EPIDEMIOLOGIA EN ODONTOLOGIA

Vamos a hablar de epidemiologa concretamente en odontologa , y algunos aspectos generales de ella. Cuando les hablo de epidemiologa les digo que estudia los problemas de salud y enfermedad de una comunidad , por consiguiente si yo quiero estudiar o determinar la cuanta de los problemas de una comunidad debo saber con que medir y debo saber con que medir no solamente generando yo un instrumento sino que instrumentos que ya estn , por lo tanto ah yo aplico lo que son los ndices . En el caso de la odontologa a diferencia de las enfermedades sistemas que afectan al individuo nosotros trabajamos con ndices y no con tasas , es una forma distinta de usar indicadores , nuestra unidad de observacin obviamente es distinta , en la medicina es el individuo en el caso nuestro puede ser el individuo , pero es un instrumento, una revisin que no sirve porque no nos da claridad en relacin al problema porque yo puedo decir el 98% de la poblacin tiene caries pero la pregunta es cuantas caries tiene , porque sabemos que en la boca hay varios dientes , entonces si usamos tasas en odontologa nos dara 950 por 1000 , entonces son tasas extraordinarias , hoy en da podramos hablar de 650 o 670 nios por 1000 que estn con problemas de caries ; entonces disearon hace muchos aos atrs un ndice que se ha mantenido desde 1930 y algo, por lo tanto tiene una aplicacin muy eficiente porque determina la historia natural de la caries dental en el pasado y presente . Esto tambin nos ha permitido ir comparando ,porque en un momento mido a una poblacin determinada y si a esta no la mido nuevamente no voy a poder comparar entonces no voy a ver incidencia , o sea , lo nuevo que se me esta produciendo en la poblacin . El objetivo de un ndice es identificar la variabilidad de presentacin de la enfermedad , en este caso la caries dental , y como es un instrumento que tiene criterio determinado y el que lo aplica aplicando los criterios correctamente va a hacer una revisin que le va a permitir comparar , lo mismo que las tasas . Otra diferencia es que ac la comparacin va tener ciertos sesgos porque la unidad de observacin va a ser el diente entonces tambin va a depender en que momento se mida la boca porque puede tener todos los dientes o pueden haber 28 , los terceros molares estn excluidos .Por lo tanto puedo medir a los

11 o a los 12 y puede que no tenga el segundo molar entonces me va a modificar un poco la precisin de la medicin. En trminos generales los instrumentos que me permiten comparar poblaciones son los estudios de prevalencia, esto significa indicar siempre una muestra que sea representativa , pero esta condicin a la vez no siempre se da porque la mayora de los trabajos odontolgicos son descriptivos. En todo caso el ndice siempre es comparable. ENFERMEDADES PREVALENTES -Obviamente la caries sigue siendo una enfermedad muy prevalente y la de mayor magnitud tanto porcentualmente como tambin valores de ndice, por consiguiente su estudio es una medida de control que se mantiene intacta y que sigue trabajando en esa orientacin. Por ejemplo en Chile se conocen los abastos de agua potable: en estos momentos tenemos ms del 50% de la poblacin fluorada, por ejemplo si somos 15 millones, 7,5 millones estn siendo fluorados, Iquique natural, ValparaisoSantiago-IX regin artificial, o sea prcticamente la nica regin que se ha resistido a esto es la VIII. Igual se puede decir que toda la poblacin est fluorada, ya que el agua se puede consumir mediante la preparacin de alimentos, o la gente se moviliza de un lugar a otro por trabajo y puede llegar a una comuna donde haya flor. -Enfermedad periodontal -Anomalas dento-maxilar -Accidentes y violencias INDICE DE HISTORIA DE CARIES Cuando marcan un ndice en una poblacin, esos dientes abarcan los ndices de otra poblacin que no est siendo favorecida por un programa, como el efecto infecto contagioso de las bacterias. Este ndice abarca dos tipos de denticin: permanente y temporal. Primero este se parti aplicando a los permanentes y despus se adoptaron algunos aspectos en cuanto a sus criterios a los dientes temporales. Este ndice mide historia de caries anterior y actual, o sea si se mide un individuo y luego se vuelve a medir, se puede comparar y as determinar la incidencia ( lo nuevo que puede haber aparecido en boca).

INDICE DENTICION PERMANENTE Aqu hay tres componentes bsicos: los dientes cariados, perdidos y obturados. Una diferencia entre denticin temporal y permanente, es que la permanente considera para el ndice como criterio los dientes extrados y los dientes con indicacin de extraccin, es decir extracciones por traumatismos, por ortodoncia no se incluyen. Pero si alguien lo extrajo de esa denticin permanente y fue por caries tiene incursin en esto. Es aqu donde se produce la diferencia entre denticin permanente y temporal, vamos a ver el porqu enseguida. Otra cosa importante, es el ndice COPD individual, este se obtiene al sumar cada uno de los valores . Este valor individual si se suma y se divide por el nmero de individuos, se obtiene el promedio COPD colectivo, ahora normalmente los ndices se hacen por grupos de edades, es decir se pueden tomar nios de 6 aos, o de 6 a 8 aos y se divide en rango 6,7,8 o de 12 aos, 13, 14, 15. Lo normal es de 6 y 12 aos y hoy se promueve que sea de 6 a 8 y de 12 a 15 7 (es ms representativo y complejo) COPD individual: Suma C + O + P COPD colectivo: Promedio de COPD individual C: cariado O: obturado P: perdido

INDICE DE LA DENTICION TEMPORAL Tambin hay dientes cariados, obturados (historia anterior) que debe estar en buenas condiciones, si est infiltrado pasa a ser cariado. Se modifica en los perdidos, ac se hace el procedimiento clnico o bien cuando se mide y se plantea que es necesario por las condiciones del diente hacer la extraccin, esto presenta una aplicacin epidemiolgica, no confundir con lo clnico. Cuando se indica extraccin es porque el diente tiene dolor o exposicin pulpar, ya que cuando hay compromiso pulpar no se puede obturar y hay indicacin de extraccin. Este es el punto que coincide con denticin permanente.

CEOD individual: Suma C + E + O CEOD colectivo: promedio CEOD individual E: extrado Los que se incluyen en el ndice son solo los que tienen indicacin en adelante. Aqu no se considera extraccin anterior ya que no se sabe si tena caries, en este caso no se sabe en que condiciones se extrajo la pieza , si haba dolor o si presentaba movilidad, por su proceso de exfoliacin normal, no as en los permanentes ya que un nio no puede narrar lo que le pas, debido a su edad y adems los padres no suelen entrar a la consulta. Para evitar incluir en el ndice un factor que no fuera de caries, se dej establecido que solo los dientes con indicacin de extraccin se incluyeran en el ndice.

UNIDADES DE OBSERVACION PARA CARIES DENTAL Se sabe que las tasas miden al individuo, tenemos el caso de la caries dental como enfermedad o patologa en que la unidad de observacin se multiplica por 20(dent.temporal) o 28 (dent.permanente) . Las tasas no sirven para medir esta unidad de observacin que es el individuo, por lo tanto para la caries dental no tiene valor, es un referente que da una direccionalidad. Lo que si tiene valor es el diente porque si en boca primero tiene un ndice 6 y luego 8, se puede pensar que hay un incremento de incidencia 2. Adems en un nio con denticin mixta se le deben hacer los 2 ndices, uno con denticin temporal y otro con denticin permanente, ya que son 2 criterios diferentes, principalmente el concepto del perdido. Puede tener 2 vertientes en la denticin permanente y 1 en la denticin temporal. La otra unidad de observacin es la superficie dentaria que se usa para estudios experimentales, por ejemplo si uno quiere evaluar productos farmacolgicos como fluoruros, sellantes que son medidas de proteccin que van a afectar a 1 o ms superficies. Estudios poblacionales desde el punto de vista epidemiolgico el que se usa como unidad de observacin es el diente, porque es un instrumento grueso, no tan sensible, pero permite comparar y es ms rpido, ya que el diente es 1 unidad y la superficie son 5.

EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA Es el mtodo ocupado para medir porque son estudios en que tomo un pequeo grupo de poblacin que no es representativa ( al azar) no hay sistematizacin en ese sentido. Estudia atributos o caractersticas de las personas. Estos son indagatorios, lo que permite poder trabajar, estudiar algunas variables. Estas son: -Edad: en nios entre 6 y 12 aos y en adultos entre 35 y 45 aos -Gnero: la diferencia no es muy significativa -Raza o Etnia -Nivel socioeconmico -Situacin urbano-rural: aqu hay una serie de factores de riesgo que van implcitos, el acceso a programas preventivos, acceso a atencin odontolgica, acceso a la educacin de la salud bucal. En lo rural hay un mayor desarrollo socio-econmico, por lo tanto tienen mayor acceso a todo, pero aqu todava no llegan los programas preventivos como es en la ciudad. En Santiago a travs de los mdulos dentales , de las escuelas , y de la conexin entre lo que es salud y educacin se encuentran los programas preventivos, esto genera un impacto en la salud bucal ;por lo tanto edad , nivel socio econmico y situacin urbano rural son los que tienen mas valor en el desarrollo de las investigaciones . Mirando desde el punto de vista epidemiolgico , la mayora de los estudios dicen que los peaks de las caries dentales estn ubicados en : -Denticin temporal de 6 a 8 aos , recordemos que esta caduca como a los 11 aos porque ah emergen los premolares permanentes que los reemplazan , por lo tanto el riesgo de caries esta hasta los 12 aos , pero el peak es entre los 4 y 8 podramos decir una media de 6 aos (a los 6 aos se hace el primer estudio). -Entre los 11 y 18 aos , hay que recordar que el primer estudio en la denticin permanente es a los 12 aos o sea relativamente cerca de este inicio de peak por eso que se amplio el espectro de edades , los rangos ; 12 , 13 , 14 , 15 aos. -Despus viene una situacin relacionada con periodoncia , generalmente cuando ya ocurre el segundo peak en la denticin permanente , (alrededor de los 18 aos), uno puede encontrar caries en los adultos, luego en el adulto mayor (como consecuencia del proceso patolgico periodontal , que son las periodontitis , y van desde incipiente moderada y severa ) hay exposicin de las zonas cervicales de los dientes , si el esmalte es capaz de ser destruido por esta accin acidogenica, a nivel radicular (si es que hay una mala higiene)

disminuye el material inorgnico, entonces en esta etapa se producen caries radiculares . Generalmente se toma el aspecto de la raza (fundado quizs en el aspecto gentico) y el aspecto cultural , social , econmico y a lo mejor lo gentico porque en la caries la parte gentica puede establecer la anatoma dentaria . La incorporacin de este factor esta determinando a lo mejor cspides mas elevadas , surcos mas profundos , pero si yo incorporo una variable como es la fluoracion de los abastos de agua potable estoy cambiando la estructura tubular de la dentina , cambiando la estructura del esmalte porque la apatita va a ser fluorapatita, en consecuencia se modifica el elemento. Tambin de manera ambiental se le da otra condicin a la boca ya que va a haber fluor en forma sistemtica, por lo tanto no se cuanto pesa la parte gentica . En el fondo al estudiar raza , (que ya no se hace porque ya no hay razas puras) , se reflejan hbitos , dieta , higiene , educacin que es la herramienta fundamental para traspasar el conocimiento. Esto puede afectar una raza determinada, ya que hay grupos tnicos que les encanta cierto tipo de alimentos que son mas cariogenicos . Estudios realizados en africanos , asiticos y aborgenes mostraron un nivel mas bajo de caries que los pases industrializados como europa y norteamerica, la clave esta en el cambio de la alimentacin , de una dieta vegetal , natural a productos cada vez mas refinados .. Otro estudio se hizo en Hawai en 1970 sobre prevalencia en nios de padres coreanos , japoneses o hawaianos ,y nios chinos filipinos o puertoriqueos y se vio mayor prevalencia en los primeros, esto esta asociado al punto de vista gentico y a elementos culturales . Otro estudio en E.E.U.U en nios blancos y negros de 5 a 17 aos arrojo una diferencia que a lo mejor se pensaba al revs , los nios blancos tenan mas acceso a los programas y adems mas acceso a los alimentos potencialmente cariogenicos , por lo tanto hicieron mas caries . Aqu se observa una baja diferencia en esos dos grupos de edad (nios blancos ,copd=4.89 ; y en nios negros copd=4.15 ). Otro aspecto es el familiar ya que hay herencia gentica y por lo tanto hay una similitud en algunos aspectos como las caractersticas anatmicas de los dientes; tambin se observa una herencia infecto-contagiosa, la transmisibilidad de madre a hijo, entre hermanos, o sea existiendo diente en boca hay colonizacin, y quien llegue primero compite por el nicho ecologico, debido a esta competencia, si el microorganismo es altamente virulento y

altamente reproductivo va a tener una condicin acidognica mucho ms alta que va a predisponer mucho ms a las caries. Esto demuestra la alta prevalencia de caries entre familiares, para impedir esto se pueden hacer planes preventivos especialmente en los nios, la idea es trabajar de manera colectiva, por eso se hicieron los abastos de agua potable, ya que si le llega al nio le llega al adulto El ministerio de salud diseo programas de prevencin en las escuelas de nios, pero este no estaba recibiendo beneficio, ya que eran planes especficos para los nios y cuando este nio despus llegaba a su casa, su padre segua teniendo el mismo recuento de colonias y los mismos hbitos de higiene, por lo tanto para abordar problemas serios se debe actuar de acuerdo a los grupos de caries. Otro estudio realizado en mellizos homocigotos tenan concordancia en los sitios de caries, esta era alta y sugiere que factores determinados genticamente como la morfologa dentaria, son determinantes. Si se observa una anatoma dentaria irregular, tenga o no las condiciones de riesgo, no afecta mayormente, ahora si te tiene una anatoma dentaria muy buena y adems se encuentran asociados muchos factores de riesgo, igual van a haber caries en las dos condiciones. Todo depende del grado de severidad de prevalencia e caries. Adems hay homologa de la caries, ya que si hay una caries en el 1 molar superior , lomas probable es que en el lado antagnico tambin se encuentre ya que est expuesto simultneamente a las mismas condiciones, por ejemplo la tcnica de cepillado. Por lo tanto es bilateral y no unilateral

NIVELES DE SEVERIDAD EN PREVALENCIA DE CARIES De acuerdo al COPD, segn OMS 0.0 1.1 1.2 2.6 2.7 4.4 4.5 6.5 > 6.6 Muy bajo Bajo Moderado Alto Muy alto

Este es el grado de medicin para determinar la incidencia de caries en la poblacin. Llegar a los niveles de muy bajo y bajo es escaso. Los pases latinoamericanos parten entre moderado y alto.

Los pases desarrollados tienen porcentajes menores, en cambio Latinoamrica tiene porcentajes mayores de caries. Por lo tanto se produce un desfase entre los pases desarrollados, subdesarrollados y en vas de desarrollo, esto deja a Chile en una etapa de retardo Cuando los pases industrializados llegan a su peak, se empiezan a crear medidas de prevencin , por lo tanto bajan los valores del ndice. Por ejemplo Argentina se mantiene con valores bajos, Bolivia presentaba 7,6 en el ao 81 y 10 aos despus baja a la mitad, lo mismo ocurre con Brasil.

PREVALENCIA DE CARIES DENTAL EN SUECIA COPD/ CEOD (12 aos) 1937 1977 1999 1985 1966 7.6 6.2 0.8 3.1 3.0

La primera medicin se debe realizar a los 3 aos para reconocer si hubo descenso en la incidencia. Es decir si han aparecido casos nuevos, dientes con ms caries. En Suecia se puede observar que sobre el ao 85 va aumentando porcentualmente el nmero de nios con caries, esto es sistemticamente. Sobre un ndice de 2 se considera que hay problemas de salud pblica, lo normal est entre 1.5 y 2 En valparaiso se comenz a fluorar el agua potable en el ao 95 y en Santiago en el ao 97, se supone que esto reduce entre un 50 y un 70% las caries.

ESTUDIOS EN CHILE (morbilidad bucal nios de 6 y 12 aos, 1992) 67.5% nios con caries 32.5% nios sin caries

Estos estudios se hacen de cohorte, eligiendo 5 grupos poblacionales y se determina prevalencia cada tres aos pero con las mismas caractersticas del estudio anterior y con los mismos criterios. Estos son estudios parciales, descriptivos, no representativos. Estos demuestran que la tendencia se mantiene y es relativamente baja, es decir va en descenso. Se observa que en el ao 96 hay un 86 a 90% de prevalencia de caries. Aos atrs se hizo un estudio en San Fernando ( sin fluor en el agua potable) y Curico ( con fluor en el agua potable) y se encontraron cambios importantes, luego esto se discontino porque se volvi inmoral. Luego se hace un estudio en nios, en relacin a las comunas y bajo de un 90% a un 70% de nios con caries. EDAD 6 aos CEOD: 4 c: 2.4 e: 0.8 o: 0.8 6.3 3.4

rurales urbano

12 aos

Rurales

COPD: 3.5 c: 1.9 o: 1.3 E: 0.2 Ei: 0.1 4.2 COPD 3.0 3.1 4.0

Nivel socioeconmico Alto Medio Bajo

Ac en Chile lo urbano tiene una condicin mucho mejor que lo rural, pero esto no es parejo en todo el pas, hay diferencias por regiones, por edad.

La condicin al nivel socioeconmico en Chile es bastante grande, la diferencias estn en el valor de los ingresos en lo rural. Se hizo un estudio de caries y de acuerdo a la fluorosis, este se hizo en el ao 96-97 algunas regiones y otras en el ao 99, esto debido a recursos econmicos, equipo de investigacin. Este es un estudio de prevalencia Sus objetivos eran: Establecer el nmero de nios libres de caries dental Establecer el promedio de dientes cariados, obturados y perdidos por caries en denticin permanente: COPD Establecer el promedio de dientes cariados, obturados y con indicacin de extraccin Hay que tener en cuenta que el uso irracional del fluor, puede causar fluorosis, esta es una anormalidad del esmalte que si es muy severo puede ser factor de riesgo para caries dental o sea se revierte la situacion . En chile de acuerdo a la fluoracion se ven casos de nivel dudoso y muy leve en Iquique la situacion es mas critica porque hay fluoracion natural del agua entonces se estan buscando formas para sacar un poco el fluor porque alla hay fluorosis pero lo que uno ve es que no hay caries . Vamos a analizar porcentualmente a nivel regional , en iquique donde empezaron todos estos estudios para diferenciar fluoracion natural y no natural el fluor es el elemento traza mas estudiado a nivel mundial por el impacto que genera en la salud publica a nivel dental y la necesidad de incorporarlo si no existe en forma natural destaco Iquique 26% y tambien destaco la quinta region porque desde el ao 85 esta siendo fluorada su agua potable este estudio es del ao 96 y la estabilidad de los valores se da a los 10 aos , valparaiso artificialmente fluorado y tiene valores normales de una parte por millon Obviamente el porcentaje de la region metropolitana es inferior porque el ao 96 97 todavia no habia fluoracion , este porcentaje que nos dio es el normal tal vez si esto lo medimos el 2007 da el mismo valor .Las regiones mas criticas son la duodecima y decima que tienen un porcentaje bastante mas bajo (0.9% en la decima region ) y estamos hablando de porcentaje libre de caries . Si hacemos una division territorial de la primera a la quinta region las condiciones son expectantemente mayor que la que hay de la sexta region hacia abajo , a pesar de que la cuarta esta un poquito por debajo , pero se ve un cambio importante a partir de la 8 9 region , en la 8 es raro porque hay mucha actividad de educacion y tiene un valor de 9% .

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Segn nivel socioeconomico (NSE) a mayor nivel socioeconomico mas nios libres de caries pero a los12 aos no ocurre lo mismo y hay un aumento de los nios libres de caries en el NSE bajo , de esto se puede inferir que la actividad preventiva de la escuela , que empieza a los 5 aos, entoces el dao acumulado cuando se ve a los 6 aos ya no tiene arreglo pero a los 12 aos ya llevan 7 aos en la escuela por lo tanto este cambio es consecuencia de los programas , del fluor gel y actividad de educacion que se hace en las escuelas publicas donde van los nios de NSE bajo . Distribucion de nios libres de caries segn NSE NSE Alto Medio Bajo 6-8 aos 28.9 15.7 13.1 12 aos 15.2 13.5 17.06

Aqu tenemos los valores indices COP y CEOD de todas las regiones excepto isla de pascua y doceava region , porcentualmente la primera y quinta region es mas bajo , la novena region y octava mas alto .En el sur los % son mas altos por condicion rural , por inversin poblacional ,etc La zona urbana presento un mayor % de nios libres de caries lo que es una normalidad .Por lo tanto hay que seguir estudiando mas hacia el sur y determinar las variables que puedan estar afectando a esto para encontrar medidas estrategicas y solucionar el problema como fluoracion de agua potable y si no hay que hacer fluoracion en base a topicos , colutorios , programas de educacion , control de la dieta , etc A los 6 8 aos el COP nacional fue de 4,32 y el CEOD a los 6 aos es de 3. En la IX regin hay una pobre comuna que tiene los ndices ms altos de caries y de alcoholismo (Carahue) esto rompe la estructura del promedio nacional. Ac se lleg a un promedio de dientes obturados igual a 10. En la comuna de Santiago se hizo un estudio entre adultos mayores de 18 aos, donde se obtuvo: C: 8.81 O:4.86 P: 12.31 COPD: 25.98

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Esto representa un 100% de dientes con problemas, perdidos , con caries u obturados. En los 35-44 aos, hay un : COPD:25.96 Es decir casi 2 dientes sin historia de caries, pero se deben incluir caries radiculares y de cuello; se debe multiplicar el valor mximo promedio del ao 96-97 por 4. CONCLUSIONES Se observa disminucin de los porcentajes de la poblacin con caries a nivel mundial y nacional. Los paises desarrollados tienen comparativamente ndices ms bajos que los que en vias de desarrollo. Comparando resultados de ndices en nio y adulto, se observa una diferencia significativa en los valores, o sea hay esperanza que la odontologa ha generado un impacto a travs de sus programas preventivos. Lo que genera ms impacto es la fluoracin del agua potable porque es una medida de prevencin especfica y pasiva. Se puede sospechar que el problema odontolgico del 2010 se va a reducir en lo que es caries dentales, pero no en la patologa periodontal ni en la mala oclusin, porque esta ltima est relacionada con el nmero de dientes en boca, y si se conservan los dientes temporales habr una buena estabilidad en la denticin permanente.

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