PERNYATAAN PERSETUJUAN

Laporan Kasus Pasien dengan judul Hipertensi Pada Dewasa Muda dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga di Puskesmas Kecamatan Cempaka Putih Periode Juni 2013 telah disetujui oleh pembimbing untuk di presentasikan dalam rangka memenuhi salah satu tugas Kepaniteraan Kedokteran Keluarga Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi.

Jakarta, Juni 2013

Pembimbing, dr. Sugma Agung P, MARS, DPlDK

KATA PENGANTAR

Assalamua`alaikum, Wr. Wb Alhamdulillah, puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT dengan terselesaikannya Laporan Kasus Pasien yang berjudul Hipertensi Pada Dewasa Muda dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga di Puskesmas Kecamatan Cempaka Putih Periode Juni 2013. Tujuan penulis menyusun laporan ini adalah dalam rangka memenuhi tugas Kepaniteraan Kedokteran Keluarga Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi. Penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar- besarnya kepada :

1. dr. Sugma Agung Purbowo, MARS, DplDK selaku Koordinator Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Keluarga, dosen pembimbing sekaligus staf pengajar Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Keluarga, Fakultas Kedokteran Universitas YARSI. 2. DR. dr. Artha Budi Susila Duarsa, M.Kes selaku Kepala Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat dan staf pengajar Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Keluarga, Fakultas Kedokteran Universitas YARSI. 3. Rifda Wulansari, SP, M.Kes selaku dosen pembimbing di Ilmu Kedokteran Keluarga, Fakultas Kedokteran Universitas YARSI. 4. dr. Citra Dewi, M.Kes selaku sekretaris dan staf pengajar Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Keluarga, Fakultas Kedokteran Universitas YARSI. 5. dr. Dian Mardiyah, M.KK selaku staf pengajar Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Keluarga, Fakultas Kedokteran Universitas YARSI. 6. dr. Fathul Jannah, M.Si selaku staf pengajar Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Keluarga, Fakultas Kedokteran Universitas YARSI. 7. dr. H. Sumedi Sudarsono, MPH selaku staf pengajar Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Keluarga, Fakultas Kedokteran Universitas YARSI.

8. Kholis Ernawati, S.Si., M.Kes , selaku staf pengajar Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Keluarga, Fakultas Kedokteran Universitas YARSI. 9. Rifqatussaadah, SKM, M.Kes, selaku staf pengajar Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Keluarga, Fakultas Kedokteran Universitas YARSI. 10. Orang tua dan keluarga tercinta yang selalu memberikan doa, restu, semangat, dan motivasi. 11. Seluruh teman-teman sejawat Fakultas Kedokteran Universitas YARSI yang telah bekerja sama dalam menyusun laporan ini. 12. Seluruh tenaga kesehatan yang terkait di Puskesmas Kecamatan Cempaka Putih, Jakarta Pusat. 13. Pasien, suami, dan anak-anak pasien yang selalu bersedia meluangkan waktu untuk laporan kasus ini. Semoga laporan kasus ini dapat berguna bagi semua pihak yang terkait.

Wassalamu`alaikum, Wr. Wb Jakarta, Juni 2013

Penulis

IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Umur Agama Alamat Suku Bangsa Pendidikan Pekerjaan No. Rekam Medis Puskesmas Tanggal berobat BERKAS PASIEN A. Anamnesa Anamnesa dilakukan secara autoanamnesa pada tanggal 10 Juni 2013 1. Keluhan Utama Nyeri di daerah tengkuk 2. Keluhan Tambahan Nyeri kepala 3. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien seorang perempuan dewasa muda datang ke poliklinik umum Puskesmas Kecamatan Cempaka Putih dengan keluhan nyeri di daerah tengkuk yang sudah dirasakan sejak 5 hari yang lalu. Nyeri dirasakan hilang timbul, tidak dipengaruhi oleh aktivitas. Keluhan nyeri tidak berkurang setelah diurut dan diberi balsem. Keluhan disertai dengan nyeri kepala. Nyeri dirasakan pada seluruh bagian kepala. Nyeri terasa seperti tertekan. Karena keluhannya pasien pernah mengkonsumsi obat sakit kepala yang dibeli di warung. Pasien saat itu membeli panadol extra yang diminum dua kali sehari : Ny. N : Perempuan : 31 tahun : Islam : Jl. Cempaka Putih Tengah 20B, No. 14, Cempaka Putih. : Sunda : SMP : Buruh cuci : 5716/13 : Puskesmas Kecamatan Cempaka Putih : 10 Juni 2013

selama 2 hari. Namun keluhan dirasakan kembali ketika pasien sudah tidak minum obat lagi. Riwayat sakit seperti ini sebelumnya diakui sejak 2 tahun sebelum berobat ke Puskesmas. Riwayat gula darah tidak diketahui pasien. Riwayat tekanan darah tinggi di keluarga pasien diakui, yaitu Ayah dan Ibu pasien. Namun, Ayah pasien telah meninggal enam bulan yang lalu akibat penyakit Stroke. Riwayat penyakit gula darah pada keluarga pasien, disangkal. Karena sakit dibagian tengkuk yang tidak kunjung reda, akhirnya pasien memutuskan untuk berobat ke puskesmas Cempaka Putih. 4. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit kencing manis tidak diketahui pasien Riwayat penyakit darah tinggi tidak diketahui pasien

5. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit darah tinggi diakui, yaitu Ayah dan Ibu pasien. Riwayat penyakit kencing manis disangkal Riwayat stroke diakui, yaitu Ayah pasien

6. Riwayat Sosial Ekonomi Saat ini pasien bekerja sebagai buruh cuci. Sedangkan suami pasien bekerja sebagai buruh bangunan. Biaya hidup pasien dan dua anaknya ditanggung bersama suami. Penghasilan pasien setiap harinya Rp. 50.000-100.000 dan suami Rp. 50.000. jumlah tersebut dirasakan cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari dan biaya berobat. 7. Riwayat Kebiasaan Pasien memiliki kebiasaan makan makanan yang digoreng dengan minyak yang telah digunakan 3-4 kali menggoreng. Pasien juga memiliki kegemaran mengkonsumsi ikan asin yang biasa dimakannya menggunakan lalapan sambel. Pasien juga jarang mengkonsumsi sayur dan buah setiap harinya. Selain itu pasien jarang berolahraga.

B. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum Kesadaran 2. Vital Sign Tekanan darah Respirasi Nadi Suhu : 140/90 mmHg : 20 x/menit : 92 x/menit : 36,8oC : tampak sakit sedang : compos mentis

3. Status Gizi Berat badan Tinggi badan IMT : 61 kg : 160 cm : 23,82 kg/m2 (Gizi Normal)

4. Status Generalis a. Kepala - Bentuk - Rambut - Mata - Telinga - Hidung : normocephal : hitam beruban, tidak mudah dicabut : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-) : pupil bulat, isokor, refleks cahaya (+/+) : bentuk normal, tidak terdapat serumen : septum tidak deviasi, tidak terdapat sekret

- Tenggorokan : tidak hiperemis - Mulut b. Leher - Trakea di tengah - Pembesaran kelenjar getah bening (-) : bibir tidak sianosis, lidah tidak kotor

c. Thorak - Inspeksi : bentuk dada simetris : pergerakan dinding dada simetris : iktus kordis tidak terlihat - Palpasi : fremitus taktil dan vokal sama kanan dan kiri : iktus kordis teraba di sela iga V garis midclavicula kiri - Perkusi - Auskultasi : sonor diseluruh lapang paru, batas jantung normal : vesikuler diseluruh lapang paru, wheezing (-), ronki (-) : bunyi jantung I dan II murni regular, murmur (-) gallop (-) d. Abdomen - Inspeksi - Auskultasi - Palpasi - Perkusi : perut datar, lembut, simetris : bising usus (+) normal : nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak teraba : timpani diseluruh lapang abdomen, shifting dullness (-) e. Genitalia : tidak diperiksa f. Ekstremitas : akral hangat, edema (-), sianosis (-) C. Pemeriksaan Penunjang Tanggal 10 Juni 2013 - Gula darah sewaktu : 117 mg/dl

Berkas Keluarga A. Profil Keluarga 1. Karakterisktik Keluarga a. Identitas Kepala Keluarga Nama Usia Nama Usia : Tn. H : 35 Tahun : Ny. N : 31 tahun

b. Identitas Pasangan

c. Struktur Komposisi Keluarga Tabel 1. Anggota Keluarga yang Tinggal Serumah

Kedudukan No. Nama dalam keluarga Kepala Keluarga Istri Anak I Anak II Gender Umur (tahun) Laki-laki Perempuan Perempuan Laki-laki 35 31 6 4 SMP SMP TK Belum bersekolah Buruh bangunan Buruh Cuci Pelajar Pendidikan Pekerjaan Keterangan Tambahan Pasien

1. 2. 3. 4.

Tn. H Ny. N An. A An. D

2. Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidup a. Lingkungan tempat tinggal Tabel 2. Lingkungan Tempat Tinggal Status Kepemilikan Rumah : milik sendiri Daerah Perumahan : Padat Karakteristik Rumah dan Lingkungan Luas rumah : 5 x 15 m2 Jumlah penghuni dalam Kesimpulan Rumah milik sendiri yang berada pada satu

lingkungan padat. Rumah tersebut rumah : 4 orang cukup nyaman untuk ditempati oleh Luas halaman rumah : tidak memiliki empat orang anggota keluarga. halaman Tidak bertingkat Lantai rumah dari : keramik Dinding rumah dari : tembok Jamban keluarga : ada Tempat bermain : tidak ada Penerangan listrik : 1800 watt Ketersediaan air bersih : ada (PAM) Tidak pembuangan sampah : ada b. Kepemilikan barang-barang berharga Keluarga Tn. H memiliki satu buah motor. Keluarga ini memiliki barangbarang elektronik antara lain satu buah televisi 14 yang terletak di ruang keluarga, satu buah handphone dan satu buah kipas angin di setiap kamar tidur. Peralatan rumah tangga yang dimiliki keluarga ini antara lain kompor gas, dan kulkas.

c. Denah rumah U

Kamar Anak

Kamar mandi Ruang keluarga

Gudang

Dapur dan ruang makan

Kamar pasien

3. Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga a. Tempat Berobat : Puskesmas dan Rumah Sakit b. Balita : c. Asuransi/Jaminan Kesehatan : 4. Sarana Pelayanan Kesehatan (Puskesmas) Tabel 3. Pelayanan Kesehaatan Faktor Cara mencapai pusat pelayanan kesehatan Tarif pelayanan kesehatan Kualitas pelayanan kesehatan Keterangan Kesimpulan Kendaraan Pasien pergi berobat ke puskesmas pribadi Murah Memuaskan menggunakan kendaraan pribadi yaitu motor. Pasien tidak membayar biaya pengobatan karena mempunyai KJS.

10

Pola Konsumsi Makanan Keluarga a. Kebiasaan makan Keluarga Ny. N makan sebanyak dua sampai tiga kali sehari dengan lauk makanan yang cukup bervariasi dan dimasak sendiri oleh pasien, seperti ikan asin, telur, sayuran bening, tahu, tempe, sesekali dengan lauk ayam. Terkadang mereka juga membeli makanan yang ada disekitar rumah, seperti nasi uduk. Pasien, suami, dan anak pasien selalu makan bersama di ruang makan. Namun untuk anak pasien yang berumur satu tahun, pasien memberi ASI serta makanan nasi tim yaitu campuran bubur, ati ayam, dan tumbukan jagung rebus. Sehari-harinya pasien lebih sering menggunakan bumbu penyedap sebagai penambah rasa pada masakannya dari pada menggunakan bumbu-bumbu tumbuk alami. b. Menerapkan pola gizi seimbang Menu makanan keluarga Ny, N yang selalu ada saat mereka makan setiap harinya ialah nasi, ikan asin dan telur. Disertai menu makanan lainnya seperti sayur bening, tahu, atau tempe.. Pasien sangat jarang minum susu setiap pagi. Pola makan pasien tiga hari terakhir ialah : - Tanggal 7 Juni 2013 Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam 5. Pola Dukungan Keluarga : nasi, telur : nasi, sayur, ikan asin, sambal : nasi, tempe, sayur : nasi, telur : nasi, tahu, ikan asin : nasi, tahu, telur : nasi uduk : nasi, ikan asin, tempe, sayur : nasi, ikan asin, sambal

- Tanggal 8 Juni 2013

- Tanggal 9 Juni 2013

11

a. Faktor pendukung terselesainya masalah dalam keluarga - Suami pasien memberikan dukungan atas penyakit pasien dengan cara menemani pasien berobat ke Puskesmas b. Faktor penghambat terselesainya masalah dalam keluarga - Pasien memiliki pemikiran bahwa orang yang selalu minum obat sama seperti para pecandu obat-obatan terlarang sehingga ia tidak mau jika harus selalu minum obat. Tidak ada anggota keluarga yang menjelaskan kepada pasien bahwa hal tersebut tidak benar karena kurangnya pengetahuan keluarga terhadap penyakit pasien. B. Genogram 1. Bentuk Keluarga Bentuk keluarga ini adalah keluarga inti (nuclear family) dimana terdiri dari ayah (Tn. H), ibu (Ny. N), anak pertama (An. A), dan anak kedua (An. D) yang tinggal dalam satu rumah. 2. Family Map

Ny. D/58th

Tn. M/59th

Ny.I/56th

Tn.R/60th

Ny.A/37th Ny.N/31th

Tn.D/27th

Tn.H/35th Ny.R/28th

Ny.N/31th

Tn.H/35th

An.A/6th

An.D/4th

12

Keterangan: : Perempuan : Laki-laki : Pasien : Hubungan Pernikahan : Garis Keturunan : Tinggal Serumah Masalah dalam fungsi biologis Di keluarga pasien terdapat riwayat yang memiliki penyakit hipertensi yaitu ayah dan ibu pasien. - Masalah dalam fungsi psikologi Pasien dan suami pasien adalah sepasang suami istri yang saling mendukung satu sama lain. - Masalah dalam fungsi ekonomi Pasien bekerja sebagai buruh cuci, sedangkan suami pasien bekerja sebagai buruh bangunan. Ekonomi pasien terpenuhi dengan baik. - Masalah lingkungan Pasien tinggal di lingkungan yang padat - Masalah perilaku kesehatan Pasien belum mengubah pola makan dan gaya hidupnya dikarenakan kurangnya pengetahuan akan penyakitnya dan persepsi yang salah mengenai keteraturan minum obat dimana pasien beranggapan bahwa orang yang selalu minum obat sama dengan pecandu obat-obatan terlarang sedangkan pasien bukan orang seperti itu.

13

C. Diagnosis Holistik 1. Aspek Personal - Alasan kedatangan : Pasien datang berobat ke puskesmas dengan keinginan sendiri - Harapan : Pasien memiliki harapan untuk dapat sembuh dari penyakitnya. - Kekhawatiran : Pasien tidak memiliki kekhawatiran akan akibat dari penyakitnya karena hal tersebut sudah menjadi takdir dari Allah SWT. 2. Aspek Klinik Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang disimpulkan sebagai berikut : - Diagnosis kerja : Hipertensi Grade I - Diagnosis banding : 3. Aspek Risiko Internal - Genetik : Terdapat riwayat penyakit hipertensi yaitu pada ayah dan ibu pasien. - Pola makan : Pola makan pasien memenuhi pola gizi seimbang - Kebiasaan : Pasien memiliki kebiasaan makan makanan yang digoreng, mengkonsumsi ikan asin yang biasa dimakannya menggunakan lalapan sambel. Pasien juga jarang mengkonsumsi sayur dan buah setiap harinya. Selain itu pasien jarang berolahraga. - Spiritual : Pasien percaya bahwa penyakit yang dideritanya adalah cobaan dari Allah SWT dan menerimanya dengan lapang dada apapun akibat yang akan terjadi akibat penyakitnya. Tetapi pasien tidak berusaha untuk menjaga kesehatannya melalui minum obat secara teratur karena ia merasa orang
14

yang selalu minum obat adalah sama dengan pecandu obat-obatan terlarang sedangkan ia tidak seperti itu. 4. Aspek Psikososial Keluarga Faktor pendukung kesehatan pasien yang berasal dari keluarga ialah adanya dukungan dari suami pasien dengan menemani pasien berobat ke puskesmas. Pasien juga memiliki biaya pengobatan yang cukup yang didapatkan dari penghasilannya dan suami. Tidak terdapat faktor penghambat kesehatan pada pasien, karena pasien mendapat dukungan penuh dari suami pasien untuk berobat. 5. Aspek Fungsional Menurut skala ECOG pasien termasuk derajat 1 dimana pasien mampu melakukan pekerjaan ringan sehari-hari seperti pekerjaan rumah. D. Rencana Pelaksanaan
Aspek Aspek Personal Kegiatan - Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit dan komplikasi dari penyakitnya tersebut. - Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakitnya tersebut tidak dapat sembuh, namun dapat dikontrol. - Meningkatkan kesadaran pasien untuk kontrol ke Aspek Klinik dokter secara teratur. - Menjelaskan kepada pasien mengenai diet untuk diabetes melitus - Memberitahu pasien untuk tetap melanjutkan olah raga yang telah rutin dilakukan pasien. - Menyarankan kepada pasien untuk memeriksa tekanan Pasien Pada saat di Puskesmas Pasien kesehatannya kualitas hidup meningkat. mengalami dan pasien Sasaran Pasien Waktu Pada saat di Puskesmas dan kunjungan rumah Hasil yang diharapkan Pasien memahami mengenai penyakitnya dan mau kontrol secara ke dokter secara teratur

perbaikan dalam status

15

darah. - Memberikan obat tekanan darah tinggi yaitu Captopril Aspek Risiko Internal 2 x 12,5mg setelah makan - Menjelaskan kepada pasien bahwa apapun yang terjadi memang sudah menjadi takdir Allah SWT tetapi sebagai manusia tetap harus berusaha dalam hal ini berusaha menjaga kesehatan dengan rajin kontrol dan minum obat secara teratur. - Memberi pengertian kepada pasien bahwa dengan minum obat setiap hari berbeda dengan para pecandu obat terlarang. Aspek Psikososial keluarga Aspek Fungsional Menyarankan pasien untuk tetap melakukan olah raga dan aktivitas sehari-hari sesuai kemampuannya. Pasien Pada saat di Puskesmas dan kunjungan rumah Pasien dapat meningkatkan kualitas hidupnya Pasien Pada saat kunjugan rumah Pasien mau untuk kontrol dan minum obat secara teratur

E. Prognosis 1. Ad vitam 2. Ad sanasionam 3. Ad fungsionam : ad bonam : dubia ad malam : dubia ad malam

16