Pubertad Precoz

PUBERTAD PRECOZ
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F Vargas(1), MA Fuentes(1), L Lorenzo(2), MV Marco(3), MJ Martnez-Aedo(4), R Ruiz(5) HGU de Elche. Alicante. (2)HGU Gregorio Maran. Madrid. (3)Hospital de Terrassa. Barcelona. (4) Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga. (5)HGU de Albacete.
Vargas F, Fuentes MA, Lorenzo L, Marco MV, Martnez-Aedo MJ, Ruiz R. Pubertad precoz. Protoc diagn ter pediatr. 2011;1:193-204
Es la aparicin de caracteres sexuales secundarios a una edad no fisiolgica, que se acepta antes de los ocho aos en nias y antes de los nueve aos en nios para una poblacin caucsica en pases desarrollados. Hay que hacer constar que la edad de inicio de la pubertad se ha ido adelantando de manera significativa en los ltimos aos, en parte debido a contaminantes ambientales de accin estrognica, con una tendencia secular autolimitada, segn se ha comprobado en algunos pases del este de Europa. Una situacin lmite que se puede definir como pubertad adelantada se correspondera con el inicio del desarrollo puberal alrededor de los ocho aos en nias y los nueve en nios. Este cuadro, aunque estrictamente no pueda considerarse patolgico, puede tener repercusiones negativas en la talla final o en las consideraciones sociales, y su manejo teraputico es semejante a la pubertad precoz (PP) verdadera. Los cuadros clnicos son muy variados, y el procedimiento teraputico vara con cada uno de ellos. Dividiremos el tema en los siguientes apartados: Variantes del desarrollo puberal. Clasificacin.
Etiologa. Diagnstico diferencial. Diagnstico de laboratorio y por imagen. Tratamiento. Conclusiones.
VARIANTES DEL DESARROLLO PUBERAL Cuando los caracteres sexuales aparecen de forma precoz y aislada se denominan variantes normales del desarrollo puberal o PP incompleta. Estos cambios pueden permanecer estables e incluso regresar, para presentar una pubertad verdadera en forma y tiempo normales o, por el contrario, progresar hacia alguna de las formas de PP verdadera. Estas variantes son las siguientes: Telarquia precoz aislada Definicin: desarrollo mamario en las nias de menos de ocho aos sin ningn otro signo de pubertad. Evolucin: suelen aparecer antes de los cuatro aos de edad. Una tercera parte regresa espontneamente, la mitad perma-
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Asociacin Espaola de Pediatra. Prohibida la reproduccin de los contenidos sin la autorizacin correspondiente. Protocolos actualizados al ao 2011. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ ISSN 2171-8172
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nece igual y un 10% evoluciona hacia una PP verdadera. Etiologa: no se conoce con certeza pero se han implicado varios mecanismos para explicar este desarrollo mamario precoz (hipersensibilidad estrognica, quistes ovricos funcionantes recurrentes, contaminacin estrognica alimenticia, activacin transitoria del eje hipotalamohipofisarioovrico con produccin excesiva de FSH, produccin exagerada suprarrenal de precursores estrognicos). Diagnstico: es clnico. La velocidad de crecimiento es normal y la edad sea no est avanzada. Las gonadotropinas y el test de LH-RH son prepuberales. En la ecografa pelviana se puede encontrar algn quiste de ovario fluctuante con la evolucin clnica de la telarquia, y tamao del tero prepuberal, sin seales de endometrio. La citologa vaginal puede arrojar indicios de impregnacin estrognica espordica. Actuacin: deben ser revisadas peridicamente por el riesgo de evolucionar hacia PP verdadera. Si la velocidad de crecimiento est acelerada y la edad sea (EO) est adelantada se determinarn los niveles sricos de estrgenos, se realizar el test de LH-RH y se completar el estudio con una ecografa plvica. La ecografa mamaria servir para diferenciarla de la adipomastia, en los casos dudosos, y ser obligatoria en los casos de telarquia asimtrica y progresiva.
de los ocho aos en las nias y de nueve en los nios. A veces se acompaa de axilarquia, acn leve y olor corporal aprocrino. Etiologa/evolucin: Adrenarquia precoz: es la causa ms frecuente de pubarquia precoz y es debida a la maduracin precoz de la zona reticular adrenal. Evoluciona lentamente, la velocidad de crecimiento est moderadamente acelerada, la ecografa pelviana es prepuberal en las nias y en los nios los testes son menores de 4 ml de volumen, la EO y la DHEA-S son normales para el estado de Tanner. La pubertad verdadera se inicia a una edad normal. Adrenarquia exagerada: podra ser el primer signo del hiperandrogenismo funcional suprarrenal. Tiene una EO adelantada, los niveles sricos de testosterona y androstendiona estn en rango de adultos y hay hiperrespuesta de 17-OH-pregnenolona en el test de ACTH. Algunas nias pueden desarrollar insulinorresistencia y sndrome de ovario poliqustico (SOPQ) despus de la menarquia. Pubarquia prematura idioptica: los niveles de andrgenos y la respuesta al ACTH son normales. Refleja una hipersensibilidad pilosebcea a niveles de andrgenos normales, pudiendo desarrollar en el futuro un hirsutismo idioptico. Formas no clsicas de hiperplasia suprarrenal congnita (HSC): tanto el dficit de 21-OH-asa como el de 11-OH-asa y de 3-b-HED pueden tener, como nico sig-
Pubarquia precoz aislada Definicin: es la aparicin de vello sexual pbico, sin otros signos de pubertad, antes
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no, una pubarquia precoz (ver protocolo correspondiente). Enfermedades virilizantes: HSC y tumores virilizantes de ovario o suprarrenales. Son signos de sospecha una rpida progresin del vello, acn qustico, velocidad de crecimiento acelerada, incremento en la musculatura, voz grave, clitoromegalia o crecimiento exagerado del pene en el nio y signos cushingoides. Tratamientos mdicos: esteroides tpicos (en dermatitis del paal) y gonadotropinas (en criptorquidia). PP verdadera. Diagnstico/actuacin: a todos se realizar un estudio de EO. Si la EO es normal, la pubarquia es leve y lentamente progresiva, se reevaluar en seis meses con nueva EO. Si, por el contrario, la EO est adelantada con una prediccin de talla menor a la diana se determinarn los niveles sanguneos de andrgenos y la respuesta a la ACTH exgena. Si hay otros signos de virilizacin se completar el estudio con ecografa y/o TAC abdominal y test de frenacin con dexametasona. El tratamiento es, si llegara a detectarse, el de la enfermedad de base. Es conveniente vigilar, durante la pubertad verdadera, el desarrollo de SOPQ, DM tipo 2 y sndrome metablico, en especial en aquellas nias que nacieron pequeas para su edad gestacional.
sangrado vaginal cclico sin acompaarse de otros signos puberales. Evolucin: las menstruaciones pueden recurrir entre uno y seis aos, iniciando la verdadera pubertad a una edad normal. Etiologa: similar a la de la telarquia precoz aislada. Diagnstico: por exclusin de otras causas ms frecuentes de sangrado vaginal (infecciones, cuerpos extraos, tumores), sndrome de McCune-Albright (SMCA), estrgenos exgenos, hipotiroidismo. Se realizarn ecografa plvica, estudio de edad sea, test LH-RH y nivel srico de estradiol. Actuacin: informar y tranquilizar a los padres y pacientes. Vigilancia peridica para descartar progresin a SMCA y PP verdadera.
CLASIFICACIN Podemos encontrar los siguientes tipos: PP central: producida por una activacin prematura del factor liberador de gonadotrofinas (GnRH). PP perifrica: mediada por la secrecin autnoma de esteroides sexuales. PP combinada: cuando la maduracin del eje hipotalamohipofisario se produce tras el estmulo de cualquier causa perifrica.
Menarquia precoz aislada Definicin: es una entidad rara, en la que nias de entre uno y nueve aos presentan
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ETIOLOGA La incidencia de PP se calcula en 1/5000 1/10 000 sujetos, con una relacin muje res/varones de 20:1. Etiologa de la pubertad precoz central en nias La PP es una entidad predominantemente femenina, y de ella el 98% de los casos corresponde a PP central. Una activacin prematura del Gn-RH puede ser inducida por tumores u otros factores del sistema nervioso central, o bien por factores no identificables o PP central idioptica (PPCI). El desarrollo de tomografa axial computarizada (TAC) y resonancia magntica nuclear (RMN) ha permitido realizar el diagnstico diferencial entre PP central idioptica y neurognica (tabla 1). La incidencia de PP central idioptica vara segn los autores. En un reciente estudio multicntrico italiano se refiere un 74% de los casos.
En muchos casos de PP central neurognica, las lesiones del sistema nervioso central (SNC) se deben a patologa intracraneal diagnosticada previamente, como ocurre en la hidrocefalia secundaria a mielomeningocele, pero en otros casos la PP central puede ser el primer sntoma de patologa del SNC congnita o tumoral, como ocurre con el hamartoma hipotalmico de evolucin lenta, cuyo hallazgo es cada da ms frecuente. La frecuencia de PP central neurognica tiende a ser mayor en nias menores de cuatro aos, mientras que la frecuencia de PP central idioptica tiende a ser mayor en nias entre siete y ocho aos. Sin embargo, tambin se ha descrito PP central neurognica en edades tardas. Los hallazgos de patologa intracraneal de origen tumoral o congnito en nias mayores de siete aos hacen recomendable un estudio del SNC en estas nias, a pesar del adelanto de la maduracin normal descrita por muchos autores. En ocasiones la PPCI se ha considerado familiar, si bien en un reciente estudio solo se encontr un 4% de menarquia materna precoz.
Tabla 1. Pubertad precoz central en nias. Etiologa

A. Idioptica B. Afectacin del sistema nervioso central Sistema nervioso central Hidrocefalia + mielomeningocele Hidrocefalia Hamartoma hipotalmico Microadenoma pituitario Pinealoma, ependimoma Neurofibromatosis (glioma del nervio ptico) Agenesia del cuerpo calloso Astrocitoma del quiasma ptico Hipotiroidismo (sndrome de Van Wyk-Grumbach) Otros: encefalitis, encefalocele, hemorragia intracraneal, malformaciones vasculares del sistema nervioso central, tumores del IV ventrculo, silla turca vaca
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Etiologa de pubertad precoz central en nios A diferencia de las nias, en la mayora de las cuales la PP es idioptica, los varones con PP suelen tener afectacin del SNC o PP neurognica. La incidencia de PP neurognica vara entre el 94 y el 40%, segn los diferentes autores. De los tumores que causan PP central en nios, el hamartoma hipotalmico es el ms comn. Hamartomas son malformaciones congnitas compuestas por tejido del sistema nervioso central heterotpico que est unido al hipotlamo posterior, proyectndose en la cisterna supraselar en la regin del tuber cinereum. Se comportan como un generador ectpico de pulsosde LH-RH independientemente de los mecanismos inhibitorios normales del SNC. Se diagnostican mejor mediante RMN, en la mayora de los casos son de crecimiento lento, incluso pueden no crecer, y pueden ser compatibles con una vida normal. En general, la PP central causada por hamartoma hipotalmico tiende a presentarse a edades ms precoces que la debida a otras etiologas. Se asocia a una hiperrespuesta de LH al test de estimulacin con LH-RH, as como a una edad sea avanzada al comienzo del cuadro.
Hay tambin una prevalencia de PPC en otro tipo de alteraciones: neurofibromatosis tipo 1, hidrocefalia, infecciones y otros tumores del SNC (tabla 2). La irradiacin intracraneal y otras lesiones orgnicas alteran los ritmos neuronales que inhiben el generador de pulsos Gn-RH y ocasionan PPC. Otras causas actan directamente en el hipotlamo o aumentando la presin intracraneal. Etiologa de pubertad precoz perifrica Se debe a la produccin de esteroides sexuales a nivel suprarrenal o gonadal. En raras ocasiones puede deberse a produccin ectpica de sustancias con actividad gonadotropnica, estos tumores son muy raros y de alto grado de malignidad, solo se asocian a PP en varones. El sndrome de McCune-Albright y la PP familiar en varones o testotoxicosis son tambin dos formas bien caracterizadas de PP perifrica. En nias, la PP de origen ovrico es mucho ms rara, representando el 2% de los casos de PP. El tumor ovrico que con ms frecuencia
Tabla 2. Pubertad precoz central en nios. Etiologa

A. Afectacin del sistema nervioso central: Hamartoma hipotalmico Neurofibromatosis (glioma del nervio ptico) Meningitis con o sin hidrocefalia Radioterapia Craneofaringioma (posquirrgico) Ependimoma, astrocitoma, pinealoma Infeccin congnita por citomegalovirus (hidrocefalia) Hipotiroidismo (sndrome de Van Wyk-Grumbach) Otros: encefalitis, encefalocele, hemorragia intracraneal, malformaciones vasculares del sistema nervioso central, tumores del IV ventrculo, silla turca vaca B. Idioptica
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presenta PP es el derivado de clulas de la granulosa y de la teca, otros como el teratoma, luteoma o disgerminoma son mucho ms raros. Las causas ms frecuentes pueden verse en la tabla 3.
DIAGNSTICO DE LABORATORIO Y POR IMAGEN Ante signos de desarrollo puberal precoces, la determinacin de la edad sea nos servir de gua dentro del proceso diagnstico. En verdaderas pubertades precoces, la edad sea est normalmente acelerada en ms de dos desviaciones estndar a la cronolgica. Cabe destacar dos excepciones a esta "regla": cuando la PP mediada por gonadotrofinas se asocia a un dficit de GH, pudiendo la edad sea en ese caso ser muy variable, y cuando se asocia a un hipotiroidismo, lo cual cursa con edad sea retrasada. El siguiente paso es valorar el desarrollo gonadal para encuadrar el cuadro como PP central (eje hipotalamohipofisogonadal activo como origen de los esteroides sexuales) o como perifrica o pseudo-PP (produccin de esteroides sexuales sin una activacin de dicho eje como desencadenante):
Tabla 3. Pubertad precoz perifrica. Etiologa
A. Causas suprarrenales B. Causas testiculares C. Causas ovricas D. Otros
1. En el caso del varn, la exploracin directa de los testes revelar un desarrollo siempre simtrico de estos en el primer caso, mientras que algunas causas de PP perifrica, como son un tumor testicular (secretor de testosterona o de hCG) o un resto suprarrenal hiperplsico peritesticular (en el curso de una HSC no tratada), cursan con un desarrollo testicular francamente asimtrico. Una mala correlacin entre el desarrollo testicular y el genital, o entre el primero y los niveles de testosterona, nos alertarn, por otro lado, sobre la posibilidad de una secrecin ectpica de hCG (tumoral, etc.), capaz de hacer crecer los testes parcialmente (en general a menos de 8 cc) con una marcada activacin, sin embargo, de las clulas de Leydig secretoras de Testosterona. Estudios ecogrficos o con RNM descartarn o confirmarn estos supuestos. 2. En el caso del sexo femenino, la exploracin gonadal no es directa, sino a travs de la ecografa, capaz de determinar la longitud del cuerpo uterino (> 3 cm en fase puberal) y la relacin cuerpo/cuello uterinos, que aumenta con la pubertad (aproximadamente de 1:1 a 2:1). Los cambios en el volumen ovrico durante la pubertad han
Tumores virilizantes o feminizantes Hiperplasia adrenal congnita Tumores de clulas de Leydig Testotoxicosis Hiperfuncin ovrica aislada Tumores de clulas de la granulosa juvenil Tumores de clula teca-granulosa Tumores secretantes de gonadotrofina corinica (HCG) Sndrome de McCune Albright Administracin de esteroides exgenos
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sido objeto de diversos estudios (figura 1), encontrndose correlacin entre volmenes mayores de 4-4,5 cc3 y pubertad clnicamente objetivable. La existencia de microquistes (dimetro < 9 mm) ovricos no es especfica del cambio puberal, encontrndose en el 53% de las nias prepberes normales y en el 63% de las pubertades precoces; caso aparte es el de los quistes de mayor tamao, con asimetras asociadas en el volumen ovrico, que son muy sugestivos de PP perifrica (quistes autnomos, sndrome de McCune Albright, etc.). En ocasiones, la telarquia en nias obesas puede confundirse con una mera adipomastia, pudiendo en estos casos la ecogra-
fa mamaria sacarnos de dudas al distinguir grasa de tejido glandular. Esta prueba tambin resulta muy til en casos de franca y sostenida asimetra mamaria, para descartar tumores de mama como causa de la misma. 3. En ambos sexos, la medicin de las gonadotrofinas tras un estmulo con GnRH puede confirmar la activacin del eje hipotalamohipofisogonadal (elevacin de la ratio LH/FSH por encima de 0,6 en la nia y de 3,6 en el varn). Es importante resear que el hecho de que dicho estmulo no produzca, sin embargo, los citados cambios en las gonadotrofinas propios de pubertad no excluye esta, ni excluye un eje activo, ya que en los prime-
Figura 1. Distribucin percentilada por edades del volumen ovrico en poblacin sana.
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Fuente: Bridges NA, Cooke A, Healy MJ, Hindmarsh PC, Brook CG. Standards for ovarian volume in childhood and puberty. Fertil Steril. 1993;60(3):456-60.
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ros meses de desarrollo puberal dicha activacin es progresiva y oscilante, dependiendo por tanto el resultado del test del momento en que se practique. Igual sucede con los niveles basales de gonadotrofinas o de esteroides sexuales (sobre todo de los estrgenos); si se encuentran elevados aportan una informacin valiosa, pero no as si se encuentran, en un mo mento dado, en rango prepuberal normal.
Por ltimo, destacar que en el caso del sndrome de McCune-Albright, una Gammagrafa con Tc-99 es ms sensible e inocua que la "serie sea" tradicional para diagnosticar, de modo ms precoz, la displasia fibrosa poliosttica caracterstica de esta entidad. En la figura 2 se muestra un algoritmo para el manejo diagnstico de la pubertad precoz y sus variantes.
Figura 2. Algoritmo para el manejo diagnstico de la pubertad precoz y sus variantes

Ante signos de desarrollo puberal precoz Edad sea Normal Acelerada Variante puberal Pubertad precoz Monitorizar EO +/ ECO plvica Asimetra mamaria ECO mamaria Pubertad precoz perifrica / pseudopubertad precoz Eje hipotalamohipofisogonadal inactivado, con esteroides sexuales Gonadotrofinas y esteroides sexuales ; eje activo; desarrollo gonadal simtrico Pubertad precoz central Hipotiroidismo Retrasada
Manchas caf con leche?
Sexo femenino
Sexo masculino
Sexo masculino
Sexo femenino
Gammagrafa sea / Serie sea
ECO plvica y suprarrenal
Asimetra testicular? S
RNM craneal
Valorar RNM craneal; ??
NO - Descartar HSC - LH, hCG - Rastreo con RNM
Tumor ovrico o suprarrenal
Descarte de HSC
Quiste ovrico autnomo
ECO testicular y descarte de HSC
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TRATAMIENTO El tratamiento de la PP debe estar encaminado a solucionar la causa que provoca la maduracin precoz del eje hipotalamohipofisogonadal. Establecer la etiologa debe ser prioritario en todos los pacientes. La indicacin de un tratamiento especfico (ciruga, corticoides, L-tirosina, etc.) sera fcil en las pubertades precoces secundarias o perifricas y ms controvertido en las PP idipaticas. La PP idipatica incluye un grupo heterogneo de pacientes que difieren en la edad de inicio, edad, grado de avance en la talla y en la maduracin sea al diagnstico, factores genticos, geogrficos y psicosociales. Alcanzar un consenso claro para indicar un tratamiento no es fcil ya que la forma de presentacin clnica de la PPI es de una gran heterogeneidad, lo que ha determinado que los resultados en la talla final sean muy variables. Desde el ao 1981 se utilizan los anlogos de la GnRH para el tratamiento de la PP idipatica. Estas molculas han sido obtenidas mediante la modificacin de la estructura natural de la GnRH por sustitucin de los aminocidos seis y diez (glicina) por otros aminocidos diferentes y en ocasiones se aade un radical ter-
minal. Estos cambios hacen a los anlogos ms resistentes a la degradacin enzimtica y ms afines a los receptores de la GnRH. Se han utilizado diferentes tipos de anlogos. En la tabla 4, se recogen los ms usados, dosis recomendada y va de administracin. Los anlogos de GnRH tienen un efecto estimulador sobre la secrecin de gonadotrofinas cuando se utilizan de forma aguda y un efecto inhibidor cuando se usan de forma crnica (efecto Knobill) produciendose una desensibilizacin de la hipfisis al estmulo de la GnRH, por esta razn la liberacin de gonadotrofinas se reduce y la maduracin gonadal regresa. Los efectos adversos derivan fundamentalmente del uso indiscriminado de los anlogos. Los efectos secundarios se resumen en la tabla 5. La alteracin de la funcin gonadal postratamiento se atribuye ms a la causa desconocida que provoca la PPI que al uso de estos frmacos. Los criterios utilizados para iniciar un tratamiento con anlogos de GnRH se recogen en la tabla 6. En la actualidad se usan exclusivamente las formas depot (intramuscular). La dosis media eficaz de triptorelina es de 100 g/kg en el 95% de las pacientes y en el resto es suficiente adelantar la administracin a 21 das. Aunque se ha publicado un pubertal sup-
Tabla 4. Diferentes anlogos de GnRH. Dosis, frecuencia y va de administracin.

Dosis Preparaciones diarias Buserelina Leuprorelina Triptorelina Preparaciones depot Triptorelina 375 mg Leuprorelina 1125 mg Goserelina 108 mg 1200-1800g/da 20-40 g/kg 20-50 g/kg 20-40 g/kg 80-100 g/kg 150-200 g/kg Administracin i.n. 4 dosis SC 1/da SC 1/da SC 1/da IM o SC / 21-28 das IM / 21-28 das IM / 3 meses
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pression score para valorar el grado de frenacin, en la prctica clnica habitual es suficiente una cuidadosa recogida de los datos auxologicos y madurativos. El tratamiento es muy eficaz sobre los caracteres sexuales secundarios, la regla desaparece, si estaba presente, a la segunda dosis y el volumen mamario regresa casi totalmente. En cambio, se modifica poco el vello pubiano. La velocidad de crecimiento se reduce a niveles prepuberales. El ritmo de aceleracin de la maduracin sea se retarda y el pronstico de ta-
lla final mejora. La mayora de los autores recomiendan retirar el tratamiento a los 12 aos de maduracin sea. La menarquia se presenta 918 meses despus de retirar el tratamiento. El momento de suspender el tratamiento est todava en debate, ya que para ello se pueden valorar multitud de parmetros como puede ser la edad cronolgica, la talla alcanzada, el tiempo de tratamiento y, fundamentalmente, la edad sea. Los resultados ms favorables sobre la talla final se ha obtenido en las nias con edad de ini-
Tabla 5. Efectos secundarios de los anlogos-GnRH. Clasificacin.

Reacciones locales Desarrollo fsico Funcin gonadal Sistema nervioso central Sistmicos Alteraciones de conducta Varan segn la va de administracin Absorcin irregular Reduccin de la velocidad de crecimiento Aumento de peso Alteracin en el desarrollo de la masa sea Poliquistosis ovrica Fertilidad Alteraciones menstruales Cefaleas, migraas Epilepsia Astenia, sofocos, fotofobia Alteraciones en el metabolismo de la glucosa Alteracin del sistema inmunitario Depresin, irritabilidad Secundarias a un tratamiento crnico Mltiples controles clnicos y analticos Falsas expectativas. Reduccin de la autoestima
Tabla 6. Criterios para el uso de GnRH en la pubertad precoz central idioptica.

Edad Nias: edad de inicio de desarrollo mamario menor de ocho aos (menor de siete aos en nias de origen mediterrneo) o menarquia antes de los nueve aos Nios: tamao testicular > 4 ml antes de los nueve aos Ritmo de progresin Rpidamente progresivas al diagnstico: relacin maduracin sea/edad cronolgica > 1,2 Pronstico de talla final Talla pronosticada al diagnstico inferior al percentil 3 de la poblacin de referencia Reduccin de la talla pronosticada en 5 cm en cualquier momento del seguimiento Factores psicosociales
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cio inferior a seis aos, con talla media parental alta, con talla ms alta al diagnstico y menor grado de aceleracin en la maduracin sea. En nias con PP idioptica lentamente progresiva de inicio entre los 7,5 y los 8,5 aos, el tratamiento con anlogos no ha modificado favorablemente su talla final. Se ha publicado que solo una tercera parte de las nias con PPI a esa edad pueden beneficiarse de un tratamiento con anlogos de GnRH sin reducir su pronstico de talla final. Hay que recordar que la talla final real se va a situar a medio camino entre la pronosticada al inicio y la pronosticada al final del tratamiento. Se ha publicado una exhaustiva recopilacin de las tallas pronosticadas y las tallas conseguidas con tratamiento y sin l. Hay otras formas de tratamiento que combinan GnRH + GH en aquellas pacientes con talla gentica baja cuya velocidad de crecimiento se reduce al percentil 25 como consecuencia del uso de los anlogos. El incremento en su talla pronosticada puede oscilar entre 7 y 10 cm con relacin al grupo con anlogos. Actualmente, los tratamientos combinados deben considerarse en el contexto de ensayos clnicos puntuales. En el futuro dispondremos de otras formas de tratamiento, como son los frmacos con actividad antiestrognica y anlogos ms selectivos. Se requiere mencin aparte en el tratamiento de la PP idioptica en nias adoptadas procedentes de pases en vas de desarrollo. Se ha demostrado que maduran ms rpidamente que las nias que permanecen en el pas de origen, debido a mltiples factores. Hay que considerar errores en la fecha de nacimiento, potencial gentico y mala nutricin previa. Posteriormente,
con la familia adoptiva se produce un explosivo catch-up en peso y talla, adaptacin emocional, alteraciones psicolgicas y un posible agravio comparativo en trminos de talla final con relacin a la poblacin general adoptiva. Antes de iniciar un tratamiento con anlogos hay que establecer una exhaustiva valoracin clnica, incluyendo la prevencin del sobrepeso. Finalmente, es recomendable prolongar el control clnico hasta alcanzar la talla final y valorar, despus de la menarquia, la funcin gonadal.
CONCLUSIONES La telarquia precoz aislada, la pubarquia precoz aislada y la menarquia precoz aislada se consideran variantes del desarrollo puberal. Se considera PP el desarrollo de caracteres sexuales secundarios antes de ocho aos en nias y nueve aos en nios. Las pubertades adelantadas, alrededor de estas edades, se manejan de la misma forma. Existen una forma central y una forma perifrica. La etiologa en nias es mayoritariamente idioptica, y en nios patolgica. Los datos de laboratorio e imagen permiten establecer la forma y etiologa de la PP. El tratamiento es etiolgico. En las formas idiopticas son tiles los anlogos de GnRH, aunque la mejora de talla final es discreta. Se valora actualmente la combinacin con GH.
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BIBLIOGRAFA RECOMENDADA Diguez C, Yturriaga R. Actualizaciones en Endocrinologa. Pubertad. McGraw-Hill Interamericana; 2006. Bridges NA, Cooke A, Healy MJ, Hindmarsh PC, Brook CG. Standards for ovarian volume in childhood and puberty. Fertil Steril. 1993;60(3): 456-60. Laron Z (ed.). European Conference. Diagnosis and Treatment of Central Precocious Puberty: State of The Art 1999. JPEM. 2000;13:723-38. Grumbach MM, Styne DM. Puberty: ontogeny, neuroendocrinology, phisiology and disorders. En: Wilson JD, Foster DW, Kronenberg H, Larsen PR. Williams Texbook of Endocrinology, 9th ed. Philadelphia, Pa: W.B. Saunders Company; 1998. p. 1599-600. Haber HP, Mayer EL. Ultrasound evaluation of uterine and ovarian size from birth to puberty. Pediatr Radiol. 1994;24(5):339. Haber HP, Wollmann HA, Ranke MB. Pelvic ultrasonography: early differentiation between isolated premature thelarche and central precoccious puberty. Eur J Pediatr. 1995;154:182-6. Hedlund GL, Royal SA, Parker KL. Disorders of puberty: a practical maging approach. Semin Ultrasound CT MR. 1994;15:49-77. Ibez L, Dimartino-Nardi J, Potau N, Saenger P. Premature Adrenarche-Normal Variant or Forerunner of Adult Disease? Endocrine Reviews. 2000;21(6):671-96. Jensen Am, Brocks V, Holm K, Laursen EM, Muller J. Central precoccious puberty in girls: inter-
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Etiologa. Diagnstico diferencial. Diagnstico de laboratorio y por imagen. Tratamiento. Conclusiones.

Protocolos Pubertad precoz

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Tabla 1. Pubertad precoz central en nias. Etiologa

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Tabla 2. Pubertad precoz central en nios. Etiologa

Protocolos Pubertad precoz

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Figura 2. Algoritmo para el manejo diagnstico de la pubertad precoz y sus variantes

Manchas caf con leche?

Gammagrafa sea / Serie sea

ECO plvica y suprarrenal

Valorar RNM craneal; ??

NO - Descartar HSC - LH, hCG - Rastreo con RNM

Tumor ovrico o suprarrenal

Quiste ovrico autnomo

ECO testicular y descarte de HSC

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Tabla 4. Diferentes anlogos de GnRH. Dosis, frecuencia y va de administracin.

Protocolos Pubertad precoz

Tabla 5. Efectos secundarios de los anlogos-GnRH. Clasificacin.

Tabla 6. Criterios para el uso de GnRH en la pubertad precoz central idioptica.

Protocolos Pubertad precoz

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