reviso

Sangramento uterino anormal

Abnormal uterine bleeding

Alvaro Petracco1 Mariangela Badalotti2 Adriana Arent3 Palavras-chave Menorragia Metrorragia Hemorragia uterina Keywords Menorrhagia Metrorrhagia Uterine hemorrhage

Resumo

O sangramento uterino anormal um distrbio frequente que pode ocorrer em qualquer idade entre a menarca e a menopausa, mas concentra-se principalmente em seus extremos, logo aps a menarca e no perodo perimenopausa, quando ocorrem alteraes no eixo hipotlamo-hipfise-ovrio, que levam com muita frequncia anovulao. O sangramento uterino disfuncional, considerado diagnstico de excluso, pode ser ovulatrio ou anovulatrio. O manejo do quadro pressupe que o sangramento agudo seja coibido e que se evite a recidiva; para tanto, fundamental que se estabelea o diagnstico etiolgico. Os autores fazem uma reviso objetiva sobre o assunto, dando nfase ao diagnstico e tratamento da doena.

Abstract

Abnormal uterine bleeding is a clinical problem wich may occur at any time during the reproductive years; however, it is most prevalent during perimenarche and perimenopause, when women tend to have anovulatory cycles. Disfunctional uterine bleeding is a prevalent disease that affects women from adolescence to menopause. The tratment should control the acute bleeding and avoid the recidive. The etiological diagnosis is fundamental for this purpose. The authors make an objective review about dysfunctional uterine bleeding herein, focusing on the diagnosis and treatment of the disease.

Mdico Ginecologista; professor da Faculdade de Medicina da Pontifcia Universidade do Rio Grande do Sul (PUCRS) Porto Alegre (RS), Brasil Mdica Ginecologista; professora da Faculdade de Medicina PUCRS; Chefe do Servio de Ginecologia do Hospital So Lucas (HSL) da PUCRS Porto Alegre (RS), Brasil 3 Mdica Ginecologista; preceptora do Servio de Ginecologia do HSL/PUCRS Porto Alegre (RS), Brasil
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Introduo
Na prtica clnica diria, frequente a queixa de sangramento uterino anormal (SUA), diferente da menstruao ou irregularidades na mesma. Esses casos no ocorrem somente em consultrios de especialistas da rea ginecolgica; so vistos tambm em postos de atendimento primrio sade e at mesmo em emergncias. SUA responsvel por 20% das consultas ginecolgicas e estima-se que 30% das mulheres informam quadros de menorragia anualmente.1 Essa condio debilitante a indicao de dois teros das histerectomias e cerca de 25% das cirurgias ginecolgicas.1,2 A perda de sangue excessiva durante o perodo menstrual pode levar a problemas mdicos e afetar a qualidade de vida. Como exemplo, mais de 50% das mulheres com menorragia desenvolve quadros de anemia ferropriva. Menstruaes abundantes podem interferir na vida da mulher devido necessidade de trocas frequentes de absorventes e devido associao com clicas menstruais. Isso torna o SUA um assunto de extrema importncia para o conhecimento mdico geral e, mais ainda, para o especializado.1-3 Neste trabalho, pretende-se revisar essa rea da ginecologia em seus pontos fundamentais: conceito, etiologia, abordagem diagnstica e tratamento, com nfase nos sangramentos de causa disfuncional.

extragenital). Portanto, pode ser considerado um diagnstico de excluso, e est relacionado a alteraes hormonais. Pode ocorrer tanto em ciclos anovulatrios quanto em ciclos ovulatrios.1,2,3

Fisiopatologia
Para que se compreenda o mecanismo do SUD, importante que se entenda o tambm mecanismo menstrual. A menstruao um evento autolimitado porque ocorre descamao universal de um endomtrio estruturalmente estvel por apropriada ao sequencial de estrognio e progesterona, qual se seguem mecanismos de coagulao que selam as reas de sangramento expostas. As alteraes hormonais impedem essa adequada ao sequencial do estrognio e progesterona e, consequentemente, comprometem a descamao e a hemostasia endometrial, levando ao SUD. 2-5

Etiologia
O SUA pode ser causado por uma grande variedade de doenas locais ou sistmicas ou ter ligao com o uso de drogas.6 Entretanto, na maioria dos casos so relacionados com patologia uterina estrutural (miomas, plipos, adenomiose), anovulao, desordem de hemostasia ou neoplasia. Trauma e infeco so causas menos comuns. O termo SUA abrangente, multietiolgico. Dentre as causas, inclui-se a disfuno hormonal. Quando se fala em SUD, pressupe-se que todas as outras causas j foram excludas.2,3,6 O SUD um distrbio frequente que pode ocorrer em qualquer idade entre a menarca e a menopausa, mas concentra-se principalmente em seus extremos, logo aps a menarca e no perodo perimenopausa, quando ocorrem alteraes no eixo hipotlamohipfise-ovrio que levam, com muita freqncia, anovulao.2 Na maioria dos casos, o SUD est relacionado anovulao e se manifesta principalmente por oligo-hipermenorreia. O contnuo estado de no oposio progestognica ao estrognio, que caracteriza essa desordem, causa uma proliferao contnua do endomtrio. Isso pode resultar em um sangramento anormal e colocar a paciente em risco para o cncer de endomtrio.7 Dentre as causas de anovulao, pode-se citar: sndrome dos ovrios policsticos, anovulao crnica normogonadotrpica, estresse, hiperprolactinemia, hiperandrogenismo, obesidade, dietas exageradas para perder peso, exerccio em excesso, imaturidade do eixo hipotlamo-hipfise-ovrio em adolescentes, distrbios da tireoide e diminuio da produo de estrognio em pr-menopusicas.6,7 O SUD em vigncia de ciclos ovulatrios mais comumente secundrio insuficincia de corpo lteo, queda pr-ovulatria do estradiol e, mais raramente, persistncia

Definies
A menstruao um sangramento cclico que se repete a cada 25 a 35 dias, com durao de 2 a 7 dias, que leva a uma perda sangunea de 20 a 80 mL.1 Um tero desse volume representado por sangue, sendo o restante composto por fluidos endometriais.1 Qualquer sangramento uterino que no tenha essas caractersticas anormal. Menorragia o fluxo menstrual excessivo, com perda de sangue maior que 80 mL. Como difcil quantificar clinicamente a perda de sangue menstrual, o diagnstico de menorragia baseado primariamente na histria da paciente de volume ou durao excessivos de fluxo menstrual. Metrorragia o sangramento uterino irregular, fora do perodo menstrual. Na polimenorreia, os ciclos tm intervalos menores que 24 dias e na oligomenorreia, maiores que 40 dias. Amenorreia a ausncia de menstruao. As menorragias so a traduo de sangramentos de origem funcional, excluindo, por definio, as causas orgnicas. As metrorragias so mais frequentemente secundarias patologia orgnica. As menometrorragias so a conjugao destas duas situaes.2,3 Sangramento uterino disfuncional (SUD) o sangramento uterino anormal, sem causa orgnica demonstrvel (genital ou

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de corpo lteo. Pode-se ainda considerar que o SUD possa ser iatrognico, quando secundrio ao uso de esteroides sexuais (anticoncepcional, terapia de reposio hormonal), DIU e outros medicamentos.2,6

Diagnstico etiolgico
feito pela associao das informaes fornecidas pela anamnese, exame fsico geral, exame ginecolgico e exames complementares. O diagnstico diferencial mudar com base em idade, status reprodutivo e doenas concomitantes. O diagnstico pode ser estabelecido pelas seguintes questes-chave: 1) De onde o sangramento vem? 2) Qual a idade da mulher? 3) A paciente sexualmente ativa? Pode estar grvida? 4) Como o seu ciclo menstrual normal? Existem sinais de ovulao? 5) Qual a natureza do sangramento anormal (frequncia, durao, volume, relao com coito)? Quando ele ocorre? 6) Existem sintomas associados? 7) A paciente est usando medicaes ou tem doenas associadas? 8) Existe histria pessoal ou familiar de desordem de sangramento? fundamental definir a origem do sangramento. Doenas da uretra (uretrites), bexiga (cncer ou infeco do trato urinrio) vagina, vulva, e intestino (doenas intestinais inflamatrias ou hemorroidas) podem causar sangramento e serem confundidas com sangramento uterino. Essas desordens devem ser consideradas e avaliadas nas pacientes com sangramento no relacionado ao ciclo menstrual, especialmente mulheres sem patologia evidente.7,8 A idade da paciente, que vai caracteriz-la basicamente como adolescente, no perodo reprodutivo ou climatrica, fundamental para direcionar as hipteses diagnsticas. Mulheres entre 40 anos at a menopausa (perimenopusicas) comumente apresentam perodos de ciclos anovulatrios, ciclos com sangramento exagerado, prolongado ou meses sem sangramento, associados a fogachos decorrentes de flutuaes na funo do eixo-hipotlamo-hipfise. Mulheres dessa faixa etria so mais comumente afetadas por sangramento secundrio a doenas benignas ou malignas (plipos, miomatose, adenomioose, cncer endometrial e sarcoma). As mulheres entre 20 e 40 anos tipicamente apresentam maturidade do eixo, que se traduz pela regularidade dos ciclos. Ocorrncia de sangramento anormal nesse grupo pode ser devido a uma grande variedade de causas ovulatrias ou anovulatrias. Nos primeiros anos aps a menarca, o eixo ainda se encontra

imaturo, por isso as adolescentes frequentemente no ovulam em todos os ciclos, o que pode levar a perodos de amenorreia alternados com perodos de polimenorria.2,6-8 A possibilidade de gravidez deve ser sempre considerada em qualquer paciente com SUA, da menarca menopausa. Mulheres que esto grvidas devem ser avaliadas primariamente para causas de sangramento relacionadas gestao, mas a possibilidade de um sangramento no-gestacional associado deve ser considerada.6 A periodicidade do sangramento, a durao e a quantidade do fluxo tambm so importantes para a elaborao do diagnstico etiolgico. de grande auxlio comparar essas caractersticas com a histria menstrual prvia. Os sangramentos anormais cclicos ocorrem a favor de sangramento disfuncional, ao passo que os sangramentos acclicos so mais sugestivos de patologia orgnica. A causa mais comum de menorragia na pr-menopausa a distoro da arquitetura endometrial devido a mioma submucoso, plipo endometrial, adenomiose ou ciclos anovulatrios. Apesar de os plipos endometriais poderem causar menorragia, sangramento intermenstrual a manifestao clnica mais comum. Para classificar o(s) episdio(s) como hemorragia (o que s vezes difcil), a informao da paciente de que houve aumento no uso de absorventes ou ocorrncia de grandes cogulos muito sugestiva.2,3,6 Outras informaes indispensveis so: mtodo de anticoncepo, sintomas psicognicos, sintomas de alterao tireoidiana ou da crase sangunea, doenas sistmicas, uso de medicamentos, modificao da dieta e atividade fsica. A suspeita de alterao da crase sangunea deve ser sempre levantada se a menarca manifestar-se por sangramento hemorrgico.3,6 No momento do sangramento agudo, a avaliao do estado geral da paciente mandatria. Determina-se, junto com o volume do sangramento, a necessidade de medidas teraputicas urgentes no sentido de coibir a hemorragia. Alm disso, pode trazer informaes para o diagnstico etiolgico, pois podem ser identificados sinais de patologias sistmicas que podem estar envolvidos com o sangramento, tais como estado nutricional, galactorreia, hirsutismo, sinais de hipo ou hipertireoidismo.
Exame ginecolgico

O exame plvico confirmar se o sangramento uterino. Tem como objetivo afastar causas orgnicas de sangramento, basicamente gravidez e suas complicaes, neoplasias e processos infecciosos. Porm, sua normalidade no as exclui completamente. Sabe-se que adenomiose, pequenos miomas e plipos endometriais podem no ser diagnosticados em simples exame ginecolgico. O exame ginecolgico realizado na vigncia de sangramento possibilita que se avalie sua quantidade e a necessidade (ou no) de ao imediata no sentido de coibi-lo.

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Exames complementares

So utilizados para esclarecer a causa do sangramento e sero solicitados de acordo com a suspeita etiolgica. Causas sistmicas no ginecolgicas devem ser descartadas com hemograma completo, tempo de sangria e coagulao, contagem de plaquetas, prova de funo tireoidiana e glicemia se houver alguma suspeita. O diagnstico de complicaes da gravidez pode ser corroborado atravs de b-hCG e ecografia preferencialmente transvaginal. Dosagens de prolactina, andrognios, FSH, LH podem esclarecer a anovulao.9,10 A ecografia transvaginal fornece elementos de diagnstico de patologia miometrial e pode sugerir presena de alterao endometrial. Entretanto, como no possvel distinguir diferentes tipos de anormalidades estruturais, outros exames podem ser necessrios. A histerossonografia, que consiste em um exame ecogrfico transvaginal aps a infuso de soluo salina estril na cavidade uterina, fornece imagens mais precisas, e pequenas leses como plipos podem ser facilmente detectados. Porm, como a avaliao histolgica no obtida com essa avaliao, o diagnstico final nem sempre possvel e uma avaliao adicional por histeroscopia ou curetagem uterina podem ser necessrias. A histeroscopia com bipsia ou a curetagem uterina podem ento ser necessrias para o estudo do endomtrio. A histeroscopia prefervel quando a finalidade s diagnstica, uma vez que tem condies de avaliar melhor a cavidade endometrial. A curetagem uterina ter preferncia nos casos em que utilizada tambm como teraputica, o que mais comum em pacientes climatricas.9-11 O exame histopatolgico do endomtrio usualmente realizado em mulheres acima de 35 anos para afastar cncer endometrial ou hiperplasias. Pode tambm ser indicada em mulheres mais jovens com fatores de risco para neoplasia de endomtrio. A histologia endometrial frequentemente revela o tipo de distrbio funcional e ajuda no tratamento correto.5,9-11 Em achados de curetagem e anlise histolgica de 1.282 mulheres,
Quadro 1 Etiologia do sangramento uterino anormal.
1. Doenas do trato reprodutivo Complicaes na gestao: abortamento, gravidez ectpica, doena trofoblstica, plipo placentar, subinvoluo do stio placentrio. Mioma/miomatose. Tumores malignos: vulvar, vaginal, colo do tero, endomtrio e ovariano. Infeces: vaginite severa, cervicite, endometrite e salpingite. Outras doenas plvicas: leses traumticas da vagina, corpo estranho, plipo cervical, eroso cervical, adenomiose, endometriose, plipo endometrial. 2. Iatrognicas Esteroides Sexuais Depressores hipotalmicos Digitalicos Fenitona Anticoagulantes DIU

Vakianietal. encontraram 984 ciclos anovulatrios, sendo que 47% dos casos apresentavam hiperplasia endometrial e 10% proliferao deficiente do endomtrio e 298 ciclos ovulatrios.5 A ressonncia nuclear magntica pode ser til para avaliar a presena de fibrides ou outras anormalidades estruturais.11 Como se sabe, um largo espectro de doenas se manifesta como sangramento uterino anormal. O Quadro 1 organiza as causas para melhor entendimento. Quando uma causa orgnica para o sangramento anormal no for encontrada, o diagnstico de excluso sangramento uterino disfuncional.5,6

Tratamento
O tratamento tem como objetivo manejar a fase aguda e evitar recidiva. Deve seguir os seguintes princpios bsicos: estabilizar e ou manter a estabilidade hemodinmica; corrigir a anemia aguda ou crnica; retornar o padro de ciclos menstruais normais; prevenir a recorrncia; prevenir as consequncias da anovulao a longo prazo.
Manejo da fase aguda

O manejo da fase aguda depender basicamente da faixa etria, do estado geral da paciente e do volume de sangramento. Se o sangramento resultar em hipovolemia e/ou abundante, indica-se o uso de alta dose de estrognio na paciente jovem e a curetagem se a paciente possuir fatores de risco para cncer de endomtrio.12 Estrognios intravenoso em altas doses: sangramento uterino profuso leva a denucleao do endomtrio. Estrognios promovem rpido crescimento do endomtrio sobre a superfcie epitelial, estabilizam as membranas lisossomais e estimulam a proliferao endometrial. Por essa razo, a estimulao por estrognios conjugados (EC) o tratamento de escolha inicial para o controle do sangramento uterino agudo e profuso em mulheres com ou em risco de instabilidade hemodinmica.13 A eficcia clnica dos EC foi demonstrada em um ensaio clnico randomizado em mulheres com sangramento agudo. O uso de Premarin 25 mg intravenoso (IV) a cada quatro horas controlou o sangramento em 72% das pacientes em comparao a 38% de resposta ao placebo.13 O sangramento diminui em trs horas aps o incio do tratamento. Nesse regime, o uso de antiemtico , muitas vezes, necessrio devido nusea secundria ao uso de altas doses de estrognio.14 O sangramento uterino usualmente controlado dentro de 24 horas aps o incio da terapia IV e deve ser seguido pelo uso de EC por via oral por um perodo de 25 dias para permitir uma adequada reposta hematopo-

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tica. A este, deve-se seguir o uso associado de progesterona com o intuito de mimetizar um ciclo ao que se seguir um sangramento de tipo menstrual. O uso de estrognio isolado e por curto perodo de tempo determinar novo episdio de hemorragia. Embolia pulmonar uma complicao potencial da terapia estrognica, por isso deve ser administrada a dose mnima efetiva que controle o sangramento, evitando a prevalncia de efeitos adversos e o risco de complicaes.13,14 Curetagem uterina: a curetagem pode ser tanto teraputica como diagnstica em pacientes com sangramento agudo. Ela cobe eficazmente sangramentos severos e a nica opo cirrgica para mulheres que desejam preservar a fertilidade. Uma limitao do procedimento no tratar a causa da menorragia, que ir recorrer se no for iniciada outra terapia preventiva no ps-operatrio.14 Tamponamento: o tamponamento da cavidade uterina pode ser feito colocando-se, em seu interior, um cateter de Folley e enchendo seu balo com 10 a 30 mL de lquido. Aps trs horas, metade desse lquido retirada e, se no houver mais sangramento por uma hora, pode-se retirar a sonda. Se o sangramento persiste ou muito grande, pode-se manter o balo por 12 horas. Esse procedimento ir tamponar o sangramento e ajudar a estabilizar a paciente enquanto outros testes so realizados e o tratamento definitivo iniciado.15 Histerectomia: no caso de falha dos outros mtodos, a histerectomia pode ser considerada.10,16 Estrognios orais em altas doses: os EC em regime equivalente ao IV podem ser oferecidos a pacientes hemodinamicamente estveis que podem tolerar a terapia oral sem distrbios gstricos. Uma opo o uso de Premarin 2.5 mg at quatro vezes ao dia durante 21 a 25 dias, seguido de acetato de medoxiprogesterona (10 mg/dia) por 10 dias. Um antiemtico pode ser associado.13 Contraceptivos orais em altas doses: altas doses de contraceptivos orais combinados (com 30 mcg de etinilestradiol, duas a quatro vezes ao dia) geralmente cessam o sangramento em 48 horas. Pode-se utilizar um esquema em castata, com uso de cinco plulas no primeiro dia, quatro no segundo, trs no terceiro, duas do quarto e uma plula por dia a partir do quinto dia e por pelo menos mais uma semana. Esses esquemas tendem a ser menos efetivos do que os de uso de estrognio isoladamente, porque os progestagenos inibem a sntese de receptores de progesterona. Alm disso, deve ser evitado em fumantes devido ao risco de trombose venosa.17 Progestgenos em altas doses: altas doses de progestgenos como acetato de medroxiprogesterona 10 a 20 mg, duas vezes ao dia, ou noretindrona 5 mg, uma a duas vezes ao dia, opo a ser

considerada. Nas situaes em que h descamao irregular do endomtrio, pode-se obter uma curetagem hormonal. Porm, se um sangramento profuso resultou em desnudamento endometrial, os progestgenos dificilmente sero eficazes.17 Agentes antifibrinolticos: agentes antifibrinolticos como o cido tranexmico (1 a 1.5 g oral, 3 a 4 vezes ao dia) ou cido aminocaproico (5 g durante a primeira hora seguido de 1 ou 1,25 g por hora por oito horas, ou at que o sangramento esteja controlado) so as drogas antifibrinoilticas mais utilizadas. Agem dentro de duas a trs horas aps a administrao, no interferem com a fertilidade e podem ser mais efetivos que os anti-inflamatrios no esteroides (AINE) no tratamento da hemorragia aguda. Atuam como antifibrinolticos, prevenindo a degradao da fibrina.18 Ablao endometrial: a ablao endometrial um tratamento efetivo para a hemorragia aguda. Porm, esse procedimento no recomendado para mulheres que desejam engravidar.16

Evitar recidivas
Para que o episdio no se repita, deve-se tratar a patologia determinante da anovulao ou do sangramento sempre que possvel.
Terapia medicamentosa

O manejo do SUD por anovulao crnica determinado pelas necessidades da paciente. Para as mulheres que no tm atividade sexual, pode-se administrar um agente progestacional (acetato de medroxiprogesterona) via oral, por dez dias ao ms, mimetizando a segunda fase do ciclo, ou usar anti-inflamatrios no esteroide (AINE). Os AINE parecem reduzir a sntese de prostaglandinas (PGE2 e PGF2 alpha) no endomtrio, levando vasoconstrio. O cido mefenmico (500 mg trs vezes ao dia durante os trs a cinco primeiros dias da menstruao) reduz o fluxo menstrual de 20 a 46% em pacientes com menstruaes cronicamente abundantes. Outros AINE como ibuprofeno (400mg trs vezes ao dia), cido meclofenmico tambm reduzem o fluxo menstrual. Os AINE ainda tm a vantagem de reduzir as clicas menstruais.19 Para as mulheres com vida sexual ativa e que no querem engravidar, est indicado o uso de contraceptivos orais. Naquelas que desejam gestao se corrige a disovulia. Nas perimenopusicas, se houver sintomas de hipoestrogenismo, pode-se administrar estrognio ciclicamente por 25 dias concomitantemente ao progestgeno nos ltimos 12 dias de compostos estroprogestognicos do tipo sequencial. Nas pacientes que ovulam, o sangramento secundrio insuficincia lutenica manejado da mesma forma como por anovulao. Quando o sangramento ocorre na metade

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do ciclo, a teraputica pode ser realizada com benzoato ou valerianato de estradiol (1 a 2 mg) durante trs dias. Nos casos em que o sangramento se manifesta por meio de hipermenorreia/menorragia utiliza-se AINE, com o qual se obtm reduo de 20 a 50% do sangramento.18-20 Neste ltimo grupo, quando a resposta no boa com AINE, o manejo mais difcil. Uso prolongado de progestgenos, contraceptivos orais, agentes antifibrinolticos, danazol e anlogos do GnRH so parte do armamento teraputico. A combinao de dois ou mais agentes com frequncia necessria para o adequado controle da enfermidade. A liberao intrauterina contnua de levonorgestrel (20 g/ dia) atravs de um DIU medicado (Mirena) tem-se mostrado eficaz no tratamento dos sangramentos uterinos. Promovem aumento da qualidade de vida significativamente, tm custo relativamente baixo e, alm disso, evita a terapia cirrgica em pelo menos 60% das usurias.20,21
Terapia cirrgica

ndice de satisfao de pacientes por ser curativo, ser realizado aps falhas de outros mtodos, por no ser associado com efeitos adversos, comum aos medicamentos e no necessitar de longos perodos de acompanhamento.10,16 A ablao endometrial um tratamento cirrgico conservador, alternativo histerectomia. Em uma reviso de estudos randomizados comparando ablao endometrial com histerectomia para manejo de menorragia, a ablao endometrial foi associada a menor tempo cirrgico, menor perodo de hospitalizao e menos complicaes. Entretanto, a histerectomia promoveu um controle do sangramento significativamente maior, uma menor taxa de repetio de cirurgias e melhor ndice de satisfao das pacientes em um seguimento de seis meses. A anlise de custo sugeriu que a ablao apresenta um custo efetivo superior ao da histerectomia, mesmo quando procedimentos repetidos so necessrios.22

Concluso
A investigao do sangramento uterino anormal deve ser a mais completa possvel, uma vez que patologias graves, como o cncer de endomtrio ou discrasias sanguneas, podem estar envolvidas. O sucesso do tratamento depende da preciso e rapidez do diagnstico.

Para pacientes que no querem mais ter filhos e tm doena plvica associada ou naquelas em que todos os tratamentos falharam, a terapia cirrgica deve ser considerada. A histerectomia um tratamento definitivo para o sangramento uterino e possui alto

Leituras suplementares
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