Konsep INA-DRG dan keterkaitannya dengan peningkatan mutu pelayanan

kesehatan di rumah sakit.

Dr. Dody Firmanda, Sp.A, MA

Ketua Komite Medik
RSUP Fatmawati, Jakarta.

Pendahuluan

INA-DRG adalah versi Departemen Kesehatan RI untuk sistem pembiayaan

berdasarkan pendekatan sistem casemix. Sistem casemix adalah suatu cara
sistem pembiayaan berdasarkan pengelompokan jenis diagnosis kasus yang
homogen. Secara ringkasnya sistem casemix terdiri dari 3 komponen utama –
yakni kodefikasi diagnosis (ICD 10) dan prosedur tindakan (ICD 9 CM),
pembiayaan (costing) yang dapat berupa top-down approach, activity based
costing dan atau kombinasi keduanya, dan clinical pathways.

Untuk saat ini INA-DRG yang disusun berdasarkan data dari 15 rumah sakit
vertikal Depkes RI (tipe A, B dan rumah sakit khusus) telah berhasil
membuat 23 MDC (Major Diagnostic Categories) sebagaimana dalam Tabel 1
dan daftar biaya. Upaya tersebut memang belum sempurna dan belum
mencerminkan realitas keadaan seluruh pelosok tanah air – namun sebagai
titik tonggak awal, hal tersebut merupakan suatu keberhasilan dalam
membuat suatu sistem pembiayaan layanan kesehatan rumah sakit dan usaha
baik menuju kepastian dan dapat diperbaiki serta ditingkatkan kualitas
maupun validitas datanya yang representatif untuk Indonesia.

Sebagai sistem yang baru lahir INA-DRG akan terus bergulir dan
berkembang sesuai tuntutan perkembangan layanan kesehatan baik nasional
maupun regional.

Pada makalah ini akan dibahas mengenai konsep INA-DRG dan hubungannya
dengan mutu layanan rumah sakit.


Disampaikan pada Acara Silaturrahim Dokter-Manajemen RSIJ Cempaka Putih di Auditorium RSIJ
16 November 2008.

1
Tabel 1. 23 Major Diagnostic Groups (MDC) untuk INA-DRG

2
Konsep Sistem Casemix

Sistem casemix adalah suatu cara mengelola sumber daya rumah sakit
seefektif mungkin dalam memberikan layanan kesehatan yang terjangkau
kepada masyarakat berdasarkan pengelompokkan spektrum diagosis penyakit
1,2,3,4,5
yang homogen dan prosedur tindakan yang diberikan.

Casemix is a crucial tool that will help in managing healthcare

resources effectively, and in so doing keep healthcare
affordable. It is a fairer means of allocating resources as it
takes into account the wide spectrum of disease conditions,
their varying degrees of severity, and significant patient
variables such as age and gender. Changing needs and disease
patterns are considered under the Casemix system. The
dynamism and responsiveness of the Casemix system stem
from the fact that Casemix allocation rules are based on data
collected from actual service provider workload and
community disease patterns in the local context. Therefore
refine and adjust the system when necessary to suit specific
circumstances. 1-5

Secara ringkas INA-DRG adalah variasi sistem casemix untuk Indonesia yang
disusun berdasarkan data dari 15 rumah sakit vertikal, mempergunakan ICD
10 untuk diagnosis dan ICD 9 CM untuk prosedur tindakan serta biaya
berdasarkan tarif yang berlaku pada waktu tersebut. (Gambar 1)

1
Goldman L. Cost-Effectiveness in a flat world — Can ICDs help the United States get rhythm?
N Engl J Med 2005;353(14 ):1513-5.
2
Dana B Mukame DB, Zwanziger J, Bamezai A. Hospital competition, resource allocation and quality
of care. BMC Health Services Research 2002; 2(10): 1472-81.
3
Diane Rowland D. Medicaid — Implications for the health safety net. N Engl J Med 2005;353(14)
:1439-41.
4
Greally C. After 12 years of Casemix in Ireland, a major review leading to its modernisation and
expansion as a central pillar in hospital funding policy. Ireland Department of Health, 2004.
5
Casemix Unit Department of Health and Children. Casemix Measurement in Irish Hospitals.
Ireland Department of Health, 2005.

3
Gambar 1. INA-DRG : Sistem casemix versi Indonesia dengan berbagai
komponen ICD 10, ICD 9 CM, costing dan clinical pathways.

Untuk masa yang akan datang, bila telah berhasil terkumpul seluruh clinical
pathways – maka INA DRG akan lebih disempurnakan dengan menghitung
DRG Relative Weight dan Casemix Index serta Base Rate setiap
pengelompokkan jenis penyakit sebagaimana dalam Gambar 2 sebagi contoh;
dan selanjutnya dapat membandingkan (benchmarking) cost efficiency antar
rumah sakit dalam memberkan layanan kesehatan yang sama.

4
Gambar 2. Contoh penghitungan DRG RW, CMI dan Base Rate dari setiap
clinical pathways serta implementasi biaya setelah dilakukan penyesuaian
(adjustment) anggaran yang tersedia.

5
Peran Komite Medik

Fungsi, peran dan wewenang Komite Medik adalah menegakkan etika profesi
6
medis dan mutu pelayanan medis berbasis bukti. Yang dimaksud dengan etik
profesi medik disini adalah mencakup Kode Etik Kedokteran Indonesia
(KODEKI)7, Kode Etik Penelitian Kedokteran Indonesia (untuk saat ini dapat
diadopsi dan digunakan Kode Etik Penelitian yang dipakai oleh institusi
pendidikan) 8 dan Kode Etik Pendidikan Kedokteran Indonesia (untuk
sementara ini bagi profesi medik dapat mengacu kepada KODEKI).4

Adapun tugas dan fungsi dari Kelompok Staf Medis (KSM)/Staf Medis
Fungsional (SMF) adalah melaksanakan kegiatan pelayanan medis, pendidikan,
penelitian dan pengembangan keilmuannya yang berpedoman pada ketetapan
Komite Medik atas etika profesi dan mutu keprofesian medis.

Jadi profesi Medis dalam melaksanakaan profesinya berdasarkan falsafah

meliputi etika, mutu dan e vidence-based medicine. Konsep dan filosofi Komite
Medik RS adalah perpaduan antara ketiga komponen yang terdiri dari Etika
Profesi, Mutu Profesi dan Evidence-based Medicine (EBM) sebagaimana
9
terlihat dalam Gambar 3.

Gambar 3. Konsep dan Filosofi Komite Medik RS: Etika, Mutu dan Evidence-
based Medicine (EBM)

6
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 631/Menkes/SK/IV/2005 tentang Peraturan Internal Staf
Medis (Medical Staff Bylaws) di rumah sakit, Jakarta 25 April 2005.
7
Undang Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 Pasal 8 huruf f dan penjelasannya.
8
Komunikasi pribadi dengan Prof. DR. Dr. FA. Moeloek, Sp.OG (Ketua Konsil Kedokteran) Rabu 16 Mei
2007.
9
Firmanda D. Sistem Komite Medik RS Fatmawati, 20 Februari 2003.

6
Meskipun pelayanan kesehatan sangat bervariasi dari dan dalam satu negara,
propinsi maupun daerah di negara maju/industri maupun dunia ketiga. Akan
tetapi ciri dan sifat masalah tersebut tidak jauh berbeda satu sama lainnya
dalam hal yang mendasar yakni semakin meningkatnya jumlah populasi usia
lanjut (perubahan demografi), tuntutan dan harapan pasien akan pelayanan,
perkembangan teknologi kedokteran dan semakin terbatasnya sumber
10,11
dana.

Mutu (Quality)

Mutu/kualitas itu sendiri dapat ditinjau dari berbagai perspektif baik itu
dari perspekstif pasien dan penyandang dana, manajer dan profesi dari
pemberi jasa rumah sakit maupun pembuat dan pelaksana kebijakan layanan
kesehatan di tingkat regional, nasional dan institusi. (Quality is different
things to different people based on their belief and norms). 12

Perkembangan evolusi mengenai bidang mutu (Quality), kaidah tehnik

mekanisme pengambilan keputusan untuk profesi seperti Evidence-based
(Medicine, Nursing, Healthcare, Health Technology Asssessment), dan
Sistem Layanan Kesehatan di rumah sakit sangat perlu dan penting untuk
diketahui terlebih dahulu sebelum menetapkan arah pengembangan suatu
sarana layanan kesehatan (rumah sakit) sehingga akan lebih mudah dalam
menilai progresivitas dan kinerja (performance) dalam bentuk indikator
indikator yang mencerminkan keadaan yang sesungguhnya.

Secara ringkasnya bagan dalam Gambar 2 berikut menunjukkan evolusi mutu

dari inspection, quality control, quality assurance hingga total quality serta
komponen komponennya; dan evolusi epidemiologi klinik, evidence-based,
health technology assessment sampai information mastery. 13,14,15,16,17
10
Davidson T, Levin LA. Do individuals consider expected income when valuing health states? Int J
Technol Assess Health Care 2008;24(4):488-94.
11
Simpson S, Packer C, Carlsson P et al. Early identification and assessment of new and emerging
health
technologies: Action, progress, and the future direction of an international collaboration – EuroScan.
Int J Technol Assess Health Care 2008;24(4): 518-24.
12
Adams C, Neely A. The performance prism to boost success. Measuring Health Business Excellence
2000; 4(3):19-23.
13
Firmanda D. Clinical Governance: Konsep, konstruksi dan implementasi manajemen medik. Disampaikan
pada seminar dan business meeting “Manajemen Medis: dari Kedokteran Berbasis Bukti (Evidence-
based Medicine/EBM) menuju Clinical Governance” dalam rangka HUT RSUP Fatmawati ke 40 di
Gedung Bidakara Jakarta 30 Mei 2000.

7
Sedangkan evolusi sistem layanan kesehatan di rumah sakit secara prinsipnya
mulai dari yang bercirikan ’doing things cheaper’ dalam hal ini efficiency pada
tahun 1970an pada waktu krisis keuangan dan gejolak OPEC, kemudian
ekonomi mulai pulih dan masyarakat menuntut layanan kesehatan bercirikan
’doing things better’ dalam hal ini quality improvement.

Selama dua dekade tersebut manajemen bercorak ’doing things right’ yang
merupakan kombinasi ’doing things cheaper’ dan ’doing things better’.
Ternyata prinsip ’doing things right’ tidak memadai mengikuti perkembangan
kemajuan teknologi maupun tuntutan masyarakat yang semakin kritis; dan
prinsip manajemen ‘doing things right’ tersebut telah ketinggalan zaman dan
dianggap sebagai prinsip dan cara manajemen kuno.

Pada abad 21 ini menjelang era globalisasi dibutuhkan tidak hanya ’doing
things right’, akan tetapi juga diperlukan prinsip manajemen ‘doing the right
things’ (dikenal sebagai increasing effectiveness) sehingga kombinasi
keduanya disebut sebagai prinsip manajemen layanan modern ‘doing the right
things right’. (Gambar 4). 18, 19,20,

14
Firmanda D. Professional continuous quality improvement in health care: standard of procedures,
clinical guidelines, pathways of care and evidence-based medicine. What are they? J Manajemen &
Administrasi Rumah Sakit Indonesia 1999; 1(3): 139-144.
15
Firmanda D. Dari penelitian ke praktik kedokteran. Dalam Sastroasmoro S dan Ismael S. Dasar dasar
metodologi penelitian klinis. Edisi ke-2. Jakarta: Sagung Seto, 2002.
16
Firmanda D. Clinical governance dan aplikasinya di rumah sakit. Disampaikan pada Pendalaman materi
rapat kerja RS Pertamina Jaya, Jakarta 29 Oktober 2001.
17
Firmanda D. Professional CQI: from Evidence-based Medicine (EBM) towards Clinical Governance.
Presented at the plenary session in World IPA, Beijing 23rd July 2001.
18
Firmanda D. Key to success of quality care programs: empowering medical professional. Global
Health Journal 2000; 1(1) http://www.interloq.com/a26.htm
19
Firmanda D. The pursuit of excellence in quality care: a review of its meaning, elements, and
implementation. Global Health Journal 2000;1(2) http://www.interloq.com/a39vlis2.htm
20
Firmanda D. Total quality management in health care (Part One). Indones J Cardiol Pediatr 1999;
1(1):43-9.

8
Gambar 4. Evolusi bidang mutu dan epidemiologi klinik.2-6

Gambar 5. Evolusi prinsip manajemen layanan kesehatan.13-15

Maka bila ketiga filosofi dan konsep di atas dipadukan serta

diimplementasikan dalam praktek layanan kesehatan di rumah sakit melalui
suatu sistem yang terintegrasi dinamakan clinical governance.

9
Berbagai tantangan dari luar saat ini adalah era globalisasi pasar terbuka
yang telah memasuki modus operandi tahap empat ( resources) dengan cara
harmonizations of reciprocal agreement (dalam hal standarisasi dan
indikator).

WHO Executive Board pada tanggal 18 Januari 2002 telah mengeluarkan

suatu resolusi untuk membentuk program manajemen resiko untuk patient
safety yang terdiri dari 4 aspek utama yakni : 21,22,23
1. “Determination of global norms, standards and guidelines for
definition, measurement and reporting in taking preventive action, and
implementing measures to reduce risks;
2. Framing of Evidence-based Policies in global standards that will
improve patient care with particular emphasis on such aspects as
product safety, safe clinical practice in compliance with appropriate
guidelines and safe use of medical products and medical devices and
creation of a culture of safety within healthcare and teaching
organisations;
3. Development of mechanism through accreditation and other means, to
recognise the characteristics of health care providers that over a
benchmark for excellence in patient safety internationally;
4. Encouragement of research into patient safety.”

Awal Mei 2007 WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions
dengan Joint Commission dan Joint Commission International telah
meluncurkan suatu agenda mengenai patient safety yang dinamakan Nine
Patient Safety Solutions – Preamble May 2007 .24 Kesembilan unsur dalam
agenda tersebut terdiri dari:
1. Look-Alike, Sound-Alike Medication Names
2. Patient Identification
3. Communication During Patient Hand-Overs
4. Performance of Correct Procedure at Correct Body Site
5. Control of Concentrated Electrolyte Solutions

21
US Department of Health and Human Services. US and UK sign agreements to collaborate on health
care quality. 10 October 2001.
22
World Health Organization. World Health Organization Executive Board Resolution EB109.R16, 18
January 2002.
23
Donaldson L. Championing patient safety: going global – a resolution by the World Health Assembly.
Qual Saf Health Care 2002; 11:112.
24
WHO Collaborating for Patient Safety, Joint Commission and Joint Commission International.
Patient Safety Solutions – Preamble May 2007

10
 6. Assuring Medication Accuracy at Transitions in Care
7. Avoiding Catheter and Tubing Mis-Connections
8. Single Use of Injection Devices
9. Improved Hand Hygiene to Prevent Health Care-Associated Infection

Pada tanggal 25 Juni 2008 lalu WHO World Alliance for Patient Safety telah
25
meluncurkan program Safe Surgery Save Lives dengan berbagai format
berupa check lists (Gambar 6).

Gambar 6. WHO World Alliance for Patient Safety- Safe Surgery Save
Lives

Bagaimana implementasi dan konsekuensi dari Clinical Governance di

rumah sakit?

Secara ringkas kita dapat memadukan kerangka konsep Clinical Governance

dengan kondisi struktur perumah sakitan di tanah air pada saat ini dalam
penerapan Undang Undang Praktik Kedokteran dan antisipasi (Rancangan)
Undang Undang Rumah Sakit dalam suatu model integrasi yang
mengedepankan mutu pelayanan dalam bentuk keamanan dan keselamatan
pasien (patients safety) (Gambar 7 dan 8) dengan biaya yang terjangkau
secara pendekatan sistem pembiayaan DRGs Casemix (diharapkan nantinya
berkembang menjadi Health Resource Groups /HRG) melalui suatu mekanisme

25
WHO World Alliance for Patient Safety- Safe Surgery Save Lives, 25th June 2008.

11
Clinical Pathways yang jelas dan terintegrasi dengan standar fasilitas yang
sesuai dengan kompetensi pelaksana sehingga dapat dilakukan evaluasi/audit
tidak hanya semata dari segi kriteria indikator input/struktur, proses dan
outcome/output, akan tetapi bergerak lebih jauh lagi dalam bentuk lebih
rinci, sensitif dan spesifik yakni Health Impact Intervention (Gambar 9).

Organisasi
Kolegium Profesi

Patients Safety

Rumah Sakit

Gambar 7. Ilustrasi mekanisme pertahanan Patients Safety dikaitkan dengan

peran organisasi profesi, kolegium dan fasilitas penyelenggara pelayanan
kesehatan.19

12
 Rumah Sakit:

Gambar 8. Peran dan hubungan organisasi profesi, kolegium, rumah sakit dan
sarana dalam Clinical Governance dalam rangka keamanan pasien (patients
safety ).26

26
Firmanda D. Patients Safety di rumah sakit pendidikan dikaitkan dengan proses pendidikan profesi
dokter. Disampaikan pada Muktamar Nasional Ikatan Rumah Sakit Pendidikan (IRSPI) III di Makasar,
28-29 Juli 2005.

13
 Health
Resources
Groups
(HRG)

Health
Impact
Intervention
(HII)

Gambar 9. Skema pendekatan sistem Komite Medik RS Fatmawati dalam Clinical

Governance dan Sistem DRGs Casemix.27

Sesuai dengan kewenangan Komite Medik di rumah sakit, agak sulit untuk
menilai kepastian kompetensi seorang profesi - terutama untuk profesi yang
banyak mengandalkan ketrampilan dan tergantung kepada fasilitas peralatan
medis. Bila sarana/fasilitas peralatan rumah sakit tersebut tidak atau
kurang memadai untuk menunjang kinerja ( performance) profesi, maka selain
ketrampilan klinis profesi itu sendiri akan berkurang bahkan hilang dan bila

27
Firmanda D. Pedoman Penyusunan Clinical Pathways dalam rangka implementasi Sistem DRGs Casemix
di rumah sakit. Disampaikan dalam Sidang Pleno Komite Medik RS Fatmawati, Jakarta 7 Oktober 2005.

14
tetap ’dipaksakan’ dengan fasilitas yang tidak sesuai dan memadai; maka
dengan secara langsung akan meningkatkan risiko ketidakamanan pasien
(insecure of patients safety) di rumah sakit dan risiko akan ligitasi
meningkat.

Jenis medical errors seperti di atas dapat dikategorikan sebagai latent

errors atau system errors dan dengan sendirinya akan terjadi active errors .
Bila ini terjadi, maka filosofi tujuan dasar dari Undang Undang Nomor 29
tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran - yakni melaksanakan praktik
kedokteran yang memberikan perlindungan dan keselamatan pasien tidak akan
terwujud. Bila keadaan ini terus berlanjut tanpa ada upaya perbaikan dan
peningkatan fasilitas serta kompetensi sesuai dengan standar, maka secara
keseluruhan rentetan ini sudah menjadi suatu system failure yang kelak
sangat sulit untuk dapat survive dan berkembang dalam rangka antisipasi
modus keempat dari perjalanan globalisasi WTO yang telah diratifikasi.

Darimana kita mulai?

Untuk suatu rumah sakit yang akan mulai berbenah diri, sebaiknya terlebih
dahulu membuat Sistem Rumah Sakit ( Corporate Governance) yang terdiri
dari sistem manajemen rumah sakit, sistem profesi medis (Komite Medik dan
SMF – Clinical Governance), sistem keperawatan, dengan berbagai subsistem
untuk pelayanan, pendidikan/pelatihan serta penelitian rumah sakit dengan
berbagai peraturan di tingkat rumah sakit (Hospital Bylaws) dan tingkat
profesi medis (Medical Staff Bylaws) dengan mengacu kepada Keputusan
Menteri Kesehatan RI Nomor 631/Menkes/SK/IV/2005 tentang Peraturan
Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws ) di rumah sakit.28

Variasi Quality Assurance (QA) : Clinical Governance

Akhir akhir ini QA di bidang kesehatan/kedokteran telah bergeser ke arah
satu variasi yang dinamakan ‘Clinical Governance (CG)’ dengan
menitikberatkan dalam hal dampak ( impact) yakni Patients
29,30,31,32,33, 34
Safety.

28 Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 631/Menkes/SK/IV/2005 tentang Peraturan Internal

Staf Medis (Medical Staff Bylaws) di rumah sakit, Jakarta 25 April 2005.
29
Donaldson L. Championing patient safety: going global – a resolution by the World Health Assembly.
Qual Saf Health Care 2002; 11:112.
30
US Department of Health and Human Services. US and UK sign agreements to collaborate on health

15
Konsep garis besar ‘Clinical Governance (CG)’ dikatakan sebagai upaya dalam
rangka continuous quality improvement (CQI) berdasarkan pendekatan
integrasi Evidence-based Medicine (EBM), Evidence-based Health Car
(EBHC) dan Evidence-based Policy yang terdiri dari empat aspek utama dari
enam aspek yaitu professional performance, resource use (efficiency), risk
management dan patients’ satisfaction. Penerapan ‘Clinical Governance’ dalam
suatu organisasi pelayanan kesehatan memerlukan beberapa persyaratan
yakni organisastion-wide transformation, clinical leadership dan positive
organizational cultures.35,36,37,38

Clinical Governance (CG) adalah suatu cara (sistem) upaya menjamin dan
meningkatkan mutu pelayanan secara sistematis dalam satu organisasi
penyelenggara pelayanan kesehatan (rumah sakit) yang efisien. Clinical
governance is “a framework through which organisations are accountable for
continuously improving the quality of their services and safeguarding high
standards of care by creating an environment in which excellence in clinical
care will flourish.” 39

Secara konsep komponen utama CG terdiri dari:

1. Akauntabilitas dan alur pertanggung jawaban yang jelas bagi mutu
pelayanan secara umum dan khusus.
2. Kegiatan program peningkatan mutu yang berkesinambumgan.

care quality. 10 October 2001.

31
World Health Organization. World Health Organization Executive Board Resolution EB109.R16, 18
January 2002.
32
Moss F, Barach P. Quality and safety in health care: a time of transition. Qual Saf Health Care
2002;11:1.
33
Leach DC. Changing education to improve patient care. Qual Health Care 2001; 10:54-8.
34
Lilford RJ. Patient safety research: does it have legs? Qual Saf Health Care 2002; 11:113-4.
35
Firmanda D. The evolution and roles of Evidence-based Health Policy in Health Service Management.
Presented in seminar and discussion panel on “Evidence-based Policy for the era of Indonesian
Health Decentralized System in 21st Century”. Center for Public Health Research, Faculty of
Medicine, Gadjah Mada University, Yogyakarta 1st March 2001.
36
Scally G, Donaldson LJ. Clinical governance and the drive for quality improvement in the new NHS in
England. BMJ 1998; 317(7150):61-5.
37
Heard SR, Schiller G, Aitken M, Fergie C, Hall LM. Continuous quality improvement: educating
towards a culture of clinical governance. Qual Health Care 2001; 10:70-8.
38
Sausman C. New roles and responsibilities of chief executives in relation to quality and clinical
governance. Qual Health Care 2001;10(Suppl II):13-20.
39
Buetow SA, Roland M. Clinical governance: bridging the gap between managerial and clinical
approaches to quality of care. Qual Health Care 1999;8:184-190.

16
 3. Kebijakan manajemen resiko.
4. Prosedur profesi dalam identifikasi dan upaya perbaikan/peningkatan
kinerja.

Agar keempat komponen utama tersebut dapat terlaksana dengan baik dan
hasil yang optimum, maka dalam rencana strategisnya ditekankan akan ‘mutu’
dari segi ‘inputs’. Sudah seyogyanya pelayanan kesehatan/kedokteran
terstruktur dan dengan baik serta diselenggarakan secara simultan dan
berkesinambungan melalui suatu sistem dan subsistem yang jelas dan
40,41,42,43
konsisten dalam hal kebijakan ( policy) dan panduan ( manual).

Kerangka Konsep Patient Safety Komite Medik RSUP Fatmawati dalam

rangka mencegah terjadinya ketidaksesuain pelaksanaan praktik
kedokteran (malpraktek ?).

44
Melalui sidang pleno Komite Medik telah diajukan dan ditetapkan tentang
Konsep Patient Safety yang diimplementasikan di rumah sakit (Gambar 10).
Impact dalam kerangka konsep tersebut terdiri dari 3 aspek yang terukur
yakni cedera (injury), infeksi nosokomial dan tuntutan litigasi (perdata dan
pidana). Dalam implementasi di rumah sakit harus dilaksanakan secara
terpadu dan terintegrasi - dipersiapkan mulai dari tingkat sistem sampai
tingkat individu profesi sebagaimana dalam Gambar 11.

40
Groll R, Baker R, Moss F. Quality improvement research: understanding the science of change in
health care – essential for all who want to improve health care and education. Qual Saf Health Care
2002; 11:110-1.
41
Pittilo RM, Morgan G, Fergy S. Developing programme specifications with professional bodies and
statutory regulators in health and social care. Qual Assur Education 2000; 8(4):215 -21.
42
Ancarani A, Capaldo G. Manegement of standarised public services: a comprehensive approach to
quality assessment. Managing Service Qual 2001;11(5):331-41.
43
Carroll JS, Edmondson AC. Leading organisational learning in health care. Qual Saf Health Care
2002;11:51–6.
44
Sidang Pleno Komite Medik adalah rapat rutin tertinggi dalam mekanisme pengambilan keputusan
kebijakan untuk profesi medis yang diadakan setiap hari Senin jam 12.30-13.30 dan dihadiri oleh
seluruh Ketua SMF serta dipimpin oleh Ketua Komite Medik (Lihat Sistem Komite Medik RSUP
Fatmawati 2003).

17
Gambar 10. Kerangka Konsep Patient Safety Komite Medik RSUP Fatmawati

Gambar 11. Alur pembagian tugas dalam rangka Patient Safety di rumah sakit.

18
Dalam implementasinya Komite Medik RSUP Fatmawati membuat skema
sistem Clinical Governance sebagaimana dalam Gambar 12 dan mempersiapkan
berbagai panduan serta pedoman sebagaimana dalam Gambar 13 berikut.

Gambar 12. Skema Clinical Governance Komite Medik RSUP Fatmawati

19
 Gambar 13. Beberapa panduan dan pedoman Komite Medik RSUP Fatmawati

Dalam menilai risiko klinis yang telah dan akan terjadi secara sistm Komite
Medik RSUP Fatmawati membuat Manajemen Risiko Klinis (Clinical Risks
Management) dengan langkah langkah sebagaimana dalam Gambar 14.

Sedangkan untuk tingkat individu profesi medis, mulai dari proses rekrutmen
penerimaan dokter sampai kepada tingkat individual performance pelaksanaan
praktik kedokteran sehari hari di rumah sakit. Adapun alur rekrutmen tenaga
medis dapat dilihat dalam Gambar 15 dari Lampiran Prosedur tentang
Penilaian Kredensial Tenaga Medis di RSUP Fatmawati. 45

Kebutuhan dan kriteria akan tenaga medis di setiap SMF disesuaikan dengan
hasil analisis dan rencana kebutuhan dari SMF serta dilakukan setiap tahun.
Sebagaimana contohnya dapat dilihat dalam Gambar 16.

45
RSUP Fatmawati Nomor Dokumen HK 00.07.1.143 tanggal 12 Mei 2003 revisi HK 00.07.1 484 tanggal
17 April 2007 tentang Prosedur Penilaian Kredensial Tenaga Medis di RSUP Fatmawati.

20
Gambar 14. Langkah langkah Manajemen Risiko Klinis (Clinical Risks
Management) Komite Medik RSUP Fatmawati.

73
Gambar 15. Mekanisme alur rekrutmen tenaga medis di RSUP Fatmawati.

21
Gambar 16. Contoh analisis dan kriteria kebutuhan tenaga medis di salah satu
SMF di RSUP Fatmawati untuk tahun 2006 sampai dengan tahun 2018.

Rekrutmen tenaga medis di RSUP Fatmawati terdiri dari 2 tahap yakni

(Gambar 17):
1. Tahap pertama terdiri dari 2 ujian:
a. Tes Psikometrik MMPI-2
b. Tes Kepribadian
2. Tahap Kedua : Penilaian kompetensi profesi dan etika profesi
kedokteran.

Hasil dari kedua tahap tersebut berupa Berita Acara dan Rekomendasi yang
bersifat rahasia sebagai bahan pertimbangan penerimaan atau penolakan
tenaga medis tersebut Gambar 18 dan 19.

22
Gambar 17. Proses rekrutmen tenaga medis di RSUP Fatmawati. 73

23
Gambar 18. Berita Acara Penilaian Kredensial tenaga medis di RSUP
73
Fatmawati.

24
Gambar 19. Rekomendasi hasil penilaian kredensial tenaga medis.73

25
Sedangkan selama tenaga medis dokter tersebut melaksanakan praktik
kedokteran sehari hari di rumah sakit terikat dengan Sistem SMF dan
Sistem Komite Medik dengan portfolio ruang lingkup dalam aspek pelayanan
dan pendidikan kedokteran (Gambar 20) dan contoh di salah satu SMF
(Gambar 21 dan 22) serta format portfolio individual risk assessment
(Gambar 23) dibawah.

Gambar 20. Portfolio ruang lingkup profesi medis di RSUP Fatmawati.

Gambar 21. Contoh portfolio ruang lingkup dokter di RSUP Fatmawati

26
Gambar 22. Contoh uraian tugas dalam portfolio dokter di salah satu SMF.

Gambar 23. Format Penilaian Risiko Medis Individu (Individual Medical Risks
Assessment)

27
Ilustrasi monitoring Komite Medik RSUP Fatmawati beberapa contoh kasus
serta penanganannya melalui pendekatan format Patient Safety (Gambar 24).

Gambar 24. Laporan kasus pengaduan, manajemen risiko klinis (Clinical Risks
Management) dan Patient Safety.

Sedangkan monitoring pelaksanaan etika profesi kedokteran sesuai dengan

Kode Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI), Komite Medik RSUP Fatmawati
menerapkan format yang merangkum ke tujuh belas pasal KODEKI untuk
setiap individu profesi medis sebagaimana contoh dalam Gambar 25 berikut.

28
Gambar 26. Contoh hasil evaluasi dari Individual Portfolio tentang Kode Etik
Kedokteran Indonesia untuk periode tahun 2006.

Beberapa opsi Komite Medik dalam terjadinya ketidaksesuain pelaksanaan

praktik kedokteran (malpraktek ?)

1. Etik Profesi: Bila ditemukan ada kemungkinan kecenderungan

pelanggaran dalam hal etik profesi, maka Komite Medik akan menggelar
Sidang Pleno Etik Profesi yang diselenggarakan oleh Sub Komite Etik
dan Mutu Profesi Komite Medik dengan memakai format penilaian Etik
sesuai dengan Sistem Komite Medik;

2. Audit Medis: tidak tertutup pelaksanaan nomor 1 di atas tersebut

sekaligus dilakukan juga audit medis tingkat pertama ( First Party
Medical Audit) dan kedua ( Second Party Medical Audit), dan
sebaliknya (bila dalam hasil audit medis ada unsur unsur pelanggaran
etik profesi) – two ways traffic mechanisms.

29
 3. Bila dari kedua mekanisme di atas ada ditemukan unsur hukum, maka
akan diadakan koordinasi dengan Komite Etik dan Hukum Rumah Sakit
serta Direksi Rumah Sakit.

4. Bila ada kecurigaan kasus berpotensi, maka Komite Medik akan

menempuh jalur 1 dan 2 di atas.

5. Informasi satu pintu: Bila ada kasus pengaduan kasus, ketiga jajaran
(Komite Medik, Komite Etik dan Hukum, dan Direksi) segera melakukan
rapat koordinasi sesuai dengan kapasitas dan kewenangan masing
masing, serta memutuskan segala pernyataan maupun klarifikasi adalah
melalui satu pintu dan dilaksanakan oleh petugas yang diberikan
kewenangan (biasanya dalam hal ini Humas Rumah Sakit – sedangkan
Komite Medik beserta Komite Etik dan Hukum memberikan masukan
sesuai tugas dan fungsinya).

6. Kolegialitas: Setiap perkembangan kasus yang telah dilimpahkan ke

pihak berwajib, Komite Medik beserta Komite Etik dan Hukum Rumah
Sakit senantiasa berkoordinasi dan urun rembug menyelesaikan
berbagai alternatif solusi dalam Sidang Pleno Komite Medik.

Sesuai dengan rencana skema Komite Medik RSUP Fatmawati sebagaimana

dalam Gambar 9 di atas. Titik penting (crucial point) adalah pada clinical
pathways sebagai entry point dalam melaksanakan kegiatan praktik profesi
kedokteran sehari hari di rumah sakit – baik untuk tingkat sistem maupun
individu – dalam rangka kendali mutu dan kendali biaya sebagaimana
diamanatkan dalam Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran dengan tujuan memberikan perlindungan kepada
pasien/masyarakat (patient safety), profesi kedokteran sendiri dan
meningkatkan mutu pelayanan serta mutu kompetensi profesi.

Sedangkan mengenai Clinical Pathways itu sendiri akan dibahas secara

tersendiri, di luar dari ruang lingkup pembahasan makalah ini. Akan tetapi
secara sekilas dapat dilihat berbagai ilustrasi contoh akan manfaat dari
implementasi Clinical Pathways dalam Gambar 21 sampai 26 berikut.

30
Gambar 21. Hubungan Clinical Pathways dengan Clinical Risks Management/
Patient Safety dan kegiatan Health/High Impact Interventions (HII) di
RSUP Fatmawati.

31
Gambar 22. Hubungan Clinical Pathways dengan jasa dokter dan kinerja
individu.

Gambar 23. Hubungan Clinical Pathways dengan penggunaan obat rasional.

32
Gambar 24. Hubungan Clinical Pathways dengan audit medis dan surveilans
infeksi nosokomial

Gambar 25. Hubungan Clinical Pathways dengan sistem pembiayaan DRG

Casemix dan mutu pelayanan.

33
Gambar 26. Hubungan Clinical Pathways dengan perlindungan hukum dan risiko
tanggung gugat.

Penerapan Clinical Governance di rumah sakit atau sarana institusi layanan

kesehatan memerlukan sistem dan kebijakan yang jelas, konsisten dan
konsekuen serta kepemmpinan (leadership) yang mampu melihat ke depan
(visioner) – see before the others , mampu menuangkan ide ide dalam bentuk
konsep dan model yang layak serta dapat diterapkan di tempatnya; mampu
mengajak dan memotivasi anggota/rekan seprofesinya melalui kegiatan yang
dibuat bersama untuk mencapai tujuan (objektif) yang terukur dengan misi
46, 47,48,49,50, 51,52
dan visi yang telah ditetapkan bersama.

46
King S. What is the latest on leadership? Manag Development Review 1994; 7(6):7-9.
47
Marquardt JM. Action learning and leadership. The Learning Organization 2000; 7(5):233-40.
48
Llyod B. A new approach to leadership. Leadership and Organization Development Journal 1996;
17(7): 29-32.
49
Russell RF. The role values in servant leadership. Leadership and O rganization Development Journal
2001; 22(2):76-83.

34
Dalam rangka mempersiapkan kader kepemimpinan Komite Medik RSUP
Fatmawai telah menyusun buku Kepemimpinan Klinis dan Manajemen Medik
(Medical Leadership and Medical Management) yang terdiri dari 16 modul
berikut;
1. Clinical Governance
2. Medical Staff Bylaws
3. Evolusi Mutu bidang kesehatan dan kedokteran
4. Sistem Mutu (Quality Systems)
5. Standar (Setting the standards)
6. Sistem Komite Medik dan Sistem SMF di rumah sakit.
7. Mekanisme Kerja Sub Komite dan Tim Klinis Komite Medik
8. Manajemen Risiko Klinis dan Keamanan Pasien (Clinical Risks Management and
Patient Safety)
9. Layanan berkesinambungan dan fokus kepada pasien (Patient focussed and
continouos care)
10. Efektifitas Klinis (Clinical Efectivity)
11. Audit Medis dan High Impact interventions (HII)
12. Clinical Pathways
13. Evidence-based Medicine/Healthcare and Health technology Assessment
14. Tatakelola obat dan alat kesehatan (Drugs and Therapeutics Committee)
15. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Nosokomial I
16. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Nosokomial II

Diharapkan dengan pembekalan tersebut setiap anggota dan ketua SMF

dapat ’menguasai’ ilmu dan ketrampilan dalam pengambilan keputusan sebagai
pemimpin.

Performamnce Assessment Tools for Hospital (PATH)

WHO Regional Eropa53 sedang melakukan uji coba implementasi dalam

menilai kinerja rumah sakit melalui instrumen yang dinamakan PATH
(Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals).
Instrumen PATH tersebut terdiri 6 dimensi yang saling berkaitan yakni

50
Stone AG, Russell RF, Patterson K. Transformational versus servant leadership: a difference in
leader focus. Leadership and Organization Development Journal 2004; 25(4):349-61.
51
Stern Z. The future of quality leadership. Int J Qual Health Care 2002: 14(2):85-86.
52
Bowerman JK. Leadership development through action learning: an executive monograph-
incorporating leadership in health services. Int J Health Care Qual Assur 2003; 16(4): 6-13.
53
WHO Regional Office for Europe. Performance Assessment Tool for Quality Improvement in
Hospitals. Copenhagen, 2007.

35
clinical effectiveness, safety, patient centeredness, responsive governance,
staff orientation dan efficiency (Gambar 27).54,55,56,57,58

Definisi kinerja rumah sakit (hospital performance) sangat dipengaruhi oleh

nilai dan norma serta standar yang berlaku dari profesi, pasien dan
masyarakat - akan dikatakan memuaskan bila kinerja rumah sakit tersebut
dapat memberikan pelayanan sesuai dengan norma dan standar dari ke tiga
perspektif di atas. 4,6

Gambar 27. Pendekatan multi dimensi dalam menilai kinerja rumah sakit
berdasarkan instrumen PATH (Performance Assessment Tools for Quality
Improvement in Hospitals ) dari WHO Regional Eropa. 48-53

54
World Health Organization. Measuring hospital performance to improve the quality of care in
Europe: a need for clarifying the concepts and defining the main dimension. (2003) Copenhagen:
WHO Regional Office for Europe. Report on a WHO Workshop Barcelona, Spain, 10-11 January
2003.
55
Veillard J, Champagne F, Klazinga N, et al. A performance assessment framework for hospitals: the
WHO regional office for Europe PATH project. Int J Qual Health Care. 2005;17:487-96
56
Groene O. Pilot Test of the Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals
(PATH). Copenhagen: WHO Regional Office for Europe. The Performance Assessment Tool for
Quality Improvement (PATH): preparing for the second wave of data collection. (2007) Copenhagen:
WHO Regional Office for Europe. Report on Indicator Descriptions (March 2007)
57
World Health Organization. Assessing health systems performance: first preparatory meeting for
the WHO European Ministerial Conference on Health Systems, 2008, Brussels. Copenhagen: WHO
Regional Office for Europe. 29-30.
58
Groene O, Klazinga N, Kazandjian V, Lombrail P, Bartels P. The World Health Organization
Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals (PATH): An Analysis of the
Pilot Implementation in 37 Hospitals. Int J Qual Health Care. 2008;20(3):155-161.

36
Groene dan kawan kawan53 melaporkan hasil penelitian uji coba di 37 rumah
sakit di Eropa bahwa implementasi PATH sebaiknya ditanamkan (embedded)
atau patch in dengan sistem yang telah ada dan sedang berjalan di rumah
sakit tersebut.

Penilaian kinerja rumah sakit tersebut berdasarkan kompetensi kemampuan

profesi mengamalkan praktek keprofesiannya berlandaskan pengetahuan
mutakhir dan tanggap akan kebutuhan pasien/ masyarakat dengan
memberikan layanan secara terpadu terhadap seluruh pasien tanpa
membedakan latar belakangnya, memanfaatkan sarana dan teknologi yang
tersedia dengan seefisien dan risiko seminimal mungkin untuk mencapai
derajat kesehatan yang optima.48-53

(A satisfactory level of hospital performance is the

maintenance of a state of functioning that corresponds to
societal, patient and professional norms.
.
High hospital performance should be based on professional
competences in application of present knowledge, available
technologies and resources; Efficiency in the use of resources;
Minimal risk to the patient; Responsiveness to the patient;
Optimal contribution to health outcomes.

Within the health care environment, high hospital performance

should further address the responsiveness to community needs
and demands, the integration of services in the overall delivery
system, and commitment to health promotion.

High hospital performance should be assessed in relation to the

availability of hospitals’ services to all patients irrespective of
physical, cultural, social, demographic and economic barriers). 10-
15

Terlihat disini terjadi pergeseran titik fokus yang sebelumnya lebih kepada
hal administrasi dan manajerial ke arah profesionalisme dan kompetensi
profesi dalam mekanisme pengambilan keputusan untuk memberikan layanan
yang terpadu, efisien dan berefek risiko minimal. Pergesaran tersebut
merupakan suatu evolusi dari komponen ke tiga dalam quality assurance yakni

37
quality improvement – dari prinsip prinsip doing things cheaper (efisiensi) ke
doing things better (quality improvement) dan doing the rights things
(effectiveness) menjadi doing the right things right.59

Indikator PATH

Secara ringkas sebagaimana telah ditulis di atas PATH terdiri 6 dimensi yang
saling berkaitan yakni clinical effectiveness, safety, patient centeredness,
responsive governance, staff orientation dan efficiency (Gambar 28) . Dari ke
enam keterkaitan dimensi tersebut ada 17 indikator utama (core indicators)
sebagaimana dalam Tabel 1 dan 24 indikator tambahan sesuai kondisi dan
60
kemampuan rumah sakit (tailored indicators).

Ke tujuh belas indikator utama terdiri dari:

A. Dimensi kombinasi Clinical effectiveness dan Safety:

1. Caesarean section
2.Prophylactic antibiotic use
3.Mortality
4.Readmission
5.Day surgery
6.Admission after day surgery
7.Return to Intensive Care Unit (ICU)

B. Dimensi Efisiensi:
8.Length of stay
9.Surgical theatre use

C. Dimensi kombinasi Staff orientation dan Safety:

10. Training expenditure
11. Absenteeism
12. Excessive working hours
13. Needle injuries

59
Gary JAM. Evidence-based health care: how to make health policy and management decisions.
Churchill Livingstone, London 1999.
60
WHO Regional Office for Europe. Performance Assessment Tool for Quality Improvement in
Hospitals – Indicator descriptions (core sets), Copenhagen, 2007.

38
 14. Staff smoking prevalence

D. Dimensi Responsive governance

15. Breastfeeding at discharge
16. Health care transitions

E. Dimensi Patient Centeredness

17. Patient expectations

Gambar 28. Hubungan yang berkaitan antar 6 komponen dimensi PATH

dengan 17 indikator utama (core indicators) yang telah di modifikasi. 55

39
Tabel 2. Tujuh belas indikator utama (core indicators) dari 6 dimensi
PATH (Performance Assessment Tool for Quality Improvement in
Hospitals). 55

Bila diperhatikan ke tujuh belas indikator utama di atas tidak semua dimensi
saling berkaitan (hanya dimensi kombinasi Clinical effectiveness/ Safety dan
imensi kombinasi Staff orientation/Safety). Maka indikator lain dari
kombinasi lainnya disesuaikan dengan situasi, kondisi dan kemampuan rumah
sakit setempat yang terdiri dari 24 indikator tambahan penyesuaian (tailored
indicators). 13-17,19

Pada saat ini, sedang dilakukan uji coba suatu instrumen yang akan digunakan
untuk menilai kinerja mutu (performamce) rumah sakit oleh WHO regional
Eropa yang dinamakan Performance Assessment Tools for Hospital
(PATH).61, 62,63,64 Instrumen tersebut kemungkinan akan diterapkan oleh
seluruh rumah sakit di dunia sebagaimana halnya program WHO World
Alliance for Patient Safey – Move Program30 sebagai world class hospitals’
benchmarking.

61
WHO Regional Office for Europe. Measuring hospital performance to improve the quality of care in
Europe: a need for clarifying the concepts and defining the dimensions. January 2003
62
WHO Regional Office for Europe. How can hospital performance can be measured and monitored.
August 2003.
63
WHO Regional Office for Europe. PATH (Performance Assessment Tools for Quality Improvement
in Hospitals). 2007.
64
WHO Regional Office for Europe. Assuring the quality of care in the European Union. 2008

40
Alangkah tepatnya bila kita bersiap untuk mengantisipasi hal tersebut dengan
situasi dan kondisi rumah sakit kita sekarang ke arah program PATH
tersebut dengan merangkum sistem yang telah ada dan berjalan saat ini.

Komponen dari dimensi PATH tersebut terdiri dari 6 dimensi dengan 4

domain (clinical effectiveness, efficiency, staff orientation and responsive
governance) yang merangkum 2 perspektif transversal (safety, patient
centeredness) 65,66,67 sebagaimana dalam Gambar 29 dan 30 di atas.

Sebagai contoh lihat lampiran mengenai PATH di salah satu SMF RSUP
Fatmawati Jakarta (PATH SMF Kesehatan Anak).

Sedangkan Clinical Pathways dapat dipergunakan sebagai alat untuk

implementasi PATH sebagaimana dapat dilihat hubungan antar keduanya pada
Gambar 29 berikut.

65
WHO Regional Office for Europe. First Workshop on Pilot Implementation of the Performance
Assessment Tool for quality improvement in Hospitals. February 2004.
66
Oliver Groene O, Skau JKH, Frølich A. An international review of projects on hospital performance
assessment. International Journal for Quality in Health Care 2008 20(3):162-171
67
Groene O, Klazinga N, Kazandjian VB, Lombrail P, Bartels P. The World Health Organization
Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals (PATH): An Analysis of the
Pilot Implementation in 37 Hospitals. International Journal for Quality in Health Care 2008
20(3):155-161.

41
Gambar 29. Hubungan Clinical Pathways dengan Performance Assessment
Tools for Hospitals (PATH).76,68

Untuk sejawat dan rumah sakit yang belum menyusun Clinical Pathways, tip
langkah langkah berikut dapat sebagai acuan.

68
Firmanda D. How to develop Safety and Patient Centredness for Clinical Effectiveness. Disampaikan
pada Hospital Management 3 yang diselenggarakan oleh Pusat Kajian Administrasi dan Kebijakan
Kesehatan FKM UI di Grand Angkasa Hotel International, Medan 11 Agustus 2008.

42
Clinical Pathways

Defiinisi

Clinical Pathways (CP) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu

yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan
standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan
hasil yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu selama di rumah
sakit. 69, 70,71

Prinsip prinsip dalam menyusun Clinical Pathways

Dalam membuat Clinical Pathways penanganan kasus pasien rawat inap di

rumah sakit harus bersifat:

a. Seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan harus secara

terpadu/integrasi dan berorientasi fokus terhadap pasien (Patient
Focused Care) serta berkesinambungan (continuous of care)
b. Melibatkan seluruh profesi (dokter, perawat/bidan, penata,
laboratoris dan farmasis)
c. Dalam batasan waktu yang telah ditentukan sesuai dengan keadaan
perjalanan penyakit pasien dan dicatat dalam bentuk periode harian
(untuk kasus rawat inap) atau jam (untuk kasus gawat darurat di unit
emergensi).
d. Pencatatan CP seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan kepada pasien
secara terpadu dan berkesinambungan tersebut dalam bentuk
dokumen yang merupakan bagian dari Rekam Medis.
e. Setiap penyimpangan langkah dalam penerapan CP dicatat sebagai
varians dan dilakukan kajian analisis dalam bentuk audit.

69
Firmanda D. Pedoman Penyusunan Clinical Pathways dalam rangka implementasi Sistem DRGs Casemix
di rumah sakit. Disampaikan dalam Sidang Pleno Komite Medik RS Fatmawati, Jakarta 7 Oktober
2005.
70
Firmanda D. Clinical Pathways: Peran profesi medis dalam rangka menyusun Sistem DRGs Casemix di
rumah sakit. Disampakan pada kunjungan lapangan ke RSUP Adam Malik Medan 22 Desember 2005,
RSUP Hasan Sadikin Bandung 23 Desember 2005 dan Evaluasi Penyusunan Clinical Pathways dalam
rangka penyempurnaan Pedoman DRGs Casemix Depkes RI, Hotel Grand Cempaka Jakarta 29
Desember 2005.
71
Firmanda D, Pratiwi Andayani, Nuraini Irma Susanti, Srie Enggar KD dkk. Clinical Pathways
Kesehatan Anak dalam rangka implementasi Sistem DRGs Casemix di RS Fatmawati,
Jakarta 2006.

43
 f. Varians tersebut dapat karena kondisi perjalanan penyakit, penyakit
penyerta atau komplikasi maupun kesalahan medis (medical errors) .
g. Varians tersebut dipergunakan sebagai salah satu parameter dalam
rangka mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan.

Clinical Pathways tersebut dapat merupakan suatu Standar Prosedur

Operasional yang merangkum:
a. Profesi medis: Standar Pelayanan Medis dari setiap Kelompok Staf
Medis/Staf Medis Fungsional (SMF) klinis dan penunjang.
b. Profesi keperawatan: Asuhan Keperawatan
c. Profesi farmasi: Unit Dose Daily dan Stop Ordering
d. Alur Pelayanan Pasien Rawat Inap dan Operasi dari Sistem Kelompok
Staf Medis/Staf Medis Fungsional (SMF), Instalasi dan Sistem
Manajemen Rumah Sakit.

Langkah langkah penyusunan Clinical Pathways

Langkah langkah dalam menyusun Format Clinical Pathways yang harus

diperhatikan:
1. Komponen yang harus dicakup sebagaimana definisi dari Clinical
Pathways
2. Manfaatkan data yang telah ada di lapangan rumah sakit dan kondisi
setempat72 seperti data Laporan RL2 (Data Keadaan Morbiditas
Pasien) yang dibuat setiap rumah sakit berdasarkan Buku Petunjuk
73
Pengisian, Pengolahan dan Penyajian Data Rumah Sakit dan sensus
harian untuk:
a. Penetapan judul/topik Clinical Pathways yang akan dibuat.
b. Penetapan lama hari rawat.
3. Untuk variabel tindakan dan obat obatan mengacu kepada Standar
Pelayanan Medis, Standar Prosedur Operasional dan Daftar Standar
Formularium yang telah ada di rumah sakit setempat, Bila perlu
standar standar tersebut dapat dilakukan revisi sesuai kesepakatan
setempat.

72
Firmanda D. Kodefikasi ICD 10 dan ICD 9 CM: indikator mutu rekam medik dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit. Disampaikan pada Sosialisasi Pola Sistem Informasi
Manajemen Rumah Sakit. Diselenggarakan oleh Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes RI
di Hotel Panghegar Bandung 1-3 Juni 2006.
73
Departemen Kesehatan RI. Buku Petunjuk Pengisian, Pengolahan dan Penyajian Data Rumah
Sakit. Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes RI, Jakarta 2005.

44
 4. Pergunakan Buku ICD 10 untuk hal kodefikasi diagnosis dan ICD 9 CM
untuk hal tindakan prosedur sesuai dengan profesi/SMF masing
26
masing.

Persiapan dalam penyusunan Clinical Pathways

Agar dalam menyusun Clinical Pathways terarah dan mencapai sasaran serta
efisien waktu, maka diperlukan kerjasama dan koordinasi antar profesi di
SMF, Instalasi Rawat Inap (mulai dari gawat darurat, ruangan rawat inap,
ruangan tindakan, instalasi bedah, ICU/PICU/NICU) dan sarana penunjang
(instalasi gizi, farmasi, rekam medik, akuntasi keuangan, radiologi dan
sebagainya). Lihat Gambar 30 sampai dengan Gambar 35.

1. Profesi Medis – mempersiapkan Standar Pelayanan Medis (SPM/SPO)

sesuai dengan bidang keahliannya. Profesi Medis dari setiap divisi
berdasarkan data dari rekam medis diatas - mempersiapkan
SPM/SPO, bila belum ada dapat menyusun dulu SPM/SPOnya sesuai
kesepakatan.
2. Profesi Rekam Medis/Koder – mempersiapkan buku ICD 10 dan ICD 9
CM, Laporan RL1 sampai dengan 6 (terutama RL2). Profesi Rekam
Medis membuat daftar 5 - 10 penyakit utama dan tersering dari setiap
divisi SMF/Instalasi dengan kode ICD 10 serta rerata lama hari rawat
berdasarkan data laporan morbiditas RL2.
3. Profesi Perawat – mempersiapkan Asuhan Keperawatan.
4. Profesi Farmasi – mempersiapkan Daftar Formularium, sistem unit
dose dan stop ordering.
5. Profesi Akuntasi/Keuangan – mempersiapkan Daftar Tarif rumah sakit

45
Gmbar 30. Keterkaitan dan keterpaduan antar profesi dalam menyusun
Clinical Pathways.

46
Gambar 31. Peran profesi medis dalam menyusun Clinical Pathways.

47
Gambar 32. Peran profesi rekam medis dalam menyusun Clinical Pathways.

48
Gambar 33. Peran profesi keperawatan dalam menyusun Clinical Pathways.

49
Gambar 34. Peran profesi apoteker dalam menyusun Clinical Pathways.

50
Gambar 35. Peran profesi akutansi dalam menyusun Clinical Pathways.

51
 Format Umum Clinical Pathways
Langkah selanjutnya adalah mengkaji dan mendesain Format Umum Clinical
Pathways sebagai ‘template’ untuk setiap profesi untuk membuat clinical
pathways masing masing sesuai dengan bidang keahliannya dan melibatkan
multidisiplin profesi medis, keperawatan dan farmasis/apoteker sebagai
contoh dapat dilihat pada Gambar 38 berikut.

Gambar 36. Format Umum Clinical Pathways RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo
74
Makassar

74
Firmanda D. Penyusunan Clinical Pathways. Disampaikan pada Pelatihan dan Penyusunan Clinical

52
Hubungan Clinical pathways dalam Sistem Casemix (INA-DRF)

Pathways di RSUP Wahidin Sudirohusodo dan FK Universitas Hasanudin 7-8 Agustus 2008 di
Makassar.

53
54
 Gambar 37. Contoh Koding MDC dan kaitan dengan severity dan biaya.

Kesimpulan

INA-DRG adalah versi Departemen Kesehatan RI untuk sistem pembiayaan

berdasarkan pendekatan sistem casemix. Sistem casemix adalah suatu cara
sistem pembiayaan berdasarkan pengelompokan jenis diagnosis kasus yang
homogen. Secara ringkasnya sistem casemix terdiri dari 3 komponen utama –
yakni kodefikasi diagnosis (ICD 10) dan prosedur tindakan (ICD 9 CM),
pembiayaan (costing) yang dapat berupa top-down approach, activity based
costing dan atau kombinasi keduanya, dan clinical pathways.

Kepimpinan klinis (clinical leadership) sangat diperlukan dalam mewujudkan

budaya keamanan/keselamatan pasien sebagai tingkat akhir output dari
sistem mutu (clinical governance) di institusi layanan kesehatan (rumah
sakit). Dalam sistem mutu diperlukan kebijakan klinis yang jelas dan
konsisten, adanya pedoman (manual/guidelines) yang mudah dimengerti dan
layak (applicable) serta format implementasi dan evaluasi yang disepakati

55
bersama dalam suatu organisasi untuk individu profesi maupun tim di tingkat
SMF/departemen, komite medik dan rumah sakit. Sudah saatnya Komite
Medik turut berperan serta secara aktif sesuai fungsi dan kewenangannya
dalam rangka persiapan antisipasi era globalisasi dengan mempersiapkan diri
dalam hal standar, kriteria dan indikator yang dibutuhkan dalam PATH
sebagai instrumen Performance Assessment Tools for Quality Improvement
in Hospitals.

Jakarta, 16 November 2008

Dody Firmanda.

56
 LAMPIRAN:

PATH
SMF KESEHATAN ANAK
RSUP FATAMAWATI JAKARTA

57
 Indikator Utama (Core Indicators): 10

Indikator Tambahan (Tailored Indicators): 23

dodyfirmanda 2008
dodyfirmanda 2008
dodyfirmanda 2008
dodyfirmanda 2008
dodyfirmanda 2008
dodyfirmanda 2008
Implementasi, Koleksi Data & Monitoring:

Untuk Indikator Utama (Core Indicators):

U1. i s/d x dari Buku dan Lembar Clinical Pathways SMF Kesehatan Anak RSF
U2. i s/d x dari kolom obat obatan dan varians lembar masing masing Clinical
Pathways
U3. i s/d x dari kolom outcome/hasil lembar masing masing Clinical Pathways dan
RL2 rumah sakit RSF serta sensus harian ruangan.
U4. i s/d x dari data rekam medik (nomornya mesti sama)
U5. i s/d x dari kolom varians lembar masing masing Clinical Pathways dan rekam
medik
U6. i s/d x dari kolom varians lembar masing masing Clinical Pathways dan rekam
medik
U7. i s/d x dari kolom varians lembar masing masing Clinical Pathways dan rekam
medik
U8. i s/d x dari kolom hari rawat lembar masing masing Clinical Pathways
U9. i s/d x dari kolom hari rawat lembar masing masing Clinical Pathways
U10. i s/d x dari kolom hari rawat lembar masing masing Clinical Pathways

dodyfirmanda 2008
Implementasi, Koleksi Data & Monitoring:

Untuk Indikator Tambahan (Tailored Indicators):

T1 s/d T3, T9 dan T10 dari kolom pemeriksaan penunjang

lembar masing masing Clinical Pathways

T4 sd/d T6 dari lembar Surveilens PIN (Hijau) masing masing

T11 s/d T23 dari Sistem SMF Kesehatan Anak RSF

dodyfirmanda 2008
Implementasi, Koleksi Data & Monitoring:

Data Numerik :
1. Nilai 95% Confidence Interval = Means 2 SE
2. Nilai < Means – 2 SE lakukan analisis risiko (CRM) pakai RCA, FMEA dan PRA
re-evaluasi 3 bulan untuk improvement dan corrective
actions.
3. Nilai > Mean + 2 SE rewards dan atau kita naikkan standarnya
4. Nilai dalam range Means 2 SE kita naikkan standarnya

Data non parametrik - pakai proporsi dan 95% CInya

Pemeriksaan Penunjang – pastikan yang LR (+) > 6 agar post test probability jelas
bermanfaat untuk diagnosis
Obat obatan – pakai NNT dan NNH

Design : bagi 3 secara retrospective, X-S dan prospective unruk setiap divisi
Khusus DBD – lihat hasil penelitian analysis trend dan prevalensi DBd tahun lalu
dan 4 tahun sebelumnya …..siklus !!

Untuk cost (biaya) – kalau data terkumpul kita buat Z-Altman Predictive Score

dodyfirmanda 2008