, hingga skutula dan kerontokan rambut, serta lesi menjadi lebih merah dan lebih luas. Setelah itu, terjadi kerontokan rambut luas, kulit mengalami atrofi dan sembuh dengan jaringan parut permanen.
Mikosis Superfisialis - Kandidiasis Prinsip pengobatan sama dengan tinea kapitis. Untuk menghilangkan skutula dan debris, higiene harus dijaga dengan baik. TINEA KORPORIS Tinea korporis adalah infeksi jamur dermatofita pada kulit tidak berambut (glaborous skin) di daerah muka, badan, lengan dan tungkai. Penyebab tersering penyakit ini adalah T.rubrum dan T.mentagrophytes. Bentuk klinis biasanya berupa lesi yang terdiri atas bermacam-macam eflorosensi kulit, berbatas tegas dengan konfigurasi anular, arsinar atau polisiklik. Bagian tepi lebih aktif dengan tanda perdangan yang lebih jelas. Daerah sentral biasanya menipis dan terjadi penyembuhan, sementara di tepi lesi makin meluas ke perifer. Kadang-kadang bagian tengahnya tidak menyembuh, tetapi tetap meninggi dan tertutup skuama sehingga menjadi bercak yang besar. Diagnosis ditegakkan berdasarkan gambaran klinis dan lokalisasinya, serta pemeriksaan kerokan kulit dan larutan KOH 10-20 % dengan mikroskop untuk melihat hifa atau spora jamur. Tinea korporis mempunyai gambaran klinis yang mirip dengan pitiriasis rosea, psoariasis, lues stadium II, morbus Hansen tipe tuberkuloid, dan dermatitis kontak. Pengobatan sistemik berupa griseofulvin dosis 500 mg/hari selama 3-4 minggu; dapat juga ketokonazol 200 mg/hari selama 3-4 minggu; itrakonazol 100 mg/hari selama 2 minggu; atau terbinafin 250 mg/hari selama 2 minggu. TINEA IMBRIKATA Tinea imbrikata adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi jamur dermatofita yang memberikan gambaran khas berupa kulit bersisik dengan sisik yang melingkar-lingkar dan terasa gatal. Penyakit ini disebabkan jamur dermatofita T.concentricum. Lesi bermula sebagai makula eritematosa yang gatal, kemudian timbul skuama yang agak tebal dan konsentris dengan susunan seperti genting. Lesi makin lama makin melebar tanpa meninggalkan penyembuhan di bagian tengah. Diagnosis ditegakkan berdasarkan gambaran klinis yang sangat khas berupa lesi konsentris. Diagnosis bandingnya ialah eritroderma dan pemfigus foliaseus. ------------------------------------------------------------------------------------------------------Kepaniteraan Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Periode 22 Desember 2008 24 Januari 2009 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanegara Rumah Sakit Sumber Waras Page 40
Mikosis Superfisialis - Kandidiasis Pengobatan sistemik griseofulvin dengan dosis 500 mg/hari selama 4 minggu. Obat sistemik lain adalah ketokonazol 200 mg/hari, itrakonazol 100 mg/hari dan terbinafin 250 mg/hari selama 4 minggu. TINEA KRURIS Tinea kruris adalah penyakit infeksi jamur dermatofita di daerah lipat paha, genitalia, dan sekitar anus, yang dapat meluas ke bokong dan perut bagian bawah. Penyebab umumnya adalah E.floccosum, kadang-kadang dapat juga disebabkan oleh T.rubrum. Keluhan penderita adalah rasa gatal di daerah lipat paha sekitar anogenital. Mula-mula lesi ini berupa bercak eritematosa dan gatal, yang lama kelamaan meluas hingga skrotum, pubis, glutea, bahkan sampai seluruh paha. Tepi lesi aktif, polisiklik, ditutupi skuama dan terkadang disertai banyak vesikel-vesikel kecil. Diagnosis ditegakkan berdasarkan gambaran klinis yang khas dan ditemukannya elemen jamur pada pemeriksaan kerokan kulit dengan mikroskopik langsung memakai larutan KOH 10-20 %. Tinea kruris dapat menyerupai dermatitis seboroik, kandidosis kutis, eritrasma, dermatitis kontak dan psoariasis. Pengobatan sistemik menggunakan griseofulvin 500 mg/hari selama 3-4 minggu. Obat lain adalah ketokonazol. Pengobatan topikal memakai salep Whitfeld, tolnaftat, tolsiklat, haloprogin, siklopiroksolamin, derivat azol dan naftifin HCl. TINEA MANUS ET PEDIS Tinea manus et pedis merupakan penyakit yang disebabkan oleh infeksi jamur dermatofita di daerah kulit telapak tangan dan kaki, punggung tangan dan kaki, jarijari tangan dan kaki, serta daerah interdigital. Penyebab tersering adalah T.rubrum, T. mentagrophytes dan E.floccosum. Keluhan penderita bervariasi mulai dari tanpa keluhan sampai mengeluh sangat gatal dan nyeri karena terjadinya infeksi sekunder dan peradangan. Dikenal 3 bentuk klinis yang sering dijumpai, yaitu: 1. Bentuk intertriginosa. 2. Bentuk vesikular akut. 3. Bentuk moccasin foot. ------------------------------------------------------------------------------------------------------Kepaniteraan Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Periode 22 Desember 2008 24 Januari 2009 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanegara Rumah Sakit Sumber Waras Page 41
Mikosis Superfisialis - Kandidiasis Diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan gambaran klinis dan pemeriksaan kerokan kulit dengan larutan KOH 10-20 % yang menunjukkan elemen jamur. Diagnosis banding adalah hiperhidrosis, akrodermatitis, kandidosis, serta lues stadium II. Pengobatan pada umumnya cukup topikal saja dengan obat-obat antijamur untuk bentuk interdigital dan vesikular. Lama pengobatan 4-6 minggu. TINEA UNGUIUM Tinea unguium adalah kelainan kuku yang disebabkan oleh infeksi jamur golongan dermatofita. Penyebab penyakit yang sering adalah T.mentagrophytes dan T.rubrum. Dikenal 3 bentuk gejala klinis, yaitu: 1. Bentuk subungual distalis. 2. Leukonikia trikofita atau leukonikia mikofita. 3. Bentuk subungual proksimal. Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan kerokan kuku dengan KOH 10-20 % atau dilakukan biakan untuk menemukan elemen jamur. Diagnosis banding dari tinea unguium adalah kandidosis kuku, psoariasis kuku dan akrodermatitis. Pemberian griseofulvin 500 mg/hari selama 3-6 bulan untuk kuku jari tangan dan 9-12 bulan untuk kuku jari kaki merupakan pengobatan standar. Pemberian itrakonazol atau terbenafin per oral selama 3-6 bulan juga memberikan hasil yang baik. Bedah skalpel tidak dianjurkan terutama untuk kuku jari kaki, karena jika residif akan menggangu pengobatan berikutnya. Obat topikal dapat diberikan dalam bentuk losio atau kombinasi krim bifonazol dengan urea 40 % dan dibebat.
BAB II. PITIRIASIS VERSIKOLOR

Pitiriasis versikolor merupakan infeksi jamur kulit superfisial yang umum, tidak berbahaya bagi kesehatan alias jinak (benign) biasanya ditandai oleh makula hipopigmentasi atau hiperpigmentasi dan patches di dada dan punggung. Penyakit infeksi jamur ini berlokasi di stratum korneum. Malassezia furfur (dahulu dikenal sebagai Pityrosporum orbiculare, Pityrosporum ovale) merupakan jamur lipofilik yang normalnya hidup di keratin kulit dan folikel rambut manusia saat masa pubertas dan di luar masa itu. Sebagai organisme yang lipofilik, Malassezia furfur memerlukan lemak (lipid) untuk pertumbuhan in vitro dan in vivo. Lebih lanjut, tahap miselium dapat dirangsang in vitro dengan penambahan kolesterol dan ester kolesterol pada medium yang tepat. Bagaimanapun juga, penderita panu dan subjek kontrol tidak memperlihatkan perbedaan kuantitatif atau kualitatif pada lemak di permukaan kulit. Lemak di permukaan kulit penting untuk kelangsungan hidup M furfur pada kulit manusia normal, namun M furfur mungkin sedikit berperan pada perkembangan (pathogenesis) panu. Bukti-bukti yang ada menunjukkan bahwa dibandingkan lemak, asam amino lebih berperan di dalam kondisi sakit (diseased state) atau dengan kata lain sedang terkena panu. Faktor kausatif lainnya yang juga signifikan adalah sistem kekebalan tubuh/imun penderita. Meskipun sensitization melawan antigen M furfur biasa terlihat pada populasi umum (sebagaimana dibuktikan oleh studi/riset transformasi limfosit), fungsi limfosit pada stimulasi organisme terbukti lemah ( impaired) pada penderita yang terserang panu. Hasil (outcome) ini sama dengan situasi sensitization dengan Candida albicans. Singkatnya, kekebalan tubuh yang diperantarai oleh sel (cellmediated immunity) berperan pada penyebab (timbulnya) penyakit. Sebagian besar kasus panu dialami oleh orang yang sehat tanpa disertai penurunan sistem kekebalan tubuh (immunologic deficiencies). Meskipun demikian, beberapa faktor dapat memengaruhi beberapa orang terkena panu sekaligus memicu berubahnya bentuk (conversion) dari ragi saprofit (saprophytic yeast) menjadi bentuk morfologis miselium, parasitik. Faktor-faktor tersebut antara lain: 1. Kecenderungan (predisposition) genetik. ------------------------------------------------------------------------------------------------------Kepaniteraan Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Periode 22 Desember 2008 24 Januari 2009 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanegara Rumah Sakit Sumber Waras Page 43
Mikosis Superfisialis - Kandidiasis 2. Lingkungan yang lembab, hangat. 3. Immunosuppression. 4. Malnutrition. 5. Cushing disease. Kulit penderita panu dapat mengalami hipopigmentasi atau hiperpigmentasi. Pada kasus hipopigmentasi, inhibitor tyrosinase [hasil dari aksi/kerja inhibitor tyrosinase dari asam dicarboxylic yang terbentuk melalui oksidasi beberapa asam lemak tak jenuh (unsaturated fatty acids) pada lemak di permukaan kulit] secara kompetitif menghambat enzim yang diperlukan dari pembentukan pigmen melanocyte. Pada kasus panu dengan makula hiperpigmentasi, organisme memicu pembesaran melanosom yang dibuat oleh melanosit di lapisan basal epidermis. Perubahan bentuk Malassezia dari blastospora menjadi miselium dipengaruhi oleh berbagai faktor predisposisi. Asam dikarboksilat, yang dibentuk oleh oksidasi enzimatis asam lemak pada lemak di permukaan kulit, menghambat tyrosinase pada melanosit epidermis dan dengan demikian memicu hipomelanosis. Enzim ini terdapat pada organisme (Malassezia). Di Amerika serikat, panu lebih sering terjadi di daerah dengan temperatur lebih tinggi dan kelembaban yang relatif lebih tinggi. Prevalensi nasional panu sekitar 2-8% dari populasi. Insiden yang pasti di Amerika Serikat sulit diperkirakan karena banyak orang yang terkena panu tidak berobat ke dokter. Sedangkan di dunia internasional, panu terjadi di seluruh dunia, dengan prevalensi yang dilaporkan sebanyak 50% di lingkungan yang panas dan lembab di kepulauan Samoa Barat dan hanya 1,1% di temperatur yang lebih dingin di Swedia. Insiden panu sama pada semua ras, meskipun perubahan pigmentasi kulit tampak lebih jelas pada orang yang berkulit lebih gelap. Eflorosensi dapat berupa makula, berbatas tegas (sharply marginated), berbentuk bundar atau oval, dan ukurannya bervariasi. Beberapa pasien disertai Malassezia folliculitis dan dermatitis seboroik. Pada kulit yang tidak berwarna coklat (untanned skin), lesi berwarna coklat terang. Pada kulit coklat ( tanned skin), lesi berwarna putih. Pada orang yang berkulit gelap, terdapat makula coklat gelap. Beberapa lesi panu berwarna merah. Selain itu, panu merupakan makula yang dapat
Mikosis Superfisialis - Kandidiasis hipopigmentasi, kecoklatan, keabuan, atau kehitam-hitaman dalam berbagai ukuran, dengan skuama halus di atasnya. Biasanya timbul makula dalam berbagai ukuran dan warna, dengan kata lain terlihat sebagai bercak-bercak berwarna-warni, berbentuk tidak teratur sampai teratur, berbatas jelas sampai difus, ditutupi sisik halus dengan rasa gatal (ringan), atau asimtomatik (tanpa gejala atau tanpa keluhan), dan hanya gangguan kosmetik saja. Pseudoakromia, akibat tidak terkena sinar matahari atau kemungkinan pengaruh toksis jamur terhadap pembentukan pigmen, sering dikeluhkan penderita. Keluhan gatal, meskipun ringan, merupakan salah satu alasan penderita datang berobat. Panu dapat terjadi di mana saja di permukaan kulit manusia, seperti: tubuh bagian atas, lengan atas, leher, kulit kepala yang berambut, muka/wajah, punggung, dada, perut (abdomen), ketiak (axillae), tungkai atas, lipat paha, paha, alat kelamin (genitalia), dan bagian tubuh yang tak tertutup pakaian. Gambaran atau penampilan paling umum panu adalah banyak ( numerous), berbatas jelas (well-marginated), bersisik "kecil/sempurna" (finely scaly), makula oval-bulat menyebar di batang tubuh (trunk) dan/atau di dada, dan sesekali ada juga di bagian bawah perut, leher, dan ekstremitas (anggota gerak) bagian proximal (dekat sumbu tubuh). Bentuk kebalikan (inverse form) dari panu juga ada, dimana kondisi ini memiliki distribusi yang berbeda sepenuhnya, melibatkan daerah lipatan kulit (flexure), wajah, atau area ekstremitas (anggota gerak, yaitu tangan dan kaki) yang terpisah (isolated). Bentuk panu ini lebih sering terlihat pada hosts yang immunocompromised (mengalami gangguan sistem kekebalan tubuh). Bentuk ketiga infeksi M furfur pada kulit melibatkan folikel rambut. Kondisi ini secara khas berlokasi di punggung, dada, dan extremities (anggota gerak tubuh, meliputi tangan dan kaki). Bentuk ini secara klinis sulit dibedakan dengan bacterial folliculitis. Sinar ultraviolet hitam (Wood) dapat digunakan untuk menunjukkan pendar (fluorescence) warna keemasan (coppery-orange) dari panu. Bagaimanapun juga, pada beberapa kasus, lesi panu terlihat lebih gelap daripada kulit yang tidak terkena panu di bawah sinar Wood, hanya saja tidak berpendar.
Mikosis Superfisialis - Kandidiasis Diagnosis biasanya ditegakkan dengan pemeriksaan potassium hydroxide (KOH), yang menunjukkan gambaran hifa dengan cigar-butt yang pendek. Penemuan KOH tentang spora dengan miselium pendek telah dianggap serupa dengan gambaran spaghetti and meatballs atau bacon and eggs sebagai tanda khas panu. Jadi, ciri khas panu yang ditemukan pada pemeriksaan KOH adalah gambaran hifa filamentosa dan bentuk globose yeast, yang sering disebut: spaghetti dan meat balls, yaitu kelompok hifa pendek yang tebalnya 3-8 mikron, dikelilingi spora berkelompok yang berukuran 1-2 mikron. Sedangkan pada pemeriksaan dengan lampu Wood, tampak fluoresensi kuning keemasan atau blue-green fluorescence of scales. Ada beberapa penatalaksanaan panu yang akan dibahas disini, yaitu: I. Rekomendasi dari Craig G Burkhart, MD, MPH (2006) II. Rekomendasi dari Prof.Dr.R.S. Siregar, Sp.KK(K) (2005) III. Rekomendasi dari Prof.Dr.Unandar Budimulja, Sp.KK (2005) IV. Rekomendasi dari Klaus Wolff, dkk (2005) V. Rekomendasi dari RSUD Dr. Soetomo Surabaya (1994) I. Rekomendasi dari Craig G Burkhart, MD, MPH (2006) Pasien sebaiknya diberi informasi bahwa panu disebabkan oleh jamur yang secara normal sudah ada di permukaan kulit dan oleh karenanya tidak menular. Agen topikal yang efektif untuk mengobati panu misalnya: 1. selenium sulfide lotion, 2. sodium sulfacetamide, 3. ciclopiroxolamine, 4. azole Topical azole antifungals 5. allylamine antifungals Terapi oral yang juga efektif untuk panu: 1. Ketoconazole 2. Fluconazole 3. Itraconazole
Mikosis Superfisialis - Kandidiasis II. Rekomendasi dari Prof.Dr.R.S. Siregar, Sp.KK(K) (2005) a. Umum: menjaga higiene (kebersihan) perseorangan. b. Khusus (topikal) Bentuk makular: salep Whitfield atau larutan natrium tiosulfit 20% Bentuk folikular: dapat dipakai tiosulfas natrikus 20-30%. Obat-obat antijamur golongan imidazol (ekonazol, mikonazol, klotrimazol, dan tolsiklat) dalam krim atau salep 1-2% juga berkhasiat. c. Ketokonazol 200 mg/hari d. Itrakonazol 100 mg/hari III. Rekomendasi dari Prof.Dr.Unandar Budimulja, Sp.KK (2005) Pengobatan panu harus dilakukan menyeluruh, tekun, dan konsisten Obat-obatan yang dapat dipakai misalnya: 1. Suspensi selenium sulfide (selsun) 2. Salisil spiritus 10% 3. Derivat-derivat azol, misalnya: mikonazol, klotrimazol, isokonazol, dan ekonazol 4. Sulfur presipitatum dalam bedak kocok 4-20% 5. Tolsiklat 6. Tolnaftat 7. Haloprogin 8. Larutan tiosulfas natrikus 25% 9. Jika sulit disembuhkan, ketokonazol dapat dipertimbangkan dengan dosis 1x200 mg sehari selama 10 hari. IV. Rekomendasi dari Klaus Wolff, dkk (2005) A. Agen topikal 1. Selenium sulfide (2,5%) lotion atau shampoo 2. Ketoconazole shampoo 3. Azole creams 4. Terbinafine 1% solution B. Terapi sistemik
Mikosis Superfisialis - Kandidiasis (obat berikut ini tidak disetujui untuk digunakan sebagai terapi panu di Amerika Serikat) 1. Ketoconazole 2. Fluconazole 3. Itraconazole C. Profilaksis sekunder 1. Ketoconazole shampoo sekali atau dua kali seminggu. 2. Selenium sulfide (2,5%) lotion atau shampoo. 3. Salicylic acid/sulfur bar. 4. Pyrithione zinc (bar atau shampoo). 5. Ketoconazole 400 mg PO setiap bulan. V. Rekomendasi dari RSUD Dr. Soetomo Surabaya (1994) 1. Obat topikal * Krim mikonazole nitrat 2% * Solusio Natrium thiosulfat 25% * Salep Whitfield (= salep AAV I) * Salep 2-4 * Bila lesi luas sebaiknya obat dioleskan ke seluruh badan. 2. Obat oral * Dosis anak 3,3-6,6 mg/kgBB/hari. * Dosis dewasa 200 mg/hari. * Diminum sekali sesudah makan pagi. 3. Nasihat pencegahan kambuh Pakaian dalam dan luar, handuk haruslah sering diganti dan dicuci serta direndam air panas selama waktu pengobatan/berobat.
BAB III. KANDIDIASIS

Penyakit kandidiasis banyak dihubungkan dengan aneka faktor, seperti keadaan kulit yang terus-menerus lembab,pemakaian obat antibiotika,steroid dan sitostatik,perubahan fisiologis tubuh,sampai mal nutrisi. Kandidiasis adalah penyakit jamur, yang bersifat akut atau subakut disebabkan oleh spesies Candida, biasanya oleh spesies Candida albicans. Dan dapat mengenai mulut, vagina, kulit, kuku, bronki, atau paru, kadang-kadang dapat menyebabkan septikemia, endokarditis, atau meningitis. Penyakit ini terdapat di seluruh dunia, dapat menyerang semua umur terutama bayi dan orang tua, baik laki laki maupun perempuan. Jamur penyebabnya terdapat pada orang sehat sebagai saprofit. Gambaran klinisnya bermacam macam sehingga tidak diketahui data data penyebarannya dengan tepat. Yang tersering sebagai penyebab ialah Candida albicans yang dapat diisolasi dari kulit, mulut, selaput mukosa vagina, dan feses orang normal. Sebagai penyebab endokarditis kandidosis ialah Candida parapsilosis dan penyebab kandidosis septikemia adalah Candida tropicalis. Sering pada daerah intertriginosa seperti; lipat ketiak,lipat paha,lipat payudara,sela-sela jari kaki dan tangan,sekitar bokong, kuku, mulut, vulva vagina, dan alat dalam. Berdasarkan tempat yang terkena CONANT dkk. (1971), membaginya menjadi: -KANDIDIASIS MUKOSA meliputi: 1).kandidiasis oral (thrush) 2).perlche 3).vulvovaginitis 4).balanitis atau balanopostitis 5).kandidiasis mukokutan kronik 6).kandidiasis bronkopulmonar dan paru -KANDIDIASIS KUTIS meliputi: 1).lokalisata yaitu daerah intertriginosa dan daerah perianal 2).generalisata ------------------------------------------------------------------------------------------------------Kepaniteraan Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Periode 22 Desember 2008 24 Januari 2009 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanegara Rumah Sakit Sumber Waras Page 49
Mikosis Superfisialis - Kandidiasis 3).paronikia dan onikomikosis 4).kandidiasis kutis granulomatosa -KANDIDIASIS SISTEMIK meliputi: 1).endokarditis 2).meningitis 3).pielonefritis 4).septikemia. -REAKSI id (kandidid) Pemeriksaan langsung kandida: kerokan kulit atau usapan mukokutan diperiksa dengan larutan KOH 10% atau dengan pewarnaan gram, terlihat sel ragi, blastospora, atau hifa semu. Pemeriksaan biakan kandida: bahan yang akan diperiksa ditanam dalam agar dektrosa glukosa Sabouraud, dapat pula agar ini dibubuhi antibiotik (kloramfenikol) untuk mencegah pertumbuhan bakteri. Perbenihan disimpan dalam suhu kamar atau lemari suhu 37C, koloni tumbuh setelah 24-48 jam, berupa yeast like colony. Identifikasi Candida albicans dilakukan dengan membiakkan tumbuhan tersebut pada corn meal agar. Diagnosa banding, Kandidiasis kutis dengan: 1). Eritrasma: lesi di lipatan, lesi lebih merah, batas tegas, kering tidak ada satelit, pemeriksaan dengan sinar Wood positif berwarna merah bata. 2). Dermatitis kontak alergi;terdapat eritema,skuama,batas tidak tegas ada papul,vesikel berkelompok.pada kerokan kulit dengan KOH jamur negatif. 3). Tinea kruris:eritema,dengan skuama dengan batas tegas dan tepi lebih aktif. 4).Tinea unguium:kuku rusak,rapuh,dan berwarna suram,biasa kelainannya dimulai dari distal. Kandidiasis vulvovaginitis dengan: 1). trikomonas vaginalis, 2). gonore akut, 3). Leukoplakia, 4). liken planus. ------------------------------------------------------------------------------------------------------Kepaniteraan Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Periode 22 Desember 2008 24 Januari 2009 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanegara Rumah Sakit Sumber Waras Page 50
Mikosis Superfisialis - Kandidiasis Terapi, Topikal meliputi: 1). larutan gentian violet -1% untuk mukosa, 1-2% untuk kulit. 2). nistatin: berupa krim, salap, emulsi, 3). amfoterisin B, 4). grup azol antara lain: Mikonazol 2%, Klotrimazol 1%, Tiokonazol, bufonazol, isokonazol Siklopiroksolamin 1% Sistemik meliputi: 1).Ketokonazole 2).Itrakonazole 3).Tablet nistatin 4).Kotrimazol 5).Amfoterisin B
KESIMPULAN
Mikosis superfisialis adalah penyakit kulit yang disebabkan jamur, yang mengenai lapisan kulit paling atas (epidermis). Penyakit ini dapat menyerang kulit, rambut, atau kuku. Dermatofitosis adalah penyakit jamur pada jaringan yang mengandung zat tanduk, seperti kuku, rambut, dan stratum korneum pada epidermis, yang disebabkan oleh jamur golongan dermatofita. Golongan jamur dermatofita dapat menyebabkan kelainan yang khas. Satu jenis dermatofita dapat menghasilkan bentuk klinis yang berbeda, bergantung pada lokalisasi anatominya. Bentuk-bentuk klinis tersebut adalah tinea kapitis, tinea favosa, tinea korporis, tinea imbrikata, tinea kruris, tinea manus et pedis dan tinea unguium, tinea barbe, tinea aksilaris, tinea fasialis dan tinea inkognito. Pitiriasis versikolor merupakan infeksi jamur kulit superfisial yang umum, tidak berbahaya bagi kesehatan alias jinak (benign) biasanya ditandai oleh makula hipopigmentasi atau hiperpigmentasi dan patches di dada dan punggung. Penyakit infeksi jamur ini berlokasi di stratum korneum. Eflorosensi dapat berupa makula, berbatas tegas (sharply marginated), berbentuk bundar atau oval, dan ukurannya bervariasi. Kandidiasis adalah penyakit jamur, yang bersifat akut atau subakut disebabkan oleh spesies Candida, biasanya oleh spesies Candida albicans. Dan dapat mengenai mulut, vagina, kulit, kuku, bronki, atau paru, kadang-kadang dapat menyebabkan septikemia, endokarditis, atau meningitis. Gambaran klinisnya bermacam macam sehingga tidak diketahui data data penyebarannya dengan tepat.
DAFTAR PUSTAKA
1. Harahap, Marwali. Ilmu Penyakit Kulit. Jakarta: Hipokrates, 2000 : 73 80. 2. Adhi D, Mochtar H, Siti A, ed. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi 4. Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 2005 : 92 99.

Mikosis Superfisialis

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Mikosis Superfisialis

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Mikosis Superfisialis - Kandidiasis