I. Pengkajian Pengumpulan Data Identitas Keluarga: 1. Identitas Kepala Keluarga Nama KK TTL Pekerjaan Pend. KK Alamat a.

Nama

: : : : :

Komposisi Keluarga:
L/P Usia Hubungan Pendidikan Pekerjaan Status Kesehatan

b. Genogram
Ket: Pria Wanita Pasien Serumah

c. Tipe keluarga o Kewarganegaraan/suku o Agama o Status sosial ekonomi keluarga

: : :

2. Aktivitas rekreasi keluarga 3. Riwayat Perkembangan Keluarga a. Saat ini adalah

b. Riwayat kesehatan keluarga

c. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya

4. Keadaan Lingkungan a. Karakteristik rumah

b. Karakteristik Tetangga Dan Komunitas RW

c. Mobilitas Geografis Keluarga

d. Perkumpulan Keluarga Dan Interaksi Dengan Masyarakat

e. Sistem Pendukung Keluarga

5. Struktur Keluarga a. Pola Komunikasi Keluarga

b. Pola Kekuatan Keluarga

c. Pola Peran Keluarga

d. Nilai Dan Norma Keluarga

6. Fungsi Keluarga a. Fungsi Afektif

b. Fungsi Koping

c. Fungsi Sosial

d. Fungsi Keperawatan Kesehatan

e. Fungsi Reproduksi

f. Fungsi Ekonomi

7. Sterss dan koping keluarga a. Stressor yang dimiliki

b. Kemampuan keluarga berespon terhadap tressor

c. Strategi Koping yang digunakan

d. Strategi adaptasi disfungsional

8. Pemeriksaan Fisik a. Pemeriksaan Fisik umum Kesadaran Vital Sign o Suhu o Nadi o Tensi o Respirasi : Composmentis GCS : 15 : : : : :

b. Pemeriksaan Fisik Khusus - Kepala dan Leher

- Leher

- Mata

- Telinga

- Hidung

- Mulut

- Dada

- Abdomen

- Ekstremitas atas dan bawah

9. Harapan Keluarga

Palangkaraya, Juni 2013 Pengkajian

Kelompok 3