Scribd Logo
Upload

Welcome to Scribd!

  • Format CP SMF Bedah RSWS

    Uploaded by

    Indonesian Clinical Pathways Association
    309 views6 pages
    Disampaikan pada Pelatihan Clinical Pathways di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo, Makassar 7-8 Agustus 2008.(Dody Firmanda)

    Original Title

    25. Format CP SMF Bedah RSWS

    Copyright

    © Attribution Non-Commercial (BY-NC)

    Available Formats

    PDF, TXT or read online from Scribd

    Did you find this document useful?

    Is this content inappropriate?

    Report this Document
    Disampaikan pada Pelatihan Clinical Pathways di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo, Makassar 7-8 Agustus 2008.(Dody Firmanda)

    Copyright:

    Attribution Non-Commercial (BY-NC)
    Download as PDF, TXT or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    309 views6 pages

    Format CP SMF Bedah RSWS

    Uploaded by

    Indonesian Clinical Pathways Association
    Disampaikan pada Pelatihan Clinical Pathways di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo, Makassar 7-8 Agustus 2008.(Dody Firmanda)

    Copyright:

    Attribution Non-Commercial (BY-NC)
    Download as PDF, TXT or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    of 6

    CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

    SMF Bedah RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo


    Makassar.
    ………………………………………………………………………
    2008
    Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
    …………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
    Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat :5 hari
    R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
    Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
    Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
    Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
    Diagnosis:
    ƒ Penyakit Utama ………………. …………… …………… …………… ……………
    ƒ Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… ……………
    ƒ Komplikasi ………………. …………… …………… …………… ……………
    Asessmen Klinis:
    ƒ Pemeriksaan dokter ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
    ƒ Konsultasi ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
    Pemeriksaan Penunjang: ………………. …………… …………… …………… ……………
    …………..
    Tindakan: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
    Obat obatan:
    ƒ ………………. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….
    ………………. ……………….. ……………….. ……………….. ………………..
    Nutrisi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
    Mobilisasi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
    Hasil (Outcome):
    ƒ ………………. …………… …………… …………… ……………
    ƒ ………………. …………… …………… …………… ……………
    ƒ ………………. …………… …………… …………… ……………
    Pendidikan/Rencana ………………. …………… …………… …………… ……………
    Pemulangan:
    Varians: ………………. …………… …………… …………… ……………
    ……………… …………… …………… …………… ……………
    ………………. …………… …………… …………… ……………

    Jumlah Biaya
    Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
    …………………… ƒ Utama ……………………… ……….. ƒ
    Nama Dokter: ƒ Penyerta ………………………. ……….. ƒ
    …………………… ……………………… ……….. ƒ
    Nama Pelaksana ƒ Komplikasi ………………………. ……….. ƒ
    Verifikasi: ……………………… ……….. ƒ
    ……………………

    31
    CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
    SMF Bedah RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo
    Makassar.
    ………………………………………………………………………
    2008
    Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
    …………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
    Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 6 hari
    R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
    Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
    Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6
    Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
    Diagnosis:
    ƒ Penyakit Utama
    ƒ Penyakit Penyerta
    ƒ Komplikasi
    Asessmen Klinis:
    ƒ Pemeriksaan dokter …………..
    ƒ Konsultasi …………..
    Pemeriksaan Penunjang:
    …………..
    Tindakan: …………..
    Obat obatan:
    ƒ ……………….

    Nutrisi: …………..
    Mobilisasi: …………..
    Hasil (Outcome):
    ƒ
    ƒ
    ƒ
    Pendidikan/Rencana
    Pemulangan:
    Varians:

    Jumlah Biaya
    Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
    …………………… ƒ Utama ……………………… ……….. ƒ
    Nama Dokter: ƒ Penyerta ………………………. ……….. ƒ
    …………………… ……………………… ……….. ƒ
    Nama Pelaksana ƒ Komplikasi ………………………. ……….. ƒ
    Verifikasi: ……………………… ……….. ƒ
    ……………………

    32
    CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
    SMF Bedah RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo
    Makassar.
    ………………………………………………………………………
    2008
    Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
    …………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
    Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 7 hari
    R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
    Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
    Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat
    1 2 3 4 5 6 7
    Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..
    Diagnosis:
    ƒ Penyakit Utama
    ƒ Penyakit Penyerta
    ƒ Komplikasi
    Asessmen Klinis:
    ƒ Pemeriksaan dokter ………..
    ƒ Konsultasi ………..
    Pemeriksaan Penunjang: ………..
    Tindakan: ………..
    Obat obatan: ………..
    ƒ

    Nutrisi: ………..
    Mobilisasi: ………..
    Hasil (Outcome):
    ƒ
    ƒ
    ƒ
    Pendidikan/Rencana
    Pemulangan:
    Varians:

    Jumlah Biaya
    Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
    …………………… ƒ Utama ……………………… ……….. ƒ
    Nama Dokter: ƒ Penyerta ………………………. ……….. ƒ
    …………………… ……………………… ……….. ƒ
    Nama Pelaksana ƒ Komplikasi ………………………. ……….. ƒ
    Verifikasi: ……………………… ……….. ƒ
    ……………………

    33
    CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
    SMF Bedah RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo
    Makassar.
    ………………………………………………………………………
    2008
    Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
    …………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
    Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 12 hari
    R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
    Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
    HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR HR HR
    10 11 12
    HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS ..
    Diagnosis:
    ƒ Penyakit Utama
    ƒ Penyakit Penyerta
    ƒ Komplikasi
    Asessmen Klinis:
    ƒ Pemeriksaan dokter …………..
    ƒ Konsultasi …………..
    Pemeriksaan Penunjang:
    …………..
    Tindakan: …………..
    Obat obatan:
    ƒ ……………….

    Nutrisi: …………..
    Mobilisasi: …………..
    Hasil (Outcome):
    ƒ
    ƒ
    ƒ
    Pendidikan/Rencana
    Pemulangan:
    Varians:
    Jumlah Biaya

    Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
    …………………… ƒ Utama ……………………… ……….. ƒ
    Nama Dokter: ƒ Penyerta ………………………. ……….. ƒ
    …………………… ……………………… ……….. ƒ
    Nama Pelaksana ƒ Komplikasi ………………………. ……….. ƒ
    Verifikasi: ……………………… ……….. ƒ
    ……………………

    34
    CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
    SMF Bedah RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo
    Makassar.
    ………………………………………………………………………
    2008
    Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
    …………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
    Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 14 hari
    R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
    Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
    HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
    HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS

    Diagnosis:
    ƒ Penyakit Utama
    ƒ Penyakit Penyerta
    ƒ Komplikasi
    Asessmen Klinis:
    ƒ Pemeriksaan dokter ………..
    ƒ Konsultasi ………..
    Pemeriksaan Penunjang: ………..
    Tindakan: ………..
    Obat obatan: ………..
    ƒ

    Nutrisi: ………..
    Mobilisasi: ………..
    Hasil (Outcome):
    ƒ
    ƒ
    ƒ
    Pendidikan/Rencana
    Pemulangan:
    Varians:

    Jumlah Biaya
    Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
    …………………… ƒ Utama ……………………… ……….. ƒ
    Nama Dokter: ƒ Penyerta ………………………. ……….. ƒ
    …………………… ……………………… ……….. ƒ
    Nama Pelaksana ƒ Komplikasi ………………………. ……….. ƒ
    Verifikasi: ……………………… ……….. ƒ
    ……………………

    35
    CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
    SMF Bedah RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo
    Makassar.
    ………………………………………………………………………
    2008
    Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
    …………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
    Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …. hari
    R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
    Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
    HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR
    ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..
    HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS
    …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. ….
    Diagnosis:
    ƒ Penyakit Utama
    ƒ Penyakit Penyerta
    ƒ Komplikasi
    Asessmen Klinis:
    ƒ Pemeriksaan dokter ………..
    ƒ Konsultasi ………..
    Pemeriksaan Penunjang: ………..
    Tindakan: ………..
    Obat obatan: ………..
    ƒ

    Nutrisi: ………..
    Mobilisasi: ………..
    Hasil (Outcome):
    ƒ
    ƒ
    ƒ
    Pendidikan/Rencana
    Pemulangan:
    Varians:

    Jumlah Biaya
    Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
    …………………… ƒ Utama ……………………… ……….. ƒ ……………………………………. ………………..
    Nama Dokter: ƒ Penyerta ………………………. ……….. ƒ ……………………………………. ………………..
    …………………… ……………………… ……….. ƒ ……………………………………. ………………..
    Nama Pelaksana ƒ Komplikasi ………………………. ……….. ƒ ……………………………………. ………………..
    Verifikasi: ……………………… ……….. ƒ ……………………………………. ………………..
    ……………………

    36

    You might also like