Lampiran 1

Universitas Muhammadiyah Jakarta

ORGANISASI PENELITIAN
PEMBIMBING I dr. Syafri Guricci, MSc, DAN PEMBIMBING II dr. Camelia Chitra

PENELITI UTAMA Dokter Muda Puskes. Kec. Kelapa Gading

KETUA PENELITIAN Arga Aditya

BENDAHARA PENELITIAN Sami Rahmawati

SEKRETARIS PENELITIAN Zaras Yudisthira Saga

PENANGGUNG JAWAB PENGUMPULAN DATA

PENANGGUNG JAWAB PENGOLAHAN DATA

BAGIAN INTERNAL & KEPUSTAKAAN

PENANGGUNG JAWAB EKSTERNAL

Sami Rahmawati

Arga Aditya

Arif Wicaksono

Lita Karlita

PEWAWANCARA

Sami

Zaras

Ayu

Arif

Lita

Maya

Arga

xiii

Lampiran 2

Universitas Muhammadiyah Jakarta

JADWAL WAKTU PELAKSANAAN PENELITIAN Januari Maret Kegiatan Minggu I Usulan tema Penyusunan proposal penelitian Seminar proposal Pengumpulan, pengolahan, analisis data Penyusunan hasil penelitian Seminar Revisi X X X X X X X X X Minggu II, III, IV Minggu Minggu V VI Minggu VII, VIII Minggu Minggu IX X

Lampiran 3

Universitas Muhammadiyah Jakarta

RANCANGAN ANGGARAN DANA

xiv

Alat-alat penelitian Kertas 1 rim @ Rp 25.000 Tinta printer Biaya Jilid Fotokopi Rp Rp Rp 25.000,25.000,30.000,-

Rp 300.000,-

Suvernir untuk Responden 152 @RP. 3000 Biaya tidak terduga TOTAL

RP 760.000,Rp 200.000,-+ Rp 1.340.000,-

Lampiran 4

Universitas Muhammadiyah Jakarta

xv

Tanggal wawancara : . No. 1. IDENTITAS RESPONDEN Nama Lengkap Pekerjaan Tempat / Tanggal Lahir Alamat Nomor Telepon - Rumah - Hp : .. : .. : .. : .. : .. : ...... ....... : .

2. KARAKTERISTIK RESPONDEN 1. Jenis kelamin anda.? 2. Berapa usia anda saat ini? 3. Berapa berat badan anda saat ini? 4. Berapa tinggi badan anda saat ini? 5. Bagaimana status gizi anda? 1) Kurus (underweight), IMT 17.0 18.4 2) Normal (ideal), IMT 18.5 25.0 3) Gemuk (overweight), IMT > 25.0 3. PENDIDIKAN Apakah pendidikan terakhir anda? 1. tamat SMA 2. < tamat SMA 4. PENGETAHUAN 1. Menurut anda apa yang dimaksud dengan Diabetes Mellitus? 1. Gula darah yang tinggi 2. Gula darah yang rendah 3. Tidak tahu
xvi

1. Laki-laki

2. Perempuan

...... th .. kg .. cm

(di isi oleh peneliti)

2. Menurut anda keadaan mana yang dimaksud dengan Diabetes Melitus? 1) Gula darah sewaktu >200 2) Gula darah sewaktu <200 3) Tidak tahu 3. Menurut anda apakah faktor keturunan berpengaruh terhadap diabetes melitus? 1) Ya 2) Tidak 3) Tidak tahu 4. Menurut anda apakah status gizi yang obesitas mempermudah terkena hipertensi? 1) Ya 2) Tidak 3) Tidak tahu 5. Menurut anda apakah dengan mengkonsumsi gula pasir (glukosa) berlebih mempermudah terkena diabetes melitus? 1) Ya 2) Tidak 3) Tidak tahu 6. Menurut anda apakah dengan mengkonsumsi nasi (karbohidrat) berlebih mempermudah terkena diabetes melitus? 1) Ya 2) Tidak 3) Tidak tahu 1. Menurut anda apakah merokok mempermudah terkena diabetes melitus? 1) Ya 2) Tidak 3) Tidak tahu 4. MAKANAN 1. Dalam sehari anda makan berapa kali? 1) 1 - 2 kali 2) 3 kali
xvii

3) Lebih dari 3 kali 2. Berapa banyak porsi nasi yang anda makan dalam 1 kali makan? (1 porsi mangkuk kecil = 250 gr nasi) 1) Kurang dari 1 porsi 2) 1 porsi 3) Lebih dari 1 porsi 3. Apakah anda suka minum minuman yang manis? (contoh: teh) 4. Dalam sehari anda minum teh berapa kali? 1) 1 kali 2) 2 kali 3) Lebih dari 2 kali 5. Jika minum teh berapa banyak gula pasir yang anda gunakan? 1) - 2 sendok teh 2) 2 4 sendok teh 3) Lebih dari 4 sendok teh 6. Apakah anda memiliki kebiasaan mengkonsumsi kopi? 7. Jika Ya, berapa cangkir anda mengkonsumsi kopi? 1) < 3 cangkir 2) 3 cangkir 8. Apakah anda memiliki kebiasaan mengkonsumsi alkohol? 9. Jika Ya, berapa botol yang anda konsumsi.? 1) 1 botol 2) > 1 botol 10. Apakah anda suka makan camilan? (selain makanan pokok) 11. Jika Ya, jenis camilan apa yang sering anda makan? 1) Biskuit/kue 2) Roti 3) Gorengan
xviii

1. Tidak

2. Ya

1. Tidak

2. Ya

1. Tidak

2. Ya

1. Tidak

2. Ya

12. Berapa kali anda mengkonsumsi camilan dalam sehari? 1) 1 - 2 kali 2) 3 kali 3) Lebih dari 3 kali 5. AKTIVITAS FISIK Index Kerja Pekerjaan yang dimaksud peneliti adalah apabila dilakukan dengan durasi waktu 6 jam/hari. PERTANYAAN 1. Apa pekerjaan utama anda? 2. Ditempat kerja, seberapa banyak anda duduk? 3. Ditempat kerja, seberapa banyak anda berdiri? 4. Ditempat kerja, seberapa banyak anda berjalan? 5. Ditempat kerja, berapa kali anda mengangkat benda berat? 6. Setelah bekerja, apakah anda merasa lelah? RESPON Aktivitas rendah Aktivitas sedang Aktivitas berat Tidak pernah Jarang Kadang-kadang Sering Selalu Tidak pernah Jarang Kadang-kadang Sering Selalu Tidak pernah Jarang Kadang-kadang sering selalu Tidak pernah Jarang Kadang-kadang sering selalu Sangat sering Sering Kadang-kadang Jarang Tidak pernah Sangat sering Sering Kadang-kadang Jarang Tidak pernah Lebih sangat berat Lebih berat
xix

7. Ditempat kerja, apakah anda berkeringat? 8. Bila dibandingkan

POIN 1 3 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4

Sama berat Lebih ringan orang yang sebaya

3 2

Lebih sangat ringan 1 dengan saya, pekerjaan Index kerja = ((6-(poin untuk duduk)) + SUM (point untuk 7 parameter lain))/8 = INDEX OLAHRAGA PEKERJAAN 9. Bila dibandingkan orang yang sebaya dengan saya, aktivitas saya selama waktu lenggang ? 10. Selama waktu senggang, apakah anda berkeringat? RESPON Sangat lebih banyak Lebih banyak Sama banyak Kurang Sangat kurang Sangat sering Sering Kadang-kadang Jarang Tidak pernah Tidak pernah Jarang Kadang-kadang Sering Selalu Jika iya, hitung skor olahraga anda Skor olahraga = > 12 Skor olahraga 8-12 Skor olahraga 4-8 Skor olahraga 0,01-4 Skor olahraga = 0 Tidak Temuan Intensitas rendah (jogging, jalan kaki, senam) Intensitas medium (kombinasi intensitas rendah dan tinggi) Intensitas tinggi (gym, fitness) < 1 jam 1-2 jam 2-3 jam 3-4 jam >4 jam < 1 bulan 1-3 bulan
xx

11. Selama waktu senggang, apakah anda berolahraga?

POIN 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 (lihat dibawah) 5 4 3 2 1 0 Nilai 0.76

JIKA RESPONDEN BEROLAHRAGA

Data pada olahraga tersering

12. a. Jenis olahraga apakah yang sering anda lakukan?

1.76

2.76 0.5 1.5 2.5 3.5 4.5 0.04 0.17

12. b. Berapa jam anda berolahraga dalam seminggu 12. c. Berapa bulan anda

4-7 bulan 0.42 7-9 bulan 0.67 setahun? >9 bulan 0.92 Skor pertanyaan 12 dihitung dari skor pertanyaan 12.A * skor pertanyaan 12. B * skor pertanyaan 13. C Index olahraga = (SUM(nilai untuk semua 4 parameter))/4 = INDEX SENGGANG RESPON POIN Tidak pernah 1 13. Selama waktu senggang, Jarang 2 apakah anda menonton Kadang-kadang 3 sering 4 televisi? Sangat sering 5 Tidak pernah 1 14. Selama waktu senggang, Jarang 2 apakah anda berjalanKadang-kadang 3 sering 4 jalan? Sangat sering 5 Tidak pernah 1 Jarang 2 15. Selama waktu senggang, Kadang-kadang 3 apakah anda bersepeda? sering 4 Sangat sering 5 16. Berapa menit anda 5 menit 1 5-15 menit 2 berjalan/bersepeda per 15-30 menit 3 hari ke dan dari bekerja, 30-45 menit 4 >45 menit 5 sekolah, berbelanja? Index senggang = ((6-(nilai untuk menonton televisi) + SUM (nilai untuk 3 hal lain)) / 4 = Index aktivitas fisik = index kerja + index olahraga + index waktu senggang = 6. MEROKOK 1. Apakah anda merokok? 2. Rokok apa yang paling sering anda hisap? 1) Filter 2) Kretek 3. Apakah anda merasa kecanduan dengan rokok? 4. Apakah anda mengetahui akibat buruk dari asap rokok bagi perokok? 5. Berapa banyak anda merokok dalam satu hari? 1. Tidak 2. Ya PEKERJAAN

berolahraga dalam

1. Tidak 1. Tidak

2. Ya 2. Ya

xxi

1) < 10 batang 2) 10-20 batang 3) > 20 batang 6. Kapan anda mulai merokok? 1) Usia > 40 tahun 2) Usia 20-40 tahun 3) Usia < 20 tahun 7. Berapa lama anda ingin merokok setelah selesai makan? 1) Tidak ingin merokok 2) > 1 jam 3) < 1 jam 4) Langsung ingin merokok 8. Berapa lama anda ingin merokok setelah bangun tidur? 1) Tidak ingin merokok 2) > 1 jam 3) < 1 jam 4) Langsung ingin merokok 9. Apakah anda berpikir untuk berhenti merokok akhir-akhir ini? 10. Apakah anda memiliki keluhan gangguan pernapasan dalam satu tahun terakhir? (bisa diisi lebih dari satu jawaban) 1) Tidak memiliki keluhan 2) Sering Sesak Nafas 3) Sering Batuk-batuk tanpa sebab 4) Sering Nyeri dada 5) Sering cepat lelah ketika beraktivitas dan berolahraga

1. Tidak

2. Ya

xxii