Los cuadernos de PYLO -Logstica Hospitalaria-

Optimizacin de los recursos en los hospitales: revisin de la literatura sobre logstica hospitalaria A.M. Jimnez, J. Guerrero, C.A. Amaya, N. Velasco Universidad de los Andes P 2007 03 Diciembre 2007

Los textos publicados en la serie de los informes de investigacin de la Universidad de los Andes slo comprometen la responsabilidad de sus autores

Optimizacin de los recursos en los hospitales: revisin de la literatura sobre logstica hospitalaria
A.M. Jimnez
Departamento de Ingeniera Industrial, Universidad de los Andes, Bogot, Colombia.

J. Guerrero
Departamento de Ingeniera Industrial, Universidad de los Andes, Bogot, Colombia.

N. Velasco
Departamento de Ingeniera Industrial, Universidad de los Andes, Bogot, Colombia.

C. Amaya
Departamento de Ingeniera Industrial, Universidad de los Andes, Bogot, Colombia. RESUMEN: Gran parte de los problemas de logstica hospitalaria son anlogos a varios de los problemas que surgen en la industria y que son analizados bajo el enfoque de la optimizacin de recursos. Las implementaciones en logstica hospitalaria tienen un alto impacto en la eficiencia de las operaciones, principalmente en el ahorro de costos y la mejora del nivel de servicio ofrecido a los pacientes. El propsito del presente artculo es el de exponer la relevancia de estudiar los procesos logsticos en los hospitales, particularmente dentro del sistema de salud colombiano. De la misma manera, se presenta una breve revisin bibliogrfica sobre los problemas de logstica que son comunes en los hospitales y las herramientas de optimizacin de recursos que han sido empleadas para generar mejoras significativas en cada uno de ellos. Al final se presentan las conclusiones generales y algunas consideraciones adicionales.

1 INTRODUCCIN Un centro hospitalario puede verse como el ltimo eslabn en una cadena de abastecimiento constituida de productores y distribuidores de insumos mdicos, productos farmacuticos, productos alimenticios y servicios de mantenimiento y de aseo, entre otros (Amaya & Velasco, 2007). En este ltimo eslabn el personal mdico interacta y establece un contacto directo con los pacientes. Sin embargo, para poder ofrecer a stos un conjunto determinado de servicios mdicos de una manera adecuada, el centro hospitalario debe llevar a cabo una serie de actividades que se denominan de logstica hospitalaria y que se refieren a todas las tareas de logstica interna que tienen

lugar en la prestacin de servicio al paciente al interior del centro hospitalario. Dentro de las actividades de logstica interna se encuentran los procesos de adquisicin, recepcin y distribucin de los diferentes insumos utilizados para mantener los servicios prestados por un centro hospitalario, as como la gestin de la demanda y las actividades por las que debe pasar un paciente desde su admisin hasta su dada de alta. En otras palabras, el trmino logstica hospitalaria agrupa todas las actividades hospitalarias de transformacin as como de flujo de recursos y pacientes en la institucin prestadora de servicios mdicos.

Gran parte de los problemas de logstica hospitalaria son anlogos a varios de los problemas que surgen en la industria, que son analizados bajo el enfoque de la optimizacin de recursos, y de la misma forma en que los desarrollos en el sector industrial, las implementaciones en logstica hospitalaria tienen un alto impacto en la eficiencia de las operaciones, principalmente en el ahorro de costos y la mejora del nivel de servicio ofrecido a los pacientes. Las mejoras dentro de un hospital representan un impacto en mayor cobertura de atencin de personas y capacidad de investigacin y desarrollo de nuevos tratamientos. El propsito del presente informe consiste, en primer lugar, en ilustrar cules son las principales motivaciones e importancia de estudiar los problemas de logstica hospitalaria. En segundo lugar, pretende presentar una revisin bibliogrfica de artculos que muestran la analoga que existe entre los problemas clsicos del sector industrial y el sector de servicios de salud, en trminos de las herramientas que es posible utilizar para el mejoramiento de uso de los recursos. Finalmente, a travs de los dos anteriores, se desea mostrar el impacto que en particular tienen las soluciones de logstica hospitalaria, que lo hacen interesante como rea de estudio en general, y en particular en el contexto colombiano, donde su campo de aplicacin puede ser bastante amplio. Hay mucho por hacer y son pocos los esfuerzos que se han hecho en materia de investigacin. Para cumplir con los objetivos mencionados, la estructura de este informe se desarrolla de la siguiente manera: en la segunda seccin se hace un resumen de las principales motivaciones para llevar a cabo estudios en logstica hospitalaria. Al final de esta seccin, se hace mencin especficamente al caso colombiano. La tercera parte de este informe, hace una clasificacin general de los problemas de logstica hospitalaria y luego se exponen algunos casos de estudio que se han desarrollado, con el fin de ilustrar con un mayor grado de detalle en qu consisten las aplicaciones de logstica hospitalaria y cul es su impacto. En la ltima seccin se presentan unas reflexiones finales acerca del contexto en el cual se enmarcan las soluciones de logstica hospitalaria, as como las conclusiones generales de esta revisin bibliogrfica, hasta el momento. 2 LA RELEVANCIA DE LOS ESTUDIOS EN LOGSTICA HOSPITALARIA

Pese a que en la literatura se evidencia la existencia de una cantidad considerable de casos de estudio, es bastante lo que queda por hacer en el campo de la logstica hospitalaria. Ms si se tiene en cuenta que cada una de estas aplicaciones debe ser diseada a la medida de las necesidades particulares de cada institucin, teniendo en cuenta las diferencias que puedan existir en el marco de la regulacin legal, la cantidad de servicios que ofrece el hospital, el volumen y caractersticas de usuarios que la entidad atiende y su presupuesto, entre otros. Adems de lo anterior, la utilizacin de herramientas computacionales no est del todo difundida en los centros hospitalarios (Waring & Wainwright, 2002). Esto significa que aunque potencialmente existen herramientas que facilitan los procesos logsticos hospitalarios, en la actualidad muchas de estas actividades son desarrolladas por el personal mdico, en vez de ser labores planeadas y diseadas por personal capacitado en reas del conocimiento que permitan realizar una asignacin ms eficiente de los recursos mediante otro tipo de herramientas diferentes a la programacin manual de las operaciones. Si bien esta situacin ocurre en pases desarrollados, donde se han llevado estudios de logstica hospitalaria, es de esperarse que la situacin sea similar o inferior en pases como Colombia, en donde es mnimo registro de dicho tipo de estudios, aunque es importante recalcar el esfuerzo que vienen desarrollando diversos hospitales en el pas por el mejoramiento de sus procesos a travs de sistemas integrados de gestin. Pero, qu hace tan importante introducir los conocimientos de logstica hospitalaria en la prestacin de servicios a los pacientes, cuando casi siempre esta labor se ha realizado de manera manual? En primer lugar, se encuentra una densidad poblacional creciente que incrementa la demanda por servicios mdicos junto a mayores requerimientos para una atencin eficiente, confiable y humana. A este primer elemento, se suma un segundo componente que tiene que ver con las polticas de estado y gubernamentales encaminadas a ampliar la cobertura (especialmente en salud pblica), de tal modo que a largo plazo, todo ciudadano tenga derecho al acceso al sistema de salud. Especficamente, en Colombia, el acceso a la salud es un derecho fundamental del ciudadano (Constitucin Nacional, artculos 48 y 49). Dentro de este contexto, la misin de un los hospitales consiste en la prestacin oportuna de los servicios de salud para

atender y brindar una atencin confiable, humana y de calidad al paciente en el momento adecuado con el personal y los recursos adecuados. Un hospital es entonces una organizacin dedicada a atender a la comunidad y a dar apoyo a los organismos del gobierno nacional, regional y municipal en condiciones normales, emergencia y desastres. Para esto, actualmente establece una clasificacin por niveles para los hospitales segn las especialidades que pueden ofrecer y atender a la comunidad, como se define en la Resolucin 5261 de 1994 del Ministerio de Salud. Conforme aumenta el nivel, mayor es el portafolio de servicios que un hospital debe estar en la capacidad de ofrecer. Finalmente, una tercera consideracin surge a partir de la anterior y es que actualmente, gracias a los avances de la tecnologa, los hospitales ofrecen un portafolio de servicios mdicos mucho ms amplio que el de hace unas cuantas dcadas y los requerimientos y exigencias son cada vez ms grandes en trminos de la calidad del servicio prestado. Por supuesto, estas condiciones varan de un sistema a otro, por ejemplo de un pas a otro, pero an as existen similitudes entre los diferentes sistemas de salud. Habiendo planteando las principales necesidades, cul es el impacto de aplicar soluciones de logstica hospitalaria en un centro mdico, ya sea pblico o privado? Durante la ltima dcada, la bsqueda de la eficiencia en los sistemas de salud se ha trasladado a reducir los costos para los afiliados, lograr una mayor cobertura de la poblacin y hallar balances entre el nivel de utilizacin de los recursos y servir a los pacientes eficientemente a pesar de su ubicacin geogrfica o estrato social. Es en este punto donde las implementaciones de logstica hospitalaria han tomado un papel protagnico, convirtindose en un punto clave de mejora en la prestacin de los servicios de salud, sus costos asociados y posibles mejoramientos continuos de procesos. En pases como los Estados Unidos se ha estimado que el costo asociado a las actividades logsticas en

los centros hospitalarios corresponde al 46% del presupuesto (Garland Chow & Heaver Henriks, 1994). Gran parte de esta situacin se debe a la falta de un adecuado modelo de gestin que optimice la disyuntiva entre la calidad de servicios mdicos, la accesibilidad a los servicios y los costos hospitalarios (Naylor, 1999). Este hecho tambin lo revela una investigacin americana que, haciendo alusin a la aplicacin de un programa de normalizacin, compar prcticas de gestin de distintos centros hospitalarios y concluy que 5.8 de 30 millones de dlares canadienses, es decir un 19%, proceden de una mejor gestin de los suministros, y de estos 5.8 millones en ahorros, un 60% lo representa una mejor utilizacin de los recursos (Advisory Board, 1997). En el caso particular de la logstica hospitalaria, los ahorros se pueden definir como el mejor aprovechamiento de los recursos en bsqueda de la sinergia de todos los elementos que componen un centro hospitalario. Por lo tanto, un ahorro en costos se puede traducir en inversiones que contribuyan a incrementar los niveles de servicio como la ampliacin de la capacidad, el incremento de programas de prevencin y de investigacin, en contrataciones requeridas de personal o de suministros que hagan falta o en la mejora general del servicio, por efectos de una mejor organizacin de las operaciones. Todo depende, por supuesto, de la situacin actual del hospital y del tamao de los ahorros que se puedan lograr y por supuesto de las polticas presupuestales gubernamentales. Se trata de buscar soluciones que beneficien al hospital sin permitir que obtener ahorros sustanciales generara conflictos en la adjudicacin del presupuesto. La operacin de los hospitales de acuerdo a presupuestos adjudicados por el estado es una particularidad del sector salud y tambin que lo diferencia significativamente del sector industrial. En el caso de otros objetivos, que no necesariamente repercuten en ahorros monetarios, por ejemplo cuando el propsito tiene que ver directamente con el nivel de servicio o el nmero de pacientes atendidos, por mencionar algunos, los logros dependen igualmente de la brecha que exista entre la situacin deseada y la situacin actual, as como el camino que es necesario seguir para llegar de un punto a otro. 2.1 La logstica hospitalaria en Colombia Despus de encontrar diversos estudios en el contexto internacional, surge una pregunta natural que es: cmo se encuentran los hospitales colombianos en

Ilustracin 1. Valor agregado de las implementaciones de logstica en los hospitales

el marco de la logstica hospitalaria?, existen reportes o estudios que abarquen este tema? Despus de consultar principalmente los informes de la Secretara de Salud, el primer hallazgo que se obtuvo es que el pas est lejos de estar en una situacin en la cual los gastos ms importantes de las instituciones hospitalarias sean dedicados a actividades de prevencin y de especialidad mdica. Muchos de los gastos estn concentrados en actividades diferentes a la funcin bsica de los hospitales y la realidad es que un amplio porcentaje de su presupuesto y recursos en general son invertidos en actividades diferentes a la atencin de pacientes.

primero, es que en el contexto nacional se encuentra muy poca documentacin sobre la utilizacin de herramientas provenientes de la ingeniera industrial, especialmente del rea de investigacin de operaciones, que busquen la mejora de las actividades de logstica hospitalaria. En general se puede concluir que son pocos los esfuerzos en investigaciones sobre este tema y como consecuencia no existe claridad respecto a los costos asociados a estas actividades logsticas y la eficiencia de stas. Los hallazgos anteriores, junto con la bien conocida crisis que enfrenta el sistema de salud colombiano, justifican la realizacin de proyectos encaminados a mejorar los procesos logsticos involucrados en la prestacin del servicio de salud. 2.2 El sistema de salud colombiano y el papel de los hospitales El sistema de salud colombiano ha sido uno de los intereses ms importantes de los gobiernos de la ltima dcada. Estos intereses se remontan a los cambios interpuestos por la Ley 100 de 1993 y a las grandes inversiones realizadas en departamentos como Santander, Antioquia, Cundinamarca y Bolvar en pro de mejorar la cobertura de salud y ampliar la capacidad tecnolgica de diversos hospitales del pas. As mismo, es importante mencionar las grandes inversiones del sector privado en el desarrollo de centros mdicos especializados para el tratamiento de ciertas enfermedades de alto impacto y de los intereses de universidades privadas por apoyar la evolucin del sistema de salud. El hospital en Colombia es una de las estructuras de soporte del sistema de salud pblico con el objetivo de apoyar el cumplimiento de los artculos 48 y 49 de la Constitucin Nacional, donde se dignifica el acceso a la salud como derecho fundamental del ciudadano. El hospital desarrolla como misin la prestacin oportuna de los servicios de salud para atender y brindar una atencin confiable, humana y de calidad al paciente en el momento adecuado y por el personal adecuado apoyado en los recursos necesarios para su eficaz tratamiento y recuperacin. 3 LOS PROBLEMAS DE LOGSTICA HOSPITALARIA De acuerdo al Council of Logistics Managment. Logistic in Service Industries (2000), las actividades logsticas desarrolladas en un hospital son: Servicios

Ilustracin 2. Presupuesto de gastos 2006. Secretara de salud

Para el distrito capital, el presupuesto de gastos de la red de salud para 2006 fue de 61.283 millones de pesos (Secretaria Salud, 2005), siendo el presupuesto para gastos administrativos y operativos de 20.428 millones de pesos, que corresponden al 33% del gasto total. Sin embargo, no se tiene nocin de cul es el costo directo de la logstica hospitalaria. En una situacin ideal, se esperara que la mayor parte de los recursos fueran invertidos en ofrecer ms y mejores servicios a la gente, contar con personal ms capacitado e inversin en capacidad y cobertura de las instituciones, para cubrir el conjunto de necesidades que ya se expusieron. El segundo hallazgo, bastante predecible a partir del

Ilustracin 3. El sistema de salud colombiano en el marco de la Ley 100, de 1993

al paciente, Programacin de instalaciones, Manipulacin de materiales, Previsiones, Programacin sala de operaciones, Compra de medicamentos, Expedientes mdicos, Gestin de inventario, Programacin de admisiones, Urgencias, Transporte, Planificacin de la capacidad, Programacin del material quirrgico, Preparacin y entrega de comidas, Suministros genricos, Programacin enfermera, Programacin de urgencias. En esta seccin se exponen algunos problemas vinculados al desarrollo de la actividad logstica, para ilustrar el cmo pueden contribuir a la toma de decisiones en la planeacin del corto, mediano y largo plazo en el hospital. Al final, la Tabla 2 muestra una clasificacin general de problemas de logstica hospitalaria y su analoga con los del sector industrial. 3.1 Tipos de Decisiones del hospital Las decisiones a tomar en la planeacin del hospital se dividen de manera general en las de largo, mediano y corto plazo: 1. Decisiones Estratgicas a. Largo plazo: 5-10 aos b. Inversiones en planta y de capacidad c. Introduccin de nuevos productos y servicios d. Creacin de redes logsticas 2. Decisiones Tcticas a. Mediano plazo: 3 meses-2 aos b. Polticas de inventario c. Estrategias de transporte

3. Decisiones Operacionales a. Corto Plazo: da - da b. Scheduling de recursos c. Ruteo del flujo de materiales d. Solicitudes Los casos que se mencionan a continuacin varan en el contexto de las decisiones mencionadas: algunas son de mediano plazo, mientras que otras son implementaciones directas sobre las operaciones del da a da. Sin embargo, los casos escogidos contienen dos aspectos en comn. El primero es que todos han sido implementados; es decir, su estudio no se ha limitado slo a analizar el problema, sino que adems la propuesta de los investigadores se ha llevado a la prctica. El segundo aspecto que tienen en comn es que en su solucin se aplicaron herramientas propias de la investigacin de operaciones. Las siguientes aplicaciones, adems de ofrecer un panorama general acerca de lo que se puede hacer en este dominio aplicando un conjunto de herramientas, pretenden ilustrar, a juicio personal, los cinco grandes retos de la logstica hospitalaria actualmente: a) la reduccin de costos, b) la eficiencia en el uso y asignacin de los recursos, c) la optimizacin de los flujos en los sistemas, d) la mejora en la calidad del servicio y e) la difusin de sistemas de soporte que integren la informacin que se genera en el sistema y que es clave en el desarrollo de modelos para la toma de decisiones, dentro de un entorno de capacidades limitadas y una demanda por los servicios creciente. 3.2 Cadena de abastecimiento Tabla 1 muestra los ahorros potenciales como consecuencia de las aplicaciones realizadas en la cadena de abastecimiento en sistema de salud de Estados Unidos (Chandra & Grabis, 2002). 3.2.1 Gestin de inventarios Al igual que cualquier otra cadena de suministros, la de un centro hospitalario tiene su origen en un fabricante y su final en un cliente, con la particularidad de que en este caso concreto el cliente es el paciente. Los principales eslabones de esta cadena son: el fabricante, el distribuidor, el almacn o farmacia, los servicios o unidades hospitalarias y el paciente. La ilustracin XX, adaptada de () presenta un esquema general para esta cadena. Para efectos del presente trabajo, se har nfasis desde el tercer eslabn hacia

Tabla 1. Ahorros en la Cadena de Suministro. USA, 2000

particularmente alta, ms si se considera el gran volumen de referencias que manejan los hospitales y la caducidad de los productos.
2. 3.

La configuracin de la bodega (layout). Los sistemas de informacin de soporte.

En particular, la literatura acerca del manejo de inventarios es amplia y existen diversos casos de estudio en donde se han expuesto los resultados de implementar diferentes polticas de inventario. adelante, que es donde se concentran las actividades logsticas al interior del hospital. La farmacia o almacn central, cuyas particularidades varan de institucin en institucin, tiene a su cargo el almacenaje de medicamentos y otros insumos e instrumentos quirrgicos; as como la responsabilidad de distribuirlos hacia las dems farmacias y hacia las dems dependencias donde se requieran. Para esto, en el almacn se realiza una divisin en pequeos lotes que favorezcan el reparto en las diferentes unidades clnicas. De esta forma, la interacIlustracin 5. Distribucin de medicamentos en las Farmacias

cin entre los eslabones 3 y 4 de la cadena en la ilustracin 5, se resume en la ilustracin 4. El almacn central es un elemento fundamental para que el abastecimiento interno del hospital sea el deseado, por lo tanto al menos 3 elementos son claves:
1.

Un ejemplo de aplicacin que evidencia el impacto de este tipo de estudios es el siguiente. En el Hospital Xeral Ces de Vigo, en Espaa, se llev a cabo un proceso de automatizacin para el aprovisiona miento del almacn central, basado en la poltica por nivel de existencias (s,S). Lo que se buscaba al proponen esta poltica, era lograr un aprovisionamiento basado en lo realmente consumido y el control de stock, que permitiera reducir los plazos de aprovisionamiento, reducir la variabilidad del consumo o en otras palabras estabilizarlo, incrementar la repo sicin de material por unidad de tiempo (rotacin del inventario) y reducir el nmero de productos obsoletos en inventario. Antes de desarrollar el proyecto, el Hospital dispona de un almacn de 2.900m2, con 2.300 referencias y un valor de 1'016.000 euros. Al desarrollar el proyecto, el almacn redujo sus dimensiones a 1.250 m2, 744 referencias y 424.000 euros en valor almacenado; la superficie y recursos sobrantes se destinaron a otras actividades del hospital. Adems de la elaboracin de la poltica de control de inventario, en este caso en particular la solucin se vio reforzada con la implantacin de nueva tecnologa en el hospital:
1.

El abastecimiento coordinado entre el almacn, las farmacias y los diferentes puntos de demanda de suministros quirrgicos y medicamentos en el hospital. Esto supone la utilizacin de modelos multinivel y multiproducto. La complejidad de estos sistemas es

Se incorporaron herramientas informticas

Ilustracin 4. Cadena de abastecimiento de medicamentos e insumos mdicos

para el control de los inventarios: cdigos de barras en las farmacias

2.

cin con la actividad asistencial (Cordeau, Pasi, & Jobin, 2002). 3.3 Planeacin de Admsiones Adan & Vissers (2002) abordaron el problema de la planeacin de las admisiones en un hospital, que se refiere, adems de la decisin de cuntos pacientes admitir por tipo de especialidad, a las diferentes combinaciones de recursos que debern estar disponibles para cada una de las unidades de servicios en el momento que se atienda a cada paciente. La combinacin de pacientes por tipo de especialidad a admitir es una variable de decisin importante para asignar cargas de trabajo y determinar el flujo de pacientes en un hospital, principalmente porque existen recursos compartidos aun cuando su utilizacin vare de una especialidad a otra. Los autores propusieron un modelo de programacin entera mixta y lo implementaron en el rea de ortopedia de un hospital como una prueba piloto. El propsito era lograr una asignacin eficiente de los recursos evitando que los pacientes tuvieran que esperar ms de la cuenta por efecto de la disponibilidad de stos. De la misma manera, una asignacin ms eficiente se traduce en la capacidad de atender a ms pacientes y disminuye el tiempo que algunos recursos no se utilizan porque dependen de que otros recursos sean liberados. Una situacin de stas se presenta, por ejemplo, cuando una enfermera no puede preparar a un paciente porque la cama que necesita no est disponible. De acuerdo con los autores, los recursos que se ven en primera medida afectados por el ingreso de pacientes son camas, enfermeras, la capacidad de los equipos en el rea de servicios y el tiempo disponible de trabajo. Ya que se pueden distinguir (a) diferentes categoras de pacientes dependiendo del tipo de servicio que demandan y (b) de acuerdo con esto, la cantidad de cada uno de los diferentes recursos que se requieren por tipo de especialidad, entonces se pueden considerar las restricciones de disponibilidad en los recursos y los valores objetivo (target) para la utilizacin de estos. El modelo de optimizacin debe arrojar el nmero de pacientes que es posible atender cada da por tipo de especialidad. A travs del trabajo de estos autores, fue posible comparar diferentes polticas de perfiles para la admisin de pacientes y obtener mejoras respecto a la planeacin manual en trminos de tiempo dedicado a esta actividad y la reduccin de la brecha que existe entre el valor objetivo (target) de utilizacin de los recursos y su valor real.

Se establecieron procesos de automatizacin de los pedidos, los cuales se comunican al proveedor a travs del sistema EDI (sistema similar al correo electrnico con acuse de recibo) o mediante el uso de fax. Se compraron dispensadores de medicamentos capaces de registrar los movimientos de productos, de tal forma que el supuesto de revisin continua del inventario fuera vlido y se avisara oportunamente la necesidad de reponer.

3.

De acuerdo con los autores, este tipo de estrategias tambin se ha utilizado en los Estados Unidos, en donde las reducciones en costos han llegado a ser del 30%. En Espaa, lugar de procedencia de estos autores, el sistema se ha implementado en 18 hospitales: Doctor Peset, La Fe y Onteniente, de Valencia, Virgen de Las Nieves, de Granada, Universitario y Gil Casares de Santiago de Compostela, Puerta de Hierro, Alcorcn y Mstoles, de Madrid, Galdkono, Calde y Txagorritxu, de Bilbao, Hospital de Navarra y los hospitales generales de Guadalajara, Castelln y Sagunto. En especial, en el hospital La Fe, el impacto logstico de la utilizacin de esta poltica y los mecanismos de automatizacin se tradujo en una reduccin del stock de quirfanos, en la obtencin de informacin actualizada y confiable, en la reduccin de obsolescencias, en la posibilidad de desarrollar indicadores operativos y en la reduccin de errores. 3.2.2 Externalizacin del almacenaje La literatura es igualmente amplia en artculos que examinan la posibilidad de externalizar el almacenaje del inventario. La principal motivacin para este tipo de estudios es que las farmacias inmovilizan una gran cantidad de bienes, ocupando una porcin de espacio significativa en el hospital que podra ser utilizado en otras funciones, adems de incrementar los costos y emplear una buena parte del recurso humano que podra tambin dedicarse a labores mdicas en otras reas. Con esta motivacin, algunos investigadores han dirigido sus estudios que tratan de responder a la pregunta de cmo establecer acuerdos de colaboracin con algunos servicios hospitalarios para que se encarguen de una porcin del almacenaje, fundamentalmente la que guarda rela-

3.4 Departamento de Emergencias Adems de la utilizacin de herramientas de optimizacin tambin se ha recurrido a la simulacin por computador, especialmente en las reas de urgencias. Las simulaciones son utilizadas para hacer estimaciones del tiempo de espera de pacientes, anlisis de capacidad, evaluar las consecuencias de implementar diferentes polticas antes de ser implementadas en la prctica, planear la capacidad, detectar cuellos de botella, agilizar los servicios que se prestan en general en las diferentes reas del hospital y evitar congestiones, as como estimar el tiempo que sera necesario para que una unidad retornara a la normalidad frente a un evento de crisis (como la ocurrencia de un terremoto, atencin de un accidente masivo, etc.). Un ejemplo de este tipo de trabajos en el departamento de emergencias es el llevado a cabo en un centro mdico de Alberta, Canad (Lane & Rosenhead, 2000, como se cita en Cooke, 2007). El estudio contribuy a estimar numricamente que el departamento de urgencias del hospital poda manejar un incremento de la demanda de un 13% por encima de la demanda regular, pero tardaba 5 das en retornar a la normalidad. De la misma manera, determin que un aumento en los turnos del personal mdico no era suficiente para aliviar las colas que se generaban en la sala de espera de urgencias, ya que se generaba una congestin en la zona de triage y por lo tanto se incrementaba el tiempo que tomaba asignar un paciente de urgencias a un mdico. Otro de los hallazgos fue el que un incremento de 100 camas, frente a las 800 que existan en el hospital para ese entonces, haca que la tasa de retiro voluntario de los pacientes cayera del 16% al 8%, mientras que reducir el nmero de camas en 100 unidades, incrementaba la tasa de abandono al 30%. Estos resultados, junto con el resto que componen el estudio fueron tiles en la implementacin de polticas del hospital en el rea de urgencias, en la planeacin de la capacidad y para mejora de la calidad del servicio ofrecido a los pacientes. 3.5 Apoyo a la toma de decisiones La simulacin tambin se ha utilizado para apoyar la toma de decisiones cuando se planean nuevos proyectos como la apertura o ampliacin de unidades en centros mdicos. Es el caso del Alfred Centre en Melbourne, uno de los hospitales pblicos ms

grandes de Australia, en donde se simul el flujo de pacientes en las salas de ciruga, en las salas de endoscopia y en los laboratorios cardiacos. Ya que era muy difcil conocer el volumen esperado de pacientes, se realiz un anlisis de escenarios para estimar la eficiencia operacional que era posible obtener ante diferentes combinaciones de la capacidad instalada y del tamao de la demanda (Haslett). 3.6 Benchmarking Finalmente se encuentran otros estudios en los cuales se definen indicadores para las actividades de logstica interna, para evaluar el desempeo, estandarizar procesos en busca de una mejora continua y para garantizar que las decisiones gerenciales se ejecuten dentro de los lmites fijados por el personal. Un ejemplo de lo anterior lo constituye un modelo de benchmarking llevado a cabo en ocho instituciones italianas, en el rea de cirugas (Longo & Masella, 2002). All se realizaron encuestas a enfermeras, cirujanos y anestesistas con el fin de desarrollar: primero, un modelo jerrquico, identificando cada uno de los procesos y las actividades llevadas a cabo en el rea de cirugas para determinar su significancia y prioridad. Segundo, un sistema de medidas de desempeo que permita establecer un mecanismo de comparacin entre los procesos de las distintas instituciones y del mismo modo identificar cules son las mejores prcticas. 3.7 Implementaciones en Colombia En Colombia actualmente no se encuentran estudios de logstica hospitalaria como un todo. Se encuentran algunas tesis en las que se desarrollan proyectos sobre un rea especfica, pero no hay registro de que se hayan implementado en dichas instituciones. Para el rea de urgencias, se encontraron tres trabajos en donde se utilizaron herramientas se simulacin: dos en la Fundacin Cardio-Infantil (Navas Mantilla, 2004) (Gutirrez Osorio, 2005) y otro en el Hospital San Juan de Dios (Vsquez Uribe, 1973). Finalmente, se encontr otro trabajo, tambin de simulacin pero sobre la utilizacin de recursos en el Pabelln de Medicina Interna del Hospital San Juan de Dios (Montoya Valbuena, 1975). Lo anterior aunque constituye un avance, tambin muestra que es bastante lo que falta por hacer.

Tabla 2. Analoga entre los problemas del sector industrial y los de logstica hospitalaria

TIPO DE PROBLEMA Pronsticos Planeacin Agregada Inventarios

APLICACIN EN CENTROS HOSPITALARIOS

Demanda de servicios y pacientes Planeacin del flujo de pacientes y de los recursos por departamentos Polticas de para el manejo de inventarios Diseo de sistemas de informacin y trazabilidad de los productos Abastecimiento coordinado Farmacias Distribucin de las reas del hospital reas de trabajo/servicio

ESPECIFICACIONES BIBLIOGRAFA
Pronstico por especialidades y usuarios Determinacin de las cantidades necesarias a contratar por tipo de recurso Medicamentos Instrumentos quirrgicos y utensilios mdicos Sistematizacin en el control del inventario Actividades de picking Bodega central con farmacias del hospital Almacenamiento de las unidades de inventario Apertura de nuevos centros o dependencias Distribucin interna en los departamentos

(Adan & Vissers, 2002) (Meitzner) (Dronsek, 2004) (Girn & D'Alessio, 1997) (D'Alessio, Busto, & Girn, 1997) (Porter) (Bustamante & Lopez, 2005) (Ruiz, 2005) (Bustamante & Lopez, Beneficios de un centro de distribucin regional de medicamentos, 2005) (Finguer, 2002) (Lapierre & Ruiz, 2007) (Pasin, Jobin, & Cordeau, 2002) (Monet.P., Pasin, Landry, & M, 2003) (Aickelin & K, 2004)

Distribucin de Planta

Programacin de las operaciones

Distribucin y Transporte Medicin: Indicadores de Desempeo y Benchmarking en los problemas anteriores

Turnos Asignacin de Citas Programacin de Cirugas Hospitalizacin Urgencias Otras actividades de Scheduling Diseo de rutas

Personal mdico en las diferentes reas Pacientes por especialidad Equipos y material /personal mdico/ camas /insumos

Atencin al paciente Indicadores Operativos Indicadores de Calidad Indicadores Financieros

Carros transportadores (unidosis) Servicios de alimentacin Rutas de ropa limpia y ropa sucia Rutas de desechos y residuos hospitalarios Definicin de Niveles de Servicio, satisfaccin del paciente Eficiencia en la utilizacin de los recursos humanos, materiales y uso del tiempo Calidad tcnica y ambiental Eficiencia en el uso de materiales, niveles adecuados de inventarios, clasificacin de actividades que generan valor agregado y actividades que no lo generan, etc.

(Rodriguez & Medaglia) (Sheng, Wang, Huang, & Yen, 2006) Ley 100, 1993

(Longo & Masella, 2002)

4 CONCLUSIONES El desarrollo de la logstica hospitalaria puede permitir un amplio mejoramiento de la prestacin de los diversos servicios mdicos en el caso colombiano. Repercutiendo en beneficiar significativamente a todos los elementos que componen el sistema de salud en Colombia. La aplicacin de la logstica hospitalaria es un paso necesario que puede permitir a los hospitales la creacin de ventajas competitivas en reas de servicios como la farmacia, lavandera, cafetera, as como en la programacin de citas y cirugas, entre otros, que a pesar de no tener un componente de servicio mdico implcito su efectividad representa un apoyo importante en la prestacin del servicio mdico. A nivel mundial, las potencias vienen mostrando un gran inters en la investigacin de las problemticas hospitalarias junto con los gastos totales en salud de Latinoamrica que representan un 6,4% del producto interno bruto de esta regin, segn declaraciones del 3 de abril de 2007 en Washington por Cristian Baeza, director interino de salud del Banco Mundial. De acuerdo a lo mencionado anteriormente las posibilidades para la investigacin en este campo son enormes y diversificadas pero requieren del apoyo

interdisciplinario de las instituciones mdicas junto a grupos de investigacin del sector acadmico. Las problemticas de investigacin tienen un factor particular frente a las que se conocen en comn dentro del sector industrial. Debido a que en juego se encuentra la atencin de vidas humanas y el cumplimiento de los derechos fundamentales expresados en los artculos 48 y 49 de la Constitucin Nacional de Colombia. Al comparar las problemticas industriales frente a las hospitalarias tambin es importante clarificar que es objetivo fundamental en estas ltimas brindar un servicio integral con todas las capacidades de respuesta de las instituciones que los brindan en sus reas de servicios mdicos. A su vez, dentro del anlisis de esta comparacin es importante analizar que los ahorros o minimizacin de costos deben tener un tratamiento y una comprensin diferente a la dada por el sector industrial. El objetivo de la logstica hospitalaria hasta este momento se puede entender como el diseo y soporte de estrategias para apoyar la gestin realizada por los hospitales. A continuacin se presentan consideraciones especiales de los problemas de logstica hospitalaria. 4.1 Consideraciones especiales de los problemas de logstica hospitalaria Como se ha dicho, las implementaciones que se pueden realizar en el contexto de los centros hospitalarios son anlogas a las soluciones tradicionales de investigacin de operaciones en la industria por efecto de la similitud de su formulacin matemtica y de las herramientas que es posible utilizar, incluso cuando se trate de recursos diferentes; en un nivel ms detallado son distintos y requieren un tratamiento especial. Las diferencias se centran principalmente en los objetivos que se persiguen al aplicar un modelo especfico y las restricciones con que se cuenta, adems de las implicaciones que las decisiones tomadas puedan tener. Si por ejemplo se considera un sistema de inventarios con varias referencias de productos, un modelo de optimizacin similar al que se aplicara a una empresa manufacturera puede aplicarse en un centro mdico. Dada una caracterizacin de la demanda por productos, las variables de decisin en ambos modelos buscaran determinar qu cantidades de cada insumo pedir a los proveedores y con qu

frecuencia colocar una orden. La diferencia entre el modelo que se aplicara a la empresa de manufactura y el centro hospitalario estara en la determinacin del balance que existe entre minimizar los costos de almacenar y lograr un nivel de servicio determinado. Mientras que para la empresa un nivel de servicio satisfactorio puede ser del 80%, para el caso del Hospital este valor debe procurar ser incluso 100%. Respecto a los costos, en el caso de la empresa de manufactura el costo de faltante o de no contar eventualmente con existencias suficientes para satisfacer una demanda del consumidor, se traduce en un sobrecosto o en el peor de los casos en una prdida de la venta, de reputacin y en la reduccin del nivel de servicio ofrecido al cliente. En el caso de un hospital, una unidad de faltante o de no tener el elemento a la mano se puede traducir en la prdida de una vida humana. A diferencia de una empresa de manufactura tradicional, en un hospital no siempre el objetivo es lograr una minimizacin global de los costos. Ms bien puede ocurrir que se busque minimizar la probabilidad de faltantes, teniendo en cuenta restricciones de presupuesto, fechas de vencimiento y espacio, entre otras. De la misma manera, mientras que un objetivo en la industria puede ser el de utilizar los recursos al ciento por ciento, en un hospital es importante mantener un exceso de capacidad para poder operar en situaciones de emergencia, cuando contar con los insumos necesarios es de vital importancia. Lo anterior indica que los modelos tradicionales se deben ajustar para ofrecer soluciones en el contexto de los servicios mdicos, pues en general los desarrollos para los problemas de inventarios, la programacin de operaciones, la determinacin de rutas, etc., son comnmente realizados en el contexto del sector industrial. El objetivo de la minimizacin de costos dentro de los centros hospitalarios debe ser analizado con muncho cuidado para evitar reducir o afectar el nivel de servicio que estos deben prestar a la comunidad. En los hospitales son crticos los tiempos de espera y la probabilidad de desabastecimiento, entre otros factores. Los estudios realizados hasta el momento en el mbito de los servicios mdicos y haciendo uso de herramientas de investigacin de operaciones han demostrado reducir los sobrecostos asociados a las ineficiencias en la planeacin, la asignacin y la distribucin de los recursos; as como tambin han demostrado mejorar la calidad del servicio que se es posible ofrecer a los pacientes.

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Ilustracin 6. Actores involucrados en las soluciones de logstica hospitalaria

Finalmente, otro elemento a tener en cuenta en las implementaciones de logstica hospitalaria es que stas no se limitan nicamente al desarrollo de modelos. La realizacin de estudios y la posterior puesta en marcha de soluciones integran en su ejecucin a los diferentes actores. Estos actores se pueden clasificar, grosso modo, en proveedores de servicios y proveedores de insumos; los departamentos administrativos y la gerencia del hospital; el personal mdico; el personal de apoyo al interior de la institucin y finalmente los pacientes, a quienes va dirigido el servicio (Ilustracin 6). Otros actores que hacen parte de este sistema son las entidades de control y de regulacin gubernamental, las aseguradoras, las comunidades mdicas y entes territoriales, que si bien no tienen una conexin directa con el rea logstica, con sus determinaciones y lineamientos influyen en la toma de decisiones, el marco de las soluciones y modelos que se puedan construir. Por lo tanto, al igual que se analizan los resultados numricos a partir de un modelo matemtico o que se derivan de una herramienta de software, es necesario tener en cuenta a los diferentes actores que componen el sistema a la hora de proponer una solucin.

Ilustracin 7. Consideraciones sobre las soluciones propuestas en materia de logstica hospitalaria

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