LAPORAN KASUS GANGGUAN PSIKOTIK RSJP LAMPUNG

Oleh: Ahmad Suheil Pulungan, S.Ked (0818011046)

Pembimbing :

dr. Woro Pramesti, Sp. KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI LAMPUNG BANDAR LAMPUNG MEI 2013

LAPORAN KASUS BANGSAL MELATI

I. IDENTIFIKASI PASIEN

Nama Umur Jenis kelamin Agama Warganegara Alamat Pendidikan akhir Pekerjaan Status perkawinan Masuk RSJP Lampung Diperiksa oleh Tanggal pemeriksaan

: Nn. A : 19 tahun : Perempuan : Islam : Indonesia : Jl. Fajar, Dusun I.Kedaton. Kec, Kalianda Lam-Sel : SMP : Turut orang tua : Belum Menikah : 24 April 2013 : Ahmad Suheil Pulungan, S.Ked : 8 Mei 2013

II. PEMERIKSAAN FISIK A. STATUS INTERNUS Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Suhu Pernafasan : Baik : Compos Mentis : 120/80 mmHg : 78x/menit : 36,10 C : 18x/menit

Sistem Respiratorik Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Pergerakan paru kanan dan kiri simetris. : Fremitus taktil vocal paru kanan dan kiri simetris. : Sonor pada kedua lapangan paru. : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronki (-/-)

Sistem Kardiovaskuler Inspeksi Palpasi Perkusi : Iktus kordis terlihat : Iktus kordis teraba pada sela iga IV : Batas atas Batas kanan Batas kiri Auskultasi = sela iga III linea midklavikula sinistra = sela iga III linea midklavikuladextra = sela iga V linea aksilaris anterior

: BJ I-II murni, murmur (-), gallop (-)

Sistem Gastrointestinal Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Datar dan simetris : Hepar dan lien tidak teraba,nyeri tekan (-), nyeri lepas (-) : Timpani : Bising usus (+), normal

Sistem Urogenital : Dalam batas normal

B. STATUS NEUROLOGIKUS Rangsang meningeal Sistem motorik Saraf vegetatif Fungsi luhur : Refleks patologis tidak ada : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal

C. LABORATORIUM 1. Darah Lengkap: Hemoglobin: 16 mg/dl Eritrosit : 5,59 juta sel/mm3 Leukosit : 10.400/mm3 Trombosit: 306.000/mm3 2. Fungsi hati SGOT : 75 U/l SGPT : 37 U/l

III. PEMERIKSAAN PSIKIATRI A. ALLOANAMNESIS Diperoleh dari Pak Andi, ayah pasien, bekerja sebagai wiswasta dan tinggal satu rumah dengan pasien.

A1. SEBAB DIBAWA KE RSJP LAMPUNG Pasien dibawa dengan keluhan: Sering keluyuran dan mengamuk sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit.

A2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG DAN STRESOR Pasien dibawa oleh keluarganya ke RSJ Lampung karena sering marahmarah, dan keluyuran sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien marah marah terutama jika mau makan terlambat dan sesudah makan suka melempar piring, dan terkadang marah jika diajak bicara, pasien juga memarahi ibunya jika melihat ibunya sedang merokok. Pasien sudah keluyuran keluar rumah dua kali dan pulang dengan cara setelah dicari keluarga ke pantai kira-kira 500 meter dari rumah, oleh karena itu pasien diikat dirumah kurang lebih selama seminggu setelah sempat dilepaskan pasien keluyuran lagi. Pasien mengatakan hal ini dikarenakan pasien bosan dengan suasana rumah. Selain itu menurut keluarga pasien sering bicara sendiri seperti ada yang mengajak bicara seperti ada penyesalan, sedih, melamun dan menangis, ketika ditanya keluraga, pasien tidak pernah menyebutkan alasan kenapa secara jelas, pasien hanya menyebutkan banyak masalah hidupnya. Pasien mengatakan mendengar suara-suara hantu minta tolong.

Menurut

pasien, pasien senang dirumah dan berkumpul dengan

orangtuanya dan bermain dengan saudara-saudaranya tidak sering

berkelahi dengan saudaranya ataupun tetangga dan pasien lebih suka dirumah daripada keluar tetapi sejak timbulnya gejala gejala pasien lebih memilih dikamar sendiri, melamun kadang menangis dan sulit tidur. Pasien sebelumnya bekerja sebagai pembantu di rumah majikannya dan ibu pasien mengatakan pasien pernah bercerita menaksir anak dari majikannya tetapi cintanya bertepuk sebelah tangan.

Pasien pernah mengalami gejala-gejala seperti ini ( pasien bicara sendiri, menangis, dan marah-marah, dan mengatakan mendengar suara hantu) sebelumnya pada tahun 2007 saat pasien duduk di sekolah di SMP. Pasien sekolah dibogor pada saat itu pasien merasa ditinggal orangtuanya, dan dititipkan di rumah neneknya. Menurut pasien kedua orangtuanya sering bertegkar dan mau cerai, hal ini tidak disangkal ayah korban tetapi menurut keluarga pasien sekolah dibogor atas keinginan sendiri ayah korban mengaku pada saat ini juga hubungannya dengan istrinya kurang akur. Menurut keterangan keluarga kurang dari setahun sebelum mengalami gejala tersebut pasien mendapat hadiah motor karena suatu sebab masalah ekonomi keluarga, motor tersebuat dijual orangtua pasien atas persetujuan pasien namun pada saat gejala-gejala timbul pasien sering marah-marah mengatakan mana motor saya Kemudian pasien dibawa berobat ke RSJ Lampung, dikarenakan saat itu tidak ada ruang inap pasien dibawa ke mitra keluraga dan dirawat selama seminggu dilanjutkan dengan rawat jalan dan dirasakan sembuh setelah 4 bulan.

Pada tahun 2009 pasien kambuh lagi ( marah-marah, bicara sendiri) dan dibawa berobat jalan ke RSJ Lampung. Dan gejala-gejala pada pasien sudah tidak dirasakn setelah 4 bulan. Pada saat itu menurut keluarga, pasien sempat pernah mencoba bunuh diri dengan masuk ke sumur tetapi berhasil dicegah ayah pasien.

A3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU - Riwayat kejang berulang (-) - Pernah sakit typhus

A4. RIWAYAT PENYAKIT FISIK DAN PEMAKAIAN OBAT Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan lalu lintas atau kepala terbentur. Pasien juga tidak pernah menggunakan obat-obatan terlarang.

A5. TARAF FUNGSI PENYESUAIAN DALAM SATU TAHUN TERAKHIR Setelah pernah berobat jalan untuk gangguan jiwa yang ke dua kali di RSJ Lampung 2 tahun yang lalu, pasien tidak menunjukkan gejala-gejala lagi dan mulai bekerja sebagai pembantu. Namun, dalam 1 bulan terakhir ini gangguan jiwa pasien kambuh lagi dan mulai menyendiri, bicara sendiri, marah-marah dan sedih, dan pasien mengaku mendengar suara suara seperti minta tolong.

A6. RIWAYAT PRAMORBID a. Riwayat kehamilan dan persalinan Pasien lahir normal dan cukup bulan dibidan. Pasien adalah anak yang diharapkan. b. Riwayat bayi dan balita Pasien berkembang dan tumbuh sesuai dengan umurnya. c. Riwayat anak dan remaja Pasien tumbuh dan berkembang dengan sewajarnya waktu anak sampai remaja, pasien tidak banyak memiliki teman cenderung lebih memilih dirumah, hubungan dengan teman menurut pasien biasa saja. Tidak pernah berkelahi.

d. Riwayat pendidikan Pendidikan terakhir pasien adalah SMP. Sebelumnya Pasien putus sekolah kelas 2 SMP karena gannguan jiwa yang dialami yang kemudian diteruskan sampai lulus SMP. Setelah lulus SMP pasien tidak melanjutkan sekolah karena alasan tidak punya biaya, selama sekolah merasa biasabiasa saja disekolah tidak pernah melawan guru, atau membuat masalah.

A7. RIWAYAT PEKERJAAN Setelah memutuskan berhenti lulus SMP, pasien mencari kerja, bekerja sebagai pembantu rumah tangga.

A8. RIWAYAT PERKAWINAN Belum Menikah

A9. RIWAYAT KELUARGA Pasien merupakan anak ke-2 dari 6 bersaudara. Tidak terdapat keluarga yang mengalami gangguan jiwa.

Skema pohon keluarga

Ket =

:Pasien :Tinggal satu rumah

A10. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI Pasien tinggal bersama dengan ibu dan ayah kandung dan 5 saudara kandung pasien. Pasien memutuskan berhenti sekolah dan bekerja sebagai pembantu rumah tangga. Pasien kurang dapat bersosialisasi. Ibu pasien bekerja sebagai guru SD sedangkan ayah seorang wiraswasta (serabutan). Kakak pertama baru lulus SMA. Adik pertama pasien sekolah SMA. Adik kedua sekolah SMP adik ketiga sekolah SD sedangkan yang paling kecil belum sekolah. Rumah pasien berdinding tembok dan beralas semen. Kesan : sosial ekonomi menengah ke bawah.

Denah rumah pasien

Ruang Tamu

Dapur

Kamar

Kamar

Kamar

B. AUTOANAMNESIS

: Siang mbak. Saya dokter muda Suheil ingin memeriksa mbak sebentar boleh ya?

J T J T J T

: iya : Namanya siapa? : Nn.A : Umurnya berapa? : 19 tahun (sesuai dengan RM, umur 19 tahun) : Alamat rumah di mana ?

J T J T J T J T J T J T J

: Kalianda jl. Fajar lam-sel : Yang dirasakan sekarang apa? : tidak ada apa-apa. : Apa sedih ya? : Ya. : udah berapa lama? : 1 bulan kira-kira : Sedih kenapa? : Banyak masalah aja : makan, tidurnya gimana? : ya, mau biasa : makannya pake apa? : Telor dan sayur (benar, menurut keterangan perawat ruangan, Kesan : Daya ingat jangka pendek baik)

T J T J T J T J T J T J T J T J J

: Masih ingat tidak siapa yang mengantar kesini? : Masih, keluarga saya, ibu, ayah saya, dan saudara-saudara saya : Ini sekarang lagi dimana? : Di Rumah Sakit Jiwa Lampung(Kesan : Orientasi tempat baik) : Tau gak kenapa dibawa kesini? : gak tau : Gara-garanya apa? : berantem sama ibu, ibunya merokok jadi saya tidak suka. : orang tuanya kemaren marah-marah sama kamu? : ya, karena saya keluar rumah : pernah dengar suara-suara atau bisikan gak? : ya, suara-suara hantu, (halusinasi auditork (+)) : bisikin apa ? : seperti minta tolong : kelihatan gak hantunya, atau pernah gak lihat yang aneh-aneh? : gak, : kamu merasa ada yang ngomongin kamu gak, ngejelekin kamu misalnya tetangga

T T

: Gak : Menurut kamu, kamu punya kelebihan gak yang Cuma kamu punya kayak bisa menyihir?

J T J T J T J T J T J T J T J T J T J T J T J T J T J T J

: Gak : kamu merasa pintar sekali atau kaya sekali gak? : Gak : Menurut kamu, kamu perlu gak sebenarnya dibawa kesini? : Perlu : Supaya apa? : Sembuh : jadi kamu merasa kalau kamu sekarang lagi sakit? : Ya, tapi gak tau sakit apa : anjani sekolah terakhirnya apa? : SMP, lulus SMP : Kenapa gak lanjutin sekolah? : Gak punya duit : kamu disekolah gimana, sering berantem, sering cabut? : biasa-biasa aja. Gak pernah, : pernah ada masalah gak? : gak : Orang tuanya kerjanya apa emang? : Ibu guru SD, bapak kerja : kamu berapa bersaudara? Lagi sekolah semua ya? : enam. Kakak udah lulus SMA : sama saudara kamu gimana? : dekat, gak berantem : sama tetangga gimana? : baik aja : kamu katanya keluyuran kelaut, nah itu kenapa? ada yang nyuruh kamu? : mau jalan-jalan aja : ada yang nyuruh kamu? Atau mempengaruhi kamu? : gak

T J T J T J T J T J T

: menurut kamu saya bisa baca pikiran kamu gak ? : gak, : kalo kamu gimana bisa baca pikiran orang lain? : gak : kamu kalau dikasih duit perasaannya gimana? : senang : kalo habis berantem atau rebut sama orang tua itu gimana? : nyesal : kamu kalau pulang dari sini mau ngapain? : mau kerja, : saya akan menyebutkan angka. Diingat ya. 13875? coba diulang mbak

J T J T J T J T

: 13875 : Sekarang tau gak kira-kira pagi, siang pa malem? : siang : Kira-kira jam berapa? : Sekitar jam 12an.(Kesan : Orientasi waktu baik) : Coba mas,tadi angka yang saya suruh ingat berapa ya? : 15785 ( daya ingat buruk) : Baik, mungkin sementara itu dulu. Terima kasih banyak sebelumnya, maaf sudah ganggu tidurnya

: Ya, makasih,

C. STATUS PSIKIATRIKUS 1. Kesan pertama: seorang perempuan, perawakan agak kurus, dan sedikit terawat. 2. Keadaan Umum Kesadaran Sikap Roman Muka Tingkah laku Pembicaraan : kompos mentis : kooperatif : depresif : pasif : kuantitas kurang, kualitas cukup

10

3. Keadaan spesifik a. Gangguan Persepsi Halusinasi : ada ( halusinasi akustik) Ilusi : tidak ada

b. Gangguan Proses Pikir Bentuk Pikiran Mutu Proses pikir Jelas dan tajam Sirkumstansial Retardasi Terhambat Meloncat-loncat Perseverasi Verbigerasi Asosiasi longgar Jawaban irrelevan Inkoheren Blocking : cukup jelas dan cukup tajam : tidak ada : stidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : ada : tidak realistik Kecepatan Proses Pikiran : tidak ada hambatan

Isi pikiran Pola sentral Fobia Obsesi Waham : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

delusion of perception, delusion influence : tidak ada Rasa permusuhan Rasa bersalah Rasa rendah diri Rasa takut Hipokondri : tidak ada : ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Kemiskinan isi pikiran: tidak ada

11

c. Afek dan Reaksi emosional Afek Hidup emosi Mood Pengendalian Stabilitas Arus emosi d. Gangguan Orientasi Waktu Tempat Orang Situasi e. Kontak psikis f. Perhatian Daya ingat Jangka pendek Jangka panjang Segera : baik : baik : kurang : baik : baik : cukup : tidak ada : kurang : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : kurang : kurang : tumpul : stabil : Hipotimia : cukup : stabil : lambat

g. Gangguan kecerdasan dan intelektual

Daya konsentrasi Daya nilai Daya pengertian diri h. Kemunduran intelek i. Inisiatif j. Anxietas

k. Hubungan dengan realitas terganggu dalam hal Gangguan persepsi (halusinasi akustik) Gangguan afek dan reaksi emosional.

IV. FORMULASI DIAGNOSTIK Pasien Nn A, usia 19 tahun, masuk RSJP pada tanggal 24 April 2013 dengan keluhan sering keluyuran dan marah sejak 2 minggu sebelum masuk rumah

12

sakit, tanpa sebab yang jelas sering mengamuk, bicara sendiri, menagis, melamun dan kelihatan sedih. Pada Pemeriksaan fisik status internus dan status neurologikus dalam batas normal. Pemeriksaan psikiatri yang didapatkan : Afek Mood Persepsi Pikiran : tumpul : hipotimia :halusinasi akustik : proses pikiran blocking

Pembicaraan: kuantitas (kurang), kualitas (cukup)

V. PSIKODINAMIKA

Id merupakan bagian paling primitif dalam kepribadian dan merupakan dorogandorongan untuk memenuhi kebutuhan psikologi dasarnya. Id terletak di alam bawah sadar. Dorongan-dorongan dalam id selalu ingin segera dipuaskan.

Id: Ingin kasih sayang dan dicintai

Ego adalah bagian eksekutif dari kepribadian. Fungsi ego adalah untuk menyaring dorongan-dorongan yang ingin dipuaskan oleh id berdasarkan kenyataan. Fungsi ego terdapat dalam alam bawah sadar.

Ego: sekolah diluar kota, Cari perhatian orang tua dgn bekerja, cari pacar

Superego, bagian ini mencakup nilai-nilai moral yang memberikan batasan baik dan buruk. Nilai-nilai yang ada dalam superego memiliki nilai-nilai ideal, oleh karena itu, super ego berorientasi pada kesempurnaan.

Superego: hubungan Orang tua tidak harmonis dan cinta bertepuk sebelah tangan

13

VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Aksis I Sindroma Klinik Diagnosis Banding Aksis II Z 03.2 Tidak ada diagnosis aksis II Aksis III Tidak ada : F20.5 skizofrenia residual : F25.1 sikoafektif tipe depresif

Aksis IV Stressor dengan primary support group (keluarga) dan masalah sosial ekonomi

Aksis V GAF 60-51 gejala sedang (moderate) disabilitas sedang.

VII . TERAPI Psikofarmaka : Chlorpromazine 100 mg1x1

Haloperidol 5 mg 2x1 Triheksilpenidil 2 mg 3x1

VIII. USUL-USUL psikoterapi Terapi keluarga EEG EKG

IX. PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad malam 14