1

1. ANATOMIA FUNCIONAL A RINICHILOR

Omul este supus permanent unor agresiuni exogene, precum i variaiilor propriului
metabolism. n ciuda fluctuaiilor permanente n jurul valorilor ideale, compoziia mediului
intern (constituit din fluidele intra i pericelulare) este meninut constant printr-o reglare
complex, definind homeostazia mediului intern.
Mediul intern este ultrafiltrat la nivelul suprafeei capilarelor glomerulare ale rinichilor
i ulterior, de-a lungul tubilor uriniferi, suferind numeroase ajustri (obligatorii sau/i
selective), modulate de influene hormonale. Nefronii reprezint o interfa ntre mediul intern
i mediul exterior. Urina eliminat n fiecare minut are o compoziie variabil i diferit de a
plasmei sangvine, contribuind astfel la meninerea stabil a mediului intern.
Rinichiul reprezint o int pentru numeroi factori poteniali de agresiune, cum ar fi:
anomalii genetice, obstacole, infecii, unele medicamente, toxice, anomalii de circulaie i ale
echilibrului hidroelectrolitic, anomalii de hemostaz, numeroase afeciuni autoimune.
Vulnerabilitatea diferitelor structuri ale rinichilor se evideniaz mai ales n situaiile acute,
cum sunt modificrile debitului sanguin renal, ischemia prelungit renal cu repercursiuni
asupra tubilor uriniferi, aciunea unor toxice i droguri cu eliminare renal asupra interstiiului
renal, sensibilitatea glomerulilor n unele boli cu mecanism imun.
n patologia cronic exist o toleran funcional deosebit a nefronilor, astfel c
dezordini semnificative ale diferitelor funcii renale apar doar dup distrugerea a 60-90% din
populaia nefronic. Populaia nefronic restant sntoas prezint n acest context
modificri funcionale adaptative.
Leziunile renale aprute secundar diferitelor agresiuni pot fi reversibile, compatibile
cu o reparaie celular, funcia renal redevenind normal sau, din contr, ireversibile,
secundare unui proces de scleroz glomerular i fibroz interstiial care, independent de
agresiunea iniial, se poate autoagrava n timp. Autoagravarea leziunilor este favorizat de
diferii factori: sexul masculin, presiunea arterial ridicat, tipul de nefropatie, factorii
metabolici, nutriionali. n condiiile n care pacienii i-au pierdut toi nefronii, pot beneficia
de supleerea funciei renale prin dializ sau transplant renal.

I. Principalele funcii ale rinichiului sunt:
1. funcia excretorie: prin ultrafiltrarea glomerular, reabsorbie i secreie tubular se
asigur eliminarea substanelor azotate i a altor constitueni (toxine sau droguri);
ultrafiltratul glomerular nu conine n mod normal proteine;
2
2. funcia de reglare a compoziiei, volumului fluidelor corpului i a echilibrului acido-
bazic;
3. funcia endocrin: rinichiul este locul de secreie a unor hormoni (renin,
eritropoietin, vitamina D
3
activ), de degradare a unor hormoni polipeptidici, sau
locul unde acioneaz hormoni secretai n alte organe.

II. Anatomia renal
Rinichii sunt organe pereche, situate retroperitoneal, n regiunea lombar, de o parte i
de alta a coloanei vertebrale. Lungimea rinichilor se ntinde pe trei vertebre i jumtate, polul
superior plasndu-se la nivelul T
12
, iar polul inferior la nivelul L
3
. Conturul lateral extern este
convex, n timp ce partea medial este concav, avnd n centru zona hilar. Hilul primete
vase de snge, limfatice i nervi; la nivelul hilului este situat sinusul renal, n care se deschide
ureterul, formnd pelvisul renal. Dimensiunile rinichiului sunt de 11-12 cm n lungime, 5-7
cm n lime, 2-3 cm n grosime, iar greutatea este de 125 170 g pentru fiecare rinichi;
aceste dimensiuni se coreleaz cu aria suprafeei corporale. Rinichii sunt n contact cu
diafragmul i se deplaseaz odat cu respiraia. Sunt nvelii ntr-o capsul fibroas
nconjurat de grsimea perirenal.
Rinichiul este alctuit din parenchim i sistemul colector. Pe seciune frontal, la
nivelul parenchimului se delimiteaz o zon cortical extern i o zon medular intern.
Zona cortical extern (cortexul) se ntinde de la capsul pn la bazele piramidelor
Malpighi. La adult, grosimea medie a cortexului este de 14 mm i cuprinde o zon ngust
subcapsular, lipsit de corpusculi Malpighi (cortex corticis) i cortexul subjacent, bogat n
corpusculi Malpighi (labirintul).
Zona medular se ntinde de la baza piramidelor pn la papile; fiecare rinichi are
10-18 piramide conice (piramide Malpighi), cu aspect striat. Piramida prezint o baz i o
papil care bombeaz n lumenul unui calice mic. De la baza fiecrei piramide se proiecteaz
prelungiri radiare medulare cu vrfurile spre exterior piramidele Ferrein, n jur de 500
pentru fiecare piramid Malpighi. Piramidele sunt separate unele de altele printr-o band de
esut cu aspect asemntor labirintului, numit coloana Bertin. Teritoriul centrat de o
piramid Malpighi limitat lateral printr-o linie care trece prin mijlocul unei coloane Bertin,
constituie un lob renal. Teritoriul centrat de o piramid Ferrein constituie un lobul renal.
(vezi figura 1)


Loc pt. Figura 1
3
Sistemul colector cuprinde calicele, formaiuni n form de plnie n care dreneaz
piramidele renale; vrfurile piramidelor formeaz papila renal n care intr calicele minore.
Fiecare papil prezint 15-20 de mici perforaii, formnd area cribrosa. Calicele minore, n
numr de 8-10, dau natere la 2-3 calice majore. Calicele majore se unesc i formeaz pelvisul
renal. Pelvisul renal dreneaz n ureter, care conecteaz rinichiul la vezica urinar.
Nefronul reprezint unitatea structural i funcional a rinichiului i este alctuit din
corpusculul renal, tubul proximal, ansa Henle i tubul distal. Fiecare nefron se prelungete cu
un tub colector care se leag cu canalul colector. Canalul colector nu face parte din nefron,
deoarece embriologic deriv din mugurele ureteric, n timp ce nefronul deriv din blastemul
metanefric. Fiecare rinichi conine ntre 300.000 i 1.200.000 de nefroni. (vezi figura 2)


Corpusculul renal (sau corpusculul Malpighi) are doi poli, un pol vascular i un pol
urinar. La polul vascular ptrunde arteriola aferent care se mparte n 4-6 ramuri, drenate
apoi de arteriola eferent care prsete polul vascular. La polul urinar, camera urinar se
deschide n tubul proximal. Corpusculul renal este alctuit din glomerul, capsula Bowman
i aparatul juxta glomerular. (vezi figura 3)


Glomerulul este format dintr-o reea capilar; fiecare capilar reprezint o ans
vascular, dispus ntre dou arteriole realiznd o reea admirabil. Capilarele sangvine se
nfoar n jurul axelor mezangiale, alctuite din matricea mezangial.
Capsula Bowman are dou foie, foia parietal i foia visceral, care delimiteaz
camera urinar. Foia visceral a capsulei Bowman (epiteliu podocitar) nvelete capilarele
glomerulare i suporturile lor. Foia parietal (epiteliu pavimentos simplu) se sprijin pe
membrana bazal, la polul vascular se rsfrnge i se prelungete cu foia visceral; la polul
urinar se continu cu epiteliul tubului proximal.(vezi figura 4)


Formarea urinii ncepe la nivelul barierei de filtrare glomerular, cu o suprafa de
0,27 mp pentru fiecare rinichi. Filtrul glomerular este alctuit din trei straturi: endoteliu
fenestrat (celulele endoteliale prezint pori de 70-100 nm diametru), membrana bazal
glomerular i epiteliu podocitar (vezi figura 5). Aceast structur complex este permeabil
Loc pt. Figura 5
Loc pt. Figura 4
Loc pt. Figura 3
Loc pt. Figura 2
4
pentru ap i moleculele mici, dar reine cea mai mare parte a proteinelor i alte molecule mai
mari, precum i elementele figurate ale sngelui.
Membrana bazal glomerular este o structur fibrilar dens, cu o grosime de 350 nm i reprezint
singura barier anatomic ntre snge i urin. Este mrginit de o parte de endoteliul fenestrat al capilarelor i,
de cealalt parte, de nveliul podocitar. Membrana bazal glomerular are trei straturi cu densitate optic
diferit: un strat mijlociu dens (lamina densa) i dou straturi cu densitate optic joas, situate de o parte i de
alta a laminei densa (lamina rara intern i lamina rara extern). Membrana bazal glomerular conine colagen
de tip IV i V, proteoglicani i laminin. Proteoglicanii (heparan sulfatul) confer ncrctur negativ a
membranei bazale. Din cauza sarcinilor negative, filtrarea albuminelor este mpiedicat la omul sntos.
Epiteliul podocitar (foia visceral a capsulei Bowman) este format din celule voluminoase
(podocitele) care prezint prelungiri citoplasmatice de ordinul 1, 2 i 3. Prelungirile de ordinul 1 corespund
proceselor majore, iar cele de ordinul 3, corespund proceselor minore sau pedicelelor. Podocitul se sprijin pe
membrana bazal glomerular prin extremitatea pedicelelor. Spaiul dintre pedicelele adiacente este numit fant
de filtrare (slit pore) i este obturat de o membran subire numit diafragm. Aceasta conine o protein
(nefrina) care constituie elementul cheie n bariera de filtrare. Procesele pediculate au la suprafaa lor un nveli
ncrcat negativ, bogat n acid sialic, cu rol important n meninerea structurii i funciei normale a barierei de
filtrare. ndeprtarea acestui strat anionic de pe suprafaa pedicelelor produce dispariia pedicelelor i nlocuirea
lor printr-o band continu de citoplasm situat de-a lungul membranei bazale glomerulare. Modificri similare
(tergerea sau fuziunea pedicelelor) sunt remarcate n condiiile apariiei unei proteinurii.
Mezangiul glomerular reprezint suportul structural pentru capilarele glomerulare i este alctuit din
celulele mezangiale i matricea mezangial. Celulele mezangiale se comport ca celule musculare netede i
prezint proprieti contractile, dar i fagocitare.
Aparatul juxtaglomerular (AJ G figura 6) este situat la polul vascular al
corpusculului Malpighi i este alctuit din glomus, macula densa i lacis. Aceste structuri sunt
n interrelaie i asigur reglarea presiunii arteriolare glomerulare. Glomusul este o structur
localizat n peretele arteriolei aferente, naintea diviziunii ei i este reprezentat de celule
musculare netede ale mediei, modificate, i caracterizate prin: ergastoplasm abundent,
granule de secreii glicoproteice (precursori de renin), miofilamente, care le d caracterul de
celule glandulare i contractile (celule mioepitelioide). Glomusul primete numeroase
terminaii nervoase simpatice. Macula densa este situat la nivelul tubului contort distal, n
zona de contact al acestuia cu polul vascular al corpusculului Malpighi. Celulele tubului
contort distal de la acest nivel devin mai nalte i mai nguste, cu prelungiri citoplasmatice
bazale care se insinueaz ntre celulele mioepitelioide ale glomusului. Lacisul este reprezentat
de mezangiumul extra-glomerular, situat ntre macula densa i cele dou arteriole
glomerulare. Este constituit din mai multe straturi de celule mezangiale, cu proprieti
contractile.


Loc pt. Figura 6
5
Rolul AJG este de a corecta o eventual diminuare a presiunii arteriolare.
Detectarea unei scderi a presiunii arteriolare se face la nivelul baroreceptorilor (celulele
glomusului arteriolei aferente). Chemoreceptorii (celulele maculei densa a TCD) detecteaz
variaiile volumului i/sau a compoziiei urinii. Ca rspuns la aceti stimuli se secret renina
de ctre celulele glomusului. Celulele lacisului moduleaz i transmit semnalele emise de
celulele maculei densa ctre celulele glomusului i la celulele mezangiale din tijele
glomerulului. Contracia celulelor mezangiale (pe care se sprijin direct capilarele
glomerulare) modific dispoziia spaial a capilarelor i de aici presiunea hidrostatic
intracapilar. Concentraia de NaCl de la nivelul maculei densa regleaz fluxul sanguin
glomerular printr-un mecanism numit feedback tubulo-glomerular.

III. Filtrarea glomerular
Elaborarea urinii primitive se realizeaz prin traversarea fluidului plasmatic din
capilarele glomerulare ctre spaiul urinar, la nivelul membranei de filtrare. Aceasta este
constituit din endoteliu capilar (de partea sangvin), membrana bazal glomerular i
prelungirile citoplasmatice ale podocitelor care se sprijin pe membrana bazal
glomerular. Aceast barier dubl, structural i electro-chimic, nu las s treac proteinele
sau substanele cu greutate molecular egal sau mai mare de 70000 daltoni.
Factorii care regleaz filtrarea glomerular sunt:
- echilibrul presiunilor hidrostatice i oncotice n capilarul glomerular;
- presiunea hidrostatic intratubular (crescut n caz de obstrucie a cii excretorii);
- debitul sangvin care traverseaz glomerulul;
- permeabilitatea suprafeei glomerulare (poate varia sub influena angiotensinei II);
- tonusul arteriolelor aferente i eferente.

Presiunea eficace de filtrare rezult din:
PF = PCG (PCB + POCG)
PF =presiunea eficace de filtrare (mmHg) 10 mmHg
PCG = presiunea hidrostatic n capilarele glomerulare 60 mmHg
POCG = presiunea oncotic a proteinelor n capilarele glomerulare 30 mmHg
PCB =presiunea hidrostatic n capsula Bowman 20 mmHg
Trebuie luat n calcul i coeficientul de ultrafiltrare (Kf); acesta ine cont de
permeabilitatea peretelui capilar i suprafaa de filtrare.
Filtrarea glomerular = PF x Kf
6
Mecanismele de autoreglare asigur constana debitului sanguin renal i a filtrrii
glomerulare pentru un interval larg de presiuni arteriale sistolice sistemice (80-200 mm Hg).
Cnd PAS se reduce sub 80 mmHg survine o diminuare a fluxului sanguin renal i a filtrrii
glomerulare. Zilnic sunt elaborai 180 l de ultrafiltrat glomerular (120 ml/min). n reglarea
debitului sanguin renal i a filtrrii glomerulare intervin:
- contractilitatea mezangiului care este declanat prin stimularea receptorilor de ctre
ageni vasoactivi. Aceasta duce la variaii ale suprafeei de filtrare, diminund
coeficientul de ultrafiltrare;
- angiotensina II cu un rol important, prezena sa ubicuitar sistemic sau local
exprimndu-se prin aciunea sa la nivelul numeroilor receptori vasculari, tubulari i
chiar interstiiali.
Circulaia renal este bine reprezentat: 25% din debitul cardiac trece n fiecare
minut prin cele dou artere renale. Debitul sanguin renal (DSR) este de 1200 ml/min pentru
un debit cardiac (DC) de 5 litri/min, iar debitul plasmatic renal este n jur de 600 ml/min.
Acest debit perfuzeaz 300 g parenchim renal, reprezentnd debitul cel mai crescut din
organism pe minut i pe gram de esut (exceptnd tiroida).
Artera renal ajunge n hilul renal unde se divide n mai multe artere interlobare care parcurg coloanele
Bertin. La nivelul bazei piramidelor Malpighi artera interlobar se curbeaz i d natere arterelor arcuate; din
acestea emerg arterele interlobulare (artere radiale corticale), dispuse ntre piramidele Ferrein. Din artera radial
cortical iau natere arteriolele aferente ale corpusculilor Malpighi. Arteriolele eferente ale glomerulilor corticali
se capilarizeaz peritubular i dreneaz ulterior ntr-o ven cortical. Arteriolele eferente ale glomerulilor juxta-
medulari dau natere la vasa recta, situate n piramide i dispuse ntre poriunile rectilinii ale tubului urinifer.
Aceste vasa recta sunt permeabile pentru ap i sodiu i particip la meninerea gradientului cortico-medular.
Sngele va trece succesiv n venele radiale corticale, venele arcuate, venele interlobare i n final n venele
renale. (vezi figura 7)


Rinichiul are o bogat inervaie simpatic. Nervii simpatici nsoesc arterele renale i
arteriolele glomerulare i se distribuie la nivelul pereilor arteriolari, la aparatul juxta-
glomerular i la polul bazal al unor tubi.

IV. Funciile tubulare (fiziologia tubular)
Dup elaborarea urinii primitive, aceasta sufer la nivelul tubilor procese de
reabsorbie i/sau de secreie care se pot realiza printr-un
- mecanism activ situat n celulele diferitelor segmente ale tubului sau
- mecanism pasiv (gradient de concentraie).
Loc pt. Figura 7
7
Componentele tubulare ale nefronului sunt reprezentate de tubul proximal, ansa Henle, tubul
contort distal.
1. Tubul proximal are o lungime de 14-15 mm (lungimea unui nefron este de 2-5 cm)
i un diametru de 50-60 . Lumenul tubului proximal este mrginit de celule care prezint la
polul apical microviloziti citoplasmatice care realizeaz o margine n perie, ceea ce
confer acestei suprafee o capacitate sporit de schimb ntre celulele tubului contort i urina
primitiv. Membrana apical este acoperit de un nveli de glicocalix bogat n enzime,
capabile de a scinda molecule i a permite transportul lor transmembranar. Membrana
citoplasmatic bazal i lateral prezint numeroase invaginaii bogate n mitocondrii; aceste
prelungiri se interdigiteaz i se reunesc prin jonciuni strnse cu celulele nvecinate i
amplific suprafaa de schimb, facilitnd reabsorbia. Tubul proximal este constituit din dou
pri: tubul contort proximal (pars convoluta) i tubul drept proximal (pars recta.)
a) Tubul contort proximal are ca funcie esenial reabsorbia apei i a unor
solvii. Are loc o reducere important a ultrafiltratului (n proporie de aproximativ 70%).
Aceast reabsorbie este izotonic, legat de permeabilitatea important i omogen a acestui
tub pentru ap, NaCl, uree etc. Glucoza este reabsorbit activ i n intregime n tubul
proximal, cu condiia ca nivelul sanguin s nu depeasc 10 mmol/l. Bicarbonaii sunt n
ntregime reabsorbii, dac nivelul plasmatic este <27 mmol/l.
b) n pars convoluta a tubului proximal sunt reabsorbii electrolii Na
+
, K
+
,
Cl
-
, HCO3
-
, Ca
2+
, HPO
4
2-
, aminoacizi, glucoz i ap. Secreia de acizi organici i
baze are loc n principal n pars recta. Aceast poriune este susceptibil la injuria
nefrotoxicelor (metale grele i droguri).
2. Ansa Henle situat n zona medular, este compus din urmtoarele componente:
poriunea dreapt terminal a tubului proximal, ramul subire descendent i ascendent i ramul
ascendent gros. Nefronii lungi (20% din nefroni) cu originea n zona juxtamedular au ansa
Henle lung, vrful ansei ajungnd n medulara intern; ei sunt implicai n concentrarea
urinii. Nefronii cu ans Henle scurt (80% din nefroni) au originea n corticala superficial
sau medie, vrful ansei ajungnd n medulara extern. Nefronii scuri particip la reglarea
sodiului. Poriunile subiri ale ansei Henle sunt mrginite de un epiteliu pavimentos simplu.
Se descriu patru tipuri de celule care prezint o permeabilitate diferit pentru ap. Poriunea larg groas a ansei
Henle corespunde tubului drept distal care are aceeai morfologie ca i tubul contort distal. Ansa groas
ascendent este numit segmentul de diluie, astfel c transportul de-a lungul acestui segment impermeabil la
ap, duce la dezvoltatea unui fluid tubular diluat. Aceast zon este i locul principal de reabsorbie a Mg
2+
. La
nivelul ansei ascendente groase are loc cotransportul luminal Na
+
-K
+
-2Cl
-
care este inta de aciune a diureticelor
(de tipul furosemidului).
8
3. Tubul distal are dou poriuni, una rectilinie i alta contort, aceasta din urm intr
n relaie la polul vascular al corpusculului Malpighi cu arteriola aferent a glomerulului i cu
lacisul, realiznd o structur denumit macula densa. Lumenul tubului distal este mrginit de
un epiteliu cubic simplu care la nivelul maculei densa se modific, celulele devin mai nalte i
mai nguste cu prelungiri citoplasmatice la polul bazal. La nivelul tubului contort distal se
reabsoarbe sodiul sub controlul hormonal al aldosteronului.
Funcia de concentraie este consecina activitii enzimatice importante de la
nivelul poriunii largi a ansei Henle i poriunii iniiale a tubului contort distal. Pompa Na-K-
ATP-aza prezent de-a lungul ntregului nefron i amplific aciunea la acest nivel prin
cotransportorul luminal Na
+
-K
+
-2Cl
-
. Astfel, Cl
-
reabsorbit activ la acest nivel antreneaz Na
+

i transport NaCl spre esutul interstiial peritubular, n absena apei. Rezult n interiorul
acestor segmente o diluie a urinilor care devin astfel hipotonice. Consecinele acestor
fenomene se evideniaz n aval i n amonte de ansa larg Henle. n aval, consecinele
importante sunt manifeste n prezena ADH. Partea terminal a tubului distal i canalul
colector cortical devin permeabile pentru ap. Rezult trecerea apei din aceste segmente spre
interstiiu, dar ureea rmne n fluidul tubular. Urinile devin astfel izotonice. Mai departe,
canalul colector medular devine permeabil la uree i ap n prezena ADH.
Ureea este unul din principalele elemente ale osmolaritii interstiiului medular. n
prezena ADH, ureea este absorbit n canalul colector medular i ajunge n esutul interstiial
medular profund, antrennd i o cantitate moderat de ap. Ureea sufer un proces de
reciclare. Aceasta este preluat prin vasele recta i ajunge la nivelul anselor Henle scurte din
glomerulii corticali, mbogind coninutul n uree al fluidului care ajunge n tubul distal. Din
cauza difuzibilitii sale, ureea particip puin la gradientul osmotic i nu antreneaz o
cantitate de ap legat osmotic, dect n mic msur.
Mecanismul de concentrare a urinii explicat prin teoria multiplicrii contracurent
deriv dintr-o analogie fizico-chimic. n acest mecanism sunt implicate structurile medulare
tubulare, vasculare i esutul interstiial. Ramurile descendent i ascendent ale ansei Henle
sunt asimilate cu un tub n form de U (cu fluidul care circul n direcii opuse), ramurile fiind
separate prin esutul interstiial medular. ntre aceste segmente sunt posibile schimburi de ap
i solvii, date fiind permeabilitatea diferit a celor dou ramuri i raporturile cu structurile
vasculare din vecintate:
ramura subire descendent este permeabil pentru ap i impermeabil pentru
sodiu i uree; urinile tubulare devin tot mai hipertonice, dinspre cortex spre medulara
profund;
9
ramura ascendent subire Henle este impermeabil pentru ap i uree, dar
reabsoarbe NaCl dup legile osmozei, ceea ce face ca urinile s piard din
hipertonicitate;
ramura ascendent larg i tubul contort distal n poriunea iniial sunt
impermeabile pentru ap i uree i permeabile la sodiu; la acest nivel Cl
-
, Na
+
i K
+

sunt reasorbite activ, i urinile devin hipotonice;
segmentul terminal al tubului distal i canalul colector cortical reabsorb apa i
urinile devin izotonice; n prezena ADH devin tot mai permeabile pentru ap, dar nu
i pentru uree;
canalul colector medular n prezena ADH estepermeabil n particular pentru uree,
ap, dar i pentru Na; urina final devine hipertonic;
Vasa recta (capilare situate n piramide, interpuse ntre poriunile rectilinii ale tubului
urinar) permit schimburi osmotice cu esutul interstiial medular i prin intermediul
acestuia cu diferitele segmente ale ansei Henle; ele cedeaz apa esutului interstiial
hipertonic i primesc (pasiv) solvii din interstiiu; n consecin, plasma din vasa recta
descendente devine tot mai hiperton spre papil, n timp ce plasma din vasa recta
ascendente prezint o osmolaritate tot mai sczut, dinspre papil spre cortex, unde
atinge o valoare aproximativ normal.
Urmarea acestor micri ale apei i solviilor este dezvoltarea unui dublu gradient:
- longitudinal , ntre cortical i medular, de aproximativ 500 mOsm;
- transversal, ntre interstiiu, fluidul tubular din anumite segmente tubulare (ansa Henle
descendent, canalul colector cortical) i segmentul larg, ascendent al ansei Henle;
acest gradient este n jur de 200 mOsm.
nsumarea schimburilor osmotice transversale are drept rezultat dezvoltarea
unui gradient longitudinal cortico-medular, ceea ce justific termenul de multiplicare
contracurent.
Dispoziia paralel a canalului colector fa de ansa Henle (n form de U) permite
n prezena ADH echilibrarea osmolaritii fluidului tubular (iniial izotonic la ieirea din
cortex) cu cea din structurile medularei, de-a lungul traiectului lor descendent. Urina final de
la nivelul papilei prezint o osmolaritate identic cu osmolaritatea esutului interstiial
medular i a ansei Henle descendente.
Aquaporinele (AQP) sunt proteine ale canalelor de ap, recent descoperite, care sunt responsabile
pentru transportul apei prin celulele epiteliale permeabile la ap de la nivelul nefronului sau alte organe. Au fost
identificate zece tipuri de aquaporine, din care ase n rinichi. Funcia exact a aquaporinelor nu este cunoscut.
AQP 7 este localizat la nivelul marginii n perie a tubului drept proximal i este implicat n transportul de
10
ap i uree. Din cele ase AQP renale, numai AQP 2 este reglat de ADH. Acest hormon stimuleaz sinteza i
inseria AQP 2 la nivelul membranei apicale a celulelor principale din tubul colector i nlesnete permeabilitatea
pentru ap.

Compoziia urinii finale
n prezena de ADH, urina final este concentrat. Apa este astfel economisit la
maximum de ctre organism. Osmolalitatea interstiial medular, a ansei Henle, a tubului
colector i a urinilor definitive pot urca pn la 1200- 1400 miliosmoli/kg, sau de 4 ori
osmolaritatea plasmatic. Aceste valori caracterizeaz fenomenul de antidiurez, cu un
minimum de 400-500 ml volum urinar n 24 h,la om.
n absena ADH, urinile sunt hipotonice, diluate, realiznd o diurez apoas.
Osmolalitatea urinilor se poate reduce pn la 50 miliosmoli/kg (1/6 din osmolaritatea
plasmatic).
Compoziia urinii normale este variabil n funcie de aportul alimentar zilnic (valori
medii i valori limit dependente de aportul lichidian i de alimentaie):
- volum urinar/24 h : 1,5 2 litri (500 - 2500)
- Na /24h: 100 200 mmol (30-250 - 6-12 g/zi)
- K/ 24h: 60-80 mmol (20-150)
- Uree: 20-30 g (300-500 mmol)
- Densitate: 1015 1020 (1003 - 1030)
- Osmolalitate (mOsm/24h) : 600 800 (200 - 1200)
- Creatinin: 600-1200 mg (7-15 mg/kg/zi) - valori neinfluenate de
regim, dar legate de masa muscular a individului
- pH: 5-7 (4,6 - 8)
- acid uric/24 h: 600 mg (3,6 mmol) 400-1200 (2,4 7,2)
- fosfor/24 h: 650 mg (25 mmol) 450-900 mg (15-30 mmol)
- calciu: B 200-400 mg (5-8 mmol); F 150 250 mg (4-6 mmol)
- glucoz: 0
- proteine/ 24 h: <0.05 g

ntre reabsorbia tubular i filtrarea glomerular exist interrelaii:
Balana glomerulo-tubular adapteaz reabsorbia tubular proximal de Na
+
i ap la
rata filtrrii glomerulare, datorit variaiilor presiunilor hidrostatice i oncotice n capilarele
glomerulare i la nivelul capilarelor peritubulare. Pentru meninerea homeostaziei Na
+
i apei,
ori de cte ori apar modificri n rata de filtrare glomerular, la nivelul tubului proximal,
sodiul reabsorbit reprezint o fracie constant (i nu un volum constant) din cantitatea de Na
+

filtrat.
11
Retro-controlul tubulo-glomerular este un mecanism prin care rata filtrrii glomerulare
i fluxul plasmatic renal se autoregleaz; originea sa se gsete la nivelul tubului distal i
aparatului juxta-glomerular. Celulele maculei densa ale tubului distal sunt n conexiune cu
peretele arteriolei aferente care secret renin i cu celulele lacisului care se prelungesc prin
mezangiumul glomerular. Variaiile debitului urinar sau concentraiile n NaCl n tubul distal
sunt susceptibile de a influena vasomotricitatea arteriolei aferente i astfel s regleze filtrarea
glomerular a nefronului omolog.

VI. Funcia endocrin a rinichiului se exercit prin:
- hormoni produi de rinichi: renina, eritropoietina, vitamina D
3
activ;
- hormoni produi de rinichi i de alte organe: prostaglandine, adenozin, oxid nitric,
kinin, endotelin, urodilatin;
- hormoni metabolizai de rinichi: hormoni tiroidieni, hormoni steroizi, hormoni
polipeptidici;
- hormoni care influeneaz funcia renal i echilibrul hidro-electrolitic: peptidul
natriuretic atrial, PTH, ADH, aldosteron.
Sistemul renin-angiotensin-aldosteron
Renina este secretat la nivelul aparatului juxtaglomerular. Stimulii majori ai eliberrii
de renin sunt reprezentai de reducerea TA medii, hipovolemia, reducerea nivelului de
catecolamine, concentraia crescut de NaCl n macula densa. Angiotensina II (Ang II) i
exercit aciunile prin intermediul receptorilor AT 1 i AT 2. Ang II este un puternic
vasoconstrictor, stimuleaz secreia de aldosteron i catecolamine, retenia de Na
+
n tubul
proximal, stimuleaz centrul setei.
La nivel renal Ang II provoac vasoconstricia arteriolei aferente i a arteriolei
eferente (mai accentuat pe arteriola eferent), reducerea fluxului plasmatic renal cu
meninerea ratei de filtrare glomerular.
Aldosteronul este un hormon steroid sintetizat la nivel corticosuprarenal. Secreia este
stimulat de Ang II, K
+
, ACTH i inhibat de hormonul natriuretic atrial. La nivel renal,
aldosteronul acioneaz prin stimularea Na
+
-K
+
-ATP-azei de la nivelul membranei
bazolaterale provocnd reabsorbia de Na
+
, secreia de K
+
i de H
+
la nivelul tubului colector.
Prostaglandinele renale sunt acizi grai nesaturai, derivai din acidul arahidonic prin
intervenia ciclooxigenazei. Prostaglandinele au att proprieti vasodilatatoare, ct i
vasoconstrictoare. n condiii normale fiziologice, prostaglandinele au efecte minime la nivel
renal. n condiii patofiziologice (hemoragie, insuficien cardiac congestiv, depleie de
12
volum), prostaglandinele vasodilatatorii (PGE
2
, PGI
2
) contracareaz efectele angiotensinei II
i ale catecolaminelor. Tromboxanul A
2
are efect vasoconstrictor renal cu reducerea fluxului
sangvin renal i a ratei de filtrare glomerular.
Eritropoietina este o glicoprotein sintetizat la adult la nivel renal (n proporie de 90%) n celule
peritubulare interstiiale de la jonciunea corticomedular. Producia extrarenal de eritropoietin este
predominent hepatic. Sinteza este stimulat de hipoxia care rezult din anemia sau ischemia rinichiului.
Eritropoietina acioneaz asupra unitilor formatoare de colonii (colony forming units CFU) ale celulelor
eritroide i stimuleaz producia de globule roii de ctre mduv. Eritropoietina stimuleaz de asemenea
eliberarea de reticulocite n snge. Producia de eritropoetin este stimulat de unii factori: HIF-1 (hypoxia
inducible factor 1), prostaglandine, vasopresin, radicali liberi de oxigen, androgeni. Antiinflamatoarele
nesteroidiene blocheaz producia de eritropoetin, de asemenea unele citokine (interleukina 1 i factorul de
necroz tumoral ) inhib producia de eritropoietin. Pe lng rolul esenial n eritropoiez, eritropoietina
prezint i efecte pleiotrope, n principal de limitare a apoptozei n leziunile de ischemie-reperfuzie la nivel
renal, miocardic i cerebral.
Rinichiul joac un rol esenial n transformarea vit. D n metabolii activi. Vitamina
D este metabolizat ntr-un prim timp la nivelul ficatului (25-hidroxi-vitamina D) i din nou la
rinichi n 1,25-dihidroxi-vitamina D. Acest metabolit este cel mai activ asupra absorbiei
intestinale de calciu.
Pe lng numeroii receptori pe care i conine pentru hormonul paratiroidian i
aldosteron, rinichiul particip de asemenea la degradarea a numeroi hormoni polipeptidici
(insulin, glucagon, gastrin, hormon paratiroidian). Nivelul plasmatic la unii din aceti
hormoni poate crete n cursul insuficienei renale, ca urmare a creterii duratei lor de via.
Acest mecanism poate explica creterea nivelului gastrinei n IRC sau diminuarea
necesitilor de insulin la diabetici cnd survine insuficiena renal.

Bibliografie
Reddy A. Essentials of renal physiology. East Hanover, College Book Publishers 1999.
Schrier RW. Manual of Nephrology: Diagnosis and Therapy Lippincott, Philadelphia 2005
Ursea N. Tratat de nefrologie. editia a II-a, Artprint, Bucuresti, 2006.
13
Figura 1. Seciune prin rinichi


14
Figura 2. Structura nefronului



(1) glomerulul; (2) tubul contort proximal; (3) poriunea dreapt a tubului proximal; (4)
poriunea subire a ramului descendent al ansei Henle; (5) poriunea groas a ansei Henle; (6)
macula densa; (7) tubul contort distal; (8) tubul poriunea de legtur; (10) tubul colector
cortical; (10) tubul colector din medulara extern; (12) tubul colector din medulara intern
15
Figura 3. Corpusculul renal


AA arteriola aferent; D tubul distal; E celul endotelial; EA arteriola eferent; EGM
celul mezangial extraglomerular; F proces pediculat; G celul granular
juxtaglomerular ; GBM membrana bazal glomerular; M celul mezangial; MD
macula densa; N terminaii nervoase simpatice; P tubul proximal; PE celul epitelial
parietal; PO epiteliu podocitar; UP polul urinar; US spaiul urinar
16
Figura 4. Glomerulul renal Malpighi




17
Figura 5. Bariera de filtrare glomerular


18
Figura 6. Aparatul juxtaglomerular




19
Figura 7. Vascularizaia renal