Sumber : College of Eastern Utah

Practical Nursing Program (2007-2008)

1. HEALTH PROMOTION
Kesadaran terhadap kesehatan/ mengurus kesehatan Subjective Realibility /data dapat dipercaya (1-4) low and 4 is high) (1 is Pengetahuan tentang penyakit/ mengapa ada disini ?

Apa harapan anda dari program perawatan ini?

Bagaimana anda akan mengatur kebutuhan kesehatan / fisik setelah pulang dari RS

Penyakit/ cidera yang telah lalu( jelaskan )

Pengetahuan tentang kesehatan

Kesehatan umum

Pilek / riwayat penyakit tahun lalu

Kecelakaan

Waktu kerja yang hilang karena sakit / luka

Kesesuaian dengan petunjuk 2 perawatan kesehatan

Penyebab dari penyakit ini / kondisi

Objective Alergi/ kepekaan Kesehatan umum Vital Signs: Temperature BP Pulse Respirations Sp02 @ Imunisasi

Pengobatan

takaran

Frequency

takaran dosis untuk umur

klasifikasi/ pemakaian

Page 1 of 12

Sumber : College of Eastern Utah

Practical Nursing Program (2007-2008)

(use reverse if more meds) Obat-obatan selama dirumah dan berbeda dan obat-obatan yang diberikan dirumah sakit Obat-obatan yang dijual ditoko Alcohol tembakau obat2a tradisional lainnya

Supplements: (Vitamins, Minerals, Ensure, etc)

2. NUTRITION
Konsumsi/ digesti/ absorbsi/ metabolisme/hidrasi Subjective Berat badan biasanya Kebiasaan makan (Type) Terakhir kali makan/ asupan Mual/muntah Makanan yang disukai / tidak disukai Perubahan berat badan sebelumnya Jumlah makan perhari Perubahan selera makan Perubahan rasa Halangan yang membuat susah makan

Panas dalam perut Alergi makanan Hx of Diabetes (type, onset) Komplemen gigi Pola asupan cairan Mual muntah Objective BMI anak )

berhubungan dengan

disembuhkan

Perawatan DM masalah dengan komplemen gigi

Diare

(luas permukaan tubuh

Oral Membranes

Menelan/ menguyah

Page 2 of 12

Sumber : College of Eastern Utah

Practical Nursing Program (2007-2008)

Berat/ badan sekarang/ peningkatan Jumlah % dari makanan yang dikonsumsi IV fluid 24 hr. oral intake 24 hr. urine output 24 hr. Total Intake

Batuk / kontraksi pada kulit perut Kadar gula darah ( jika ada )

Kondisi gigi dan gusi

IV rate 24 hr. NG intake 24 hr. NG output 24 hr. Total Output 24 hr. IV fluid intake 24 hr.tulis pengeluaran lainnya

3. ELIMINATION
Urinary system Subjective Pola pembuangan urine Frekuensi , jumlah, ketidaknyamanan, keragu-raguan Penyakit kelainan kanding kemih Dribbling / Incontinence: When / how often Riwayat kelainan kandung kemih Objective Jumlah dari urine : Pola urine Cateterv (tanggal pemasangan ) ukuran bau Distensi kandung kemih/ retensi urine Nyeri/ ragu-ragu/ perubahan warna pada urine Nocturia, ragu-ragu, perubahan warna urine keringat berlebihan/ masalah dengan bau

Urine: warna

kekentalan

endapan

Gastrointestinal system Subjective Riwayat dari penyakit usus Karakteristik faeses Riwayat perdarahan Constipation Penggunaan obat pencahar Pola eliminasi BM terakhir Hemorrhoids Incontinence Factor-faktor yang menyebabkan konstipasi : program makan, pengurangan asupan cairan, stress, keresahan, penurunan aktifitas, anestesi ( obat penenang) obatPage 3 of 12

Sumber : College of Eastern Utah

Practical Nursing Program (2007-2008)

obatan lainnya Objective BM terakhir Ukuran/warna /kekentalan Integumentary system Subjective Kelainan kulit/ breakdown / sariawan / lesi yang sulit untuk disembuhkan Objective Pengkajian kulit : integritas kulit / hidrasi/ turgor /warna/suhu/perubahan distribusi lemak dari glukokortikoid IV Site: lokasi pengkajian ukuran kateter data pemasangan Exposure to Sun / Tanning beds Pengkajian abdomen : lembut, berat yang jelas, suara perut ( mencakup 4 kuadrant) lembut/keras, ukuran

Pulmonary system (termasuk system yang berkaitan dengan paru-paru)

4. ACTIVITY/REST
Tidur dan istirahat Subjective Jam tidur istirahat pertolongan untuk merangsang tidur Insomnia: (lingkungan jika perlu): kesulitan untuk tidur, tidur terganggu, bangun lebih awal Waktu bangun setelah tidur Objective Tidur/ observasi dari istirahat Activity/Exercise / Energy Balance Subjective Pekerjaan Keterbatasan yang disebabkan oleh kondisi saat ini Kemampuan untuk melakukan rutinitas sehari-hari Riwayat patah tulang/ dislokasi ADLs: mandiri Nyeri pada sambungan/ masalah punggung Bantuan disediakan oleh Page 4 of 12 Kebiasaan olah raga Kelelahan Penampilan

Sumber : College of Eastern Utah

Practical Nursing Program (2007-2008)

ADLs tergantung / Mobility Kebersihan Toileting Objective

Makan Cara berpakaian Data lainnya

Respon terhadap aktivitas ( termasuk denyut nadi, frekuensi nafas) Penampilan umum Sifat otot : kuat, keras, lembut Kekuatan otot Coordination/tremors

Ukuran otot: pembesaran/pengecilan ROM Resiko tinggi untuk cidera Cardiovascular-pulmonary Responses Subjective Cardiovascular Penyakit jantung /pembuluh darah Kelemahan yang berlebihan atau mati rasa/kedinginan Perubahan bentuk tubuh

Postur Kaku/ lemah

Gaya berjalan Penciutan otot

Pergelangan kaki/ kaki atau edema pada ekstrimitas Penambahan BB yang pesat/ kehilangan berat badan ( jumlah)

Penyembuhan yang lambat

Objective Tekanan darah :

Kanan

Kiri

Denyut nadi apical Radial Pedal

Kanan

Kiri

Berbaring Duduk/ berdiri Denyut nadi lemah Hidrasi kulit/ turgor Warna/ syanosis local / general Edema menyeluruh Membrane mukosa Dependent edema Capillary refill Warna ekstremitas

Denyut nadi lokasi lain yang sesuai Tekanan vena jugularis Rangsangan pada ekstrmitas Suhu yang sangat tinggi

Paralysis pergerakan pasif

Page 5 of 12

Sumber : College of Eastern Utah

Practical Nursing Program (2007-2008)

Respiratory / Ventilation Subjective Penyakit pernafasan (jelaskan) Dypsnea

Batuk (Productive/Non-productive, pemicu) Pekerjaan /gaya hidup/paparan partikel: Type Penggunaan oksigen: digunakan? Objective Resp. Rate Ritme SpO2 Penggunaan accessory otot-otot Liters/min Kapan

Sputum (jumlah, warna, kekentalan) Amount Penurunan toleransi exercise # yrs

Kedalaman /Quality Nasal Flaring Cyanosis Bunyi abnormal : jenis konsistensi

Kesimetrisan bernafas

dada

saat

Batuk ( berdahak, kering, sering ) Bunyi nafas : tipe Sputum: warna lokasi jumlah

Pucat Location

5. PERCEPTION/COGNITION
Attention / Orientation/Cognition Subjective Kesiapan untuk mendapat pengetahuan lebih tinggi Tingkat pendidikan Kegiatan perawatan kesehatan khusus Objective Orietasi terhadap waktu, tempat, orang/ situasi Affect Thought processes Coherency/perceptions Status mental Sensation / Perception Subjective Riwayat serangan jantung, pingsan/ pusing Sakit kepala Location Frequency Page 6 of 12 Kesiapan untuk belajar Memory jangka penjang / jangka pendek/ mengingat Judgment / Insight Jangka waktu untuk perhatian Appropriateness Kurang pengetahuan Gangguan belajar Pengetahuan tentang penyakit/ pemeriksaan / operasi

Sumber : College of Eastern Utah

Practical Nursing Program (2007-2008)

Perasaan geli/ mati rasa/ kelemahan Kehilangan penglihatan / pendengaran Objective Kerutan wajah

Location kaca mata/ alat Bantu dengan alat Bantu

penjagaan fisik

Respon emosional terhadap nyeri/ ketidaknyamanan Penjelasan : Perubahan tanda vital terhadap rasa nyeri/ ketidaknyamanan Ukuran pupil/reaksi ( kiri, kanan ) Indera : Penciuman Wajah lesu Kelemahan kaki & tangan Communication Subjective Sentuhan : pebedaan sensasi tajam, panas sedang, dingin Rasa/ manis/ asam

Objective Apakah pasien menyampaikan perasaanya, kegelisahan, rasa takut, kebutuhan Bahasa yang digunakan Kesulitan / membuat kata/kalimat Kejelasan dalam pengecapan/ parau Kesulitan dalam menyampaikan pemikiran

6. SELF-PERCEPTION
Self-Concept / Self-Esteem / Body Image Subjective Rasa cemas/rasa takut Potential/Actual kehilangan berduka

Melaporkan adanya stressor /masalah keuangan

Perasaan putus asa/kehilangan harga diri Keinginan untuk menciderai diri /orang lain Page 7 of 12

Sumber : College of Eastern Utah

Practical Nursing Program (2007-2008)

Objective Luka Cacat Amputasi

Penggunaan alat Bantu ; alat Bantu untuk jalan, kursi roda, tongkat, dll

7. PERANAN HUBUNGAN
Peranan wali/hubungan kekeluargaan/peranan penampilan Subjective Perawat utama pada fasilitas kesehatan dan ketika pulang dari RS Status Posisi dalam struktur keluarga Orang yang mendukung

Kesehatan penting lainnya Stress/pikiran lain Kemampuan orang terdekat untuk memberikan perawatan Pekerjaan Perubahan terbaru dalam gaya hidup Objective Pengunjung Komunikasi dengan keluarga/teman Gambar-gambar di ruangan Interaksi dengan orang lain Perubahan/konflik dalam peran

8. SEKSUALITAS
Identitas seksual/fungsi seksual/reproduksi Subjective Masalah seksual/disfungsi seksual Wanita Periode menstruasi terakhir Metode KB yang diterapkan Cairan yang keluar dari rahim Melakukan pemeriksaan payudara sendiri Durasi siklus Durasi Menopause Pendarahan antara menstruasi Pemeriksaan PAP smear terakhir Page 8 of 12

Sumber : College of Eastern Utah

Practical Nursing Program (2007-2008)

Metode KB (jika ada) Objective Wanita Pria Pemeriksaan payudara (jika diperlukan) Pemeriksaan payudara (jika diperlukan) Penyuluhan yang disediakan Pemeriksaan testis (jika diperlukan)

9. COPING / STRESS TOLERANCE

Post-Trauma Responses / Coping Responses / Neuro-behavioral Responses Subjective Kemampuan mengatasi untuk Rasa takut Rasa sedih Rasa duka

Coping yang biasa dilakukan

Objective Perilaku yang menampakkan rasa cemas, duka, rasa ingin menguasai, rasa takut

10. PRINSIP HIDUP

Nilai/kepercayaan Subjective Apa yang dihargai orang ini dalam hidup Kegiatan agama yang lebih disukai/peran terhadap kegiatan keagamaan Kegiatan spiritual yang penting

Kemampuan untuk berpartisipasi

Kegiatan kebudayaan

Sumber harapan dan kenyamanan

Kepedulian terhadap hidup/mati

Kesadaran akan perintah Yang Maha Kuasa

Kemampuan membuat keputusan

Kemampuan untuk memecahkan masalah sehari-hari

Page 9 of 12

Sumber : College of Eastern Utah

Practical Nursing Program (2007-2008)

Kepatuhan dengan pola diet yang sehat

Objective Instruksi kemajuan yang ditulis pada grafik/tulisan

11. SAFETY/PROTECTION
Infeksi/Luka Fisik/kekerasan/bencana lingkungan/proses pertahanan diri/thermoregulasi Subjective c/o panas/dingin, kebutuhan akan selimut Bencana, luka, kekebalan yang tidak mencukupi Alergi

Objective Suhu Keringat Merah, bengkak, panas, dll Gangguan Thermoregulasi

Penyakit-penyakit autoimmune, kerusakan otak, komplikasi yang lama, kekerasan, bahaya

Resiko untuk : komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi neurovaskuler peripheral, kondisi hipertensi, pendarahan, hipoglikemia, Sindrome disuse, gaya hidup yang tetap

12. KENYAMANAN
Kenyamanan Fisik/Kenyamanan lingkungan/Kenyamanan Sosial Subjective Perasaan terhadap kesejahteraan Faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri

Nyeri : Lokasi/luas Frekuensi Faktor-faktor pencetus

Intensitas (1-10) Kualitas Durasi Bagaimana menjadi nyaman Page 10 of 12

Sumber : College of Eastern Utah

Practical Nursing Program (2007-2008)

Rasa tidak nyaman lainnya (Lingkungan, Social) Objective Gejala yang menyertai : emesis, insomnia, kurang konsentrasi, menangis, dan perilaku lainnya Reaksi terhadap analgesik

13. PERTUMBUHAN/PERKEMBANGAN
Pertumbuhan/Perkembangan (Erikson) Tingkat perkembangan/pertumbuhan? Pada tingkat apa klien ini berada? Masukkan semua hasil observasi tentang klien Tersebut yang dapat membantu anda membuat keputusan. Subjective

Objective Hasil, kehilangan kejadian penting dalam tahap perkembangan (untuk klien anak dilakukan Denver Development Screening Test II)

Untuk pasien dewasa-lihat informasi obyektif mengenai kegagalan orang dewasa yang berkembang dengan pesat dalam buku diagnosa keperawatan anda.

Discharge Plan Considerations/Pertimbangan rencana pemulangan

Tanggal pulang yang diharapkan Discharge Teaching Provided Discharged to: (home &/or agency) Discharge Instructions

Tindak lanjut

Jika pulang ke rumah, tunjukkan area-area yang bisa dimintai pertolongan

Page 11 of 12

Sumber : College of Eastern Utah

Practical Nursing Program (2007-2008)

Persiapan makanan

Transportasi/belanja

Pindahan

Obat-obatan/Terapi IV

Pertolongan ADL

Perawatan luka

Homemaker assistance

Perawatan-perawatan

Sumber daya yang tersedia untuk perawatan di rumah: Persons

alat

Perubahan di rumah yang dibutuhkan :

Data radiology dan laboratorium yang penting

Tes Nilai Angka Normal Penyebab/Pentingnya

Page 12 of 12