MENGENAL 7 METODE SUNAT/KHITAN (SIRKUMSISI)

Berikut ini adalah penjelasan berbagai macam metode Khitan : Pertama : METODE KLASIK & DORSUMSISI Metode klasik sudah banyak ditinggalkan tetapi masih bisa kita temui di daerah pedalaman. Alat yang digunakan adalah sebilah bambu tajam/pisau/silet. Para bong supit alias mantri sunat langsung memotong kulup dengan bambu tajam tersebut tanpa pembiusan. Bekas luka tidak dijahit dan langsung dibungkus dengan kassa/verban sehingga metode ini paling cepat dibandingkan metode yang lain. Cara ini mengandung risiko terjadinya perdarahan dan infeksi, bila tidak dilakukan dengan benar dan steril. Metode Klasik kemudian disempurnakan dengan metode Dorsumsisi, Khitan metode ini sudah menggunakan peralatan medis standar dan merupakan khitan klasik yang masih banyak dipakai sampai saat ini. Di Sunda dikenal dengan sebutan sopak lodong, umumnya bekas luka tidak dijahit walaupun beberapa ahli sunat sudah memodifikasi dengan melakukan pembiusan lokal dan jahitan minimal untuk mengurangi risiko perdarahan.

Kelebihannya peralatan yang digunakan lebih murah dan sederhana, proses memakan waktu cukup singkat, sudah banyak dikenal masyarakat biaya relatif lebih murah serta bisa digunakan untuk bayi/anak dibawah 3 tahun dimana pembuluh darahnya masih kecil. Kekurangannya risiko kepala (glan) terpotong / tersayat sangat tinggi, terutama jika sayatan dibawah klem koher, mukosa kadang lebih panjang sehingga membutuhkan pemotongan ulang, bisa terjadi nekrosis jika jepitan koher terlalu lama, risiko perdarahan tinggi apabila tanpa dilakukan penjahitan. operasi. Kedua : METODE STANDAR SIRKUMSISI KONVENSIONAL

Merupakan metode yang paling banyak digunakan hingga saat ini, cara ini merupakan penyempurnaan dari metode dorsumsisi dan merupakan metode standar yang digunakan oleh banyak tenaga dokter maupun mantra (perawat). Alat yang digunakan semuanya sesuai dengan standar medis dan membutuhkan keahlian khusus untuk melakukan metode ini. ( Baca : Cara Khitan Metode Standar).

Kelebihannya peralatannya sudah sesuai standar medis, menggunakan pembiusan local dan benang yang jadi daging, risiko infeksi kecil dan risiko perdarahan tidak ada. Metode ini cocok untuk semua kelompok umur, biayanya cukup terjangkau serta pilihan utama untuk pasien dengan kelainan fimosis. Kekurangannya membutuhkan keahlian khusus dari pengkhitan dan proses waktunya antara 15-20 menit. Ketiga : METODE LONCENG Pada metode ini tidak dilakukan pemotongan kulup. Ujung penis hanya diikat erat sehingga bentuknya mirip lonceng, akibatnya peredaran darahnya tersumbat yang mengakibatkan ujung kulit ini tidak mendapatkan suplai darah, lalu menjadi nekrotik, mati dan nantinya terlepas sendiri. Metode ini memerlukan waktu yang cukup lama, sekitar dua minggu. Alatnya diproduksi di beberapa negara Eropa, Amerika, dan Asia dengan nama Circumcision Cord Device.

Keempat : METODE KLAMP

Metode Klamp .,ini memilik banyak variasi alat dan nama walaupun perinsipnya sama, yakni kulup (preputium) dijepit dengan suatu alat (umumnya sekali pakai) kemudian dipotong dengan pisau bedah tanpa harus dilakukan penjahitan. Diantaranya adalah : Gomco, Ismail Clamp, QTan, Sunathrone Clamp, Alis Clamp, Tara Clamp dan Smart Clamp. Di Indonesia sendiri yang paling banyak berkembang adalah Metode cincin (Tara Clamp) dan Smart Clamp. Metode Cincin (Tara Clamp) Dr. T. Gurcharan Singh adalah penemu Tara klamp pada tahun 1990 berupa alat yang terbuat dari plastik dan untuk sekali pakai. Di Indonesia Metode Cincin dicetuskan oleh oleh dr. Sofin, lulusan Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada, Yogyakarta dan sudah dipatenkan sejak tahun 2001.

Pada metode ini, ujung kulup dilebarkan, lalu ditahan agar tetap meregang dengan cara memasang semacam cincin dari karet. Biasanya, ujung kulup akan menghitam dan terlepas dengan sendirinya. Prosesnya cukup singkat sekitar 3-5 menit. Kelebihan metoda ini adalah: Mudah dan aman dalam penggunaan, tidak memerlukan penjahitan dan perban,tidak mengganggu aktivitas sehari-hari pasien,perdarahan minimal bahkan bisa tidak berdarah,tidak sakit setelah khitan, tanpa perawatan pasca khitan dan langsung pakai celana dalam dan celana panjang. Metode Smart Clamp

Smart klamp merupakan metode dan teknik sunatan yang diperkenalkan sejak tahun 2001 di Jerman dan penemunya adalah dr. Harrie van Baars. Alat smart klamp terdiri atas beberapa ukuran, mulai dari nomor 10, 13, 16, dan 21. Untuk bayi, alat yang dipakai nomor 10, sedangkan orang dewasa nomor 21. Alat ini terbuat dari dua jenis bahan kunci klamp, yakni nilon dan polikarbonat yang dikemas steril dan sekali pakai. Tentu saja lebih aman dan bebas dari

penularan penyakit dan infeksi. Smart klamp memberikan perlindungan luka dengan sistem tertutup. Luka sayatan terkunci rapat, tidak memungkinkan masuknya kuman atau mikroorganisme pengganggu.

Pada metode ini pasien akan diukur glandpenis-nya, ukuran 0-meter. Setelah diberi anestesi lokal, secara hati-hati preputium dibersihkan dan dibebaskan dari perlengketan dengan gland penis. Batas kulit preputium yang akan dibuang ditandai dengan spidol. Tabung smart klamp dimasukkan ke dalam preputium hingga batas corona gland penis. Lalu, klamp pengunci dimasukkan sesuai arah tabung dan diputar 90 derajat, hingga posisi smart klamp siap terkunci. Setelah posisi kulit yang akan dibuang dipastikan sesuai rencana, juga agar posisi saluran kencing tidak terhalang tabung. Berikutnya, adalah mengunci klamp hingga terdengar bunyi klik. Sisi distal preputium dibuang menggunakan pisau bisturi. Kemudian luka dibersihkan dengan obat antiinfeksi dan dibungkus kasa steril. Hingga proses itu, sunat ala smart klamp selesai.Setelah lima hari, smart klamp dilepas dokter atau perawat dengan teknik yang sangat mudah.

Gomco : Klamp ini dibuat pertama kali pada tahun 1934 oleh Hiram S. Yellen, M.D. dan Aaron Goldstein. Alat ini terdiri dari bel logam dan plat datar dengan lubang di dalamnya untuk menempatkan keduanya dalam posisi yang sesuai. Terdapat sebuah sekrup berbentuk lingkaran yang berfungsi memberikan tekanan.

Ismail Clamp : Ismail Klamp ditemukan oleh Dr Ismail Md Salleh. Alat ini sebenarnya hampir menyerupai alat klamp lainnya, hanya saja alat ini memiliki mekanisme penguncian dengan sistem sekrup, sehingga pemasangan dam pelepasan alat ini sangat mudah tanpa harus merusak alat ini. Saat ini baru tersedia 2 ukuran untuk anak-anak

Q-Tan : Alat ini menyerupai Ismail Clamp hanya saja sistem sekrupnya terkunci mati (irreversible locking system) sehingga alat ini tidak mungkin di daur ulang kembali karena pembukaan alat ini harus dengan dipotong. Alat ini belum diproduksi secara massal dan masih merupakan prototype. Saat ini masih diadakan riset yang mendalam sehingga alat ini layak untuk digunakan secara luas.

Sunathrone Clamp : Sunathrone adalah metode sunat dengan kaedah terkini yang ditemukan oleh Dr Mohammad Tasron Surat, dokter kelahiran Malaysia. Keistimewaan Sunathrone ini adalah kerana praktis dan proses penyembuhannya lebih cepat. Alat khitan sekali pakai ini akan tertanggal sendiri, serta tidak memerlukan perawatan khusus. Setelah khitan dapat langsung memakai celana dan beraktifitas tanpa rasa sakit. Alis Clamp : Alat ini mirip dengan Smart Klamp, hanya saja tabung klem-nya didesain miring dengan pertimbangan agar mengikuti kontur glans penis Metode Kelima : METODE LASER ELEKTROKAUTERY Metode ini sedang booming dan marak di masyarakat dan lebih dikenal dengan sebutan Khitan Laser. Penamaan ini sesunnguhnya kurang tepat karena alat yang digunakan samasekali tidak

menggunakan Laser akan tetapi menggunakan elemen yang dipanaskan. Alatnya berbentuk seperti pistol dengan dua buah lempeng kawat di ujungnya yang saling berhubungan. Jika dialiri listrik, ujung logam akan panas dan memerah. Elemen yang memerah tersebut digunakan untuk memotong kulup.

Khitan dengan solder panas ini kelebihannya adalah cepat, mudah menghentikan perdarahan yang ringan serta cocok untuk anak dibawah usia 3 tahun dimana pembuluh darahnya kecil. Kekurangannya adalah menimbulkan bau yang menyengat seperti sate serta dapat menyebabkan luka bakar, metode ini membutuhkan energi listrik (PLN) sebagai sumber daya dimana jika ada kebocoran (kerusakan) alat, dapat terjadi sengatan listrik yang berisiko bagi pasien maupun operator. Untuk proses penyembuhan, dibandingkan dengan cara konvensional itu sifatnya relatif karena tergantung dari sterilisasi alat yang dipakai, proses pengerjaanya dan kebersihan individu yang disunat. Keenam : METODE FLASHCUTTER Metode ini merupakan pengembangan dari metode elektrokautery. Bedanya terletak pada pisaunya yang terbuat dari logam yang lurus (kencang) dan tajam. Flashcutter langsung dapat hidup (tanpa PLN) karena didalamnya sudah terdapat energi dari rechargeable battery buatan Matshusita Jepang.

Flashcutter pertamakali diluncurkan di Indonesaia tahun 2006 oleh Uniceff Corporation. Cara pemotongan pada khitan sama seperti mempergunakan pisau bedah (digesek, diiris). Dalam hitungan detik preputium terpotong dengan sempurna, (tanpa pendarahan, dan dengan luka bakar sangat minimal). Ketujuh : METODE LASER CO2 Istilah yang lebih tepat untuk Khitan Laser yang sesungguhnya adalah dengan metode ini. Fasilitas Laser CO2 sudah tersedia di Indonesia. Salah satunya, di Jakarta. Laser yang digunakan adalah laser CO2 Suretouch dari Sharplan. Berikut tahapan sunat dengan laser tersebut:

Setelah disuntik kebal (anaestesi lokal), preputium ditarik, dan dijepit dengan klem. Laser CO2 digunakan untuk memotong kulit yang berlebih.Setelah klem dilepas,kulit telah terpotong dan tersambung dengan baik, tanpa setetes darahpun keluar. Walaupun demikian kulit harus tetap dijahit supaya penyembuhan sempurna. Dalam waktu 10-15 menit, sunat selesai. Cara sirkumsisi seperti ini cocok untuk anak pra-pubertal, kelebihannya operasi cepat, perdarahan tidak ada/ sangat sedikit, penyembuhan cepat, rasa sakit setelah terapi minimal, aman dan hasil secara estetik lebih baik.. dan prosedur ini cocok untuk sunat yang dilakukan pada umur agak dewasa karena rasa sakit, yang ditimbulkan oleh sunat cara operasi untuk orang sudah cukup berumur lebih parah daripada jika dilakukan pada usia muda dan lukanya pun agak lama sembuhnya. Kelemahan dari cara laser adalah masalah harga yang relatif mahal dan hanya ada di Rumah Sakit besar.

Manfaat Khitan
Kesimpulan: Menurut berbagai penelitian sunat memberikan banyak manfaat bagi kesehatan diantaranya adalah sebagai berikut: 1. Mencegah infeksi dan mengurangi resiko tertular dan menyebarkan infeksi penyakit menular seperti HIV-AIDS. 2. Alat kelamin pria dilewati saluran urine/kencing dimana terdapat kuman atau kotoran yang terbawa saat buang air kecil yang terkumpul/menumpuk dibawah kulit pada kepala penis yang bisa menyebabkan kuman tinggal dan berkembang disana. 3. Menurut penelitian pada orang yang tidak disunat lebih besar resikonya timbuk infeksi yang berakibat pada terjangkitnya berbagai penyakit diantaranya yang paling menghawatirkan adalah Kanker Penis. 4. Selain mengurangi risiko tertular HIV melalui hubungan seks, pria yang disunat juga jauh dari risiko terkena virus human pappiloma virus (HPV), Virus ini juga merupakan penyebab penyakit Kanker Serviks (leher rahim) pada wanita. Apapun metode khitan yang digunakan sebenarnya tidak perlu dikhawatirkan oleh orang tua. Perbedaan dari metode konvensional dengan metode kauter atau laser hanya terletak pada alat yang digunakan untuk memotong kulup penis. Untuk mendapatkan proses dan hasil khitan yang terbaik sesuai dengan harapan orang tua dan anak tidak hanya bergantung pada metode yang dipilih. Tetapi sangat tergantung dari kesiapan anak, orang tua dan tentu saja operator (tenaga medis yang mengkhitan). Anak yang fisiknya dan

psikisnya tidak siap, berpotensi menghambat kelancaran proses khitan atau sunat dan proses penyembuhannya.

LANGKAH PERTAMA ; MEMPERSIAPKAN PASIEN DAN PERALATAN

Mempersiapkan Pasien 1. Jangan salahkan anak, Seringkali anak meronta-ronta berusaha menggagalkan khitanan itu dengan tindakan fisik semampu yang ia bisa. Tapi jangan sekali-kali menyalahkan anak, baik dengan perkataan ataupun dengan hukuman fisik. Melihat anaknya tak mau diam, seringkali orang tua tersulut emosinya. Anak dibentak, diancam dan bahkan kadang-kadang ada yang sampai dihadiahi cubitan. Hasil dari semua bentuk intimidasi itu bisa diduga, anak justru memberontak lebih hebat lagi. akibatnya khitanan atau sunatan berlangsung semakin lama dan semakin sulit. Perlu diingat bahwa ketidaksiapan anak sebagian besar diakibatkan oleh ketidaksiapan orang tua. Pemberontakan itu tentu tidak akan muncul jika sejak jauh-jauh hari orang tua telah melakukan pendekatan yang tepat pada anak. 2.Jangan bohongi anak, katakan sejujurnya dengan cara sehalus mungkin bahwa akan timbul sedikit rasa nyeri saat penyuntikan obat anestesi (kebal) dilakukan. Berikan pula motivasi agar anak punya tekad dan keberanian untuk dikhitan atau sunat. Ajarkan anak untuk mengalihkan rasa takut selama khitanan berlangsung. Ada yang melakukannya dengan mengaji, berdoa atau bercerita tentang hal-hal yang menyenangkan pada orang tua yang mendampinginya. Cara-cara seperti itu seringkali terbukti ampuh untuk menenangkan anak. Kalaupun anak masih menagis biarkan saja dan tidak perlu memaksanya untuk diam. Sepanjang tidak meronta, tangisan anak pada umumnya tidak menghambat kelancaran khitan. Dampingi dan besarkan hatinya dan jagalah agar anak tidak gelisah. 3. Jangan meletakkan instrumen di tempat yang mudah terlihat, anak terkadang sudah down ketika melihat peralatan medis yang bagi mereka sangat menakutkan. 4. Usahakan jangan didampingi orangtua agar anak tidak cengeng. 5. Jaga kondisi kesehatan anak, Sambil menyiapkan kondisi psikis anak siapkan pula kondisi fisiknya. Jaga kesehatan anak sebelum adan sesudah di khitan atau sunat agar proses penyembuhan bisa berlangsung lancar. Selain itu, sebelum pelaksanaan khitan ada baiknya dilakukan wawancara oleh tenaga medis untuk menggali ada tidaknya kondisi-kondisi tertentu yang memerlukan penanganan dokter spesialis. Misalnya, ada gangguan pembekuan darah (Hemofilia) atau kelainan anatomi penis seperti kelainan saluran keluar (Hipospadia). Hypospadia/epispadia

Hal-hal yang perlu ditanyakan/diperhatikan: Arah pancaran kencing ke depan, atas atau bawah? Apakah penis melengkung saat ereksi? Kelainan bentuk penis, meatus uretra eksterna, atau adanya korda? Kelainan hemostasis Riwayat pendarahan lama setelah luka, Riwayat perdarahan lama setelah cabut gigi, Riwayat gosok gigi sering berdarah, Riwayat kulit mudah membiru bila terkena benturan ringan, Riwayat perdarahan lama pada keluarga ketika luka dan Riwayat operasi sebelumnya. Diabetus Mellitus Tanyakan trias DM (polidipsi, poliphagi, poliuri), pruritus, parestesi (kesemutan), riwayat DM di keluarga.4. Riwayat penyakit lainmisal asma bronkiale, epiepsi yang sewaktu-waktu bisa kambuh sehingga kita bisa menyiapkan obat-obatan. Riwayat penyakit menular semisal hepatitis B,C,D, HIV positif, AIDS. Riwayat alergi obat Riwayat reaksi gatal-gatal, kemerahan, pusing, pingsan setelah mendapat suntikan atau obat tertentu. Bila alergi iodin bisa diganti savlon sebagai antiseptiknya. Selain dilakukannya berbagai macam pemeriksaan penunjang terhadap pasien, hal lain yang sangat penting terkait dengan aspek hukum dan tanggung jawab dan tanggung gugat, yaitu Inform Consent. Baik pasien maupun keluarganya harus menyadari bahwa tindakan medis, operasi sekecil apapun mempunyai risiko. Oleh karena itu setiap pasien yang akan menjalani tindakan medis, wajib menuliskan surat pernyataan persetujuan dilakukan tindakan medis (pembedahan dan anastesi).

Peralatan Khitan

Peralatan yang digunakan adalah sebagai berikut : 1. Minor set/Sirkumsisi Set terdiri dari : (a) gunting dengan ujung tajam dan tumpul, (b) pinset anatomis, (c) Klem lurus 3 buah, (d) Klem bengkok (mosquito) 1 buah, (e) Neddle holder 1 buah, (f) Duk steril bolong, (g) handskun steril ukuran sesuai tangan.

2. Wadah stainles untuk meletakkkan minor set (semuanya harus dalam kondisi steril) 3. Jarum cutting ukuran kecil-sedang dan benang cat-gut plain ( lebih baik lagi bila ada yang atraumatik) 4. Povidone iodine 10 % dituang secukupnya dalam mangkok (cawan) khusus. 5. Spuit 3 cc dan lidocain HCL 2%, lidocain comm (campuran dengan epinefrin) atau Pehacain serta Adrenalin yang sudah dimasukkan dalam spuit (untuk persiapan jika syok anafilaktik). Anestesi Spray seperti etyl kloride terkadang juga diperlukan. 6. Kassa steril secukupnya 7. Plester 8. Sofratule 9. Tempat sampah 10. Meja untuk pasien berbaring beserta perlaknya dan kipas angin, pencahayaan yang baik atau headlamp.

LANGKAH KEDUA ; ASEPSIS DAN PEMBIUSAN (ANESTESI)

Jepit kasa steril dengan klem lalu celupkan kedalam povidone iodine dalam mangkok (cawan). Bersihkan penis (kemaluan) dan daerah sekitarnya secara sentrifugal (melingkar mulai dari tengah ke bagian luar). Setelah 3-5 menit bilas dan bersihkan dengan cairan fisiologis steril (misal. NaCl fisiologis). Letakkan kain duk steril berlubang pada daerah genital tersebut untuk melindungi daerah disekitarnya agar tidak terkotori selama proses khitan berlangsung. Sirkumsisi pada umumnya menggunakan anestesi (pembiusan) lokal, teknik anastesi yang dipakai adalah blok anestesi, infiltrasi atau gabungan keduanya. Obat Anestesi yang banyak digunakan adalah Lidokain HCL2%, baik yang ditambah adrenalin (Pehacain) ataupun tidak. Untuk anestesi infiltrasi dapat diencerkan sampai 0,5% dengan aquabides, dimaksudkan untuk mengurangi resiko intoksikasi obat. Dapat pula lidokain dioplos dengan markain dengan perbandingan 50-70:30-50, untuk mendapatkan onset cepat dan durasi yang lama. Reaksi toksik dapat terjadi karena kesalahan penyuntikan sehingga obat masuk ke pembuluh darah atau karena dosis yang terlampau tinggi. Secara anatomis, cabang-cabang saraf yang mempersarafi penis berada pada sekitar jam 11 dan jam 1, cabang cabangnya sekitar di jam 5, jam 7 serta daerah frenulum.

Lokasi penyuntikan adalah sekitar 2/3 proksimal batang penis secara subkutis agak kedalam sedikit agar obat masuk ke tunika albuginea. Teknik Infiltrasi merupakan metode anestesi yang paling banyak digunakan caranya adalah : 1. Setelah diisi dengan cairan anestesi (misal.lidokain murni atau yang sudah dicampur dengan epinefrin) jarum disuntikan di daerah pangkal atas penis (penis bagian dorsum proksimal) secara sub kutan. Gerakkan jarum ke samping kanan lalu aspirasi untuk memastikan tidak ada darah yang ikut tersedot yang menandakan bahwa jarum tidak masuk pembuluh darah. 2. Tarik jarum sambil menginjeksikan cairan anestesi, jarum jangan sampai keluar. 3. Arahkan jarum ke samping kiri pangkal penis, ulangi seperti bagian kanan tadi. 4. Jarum kemudian diinjeksikan di daerah pangkal bawah penis (penis bagian ventral) dan lakukan infiltrasi seperti diatas sehingga pada akhirnya terbentuk Ring Block Anestesi. 5. Massage penis, karena obat anestesi membutuhkan waktu untuk bekerja. Tunggu 3-5 menit kemudian dilakukan test dengan menjepit ujung preputium dengan klem. Apabila belum teranestesi penuh ditunggu sampai dengan anestesi bekerja kira-kira 3-5 menit berikutnya. 6. Pada batas tertentu bila dipandang perlu dapat dilakukan tambahan anestesi. Tehnik Blok Anestesi bertujuan memblok semua impuls sensorik dari batang penis melalui pemblokiran nervus pudendus yang terletak dibawah fascia Buch dan ligamentum suspensorium dengan cara memasukkan cairan anestesi dengan jarum tegak lurus sedikit diatas pangkal penis, diatas simfisis osis pubis sampai menembus fasia Buch (sampai terasa seperti menembus kertas).

LANGKAH KETIGA ; RELEASE (MELEPASKAN PERLENGKETAN DAN MEMBERSIHKAN KOTORAN SMEGMA)

Yakni melepaskan perlengketan antara kulup (preputium) dengan kepala penis (glans) serta membersihkan kotoran (smegma) yang biasanya menumpuk dan berwarna putih seperti lemak. Hal ini dilakukan sampai perlengketan sekeliling perbatasan mukosa dan gland penis harus benar-benar bebas / lepas seluruhnya. Ciri perlengketan sudah lepas

adalah sudah terlihat batas mukosa-batang penis dan sulkus korona glandis secara utuh, terlihat sebagai sudut tumpul yang melingkar sepanjang lingkaran penis.

Teknik klem Caranya, tarik preputium ke atas (proksimal) dan masukkan klem tumpul kedalam preputium untuk kemudian klem dibuka-tutup sambil didorong ke arah perlengketan (seperti gerakan menggunting). Cara ini dilakukan berulang-ulang kearah proksimal dan lateral sampai terlihat korona glandis (lingkaran kepala penis) dan pangkal mukosa prepusium di sekeliling korona glan penis. Keuntungan tehnik ini adalah dapat membebaskan perlengketan dengan cepat sedangkan kekurangannya adalah dapat menyebabkan lecet didaerah gland dan mukosa. Yang harus diperhatikan dalam tehnik ini bahwa ujung klem harus benar-benar tumpul dan tidak boleh masuk ke lubang kencing (urethra). Teknik kasa Caranya sama, preputium ditarik dengan tangan kiri ke arah proksimal sampai meregang sehingga terlihat perlengketan, tangan kanan memegang kasa steril untuk membebaskan perlengketan. Kemudian daerah perlengketan didorong/ditekan dengan kasa dan didorong ke arah proksimal sehingga perlengketan terlepas sedikit demi sedikit. Keuntungan tehnik ini adalah minimnya resiko lecet atau trauma pada gland penis, namun kerugiannya adalah prosesnya memakan waktu relatif lama.

Membersihkan smegma Smegma yaitu sekret dari kelenjar yang dapat mengeras, berupa butiran-butiran putih seperti kapur/lemak yang berkumpul antara mukosa dan gland penis, utamanya didaerah korona glandis. Membersihkannya dengan didorong/ditekan dengan kasa steril sedikit demi sedikit. Namun jika smegma sulit dilepaskan basahilah kasa dengan povidon iodin kemudian lakukan cara yang sama dengan diatas. Jika dengan cara ini smegma masih sulit terlepas, dapat diatasi dengan klem mosquito dengan cara menjepit gumpalan smegma satu persatu, kemudian bersihkan dengan kasa yang telah dicelup povidon iodin 10%.

LANGKAH KEEMPAT ; INSISI (MEMBUANG PREPUTIUM/KULUP) DAN HEMOSTASIS (MENGONTROL PERDARAHAN)

Langkah ini merupakah langkah utama dalam pelaksanaan khitan. 1. Baca Bismillah 2. Lakukan test kembali untuk memastikan efek anestesi sudah bekerja dengan baik caranya dengan menjepit ujung preputium dengan klem, jika pasen terdiam berarti sudah teranestesi. Tips : Jangan menanyatakan kepada pasen Apakah terasa sakit? karena 99% pasen terutama anak-anak akan menjawab Ya , jadi lihat saja reaksi tubuhnya kalau masih sakit pasti akan bergerak/mengerang. 3. Tandai batas insisi dengan menjepit kulit prepusium dengan klem/pinset Prepusium dijepit klem pada jam 11, 1 sedangkan pada jam 6 ditarik ke distal. Preputium dijepit dengan klem bengkok dan frenulum dijepit dengan kocher. 4. Preputium diinsisi pada jam 12 diantara jepitan klem dengan menggunakan gunting kearah sulcus coronarius, sisakan mukosa kulit secukupnya dari bagian distal sulcus pasang tali kendali. 5. Pindahkan klem (dari jam 1 dan 11 ) ke ujung distal sayatan (jam 12 dan 12) Insisi meingkar kekiri dan kekanan dengan arah serong menuju frenulum di distal penis (pada frenulum insisi dibuat agak meruncing (huruf V), buat tali kendali). 6. Buat tali kendali pada jam 3 dan 9 dan gunting dan rapikan kelebihan mukosa

Keterangan : Jika menggunakan Metode Gullotine,

1. Tandai batas insisi lalu pasang klem pada jam 12 dan 6 ditarik ke distal sampai teregang. 2. Urutlah glans seproksimal mungkin dan fiksasi glans dengan tangan kiri. 3. Jepit koher pada batas yang telah kita tandai dengan arah melintang miring (sekitar 40 derajat) antara jam 12 dan 6 ( jam 6 lebih distal) dan yakinkan bahwa glans tidak terjepit. 4. Gunting / sayat dengan bisturi dibagian atas atau bawah koher. Jika insisi dibawah koher, arah sisi tajam bisturi selalu menjauh dari glans penis. 5. Lepaskan koher dan munculkan kembali glans kemudian rapikan sayatan terutama jika mukosa masih panjang.

HEMOSTASIS Perawatan perdarahan di lakukan dengan mencari sumber perdarahan dengan menghapus daerah luka dengan menggunakan kasa, bila di dapatkan sumber perdarahan segera di jepit dengan klem/pean arteri kecil. Tarik klem, ligasi dengan mengikat jaringan sumber perdarahan dengan catgut. Potong ikatan sependek mungkin. Cari seluruh sumber perdarahan lain dan lakukan hal yang serupa.

LANGKAH KELIMA ; MENJAHIT LUKA DAN MEMBERIKAN OBAT

1. Frenulum (bagian penis bagian bawah) biasanya dijahit dengan matras horizontal atau boleh dengan matras 8 (cross) ataupun matras horizontal. Setelah dijahit sisakan benang untuk digunakan sebagai kendali. Jahitan pada dorsal penis mengunakan jahitan simpul. Sisakan benang untuk dibuat tali kendali..

1. Dengan menggunakan kendali untuk mengarahkan posisi penis jahit sekeliling luka dengan jahitan simpul (jam 12). Jahitan simpul bisa dilakukan pada jam 3 dan 9 atau jam 2,4, 8 dan 10. Tidak diianjurkan Mengikatnya terlalu erat. Tidak dianjurkan menggunakan jahitan jelujur (Continuous Suture). Bila telah dijahit semua maka lihat apakah ada bagian yang renggang yang memerlukan jahitan. 2. Setelah selesai di jahit olesi tepi luka dengan povidone iodine/minyak habbatussauda yang steril, bila perlu beri dan olesi dengan salep antibiotik. Pasang kassa steril dengan plester di bagian bawah pangkal penis dan berfungsi sebagai penyangga. Membungkus luka jahitan dengan kassa steril terkadang sangat menyulitkan pasien karena harus diganti lepas beberapa hari kemudian. 3. Beberapa alat tambahan seperti modofikasi topi/celana dengan karton pelindung bisa digunakan agar menghindari bekas khitan terkena gesekan. 4. Berikan antibiotic dan analgetik (pereda nyeri) sesuai dengan berat badan pasien. Hal yang perlu diperhatikan :

Luka dalam 3 hari jangan kena air. Hati hati dengan perdarahan post circumsisi, bila ada segera control Perbanyak istirahat Bila selesai kencing hapus sisa air kencing dengan tisue atau kasa Perbanyak dengan makan dan minum yang bergizi terutama yang banyak mengandung protein (telur, daging, ikan), tidak ada larangan makan. Setelah 3-5 hari post circumsisi buka perban di rumah segera control

persiapan sirkumsisi

sirkumsisi adalah sayatan melingkar, yang diidentifikasikan pada pemotongan preputium yang melingkar pada batang penis. Indikasi: agama medis fimosis parafimosis pencegahan tumor ganas condyloma accuminata (veneral warts) kelainan khusus hipospadia epispadia kelainan hemostasis instrumen: 1. gunting diseksi (tipe mayo) dengan permukaan tumpul dan tajam 1 buah.

2. Klem mosquito 1 buah. 3. Klem pean lurus 2 buah. 4. Pinset sirurgis 1 buah. 5. Pinset anatomis 1 buah. 6. Needle holder (naald voeder) 1 buah. 7. Jarum jahit (naald heacting) 1 buah. 8. Bisturi (bistuori/mess/blade) dan pegangannya 1 buah. 9. Klem koher 1 buah. Semua alat tersebut dimasukkan di satu tempat dan disterilkan. Alat lain sebagai penunjang: 1. Korentang dan wadahnya. 2. Kom kecil 2 buah untuk tempat betadin dan alkohol. 3. Tempat sampah diletakkan di pinggir bawah meja operasi. 4. Tempat tidur atau bed. 5. Bantal sebagai ganjal untuk pantat anak yang gemuk. Bahan: 1. Benang benang yang dipakai adalah yang mudah diserap (absorbable) seperti plain catgut atau chromic catgut. Dengan plain catgut terjadi absorbsi sekitar 7 hari sedangkan chromic catgut selama 21 hari. 2. Kassa steril. 3. Duk bolong 4. Tulle merupakan benang2 yang tersusun seperti jala uk 10x10cm yang dilumuri salem framycetin sulphate BP 1%. Merek dagang seperti sofra Tulle, Daryantulle. Dipakai sebagai balutan tepat pada daerah insisi sebelum dibalut kassa. 5. Plester 6. Obat anestesi Seperti lidokain hcl 2%, ada yang ditambah adrenalin (pehacain) atau tidak. 7. Kapas 8. Povidon iodin 10% 9. Alkohol 70% 10. Sarung tangan 11. Spuit 12. Hypafix SDS (surgical dressing strip) Prakhitan: evaluasi kelayakan untuk menghindari penyulit pada saat atau sesudah proses khitan, hal yang perlu diteliti. 1. Hypospadia/epispadia tanya: arah pancaran kencing; ke depan, atas atau bawah. Apakah penis melengkung saat ereksi

lihat: Kelainan bentuk penis 2. Kelainan hemostasis tanya: riwayat perdarahan lama setelah luka. Riwayat perdarahan lama setelah cabut gigi. Riwayat gosok gigi sering berdarah. Riwayat kulit mudah membiru bila terkena benturan ringan. Riwayat perdarahan lama pada keluarga ketika luka. Riwayat operasi sebelumnya. 3. DM tanya trias DM (polidipsi, poliphagi, poliuri), pruritus, parestesi (kesemutan), riwayat DM di keluarga. 4. Riwayat penyakit lain misal asma bronkiale, epiepsi yang sewaktu2 bisa kambuh sehingga kita bisa menyiapkan obat2n. 5. Riwayat penyakit menular spt hepatitis B,C,D, HIV positif, AIDS. 6. Riwayat alergi obat tanya reaksi gatal2, kemerahan, pusing, pingsan setelah mendapat suntikan atau obat tertentu. Bila alergi iodin bisa diganti savlon. B. Informed consent C. Pendekatan kepada anak - alihkan perhatian anak dgn mengajak ngobrol membaca ayat alquran. - jangan letakkan instrumen di tempat yang mudah terlihat. -usahakan jangan didampingi orangtua agar anak tidak cengeng. - usahakan anak tidak mendengar tangisan anak lain. D. Persiapan operator dan asisten. Teknik mencuci tangan: menyikat tangan dengan sabun sampai siku dibawah air mengalir 10 menit, bilas dgn sublimat lalu cuci dgn alkohol. Cara lain dengan mencuci tangan menggunakan betadin atau savlon lalu bilas dengan alkohol. Teknik memakai sarung tangan: pakai sarung tangan kanan lebih dahulu.

Teknik operasi: 1. Tindakan aseptik - pegang dan tarik preputium penis dengan kasa steril menggunakan tangan kiri. - usap povidon iodin 10% melingkar dari arah dalam keluar. - usap alkohol dengan cara yang sama. - tutup dengan duk bolong. Teknik anestesi: 1. Blok - identifikasi pangkal penis, simpisis os pubis. - suntik jarum tegak lurus di pangkal penis sampai menembus fasia buch tandanya terasa seperti menembus kertas, jika jarum ditarik batang penis sedikit terangkat, bila obat disuntikkan tidak terjadi edema. - aspirasi. - masukkan obat anestesi 1 cc. - jarum dicabut sedikit, miringkan 30 derajat ke kanan tusukkan lagi, aspirasi, masukkan obat 1-2 cc. - jarum dicabut sedikit miringkan 30 derajat ke kiri, aspirasi, masukkan obat 1-2 cc. - masase pangkal penis. - ujilah dengan menjepit preputium untuk mengetahui respon anak. 2. Infiltrasi - tarik dan regangkan batang penis. - identifikasi pembuluh darah superfisial agar tidak terjadi hematom. - penyuntikan dilakukan di jam 11, 1, 5 dan 7. - suntikan jarum miring 15 derajat lalu masukkan jarum sampai sudut miring diperkecil. Lokasinya 1/3-2/3 proksimal batang penis secara subkutan agak kedalam agar obat masuk tunika albuginea. Kegagalan sering terjadi karena obat hanya masuk mukosa saja. - aspirasi, bila tidak ada darah masukkan obat o,5 cc sambil mencabut jarum perlahan-lahan. - masase untuk mempercepat penyebaran obat. - ujilah dengan menjepit preputium. Kedua teknik ini sering dikerjakan dua2nya. Padahal jika menggunakan teknik yang benar, salah satu saja cukup untuk anestesi selama operasi. 3. Membebaskan perlengketan teknik klem menarik preputium ke proksimal kemudian klem dibuka sambil didorong ke arah perlengketan. Teknik kasa caranya sama, preputium ditarik dengan tangan kiri, tangan kanan memegang kasa untuk membebaskan perlengketan. Ciri perlengketan sudah lepas adalah sudah terlihat batas mukosa-batang penis dan sulkus korona glandis secara utuh, terlihat sebagai sudut tumpul yang melingkar sepanjang lingkaran penis.

4. Membersihkan smegma menggunakan kassa yang ditekan dan didorong.