BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Hemoroid adalah pelebaran varises satu segmen atau lebih vena-vena hemoroidalis. Secara kasar hemoroid biasanya dibagi dalam 2 jenis, hemoroid interna dan hemoroid eksterna. Hemoroid interna merupakan varises vena hemoroidalis superior dan media. Sedangkan hemoroid eksterna merupakan varises vena hemoroidalis inferior. Sesuai istilah yang digunakan, maka hemoroid interna timbul di sebelah luar otot sfingter ani, dan hemoroid eksterna timbul di sebelah dalam sfingter. Hemoroid timbul akibat kongesti vena yang disebabkan gangguan aliran balik dari vena hemoroidalis. Kedua jenis hemoroid ini sangat sering terjadi dan terdapat pada sekitar 35% penduduk baik pria maupun wanita yang berusia lebih dari 25 tahun. Walaupun keadaan ini tidak mengancam jiwa, tetapi dapat menyebabkan perasaan yang sangat tidak nyaman. Hemoroid adalah seikat pembuluh darah di dalam dubur / pelepasan, hanya sebagian berada di bawah selaput bagian paling rendah dari dubur / pelepasan. Hemoroid umum diderita oleh umur 50, sekitar separuh orang dewasa berhadapan dengan yang menimbulkan rasa gatal, terbakar, pendarahan dan terasa menyakitkan. Dalam banyak kesempatan kondisi boleh memerlukan hanya self-care (perawatan sendiri) dan lifestyle (gaya hidup). Hemoroid juga biasa terjadi pada wanita hamil. Tekanan intra abdomen yang meningkat oleh karena pertumbuhan janin dan juga karena adanya perubahan hormon menyebabkan pelebaran vena hemoroidalis. Pada kebanyakan wanita, hemoroid yang disebabkan oleh kehamilan merupakan hemoroid temporer yang berarti akan hilang beberapa waktu setelah melahirkan.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi Hemoroid adalah pelebaran vena di dalam pleksus hemoroidalis yang tidak merupakan keadaan patologik, hanya apabila hemoroid ini menyebabkan keluhan atau peenyulit, maka diperlukan tindakan. Hemoroid adalah bantalan yang terspesialisasi, memiliki banyak vaskular di dalam anal kanal pada ruang submukosa. Bantalan vaskular ini merupakan struktur anatomi normal dari anal kanal. Iastilah penyakit hemoroid ditujukan pada vena -vena disekitar anus atau rektum bagian bawah mengalami pembengkakan, perdarahan, penonjolan (prolapse), nyeri, trombosis, mucous discharge, dan pruritus. Hemoroid normalnya terdapat pada individu sehat dan terdiri dari bantalan fibromuskular yang sangat bervaskularisasi yang melapisi saluran anus.

B. Anatomi Bantalan anal (anal cushion) terdiri dari pembuluh darah, otot polos (Trietzs muscle), dan jaringan ikat elastis di submukosa. Bantalan ini berlokasi di kanal anal bagian atas, dari linea dentata menuju cincin anorektal (otot pubrektal). Ada tiga bantalan anal, masing-masing terletak di lateral kiri, anterolateral kanan, dan posterolateral kanan. Hemoroid yang lebih kecil terdapat di antara ketiga letak primer tersebut. Otot polos (Trietzs muscle) berasal dari otot longitudinal yang bersatu. Serat otot polos ini melalui sfingter internal dan menempelkan diri ke submukosa dan berkontribusi terhadap bagian terbesar dari hemoroid. Beberapa dari struktur vaskular ini tidak memiliki dinding otot. Tidak adanya diding otot menandai bahwa struktur vaskular ini lebih sebagai sinusoid bukan vena. Penelitian menunjukkan bahwa perdarahan hemoroid merupakan perdarahan dari arteri, bukan 2

vena karena perdarahan dari hemoroid yang abnormal ini berasal dari arteriole presinusoid yang berhubungan dengan sinusoid di regio ini. Hal ini dibuktikan dengan warna darah merah cerah dan pH arterial dari darah.

Gambar1. Anatomi hemoroid (http://en.wikipedia.org/wiki/file:Hemorroid.png) Kembalinya darah dari anal kanal melalui dia sistem, yaitu melalui portal dan sistemik. Hubungan antara kedua sistem ini terjadi pada linea dentata. Pleksus vena dan sinusoid di bawah linea dentata membentuk hemoroid eksterna, mengalirkan darah melalui vena rektal inferior menuju vena pudendal yang merupakan cabang dari vena iliaka internal. Jaringan pada hemoroid eksterna ini sensitif terhadap nyeri, panas, regangan, dan suhu karena diinervasi secara somatik. Pembuluh darah subepitel dan sinus-sinus di atas linea dentata membentuk hemoroid intrna, dialiri darah dari vena rektal media menuju ke vena iliaka interna. Bantalan vaskular di dalam anal kanal berkontribusi terhadap kontinensi anal dan berfuungsi melindungi sfingter anal. Bantalan ini juga membantu penutupan lengkap dari anus, yang lebih jauh akan membantu dalam kontinensia. Sat seseorang batuk, bersin, atau mengedan, bantalan ini akan mengembang dan menutupi anal kanal untuk mencegah kebocoran feses saat terjadi peningkatan yekanan intrarektal. Bantalan vaskular ini memberikan informasi sensoris yang memungkinkan seseorang membedakan cairan, benda 3

padat, da gas. Hal ini penting untuk disadari saat akan melakukan tindakan untuk penyakit hemoroid bahwa bantalan vaskuler ini merupakan bagian normal anatomi anorektal yang memiliki fungsi penting. Pembedahan hemoroid bisa mengakibatkan terjadinya inkontinensia dalam berbagai derajat.

C. Epidemiologi Prevalensi penyakit hemoroid di Amerika Serikat adalah 4,4%. Hemoroid bisa terjadi pada semua umur tetapi paling banyak terjadi pada umur 45-65 tahun. Penyakit hemoroid jarang terjadi pada usia di bawah 20 tahun. Prevalensi meningkat pada ras Kaukasian dan individu dengan status ekonomi tinggi. Apakah hal ini merupakan akibat kebiasaan orang-orang dengan status ekonomi tinggi yang memiliki kebiasaab memeriksakan kesehatannya atau memang prevalensi yang sebenarnya, masih perlu dibuktikan. Angka prevalensi hemoroid di akhir pertengahan abad ke-20 dilaporkan menurun.

D. Klasifikasi Hemoroid dapat diklasifikasikan menurut letaknya terhadap linea dentata, garis yang membatasi transisi dari epitel skuamosa di bawahnya dengan epitel kolumnar di atasnya. Hemorroid internal berada di atas linea dentata, ditutpi oleh epitel transisional dan kolumnar. Sedangkan hemoroid eksternal berada di bawah linea dentata, ditutupi oelh epitel skuamosa. Karena jaringan yang menutupi emoroid interna ini dipersarafi oleh saraf visera, jaringan ini tidak sensitif terhadap nyeri, suhu atau sentuhan yang membuat lebih mudah untuk dilakukan prosedur pemeriksaan fisik. Hemoroid diklasifikasikan menjadi dua yaitu hemoroid eksterna hemoroid interna.1. Hemoroid eksterna merupakan pelebaraan dan penonjolan pleksus hemoroidalis inferior, terdapat di sebelah distal garis mukokutan di dalam jaringan di bawah epitel anus.2 Di klasifikasikan sebagai akut dan kronik. Bentuk akaut berupa pembengkakan bulat kebiruan pada pinggir anus dan sebenarnya merupakan hematoma, walaupun dissebut hemoroid trombosis ekstern akut. Bentuk ini sangat nyeri dan gatal karena ujung-ujung syaraf pada kulit merupakan reseptor nyeri. Hemotoid eksterna kronik atau skin tag berupa satu atau lebih lipatan kulit anus yang terdiri dari jaringan penyambung dan sedikit pembuluh darah. Hemoroid campuran merupakan gabungan dari hemoroid interna dan eksterna. Hemoroid interna adalah kondisi dimana pleksus v. hemoroidalis superior di atas garis mukutan dan ditutupi oleh mukosa. Hemoroid interna ini merupakan bantalan vaskuler di dalam jaringan sub mukosa pada rektum sebelah bawah. Hemoroid interna terdapat pada tiga posisi primer, yaitu kanan depan (jam 11), kanan belakang (jam 7) dan lateral kiri (jam 3), yang oleh Miles disebut Three Primary Haemorrhoidal Areas. Hemoroid yang lebih kecil tedapat di antara ketiga letak primer tersebut dan kadang juga sirkuler. (4) Hemoroid interna dibagi menjadi 4 derajat yaitu : - Derajat I : - Terdapat perdarahan merah segar pada rectum pasca defekasi 4

- Tanpa disertai rasa nyeri - Tidak terdapat prolaps - Pada pemeriksaan anoskopi terlihat permulaan dari benjolan hemoroid yang menonjol ke dalam lumen rektum - Derajat II : - Terdapat perdarahan/tanpa perdarahan sesudah defekasi - Terjadi prolaps hemoroid yang dapat masuk sendiri (reposisi spontan) - Derajat III : - Terdapat perdarahan/tanpa perdarahan sesudah defekasi - Terjadi prolaps hemoroid yang tidak dapat masuk sendiri jadi harus didorong dengan jari (reposisi manual) - Derajat IV : - Terdapat perdarahan sesudah defekasi - Terjadi prolaps hemoroid yang tidak dapat didorong masuk (meskipun sudah direposisi akan keluar lagi) - Biasanya terdapat trombus yang diikuti infeksi

Gambar2. hemoroid eksterna.

Gambar 3. Hemorroid interna

Gambar 3. Hemoroid campuran E. Etiopatogenesis Penyebab hemoroid tidak diketahui, konstipasi kronis dan mengejan saat defekasi mungkin penting. Teori pergeseran lapisan anus (slidding anal linning theory) merupakn teori yang paling tepat menjelaskan etiologi terjadinya penyakit hemoroid. Hemoroid terjadi karena gangguan pada Trietzs muscle dan jaringan ikat elastis. Hipertropi dan kongesti vaskuler merupakan akibat sekuder. Hemoroid terjadi akibat sering mengedan dan BAB yang tidak teratur, yang merupakan gambaran yang cocok untuk teori pergeseran lapisan anus. Feses yang keras dan besar, serta tenesmus karena diare menyebabkan bantalan anal bergeser ke bawah anal kanal dan mukosa yang melapisinya akan menjadi tipis dan rapuh. Mengedan terus-menerus saat defekasi menyebabkan pengembangan dari bantalan anal lalu terjadi prolaps akibay regangan berlebihan dari submukosa Trietzs muscle . jika prolaps tidak bisa direduksi kembali dan jaringan mengalami strangulasi serta nekrosis, penyakit sistemik dan sepsis pelvis melalui sistem portal akan terjadi. Teori ini juga didukung oleh penelitian histologis yang menunjukkan adanya penurunan jaringan penyokong anal pada dekade ketiga kehidupan. Pecahnya jaringan ikat yang mendukung bantalan anal kanal menyebabkan terjadinya kemerosotan bantalan. Hal ini terjadi seiring dengan umur yang memyebabkan kelemahan 7

struktur jaringan ikat dan akibat mengedan karena feses yang keras. Mengedan menyebabkan peningkatan tekanan vena lalu menimbulkan prolaps bantalan anal. Pada bantalan yang mengalami prolaps terjadi gangguan venous return sehingga mengakibatkan dilatasi pleksus dan stasis vena. Inflamasi terjadi akibat erosi epitel bantalan yang pada akhirnya menimbulkan perdarahan. Mengejan menyebabkan pembesaran dan prolapsus sekunder bantalan pembuluh darah hemoroidalis. Jika mengejan terus menerus, pembuluh darah menjadi berdilatasi secara progresif dan jaringan sub mukosa kehilangan perlekatan normalnya dengan sfingter internal di bawahnya, yang menyebabkan prolapsus hemoroid yang klasik dan berdarah. Selain itu faktor penyebab hemoroid yang lain yaitu : kehamilan, obesitas, diet rendah serat dan aliran balik venosa.

F. Faktor Resiko Faktor risiko hemoroid banyak sekali, sehingga sukar bagi kita untuk menentukkan penyebab yang tepat bagi tiap kasus. Faktor risiko hemoroid yaitu: 1. Keturunan : Dinding pembuluh darah yang lemah dan tipis 2. Anatomik : Vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus hemoroidalis kurang mendapat sokongan otot dan vasa sekitarnya. 3. Pekerjaan : Orang yang harus berdiri atau duduk lama, atau harus mengangkat barang berat, mempunyai predisposisi untuk hemoroid. 4. Umur : Pada umur tua timbul degenerasi dari seluruh jaringan tubuh, juga otot sfingter menjadi tipis dan atonis. 5. Endokrin : Misalnya pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan anus (sekresi hormon relaksin). 6. Mekanis : Semua keadaan yang mengakibatkan timbulnya tekanan yang meninggi dalam rongga perut, misalnya penderita hipertrofi prostat, saat defekasi seirng mengejan. 7. Fisiologis : Bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada penderita dekompensasio kordis atau sirosis hepatis. (5)

G. Gejala dan Tanda Pasien sering mengeluh menderita hemoroid atau wasir tanpa ada hubungannya dengan gejala rektum atau anus yang khusus. Gejala hemoroid dibagi menurut asal hemoroid yaitu internal dan eksternal. Hemoroid internal tidak menyebabkan nyeri kutan karena berada di atas linea dentata dan tidak diinervasi oleh saraf kutaneus. Tetapi hemoroid ini bisa mengalami perdarahan, prolaps, dan iritasi serta gatal di perineal. Nyeri yang hebat jarang sekali ada hubungannya dengan hemoroid interna dan hanya timbul pada hemoroid eksterna yang mengalami trombosis. Gejala awal: Perdarahan dari dubur, menetes memancar Darah berwarna merah muda/segar 8

 Tidak terasa sakit Ada sesuatu benjolan yang keluar dari dalam dubur setelah buang air besar Buang air besar terasa belum tuntas Gatal disekitar dubur akibat iritasi

Gejala lanjutan: terjepit Penonjolan/prolaps yang bisa masuk kalau dibantu dimasukkan Penonjolan yang tdk dapat dimasukkan Bercak-bercak/flek pada celana dalam Rasa nyeri akibat gumpalan darah yg menyumbat pembuluh darah/wasir yang

Perdarahan umumnya merupakan tanda pertama dari hemoroid interna akibat trauma oleh faeces yang keras. Darah yang keluar berwarna merah segar dan tidak tercampur dengan faeces, dapat hanya berupa garis pada faeces atau kertas pembersih sampai pada perdarahan yang terlihat menetes atau mewarnai air toilet menjadi merah. Walaupun berasal dari vena, darah yang keluar berwarna merah segar karena kaya akan zat asam. Perdarahan luas dan intensif di fleksus hemoroidalis menyebabkan darah di vena tetap merupakan darah arteri. Kadang perdarahan hemoroid yang berulang dapat berakibat timbulnya anemia berat. Hemoroid yang membesar secara perlahan-lahan akhirnya dapat menonjol keluar menyebabkan prolaps. Pada tahap awal, penonjolan ini hanya terjadi pada waktu defekasi dan disusul reduksi spontan setelah defekasi. Pada stadium yang lebih lanjut, hemoroid interna ini perlu didorong kembali setelah defekasi agar masuk kembali ke dalam anus. Pada akhirnya hemoroid dapat berlanjut menjadi bentuk yang mengalami prolaps menetap dan tidak bisa didorong masuk lagi. Keluarnya mukus dan terdapatnya faeces pada pakaian dalam merupakan ciri hemoroid yang mengalami prolaps menetap. Iritasi kulit perianal dapat menimbulkan rasa gatal yang dikenal sebagai pruritus anus dan ini disebabkan oleh kelembaban yang terus menerus dan rangsangan mukus. Nyeri hanya timbul apabila terdapat trombosis yang luas dengan udem dan radang, serta strangulasi (inkarserata) yang berhubungan dengan spasme kompleks dari sfingter. Gejala hemoroid eksternal adalah nyeri jika terjadi trombosis akut dari vena hemoroidalis eksterna yang bisa terjadi pada keadaan tertentu, seperti saat melakukan aktivitas fisik, mengedan saat konstipasi, diare, dan perubahan diet. Keadaan ini menimbulkan nyeri akibat ditensi cepat pada kulit yang terinervasi, oleh clot dan edema yang terjadi di sekitarnya. Nyeri bisa berlangsung selama 7-14 hari dan sembuh dengan resolusi dari trombosis tersebut. Nyeri hanya timbul apabila terdapat trombosis yang luas dengan 9

udem dan radang. Karena terjadi resolusi, anoderm yang meregang akan tersisa sebagi skin tag. Trombosis eksternal biasanya mengerosi kulit dan menyebabkan perdarahn. Terapi pembedahan untuk hemoroid eksternal tidak diindikasikan kecuali jika mengalami trombosis yang menyebabkan nyeri akut.

H. Diagnosis Penegakan diagnosis untuk hemoroid dilakukan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksan penunjang. Dari anamnesis perlu digali keluhan-keluhan dari pasien yang mengarah ke hemoroid. Selain itu perlu juga dicari faktor-faktor resiko, misalnya riwayat pengobatan dan diet yang bisa menyebabkan konstipasi atau diare, riwayat penyakit yang berhubungan dengan hemoroid, terutama kelainan perdarahan dan penyakit liver dengan hipertensi portal. Anamnesis harus dikaitkan dengan faktor obstipasi, defekasi yang keras, yamg membutuhkan tekanan intra abdominal meninggi ( mengejan ), pasien sering duduk berjam-jam di WC, dan dapat disertai rasa nyeri bila terjadi peradangan. Pemeriksaan umum (fisik) tidak boleh diabaikan karena keadaan ini dapat disebabkan oleh penyakit lain seperti sindrom hipertensi portal. Pemeriksaan fisik untuk hemoroid terdiri dari inspeksi rektum, pemeriksaan colok dubur atau rectal toucher, dan anoskopi atau

proktosigmoidoskopi. Posisi yang digunakan untuk memeriksa pasien adalah left lateral decubitus. Letak dari semua kelainan di anal dideskripsikan secara anatomis (anterior, posterior, dan sebagainya), bukan dengan arah jarum jam agar bisa menentukan posisi kelainan tanpa memperhatikan posisi pasien saat diperiksa. Inspeksi dilakukan di seluruh area perianal. Cari adanya kelainan kulit perianal, protrusi hemoroid internal, fisura ani, pruritus ani, skin tag, dan adanta trombosis. Hemoroid eksterna dapat dilihat dengan inspeksi apalagi bila terjadi trombosis. Apabila hemoroid interna mengalami prolaps, maka tonjolan yang ditutupi epitel penghasil musin akan dapat dilihat apabila penderita diminta mengejan. Pada pemeriksaan colok dubur hemoroid intern tidak dapat diraba sebab tekanan vena didalamnya tidak cukup tinggi, dan biasanya tidak nyeri. Colok dubur diperlukan untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma rectum.

1. Inspeksi Pada inspeksi, hemoroid eksterna mudah terlihat apalagi sudah mengandung trombus. Hemoroid interna yang prolaps dapat terlihat sebagai benjolan yang tertutup mukosa. Untuk membuat prolaps dapat dengan menyuruh pasien untuk mengejan. 2. RT Saat melakukan pemeriksaan colok dubur tau rectal toucher, ingatkan pasien bahwa kita akan memeriksa anus pasien dengan memasukkan jari ke dalam lubang anus. Hal ini penting agar pasien merasa relaks. Pertama lihat dan buka pantat pasien untuk mendapatkan visualisasi yang baik terhadap anoderm, ini meliputi bagian distal anal kanal. Fisura pada anal dan pruritus ani mudah 10

dilihat tanpa pemeriksaan bagian dalam. Lalu perhatikan adanya skin tag dan trombus, kemudian tentukan jumlah dan lokasinya. Kemudian lakukan rectal toucher, nulai tonus sfingter ani dan rasakan jika terdapat nyeri, adanya massa, abses, mucoid discharge, dan pastikan untuk memeriksa prostat pada semua pasien laki-laki. Hemorroid internal biasanya tidak terba karena merupakan struktur vaskular yang lembut. Pada colok dubur, hemoroid interna biasanya tidak teraba dan juga tidak sakit. Dapat diraba bila sudah ada trombus atau sudah ada fibrosis. Trombus dan fibrosis pada perabaan padat dengan dasar yang lebar. 3. Anoskopi Dengan cara ini kita dapat melihat hemoroid interna. Penderita dalam posisi litotomi. Anaskopi dengan penyumbatnya dimasukkan dalam anus sedalam mungkin, penyumbat diangkat dan penderita disuruh bernafas panjang. Benjolan hemoroid akan menonjol pada ujung anaskop. Bila perlu penderita disuruh mengejan supaya benjolan dapat kelihatan sebesar-besarnya. Bantalan hemoroidal dapat dilihat dengan anoskop di posisi lateral kiri, kanan depan, dan kanan belakang. Ukuran hemoroid, keparahan inflamasi, dan perdarahan harus dinilai. Pada anoskopi dapat dilihat warna selaput lendir yang merah meradang atau perdarahan, banyaknya benjolan, letaknya dan besarnya benjolan.

Gambar. Anoskopi

Gambar. Letak hemoroid

4. Proktosigmoidoskopi (flexible sigmoidoscopy)

11

Pemeriksaan ini perlu dilakukan untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh proses radang atau proses keganasan di tingkat yang lebih tinggi (rektum/sigmoid), karena hemoroid merupakan keadaan fisiologik saja atau tanda yang menyertai.

Gambar. sigmoidoscopy 5. Pemeriksaan Feces Diperlukan untuk mengetahui adanya darah samar (occult bleeding).

I. Diagnosa Banding Perdarahan rektum merupakan manifestasi utama hemoroid interna yang juga terjadi pada : 1. Karsinoma kolorektum 2. Penyakit divertikel 3. Polip 4. Kolitis ulserosa Pemeriksaan sigmoidoskopi harus dilakukan. Foto barium kolon dan kolonoskopi perlu dipilih secara selektif, bergantung pada keluhan dan gejala penderita. Prolaps rektum juga harus dibedakan dari prolaps mukosa akibat hemoroid interna.5

J. Penatalaksanaan 1. Terapi non bedah a. Terapi obat-obatan (medikamentosa) / diet Kebanyakan penderita hemoroid derajat pertama dan derajat kedua dapat ditolong dengan tindakan lokal sederhana disertai nasehat tentang makan. Makanan sebaiknya terdiri atas makanan berserat tinggi seperti sayur dan buah-buahan. Makanan ini membuat gumpalan isi usus besar, namun lunak, sehingga mempermudah defekasi dan mengurangi keharusan mengejan berlebihan. Supositoria dan salep anus diketahui tidak mempunyai efek yang bermakna kecuali efek anestetik dan astringen. Hemoroid interna yang mengalami prolaps oleh karena udem umumnya dapat dimasukkan kembali secara perlahan disusul dengan tirah baring dan kompres lokal untuk mengurangi pembengkakan. Rendam duduk dengan dengan cairan hangat juga dapat meringankan nyeri. b. Skleroterapi

12

Skleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya 5% fenol dalam minyak nabati. Penyuntikan diberikan ke submukosa dalam jaringan areolar yang longgar di bawah hemoroid interna dengan tujuan menimbulkan peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotik dan meninggalkan parut. Penyuntikan dilakukan di sebelah atas dari garis mukokutan dengan jarum yang panjang melalui anoskop. Apabila penyuntikan dilakukan pada tempat yang tepat maka tidak ada nyeri. Penyulit penyuntikan termasuk infeksi, prostatitis akut jika masuk dalam prostat, dan reaksi hipersensitivitas terhadap obat yang disuntikan.Terapi suntikan bahan sklerotik bersama nasehat tentang makanan merupakan terapi yang efektif untuk hemoroid interna derajat I dan II, tidak tepat untuk hemoroid yang lebih parah atau prolaps.4,5 Sumber: Sjamsuhidajat, Wim de Jong. Hemoroid, 2004 Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah, Ed.2, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal: 672 675

Gambar. Skleroterapi hemoroid

c. Ligasi dengan gelang karet Hemoroid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat ditangani dengan ligasi gelang karet menurut Barron. Dengan bantuan anoskop, mukosa di atas hemoroid yang menonjol dijepit dan ditarik atau dihisap ke tabung ligator khusus. Gelang karet didorong dari ligator dan ditempatkan secara rapat di sekeliling mukosa pleksus hemoroidalis tersebut. Pada satu kali terapi hanya diikat satu kompleks hemoroid, sedangkan ligasi berikutnya dilakukan dalam jarak waktu 2 4 minggu. Penyulit utama dari ligasi ini adalah timbulnya nyeri karena terkenanya garis mukokutan. Untuk menghindari ini maka gelang tersebut ditempatkan cukup jauh dari garis mukokutan. Nyeri yang hebat dapat pula disebabkan infeksi. Perdarahan dapat terjadi waktu hemoroid mengalami nekrosis, biasanya setelah 7 10 hari.3,5

13

d. Krioterapi / bedah beku Hemoroid dapat pula dibekukan dengan suhu yang rendah sekali. Jika digunakan dengan cermat, dan hanya diberikan ke bagian atas hemoroid pada sambungan anus rektum, maka krioterapi mencapai hasil yang serupa dengan yang terlihat pada ligasi dengan gelang karet dan tidak ada nyeri. Dingin diinduksi melalui sonde dari mesin kecil yang dirancang bagi proses ini. Tindakan ini cepat dan mudah dilakukan dalam tempat praktek atau klinik. Terapi ini tidak dipakai secara luas karena mukosa yang nekrotik sukar ditentukan luasnya. Krioterapi ini lebih cocok untuk terapi paliatif pada karsinoma rektum yang ireponibel. e. Hemorroidal Arteri Ligation ( HAL )

14

Pada terapi ini, arteri hemoroidalis diikat sehingga jaringan hemoroid tidak mendapat aliran darah yang pada akhirnya mengakibatkan jaringan hemoroid mengempis dan akhirnya nekrosis.

Gambar. HAL f. Infra Red Coagulation ( IRC ) / Koagulasi Infra Merah Dengan sinar infra merah yang dihasilkan oleh alat yang dinamakan

photocuagulation, terjadi koagulasi protein jaringan atau menguapkan air di dalam sel, tergantung dari intensitas dan durasi penggunaan. Ujung dari alat ini diaplikasikan di dekat puncak hemoroid selama 1-1,5 detik, diulang 3-4 kali.Tonjolan hemoroid dikauter sehingga terjadi nekrosis pada jaringan dan akhirnya fibrosis. Cara ini baik digunakan pada hemoroid yang sedang mengalami perdarahan.3

Gambar. IRC g. Generator galvanis Jaringan hemoroid dirusak dengan arus listrik searah yang berasal dari baterai kimia. Cara ini paling efektif digunakan pada hemoroid interna. h. Bipolar Coagulation / Diatermi bipolar

15

Prinsipnya tetap sama dengan terapi hemoroid lain di atas yaitu menimbulkan nekrosis jaringan dan akhirnya fibrosis. Namun yang digunakan sebagai penghancur jaringan yaitu radiasi elektromagnetik berfrekuensi tinggi. Pada terapi dengan diatermi bipolar, selaput mukosa sekitar hemoroid dipanasi dengan radiasi elektromagnetik berfrekuensi tinggi sampai akhirnya timbul kerusakan jaringan. Cara ini efektif untuk hemoroid interna yang mengalami perdarahan.

2. Terapi bedah Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun dan pada penderita hemoroid derajat III dan IV. Terapi bedah juga dapat dilakukan dengan perdarahan berulang dan anemia yang tidak dapat sembuh dengan cara terapi lainnya yang lebih sederhana. Penderita hemoroid derajat IV yang mengalami trombosis dan kesakitan hebat dapat ditolong segera dengan hemoroidektomi. Prinsip yang harus diperhatikan dalam hemoroidektomi adalah eksisi yang hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan. Eksisi sehemat mungkin dilakukan pada anoderm dan kulit yang normal dengan tidak mengganggu sfingter anus. Eksisi jaringan ini harus digabung dengan rekonstruksi tunika mukosa karena telah terjadi deformitas kanalis analis akibat prolapsus mukosa. Indikasi operasi : 1. Hemorrhoid grade III IV 2. Pengobatan non operasi gagal 3. Hemorrhoid yg mengalami sumbatan pembuluh darah nyeri sangat 4. Hemorrhoid dgn pembuluh darah pecah

Ada tiga tindakan bedah yang tersedia saat ini yaitu bedah konvensional (menggunakan pisau dan gunting), bedah laser ( sinar laser sebagai alat pemotong) dan bedah stapler (menggunakan alat dengan prinsip kerja stapler). a. Bedah Konvensional Saat ini ada 3 teknik operasi yang biasa digunakan yaitu : 1. Teknik Milligan Morgan Teknik ini digunakan untuk tonjolan hemoroid di 3 tempat utama. Teknik ini dikembangkan di Inggris oleh Milligan dan Morgan pada tahun 1973. Basis massa hemoroid tepat diatas linea mukokutan dicekap dengan hemostat dan diretraksi dari rektum. Kemudian dipasang jahitan transfiksi catgut proksimal terhadap pleksus hemoroidalis. Penting untuk mencegah pemasangan jahitan melalui otot sfingter internus. Hemostat kedua ditempatkan distal terhadap hemoroid eksterna. Suatu incisi elips dibuat dengan skalpel melalui kulit dan tunika mukosa sekitar pleksus hemoroidalis internus dan eksternus, yang dibebaskan dari jaringan yang mendasarinya. Hemoroid dieksisi secara keseluruhan. Bila diseksi mencapai jahitan transfiksi cat gut maka hemoroid ekstena dibawah kulit dieksisi. Setelah 16

mengamankan hemostasis, maka mukosa dan kulit anus ditutup secara longitudinal dengan jahitan jelujur sederhana. Biasanya tidak lebih dari tiga kelompok hemoroid yang dibuang pada satu waktu. Striktura rektum dapat merupakan komplikasi dari eksisi tunika mukosa rektum yang terlalu banyak. Sehingga lebih baik mengambil terlalu sedikit daripada mengambil terlalu banyak jaringan.

Gambar. Teknik Miligan-Morgan 2. Teknik Whitehead Teknik operasi yang digunakan untuk hemoroid yang sirkuler ini yaitu dengan mengupas seluruh hemoroid dengan membebaskan mukosa dari submukosa dan mengadakan reseksi sirkuler terhadap mukosa daerah itu. Lalu mengusahakan kontinuitas mukosa kembali. 3. Teknik Langenbeck Pada teknik Langenbeck, hemoroid internus dijepit radier dengan klem. Lakukan jahitan jelujur di bawah klem dengan cat gut chromic no 2/0. Kemudian eksisi jaringan diatas klem. Sesudah itu klem dilepas dan jepitan jelujur di bawah klem diikat. Teknik ini lebih sering digunakan karena caranya mudah dan tidak mengandung resiko pembentukan jaringan parut sekunder yang biasa menimbulkan stenosis.5 Dalam melakukan operasi diperlukan narkose yang dalam karena sfingter ani harus benar-benar lumpuh. 4. Teknik Ferguson (Hemoroidektomi tertutup) Yaitu benjolan hemoroid ditampakkan melalui anoskopi kemudian dilakukan eksisi dan ligasi pada posisi anatomic hemoroid tersebut. Metode ini digunakan di Amerika Serikat. Metode hemoroidektomi yang sering dilakukan adalah metode langenbeck karena mudah untuk dilakukan dan tidak mengandung resiko pembentukan jaringan parut sirkuler yang dapat menimbulkan stenosis. Teknik: 17

 Anoskop bivalve dimasukkan, evaluasi hemoroid dan mukosa rektum prosimal hemoroid. Ganti dengan anoskop Fansler untuk mencegah eksisi berlebihan dan mempertahankan diameter anal kanal tetap konstan. Hemoroid dijepit dengan klem Aliss ditarik ke tengah anal kanal Eksisi hemoroid, pembebasan perianal Jahit mukosa perianal dengan benang cromic 3.0

b. Bedah Laser Pada prinsipnya, pembedahan ini sama dengan pembedahan konvensional, hanya alat pemotongnya menggunakan laser. Saat laser memotong, pembuluh jaringan terpatri sehingga tidak banyak mengeluarkan darah, tidak banyak luka dan dengan nyeri yang minimal. Pada bedah dengan laser, nyeri berkurang karena saraf rasa nyeri ikut terpatri. Di anus, terdapat banyak saraf. Pada bedah konvensional, saat post operasi akan terasa nyeri sekali karena pada saat memotong jaringan, serabut saraf terbuka akibat serabut saraf tidak mengerut sedangkan selubungnya mengerut. Sedangkan pada bedah laser, serabut saraf dan selubung saraf menempel jadi satu, seperti terpatri sehingga serabut syaraf tidak terbuka. Untuk hemoroidektomi, dibutuhkan daya laser 12 14 watt. Setelah jaringan diangkat, luka bekas operasi direndam cairan antiseptik. Dalam waktu 4 6 minggu, luka akan mengering. Prosedur ini bisa dilakukan hanya dengan rawat jalan. c. Bedah Stapler Teknik ini juga dikenal dengan nama Procedure for Prolapse Hemorrhoids (PPH) atau Hemoroid Circular Stapler. Teknik ini mulai diperkenalkan pada tahun 1993 oleh dokter berkebangsaan Italia yang bernama Longo sehingga teknik ini juga sering disebut teknik Longo. Di Indonesia sendiri alat ini diperkenalkan pada tahun 1999. Alat yang digunakan sesuai dengan prinsip

18

kerja stapler. Bentuk alat ini seperti senter, terdiri dari lingkaran di depan dan pendorong di belakangnya. Pada dasarnya hemoroid merupakan jaringan alami yang terdapat di saluran anus. Fungsinya adalah sebagai bantalan saat buang air besar. Kerjasama jaringan hemoroid dan m.sfingter ani untuk melebar dan mengerut menjamin kontrol keluarnya cairan dan kotoran dari dubur. Teknik PPH ini mengurangi prolaps jaringan hemoroid dengan mendorongnya ke atas garis mukokutan dan mengembalikan jaringan hemoroid ini ke posisi anatominya semula karena jaringan hemoroid ini masih diperlukan sebagai bantalan saat BAB, sehingga tidak perlu dibuang semua. Mula-mula jaringan hemoroid yang prolaps didorong ke atas dengan alat yang dinamakan dilator, kemudian dijahitkan ke tunika mukosa dinding anus. Kemudian alat stapler dimasukkan ke dalam dilator. Dari stapler dikeluarkan sebuah gelang dari titanium diselipkan dalam jahitan dan ditanamkan di bagian atas saluran anus untuk mengokohkan posisi jaringan hemoroid tersebut. Bagian jaringan hemoroid yang berlebih masuk ke dalam stapler. Dengan memutar sekrup yang terdapat pada ujung alat, maka alat akan memotong jaringan yang berlebih secara otomatis. Dengan terpotongnya jaringan hemoroid maka suplai darah ke jaringan tersebut terhenti sehingga jaringan hemoroid mengempis dengan sendirinya. Keuntungan teknik ini yaitu mengembalikan ke posisi anatomis, tidak mengganggu fungsi anus, tidak ada anal discharge, nyeri minimal karena tindakan dilakukan di luar bagian sensitif, tindakan berlangsung cepat sekitar 20 45 menit, pasien pulih lebih cepat sehingga rawat inap di rumah sakit semakin singkat. Meskipun jarang, tindakan PPH memiliki resiko yaitu : 1. Jika terlalu banyak jaringan otot yang ikut terbuang, akan mengakibatkan kerusakan dinding rektum. 2. Jika m. sfinter ani internus tertarik, dapat menyebabkan disfungsi baik dalam jangka waktu pendek maupun jangka panjang. 3. Seperti pada operasi dengan teknik lain, infeksi pada pelvis juga pernah dilaporkan. 4. PPH bisa saja gagal pada hemoroid yang terlalu besar karena sulit untuk memperoleh jalan masuk ke saluran anus dan kalaupun bisa masuk, jaringan mungkin terlalu tebal untuk masuk ke dalam stapler.

19

3. Tindakan pada hemoroid eksterna yang mengalami trombosis Keadaan ini bukan hemoroid dalam arti yang sebenarnya tetapi merupakan trombosis vena oroid eksterna ang terletak subkutan di daerah kanalis analis. Trombosis dapat terjadi karena tekanan tinggi di vena tersebut misalnya ketika mengangkat barang berat, batuk, bersin, mengejan, atau partus. Vena lebar yang menonjol itu dapat terjepit sehingga kemudian terjadi trombosis. Kelainan yang nyeri sekali ini dapat terjadi pada semua usia dan tidak ada hubungan dengan ada/tidaknya hemoroid interna Kadang terdapat lebih dari satu trombus.4 Keadaan ini ditandai dengan adanya benjolan di bawah kulit kanalis analis yang nyeri sekali, tegang dan berwarna kebiru-biruan, berukuran dari beberapa milimeter sampai satu atau dua sentimeter garis tengahnya. Benjolan itu dapat unilobular, dan dapat pula multilokuler atau beberapa benjolan. Ruptur dapat terjadi pada dinding vena, meskipun biasanya tidak lengkap, sehingga masih terdapat lapisan tipis adventitiia menutupi darah yang membeku.4 Pada awal timbulnya trombosis, erasa sangat nyeri, kemudian nyeri berkurang dalam waktu dua sampai tiga hari bersamaan dengan berkurangnya udem akut. Ruptur spontan dapat terjadi diikuti dengan perdarahan. Resolusi spontan dapat pula terjadi tanpa terapi setelah dua sampai empat hari Terapi. Keluhan dapat dikurangi dengan rendam duduk menggunakan larutan hangat, salep yang mengandung analgesik untuk mengurangi nyeri atau gesekan pada waktu berjalan, dan sedasi. Istirahat di tempat tidur dapat membantu mempercepat berkurangnya pembengkakan. Pasien yang datang sebelum 48 jam dapat ditolong dan berhasil baik dengan cara segera mengeluarkan trombus atau melakukan eksisi lengkap secara hemoroidektomi dengan anestesi lokal. Bila trombus sudah dikeluarkan, kulit dieksisi berbentuk elips untuk mencegah bertautnya tepi kulit dan pembentukan kembali trombus dibawahnya. Nyeri segera hilang pada saat tindakan dan luka akan sembuh dalam waktu singkat sebab luka berada di daerah yang kaya akan darah. Trombus yang sudah terorganisasi tidak dapat dikeluarkan, dalam hal ini terapi konservatif merupakan pilihan. Usaha untuk melakukan reposisi hemoroid ekstern yang mengalami trombus tidak boleh dilakukan karena kelainan ini terjadi pada struktur luar anus yang tidak dapat direposisi. Dilatasi anus merupakan salah satu pengobatan pada hemoroid interna yang besar, prolaps, berwarna biru dan sering berdarah atau yang biasa disebut hemoroid strangulasi. Pada pasien hemoroid hampir selalu terjadi karena kenaikan tonus sfingter dan cincin otot sehingga menutup di belakang massa hemoroid menyebabkan strangulasi. Dilatasi dapat mengatasi sebagian besar pasien 20

hemoroid strangulasi, akan terjadi regresi sehingga setidak-tidaknya akan terjadi penyembuhan sementara. Dilatasi tidak boleh dilakukan jika sfingter relaksasi (jarang pada strangulasi), karena bisa menyebabkan inkontinensia flatus atau tinja atau kedua-duanya yang mungkin menetap. Anestesi umum dilakukan dan pasien diletakkan pada posisi lateral kiri atau posisi litotomi. Dengan hati-hati anus diregangkan cukup luas sehingga dapat dilalui 68 jari. Sangat penting sekali bahwa untuk prosedur ini diperlukan waktu yang cukup agar tidak merobekkan jaringan. Satu menit untuk sebesar satu jari sudah cukup ( berarti dibutuhkan waktu 6-8 menit), terutama jika kanalis agak kaku. Selama prosedur tersebut, sfingter anus dapat terasa memberikan jalan. Namun karena metode dilatasi menurut Lord ini kadang disertai penyulit inkontinensia sehingga tidak dianjurkan.

Gambar. Hemoroid yang mengalami strangulasi

21

Bagan 1. Alur penanganan hemoroid K. Komplikasi Perdarahan akut pada umumnya jarang, hanya terjadi apabila yang pecah adalah pembuluh darah besar. Hemoroid dapat membentuk pintasan portal sistemik pada hipertensi portal, dan apabila hemoroid semacam ini mengalami perdarahan maka darah dapat sangat banyak. Yang lebih sering terjadi yaitu perdarahan kronis dan apabila berulang dapat menyebabkan anemia karena jumlah eritrosit yang diproduksi tidak bisa mengimbangi jumlah yang keluar. Anemia terjadi secara kronis, sehingga sering tidak menimbulkan keluhan pada penderita walaupun Hb sangat rendah karena adanya mekanisme adaptasi. Apabila hemoroid keluar, dan tidak dapat masuk lagi

(inkarserata/terjepit) akan mudah terjadi infeksi yang dapat menyebabkan sepsis dan bisa mengakibatkan kematian.

L. Prognosis Dengan terapi yang sesuai, semua hemoroid dapat dibuat menjadi asimptomatis. Pendekatan konservatif hendaknya diusahakan trlebih dahulu pada semua kasus. Hemoroidektomi pada umumnya memberikan hasil yang baik, meskipun bisa terjadi kekambuhan. Sesudah terapi penderita harus diajari untuk menghindari obstipasi dengan makan makanan serat agar dapat mencegah timbulnya kembali gejala hemoroid. Kenmatian akibat perdarahan hemoroid merupakan kejadian yang jarang terjadi.

22

DAFTAR PUSTAKA
1. Anonim, 2004, Hemorhoid, http://www.hemorjoid.net/hemoroid galery.html. Diakses tanggal 10 Mei 2119. 2. Brown, John Stuart, 2001. Buku Ajar dan Atlas Bedah Minor, alih Bahasa, Devi H, Ronardy, Melfiawati, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC. 3. Dudley, Hug A.F, Hamilton Bailey, , 2001. Ilmu Bedah Gawat Darurat, Ed. 11, alih Bahasa, Samik Wahab, Soedjono Aswin, Yogyakarta, Gajah Mada University press. 4. Linchan W.M,1994,Sabiston Buku Ajar Bedah Jilid II,EGC, Jakarta,. 5. Mansjur A dkk ( editor ), 1999, Kapita selecta Kedokteran, Jilid II, Edisi III, FK UI, Jakarta.

23

6. Schwartz, Seymour I, 2004. Principles of Surgery, 2 vol, Ed. 6, New York, Mc Graw-Hill Publishing Company. 7. Silvia A.P, Lorraine M.W, Hemoroid, 2005. Dalam: Konsep konsep Klinis Proses Penyakit, Edisi VI, Patofisiologi Vol.1. Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC. 8. Sjamsuhidajat, Wim de Jong. Hemoroid, 2004 Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah, Ed.2, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC. 9. Susan Galandiuk, MD, Louisville, KY, A Systematic Review of Stapled Hemorrhoidectomy Invited Critique, Jama and Archives, Vol. 137 No. 12, December, 2002, http://archsurg.ama.org/egi/content/extract. Diakses tanggal 10 Mei 2011

24