DOCENTE:

Dra. GISELLA SILVA LAVALLE

Jos E. Castillo Lpez

Ely Castillo Rivera Roco Cerna Enrquez Herib Cerna Vsquez

Kathia Cspedes Cabrera

DEFINICIN

ICTERICIA

Es una coloracin amarillenta de piel que mayormente se da por depsito de bilirrubina en los tejidos aunque tambin puede deberse a otras causas.

ICTERUS

Coloracin amarillenta de las esclerticas, que se puede ver en insuficiencias hepticas.

Eritropoyesis

Clulas sanguneas

Clula reticuloendotelial

Eritrocitos viejos

Clula reticuloendotelial

hemooxigenasa

BILIVERDINA
Biliverdina reductasa

BILIRRUBINA NO CONJUGADA

BILIRRUBINA NO CONJUGADA

ALBUMINA

BILIRRUBINA NO CONJUGADA

COMPLEJO BILIRRUBINA-ALBUMINA

transporte

Bilirrubina conjugada

Urobilingeno

FISIOPATOLOGA DE LA ICTERICIA
Acumularse en el organismo
Tanto la bilirrubina indirecta como la directa pueden Depositarse en los tejidos

Ictericia

Bilirrubina no conjugada no puede excretarse por la orina aun cuando los niveles plasmticos estn elevados

Normalmente hay una pequea cantidad presente en el plasma, no unida a la albmina

La bilirrubina conjugada es hidrosoluble, atoxica y se une dbilmente con la albmina

Su exceso puede excretarse en la orina

La ictericia se produce cuando

Produccin de bilirrubina
Por los sgtes mecanismos

1. Excesiva produccin de bilirrubina 2. Reduccin de la captacin hepatocitaria 3. Alteracin de la conjugacin 4. Disminucin de la excrecin hepatocelular

Se altera el equilibrio entre

Eliminacin de bilirrubina

5. Alteracin del flujo biliar (tanto intra como extraheptico)

Los 3 primeros mecanismos son los responsables de la hiperbilirrubinemia no conjugada y los 2 ltimos producen predominantemente hiperbilirrubinemia conjugada. Ms de un mecanismo puede ser responsable de la ictericia, especialmente en la hepatitis que se asocia con hiperbilirrubinemia conjugada y no conjugada. Sin embargo, generalmente predomina un mecanismo.

I. A. 1. a.

Hiperbilirrubinemia indirecta Trastornos hemolticos. Hereditarios Esferocitosis, esplitocitosis

Deficiencia de deshidrogenasa glucosa 6 fosfato y cinasa de piruvato b. Anemia drepanoctica

2. Adquiridos a. b. c. Anemias hemolticas mircroangiopticas Hemoglobinuria nocturna paroxstica Hemlisis de origen inmunitario

B. Eritropoyesis ineficaz 1. Deficiencia de cobalamina, cido flico y ferropnica grave y talasemia

C. Frmacos Rifampicina, probenecid, ribavirina

D. Cuadros hereditarios
1. 2. Sndrome de Crigler Najjar tipo I y II Sndrome de Gilbert

II. Hiperbilirrubinemia directa A. 1. 2. Cuadros hereditarios Sndrome de Dubin Johnson Sndrome de Rotor

PSEUDOICTERICIAS

El diagnstico diferencial de la coloracin amarilla e la piel abarca pocas entidades patolgicas. Para detectar aumentos ligeros de la bilirrubina el mejor examen es el de inspeccin de las esclerticas (ya que la bilirrubina tiene afinidad especial en las esclerticas por su riqueza en elastina), y si es positivo el siguiente paso es examinar la regin sublingual, que tambin se tie de amarillo.
En la carotenodermia el color amarillo es producido por el exceso de carotenos, y se diferencia de la ictericia causada por aumento de la bilirrubina en que el pigmento de los carotenos se concentra en las palmas, plantas, frente y pliegues nasolabiales, estos NO TIEN LAS ESCLERTICAS.

destruccin excesiva de eritrocitos

trastornos hemolticos eritropoyesis ineficaz

aumento de bilirrubina supera la capacidad de captacin/conjugacin del hgado

Hereditarios: Esferocitosis Anemia de clulas falciformes Enzimas eritrocitaria (cinasa de piruvato y DSH de glucosa6-fosfato)

Adquiridos: Anemia hemoltica microangiopatica Hemoglobinuria paroxstica nocturna Hemlisis de mecanismo inmunitario

Intravascular

Lisis inmediata en espacio intravascular

Extravascular

Lisis en el sistema monocitomacrfago de bazo, hgado, MO y nodos linfticos.

ICTERICIAS HEMOLTICAS
EXTRACORPUSCULARES ISOINMUNE INCOMPATIBILIDAD MATERNO - FETAL INFECCIONES PARASITARIAS INCOMPATIBILIDAD GRUPOS SANGUINEOS INTRACORPUSCULARES NO ISOINMUNE HEMOGLOBINOPATIAS Pyr DHG Pyr CINASA POLICITEMIAS

DESTRUCCIN DE ERITROCITOS

ANEMIA > ICTERICIA

Recuento reticulocitario: Habitualmente elevado (> 125.000) indican eritropoyesis acelerada. Cifra de reticulocitos no elevada no excluye el diagnstico de anemia hemoltica

 Elevacin de la LDH. Aumento de la bilirrubina a expensas de la bilirrubina indirecta.

Ictericia hemoltica del recin nacido incompatibilidad ABO

accin de los anticuerpos maternos anti-A o anti-B, sobre los eritrocitos fetales

ICTERICIA NEONATAL

RN desecha la sangre materna que circula por sus vasos y empieza a utilizar su propia sangre para oxigenarse. La hemoglobina de la sangre materna se convierte as en bilirrubina

Generalmente: fisiolgica, benigna, y autolimitada.

Hay otras causas ictericia en RN asociada a enfe se caracterizan por ictericia grave y persistente. situaciones por problemas congnitos en las vas biliares

FOTOTERAPIA

exposicin del recin nacido a luz visible, bien en el espectro del azul, o bien a luz blanca de amplio espectro La forma ms sencilla de fototerapia consiste en colocar al recin nacido cerca de la luz indirecta de una ventana, en un cuarto luminoso. Esto ayudar al pequeo a superar su ictericia neonatal normal. La luz convierte a la bilirrubina en ismeros ms solubles, que se eliminan rpidamente por el hgado sin necesidad de conjugarse con un cido, como la bilirrubina normal.

ALTERACIN DEL METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA HIPERBILIRRUBINEMIA

ICTERICIA

CLASIFICACIN DE LAS ICTERICIAS CLASIFICACIN A

PRE HEPTICAS
(pre hepatocelular)

CLASIFICACIN B

HEPTICAS
(hepatocelular) Mixta o intraheptica

(post hepatocelu lar)Obstructiva o Colestsica

POST POR HIPERBILIRRUBINEMIA HEPTICAS INDIRECTA

NO CONJUGADA

POR HIPERBILIRRUBINEMIA DIRECTA CONJUGADA POR AFECTACIN HEPATOCELULAR

HEMOLTICAS

I. POR SOBREPRODUCCIN DE BILIRRUBINA (HEMLISIS.) II. POR DEFECTO DE LA CAPTACIN Y CONJUGACIN SINDROME DE GILBERT S. DE CRIGER NAJJAR SINDROME DE CRIGLER NAJJAR

POR AFECTACIN DE LA VA BILIAR EXTRAHEPTICA

INFECCIOSAS

S. DE GILBERT

Sindrome Rotor
QUMICOS/DROGAS

Sindrome Dubin - johnson

ALTERACIONES GENETICAS DEL METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA

S. DUBIN - JOHNSON

OTRAS S. DE ROTOR

Hiperbilirrubinemia Conjugada: Sndrome deDubinJohnson Sndrome de Rotor

Hiperbilirrubinemia no conjugada: Sndrome de Gilbert

Sndrome de Criegler-Najjar

Asociado a la deficiencia en la enzima glucuronosiltransferasa (UDPGT) o (UGT) Augustin Nicolas Gilbert y colaboradores en 1901.

Menor Actividad De la UDPGT Hiperbilirrubinemia no-conjugada crnica leve Cursa asintomtica y se puede hacer evidente a partir de una hepatitis, ayunas, frmacos bilirrubina indirecta 6 mg/dL.

Incidencia del 3 al 7% de la poblacin, predominio

hombre

Autosmica recesiva. Bosma y colaboradores: par de bases extras del gen que codifica la enzima UGT

localizado en el cromosona 2

Expectativas (pronstico)

Aparece o desaparece, pero por lo general no causa problemas de salud.

Complicaciones Generalmente no se presentan complicaciones. Higado (Ac.Glucoronico)

Generalmente la bilirrubina (UDPGT)

Hgado

une al cido glucurnico,

disuelva en el agua y pueda ser excretada en la bilis.

La enzima que conjuga la bilirrubina se llama uridindifosfoglucuronato glucuronosiltransferasa (UDPGT) la cual presenta mutacin que provoca una menor produccin de esta enzima.

Sntomas

Por lo general no presenta sntomas Ictericia aparece: esfuerzo excesivo, estrs, ayuno, infecciones o tras la ingesta de medicamentos. Fatiga

Frecuencia

Se diagnostica en anlisis de sangre rutinaria : nivel de bilirrubina alto entre 20 mmol/dl y 80 mmol/dl o 6 mg/dl. Factores de Riesgo

Miembros de la familia que padezcan el sndrome (Rasgo Autosmico Dominante)

Signos y exmenes

Bilirrubina indirecta en sangre

El feto: elimina bilirrubina por placenta materna, por eso ictericia al nacer es patolgica. Niveles de UGT son bajos y via alterna permite paso de bilirrubina no conjugada al intestino (urobilingeno). En neonatos: Hiperbilirrubinemia leve de 2 a 5 dias despues del nacimiento. Niveles mximos 85-170 mmol/L (5-10 mg/dl) valores normales en 2 semanas Prematuros con niveles mas altos de bilirrubina no conjugada (hemlisis, hgado con funcin disminuida) Sndrome de Luccy-Driscoll: Inhibidor de UGT esta en suero materno.

Llamada tambin : - Deficiencia de glucuronil transferasa (Crigler-Najjar tipo I); - Sndrome de Arias (Crigler-Najjar tipo II)
Causado por un gen anormal que no logra producir una enzima funcional (bilirrubina glucoroniltransferasa). Esta enzima, en su forma normal (funcional), es capaz de convertir la bilirrubina en una forma hidrosoluble (y por lo tanto una forma fcilmente excretable).

Como resultado, la bilirrubina se puede acumular en el cuerpo y causar dao al cerebro y a otros rganos (Ejm: encefalopata bilirrubnica)
El sndrome de Crigler-Najjar es un rasgo hereditario autosmico recesivo.

Sndrome de Crigler-Najjar de tipo I

-

Es muy raro, propio de recin nacidos, Se caracteriza por ictericia intensa (bilirrubina 20- 45 mg/dl ) Produce lesiones neurolgicas originadas por ictericia nuclear (encefalopata bilirrubnica) Con frecuencia ocasiona la muerte en la lactancia o la infancia. Carecen por completo de la actividad de la enzima GLUCORONOSILTRANSFERASA DE URIDINDIFOSFATO Incapaces de conjugar bilirrubina, por tanto no la eliminan. Utilizan va alterna Urobilingeno en heces

TRATAMIENTO:

+ 12 horas fototerapia c/d (fotoismeros hidrosolubles) + Transplante Heptico + Goteo de hepatocitos alognicos

Sndrome de Crigler-Najjar de tipo II

Ms frecuente que el tipo I.

Los pacientes llegan a la edad adulta con bilirrubina que oscilan entre 103 y 428 mol/L (6 y 25 mg/dl). Las mutaciones del gen de la glucuronosiltransferasa disminuyen, pero no anulan del todo la actividad de la enzima. Fenobarbital (potencia) Ocasiona kerncterus en enfermedad intercurrente o una intervencin quirrgica.

Sntomas: Antecedentes familiares

Ictericia en segundo o tercer da de vida, y empeora de forma progresiva, + de 2 semanas Confusin y cambios en el pensamiento (producto de la toxicidad del cerebro por bilirrubina)

Signos y exmenes: Bilirrubina no conjugada (libre) en la sangre (podra estar altamente elevada)

Nivel de bilirrubina total (alto)

Bilirrubina conjugada (directa) que estara entre baja y ausente

Tratamiento

Fototerapia continua de por vida. En los bebs, esto se hace utilizando luces de bilirrubina (luces bili o "azules"), El trasplante de hgado (Generalmente Tipo I) El tipo II responde al fenobarbital.

Expectativas (pronstico)

Los individuos afectados desarrollan kerncterus a pesar del tratamiento continuo.

Prevencin

Asesoramiento gentico para futuros padres con antecedentes familiares del sndrome de Crigler- Najjar. Las personas portadoras de este gen pueden ser identificadas mediante un examen de sangre.

Enfermedad rara y familiar que afecta los dos sexos, varia nacionalidades y razas. Autosmico recesivo, afecta principalmente a los Judos-Persas en proporcin 1:1300 bilirrubina ha sido conjugada, no puede entrar al canalculo biliar, o lo hace lentamente, hiperbilirrubinemia conjugada crnica no hemoltica.

El pigmento en el hgado es de color amarillo oscuro y se encuentra en el citoplasma principalmente en las clulas localizadas alrededor de la vena central, localizado dentro de los lisosomas.
Un estudio demostr que el pigmento es melanina

Sntomas: Ictericia ligera y fluctuante. El hgado agrandado y aprox 25%, discretamente doloroso. No hay alteracin hematolgica ni de la funcin heptica. Los niveles de BT suelen ser de 2 5 mg/dl pudiendo llegar a ser de 20 25 mg/dl. El predominio de la bilirrubina srica es conjugada y la existencia de bilirrubinuria es comn La coproporfirina (isomero principal del hepatocito) urinaria total se incrementa
Test de la eliminacin de Bromosulftalena:

Anin orgnico excretado principalmente por el hgado, es la de herramienta coadyuvante en el diagnstico del sndrome de DubinJohnson. elevacin plasmtica a los 90 de su administracin debido al reflujo desde el hepatocito.

Pronstico: excelente, no requiere tratamiento alguno.

Sndrome de Rotor:
Transtorno benigno autosmico recesivo. Aparece en la niez ,usualmente antes de los 20 aos de edad. La ictericia flucta hasta 6 mg/dl. La vescula biliar se visualiza, no hay pigmento en el hgado. Defecto familiar y es igual a lo que ocurre en el Sndrome de Dubin-Johnson. La biopsia heptica no demuestra evidencia de pigmento.

SINDROME DE DUBIN-JOHNSON (ictericia idioptica crnica) DUBIN-JOHNSON

Alteraci Alteracin Mecanismo Funci Funcin hep heptica Coproporfirinas urinarias Bromosulftale Bromosulftalena Dficit en la excreci excrecin biliar Defecto en el transporte de aniones org orgnicos Normal Normales o ligeramente aumentadas Coproporfirina I: 80% del total Eliminaci Eliminacin tard tarda a los 90 90

ROTOR
Dficit en la excreci excrecin biliar Alteraci Alteracin en el almacenamiento hep heptico Normal Incrementadas 250 500% Coproporfirina III No eliminaci eliminacin tard tard a a los 90 90

Biopsia hep heptica

Pigmentaci Pigmentacin negruzca

Normal

 Definicin : La hepatitis se define como la

inflamacin difusa del parnquima heptico secundaria a una infeccin o sustancias toxicas.

Hepatitis vrica aguda

VHA,VHB VHC, VHD, VHE. CMV y Epstein barr . Otras causas : bacteriana y por hongos

Hepatitis Crnica

Hepatitis Alcohlica

Hepatitis por sust toxicas o por farmacos

VHB VHC, VHD

Halotano Paracetamol isoniazida

Hepatitis alcohlica Inhibe glucosilacion

Etanol
Sintesis de proteina Sintesis de ATP cetilaldehido

Acetato

Aumento del glicerofosfato

Desquilibrio de REDOX

Esteatosis - la gluconeogeneisis

Aumenta formacin de lactato

Fibrogenesis hepatica

ANAMNESIS

EDAD Y SEXO

HABITOS

EXPOSICION Y CONTACTOS

Ingesta de medicamentos hepatotoxicos .

Forma de comienzo:

Presencia de fiebre y escalofros

HEPATITIS

HEPATITIS A Nios : casi asintomtico. Adulto: predominantem ente ictericia y astenia . Orina oscuras y heces acolicas. Ictericia : 2 semanas.

HEPATITIS B Poco Fc: artralgias o artritis, erupcion cutanea; Angiodema , alteraciones renales, hematuria y proteinuria . Nios: sindrome de Gianotti-Crosti.

HEPATITIS C Crioglobulinas. Vasculitis. Glomerulonefitis Liquen plano.

HEPATITIS D
Asociada a VHB. HEPATITS E + Fc de 15-40 aos de edad. Casi a sintomatica Glomerulonefitis Liquen plano.

EXPLORACION FISICA

Hepatitis alcohlica

Leucocitosis con neutrofilia es un hallazgo habitual en la

Hepatitis virales Leucopenia y a veces sndrome mononulceosido

Sndrome colestasicos no obstroctivo

Presencia de bilirrubina directa en orina.

enfermedad crnica e irreversible del parnquima heptico

Caractersticas:

Puentes fibrosos septales Ndulos parenquimatosos ( por regeneracin de hepatocitos). Alteracin de la arquitectura de todo el hgado ( incluye alteracin vascular).

Causas de cirrosis heptica

Patogenia

Cirrosis

Proceso patolgico central es la fibrosis progresiva y reorganizacin de la microarquitectura vascular del hgado

Depsito de colgenos (tipos I y III) en el lobulillo

Creando

Canales vasculares nuevos en los tabiques que comunican las estructuras vasculares de la regin portal con las venas hepaticas terminales
estableciendo

Tractos fibrosos finos o gruesos.

Cortocircuitos por los que la sangre evita el parnquima

Clulas de kupffer

activacin

Evento fundamental

Dao

en hepatocitos

Produccin exagerada consecuencia y desequilibrada de mediadores

Inflamacin.

Alteraciones microvasculares.

Cascada de seales que se autorefuerzan y acumulan en el tiempo

Clulas estrelladas

activadas por TGF

Radicales O

Clulas crecen y cambian de forma.

Adquieren capacidad migratoria. Proliferan Desarrollo de miofibrilla en su interior.

Formacin de tipo colgeno formador de fibras

Espacios de Disse

(etapas iniciales)
Barrera a la difusin o transporte entre los hepatocito y la sangre. Disminucin de la perfusin del hgado: dificulta la depuracin de macromolculas desde la sangre como el transporte de sustancias desde el hepatocito. Patogenia de la hipertensin portal

A travs de ste proceso de lesin y fibrosis heptica

Los hepatocitos restantes a regenerar y proliferar como ndulos dentro de los lmites impuestos por los tabiques fibrosos.

Hgado fibroso y nodular Alteracin de la interfase entre el parnquima y los espacios porta Obliteracin de los conductillos biliares

Ictericia

Edad y sexo: despus de los 50 aos, predominan litiasis biliar, cncer de pncreas y cirrosis alcohlica. En hombres. Hbitos txicos: alcoholismo, drogas. Forma de inicio: lenta e insidiosa.

 Ictericia moderada a leve.

Piel: adems

Circulacin colateral en el abdomen Telangiectasias aracniformes, eritema palmar. Palpacin de hgado: de consistencia firme y de borde filoso., en estadios finales se retrae y deja de ser palpable. Esplecnomegalia. Coexistencia con ascitis.

Cirrosis con circulacin colateral

Cirrosis , hepatitis , hipertensin portal

Ascitis y venas periumbilicales dilatadas

Esplenomegalia

HEPATOMEGALIA

Cirrosis alcoholica , higado graso , colestasis , Hepatitis , congestin venosa ,proceso maligno, ICC , en sepsis (tifoide y brucella) .

CIRROSIS ALCOHOLICA

Contractura de Dupuytren. La retraccin de los tendones flexores palmares impide la extensin completa de los dedos.

Tambin : ginecomastia , Vello axilar y pubiano disminuida

HEPATOPATIA AGUDA O CRONICA

ARAAS VASCULARES

ERITEMA PALMAR

Orina y materia fecal: Color caoba: tambin ictericia obstructiva. Hemograma: Anemia ( etiloga multifactorial) Eritrosedimentacin: Acelerada Bilirrubuina: Valores crecientes de acuerdo de evolucin clnica. Pseudocolinesterasa disminuida.

Tiempo parcial de tromboplastina: aumentado. Tiempo de protrombina: aumentado

Protenas plasmticas:
Albmina: disminuido Fibringeno: disminuido Relacin AST/ALT > 2

Impedimento flujo de bilis desde el polo canalicular del hepatocito hasta duodeno

acidos biliares, bilirrubina y las enzimas fosfatasa alcalina (FA), gammaglutamiltranspeptidasa (GGT)

retencin de compuestos potencialmente txicos dentro del hepatocito

necrosis

aminotransferasas y procesos fibrosos cirrosis

Colestasis intraheptica

Colestasis extraheptica

Origen dentro del ( hepatocitos)

hgado

Hasta conductos biliares intrahepticos mayores. Descenso del flujo biliar

Origen fuera del hgado Se producen retencin bilis. Desde heptico comn en el hilio Hasta la ampolla de Vater.

Colestasis

Bilis no puede llegar a duodeno

Extrahepticas Intrahepticas

Incapacidad formacin

Incapacidad flujo

Variedad enfermedades manifestaciones clnicas, analticas y anatomopatolgicas parecidas

Sin obstruccin mecnica demostrable

Colestasis obstructiva intraheptica

Alteracin formacin bilis en hepatocitos

Frmacos Hepatitis vrica y alcohlica Infecciones por Gram (-) Colestasis benigna post-operatoria Colestasis benigna recurrente del embarazo Colestasis benigna recurrente idioptica de Summerskill y Walshe Nutricin parenteral Linfoma Insuficiencia cardiaca congestiva Amiloidosis heptica Protoporfiria Hipertiroidismo Sndrome de Zellweger Sndrome DE Byler

Causa + frecuente Dao hepatocito radical libre producto de intermedio metablico que causa peroxidacin de lpidos de membrana y lesiona clula Distorsiona membrana o molculas de la clula Bloquea vas bioqumicas Afecta integridad celular

Necrosis hepatocitos Lesionar conductos biliares colestasis Bloquear vas de movimientos de lpidos Inhibir sntesis de protenas Alterar oxidacin mitocondrial de cidos grasos esteatosis

Disminuyen o detienen flujo de bilis de hgado a vescula y de esta al intestino delgado

Esteroides anabolizantes Anticonceptivos Clorpromazina, imipramina, tolbutamida, sulindac, cimetidina, estolado de eritromicina, trimetroprimsulfametoxazol Antibiticos a base de penicilina: ampicilina, dicloxacilina, cido clavulnico
Reversibles al eliminar foco nocivo

segundo o tercer trimestre del embarazo mujeres sanas durante el embarazo y se suele resolver despus del parto sin ninguna secuela heptica mayores tasas de incidencia se han encontrado en Chile (en raza india) y Escandinavia. Su incidencia es variable y oscila entre 1/300 y 1/2000

PRURITO, ICTERICIA O AMBOS SIN OTRA DISFUNCIN HEPTICA IMPORTANTE

Prurito

Sntoma principal Cualquier parte del cuerpo ms severo en palmas y plantas Tiende a ser grave por la noche 25% de los casos 2 semanas despus de la aparicin del prurito Inicio brusco y alcanza nivel estable hasta final del embarazo Coluria, por aumento de bilirrubina se realiza a expensas de la BR directa Heces coloracin normal o hipoclicas, puesto que no hay obstruccin mecnica

Ictericia

Esteatorrea

por ausencia de sales biliares en el tracto gastrointestinal para su reabsorcin.

Antecedentes familiares

Antecedentes de preeclampsia, intolerancia a los anticonceptivos orales, colelitiasis, etc...

Antecedentes personales

Sntomas y momento en el que aparecen segn edad gestacional. Embarazos anteriores Sntomas relacionados con la ingesta de anticonceptivos orales, o la ingesta de otros medicamentos. Antecedentes de enfermedades como hepatitis, viajes recientes, contactos con personas con enfermedades similares.

EXPLORACIN FSICA:

Ictericia y lesiones por rascado. No se suelen palpar hepatomegalia ni esplenomegalia, ni estigmas cutneos de hepatopata crnica.

PRUEBAS FUNCIONALES:
La bioqumica heptica muestra un patrn colestsico tpico: Aumento de bilirrubina Aumento de fosfatasa alcalina al doble, Aumento de sales biliares, Aumento de transaminasas GGT normal o mnimamente aumentada. El colesterol, triglicridos y fosfolpidos suelen estar ms aumentados que en el embarazo normal. La coagulacin suele ser normal pudindose alterar en un momento dadoel tiempo de protrombina, Realizaremos serologa para descartar hepatitis vrica.

crisis recurrentes de prurito e ictericia de valores sricos de aminotransferasas, rpidamente de fosfatasa alcalina y bilirrubina

ms frecuentes en los hombres y se inicia entre los 10 y 30 aos de edad

patrn de herencia autosmico recesivo tienen duracin variable entre varias semanas y meses Entre los episodios la exploracin fsica es normal

duracin promedio de 3 meses resolucin clnica y bioqumica es completa

Tres sndromes fenotpicamente relacionados

El tipo 1 (enfermedad de Byler) se presenta en la infancia temprana en forma de colestasis que inicialmente puede ser episdica

El tipo 2 se asocia a una mutacin en la protena denominada hermana de la p-glucoprotena, que es el principal exportador canalicular biliar de cidos biliares y se conoce tambin como protena excretora de sales biliares

El tipo 3 se ha asociado a una mutacin en MDR3, una protena que es esencial para la excrecin canalicular biliar normal de los fosfolpidos

Infiltrado inflamatorios crnico de espacios porta, alrededor conductos biliares interlobulares

Cirrosis biliar primaria Rechazo de injerto heptico y reaccin crnica injerto contra husped Sarcoidosis Granulomatosis Colangitis esclerosante Tumores primitivos y metastsicos Poliquistosis Fibrosis qustica Enfermedad de Alagille Sndrome de aceite txico

Destruccin

inflamacin y destruccin de los conductos biliares intrahepticos aos

Alteraciones de laboratorio compatibles con colestasis Prurito Ictericia Xantomas Xantelasma

Cirrosis heptica establecida

Patogenia desconocida asociada a enfermedades autoinmunes y presencia de autoanticuerpos

Sndrome del conducto FA y GGT biliar evanscente y Bilirrubina dentro de VN a inicios ductopenia en el adluto nivel de colesterol en plasma [ ] albmina y tiempo protrombina N Transaminasas ligeramente elevadas Hipergammaglobulineamia x IgM, IgG, suele estar , IgA normal Se detectan anticuerpos antimitocondriales (AMA)

enfermedad inflamatoria progresiva de los conductos biliares frecuentemente es asintomtica en las etapas iniciales de la enfermedad

asocia habitualmente a colitis ulcerosa

fiebre, ictericia y dolor abdominal en hipocondrio derecho

El prurito fatigabilidad pueden ser sntomas de presentacin en algunos casos

Ex laboratorio patrn colestsico elevaciones predominantes de fosfatasas alcalinas y gama glutamil transpeptidasa (GGT).

Colangiografa por resonancia magntica alteraciones tpicas del rbol biliar, que incluyen zonas estenticas y dilataciones multifocales

Presencia de dolor abdominal Baja de peso Coluria intermitente Fiebre y prurito Ingesta de drogas hepatotxicas Tener en cuenta: embarazo, infeccin sistmica o curso de hepatits viral

FA y GGT, aminotransferasas poco significativa bilirrubina srica directa (puede estar ausente) Determinacin de AMA

PATRONES DE COLESTASIS Patrn de colestasis extraheptica FA aumentada > 3 veces por encima de lo normal GOT (AST) aumentada < 5 veces por encima de lo normal GPT (ALT) aumentada < 5 veces por encima de lo normal

Patrn de colestasis intraheptica

FA aumentada < 3 veces por encima de lo normal GOT (AST) aumentada > 5 veces por encima de lo normal GPT (ALT) aumentada > 5 veces por encima de lo normal

CLINICA DE LA COLESTASIS Por regurgitacin a la sangre de elementos que normalmente se excretan por la bilis Ictericia Prurito Xantomas Xantelasmas Coluria

Repercusin heptica debido al estancamiento biliar Hepatomegalia y repercusin heptica secundaria

Alteraciones debidas a la falta de bilis en el intestino Malabsorcin Esteatorrea Dficit de vitaminas liposolubles (ADEK) Alteraciones seas, Osteomalacia, osteoporosis

CLASIFICACIN DE LAS COLESTASIS

Colestasis extraheptica

Origen fuera del hgado Se producen por la retencin de bilis Obstruccin mecnica del coldoco o heptico comn. Hasta la ampolla de Vater.

Causas Colestasis extraheptica

IIa. Patologa biliar litisica

Coledocolitiasis Sndrome Mirizzi

IIc. Patologa biliar neoplsica:

Cncer de pncreas Colangiocarcinoma Carcinoma ampular Cncer vesicular infiltrante

IIb. Patologa biliar benigna:

Estenosis de la va biliar (quirrgica, traumtica, isqumica). pancreatitis aguda.

IId. Patologa biliar inflamatoria:

Colangitis esclerosante primaria

II A) COLESTASIS EXTRAHEPTICA PATOLOGIA BILIAR LITASICA

Colecistitis Aguda

Es un proceso inflamatorio que se desarrolla en la pared de la vescula biliar.

Clasificacin segn etiologa:

presin intraluminal y distensin
Fosfolipasa accin sobre la lecitina Escherichia Coli Klebsiella Streptococcus Isquemia de la mucosa y pared vesicular Clostridiun Liso lecitina

Inflamacin mecnica

Inflamacin qumica

Inflamacin bacteriana

Fisiopatologa de las colecistitis aguda

Clculos biliares (colelitiasis)
Obstruccin del conducto cistico

Dolor (clico biliar) La no obstruccin en (5 % de los casos) alitiasis

inflamacin La obstruccin en (95% de los casos)

Inflamacin y edema

Cambios histolgicos mnimos en la cicatrizacin + fibrosis

Compromiso vascular complicaciones

Eventual evolucin de la colestsis crnica

IIA) COLESTASIS EXTRAHEPTICA PATOLOGIA BILIAR LITIASICA

Edema inflamatorio
Sndrome de Mirizzi

Vas biliares y ganglios linfticos

Calculo impacta en el conducto cistico o en el cuello de la vescula

Compresin del conducto coldoco

IIC) COLESTASIS EXTRAHEPTICA PATOLOGIA BILIAR NO NEOPLASICA

PANCREATITIS AGUDA

Es un grupo de lesiones reversibles e irreversibles que se caracterizan por una inflamacin del pncreas

edema y necrosis grasa

necrosis del parnquima con hemorragia

COLESTASIS EXTRAHEPTICAS NO NEOPLAICAS

QUISTES DEL COLEDOCO

Son dilataciones congnitas del conducto biliar comn

Porcin libre

Porcin intraduodenal

Quiste

Divertculo

Obstruccin del conducto

Reflujo crnico del jugo pancretico hacia el rbol biliar Inflamacin y estenosis de los conductos extrahepaticos

COLESTASIS EXTRAHEPTICAS NO NEOPLASICAS

Hospedador intermediario (Ingestin) Disgregacin del embriforo (Hexacanto) Penetracin de vasos sanguneos (Ganchos) Sistema porta Hidatidosis heptica

COLESTASIS EXTRAHEPTICAS NO NEOPLASICAS

Hidatidosis heptica
Quiste en el hgado

Compresin del conducto biliar (Crecimiento de larva)

Rotura

Fuga de liquido del quiste hacia el rbol biliar

Obstruccin biliar (total o parcial) Prolongada Angiocolangitis cirrosis

COLESTASIS EXTRAHEPTICAS NO NEOPLASICAS

Lesin traumtica Lesin quirrgica Tumor benigno Aneurisma de la art. heptica

Absceso

HIGADO

HEMOBILIA Hemorragia de la vas biliares.

COLESTASIS EXTRAHEPTICAS NEOPLASICAS

Carcinoma pancretico

Invasivo

Reaccin no (Fibroblastos, linfocitos) neoplsica Obstruccin del coldoco.

Cabeza del pncreas

Dilatacin del rbol biliar

COLESTASIS EXTRAHEPTICAS NEOPLASICAS Colangiocarcinoma

Masas tumorales en espacios porta intrahepticos

Tumor nodular masivo

Invasin linftica.

Invasin vascular

Metstasis extrahepticas

Obstruccin del Conducto heptico comn

COLESTASIS EXTRAHEPTICAS NEOPLASICAS

Tumores metastticos o linfomas
Mama. Pulmn. Colon.

Metstasis mltiples nodulares

Hepatomegalia. (remplazan 80 %)

Crecimiento nodular

Necrosis, Obstruccin de conductos biliares

COLESTASIS EXTRAHEPTICAS NEOPLASICAS

AMPULOMA Mucosas Conducto pancretico. Coldoco terminal. Ampolla de vater (Ampuloma) Duodeno

Vegetantes: plipo Ulcerados: Infiltrado Nodular : Confundirse con Cncer de pncreas.

Obstruccin biliar

Total.
Coldoco dilatado con paredes engrosadas

Parcial.
Dilatacin de vas biliares con paredes finas

stasis biliar

Vescula biliar palpable. Hepatomegalia

IId. Patologa biliar inflamatoria:

COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA

Etiopatogenia
Inflamacin Y fibrosis del rbol biliar de tipo inmunolgica

fenmenos obstructivosa nivel intr o extraheptico Y a cirrosis biliar

con enfermedad inflamatoria intestinal

dao del rbol biliar

antgenos en el intestino y la va biliar y bacteremias

HALLAZGOS CLNICOS DE MS VALOR EN EL DIAGNSTICO

ICTERICIA +
ACOLIA PRURITO COLURIA TRIADA DE CHARCOT: Fiebre, dolor abdominal e ictericia DOLOR DE INICIACIN PROGRESIVA

PATOLOGIA
Obstruccin de la va biliar por neoplasia Colestasis biliar primaria Colestasis intra o extrahepatica Colangitis por obstruccin biliar complicada con infeccin

Colestasis

Exmenes complementarios
Perfil Heptico. ultrasonografia. Resonancia Magntica TAC Examen de Orina Completa

HALLAZGO bilirrubina + FA + amilasa srica T. prot. normal o bajo (normaliza con vit. K)

DX. PROBABLE

colestasis

Tiempo de protrombina prolongado 5nucleotidasa

colestsis de larga evolucin (mejora con vit K) colestasis

Colesterol

Colestasis

Fosfatasa alcalina, GGT, Colesterol y lpidos totales.

Colestasis