Fecha: Tipo de Afiliación para Investigación

Día Mes Año Asociado Novel Invitado

Asociado: Profesores - TIS - Tutores de TEG

SOLICITUD DE AFILIACION A Novel: Estudiantes Pre - Postgrado
PROYECTOS Invitado: Otras Universidades
I. Datos Personales
Apellidos Nombres Cedula de Identidad

Profesión: Otros Estudios:

Sexo: F M He Publicado: SI ( ) - NO ( ) Libro o Capitulo de Libro: ( ) - Artículo ( ) - Patente de Invención ( )
Correo-e: Detalles de su publicación:

Dirección y Teléfonos de Habitación: Dirección y Teléfonos de Trabajo:

II. Datos Académicos

Nivel Pre- Grado Post-Grado
Sistemas Especialización Maestría Doctorado
Eléctrica
Derecho Derecho
Admon de Empresas
Contaduría Pública
Escuela Educación Educación Educación
Derecho
Comunicación Social
Gerencia Gerencia
Psicología
Núcleo Procedencia: UBA ( ) - OTRA ( ) - Especifique:
Experiencia en el área de Investigación: SI ( ) - NO ( ) Tiempo de experiencia docente:

III. Solicitud de Afiliación a Lineas de Investigación

Numero Line de Investigación Seleccione Area del Experiencia en Investigación
1 Desarrollo, Gestión y Difusión Tecnológica
2 Biodiversidad y Medio Ambiente
3 Estado, Sociedad y Reforma
4 Raíces de la Identidad
5 Producción y Gestión de la Existencia Material

EL SOLICITANTE CIPUBA