I.1.

Anatomie . Ficatul . (1, 2, 3)

Ficatul este cel mai voluminos organ al corpului. Ca asezare acesta ocupa intreg hipocondrul drept, partea superioara a epigastrului si o parte din hipocondrul stang. din suprafata acestui organ este situata in partea dreapta a corpului. Ficatul de asemenea este si cel mai greu organ. Acesta cntareste intre 1400-1500g la cadavru si cu 500-700 g mai mult la omul viu datorita sangelui pe care l contine.Ca dimensiuni medii la omul viu poate atinge 8 cm in sens vertical (la nivelul lobului drept) si 18 cm in sens anteroposterior. Culoarea ficatului variaza in functie de cantitatea de snge pe care o contine. Astfel un ficat congestionat plin cu snge are o culoare mai nchisa. Consistenta ficatului este mai mare dect a celorlalte organe glandulare, el fiind dur, la percutie percepndu-se matitate. Este un organ friabil si putin elastic astfel traumatismele la acest nivel fiind fregvent inlnite. Are o mare plasticitate, scos din organism si asezat pe o suprafata plana ficatul isi pierde forma si devine turtit. Aspectul este unul neted si lucios pe toata suprafata lui cu exceptia fetei diafragmatice unde prezinta un aspect aspru, rugos. Raporturi, forma. Are forma unui ovoid sectionat oblic, cu extremitatea mare orientata la drepata si fata convexa superior. Astfel putem sa distingem doua fete : una superioara convexa numita difragmatica si alta inferiora, plana numita viscerala. Trecerea in partea anterioara de la fata difragmatica la cea viscerala este marcata de marginea inferioara a ficatului care este ascutita si are directie oblica.

fig.1 La exterior ficatul apare format din doi lobi, unul drept si unul stng. Separatia lor este indicata pe fata difragmatica a organului prin insertia ligamentului falciform. Pe fata viscerala linia de separare ntre cei doi lobi este data de santul sagital stng. Lobul drept este mai voluminos dect lobul stng.
1

Mijloace de fixare: Ficatul este un organ mobil cu respiratia el urcnd in expiratie si coboarnd n inspiratie. Ficatul este tinut la locul lui de presa abdominala.si de suportul elastic al celorlalte organe abdominale. Un alt mijloc de fixare este este dat de vena cava inferioara care adera prin peretii sai la parenchimul hepatic; pe de alta parte venele hepatice, care la acest nivel se varsa in ea, realizeaza un pedicul de suspensie, de ancorare. Ficatul este mentinut si de o serie de formatini peritoneale : ligamentul falciform, ligamentele triunghiulare si omentul mic care l leaga de organele din jur. Fata posteriora a fetei difragmatice este legata prin tracturi fibroase de diafragma. Fata viscerala. - La nivelul ei gasim hilul hepatic. Fata este plana si priveste in jos, inapoi si spre stanga; se continua cu portiunea posterioara a fetei diafragmatice. Ea prezinta doua santuri sagitale (drept si stang) unite ntre ele la jumatatea lor printr-un sant transvers. antul sagital drept este format n partea anterioara de o depresiune numita fosa vezicii biliare iar posterior de santul venei cave inferioare care ajunge pna pe fata diafragmatica. antul sagital stng este format anterior de fisura ligamentului rotund n care se afla ligamentul rotund al ficatului. n partea posterioara santul sagital stng este format din fisura ligamentului venos n care se afla ligamentul venos. antul transvers corespunde hilului ficatului, locul de intrare si iesire din ficat a formatiunilor ce alcatuiesc pediculul hepatic. anturile sagitale si cel transvers delimiteaza pe fata viscerala a ficatului patru lobi: lobul hepatic drept (la dreapta santulului sagital drept), lobul patrat (delimitat de fosa vezicii biliare, fisura ligamentului rotund si santul transvers), lobul caudat(marginit de santul transvers anterior, de santul venei cave si fisura ligamentului venos), lobul hepatic stng (situat la stnga santului sagital stng).

Fig.2

Organele nvecinate cu care vine n raport ficatul lasa pe fata viscerala mai multe impresiuni: Impresiunea renala - partea poterioara a lobului drept; ajunge partial n area nuda Impresiunea suprarenala - la nivelul ei ficatul are raporturi cu glanda suprarenala dreapa care este localizata n area nuda, la dreapta santului venei cave inferioare Impresiunea colica - situata pe fata viscerala a lobului drept, este produsa de flexura dreapta a colonului ,se afla la dreapta vezicii biliare si anterior de impresiunea renala ; ajunge pna la marginea inferioara a lobului Impresiunea duodenala - este determinata de genunchiul superior al duodenului si portiunea superioara a partii sale descendente ; se afla la deapta colului si corpului vezicii biliare; se prelungeste pe lobul patrat al fetei viscerale. Procesul papilar este o proeminenta aflata la nivelul lobului caudat si aproape de hil. Este despartit de proeminenta lobului stng (tuber omentale) de omentul mic si fisura ligamentului venos. Procesul caudat este o punte de parenchim care se ntinde ntre santul venei cave inferioare si fosa vezicii biliare leagnd lobul caudat de lobul drept. Impresiunea gastrica - se afla pe fata viscerala a lobului stng si este determinata de raportul cu peretele anterior al stomacului ; la dreapta este situat tuber omentale. Impresiunea esofagiana - este produsa de esofagul abdominal si este situata posterior si n continuarea impresiunii gastrice Apendicele fibros al ficatului este o formatiune fibroasa , reprezentnd o parte atrofiata a lobului stng de la copil la care acest lob este mai mare dect la adult. Poate contine n grosimea sa canalicule biliare aberante. Hilul ficatului este format de santul transvers dintre lobul patrat situat anterior si lobul caudat situat posterior. El cotine structurile pediculului hepatic : vena porta , artera hepatica proprie , plexul nervos hepatic (care patrund n ficat) si de canalele biliare si vasele limfatice (care ies din ficat). n hil, vena porta cu cele doua ramuri ale sale (stnga si dreapta) se afa n plan posterior ; anterior de panul venos se gaseste artera hepatica proprie cu ramurile sale lobare stnga si dreapta nsotite de plexul nervos hepatic ; n plan anterior se afla canalele biliare lobare stng si drept ce se unesc n hil si formeaza ductul hepatic comun. Fata diafragmatica Este convexa, neteda si nvelita pe cea mai mare ntindere de peritoneu cu exceptia portiunii sale superioare care adera strns la diafragma. Aceasta din urma constituie area nuda si este cuprinsa ntre foitele ligamentului coronar. Partea acoperita de peritoneu este mpartita prin insertia sagitala a ligamentului falciform n doi lobi inegali : unul drept voluminos si unul stng de dimensiuni mai mici. Fata diafragmatica patrunde n torace si se ascunde n cea mai mare parte sub cupola difragmei, o mica parte ramnand n contact cu peretele abdominal. Astfel i se descriu o portiune toracica si una parieto-abdominala.
3

fig. 3 Portiunea toracica vine n raport cu pertele toracic prin intermediul diafragmei. Prin intermediul ei ficatul vine in raport cu plamnii, pleurele, inima si pericardul. Inima lasa pe aceasta fata o impresiune numita impresiunea cardiaca. Ficatul ascensioneaza n torace la fel cu diafragma ajungnd pna la nivelul coastei a-5-a n dreapta si a 6-a n stnga. Portiunea parieto-abdominala are o forma triunghiulara, limitata de arcurile costale drepte si stngi ale bazei toracelui si de linia care uneste extremitatea anteroiara a cartilajului coastei nr.10 din dreapta cu extremitatea anterioara a cartilajului coastei nr 8 din stnga. Pe lobul drept ale acestei fete se pot gasi impresiuni lasate de presiunea coastelor sau a unor fascicule ale diafragmei. santurile lasate de coaste au orientare oblica iar cele lasate de diafragma au orientare verticala. Fata diafragmatica este foarte ntinsa si convexa astfel putnduise descrie patru portiuni orientate n patru directii diferite, ca patru fete diferite, care se continua ntre ele fara limite clare: partea superiora, partea anterioara, partea dreapta si partea posteriora. Partile superioara , anterioara si dreapta sunt acoperite de peritoneu si se ntind de la marginea inferioara a ficatului pna la foita superioara a ligamentului coronar ; ele formeaza partea libera a fetei diafragmatice. Recesurile subfrenice sunt delimitate de diafragma splina, stomac si fata libera. Ligamentul falciform le desparte intr-un reces stng si drept. Insertia ligamentului falciform pe fata difragmatica mparte ficatul n lobii anatomici drept si stng. Partea superioara. Este orientata strict superior. La stnga santului venei cave inferioare se afla impresiunea cardiaca. La acest nivel lobul stng al ficatului vine n raport prin intermediul diafragmei cu pericardul si cu fata inferioara a cordului. Partea anteriora. Este orientata anterior spre coaste si rebordul costal cu care vine n raport prin intermediul difragmei. Vine in raport direct cu pertele anterior al abdomenului n epigastru. Partea dreapta. Este orientata lateral.Vine n raport cu ultimele coaste si spatiile intercostale prin intermediul diafragmei si a recesului pleural costofrenic drept.
4

 Partea posterioara. Corespunde marginii posterioare clasice ale ficatului. Nu este nvelita pe toata suprafata de peritoneu. Aceasta zona extra-peritoneala poarta numele de area nuda. Area nuda ocupa partea drepta a portiunii posterioare a fetei diafragmatice si este delimitata ntre foitele ligamentului coronar. n partea inferioara a ariei nuda se gaseste o parte care vine n raport cu glanda suprarenala dreapta. Partea intra-peritoneala a partii posterioare a fetei diafragmatice este data de lobul caudat care urca de pe fata viscerala. napoia lui se insinueaza recesul omental superior al vestibulului bursei omentale. n dreapta lobului caudat, in teritoriul ariei nude se gaseste santul venei cave care trece n aceasta portiune de pe fata viscerala. n stnga lobului caudat se gaseste fisura ligamentului venos care vine si ea tot de pe fata viscerala. Marginea inferioara. Este subtire si taioasa. Are orientare oblica de jos n sus si de la dreapta spre stnga proiectndu-se n epigastru. Are doua scobituri: incizura ligamentului rotund- trec ligamentul rotund si baza ligamentului faciform incizura cistica - este ocupata de fundul vezicii biliare. Extremitati. Sunt doua la numar: stnga (subtire si turtita; patrunde ntre stomac si diafragma), si dreapta (voluminoasa, ocupa hipocondrul drept; reprezinta portiunea dreapta a fetei difragmatice). Peritoneul hepatic. Ficatul este nvelit n mare parte de perioneu. Area nuda este singura zona extraperitoneala. Prin trecerea peritoneului de pe ficat pe formatiunile si organele vecine se formeaza mai multe ligamente care contribuie la fixarea si mentinerea statusului normal al ficatuli. Ligamentul falciform. Este alcatuit din doua foite peritoneale care leaga ficatul de peretele anterior al abdomenului n partea sa supraombilicala si de diafragma. Are directie sagitala, deasupra ombilicului paraseste planul mediosagital al trunchiului si merge spre dreapta. Odata cu reflexia pe difragma si perete abdominal cele doua foite care l formeaza devin peritoneu parietal. Posterior acestea se departeaza una de alta si se continua n dreapta cu foita superiora a ligamentului coronar si n stnga cu foita anteroara a ligamentului coronar si ligamentul triunghiular. n marginea libera a ligamentului falciform este cuprins ligamentul rotund care trece n fisura ligamentului rotund de pe fata viscerala. Ligamentul rotund. Se formeaza prin obliterarea incompleta dupa nastere a venei ombilicale. De la nivelul ombilicului n sus ligamentul rotund are o portiune extraperitoneala dupa care patrunde n baza ligamentului falciform. De aici trece prin fisura ligamentului rotund si ajunge in partea stnga a hilului.n aceasta portiune el este fibrozat. n lungul sau, dupa prima portiune fibrozata urmeaza o portiune permeabila filiforma care prezinta endoteliu. Dupa aceasta urmeaza o parte terminala neobliterata a venei ombilicale cu diamterul de 2-5 mm si lunga de 14 cm. Partea terminala se deschide n ramura stnga a venei porte la 1-2 cm de bifurcatia ei. Uneori se mai poate deschide si la nivelul bifurcatiei porte si chiar n ramura dreapta. Ligamentul coronar al ficatului. Se formeaza prin reflexia peritoneului de pe ficat pe fata anteriora a diafragmei si are directie transversala. Este format din doua foite anterioara si
5

posterioara care circumscriu ntre ele area nuda. La nivelul ei ficatul adera de pilierul si foliola derapta a difragmei. Area nuda este centrata de santul venei cave inferioare. Ligamentul hepatorenal. Este inconstant. Se formeaza la locul unde foita posteriora a ligametului coronar trece de pe lobul drept al ficatului pe fata anterioara a polului superior al rinichiului drept. Ligamentele triunghiulare drept si stng. Sunt formate de cele doua foite ale ligamentului coronar care se apropie tot mai mult una de cealalta. Pe sectiune orizontala au forma triunghiulara. Ele contin vase limfatce si canalicule biliare aberante. Omentul mic. Numit si epiplonul mic, se ntinde de la hilul ficatului si fisura ligamentului vesos la peritoneul curburii mici a stomacuui si al partii superioare a duodenului. Este format din ligamentul hepatogastric si ligamentul hepatoduodenal. n grosimea ligamentului hepatoduodenal gasim formatiunile care alcatuiesc pediculul hepatic. Uneori ligamentul hepatoduodenal care formeaza partea libera a omentului mic se continua cu o plica peritoneala care se reflecta pe colonul transvers si flexura colica dreapta numita ligamentul hepatocolic. Foramen epiploicum este orificiul de intrare n bursa omentala si este delimiat de pediculul hepatic, cuprins n ligamentul hepatoduodenal, de partea superioara a duodenului ,de lobul caudat si de vena cava inferioara.

Structura ficatului. Sub tunica seroasa formata de peritoneu si stratul subseros se gseste capsula fibroasa a ficatului. Aceasta se continua cu o masa de tesut conjunctiv din hilul ficatului, care patrunde n interiorul organului n lungul ramificatiilor venei porte, arterei hepatice, canalelor biliare, vaselor limfatice si nervilor alcatuind capsula fibroasa perivasculara. Ea formeaza scheletul fibros sau stroma ficatului. Structura macroscopica Ficatul este alcatuit din lobi si segmente hepatice. Segementele hepatice au fost definite ca unitatile anatomice si functionale ale ficatului. Clasic ficatul a fost mpartit n doi lobi: lobul hepatic drept si lobul hepatic stng. Limita dintre ei este considerata a fi reprezentata de ligamentul falciform si santul sagital stng. Mai nou, pe baza unor studii de coroziune prin care s-a urmarit distributia intrahepatica a venei porte, areterei hepatice si cailor biliare intrahepatice s-a stabilit ca limita reala dintre cei doi lobi este reprezentata de o zona paucivasculara, lata de 1cm care corespunde planului ce trece prin fosa vezicii biliare si prin santul venei cave inferioare pe fata viscerala si la 2 cm la dreapta ligamentului falciform pe fata diafragmatica a ficatului. Embriologic aceasta limita corespunde fisurii interlobare. Cei doi lobi sunt aproape egali ca dimensiuni si volum , lobul drept fiind cu 100g mai greu decat cel stng. Sngele din vena mezenterica superioara merge preponderent n lobul drept iar cel din mezenterica inferioara si vena lienala n lobul stng. ntre canalele biliare ale lobului drept si stng nu exista anastomoze importante. Anastomoze fine si numeroase se gasesc la nivelul lobului caudat, fiind considerate rezerve functionale care asigura n anumite situatii un drenaj biliar adegvat.
6

ntre ramurile lobare ale arterelor hepatice s-au descris uneori anastomoze de tip arteriolar la nivelul hilului si subcapsular. Ligatura vaselor lobare de o parte nu poate fi supleata de cele de pe partea opusa.

Segmentatia ficatului. Segmentarea se bazeaza pe dispozitia pediculului portal si pe dispozitia venelor hepatice. Dispozitia pediculului portal sau aferent se bazeaza pe ramnificatiile venei porte care sunt nsotite de ramnificatiile arterei hepatice si de ductele biliare.

fig. 4 Pentru mpartirea anatomo-chirurgicala a ficatului n segmente portale sunt necesare trasarea a trei planuri separatoare sagitale numite conventional scizuri. Ele nu corespund unor planuri fibroase, sunt pur si simplu virtuale caracterizate prin faptul ca la nivelul lor nu se gasesc ramuri importante ale pediculului portal. Scizurile sunt avascualre numai din punct de vedere portal deoarece pe o parte din lungimea lor se gasesc venele hepatice principale. Scizura principala este usor nclinata de sus n jos si de la stnga la dreapta. Planul scizurii ntretaie fata diafragmatica la dreapta liniei de insertie a ligamentului falciform, iar fata viscerala de-a lungul unei linii care trece prin fosa vezicii biliare, travereseaza hilul ficatului la bifurcatia portei si ajunge pe fata stnga a venei cave. Aceasta linie reperezinta pentru chirurg cea mai importanta linie topografica, de orientare n interventiile pe ficat. Planul scizurii principale este usor nclinat de la stnga spre dreapta si de sus n jos formnd cu orizontala un unghi de 75 deschis spre stnga. Planul are si o oblictate laterala fiind orientat dinapoi nainte si de la stnga spre dreapta, astfel formnd cu planul medio-sagital al corpului un unghi de 35 cu deschiderea anterioara. Scizura stnga. Trece pe fata viscerala a ficatului prin santul sagital stng, iar pe fata diafragmatica prin linia de insertie a ligamentului falciform. Este aproape paralela cu scizura principala si separa lobul stng clasic de restul ficatului. Este dispusa ntr-un plan oblic care merge de sus n jos si de la stnga spre dreapta sub un unghi de 45. Scizura dreapta. Este reprezentata de un plan curb, cu concavitatea antero-mediana. Ea se proiecteaza pe fata diagragmatica de-a lungul unei linii care ncepe de la jumatatea distantei dintre fundul vezicii biliare si extremitatea dreapta a ficatului si se termina la varsarea venei hepatice drepte n vena cava; pe fata viscerala se suprapune scizurii principale.
7

fig.5 Scizura princilpala mparte ficatul ntr-un lob real stng si un lob drept. Tot parenchimul hepatic situat n dreapta acestei scizuri este corelat cu ramurile drepte ale pediculului bilio-vascular portal, iar parenchimul din stnga scizurii cu ramurile lui stngi. n aceasta diviziune lobul patrat face parte din lobul real stng iar lobul caudat apartine ambilor lobi drept si stang reali. Lobul real drept este mpartit prin scizura dreapta ntr-un segment anterior si un segment posterior. La rndul sau, lobul real stng este mpartit prin scizura stnga ntr-un segement medial si un segment lateral. Partea inferioara a segmentului medial corespunde lobului patrat de unde si denumirea de portiunea patrata. Fiecare segment hepatic isi are propriul sau pedicul bilio-vascular. Denumirile ramurilor respective corespund cu cele ale segmentelor. Segmetele au o individualitate marcata ntruct ntre sistemul lor bilio-vascular nu sunt legaturi importante. Diviziunile fiecarei ramuri din pediculul segmentar ntr-un ram superior si altul inferior permite submpartirea fiecarui segment ntr-un subsegment superior si un subsegment inferior. Astfel ficatul are trei scizuri, doi lobi, patru segmente si opt subsegmente.

Dispozitia venelor hepatice. Venele hepatice sunt situate n planul celor trei scizuri portale. ntre afluentii venelor hepatice exista planuri avasculare corespunznd unor scizuri dreapta si stnga care mpart ficatul n trei sectoare drept, mijlociu si stng. Scizura dreapta mparte segmentul portal anterior ntr-o parte mediala si una laterala. Scizura stnga se suprapune scizurii portale stngi.
8

Vena hepatica dreapta se afla n scizura portala dreapta, ea drennd sectorul drept format din segmentul portal posterior si partea laterala a segmentului portal anterior. Vena hepatica mijlocie este asezata n scizura portala principala si culege sngele sectorului mijociu format din restul segmentului portal anterior si segmentul portal medial. Vena hepatica stnga este situata n scizura portala stnga si dreneaza sectorul stng format din segmentul portal lateral. Lobul caudat nu apartine nici unuia din aceste sectoare el avnd o circulatie eferenta independenta reprezentata printr-o serie de vene hepatice mici care se varsa direct n cava. Vascularizatia ficatului Ficatul are dubla circulatie sangvina: nutritiva si functionala. Circulatia functionala este asigurata de vena porta. De la ficat, sngele portal este dus mai departe prin venele hepatice. Sistemul vascular al ficatului este format din doi pediculi. Pediculul aferent al circulatiei de aport este format de artera hepatica si vena porta; acestora li se adauga ductul hepatic, vasele limfatice si nervii ficatului alcatuind mpreuna pediculul hepatic. Pediculul eferent al circulatiei de ntoarcere este format de venele hepatice. Artera hepatica este ramura din trunchiul celiac, are un traiect orizontal de-a lungul marginii superioare a corpului pancreasului, se bifurca n artera hepatica proprie si artera hepatoduodenala. Artera hepatica proprie urca n pediculul hepatic, ntre foitele omentului mic si la 1-2 cm dedesubtul santului transvers se divide n cele doua ramuri terminale mari dreapta si stnga. Ramura dreapta trimite artera cistica, apoi se ndreapta transversal , emite o ramura pentru lobul caudat apoi se divide n artera segmentului anterior si artera segmmentului posterior. Ramura stnga da o ramura pentru lobul caudat si apoi se bifurca n artera segmentului medial si artera segmentului lateral. Aretere segmentare se termina cu ramuri superioare si inferioare pentru subsegmentele corespunzatoare. Ramura intermediara se desprinde din ramura stnga sau dreapta si iriga lobul patrat. Vena porta. Se formeaza innapoia colului pancreasului prin confluenta venelor mezenterica superioara, inferioara si splenica. Are 5,5-8 cm lungime si un diametru de 12-15 mm. Dupa un traiect ascendent si usor nclinat spre dreapta se mparte n profunzimea santului transvers a ficatului n doua ramuri terminale dreapta si stnga. Ramura dreapta este mai voluminoasa si dupa un scurt traiect n care primeste vena cistica trimite cteva ramuri pentru lobul caudat; se termina printr-o ramura anterioara si o ramura posterioara. Ramura stnga este mai lunga si subtire, are un prim segment numit portiune transversala ce da cteva ramuri pentru lobul caudat. Ajunsa n fisura ligamentului rotund se nconvoaie n unghi de 90 si sub numele de portiune ombilicala descrie al doilea segment al sau. Din cotul ramurii stngi si din portiunea ombilicala iau nastere cteva ramuri laterale destinate segmentului lateral iar din ultima parte a portiunii ombilicale iau nastere ramurile mediale destinate segmentului medial. Ramurile segmenare din ambele parti dreapta si stnga se divid n ramuri superioare si inferioare destinate subsegmentelor respective.

fig.6 Ultimele ramificatii ale venei porte sunt venele interlobulare situate n spatiile porte si din care se formeza reteaua perilobulara. n drumul lor ramurile venei porte primesc venele tunicii fibroase si venele nutritive provenite din capilarele care nutresc artera hepatica, conductele biliare si vena porta. Venele porte accesorii. Reprezinta o serie de vene mici care provin teritorii diverse , patrund n ficat si se capilareizeaza aici la fel cu vena porta. Sappely le-a mpartit n cinci grupe, cele mai importante fiind grupul para-ombilical si grupul ligamentului falciform. Ambele sunt formate din numeroase vene mici care pleaca peretele abdominal anterior sau din diafragma trec prin ligamentul falciform si se termina n ficat sau n vena porta. Grupul gastrohepatic pleaca de la stomac si merge prin oentul mic la ficat, grupul cistic pleaca de la colecist si se ramnifica n ficat iar grupul vaselor nutritive (vasa vasorum) pleaca din peretii arterei hepatice, al ductelor biliare si al venei porte spre a se distribui n ficat. Anastomozele porto-cave. Sistemul port este legat n numeroase puncte cu retelele venoase care se varsa pe de alta parte n sistemul venelor cave. Exista patru tipuri de anstomoze: La nivelul rectului: sistem port -sistem cav inferior La nivelul cardiei : sistem port - ststem cav superior Venele lui Retzius Anastomoze ntre ramurile venei splenice si venele pancreatice si diafragmatice precum si un trunchi gastro-freno-suprareno-renal
10

Venele hepatice formeaza pediculul eferent, ele culegnd sngele adus la ficat de vena porta si areta hepatica; ele nu nsotesc ramurile pedicululi portal, ci trec ntre acestea avnd o directie perpendiculara pe ele. Sunt vene scurte, cu peretii subtiri lipsiti de valvule. Venele hepatice se mpart n doua grupuri: superior si inferior. Grupul superior cuprinde trei vene : vena hepatica stnga, vena hepatica intermediara si vena hepatica dreapta. Ele se pot deschide separat n vena cava inferioara. De obicei vena stnga se uneste cu cea intermediara iar cea dreapta ramne independenta. Grupul inferior cuprinde 10-15-20 vene mici care se deschid n mod independent n vena cava. Ficatul, fiind interpus ntre sistemul venos port si inima dreapta are o semnifictie functionala deosebita. Pe lnga asigurarea functiilor sale metabolice si antitoxice ficatul reprezinta si un rezervor de snge. Uneori sngele acumulat n ficat poate reprezenta 20% din volumul total ceea ce duce la hepatomegalie. Inervatia ficatului este asigurata de nervii vagi si plexul celiac. Este de natura simpatica si parasimpatica. Ramurile destinate ficatului fomeaza plexul hepatic care este dispus n doua planuri: anterior (cuprinde fibre din ambii ganglioni celiaci si fibre din nervul vag drept) si plexul hepatic posterior (primeste fibre din ganglionul celiac drept si vagul stng) I.1.2. Anatomie.Caile biliare. (2,4) Caile bilare au rolul de a transporta bila, produsul de excretie externa a ficatului, din lobulii hepatici pna la nivelul duodenului. Ele constituie un sistem canalicular cu traiect invers venei porte si arterei hepatice si sunt mpartite topografic n caile biliare intrahepatice si cai biliare extrahepatice. Pe traiectul acestui sistem n partea extrahepatica se alfa vezica biliara si canalul cistic. Acestea formeaza un rezervor n care se aduna bila n perioada interprandiala si unde prin absorbtia apei se realizeaza concentrarea ei Caile biliare intrahepatice. ncep cu canalicule fara perete propriu al caror lumen este delimtat de fetele hepatocitelor. Clasic au fost denumite capilare biliare. La periferia lobului clasic canaliculele capata un perete propriu care poarta pe acest scurt segment numele de colangiola. Colangiolele, numite si canale Hering, se continua cu o retea de canalicule care se deschid n canaliculul interlobar. Catre hil, prin confluenta canaliculelor biliare se formeaza canalul hepatic drept si canalul hepatic stng care colecteaza bila din lobul drept si stng. Canalul hepatic drept are ca afluenti o ramura anterioara care aduce bila de la segmentul anterior si o ramura posterioara care vine de la segmentul posterior. Canalul hepatic stng primeste o ramura laterala de la segmentul lateral si o ramura mediala de la segmentul medial. La acestea se adauga canalul drept al lobului caudat care de cele mai multe ori se deschide n ductul hepatic drept si canalul stng al lobului caudat care se varsa n ductul hepatic stng. Prin unirea ductului hepatic drept cu cel stng la nivelul hilului se formeaza ductul hepatic comun. Caile biliare extrahepatice.

11

Fig 2.1 Sunt formate din calea biliara principala reprezentata de canalul hepatic comun si canalul coledoc si din calea biliara accesorie formata de vezica biliara care prin canalul cistic se varsa in calea biliara principala. Vezica biliara. Are forma de para si este situata n fosa vezicii biliare pe fata viscerala a ficatului. La adult are o lungime medie de 8-10 cm si capacitatea de 40 cmc. Este mpartita n trei parti : fund, corp si gt. Fundul, sau extremitatea largita este orientat n jos, fata si spre dreapta si se proiecteaza peste marginea anterioara a ficatului. Corpul si gtul sunt orientate n sus spate si spre stnga. Partea superioara a vezicii biliare este atasata de ficat prin tesut de legatura si vase sangvine . fig2.1(3) Portiunea inferioara este acoperita de peritoneu. Ocazional ntreg organul este acoperit de membrana seroasa si este conectat de ficat printr-un fel de mezenter. Corpul vezicii biliare vine n raport superior cu ficatul, inferior cu colonul transvers, posteroinferior cu partea superiora a duodenului descendent si uneori cu antrul piloric sau prima parte a duodenului. Fundul este complet invelit de peritoneu, are raport anterior cu peretele abdomninal imediat sub cartilajul coastei numarul 9, posterior cu colonul transvers. Gtul este ingust si are forma literei S.

12

Canalul cistic. Fig 2.2 Este cel mai mic din cele trei ducte biliare avnd lungimea de 3-4 cm, este situat in hil si pedicul hepatic. Se ntinde de la colul vezicii pna la unirea cu ductul hepatic comun , jonctiune prin care se formeaza coledocul . nainte de a se uni cu canalul hepatic comun are un traiect paralel cu acesta descizndu-se pe flancul sau drept. Alteori se poate deschide posterior sau chiar pe partea sa stnga. De asemenea exista cazuri la care deschiderea se face mult mai jos , chiar retroduodenal. Raporturile strnse si locul de jonctiune din partea sa terminala pun probleme dificile chirurgului in colecistectomii. Canalul cistic are raporturi superioare cu vena porta iar pe partea stnga l ncruciseaza artera cistica. fig.2.2(3) Calea biliara principala este formata din canalul hepatic comun si canalul coledoc. Are lungimea medie de 8-15 cm si un diametru de 5-8 mm. Canalul hepatic comun. Se formeaza n hil, anterior de ramura dreapta a venei porte, prin unirea canalelor lobare drept si stng. Locul de unire al acestora este de regula situat superior de bifurcatia arterei hepatice proprii. Din aceasta cauza ramura dreapta a arterei hepatice proprii incruciseaza canalul hepatic, obisnuit, pe fata sa posteriora. Tipul clasic de formare se ntalneste in 56% din cazuri, restul fiind constituit din numeroase variante. Acestea sunt reprezentate de confluenta izolata a canalelor segmentare la originea canalului hepatic comun. Confluenta poate fi din 3, din 4 canale iar n 1-2 % din cazuri , canalul hepatic este nlocuit cu doua canale hepatice. n functie de
13

jonctiunea cu canalul cistic lungimea canalului hepatic comun este variabila, n medie are 2-3 cm si diametrul de 5mm. Raportat la celelalte elemente ale pedicului hepatic, canalul hepatic este situat anterior de vena porta si la dreapta arterei hepatice proprii, fiind cuprins n masa de tesut conjunctiv lax a pedicului. Canalul coledoc. Se ntinde de la jonctiunea canalului hepatic comun cu canalul cistic pna la deschiderea sa n duoden. Are o lungime medie de 5-15 cm. n functie de jonctiunea celor doua canale lungimea coledocului variaza fiind invers proportional cu cu cea a canalului hepatic comun pe care l continua. Jonctiunea dintre canalul cistic si hepatic poate fi de trei tipuri: angular(6375%), paralel si spiral (8-17%) Topografic canalului coledoc i s-au descris trei parti: superioara sau duodenala, mijlocie sau pancreatica si partea inferioara sau parietala. Chirurgical s-a adaugat si a 4-a parte suptaduodenala situata ntre jonctiunea hepatocistica si partea superioara a duodenului. n traiectul sau descendent, canalul coledoc este situat initial anterior de vena porta si la dreapta arterei hepatice proprii fiind cuprins cu toate formatiunile pediculului hepatic ntre foitele marginii libere a omentului mic sau ligamentului hepatoduodenal. Aceasta reprezinta partea supraduodenala a coledocului care poate lipsi cnd jonctiunea hepatocistica este joasa. Inferior el se departeaza de vena porta si artera hepatica comuna si are la stga sa artera gastroduodela, iar anterior pertetele posterior al partii superioare a duodenului. Este partea retroduodenala a coledocului. Acesteia i urmeaza partea retropancreatica n care se deschide oblic si la dreapta ntr-un sant , alteori canal sapat n parenchimul fetei posterioare a pancreasului. n plan posterior se gaseste fascia Treitz prin intermediul careia are rapot cu vena cava inferioara. n portiunea retropancreatica calibrul coledocului este mai mic. Partea inferioara sau intraparietala ridica la nivelul mucoasei peretelui postero-medial al partii descendente a duodenului plica longitudinala. Acesta se termina la papila duodenala mare, la nivelul careia se deschide n ampula hepatopancreatica mpeuna cu ductul pancreatic. Normal, deschiderea n duodenul descendent se afla la unirea celor 2/3 superioare cu 1/3 inferioare a acestuia. Se poate deschide si mai jos spre genunchiul inferior sau n partea orizontala a duodenului precum si n partea sa superioara. n aceste situatii coledocul nu mai are un traiect oblic, intraparietal, deschiderea fiind n unghi drept, fapt care favorizeaza refluxul duodenobiliar. n mod normal, coledocul fuzioneaza n peretele duodenului cu ductul pancreatic, formnd un canal comun numit ampula hepatopancreatica (ampula Vater).Ea se deschide n duoden printr-un orificiu la nivelul papilei duodenale mari. Exista cteva abateri reprezentate de lipsa ampulei Vater situatie n care canalele se unesc cu putin inainte de deschiderea lor n duoden. Alteori ele merg n paralel si se deschid separat n teava de pusca, tip n care la nivelul ampulei Vater exista un sept care desparte coledocul de ductul pancreatic. O ultima varianta este reprezentata de lipsa ampulei hepatoduodenale si unirea ceor doua canale la o oarecare distanta de peretele duodenal. Sistemul sfincterian de la nivelul terminal a coledocului ,ductului pancreatic si ampulei au fost descrise in comun sub denumirea de sfincterul lui Oddi.

14