NO

Status 1 BLUD penuh (Diterima) 2 BLUD Bertahap 3 Ditolak

Kriteria 80-100 Memuaskan 60-79 Belum terpenuhi secara memuaskan Tidak memuaskan

Hasil Penilaian

Kesimpulan Berdasarkan hasil penilaian usulan SKPD/Unit Kerja .. Layak menerapkan PPKBLUD.

Status yang direkomendasikan

66.3

BLUD Bertahap

< 60

Catatan: Jika salah satu dokumen persyaratan administratif tidak ada, maka secara otomatis permohonan menjadi PPK-BLUD DITOLAK

LAMPIRAN VI.a.
CONTOH PENILAIAN DOKUMEN ADMINISTRATIF USULAN PENERAPAN POLA PENGELOLAAN KEUANGAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH BAGI SKPD/UNIT KERJA PADA SKPD YANG SUDAH MEMPUNYAI LAPORAN KEUANGAN. Dokumen Administratif yang Dinilai 2 Pernyataan Kesanggupan Meningkatkan Kinerja Sub total (1) Pola Tata Kelola Hasil Penilaian per unsur (6 x 7) 8 2.0 8.0 10.0 1.0 1.0 1.0 20 80 100 10 10 10

No. 1 1

Nilai Bobot Dokumen 3 5%

Indikator 4 Adanya pernyataan kesanggupan

Unsur yang dinilai 5 Kesesuaian dengan format dalam Permendagri 61 tahun 2007. Ditandatangani oleh kepala SKPD/Unit kerja dan diketahui Sekda atau Kepala SKPD Struktur Organisasi Prosedur Kerja Pengelompokan yang logis Pengelolaan SDM (penerimaan pegawai, penempatan, sistem remunerasi, jenjang karir, pembinaan termasuk sistem reward dan punishment, pemutusan hubungan kerja) Sistem akuntabilitas berbasis kinerja Kebijakan keuangan (Kebijakan mengenai tarif berdasarkan unit cost dan subsidi, sistem akuntansi dan keuangan.) Kebijakan pengelolaan lingkungan dan limbah Pernyataan visi dan misi Kesesuaian Renstra Bisnis 5 tahunan dengan RPJMD Kesesuaian visi, misi, program dengan pencapaian kinerja (kinerja layanan, kinerja keuangan dan kinerja manfaat) Indikator kinerja Target kinerja tahun berjalan Gambaran program 5 tahunan Pembiayaan 5 tahunan Penanggung jawab program Prosedur pelaksanaan program Proyeksi arus kas Proyeksi neraca Proyeksi laporan operasional/aktivitas

Nilai Per Unsur (Skala 0 - 10) 6 10 10 10 10 10

Bobot per Unsur 7

NILAI AKHIR (8 x 3) 9 1 4 5 2 2 2

a. b.

20%

Adanya kebijakankebijakan mengenai organisasi dan tata laksana

a. b. c. d.

Adanya kebijakan tentang akuntabilitas

a. b.

10 10

2.0 2.0

20 20

4 4

c. 3 Sub total (2) Rencana Strategis Bisnis 30% Adanya pernyataan Visi dan Misi Tergambarnya Program Strategis a. a. b.

10 10

1.5 1.5 10.0 1.00 1.00

15 15 100 10 10

3 3 20 3 3

10 10

Tersedianya alat Pengukuran Pencapaian Kinerja Gambaran mengenai Rencana Pencapaian 5 tahunan Proyeksi Keuangan 5 tahunan

a. b. a. b. c. d.

10 10 10 10 10 10 10 10 10 10

1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 0.5 0.5 0.5 0.5 1.00

10 10 10 10 10 5 5 5 5 10

3 3 3 3 3 1.5 1.5 1.5 1.5 3

Sub total (3)

10.0

100

30

4.a Laporan Keuangan Pokok bagi SKPD/Unit Kerja yang sudah ada

20%

Laporan Realisasi Anggaran

Laporan Realisasi anggaran sesuai dengan SAP yang berlaku di daerah 10 3.0 30 6

Laporan Neraca

Catatan atas laporan keuangan

b Sub total (4) Standar Pelayanan Minimal 20 20% SPM yang sesuai dengan jenis dan mutu pelayanan a. b. c. d. e

Neraca sesuai dengan peraturan yang berlaku pada pemerintah daerah dan/atau sesuai dengan standar akuntansi yang ditetapkan asosiasi profesi akuntansi Indonesia Catatan atas laporan keuangan dibuat sesuai dengan pedoman yang berlaku pada pemerintah daerah dan/atau standar akuntansi yang ditetapkan asosiasi profesi akuntansi Indonesia Kesesuaian antara kinerja keuangan dengan indikator yang ada di rencana strategis Fokus Terukur Dapat dicapai Relevan dan dapat diandalkan Kerangka waktu Kelengkapan jenis pelayanan sesuai dengan SPM yang diberlakukan

10

3.0

30

10 10 10 10 10 10 10

2.0 2.0 10.0 1.0 1.0 0.5 1.0 0.5

20 20 100.0 10 10 5 10 5

4 4 20.0 2 2 1 2 1

Kelengkapan dan a kesesuaian jenis dan target kinerja Adanya keterkaitan antara SPM dengan Rencana Strategis Bisnis dan anggaran Adanya pengesahan dari Kepala Daerah Sub Total (5) Laporan Audit Terakhir atau Pernyataan Bersedia untuk Diaudit a

10 Kaitan antara SPM dengan Rencana Strategis Bisnis dan anggaran tahunan 10

1.0

10

4.0

40

Legitimasi Kepala Daerah 10 1.0 10.0 10 100 70 30 100 0 5 0 2 20 3.5 1.5

5%

Hasil Penilaian Audit

a. Hasil audit tahun terakhir oleh BPK sebelum mengajukan sebagai BLUD b. Tahun Audit a. b. Kesuaian dengan format yang ditetapkan Ditandatangani oleh Kepala SKPD/Unit Kerja diketahui oleh Sekda atau Kepala SKPD

10 10 0

atau Adanya Pernyataan Bersedia untuk Diaudit secara independen

7.0 3.0 10.0 2.0

Sub total (6) TOTAL (1) S/D (6)

8.0 10.0

0 0 0

100 MENTERI DALAM NEGERI,

H. MARDIYANTO

LAMPIRAN KESIMPULAN PENILAIAN USULAN PENERAPAN POLA PENGELOLAAN KEUANGAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (PPK-BLUD)

No. 1

Yang Dinilai Pernyataan Kesanggupan Meningkatkan Kinerja Pola Tata Kelola

Analisis/Komentar *)

Rencana Strategis Bisnis

Laporan Keuangan Pokok

Standar Pelayanan Minimum

Penilaian Audit Terakhir atau Pernyataan Bersedia untuk Diaudit Lain-lain

KESIMPULAN

*) Catatan: Kolom Analisis/Komentar diisi dengan analisis atau komentar atas masing-masing dokumen administratif termasuk kekurangan dokumen administratif yang masih perlu diperbaiki di masa yang akan datang. Kolom Kesimpulan diisi dengan kesimpulan hasil penilaian yang akan dituangkan dalam Berita Acara Hasil Penilaian.