PENDAHULUAN

Hematuria sering muncul pada anak dan remaja, sering menimbulkan kecemasan, sehingga mendesak untuk dilakukan evaluasi yang luas. Hematuria merupakan gejala awal dari suatu penyakit genitourinaria meskipun pada banyak kasus, hematuria dikenali setelah konsultasi dengan dokter.1 Hematuria bisa muncul tersembunyi sebagai hematuria mikroskopik yang yang ditemukan pada pemeriksaan dipstik urin atau sebagai hematuria kasar yang bisa dilihat oleh pasien atau keluarga pasien.2 Ketika hematuria mikroskopik (tanpa proteinuria) ditemukan secara kebetulan, patologi signifik sulit teridentifikasi. Jika dicurigai suatu keadaan patologi signifik, pendekatan yang logis terhadap sebuah masalah yang sering pada kasus pediatri harus dilakukan. Pemeriksaan yang seksama dibutuhkan untuk menentukan pemeriksaan selanjutnya atau apakah perlu dirujuk ke spesialis.3

TINJAUAN PUSTAKA
1.Definisi Hematuria adalah didapatkannya sel darah merah di dalam urine. Sel darah merah mungkin berasal dari sepanjang saluran kencing, dari glomerulus sampai uretra distal.1 Sel darah merah (SDM) dalam urin mungkin saja normal secara morfologi (eumorfik), atau hancur, atau berbentuk tak beraturan (dismorfik) (Gambar 1). Keberadaan SDM dismorfik mengarahkan kepada sebuah penyebab glomerular pada SDM. Hal yang perlu ditegaskan bahwa beberapa spesimen urin menunjukan campuran dari SDM eumorfik dan dismorfik.1,2

Gambar 1. Sel darah merah dismorfik pada sedimen urin1 Penting untuk membedakan apakah termasuk hematuria kasar atau hematuria tersembunyi. Hematuria kasar bisa dilihat oleh mata dan bisa berwarna merah pucat, coklat, teh tua, atau warna coca-cola. Pada hematuria mikroskopik, warna urin adalah normal tetapi pada pemeriksaan urinalisis didapatkan darah positif. Ditemukannya lebih dari 5 SDM per lapang pandang besar pada urin segar yang telah disentrifuse dinyatakan sebagai hematuria. Terdapat juga keadaan dimana SDM terdapat dalam urin namun pada pemeriksaan mikroskop negatif (negatif palsu) atau menghasilkan positif palsu(tabel 1).1

Tabel 1. Penyebab positif palsu dan negatif palsu pada urinalisis sel darah merah. -Kontaminasi dengan hipoklorit -Jumlah bakteri yang tinggi -Kontaminasi eksternal(menstruasi, darah perianal) -Kontaminasi dengan betadin -Urin cair (sel darah merah lisis) -Kadar vitamin C yang tinggi pada urin -Pencampuran urin yang tidak adekuat -Hemoglobinuria -Mioglobinuria -Kadar nitrat urin > 10 mg/dl

Hematuria juga bisa diklasifikasikan sebagai simptomatik atau asimptomatik, transien atau persisten, dan berdiri sendiri atau berhubungan dengan proteinuria. Pemeriksaan skrining urinalisis tahunan tidak direkomendasikan oleh American Academy of Pediatrics, dimana sekarang yang direkomendasikan bahwa analisis urin dilakukan hanya pada keadaan simptomatik atau jika hematuria mikroskopik ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan urin sebelumnya.1 Terdapat tumpang tindih penyebab hematuria kasar dan hematuria mikroskopik, kegawatdaruratan, pendekatan diagnosis, dan tatalaksananya pun berbeda.1

2. Epidemiologi Insiden hematuria kasar tidak diketahui dengan pasti tetapi pastinya kurang lebih sedikit dibanding dengan hematuria mikroskopik. Hematuria kasar dilaporkan berjumlah 1,3/1.000 pada kunjungan ruang gawat darurat pediatri pasien yang berobat pada instalasi gawat darurat pada sebuah penelitian retrospektif.1 Hematuria mikroskopik bukan hal jarang, terjadi pada 32/1000 anak perempuan usia sekolah dan 14/1000 anak laki-laki. Dimana hematuria kasar tejadi pada <1% pada anak. Meskipun. etiologi sering dengan mudah ditentukan, namun sisa diagnosis yang sulit ditentukan banyak.

Greenfield et al, baru-baru ini menampilkan dalam 10 tahun pengalaman dan menemukan bahwa tidak diketahui etiologinya pada 118 dari 342 anak (34%) di klinik urologi pediatri. Senada dengan peneilitian ini, dua penelitian pada praktek pediatri nefrologi dilaporkan gagal untuk membuat diagnosis pada 38-44%anak.3 Setiap dikonfirmasikan hematuria, adalah penting untuk mengkategorikan sebagai hematuria glomerular atau non-glomerular jadi evaluasi bisa fokus pada diagnosis tertentu. Menetukan lokasi perdarahan akan memandu kepada gejala-gejala yang berhubungan, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, pemeriksaan fisik dan karakteristik urin.3

3. Etiologi

Gambar 2. Etiologi hematuria berdasarkan lokasi kelainan Hematuria dapat disebabkan oleh kelainan-kelainan yang berada di dalam sistem urogenitalia atau kelianan yang berada di luar urogenitalia. Kelainan yang berasal dari sistem urogenitalia antara lain: Infeksi/inflamasi, antara lain pielonefritis, glomerulonefritis, ureteritis, sistitis, dan uretritis Tumor jinak/tumor ganas, antara lain tumor Wilm, tumor Grawitz, tumor pielum, tumor ureter, tumor buli-buli, tumor prostat, dan hiperplasia prostat jinak.

 Kelainan bawaan sistem urogenitalia, antara lain kista ginjal dan ren mobilis Trauma yang mencederai sistem urogenitalia Batu saluran kemih

4. Klasifikasi 4.1. Hematuria makroskopik Pasien dengan hematuria kasar / hematuria makroskopik sering datang dengan keluhan dengan perubahan warna urin, kadangkala mungkin terdapat laporan ditemukannya darah pada popok atau celana dalam. Hematuria makroskopik adalah hematuria yang secara kasat mata dapat dilihat sebagai urine yang berwarna merah. Langkah pertama dalam pendekatan pasien yang tersangka hematuria kasar adalah mengkonfirmasikan diagnosis hematuria melalui urinalisis dan pemeriksaan mikroskop dari sedimen urin. Pada bayi, endapan kristal urat, mungkin menyebabkan warna merah atau merah muda pada popok sehingga membingungkan dengan hematuria, bagaimanapun pemeriksaan dipstik akan menunjukan negatif terhadap darah. Jika pasien dengan pemeriksaan dipstik didapatkan hasil positif, perubahan warna mungkin berasal dari myoglobin atau hemoglobin. Reaksi yang terjadi apabila berpola berbintik- bintik menunjukan SDM (sel darah merah) yang utuh sedangkan pola yang difus menunjukan SDM yang lisis, hemoglobin, atau mioglobin. Setelah sentrifugasi, apabila sedimen urin tampak merah atau coklat dan sel darah merah tampak pada cahaya mikroskop, diagnosis hematuria dapat ditegakan. Setelah sentrifugasi, jika tidak ada SDM, dan atau tidak tampak warna, perubahan warna merupakan hasil sekunder dari hemoglobinuria lainnya atau mioglobinuria. Sebagai tambahan, seperti kondisi yang diuraikan pada tabel.1 obat-obat tertentu (sulfonamid, nitrofurantion, salisilat, penazopiridin, phenolphtalein dan rifampisin) menimbulkan false positif hematuria. Hematuria kasar: sumber non glomerular Urin berwarna merah atau merah jambu memberi kesan perdarahan non-glomerular. Dibawah mikroskop, sel darah merah akan tampak seragam.3 Proteinuria secara khas minimal, tetapi jika terlalu banyak darah pada urin, proteinuria +2 mungkin tampak pada hematuria nonglomerular. Keadaan klots atau kristal akan mendukung penyebab non glomerular. Hal ini membantu untuk menentukan apabila perubahan warna urin terjadi ketika urin mengalir. Hematuria awal atau hematuria akhir akan memberi kesan apakah hematuria di uretra atau vesika urinaria.3 Pemeriksaan genital dibutuhkan untuk menilai bukti trauma, iritasi, atau infeksi. Pemeriksaan abdomen seharusnya meliputi penilaian terhadap masa dan nyeri (misalnya tumor Wilms). Nyeri suprapubik dapat ditemukan pada infeksi saluran kencing, sedangkan nyeri sudut kostovetebra mungkin memberi kesan infeksi atau obstruksi, seperti yang mungkin terjadi pada nefrolitiasis, (Lihat tabel 2)1

Tabel.2 Temuan pemeriksaan fisik pada hematuria Penyebab terbanyak dari hematuri non glomerular adalah infeksi, uretrorhagia, trauma, hipekalsiuria, nefrolitiasis, dan kegiatan fisik. Penyebab lain meliputi benda asing penyakit polikistik ginjal autosimal-dominan, trait sickle sel dan anemia, dan tumor Wilms. Terjadinya hematuria setelah trauma ringan mengarahkan untuk non glomerular. Riwayat infeksi fikir tentang keadaan abnormal anatomi seperti hidronefrosis ataukita ginjal.Gejala yang berhubungan seperti nyeri perut atau punggung, disuri, frekuensi, urgensi mengarahkan ke penyakitnon-glomerular. Riwayat infeksi saluran kemih, hidronefrosis, kista ginjal, sikle sel dan perdarahan akan berhubungan. Temuan yang berhubungan dari riwayat keluarga meliputi nefrolitiasis, reflux vesikoureter, infeksi saluran kecing dan penyakit sickle sel. Pada pemeriksaan fisik seharusnya dinilai apakah terdapat masa pada abdomen, nyeri ketok sudut costovertebra, nyeri abdomen atau suprapubik, dan bukti trauma atau kekerasan.3 Hematuria kasar: sumber glomerular Urin yang berwarna coklat atau warna air teh, merupakan karakteristik hematuria glomerular. Pada beberapa kasus, urin akan tampak merah gelap, menyaebabkan keraguan menentukan lokasi perdarahan. Temuan yang sedang berlansung yaitu proteinuria (+2 atau lebih) dan serpihan sel memberi kesan hematuria glomerular. Dibawah mikroskop sel darah merah akan menunjukan variasi dalam ukuran.3 Penyebab terbanyak hematuria glomerular termasuk glomerulonefritis pascainfeksi, HenochSchonlein purpura, nefropati IgA. Dan yang jarang Sindrom Alport, SLE, dan tipe lain dari glomerulonefritis akut atau kronik. Gejala oliguri, kehilangan berat badan yang tidak dapat dijelaskan, atritis, atralgia, faringitis atau impetigo, ruam, dispneu atau fatigue akan mengarahkan tentang penyakit glomerular. Riwayat keluarga seharusnya memperlihatkan tentang hematuria, kehilangan pendengaran pada remaja dan dewasa, gagal ginjal,dan penyakit spesifik lainnya seperti Sindrom Alport atau SLE. Pada pemeriksaan fisik

ditemukan edema, hipertensi, ruam, purpura, atritis, atau batuk akan konsisten den ganglomerulonefritis. Pertumbuhan ginjal yang buruk akan mendasari penyakit ginjal kronik.3

4.2. Hematuria mikroskopik Hematuria mikroskopik adalah hematuria yang secara kasat mata tidak dapat dilihat sebagai urine yang berwarna merah tetapi pada pemeriksaan mikroskopik diketemukan > 3 sel darah merah per lapangan pandang.

5. Pendekatan Diagnosis Hematuria merupakan tanda yang penting dan serius, serta dapat disebabkan oleh berbagai penyakit. Agar diagnosis penyebab hematuri dapat ditegakkan secara pasti, diperlukan pemeriksaan yang sistematik dan terarah meliputi anamnesis, pemerikasaan fisik, laboratorium dan pemeriksaan khsusus lainnya, dan menghindari pemeriksaan yang tidak perlu. 1) Anamnesis Dari data yang diperoleh melalui pertanyaan yang diajukan, kadang-kadang etiologi hematuri sudah dapat diduga seperti: a. Pada glomerulonefritis akut post streptokokus (GNAPS), sakit tenggorokan sering mendahului hematuri makroskopis 7-14 hari sebelumnya. Keluhan sakit tenggorokan biasanya menghilang bila hematuri mulai timbul. Sedangkan pada nefropati IgA, hematuri makroskopis terjadi selama ISPA berlangsung dan biasanya menghilang bersamaan dengan redanya ISPA tersebut. b. Hematuri makroskopis tanpa rasa nyeri dengan warna urin seperti air cucian daging (cokecolored urine) mungkin disebabkan oleh glomerulonefritis. Bila urin berwarna merah terang biasanya berkaitan dengan kelainan nonglomerulus seperti trauma, tumor, kelainan koagulasi, tbc ginjal. c. Sakit waktu miksi (disuri), sering miksi (polakisuri), ngompol (enuresis), miksi mendesak (urgency), demam, merujuk ke arah infeksi saluran kemih (ISK). Lebih lanjut bila hematuri disertai demam, sakit pinggang, mungkin ISK bagian atas (pielonefritis); tetapi bila disertai gejala lokal seperti nyeri suprapubik, disuri, mungkin ISK bagian bawah. Disuri disertai hematuri yang timbul pada permulaan miksi mungkin akibat uretritis anterior, dan bila disertai hematuri terminal. d. Mungkin akibat uretritis posterior atau batu kandung kemih. Nyeri menyerupai kolik di daerah pinggang atau menyebar ke lipatan paha mungkin akibat batu atau bekuan darah di ginjal atau ureter.

e. Riwayat penyakit ginjal kronis dalam keluarga dengan atau tanpa gangguan pendengaran atau penglihatan, mendukung kearah sindrom Alport. f. Ada riwayat rash kulit (purpura), sakit sendi, sakit perut dan demam mengarah ke kemungkinan sindrom Schonlein Henoch atau lupus eritematosus sistemik. g. Sesudah makan jengkol; diduga akibat intoksikasi jengkol. h. Hematuri disertai perdarahan gusi, epitaksis, ingat pada penyakit leukemia. i. Pemakaian obat tertentu, pikirkan kemungkinan obat tersebut sebagai penyebab. j. Timbul setelah melakukan kegiatan jasmani, mungkin akibat latihan fisik yang berat dan biasanya segera hilang pada saat istirahat.

Evaluasi anamnesis Langkah pertama dalam mengevaluasi pasien dengan hematuria kasar adalah memperoleh deskripsi detail dari urin, termasuk onset dan durasi perubahan warna serta apakah persisten atau intermiten. Warna urin seperti teh, coklat, atau coca-cola mengarahkan glomerulus sebagai etiologinya, sedangkan warna merah muda atau merah terang berupa bercak pada urin mengindikasikan perdarahan saluran cerna bawah. Urin yang keruh mengarahkan kepada terdapatnya sel dalam urin memberi kesan penyakit glomerular atau infeksi. Adakalanya presipitat kristal kalsium dan fosfat membuat urin menjadi keruh, hal ini tampak pada keadaan patologis seperti pada nefrolitiasis tetapi mungkin juga tampak pada ekskresi urin normal dari substansi tersebut (terutama jika urin bersifa alkali). Anamnesis lebih lanjut seharusnya menilai hubungan gejala dan tanda, termasuk frekuensi, urgensi, disuri, nokturia, dan eneuresis, perubahan keluaran urin, nyeri perut atau pinggang, sembab pada wajah atau ekstremitas, atau gejala sistemik seperti kehilangan berat badan, lemah, demam, atralgia, atau ruam kulit. Kita harus mengetahui riwayat penyakit sebelumnya atau trauma, dan riwayat keluarga berupa penyakit glomerular, tubular, maupun batu, riwayat keluarga dengan penyakit ginjal (termasuk nefritis herediter, penyakit polikistik ginjal autosomal dominan maupun resesif, malformasi kongenital, atau refluk vesikoureteral, nefrolitiasis, gagal ginjal stadium akhir/ dialisis/ transplantasi, metabolik (seperti sistinuria, hiperoxaluria), penyakit vaskular kolagen atau rematik, atau gangguan pendengaran seharusnya diinvestigasi secara hati-hati.1 Secara spesifik, banyak elemen dari riwayat pasien memberi indikasi terhadap etiologi pasti dari hematuria, diantaranya:1 1. Disuri, urgensi, dan frekuensi memberi kesan infeksi saluran kencing atau hiperkalsiuri. 2. Hematuria yang terjadi pada permulaan kencing (inisial hematuria) merujuk kepada etiologi pada uretera, sedangkan darah pada akhir kencing (terminal hematuri) merujuk kepada perdarahan vesika urinaria. Hal ini semakin didukung apabila terdapat riwayat

tinggal atau bepergian ke daerah endemi infeksi parasit pada vesika urinari oleh Schistosoma haematobium. 3. Nyeri abdomen, terutama nyeri pinggang unilateral yang menjalar ke paha memberi kesan sumbatan sekunder atau gumpalan pada kalkulus. 4. Riwayat latihan fisik atau trauma. 5. Riwayat faringitis 1-2 minggu atau infeksi kulit 3-5 minggu diikuti hematuria memberi kesan post infeksi glomerulonefritis, sedangkan penyakit yang bersamaan dengan hematuri mungkin mengindikasi nefropati IgA. 6. Riwayat edema atau hipertensi (sakit kepala, pengelihatan kabur) memberi kesan penyakit glomerular. 7. Nyeri sendi, ruam, rambut rontok, kehilangan berat badan, dan demam memberi kesan penyakit reumatologi. 8. Hematuria kasar yang diikuti trauma minor memberi kesan diagnosis obstruksi uretropelvic jungtion kongenital. 9. Riwayat penyakit sickle cell yang mungkin merupakan hasildari nekrosis papiler. 10. Terpajan pengobatan yang menyebabkan sistitis seperticyclophosphamide. 11. Aktifitas seksual beresiko terhadap infeksi saluran kencing dan infeksi menular seksual bisa juga muncul dengan hematuria. Pada hematuria mikroskopik sering ditemukan secara kebetulan. Perubahan warna diobservasi pada dipstik urin akibat aktivitas peroxidase hemoglobin. Positif palsu bisa disebabkan oleh alkaliurin, kontaminasi dengan agen oksidasi yang digunakan untuk membersihkan perineum atau detergen (hipoklorid) pada penampung urin. Negatif palsu bisa disebabkan oleh asam askorbik urin atau berat jenis urin yang rendah (yang kemudian disebabkan lisis atau SDM). Seperti pada hematuria kasar, diagnosis seharusnya dikonfirmasikan oleh pemeriksaan urin segar yang telah disentrifugasi untuk menilai SDM. Terdapat prevalensi yang tinggi hematuria transien, pengulangan pemeriksaan lebih dulu untuk evaluasi lebih lanjut sangat dianjurkan. Tidak adanya gejala dan sebaliknya anak usia sekolah yang sehat diobservasi sampai 2 tahun tanpa evaluasi lanjutan dan adanya menstruasi seharusnya disingkirkan pada wanita remaja..1

2) Pemeriksaan fisik Jika memungkinkan, adalah penting untuk membandingkan berat dan tinggi badan pada pemulaan penilaian, pertumbuhan linear yang buruk mungkin penyebab dari penyakit ginjal kronik, sedangkan pertumbuhan berat badan yang tidak tepat bisa terjadi dengan

edema. Perhatian khusus seharusnya untuk menilai tekanan darah tinggi. Evaluasi juga seharusnya menilai apakah pasien mengalami edema periperal atau periorbital, mengarahkan ke proteinuria, yang mana bersama-sama dengan hematuria merupakan diagnostik dari penyakit glomerular, atau ruam kulit, bengkak atau nyeri pada sendi mengarahkan terhadap penyakit sistemik (misalnya SLE). Pemeriksaan genital dibutuhkan untuk menilai bukti trauma, iritasi, atau infeksi. Pemeriksaan abdomen seharusnya meliputi penilaian terhadap masa dan nyeri. a. Hematuri disertai gejala edema dan hipertensi, mungkin merupakan manifestasi dari GNAPS, glomerulonefritis kronis atau sindrom nefrotik. b. Ruam di lokasi yang khas (bokong dan anggota gerak bawah), artralgia, mungkin karena sindrom Schonlein atau lupuseritematosus sistemik. c. Massa di abdomen, harus dipikirkan kemungkinan tumor Wilms, ginjal polikistik, hidronefrosis, uropati obstruktif, atau tumor buli-buli. d. Adanya tanda-tanda perdarahan di tempat lain memberi dugaan kemungkinan penyakit darah. e. Kelainan genitalia eksterna, mungkin oleh karena laserasi orifisium uretra eksterna atau fimosis. f. Kelainan mata dan gangguan pendengaran, pikirkan sindrom Alport. g. Tinggi dan berat badan tidak bertambah, mungkin penyakit ginjal kronis.

6. Pemeriksaan Penunjang

Gambar 3. Alur Pemeriksaan Penunjang

Urinalisis: Langkah pertama dalam mengevaluasi penampakan urinalisis dengan mengevaluasi secara mikroskopik sedimen urin segar, yang telah disentrifugasi. Secara alami, keadaan menstruasi pada perempuan remaja seharusnya disingkirkan.1

Tabel 3. Perbedaan hematuria glomerular dan non glomerular

Sebaiknya diambil urin segar karena penyimpanan akan mengubah keasaman dan berat jenis urin sehingga mengakibatkan lisisnya eritrosit. Dengan melihat sifat urin yang diperiksa setidak-tidaknya dapat ditentukan asal terjadinya perdarahan renal atau ekstra renal. Lebih lanjut hal-hal yang lebih spesifik dapat mengarahkan kita ke etiologi hematuri tersebut. Warna urin: urin berwarna seperti air cucian daging menunjukkan glomerulonefritis, sedangkan urin yang berwarna merah terang dengan atau tanpa bekuan darah menjurus kearah trauma ginjal, atau perdarahan saluran kemih bagian bawah. Protein urin: pemeriksaan protein sebaiknya dikerjakan di luar serangan hematuri makroskopis, karena hematuri itu sendiri dapat menyebabkan proteinuri, walaupun jarang melebihi positif 1 atau 2. Bila hematuri disertai proteinuri positif 3 atau lebih, mengarah ke kerusakan glomerulus. Sedimen

urin: sebelumnya sebaiknya diperiksa terlebih dahulu pH urin, hemoglobin dan metabolit lain dalam urin. Urin dengan pH tinggi (8 atau lebih) memberi petunjuk akan adanya urea splitting bacteria seperti kuman Proteus. Pemeriksaan sedimen urin sangat membantu mencari kemungkinan etiologi hematuri. Pemilihan pemeriksaan tepat pada pasien dengan hematuria kasar berdasarkan temuan anamnesis dan pemeriksaan fisik (Gambar 2). Pada pasien dengan curiga penyakit glomerular, seperti pada orang dengan nefritis, proteiuria, serpihan SDM dan hipertensi, atau pada pasien yang tidak diketahui apakah hematuria berasal dari saluran atas atau bawah, evaluasi laboratorium seharusnya meliputi penilaian serum kreatinin, elektrolit, kalsium, fosfat, dan BUN. Pada kebanyakan pasien, hitung darah lengkap dengan perbedaan tipis mungkin membantu untuk mengidentifikasi pasien dengan penyakit Sickle Sell atau Trait. Tingkat komplemen serum (C3, C4) penting untuk menilai glomerulonefritis akut atau kronik. Penyakit dengan glomerulonefritis menunjukan nilai rendah dari C3 dan/atau C4; oleh sebab itu analis yang hati-hati dan pertimbangan keadaan klinis akan membantu menginterpretasikan tingkat komplemen. Pada pasien dengan GN atau dengan NS, nilai serum albumin mungkin memberi informasi. Masih terdapat perdebatan tentang nilai dari pemeriksaan untuk mengindentifikasi infeksi Streptococus pada pasien dengan GN terutama GN akut (AGN). Kebanyakan infeksi bisa diidentifikasi dengan pemeriksaan standar (seperti pemeriksaan cepat streptokokus, atau kultur tenggorokan.); pemeriksaan lainnya seperti antisreptosilin Oatau anti-deoksiribonuklease B akan bernilai tipis, meskipun pada pasien dengan bukti AGN. Pemeriksaan antinuklear antibodi mungkin berguna pada skrining SLE, terutama pada wanita remaja, tetapi positif palsu tidak jarang. Sel sickle atau elektroporesis hemoglobin mungkin dilakukan untuk mengevaluasi penyakit Sickle Sell yang mana cenderung pada pasien dengan nekrosis papil, atau trait, yang juga mungkin menghasilkan hematuria kasar.

Gambar 4. Evaluasi pasien dengan urin berwarna merah atau coklat

Gambar 5. Sel darah merah pada pemeriksaan mikroskop urin

Penemuan sedikit sel darah merah pada pemeriksaan mikroskop pada urin yang berwarna merah atau coklat mendukung diagnosis hemoglobinuria atau mioglobinuria. Pemeriksaan serum akan bertujuan membedakan diantara dua kesatuan, supernatan urin akan berwarna merah muda pada keduanya tetapi serum hanya berwarna merah muda pada hemoglobinuria. Keberadaan SDM dismorfik (Gambar 5) memberi kesan perdarahan glomerular. Perdarahan non-glomerular, atau saluran kencing memberi kesan urin yang berwarna merah muda ataumerah terang dan SDM yang seragam (dalam ukuran dan bentuk). Penemuan esterase leukosit, nitrit, lebih dari 5 SDP per lapang pandang besar atau keberadaan bakteri mengarahkan kepada infeksi saluran kencing. Beberapa klinisi merekomendasikan dilakukan kultur urin pada semua pasien dengan hematuria, ketika tidak terdapat gejala atau temuan abnormal pada urinalisis. Praktek ini masih kontrovesi, terutama pada anak yang bisa mengungkapkan ada atau tidak adanya disuri, nyeri abdomen, nyeri pinggang, atau nyeri suprapubik yang menetap dengan ISK. Jika dari anamnesis didapatkan memberi kesan infeksi virus atau parasit, mungkin dibutuhkan konsultasi pihak laboratorium dalam persiapan pengumpulan, penyimpanan, dan proses pengambilan sampel. Adanya proteinuria pada urinalisis bisa dievaluasi dengan menggunakan urin pertama pada pagi hari, untuk protein urin, rasio kreatinin, tetapi keberadaan hematuria dengan proteinuria memberi kesan penyakit glomerular harus dirujuk dan dievaluasi oleh spesialis nefrologi anak Gambar 6.

Hematuria kasar Jika dicurigai hematuria glomerular, pemeriksaan laboratorium awal seharusnya meliputi serum kreatinin elektrolit, albumin, hitung darah lengkap, komplemen C dan titer antistreptolisin antibodi (titer ASO), dan kultur tenggorokan. Jumlah proteinuria seharusnya dinilai secara kuantitatif dengan titik protein dan kreatinin urin.3

Rasio protein dan kreatinin <0,2 mg/mg adalah normal. Hal yang perlu dicatat titer ASO negatif tidak mengeksklusikan glomerulonefrits post infeksi, yang mana bisa diikuti infeksi, virus, parasit dan bakteri. Bagaimanapun, C3 akan rendah dengan kebanyakan glomerulonefritis post infeksi jika diperiksa pada saat presentasi penyakit. Hipertensi dan edem sering dicatat dengan baik. Episode berulang hematuria selama sakit saluran nafas atas akan memberi kesan nefropati IgA berbeda dengan glomerulonefritis post-infeksi, C3 normal pada nefropati IgA sama seperti tekanan darah. Perbedaan lainnya terletak pada latennya periode, dimana secara khas kurang dari 5 hari pada nefropati IgA melawan 10-21 hari diikuti infeksi saluran nafas pada glomerulonefritis post-infeksi. Keluarga seharusnya dijelaskan untuk mengikuti perjalanan penyakit setelah dan permulaan diagnosis dibuat. Hematuria mungkin tetap ada pada pemeriksaan mikroskopik setelah permasalahan hematuria kasar Pemeriksan awal untuk hematuruia non-glomerular meliputi kultur urin, rasio kalsium/kreatinin urin dan pencitraan ginjal dan vesika urinaria. CT scan dengan kontras adalah pemeriksaan terbaik untuk menginvestigasi trauma terutama pasien tidak stabil. CT scan tanpa kontras adalah standar emas untuk identifikasi nefrolitiasis.

Kontraindikasi : terpajan radiasi, maka ultrasonografi bisa dijadikan alternatif. Ultrasound akan memvisualisasikan banyak batu namun mungkin tidak dapat memperlihatkan batu kalkulus yang kecil dan atau batu uretra. Hiperkalsuri dilaporkan terhitung 16-43 % pada kasus hematuri kasar jika nefrolitiasi tidak ada. Nyeri perut, disuri, dan gejala saluran kencing lainnya mungkin bisa berhubungan dengan hiperkalsiuri. Pada seri terbaru, uteroragia di identifiksi merupakan 14-19 % etiologi hematuria kasar. Uretroragia terjadi primer pada lakilaki pubertas dan mungkin berhubungan dengan disuri dan atau frekuensi. Bercak darah sering ditemukan pada pakaian dalam. Etiologi pada proses ini belum jelas, namun permasalahan terselesaikan pada 71-92 % anak dalam 1-2 tahun. Pada kasus yang jarang hematuria kasar terjadi pada pasien dengan anemia sickle sel atau trait sickel sel dan secara khas pada ginjal kiri. Meskipun gangguan koagulasi menghasilkan hematuria, perdarahan urin jarang pada keadaan awal dari gangguan.3

Hematuria tersembunyi

Pasien dengan hematuria mikroskopik persisten seharusnya di skrining untuk beberapa gejala yang berhubungan sebagai pasien dengan hematuria kasar. Riwayat keluarga yang mengalami gangguan pendengaran, penyakit ginjal, hematuria mikroskopik atau batu ginjal, mungkin memberi kesan Sindrom Alport, Benign Familial Hematuria, TBMD atau hiperkalsiuria diopatik.1 Investigasi a. Hematuria mikroskopik, tersembunyi: evaluasi pasien dengan hematuria mikroskopik (Gambar 7) seharusnya dihubungkana pakah simptomatik atau asimptomatik, transien atau persisten,dan jika dihubungkan dengan proteinuria, temuan sistemik (contohnya nyeri dan bengkak pada sendi), atau tanda-tanda vital yang abnormal (contohnya kehilangan berat badan yang signifikan, tekanan darah tinggi) menjamin investigasi berikutnya. Hematuria mikroskopik asimptomatik sering tersembunyi atau jinak. Oleh karena itu, evaluasi seharusnya berdasarkan riwayat dan pemeriksaan fisik. Pada pasien asimptomatik, rasio kalsium/kreatinin urin acak seharusnya diperoleh. Nilai normal dijelaskan dibawah (diagnosis dan pengobatan). Pemeriksaaan untuk Sickle Sell Trait dan ultrasound ginjal mungkin dipertimbangkan pada hematuria tersembunyi. Beberapa orang merekomendasikan untuk memeriksa anggota keluarga mengalami hematuria, hal ini memberi kesan penyakit genetik. b.Hematuria dengan proteinuria: kombinasi hematuria mikroskopik dan proteinuria jarang daripada hematuria mikroskopik tersembunyi atau seperti penyakit yang didasari penyakit ginjal. Evaluasi terhadap kelompok anak ini seharusnya meliputi pengukuran serum kreatinin dan kuantitas proteinuria dari rasio protein dan kreatinin urin pagi hari. Nilai normal kurang dari 0,2mg protein/mg kreatinin. Jika hasil proteinuria adalah normal, pasien seharusnya diasingkan, hematuria mikroskopik seharusnya dievaluasi ulang dalam 3 minggu. Pasien dengan hematuria dan proteinuria signifikan lainnya atau peningkatan serum kreatinin seharusnya segera dirujuk ke spesialis nefrologi anak untuk evaluasi selanjutnya (sebagai deskripsi untuk hematuria dan proteinuria, diatas) (Gambar 8) c. Bukti penyakit sistemik: Hematuria mikroskopik simptomatik bisa berasal dari berbagai macam penyebab dan evaluasi seharusnya langsung berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik (Gambar 2, 4, 5, dan 6). Contohnya pasien dengan ruam kulit, atralgia, hipertensi dan edem mungkin merupakan Sistemik Lupus Eritematosus dan seharusnya dievaluasi sesuaid engan penyakitnya. d. Indikasi biopsi ginjal.Biopsi ginjal diindikasikan pada pasien dengan: -Peningkatan serum kreatinin -Proteinuria signifikan -Hipertensi -Hematuria glomerular persisten

-Hematuria mikroskopik dengan terdapat riawayat keluarga

Studi pencitraan Ultrasound renal bladder dengan Dopler seharusnya dilakukan pada semua pasien dengan hematuria kasar untuk menilai trombosis arteri atau vena, tumor, nefrolitiasis, penyakit ginjal kistik, obstruksi saluran kencing, atau penyakit ginjal parenkim. Pada pasien yang dicurigai mengalami perdarahan saluran cerna bawah atau gejala nefrolitiasis, dan pada orang dengan pemeriksaan ultrasound tampak normal bisa dipertimbangkan pemeriksaan Computed Tomography non-kontras sebagai pemeriksaan yang lebih sensitif daripada Ultrasound renal dalam mendeteksi batu kecil. Pada pasien dengan riwayat trauma, Computed Tomography abdomen dan pelvis diindikasikan untuk menentukan sumber perdarahan.

Konsultasi Hematuria kasar sering dirujuk dan dievaluasi oleh spesialis nefrologi atau pada beberapa kasus oleh spesialis urologi. Indikasi perawatan meliputi penurunan output urin, hipertensi, dan insufisiensi urin. Hematuria bersama Sindrom Nefrotik, hematuria berulang, dan insufisiensi renal merupakan indikasi untuk dilakukan biopsi ginjal. Kesimpulan dari investigasi pada pasien dengan hematuria kasar atau hematuria mikroskopik ditunjukan pada Gambar 6. Latihan fisik dan sakit bisa mengeksaserbasi glomerulonefritis kronik yang membawa ke episode hematuria kasar superimposed dan hematuria mikroskop kronik. Proteinuria yang signifikan, hipertensi, berkurangnya fungsi ginjal, oliguria, edema dan gejala sistemik lainnya seharusnya segera dirujuk ke ahli spesialis nefrologi untuk evaluasi dan pengobatan selanjutnya.3

7. Diferensial diagnosis Penyebab terbanyak hematuria kasar ditunjukan pada gambar 2 dan 3 4 . Hal ini perlu dibedakan dengan bloody urethral discharge atau perdarahan per uretram, yaitu keluar darah dari meatus uretra eksterna tanpa melalui proses miksi; keadaan ini sering terjadi pada trauma uretra atau tumor uretra.

Gambar 2. Diferensial diagnosis hematuria kasar 1

Gambar.3 Diferensial diagnosis hematuria mikroskopik

Hematuria kasar mungkin berasal dari saluran kencing atas seperti pada penyakit glomerulus atau tubulointersitsial, atau saluran kencing bawah, paling sering akibat dari infeksi atau batu ginjal. Penyebab lain dari hematuria kasar adalah penyakit kongenital maupun kalainan vaskular, dan koagulopati. Banyak diagnosis seperti infeksi, hiperkalsiuri, glomerulonefritis, mungkin menyebabkan hematuri mikroskopik (lihat gambar 3). Bagaimanapun kebanyakan etiologi dari hematuria mikroskopik asimptomatik adalah penyakit membran basement tipis thin basement membrane disease (TBMD), yang juga dikenal sebagai Thin Basement Membrane Nephropaty, Benign Famial Hematuria, atau Benign Heriditari Nephritis, Hiperkalsiuri Idiopatik, Nepropati IgA, dan Penyakit Sickle Sell.1 Umur, jenis kelamin, dan ras dari pasien mungkin mempengaruhi etiologi hematuria secara umum: sebagai contoh, Post Infection Acut Glomerulonefritis (PIAGN) sering terjadi pada anak usia sekolah, sedangkan Renal Vein Thrombosis, sering terjadi pada bayi, Sindrom Alport terkait kromosom X lebih sering tampak pada anak laki-laki, dan Nepropati IgA sering terjadi diantara anak keturunan Asia.1 Karakteristik suatu hematuria dapat dipakai sebagai pedoman untuk memperkirakan lokasi lokasi penyakit primernya, yaitu apakah terjadi pada awal miksi, semua proses miksi, atau pada akhir miksi.4 Tabel Porsi hematuri pada saat miksi4 Terjadi pada Tempat kelainan Inisial uretra Total Buli-buli, ureter, ginjal Terminal Leher buli-buli

1. PIAGN : dicurigai pada anak yang didahului dengan riwayat faringitis atau impetigo, meskipun pada 25-33% tidak dikonfirmasi memeliki riwayat infeksi sebelumnya. Infeksi bakteri, virus, dan parasit seperti endokarditis infeksi dan infeksi jalur pintas ventrikulo-peritoneal juga telah dilaporkan menginduksi GNA. Lebih dari 85% pasien dengan PIAGN akan tampak edem dan mengalami hipertensi, dimana membutuhkan retriksi garam dan cairan dan kontrol tekanan darah dengan diuretik dan Penghambat Kanal Kalsium. Beberapa pasien dengan PIAGN mungkin juga menghasilkan oliguria dan insufisiensi ginjal akut pada beberapa kasus. Pada kasus PIAGN, tanpa memandang epidemiologi, diagnosis dikonfirmasikan oleh hipokomplemenemia (dengan karakteristik kadar C3 yang rendah dengan normal C4) dan serpihan RBC pada urin. PIAGN biasanya self limited, sembuh dalam 1-2 minggu, dan jarang kambuh. Serum C3 kembali normal dalam 6-8 minggu, meskipun normalisasi mungkin tidak lebih dari 12 minggu. Hematuria mikroskopik bisa menetap selam 6-12 bulan. Jika serum komplemen tidak kembali normal atau hematuria mikroskopik menetap lebih dari 12 bulan pada diagnosis awal seharusnya dipertimbangkan kembali. 2. Membranoproliferative Glomerulonephritis (MPGN). Terdapat laporan tiga tipe MPGN. Tipe I lebih sering daripada tipe II (juga diketahui sebagai penyakit deposit dense) dan biasanya ada pada anak yang lebih tua dan dewasa muda. Sekitar 50%timbul beserta SN dan 25% lainnya memiliki presentasi nefritik dengan

edema, hipertensi, dan insufisiensi renal. Kecurigaan MPGN tipe I seharusnya tumbuh dari proteinuria masif dan hipokomplemenemia persisten C3 dan C4. Tipe II tampak dengan C3 rendah (faktor nefritik C3) tetapi level C4 normal.MPGN merupakan primer pada anak, tetapi mungkin jugaterjadi sekunder dari Hepatitis B dan C. MPGN primer tipe I dan II sering diobati dengan prednison pengganti harian; sebuah penelitian mengindikasikan kemajuan kemampuan bertahan ginjal dengan tercapai prednison pada MPGN tipe I. 3. Nefropati Immunoglobulin A (IgAN); ketika hematuria terjadi dengan sakit akut dan terutama rekuren, sebaiknya dipertimbangkan Nefropati IgAN. Meskipun jarang pada bayi terutama sebelum remaja, IgAn adalah satu dari glomerulonefritis yang sering terjadi di dunia. Pasien mengalami hematuria mikroskopik persisten diantara episode hematuria kasar dan serum komplemen normal. Serum IgA mungkin meningkat pada IgAN, tetapi sensitivitas diagnostik pemeriksaan ini rendah, terutama pada anak. Berbagai macam protokol pengobatan meliputi penggunaan kortikosteroid, imunosupresif, minyak ikan/asam lemak omega 3, ACE inhibitor, dan reseptor bloker dengan efikasi yang bervariasi. 4.Henoch Schonstein Purpura Nephritis (HSPN); hematuria kasar pada nyeri abdomen dengan atau tanpa perdarahan tinja, atralgia, dan ruam purpura meliputi bokong dan ekstremitas bawah memberi kesan diagnostik HSP, vaskulitis terbanyak pada anak. 5. Nefrolitiasis, nyeri pinggang yang berhubungan dengan hematuria kasar seharusnya memberi kesan diagnosis nefrolitiasis. Batu kalsium oksalat merupakan tipe batu yang paling banyak dan sering dihubungkan dengan hiperkalsiuria. Hal ini penting untuk menilai anak dengan nefrolitiasis untuk penyakit batu metabolik, termasuk hiperoxaluria dan kistinuria, dimana mengakibatkan penyakit ginjal tahap akhir. Batu yang kurang dari 5 mm bisa keluar sendiri, tetapi batu yang lebih besar mungkin membutuhkan intervensi urologi, meliputi Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL). Penyebab jarang dari nyeri pinggang berulang dan hematuria kasar adalah Sindrom Nutcracer (kompresi vena renalis diantara arteri mesentrika superior dan aorta abdominalis) 6.Penyakit Sickle Sell/Trait: pasien dengan penyakit sickle sel atau trait mungkin berkembang menjadi hematuria kasar dan atau hematuria mikroskopik. Hematuria pada pasien dengan penyakit sickle sell atau trait sering dikaraktirisasikan hematuria mikroskopik ketika diobservasi pada pada penyakit sickle sel mungkin disertai hematuria mikroskopik atau hematuria kasar. Hematuria sering terjadi sekunder dari perkembangan infark papiler ginjal yang merupakan hasil dari oklusi pembuluh darah vasa rekta. Nekrosis papiler terjadi lebih banyak pada daerah hipoksia, asidosis, osmolalitas yang tinggi dan derah yang statis. Perempuan lebih sering terkena pada ginjal kiri dibandingkan dengan ginjal kanan. 7.Trombosis arteri/vena renalis: penyakit ini seharusnya secara kuat dipertimbangkan pada neonatus dengan hematuria. Pada trombosis arteri renalis biasanya terdapat riwayat patent duktus arteriosus. Keberadaan hematuria mikroskopik atau hematuria kasar berhubungan dengan hipertensi. Mungkin juga terdapat oliguria, dan gagal ginjal akut jika lesi bilateral. Ultrasonografi renal dengan dopler menunjukan sedikit sampai tidak ada aliran darah dan mungkin hanya memiliki abnormalitas struktur yang minor. Trombosis vena renalis mungkin tampak pada dehidrasi, aspiksia, bayi dengan ibu diabetes, polisitemia, penyakit jantung sianotik, dan skor APGAR yang rendah dan sering dihibungkan dengan trombositopenia. USG renal menunjukan pembesaran ginjal. Pada trombosis arteri dan

vena, pengobatan meliputi pembatasan pemanjangan klot dan pengobatan faktor resiko penyebab. 8. Penatalaksanaan Tatalaksana untuk hematuria bergantung kepada etiologinya. Pengobatan lain: simtomatis seperti spasmolitik, antibiotik, koagulasia, transfusi darah. Jika terjadi gross hematuria maka harus di rawat di Rumah Sakit.

KESIMPULAN
Hematuria adalah didapatkannya sel darah merah di dalam urine. Sel darah merah mungkin berasal dari sepanjang saluran kencing, dari glomerulus sampai uretra distal.1 Penting untuk membedakan apakah termasuk hematuria kasar (makroskopik) atau hematuria tersembunyi (mikroskopik). Hematuria kasar bisa dilihat oleh mata dan bisa berwarna merah pucat, coklat, teh tua, atau warna coca-cola. Pada hematuria mikroskopik, warna urin adalah normal tetapi pada pemeriksaan urinalisis didapatkan darah positif. Ditemukannya lebih dari 5 SDM per lapang pandang besar pada urin segar yang telah disentrifuse dinyatakan sebagai hematuria. Terdapat juga keadaan dimana SDM terdapat dalam urin namun pada pemeriksaan mikroskop negatif (negatif palsu) atau menghasilkan positif palsu(tabel 1).1 Hematuria makroskopik dilaporkan berjumlah 1,3/1.000 pada sebuah penelitian retrospektif.1 Hematuria mikroskopik bukan hal jarang, terjadi pada 32/1000 anak perempuan usia sekolah dan 14/1000 anak laki-laki. Agar diagnosis penyebab hematuria dapat ditegakkan secara pasti, diperlukan pemeriksaan yang sistematik dan terarah meliputi anamnesis, pemerikasaan fisik, laboratorium dan pemeriksaan khsusus lainnya, dan menghindari pemeriksaan yang tidak perlu. Tatalaksana untuk hematuria bergantung kepada etiologinya. Pengobatan lain: simtomatis seperti spasmolitik, antibiotik, koagulasia, transfusi darah. Jika terjadi gross hematuria maka harus di rawat di Rumah Sakit.