STATUS PASIEN I. IDENTITAS II. Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Alamat Datang : : : : : : Tn.

A 34 tahun Laki-laki Pengawas parkir Seputih Banyak 1 Mei 2013

ANAMNESA Autoanamnesa (1-2 Mei 2013) Keluhan utama Riwayat Penyakit Sekarang Sejak 3 jam SMRS sesak napas yang dirasakan makin berat. Pasien sempat dibawa ke Puskesmas dan diberi oksigen, namun keluhan tidak berkurang, pasien berencana berobat ke RS Demang namun dipertengahan jalan pasien tampak tidak kuat sehingga datang ke IGD RS Sukadana. Pasien bicara dengan memenggal kalimat dan lebih nyaman dengan posisi duduk, keluhan disertai batuk berdahak namun sulit dikeluarkan. Sejak 2 hari SMRS pasien mengeluhkan sesak nafas disertai bunyi ngik timbul karena kelelahan setelah beraktivitas disertai cuaca yang dingin. Pasien mengkonsumsi kalmetason dan teosal keluhan membaik namun kambuh kembali. 1 hari SMRS, pasien diuap dengan menggunakan ventolin, sesak berkurang. Sore harinya pasien memutuskan berobat ke dokter diberi puyer dan obat tablet (pasien tidak ingat namanya) namun keluhan tidak membaik. Sejak 1 bulan terakhir keluhan sesak hampir setiap hari dan dapat timbul lebih dari satu kali dalam sehari. Sesak atau batuk-batuk timbul terutama pada malam hari lebih dari 2 kali dalam sebulan. Sesak dapat mengganggu aktivitas dan tidur. Sesak timbul jika cuaca dingin, hujan, atau aktivitas yang berlebihan yang menyebabkan kelelahan. 1 : Sesak napas

Pasien mengeluhkan sesak nafas pertama kali saat usia 5 tahun dan berobat ke dokter dan dikatakan menderita asma. Pasien selama ini tidak kontrol teratur ke dokter dan mengkonsumsi obat warung maupun obat-obatan seperti kalmetason, teosal atau berotec tanpa resep dokter. Riwayat penyakit dahulu Sesak pertama kali usia 5 tahun berobat ke dokter dikatakan asma, kontrol tidak teratur. Riwayat kulit kemerahan dan gatal setelah makan disangkal. Riwayat batuk lama, penyakit paru, dan konsumsi OAT disangkal Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat penyakit keluarga Nenek (ibu dari ibu pasien) memiliki riwayat asma. Riwayat batuk lama atau penyakit paru disangkal Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat kebiasaan III. Riwayat merokok (+) namun tidak menentu, 1 bulan terakhir tidak merokok Riwayat konsumsi alkohol disangkal

PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan umum : Kesadaran Nadi Pernafasan Suhu Berat badan Tinggi badan : : : : : : Tekanan darah : Tampak gelisah Compos mentis 150/90 mmHg 100 x/menit 28 x/menit 36.6 C 65 kg 165 cm

Status Generalis KEPALA Bentuk Rambut Mata Hidung Mulut Telinga : : : : : : : normochepal Hitam, bergelombang, tidak mudah dicabut Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil isokor, reflek cahaya (+/+) Simetris, tidak ada sekret, tidak ada deviasi, mukosa normal, nafas cuping hidung (-) Bibir tidak sianosis, faring tidak hiperemis, T1-T1 Simetris, liang lapang Pembesaran kelenjar getah bening (-)

LEHER THORAKS Paru Inspeksi

Bentuk dan pergerakan pernafasan kanan-kiri simetris, ekspirasi memanjang, otot bantu penapasan (+), Barrel chest (-), pelebaran dan retraksi intercostal (-)

Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi

: : :

Fremitus taktil simetris kanan-kiri Sonor pada kedua lapang paru Suara dasar vesikuler (+/+),wheezing (+/+), ronkhi (-/-)

: : :

Ictus cordis tidak terlihat Ictus cordis tidak teraba. Batas atas sela iga III garis midklavikula sinistra Batas kanan sela iga V garis parasternal dekstra Batas kiri sela iga V garis midklavikula sinistra

Auskultasi

Bunyi jantung I II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN Inspeksi Palpasi : : Perut datar Supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), 3

hepar dan lien tidak teraba Perkusi Auskultasi : : Timpani Bising usus (+) normal

EKSTREMITAS IV. Superior Inferior : : edema(-/-), sianosis (-/-) edema(-/-), sianosis(-/-)

PEMERIKSAAN PENUN JANG

1. Darah Lengkap (1 Mei 2013) Hb Eritrosit Leukosit Trombosit Ht : : : : : 15,1 g/dl 4,84 jt/ul 14.000/ul 380.000/ul 42 % ( 12-16 g/dl ) ( 3,5-4,5 jt/ul ) ( 5000-10.000/ul ) ( 150.000-400.000/ul ) ( 38-47% )

2. Fungsi Hati SGOT SGPT : : 29 U/I 37 U/I ( 10-35 U/I ) ( 10-35 U/I )

3. Fungsi Ginjal Ureum Creatinine : : 21 mg/dl 1,2 mg/dl ( 20 40 mg/dl ) ( 0,6-1,1 mg/dl)

4. Rontgen Foto (1 Mei 2013)

Kesan

corakan bronkovaskuler pada kedua paru dalam batas normal tidak tampak proses spesifik pada kedua paru cor dalam batas normal

V.

RESUME Tn. A, 34 tahun datang dengan keluhan sesak napas yang semakin memberat sejak 3 jam SMRS. Pasien bicara dengan memenggal kalimat dan lebih nyaman dengan posisi duduk, keluhan disertai batuk berdahak namun sulit dikeluarkan. 2 hari SMRS timbul sesak nafas disertai bunyi ngik yang dipengaruhi cuaca dingin dan kelelahan. Pasien mengkonsumsi kalmetason dan teosal kemudian diuap ventolin dan berobat ke dokter diberi obat puyer dan tablet namun keluhan tidak membaik. Sejak umur 5 tahun pasien sering mengeluhkan sesak napas dan telah didiagnosis menderita penyakit asma. Sesak timbul jika cuaca dingin, hujan, atau aktivitas yang berlebihan yang menyebabkan kelelahan. 1 bulan terakhir keluhan sesak hampir setiap hari dan dapat timbul lebih dari satu kali dalam sehari. Sesak atau batuk-batuk timbul terutama pada malam hari lebih dari 1 kali dalam seminggu. Sesak dapat mengganggu aktivitas dan tidur. Pasien selama ini tidak kontrol teratur ke dokter dan saat kambuh mengkonsumsi obat warung maupun obat-obatan seperti kalmetason, teosal atau berotec tanpa resep dokter. Nenek pasien memiliki riwayat asma. Pasien merokok namun tidak menentu dan 1 bulan terakhir tidak merokok. Riwayat penyakit jantung, batuk lama, penyakit paru, dan konsumsi OAT disangkal. Dari pemeriksaan fisik didapatkan ekspirasi memanjang, menggunakan otot bantu pernapasan, terdapat suara nafas tambahan yaitu wheezing. Dari pemeriksaan darah didapatkan leukositosis. Dari pemeriksaan radiologi didapatkan corakan paru dalam batas normal.

VI.

DIAGNOSIS KERJA Asma bronkial serangan sedang pada persisten sedang

VII.

DIAGNOSIS BANDING PPOK

VIII. PENATALAKSANAAN AWAL 1. Non-medikamentosa Istirahat Hindari faktor pencetus O2 3 L/menit Nebulizer ventolin bila sesak dapat diulangi tiap 20 menit IVFD D5 drip aminofilin 1 ampul 20 gtt/menit Injeksi Dexametason 3x1 ampul Salbutamol 3x2 mg

2. Medikamentosa IX.

PEMERIKSAAN ANJURAN Uji faal paru dengan Spirometri

X.

PROGNOSA Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam : : : dubia ad bonam dubia ad bonam dubia ad bonam

XI.

FOLLOW-UP
Kamis, 2 Mei 2013 S O Sesak nafas berkurang, batuk berdahak dapat dikeluarkan KU / Kesadaran : lemah / CM TTV : TD : 130/80 Nafas : 24 x/menit Suhu : 36,5 C Nadi : 90 x/mnt, S O Jumat, 3 Mei 2013 Sudah tidak sesak nafas, batuk berdahak dapat dikeluarkan KU / Kesadaran : baik / CM TTV : TD : 110/70 Nafas : 20 x/menit Suhu : 36,6 C Nadi : 88 x/mnt

Hidung : NCH (-), sekret (-) Tenggorok : faring hiperemis (-), T1-T1 Mulut : mukosa lembab, sianosis (-) Th. Paru : simetris statis-dinamis, otot bantu pernapasan (-), retraksi (-), SN Vesikuler, wheezing +/+, rhonki -/Th. Jantung : BJ I-II Normal, murmur (-), gallop (-) Ekstremitas : Akral hangat, Oedem (-), P sianosis (-), capilary refil <2 detik O2 2 L/menit Nebulizer ventolin/8 jam IVFD RL.D5/12 jam Aminofilin tab 3x150 mg Salbutamol tab 3x2 mg Metilprednisolon tab 3x4 mg Cefixime tab 2x1 P

Hidung : NCH (-), sekret (-) Tenggorok : faring hiperemis (-), T1-T1 Mulut : mukosa lembab, sianosis (-) Th. Paru : simetris statis-dinamis, otot bantu pernapasan (-), retraksi (-), SN Vesikuler, wheezing +/+, rhonki -/Th. Jantung : BJ I-II Normal, murmur (-), gallop (-) Ekstremitas : Akral hangat, Oedem (-), sianosis (-), capilary refil <2 detik O2 2 L/menit Nebulizer ventolin/8 jam IVFD RL.D5/12 jam Aminofilin tab 3x150 mg Salbutamol tab 3x2 mg Metilprednisolon tab 3x4 mg Cefixime tab 2x1

ANALISIS KASUS 7

Dari anamnesis didapatkan Tn. A, 34 tahun memiliki riwayat sesak nafas berulang sejak usia 5 tahun. Keluhan timbul jika cuaca dingin, hujan,atau setelah beraktivitas berlebihan. Keluhan timbul terutama pada malam hari serta tidak berhubungan dengan makanan tertentu. Adanya riwayat asma pada keluarga. Pada pemeriksaan fisik toraks terlihat adanya penggunaan otot bantu pernapasan, eksperium memanjang serta terdengar wheezing. Hal inilah yang mengarahkan ke diagnosis asma. Sesak timbul hampir setiap hari dan dapat lebih dari satu kali dalam sehari. Sesak timbul terutama pada malam hari lebih dari 1 kali dalam seminggu. Sesak dapat mengganggu aktivitas dan tidur. Derajat penyakit asma pada pasien ini adalah asma persisten sedang. Pasien sesak nafas yang semakin memberat, bicara dengan memenggal kalimat dan lebih nyaman dengan posisi duduk, keluhan disertai batuk berdahak namun sulit dikeluarkan. Dari tanda vital didapatkan : Tekanan darah 150/90 mmHg, Nadi 92 x/menit, Pernafasan 28 x/menit. Pemeriksaan fisik toraks terlihat adanya penggunaan otot bantu pernapasan, eksperium memanjang serta terdengar wheezing Hal inilah mengarah pada serangan sedang. Penatalaksanaan serangan asma meliputi beberapa hal diantaranya yaitu menjaga saturasi oksigen arteri tetap adekuat dengan oksigenasi, membebaskan obstruksi jalan nafas dengan pemberian bronkodilator inhalasi kerja singkat dan mengurangi inflamasi saluran napas serta mencegah kekambuhan dengan pemberian kortikosteroid sistemik lebih awal.