MORNING REPORT CO-ASSISTANT UKI,2013

AGTI VANIA ERIDANI JULITA MELISA DEWI

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia RS TEBET

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien: Tn. E Tempat tanggal lahir: Jakarta 17 Oktober 1959 Umur :53 tahun Status perkawinan : Menikah Pekerjaan: Guru Alamat: Pangadegan Timur No 40 Rt 10/01 Jenis kelamin: Laki-laki Agama : Islam

Anamnesis
Diambil dari: Autoanamnesis Tanggal: 27 Juli 2013 Keluhan Utama: Sesak
Keluhan Utama Keluhan Tambahan : Sesak : Batuk Sulit tidur

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

+ 1 minggu SMRS os mengeluh batuk, dahak (+), batuk dirasakan pasien terus-menerus dan paling sering batuk dirasakan pasien pada malam hari ketika akan tidur, dahak dikatakan berwarna kuning, pasien menyangkal adanya nyeri dada saat batuk. Sesak napas (-), darah saat batuk (-). + 5 hari SMRS pasien mengeluh sesak dan batuk yang semakin sering sehingga pasien merasa sulit tidur. Pasien juga mengeluh nafasnya berbunyi.Demam (-), nafsu makan menurun(-), nyeri saat menelan () nyeri dada saat menarik napas (-), BAK dan BAB tidak ada keluhan.

Skala Waktu (Time Line) 1 minggu SMRS Batuk berdahak, terus menerus 5 hari SMRS Batuk berdahak berwarna kuning Sesak Nafas Sulit Tidur

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat minum obat darah tinggi berupa amlodipin dan valsartan sejak 5 hari yang lalu. Dan baru terdeteksi tekanan darah tinggi ketika dia berobat, tensinya 170/100 mmHg

Riwayat penyakit keluarga

Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Artritis Tonsilitis Hipertensi Jantung Ginjal Ya Tidak Hubungan

Ayah pasien

Lambung
Diabetes Kanker Vertigo

Anamnesis Sistem
Kepala (-) Trauma (-) Sinkop Mata (-) Nyeri (-) Sekret (-) Kuning /Ikterus Telinga (-) Nyeri (-) Sekret Hidung (-) Trauma (-) Nyeri (-) Sekret (-) Epistaksis Mulut (-) Bibir (-) Gusi (-) Selaput (-) Sakit kepala (-) Nyeri pada sinus (-) Radang (-) Gangguan penglihatan (-) Ketajaman penglihatan (-) Gangguan pendengaran (-) Kehilangan pendengaran

(-) Gejala penyumbatan (-) Gangguan penciuman (+) Pilek

(-) Lidah (-) Gangguan pengecap (-) Stomatitis

Leher: (-) Benjolan (-) Nyeri leher Tenggorokan: (-) Nyeri ketukan (-) Perubahan suara Dada: Jantung/Paru-paru (-) Nyeri dada (-) Serangan asma (-) Ortopnoe (+) Sesak napas (-) Batuk darah (+) Batuk berdahak Saluran Kemih/Alat Kelamin: (-) Disuria (-) Stranguri (-) Poliuria (-) Polakisuria (-) Hematuria

Abdomen: Lambung/Usus (-) Rasa kembung (-) Mual (-) Muntah (-) Muntah darah (-) Sukar menelan (-) Nyeri perut, kolik (-) Perut membesar (-) Wasir (-) Mencret (-) Tinja darah (-) Tinja berwarna dempul (-) Tinja berwarna teh (-) Benjolan (-) Oliguria (-) Anuria (-) Retensi urin (-) Kencing menetes (-) Kencing batu (-) Ngompol (tidak disadari)

Saraf dan Otot (-) Anastesi (-) Parastesi (-) Otot lemah (-) Tidak sadar (-) Kejang (-) Afasia (-) Amnesia (-) Sukar mengingat (-) Ataksia

(-) Hipo/Hiper-thesi (-) Pingsan (-) Kedutan (-) Pusing (-) Gangguan bicara (disartri)

Ekstremitas: (-) Bengkak (-) Nyeri sensi

(-) Deformitas (-) Sianosis

Pemeriksaan Jasmani
27 Juli 2013

Kesadaran : Compos mentis GCS : 15 Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Tanda vital: Tekanan darah Nadi Nafas Suhu

: 130/80 mmHg : 110 x/menit : 28x/menit : 36 C

Kelenjar Getah Bening Submandibula :tidak teraba membesar Supraklavikula : tidak teraba membesar Lipat paha : tidak teraba membesar Kepala Ekspresi Wajah Rambut

Leher Ketiak

: tidak teraba membesar : tidak teraba membesar

:biasa :tidak mudah dicabut

Simetri Muka Pembuluh Darah Temporal

: simetris :teraba

Mata Eksoftalmus : tidak ada Kelopak : lagoftalmus (-), ptosis (-) Konjungtiva : tidak anemis ka/ki Sklera : tidak ikterik ka/ki Lapangan Penglihatan : luas Deviatio Konjungasi : tidak ada Telinga Tuli Lubang Serumen

Enoftalmus : tidak ada Lensa : jernih Visus : baik Gerakan mata : baik Tekanan bola mata : baik Nystagmus : tidak ada

: tidak ada / tidak ada Selaput Pendengaran : lapang Penyumbatan : tidak ada / tidak ada Perdarahan

: intak/intak : tidak ada : tidak ada

Hidung Bagian Luar Septum Sekret Deformitas

: tidak ada kelainan Selaput lendir : hiperemis : deviasi tidak ada Penyumbatan : tidak ada : tidak ada Perdarahan : tidak ada : tidak ada

Mulut Bibir Langit-langit Gigi-geligi Faring Lidah

Leher Kelenjar Gondok Kaku Kuduk Tumor Dada Bentuk

: sianosis tidak ada Tonsil : T1-T1 : baik Bau pernafasan : tidak ada : tidak ada caries Trismus : tidak ada : tidak hiperemis Selaput lendir : hiperemis (-) : tidak ada deviasi

: tidak membesar Trakea : tidak ada : tidak ada

: ditengah Tekanan v.jugularis : tidak meningkat

: normochest

Paru Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri Palpasi : Vocal fremitus + kanan = kiri Perkusi : Sonor kanan = kiri . Batas paru hati garis midclavicula ics 5. batas paru lambung IC5 7 garis axila anterior Auskultasi : BND vesikuler, rales - /+,wheezing +/+ Jantung Inspeksi : Iktus kordis ICS 5 di garis midclavicula sinistra Palpasi :Iktus kordis teraba ICS 5 di garis midclavicula sinistra Perkusi : Batas jantung kanan digaris sternalis dextra, batas jantung kiri ICS 5 garis midclavicula sinistra Kesan: jantung tidak membesar Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Perut Inspeksi Palpasi Dinding/perut Hati Limpa Perkusi Auskultasi Refleks dinding perut

: tampak datar : supel : tidak teraba membesar : tidak membesar : timpani : BU 2x/mnt :+

Anggota Gerak Lengan Otot

Sendi

Tonus Inflamasi Gerakan Kekuatan

Kanan normotonus baik 5555

Kiri normotonus baik 5555

Ekstremitas

: Akral hangat, edema -/- , capillary refill <2 detik

Refleks
Refleksi Tendon Bisep Trisep KPR APR Refleks Patologis ++ ++ ++ ++ ++ -

Kanan
++ ++ ++ ++ ++ -

Kiri

DIAGNOSA BANDING
Ashma Bronkiale Pneumonia Bronkopneumonia CHF

RENCANA PEMERIKSAAN AWAL

Pemeriksaan lab (DPL) Tes BTA Foto Thorax

RESUME
.
Seorang pria berusia 53 tahun datang ke RS Tebet dengan keluhan batuk +1 minggu SMRS os mengeluh batuk, dahak (+), batuk dirasakan pasien terus-menerus dan paling sering batuk dirasakan pasien pada malam hari ketika akan tidur, dahak dikatakan berwarna kuning, +5 hari SMRS pasien mengeluh sesak dan batuk yang semakin sering sehingga pasien merasa sulit tidur. Pasien juga mengeluh nafasnya berbunyi pasien menyangkal adanya nyeri dada saat batuk, demam, nafsu makan menurun, nyeri saat menelan,darah saat batuk (-)BAK dan BAB tidak ada keluhan.

DIAGNOSA KERJA
Bronkhitis Prehipertensi

PENATALAKSANAAN

Mm/ Oksigen 3 Lpm NK Bronkodilator (Salbutamol 3x2 mg) Amoxicillin (3 x 500 mg) OBH (3 x 1 cth) Nebulizer (ventolin+NaCL)

Thank You