BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Fisiologi Sel Saraf Sama dengan jaringan tubuh lainnya, jaringan saraf juga dibangun oleh sel-sel saraf. Sel saraf adalah komponen terkecil yang menyusun sistem persarafan manusia yang mempunyai karaktersitik yang berbeda dengan sel-sel tubuh lainnya. Unsur-Unsur Struktural susunan saraf tersusun dari tiga unsur dasar antara lain : Sel saraf yang dinamakan neuron Sel interstisial neuroglia, sel neurolema, dan sel satelit Unsur jaringan penyambung

Sel saraf atau biasa juga disebut dengan neuron mempunyai ciri-ciri tersendiri, berbeda dengan sel-sel tubuh lainnnya. Jaringan saraf terdiri atas sel-sel saraf (neuron) yang mempunyai ciri khusus, yaitu mempunyai juluran sitoplasma yang panjang. Selain disusun oleh neuron, sel saraf juga disusun oleh sel neuroglia yang terdapat di sistem saraf pusat. Sel saraf terletak menyebar di seluruh tubuh manusia. Di dalam satu sel neuron, sitoplasmanya mengandung ribosom, badan golgi, reticulum endoplasma, dan mitokondria. Neuron mendapatkan suplai makanan melalui sel neuroglia yang menyelubunginya. Neuron adalah suatu sel saraf dan merupakan unit anatomis dan fungsional system saraf. Sebuah neuron (sel saraf) biasanya terdiri dari tiga bagian utama yaitu : 1. Badan sel Bagian yang di dalamnya ditemukan nukleus dan organel-organel yang lain. Badan sel mengandung inti sel. Setiap rangsangan akan dibawa ke badan sel oleh dendrit. 2. Dendrit Dendrit merupakan sejumlah serabut sitoplasma. Fungsi dendrit adalah membawa rangsangan ke badan sel. Sejumlah besar tonjolan dari badan

sel, biasanya berbentuk menyerupai akar pohon atau antena untuk meningkatkan luas permukaan yang memungkinkan penerimaan sinyal dari sel saraf lain. Pada sebagian besar neuron, membran plasma badan sel dan dendrit mengandung reseptor-reseptor protein untuk mengikat zat perantara kimiawi (neurotransmitter) dari neuron lain. 3. Akson Akson merupakan serabut sitoplasma tunggal yang memanjang, berbentuk pipa dan menghantarkan potensial aksi menjauhi badan sel dan berakhir di sel saraf lain. Fungsi akson adalah membawa rangsangan meninggalkan badan sel. Pada bagian ujung dari akson biasanya akan didapati percabangan yang cukup banyak (juga menyerupai akar pohon) yang disebut sebagai telodendrion. Di setiap ujung percabangan atau telodendrion ini akan ditemukan bulatan-bulatan kecil yang disebut button terminal atau terminal akson. Terminal-terminal ini mengeluarkan zat perantara kimiawi yang secara simultan mempengaruhi banyak sel lain yang berhubungan erat dengan terminal tersebut. Titik temu antara terminal akson neuron yang satu dengan neuron yang lainnya disebut sinapsis. Sinapsis berfungsi meneruskan rangsangan ke sel saraf yang lain. Bagian dari badan sel yang merupakan tempat keluarnya akson dikenal sebagai bukit akson (axon hillock). Bagian ini adalah tempat potensial aksi bermula di sebuah neuron. Akson panjangnya bervariasi, mulai dari kurang dari 1 mm pada neuronneuron yang hanya berhubungan dengan sel-sel tetangganya, sampai lebih dari 1 m pada neuron-neuron yang berhubungan dengan bagian-bagian sistem saraf yang jauh atau dengan organ perifer.

Gambar 2.1 Struktur neuron Myelin merupakan suatu kompleks protein lemak bewarna putih yang mengisolasi tonjolan saraf. Myelin menghalangi aliran ion natrium dan kalium melintasi membran neuronal dengan hampir sempurna. Selubung myelin tidak kontinu disepanjang tonjolan saraf, dan terdapat celahcelah yang tidak memiliki myelin,dinamakan nodus Ranvier . Tonjolan saraf pada susunan saraf pusat dan susunan saraf tepi dapat bermielin atau tidak bermielin. Serabut saraf yang mempunyai selubung myelin dinamakan serabut bermielin, dan dalam SSP dinamakan massa putih (Substansia Alba). Serabut-serabut yang tidak bermielin dinamakan serabut tak bermielin dan terdapat dalam massa kelabu (Substansia Grisea) SSP. Transmisi impuls saraf disepanjang serabut bermielin lebih cepat dari transmisi di sepanjang serabut tak bermielin, karena impuls berjalan dengan cara meloncat dari nodus ke nodus yang lain di sepanjang selubung myelin, cara transmisi seperti ini dinamakan konduksi saltatorik. Hal terpenting dari peran myelin pada proses transmisi di serabut saraf dapat terlihat dengan mengamati hal yang terjadi jika tidak lagi terdapat myelin sehingga orang tersebut mulai kehilangan kemampuan untuk mengontrol ototototnya dan akhirnya menjadi tidak mampu sama sekali.

Gambar 2.2 Anatomi neuron

2.1.1. Jenis-Jenis Neuron Neuron dapat diklasifikasikan menurut bentuknya atas neuron unipolar, bipolar atau multipolar. 1. Neuron unipolar hanya mempunyai satu serabut yang dibagi menjadi satu cabang sentral yang berfungsi sebagai satu akson dan satu cabang perifer yang berguna sebagai satu dendrit. Jenis neuron ini merupakan neuron-neuron sensorik saraf perifer (misalnya, sel-sel ganglion cerebrospinalis). 2. Neuron bipolar mempunyai dua serabut, satu dendrit dan satu akson. Jenis neuron ini dijumpai dalam epithel olfaktorius, dalam retina mata dan dalam telinga dalam. 3. Neuron multipolar mempunyai beberapa dendrit dan satu akson. Jenis neuron ini merupakan yang paling sering dijumpai pada system saraf sentral (misalnya, sel-sel motoris pada cornu anterior dan lateralis medulla spinalis, sel sel ganglion otonom).

Gambar 2.3 Jenis-jenis neuron 2.1.2. Pembagian Sistem Kerja Sel Saraf Dalam sistem kerjanya, dikenal beberapa pembagian kerja sistem saraf, yaitu: 1. Sel reseptor : saraf yang menerima rangsang biasanya berupa alat indra

2. Sel efektor : sel saraf yang menanggapi rangsang berupa otot dan kelenjar 3. Sel Saraf Sensoris : serabut saraf yang membawa rangsang ke otak 4. Sel saraf Motorik : serabut saraf yang membawa rangsang dari otak 5. Sel Saraf Konektor : sel saraf motorik atau sel saraf satu dengan sel saraf lain. 2.1.3. Cara Kerja Sel Saraf Stimulus atau rangsangan diterima oleh sel saraf reseptor, kemudian informasi yang diterima oleh sel saraf sensoris, untuk diteruskan keotak yang dalam perjalanannya melalui sel-sel saraf konektor. Kemudian informasi yang sampai di otak diolah, dan diinterpretasi kemudian memberikan jawaban terhadap informasi yang diterima. Dalam memberikan informasi yang diterima, aliran informasi itu dibawa dari otak ke sel-sel saraf motorik, kemudian terjadilah respon berupa gerakan. Berbeda dengan gerak refleks. Pada gerak refleks, impuls melalui jalan pendek atau jalan pintas, yaitu dimulai dari reseptor penerima rangsang, kemudian diteruskan oleh saraf sensori ke pusat saraf, diterima oleh sel saraf penghubung (asosiasi) tanpa diolah di dalam otak langsung dikirim tanggapan ke saraf motor untuk disampaikan ke efektor, yaitu otot atau kelenjar. Jalan pintas ini disebut lengkung refleks. Gerak refleks dapat dibedakan atas refleks otak dan refleks sumsum tulang belakang. Refleks otak adalah bila saraf penghubung (asosiasi) berada di dalam otak, misalnya, gerak mengedip atau mempersempit pupil bila ada sinar dan refleks sumsum tulang belakang bila sel saraf penghubung berada di dalam sumsum tulang belakang misalnya refleks pada lutut. 2.2 Konsep Dasar Neurofibroma 2.2.1 Pengertian Neurofibroma Neurofibroma terdiri dari dua kata, yaitu Neuro dan Fibroma. Neuro berarti saraf dan fibroma adalah pembengkakan atau benjolan yang terjadi pada jaringan fibrosa. Neurofibroma adalah benjolan (tumor) yang berisi jaringan saraf dan bersifat jinak.

Neurofibromatosis adalah suatu kelainan genetik pada sistem saraf yang berpengaruh pada pertumbuhan dan perkembangan jaringan saraf, dimana neurofibroma muncul pada kulit dan bagian tubuh lainnya. Neurofibroma adalah benjolan seperti daging yang lembut, yang berasal dari jaringan saraf. Neurofibroma merupakan pertumbuhan dari sel Schwann (penghasil selubung saraf atau myelin) dan sel lainnya yang mengelilingi dan menyokong saraf-saraf tepi (saraf perifer, saraf yang berada diluar otak dan medula spinalis). 2.2.2 Epidemiologi Neurofibroma Neurofibroma tipe 1 menyumbang sekitar 85% dari seluruh pasien pengidap neurofibroma dan prevalensi dalam populasi adalah 1 dari 5000 kelahiran dan 30-50% kasus NF-1 tidak ditemukan adanya riwayat keluarga. Neurofibroma tipe 2 kurang umum terjadi, yaitu dengan prevalensi dalam populasi 1 dari 210.000 kelahiran. 2.2.3 Klasifikasi Neurofibroma Berdasarkan Etiologi Neurofibromatosis disebabkan oleh pewarisan pada autosom dominan atau terjadinya mutasi pada gen. Berdasarkan etiologinya neurofibromatosis dibedakan menjadi 2 tipe : 1. Neurofibromatosis tipe 1 (penyakit von Recklinghausen) NF tipe 1 disebabkan oleh mutasi kromosom 17. Jenis neurofibromatosis ini lebih sering ditemukan. Organ target utamanya adalah sistem saraf perifer, sistem saraf pusat (SSP), kulit, dan hampir tersebar luas 2. Neurofibromatosis tipe 2 ( Sindrom MISME ) NF 2 disebabkan oleh mutasi kromosom 22. Jenis neurofibromatosis yang lebih jarang adalah neurofibromatosis tipe 2, yang ditandai dengan tumbuhnya tumor ditelinga bagian dalam (neuroma akustik) yang dapat menyebabkan tuli dan vertigo pada penderita atau terbentuknya tumor saraf pada sistem saraf pusat dan sumsum tulang belakang yang bersifat herediter. 3. Schwannomatosis Mutasi genetiknya belum dapat diidentifikasi.

1.Variable 2.Inheritance 3.Penetrance 4.Incidence 5.Prevalence 6.Features

Neurofibromatosis type 1 Autosomal dominant Complete 1/2600 to 1/4000 1/5000

Neurofibromatosis type 2 Autosomal dominant Complete 1/40 000 1/210 000

Neurofibromas, cafe-au-lait, Vestibular schwannomas, macules, learning disabilities, other schwannomas, skeletal dysplasia meningiomas, ependymomas, cataracts NF-1 chromosome 17 Neurofibromin GTPase activating protein NF-2 chromosome 22 Merlin or schwannomin Cytoskeletal protein

7.Gene 8.Protein 9.Function

Tabel 2.1 Perbedaan neurofibroma tipe 1 dan neurofibroma tipe 2 2.2.4 Patofisiologi Neurofibroma Neurofibroma terjadi akibat adanya cacat genetik, di mana Neurofibroma tipe 1 dan Neurofibroma tipe 2 terjadi sebagai akibat dari cacat pada gen yang berbeda. Neurofibroma tipe 1 disebabkan oleh mutasi pada gen yang terletak dikromosom 17 dan Neurofibroma tipe 2 pada kromosom 22. Mutasi gen dapat diwariskan dari orang tua yang memiliki riwayat neurofibroma atau pada beberapa kasus gen dapat bermutasi secara spontan. Orang tua dengan riwayat Neurofibroma memiliki kemampuan menurunkan ke masing-masing anaknya sebesar 50%. 1. Neurofibroma tipe 1 Neurofibroma tipe 1 terjadi setelah adanya mutasi pada kromosom 17 yang disebut neurofibromin. Neurofibromin adalah tumor supresor gen yang berfungsi untuk menghambat onkoprotein ras. Dengan adanya mutasi pada neurofibromin maka terjadi gangguan fungsi kontrol supresor tumor pada onkoprotein ras sehingga menyebabkan proliferasi seluler yang tidak terkendali dan diikuti dengan perkembangan masa tumor. Kondisi ini mengikuti pola pewarisan dominan
9

autosomal. Sekitar 50% dari kasus neurofibroma diwariskan dari orangtua. Sekitar 50% adalah karena mutasi baru pada gen neurofibromin yang terjadi secara acak pada massa konsepsi. 2. Neurofibroma tipe 2 Neurofibroma tipe 2 disebabkan oleh mutasi gen pada kromosom 22 yang mengatur produksi merlin / schwannomin protein yang berfungsi sebagai regulator pertumbuhan sel dan penekan tumor yang akan menghambat proliferasi yang sel yang berlebihan. Kondisi ini mengikuti pola pewarisan dominan autosomal. Sekitar 50% dari kasus neurofibroma tipe 2 diwariskan dan sekitar 50% adalah karena mutasi baru. 2.2.5 Patologi Neurofibroma Kelainan atau keadaan ini tergolong dalam kelompok tumor intradural dan ekstramedular. Penyakit ini berasal dari jaringan ikat serabut saraf tepi yang multiple. Tumor ini dapat berasal dari ujung serabut saraf sehingga membentuk tonjolan keras dan nyeri pada kutis atau tumbuh secara merata sehingga seluruh serabut saraf menebal dan disebut neurofibroma plexiform (pada subcutis). Neurofibroma yang terletak pada subkutis lebih jarang ditemukan dari pada yang kutis, tetapi lebih penting karena cenderung menjadi ganas, jadi berbeda dengan neurolemoma. Pada neurofibroma selain sel schwann juga terdiri atas serabut axon (neurit) dan fibroblas. Tumor ini tidak bersimpai. 2.2.6 Manifestasi Klinis Neurofibroma

Neurofibromatosis tipe 1 1.Bercak kecokelatan pada kulit (cafe au lait spots)

Neurofibromatosis tipe 2 1.Berupa neuroma akustik di nervus vestibulokoklearis yang menyebabkan hilangnya pendengaran biasanya pada usia 20 tahun. 2.Pusing

Schwannomatosis 1. Dapat ditemukan multiple Schawnnoma di saraf kranial dan saraf tepi. 2.Nyeri kronis, kesemutan, dan paresis 3. Sekitar 1/3 pasien memiliki Schwannomatosis segmental, yang berarti bahwa schwannomas

2.Neurofibroma

3.Bintik pada ketiak dan 3.Gangguan keseimbangan selangkangan

10

terbatas pada satu bagian tubuh, seperti lengan, kaki atau tulang belakang. 4.Hamartoma di iris (nodul 4.Vertigo lisch) 4. Schwannomas tidak menyerang saraf vestibularis sehingga tidak disertai gangguan pendengaran 5. Tidak ada gangguan fungsi intelektual.

5.Tumor di nervus opticus 5.Paralisis nervus VII yang dapat mempengaruhi penglihatan (optic nerve gliomas) 6.Skoliosis 7.Deformitas tulang 8.Gangguan fungsi intelektual (ADHD ) 9.Kejang 6.Tinitus

Tabel 2.2 Manifestasi klinis neurofibroma tipe 1, neurofibroma tipe 2, dan schwannomatosis Neurofibroma sangat bervariasi dalam gejala, tanda, intensitas, dan kemajuan dari orang ke orang dan bervariasi untuk setiap penderita yang berasal dari keluarga yang sama. Tidak ada perbedaan penyebarannya dalam seksual, ras, etnis, atau nasional. Cafe-au-lait spot dapat ditemukan di banyak orang tanpa Neurofibroma, tetapi individu dengan lebih dari 5 cafe-au-lait spot memiliki peluang besar menderita Neurofibroma tipe 1, terutama jika muncul pada kulit dalam 5 tahun pertama kehidupan. Lebih dari 5 cafe-au-lait spot ditemukan di 1,8% dari bayi yang baru lahir, 25-40% anak-anak dan 14% orang dewasa dengan Neurofibroma tipe 1. Freckling bawah ketiak adalah tanda yang jelas dari Neurofibroma tipe 1. Setelah pubertas, nodul Lisch hadir dalam 97-100% pasien dengan Neurofibroma

11

tipe 1. Secara klinis tidak menyebabkan masalah tetapi membantu untuk mengkonfirmasi diagnosis. Pada dasarnya ada 4 jenis neurofibroma ditemukan di Neurofibroma tipe 1, yaitu: 1. Cutaneous: dangkal, dan lembut seperti tumor tanpa potensi ganas 2. Subkutan: tumor di dermis yang dapat menyebabkan nyeri atau nyeri lokal 3. Nodular plexiform: jaringan besar tumor yang melibatkan akar saraf dorsal 4. Diffuse plexiform: invasif tumor yang mungkin melibatkan semua lapisan kulit, otot, tulang dan pembuluh darah. Neurofibroma tipe 1 (penyakit von Recklinghausen), ditandai dengan adanya (minimal ditemukan 2 manifestasi klinis berikut) : 1. 6 atau lebih caf-au-lait spot (didefinisikan berbentuk oval patch coklat muda lebih besar dari diameter 0.5cm) >5 mm pada masa pre puberitas >15 mm pada masa post puberitas

Gambar 2.4 Cafe au lait spots

12

2. Beberapa neurofibroma

Gambar 2.5 Neurofibroma 3. Freckling (dibawah ketiak atau lipatan kulit seperti selangkangan) Freckling biasanya tidak jelas pada saat lahir dan muncul pada masa anak-anak

Gambar 2.6 Freckles in skin

13

4. Lisch nodul (tumor kecil pada iris)

Gambar 2.7 Lisch nodul in iris 5. Optik glioma (terdeteksi melalui MRI) 6. Dispasia skeletal 7. Riwayat keluarga menderita neurofibroma Neurofibroma tipe 2 juga dikenal sebagai neurofibromatosis akustik bilateral, ditandai dengan beberapa tumor dan lesi pada otak dan sumsum tulang belakang. Tumor yang tumbuh pada saraf pendengaran menyebabkan gangguan pendengaran yang biasanya merupakan gejala awal penyakit. Hal ini Sering tidak jelas sampai akhir masa remaja atau awal usia 20-an.

Gambar 2.8 Gambaran MRI pada penderita NF tipe 2 dengan neuroma akustik yang berada disebelah kanan dari nervus VII 14

Gambar 2.9 Manifestasi neurofibroma tipe 1 dan neurofibroma tipe 2 2.2.7 Diagnosa Klinis Neurofibroma Diagnosa ditegakkan berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik sesuai dengan manifestasi klinis yang ditimbulkan. MRI (Magnetic Resonance Imaging) sangat berguna pada anak-anak untuk mendeteksi adanya massa pada otak. Tes genetik juga dapat dilakukan untuk menilai adanya suatu mutasi genetik melalui analisis urutan MRna dan DNA genomik. 2.2.8 Penatalaksanaan Neurofibroma 1. Neurofibromatosis tipe I Pembedahan dapat membantu memperbaiki beberapa kelainan tulang. Bedah tulang dapat dianjurkan untuk memperbaiki skoliosis. Operasi juga dapat

15

digunakan untuk mengangkat tumor yang menyakitkan. Namun, tumor dapat tumbuh kembali dan dalam jumlah yang lebih besar. Dalam kasus yang jarang terjadi yaitu ketika tumor menjadi kanker, pengobatan dapat mencakup: Bedah Kemoterapi Radiasi

2. Neurofibromatosis tipe II Pembedahan dapat menghilangkan tumor, tetapi dapat merusak saraf. Jika saraf yang menuju ke telinga rusak, kehilangan pendengaran dapat terjadi. Pilihan pengobatan lainnya termasuk: Pengangkatan tumor secara parsial Terapi radiasi

2.2.9 Pencegahan Neurofibroma Neurofibromatosis merupakan penyakit keturunan, apabila salah satu orang tua menderita kelainan NF ini, maka 50 % kemungkinan anaknya menderita penyakit ini. Oleh karena itu dianjurkan untuk melakukan konsultasi genetik pada penderita yang merencanakan untuk memiliki keturunan.

16