YAYASAN KARUNIA ABADI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ( STIKES )

INSAN UNGGUL SURABAYA
Kampus : Jln. Raya Kletek , No.4 Taman, Sidoarjo, Telp. (031) 7872728/ 7860630

FORMAT PENGKAJIAN GERONTIK

Tangal Pengkajian :..
A. DATA BIOGRAFI
Nama
Tempat & Tgl Lahir
Gol. Darah
Pendidikan Terakhir
Agama
Status Perkawinan
TB / BB
Penampilan
Ciri-Ciri Tubuh
Alamat

Orang Yang Dekat Dihubungi

Hubungan dengan Usila
Alamat

: L / P
: ................................................
: O / A / B / AB
: SD / SLTP / SLTA / D. I / D. III / D.IV / S.1 / S. 2 / S. 3
: Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Konghucu
: Kawin / Belum / Janda / Duda ( Cerai : Hidup / Mati )
: Cm / .. Kg
: ........................................................
: ......................................................................
: .............
....
....
Telp .................
: .......................L / P
: .......................
: .........
.......
Telp:/ ......

B. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :

Keterangan :

C. RIWAYAT PEKERJAAN
Pekerjaan saat ini
:
Alamat Pekerjaan
: ....
Berapa Jarak Dari Rumah : .Km
Alat Transportasi
:
Pekerjaan Sebelumnya
:
Berapa Jarak Dari Rumah : .Km
Alat Tarnsportasi
........
Sumber-Sumber Pendapatan & Kecukupan terhadap kebutuhan : ...
.
.

.
.
D. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP
Tipe Tempat Tinggal
Jumlah Kamar
Kondisi Tempat Tinggal
Jumlah orang yang tinggal di rumah
Derajat Privasi

Format Asuhan Keperawatan Gerontik

: .........
: ... .
: .........
: Laki-laki = orang / Perempuan =orang
: . Tetangga Terdekat : ..

Alamat/Telepon
E. RIWAYAT REKREASI
Hobbi / Minat
Keanggotaan Organisasi
Liburan / Perjalanan

: ........
: .........
: ..
: ..

F. SISTEM PENDUKUNG
Perawat/Bidan/Dokter/Fisioterapi
: ..
Jarak dari rumah
: ..Km
Rumah Sakit
:..Jaraknya :.......Km
Klinik
: .Jaraknya :.......Km
Pelayanan Kesehatan di rumah
: ........
Makanan yang dihantarkan
: ........
Perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga : .....
Lain lain
: ..
G. DISKRIPSI KEKHUSUSAN
Kebiasaan ritual
: ..
Yang lainnya
: ..
H. STATUS KESEHATAN
Status kesehatan umum selama setahun yang lalu :
.
.
....
Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu :
.
.
.
Keluhan Utama
:
Provokative / Paliative : ....

..
Quality / Quantity
:

Region
:

Severity Scale
:
Timming
:
Pemahaman & Penatalaksanaan Masalah Kesehatan
:
.
.

.. .
Obat-Obatan :
No

Nama obat

Format Asuhan Keperawatan Gerontik

Dosis

Keterangan

Status Immunisasi : (catat tanggal terbaru)

Tetanus, Difteri
: .... .
Influensa
: ...........................
Pneumovaks
: ...........................
Alergi
: (catatan agen dan reaksi spesifik)
Obat-obatan
: ...........................
Makanan
: ...........................
Faktor Lingkungan: ..............................
Penyakit Yang Diderita
Hipertensi

:
Rheumatoid

Asthma

Dimensia

Lain Lain : Sebutkan .................................

I.

AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI (ADL)

Nutrisi
: .................
Eliminasi
: .................
Aktivitas
: .................
Istirahat & Tidur
: .................
Personal Hygiene : .................
Seksual
: .................
Rekreasi
: .................
Psikologis
: .................
Persepsi Klien
:...
Konsep diri
:...
Emosi
: .........
Adaptasi
: .........
Mekanisme Pertahanan Diri
: .........

J. TINJAUAN SISTEM
Keadaan Umum
...
Tingkat Kesadaran
Skala Koma Glasgow
Tanda-Tanda Vital

..

: Composmentis, Apatis, Sumnolen, Suporus, Coma

: Verbal = Psikomotor =.. Mata = ...
: Nadi = ..x/mnt
RR = ..........x/mnt
TD = ..........mmHg
T = ...........0C

1. Kepala
:
..
..
..
..
2. Mata, Telinga, Hidung :
..
..
..
..
3. Leher
:
..
..
..
..
4. Dada & Punggung
:
..
..
..
..

Format Asuhan Keperawatan Gerontik

5. Abdomen & Pinggang :

..
..
..
..
6. A. pergerakan Ekstremitas Atas & Bawah
:
..
..
B.KekuatanOtot
..
..
7. Sistem Immune
:
..
..
..
..
8. Genetalia
:
..
..
..
..
9. Sistem Reproduksi
:
..
..
..
..
10. Sistem Persyarafan
:
..
..
..
..
11. Sistem Panca Indra
:
..
..
..
..
K. STATUS KOGNITIF/AFEKTIF/SOSIAL
1.

Short Porteble Mental Status Questionnaire (SPMSQ)

Skor
+
-

No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Keterangan :
1. Kesalahan 0 2
2. Kesalahan 3 4

Pertanyaan
Tanggal berapa hari ini?
Hari apa sekarang ini ?
Apa nama tempat ini ?
Berapa nomor telepon Anda ?
4.a. Dimana alamat Anda ?
(tanyakan bila tidak memiliki telepon)
Berapa umur Anda ?
Kapan Anda lahir ?
Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?
Siapa nama Ibu Anda ?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru, semua secara menurun ?
Jumlah kesalahan total

: Fungsi intelektual utuh

: Kerusakan intelektual Ringan

Format Asuhan Keperawatan Gerontik

Jawaban

3. Kesalahan 5 7
4. Kesalahan 8 10

: Kerusakan intelektual Sedang

: Kerusakan intelektual Berat

Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan bila subyek hanya berpendidikan sekolah
dasar.
Bisa dimaklumi bila kurang dari satu kesalahan bila subyek mempunyai pendidikan di atas
sekolah menengah atas.
Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan untuk subyek kulit hitam, dengan
menggunakan kriteria pendidikan yang sama.

2.

Mini-Mental State Exam (MMSE)

No

Orientasi

Nilai
maks
5

Orientasi

Dimana kita berada ?

Negara Indonesia
Provinsi Jawa Timur
Kota ..........................
PSTW..
Wisma .

Registrasi

Sebutkan nama 3 objek oleh pemeriksa masing

masing 1 detik kemudian minta klien untuk
menyebutkan ulang ketiga objek tersebut ?
Objek
Objek
Objek

Perhatian
Kalkulasi

Mintaklien untuk memulai angka 100 kemusian

dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat
93
86
79
72
65

Mengigat

Minta klien untuk mengingat objek pada nomor 2

( registrasi) dan nilai 1 poin untuk jawaban benar
untuk masing masing objek

1.

Aspek kognitif

&

Format Asuhan Keperawatan Gerontik

Nilai
klien

Kriteria
Menyebutkan dengan benar :
Tahun
Musim
Tanggal
Hari
Bulan

No
5

Aspek kognitif
Bahasa

Nilai
maks
9

Nilai
klien

Kriteria
Tunjukan pada klien suatu benda dan minta pada
klien menyebutkan namanya
Jam tangan
Pulpen
Minta klien untuk mengulang kata kata berikut tak
ada jika dan atau tetapi
Pernyataan benar 2 buah :tak ada, tetapi
Minta klien untuk mengikuti perintah yang terdiri dari
3 langkah :
ambil kertas ditangan anda,lipat dua dan taruh
dilantai
Ambil kertas ditangan anda
Lipat dua
Taruh dilantai
Perintahkan klien untuk mengikuti hal berikut :
Tutup mata anda
Perintahkan klien untuk membuat kalimat dan suatu
gambar
Tulis satu kalimat
Menyalin gambar

Total Nilai

30

Kaji Tingkat Kesadaran sepanjang kontinum :

Composmentis

Apatis

Somnolen

Sopor

Coma

Keterangan :
Nilai maksimal 30, Nilai 21 atau kurang biasanya indikasi adanya kerusakan kognitif yang
memerlukan penyelidikan lanjut.
3.

KATZ Indeks dan Barthel Indeks (Indeks Kemandirian Pada Aktivitas Kehidupan
Sehari-hari)
a. KATZ Indeks
Skore

Kriteria

Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil,

berpakaian dan mandi.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari
fungsi tersebut.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan
satu fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian dan satu fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian, kekamar kecil dan satu fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan.
Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut.
Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat
diklasifikasikan sebagai C, D, E atau F.

B
C
D
E
F
G
Lain-Lain

Keterangan: Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain.
Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi,
meskupun ia anggap mampu.

b. Barthel Indeks
No

Kriteria

Format Asuhan Keperawatan Gerontik

Dgn Bantuan

Mandiri

Keterangan

Makan

10

Frekuensi :
Jumlah :
Jenis :

Minum

10

Frekuensi :
Jumlah :
Jenis :

Berpindah dari Kursi roda ke

tempat tidur, arau sebaliknya
Personal toilet ( Cuci Muka,
Menyisir rambut dan gosok
gigi)
Keluar masuk toilet ( Mencuci
pakaian, menye ka tubuh atau
menyiram
Mandi
Jalan dipermukaan datar
Naik Turun tangga
Mengenakan pakaian
Kontrol bowel
Kontrol bladder
Olag Raga dan Latihan

5-10

15

10

5
0
5
5
5
5
5

15
10
10
10
10
10
10

Rekreasi dan pemanfaatan

waktu luang
JUMLAH

10

4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

Frekuensi,

Frekuensi : X/hari

Frekuensi :
Frekuensi :
Frekuensi :
Jenis :

Keterangan:

130
: Mandiri

65-125 : Ketergantungan Sebagian

< 65
: Ketergantungan Total
4.

Inventaris Depresi Beck Untuk Mengetahui Tingkat Depresi Lansia Dari Beck & Deck
(1972)
Skore

Uraian
A. Kesedihan

3
2
1
0

Saya sangat sedih /tidak bahagia dimana saya takdapat menghadapinya.

Saya galau / sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya.
Saya merasa sedih atau galau.
Saya tidak merasa sedih.
B. Pesimisme

3
2
1
0

Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik.
Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang kedepan.
Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan.
Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan.
C. Rasa Kegagalan

3
2
1
0

Saya merasa benar-benar gagal sebagai sebagai orang tua.(suami/istri)

Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan.
Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya.
Saya tidak merasa gagal.
D. Ketidak Puasan

3
2
1
0

Saya tidak puas dengan segalanya.

Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun.
Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan.
Saya tidak merasa tidak puas.
E. Rasa Bersalah

Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tak berharga.

Format Asuhan Keperawatan Gerontik

Skore
2
1
0

Uraian
Saya merasa sangat bersalah.
Saya merasa buruk / tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik.
Saya tidak merasa benar-benar bersalah.
F. Tidak Menyukai Diri Sendiri

3
2
1
0

Saya benci diri saya sendiri.

Saya muak dengan diri saya sendiri.
Saya tidak suka dengan diri saya sendiri.
Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri.
G. Membahayakan Diri Sendiri

3
2
1
0

Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan.
Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri.
Saya merasa lebih baik mati.
Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri sendiri.
H. Menarik Diri dari Sosial

3
2
1
0

Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak perduli pada
mereka semuanya.
Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit
perasaan pada mereka.
Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya.
Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu-raguan

3
2
1
0

Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali.

Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan.
Saya berusaha mengambil keputusan.
Saya membuat keputusan yang baik.
J. Perubahan Gambaran Diri

3
2
1
0

Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan.

Saya merasa bahwa aada perubahan-perubahan yang permanen dalam
penampilan saya dan ini membuat saya tak menarik.
Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tak menarik.
Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya.
K. Kesulitan Kerja

3
2
1
0

Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali.

Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu.
Saya memerlukan upaya tambahan untuk mulai melakukan sesuatu.
Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya.
L. Keletihan

3
2
1
0

Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu.

Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu.
Saya merasa lelah dari yang biasanya.
Saya tidak merasa lebih lelah dari biasanya.
M. Anoreksia

3
2
1
0

Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali.

Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang.
Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya.
Nafsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya.
Penilaian

04
Depresi tidak ada atau minimal.
57
Depresi ringan
8 15
Depresi sedang.
16 +
Depresi berat.
Dari Beck AT, Beck RW : Screening depresed patients in family practice (1972)

Format Asuhan Keperawatan Gerontik

5.

APGAR Keluarga
No

1.
2.
3.
4.
5.

Uraian
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga
(teman-teman) saya untuk membantu pada waktu
sesuatu menyusahkan saya.
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya
membicarakan sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah dengan saya.
Saya puas bahwa keluarga ( teman-teman ) saya
menerima dan mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas atau arah baru.
Saya puas dengan cara keluarga ( teman-teman ) saya
mengekspresikan afek dan berespons terhadap emosiemosi saya, seperti marah, sedih atau mencintai.
Saya puas dengan cara teman teman saya dan saya
menyediakan waktu bersama-sama.

Penilaian :
Pertanyaan pertanyaan yang dijawab ;
Selalu
: skore 2
Kadang kadang : skore 1
Hampir tidak pernah : skore 0
Dari : Smilkstein G : 1982

Fungsi

Skore

Adaptation
Partnership
Growth
Affection
Resolve

Total

L. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium :
..
2. Radiologi
:

3. EKG
:
..
4. USG
:

5. CT Scan
:

6. Obat-Obatan
:

Format Asuhan Keperawatan Gerontik

ANALISA DATA
No

Data

Format Asuhan Keperawatan Gerontik

Etiologi

Masalah

PRIORITAS MASALAH
1.
2.
3.
4.
5.
6.

.
.
.
.
.
.
PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

No

Hari &
Tanggal
Pukul

Diagnosa
Keperawatan

Format Asuhan Keperawatan Gerontik

Perkembangan Keperawatan
(SOAPI)

ttd

YAYASAN KARUNIA ABADI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ( STIKES )

INSAN UNGGUL SURABAYA
Kampus : Jln. Raya Kletek , No.4 Taman, Sidoarjo, Telp. (031) 7872728/ 7860630

FORMAT PENGKAJIAN KELOMPOK PANTI WERDA

I.

IDENTITAS PANTI
Nama Panti
: ...
Alamat Panti
: ...
Type Panti
: ..

II.

LATAR BELAKANG PENDIRIAN PANTI

..
..
.
.
.
.

III.

VISI, MISI DAN MOTTO PANTI

a.

Visi
:
..
..
..
..
b.
Misi
:
..
..

..
c.
Motto :
..
..

Format Asuhan Keperawatan Gerontik

..
..
IV.

TUJUAN PANTI
a.
Tujuan Umum :
..
..
..
..
b.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

V.

Tujuan Khusus :

......

STRUKTUR ORGANISASI

Kepala
Sekretariatan

Pelayanan

Penunjang

VI.

KAPASITAS PANTI
Jumlah Usia Lanjut berdasarkan Kriteria WHO
1.
Usia 55 59 : .. jiwa
2.
Usia 60 64
: .. jiwa
3.
Usia 65 keatas : .. jiwa

VII.

SARANA DAN PRA-SARANA PANTI

A. Bangunan Perumahan
B. Sarana Air Bersih
C. Jamban Keluarga
D. Sarana Pembuangan Air Limbah
E. Sarana Ibadah

VIII.

KEGIATAN DALAM PANTI

A. Jadwal Kegiatan Usia Lanjut
1. Dalam Per Hari :

Format Asuhan Keperawatan Gerontik

Adm/Keuangan

2. Dalam Per Minggu :

3. Dalam Per Bulan :
B. Jadwal Kegiatan Pengurus Panti
1. Dalam Per Hari
:
2. Dalam Per Minggu
:
3. Dalam Per Bulan
:
4. Dalam Per Tahun
:
IX.

HUBUNGAN LINTAS PROGRAM DAN SEKTORAL

A. Lintas Program
B. Lintas Sektoral

X.

DISTRIBUSI PENDANAAN
A. Swadana
B. Donatur
C. Dinas Sosial

XI.

DATA KESEHATAN PER TAHUN

A. Jumlah Kematian
:
B. Jumlah Kesakitan
:
C. Urutan (5) Lima Penyakit terbanyak pada Usia Lanjut :
1.
2.
3.
4.
5.
D. Tempat Pelayanan Kesehatan & Keperawatan
1. Rumah Sakit
:
..
2. Puskesmas
:
..
3. Dokter Praktik
:
..
4. Perawat/Bidan
:
..
5. Posyandu
:
..
6. Lain lain
:
..

Format Asuhan Keperawatan Gerontik

PROSES KEPERAWATAN
No

Diagnosa
Keperawatan

Tujuan / Kriteria

Format Asuhan Keperawatan Gerontik

Rencana Keperawatan
Intervensi
4

Implementasi

Evaluasi

Rasional
5

Format Asuhan Keperawatan Gerontik