LIBERATORIA PER UTILIZZO DI IMMAGINI DI MINORENNI

Cognome e Nome ________________________________________________________________,

nato a _______________________________ (___), il ____________________, residente a
___________________________ (___), indirizzo: _______________________________________
Cellulare ___________________________, e-mail _______________________@_____________
Nella sua qualit di genitore/tutore del minore
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concede espressamente allAssociazione Mamtiel, Piazza San Rocco, Rover Veronese (VR)
lautorizzazione allutilizzo di immagini fotografiche singole e/o di gruppo, di videoregistrazioni, di
cassette e dvd del suddetto soggetto minorenne, realizzate dagli operatori dellassociazione
acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento, ai sensi dellart. 13 del D.lgs 196/03.

D il consenso allesposizione delle foto eseguite dal soggetto minorenne.

Concede, altres, il diritto di riprodurre le predette immagini per la pubblicazione de Calendario
Associazione Mamtiel 2014.
Lassociazione si impegna a non farne alcun uso commerciale che possa risultare lesivo della
dignit e della reputazione del soggetto fotografato.

Per la cessione dei diritti di cui alla presente liberatoria, non richiede alcun compenso.

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(Luogo e data)

Firma leggibile _________________________________________________________