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Jose Carlos Romero Snchez Med. Res. Primer Ao Medicina Interna Hospital Nacional de la Polica Luis N. Senz
JNC 7
Express Recomendaciones resumidas basada en la evidencia. Publicadas en JAMA 21 Mayo de 2003, y como una publicacin de la imprenta del Gobierno de los EE.UU.
Tendencia en el conocimiento, control y tratamiento de la hipertensin arterial en adultos de 18 a 74 aos Encuesta Health and Nutrition Examination , Porcentaje 197680 Conocimiento Tratamiento Control 51 31 10 198891 73 55 29 199194 68 54 27 19992000 70 59 34
Sources: Unpublished data for 19992000 computed by M. Wolz, National Heart, Lung, and Blood Institute; JNC 6 .
continua, consistente e independiente de otros factores de riesgo. Cuanto ms alta es la presin arterial , mayor es la posibilidad de infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca , ictus y enfermedad renal. Para individuos de entre 40 y 70 aos, cada incremento de 20 mmHg en PAS 10 mmHg en PAD dobla el riesgo de ECV.
Estrategia poblacional
Distribuciones de T.A.S Despus de la intervencin Antes de la intervencin
Reduccin de la T.A. Reduccin en T.A.S. mmHg % Reduccin de la mortalidad Ictus Enf.coronaria Total 6 8 14 4 5 9 3 4 7
2 3 5
Beneficios de la reduccin de la TA
Reduccin porcentual en promedio Incidencia Ictus Infarto de miocardio Insuficiencia Cardiaca 3540% 2025% 50%
En pacientes con HTA en estado 1 y factores de riesgo adicionales, conseguir una reduccin sostenida de 12 mmHg de la TAS en 10 aos. evitar una muerte por cada 11 pacientes tratados
EVALUACION Y CLASIFICACION
Tcnicas de medida de la PA
Metodo
En consulta Monitorizacin Ambulatoria de la Presin Arterial (MAPA)
Descripcin breve
Dos tomas, con 5 minutos de diferencia, sentado. Si cifras altas, confirmar en el brazo contralateral. Indicado para evaluar la hipertensin de bata blanca. Si la PA no disminuye un 1020% durante el sueo, puede indicar incremento en el riesgo cariovascular. Proporciona informacin sobre la respuesta al tratamiento. Puede contribuir a mejorar la adherencia al tratamiento y a evaluar la hipertensin de bata blanca.
Automedida de la PA
menos 5 minutos, con los pies en el suelo, y el brazo a la altura del corazn.
especialmente en quienes tengan riesgo de hipotensin postural. Debera usarse para una correcta toma un tamao adecuado de brazalete (que sobrepase al menos el 50 % del brazo).
sonidos (fase 1), y la PAD es el punto tras el que desaparece el sonido (fase 5). Los mdicos deberan proporcionar por escrito y verbalmente a los pacientes sus cifras de PA y los objetivos deseables.
hipertensin de bata blanca en ausencia de lesin en rgano diana. bajos que los medidos en consulta.
Los valores de TA ambulatoria son generalmente ms Durante la vigilia, las personas con hipertensin tienen
una media de TA >135/85 mmHg y durante el sueo >120/75 mmHg. no es as indica un posible incremento del riesgo de eventos cardiovasculares.
AUTOMEDIDA DE LA PA
La automedida de la PA puede beneficiar a
los pacientes al proporcionar informacin de la respuesta a la medicacin antihipertensiva, mejorando la adherencia teraputica , y en la evaluacin de la HTA de bata blanca. de 135/85 mmHg medida en casa son considerados hipertensos. domsticos deberan ser examinados regularmente para su correccin.
Prehipertensin
120139
o 8089
Hipertensin grado 1
140159 o 9099
Hipertensin grado 2
>160
o >100
*La categora est determinada por las cifras ms altas de tensin arterial. El inicio de la terapia combinada debe cauteloso en aquellas situaciones de riesgo de hipotensin ortosttica . Tratar a los pacientes con enfermedad renal crnica o diabetes para conseguir unas cifras de PA < 130/80 mmHg.
TRATAMIENTO
Con indicaciones o contraindicaciones especficas Frmaco (s) para las situaciones especficas
Otros frmacos antihipertensivos (diurticos, IEAC, ARA, BB, CCB)
Hipertensin estadio 2
(PAS >160 o PAD >100 mmHg) Combinacin de 2 frmacos en la mayora de las situaciones (generalmente diurticos tiacdicos y IECA, o ARA, o BB, or CCB)
No se consiguen los objetivos de presin arterial Optimizar dosis o aadir frmacos adicionales hasta conseguir los objetivos de presin arterial. Considerar la consulta con especialista en hipertensin.
Efecto aproximado en la reduccin de la presin arterial sistlica (rango) 520 mmHg/por cada 10 kg perdidos
814 mmHg
Reduccin de peso Plan de comidas DASH Reduccin del sodio de la dieta Actividad fsica Moderar el consumo de alcohol
28 mmHg
49 mmHg 24 mmHg
Tratamiento Farmacolgico
TRATAMIENTO
Objetivos del tratamiento El objetivo ltimo de la terapia antihipertensiva en salud pblica es la reduccin de la morbilidad y mortalidad cardiovascular y renal. Aunque la mayora de los pacientes hipertensos, especialmente los mayores de 50 aos, alcanzarn el objetivo de PAD despus del PAS, el enfoque primario debe ser conseguir el objetivo de PAS. Tratar la PAS y la PAD hasta un objetivo de menos de 140/90 mmHg est asociado con un descenso en complicaciones cardiovasculares. En hipertensos diabticos o enfermedad renales objetivo de PA es < 130/80 mmHg .
Los diurticos tipo tiazida han sido la base de la terapia antihipertensiva en la mayora de estudios.
En estos Estudios, incluyendo la reciente publicacin Antihipertensive and Lipid Loering Treatment to Prevent Heart Attack (ALLHAT), los diurticos no han sido superados en la prevencin de las complicaciones cardiovasculares de la HTA.
La excepcin es el Second Australian Nacional Blood Pressure, estudio que aporta resultados ligeramente mejores en hombres blancos con un rgimen que comenzaba con IECAs comparado con otro que iniciaba con un diurtico.
pautas de tratamiento con ms de un frmaco, pueden ser usados para conseguir el control de PA, y son ms asequibles que otros agentes teraputicos.
infrautilizados.
terapia inicial en la mayora de los hipertensos, solos o en combinacin con frmacos de las otras clases (IECAs, ARA II, BBs, BCC) que hayan demostrado ser beneficiosos en resultados de estudios controlados.
agente puede incrementar la posibilidad de conseguir el objetivo de PA de forma oportuna, pero es precisa una singular precaucin en aquellos pacientes con riesgo de hipotensin ortosttica, como diabticos, disfuncin autonmica, y ancianos.
Seguimiento y Monitorizacin
Una vez iniciada la terapia farmacolgica, la mayora de
los pacientes deberan volver para seguimiento y ajuste de medicacin a intervalos mensuales hasta conseguir el objetivo de PA.
tratados para sus respectivos objetivos, y el abandono del tabaco debera ser promocionado vigorosamente. La terapia con dosis bajas de aspirina debera ser considerada solo cuando la PA est controlada, porque el riesgo de ictus hemorrgico est incrementado en pacientes con HTA no controlada.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Indicaciones aceptadas Frmacos de eleccin Insuficiencia cardiaca congestiva TIAZ, BB, IECA, ARA-II, ANTAG ALDOST Ensayos Clnicos ACC/AHA Heart Failure Guideline, MERIT-HF, COPERNICUS, CIBIS, SOLVD, AIRE, TRACE, ValHEFT, RALES ACC/AHA Post-MI Guideline, BHAT, SAVE, Capricorn, EPHESUS ALLHAT, HOPE, ANBP2, LIFE, CONVINCE
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Indicaciones aceptadas Frmacos de eleccin Ensayos Clnicos
NKF-ADA Guideline, UKPDS, ALLHAT NKF Guideline, Captopril Trial, RENAAL, IDNT, REIN, AASK
PROGRESS
TIAZ, IECA
Insuficiencia Cardiaca
La insuficiencia cardaca (IC), tanto en disfuncin sistlica como
terminal, se recomiendan IECAs, BBs, ARA II y bloqueantes de la aldosterona asociados a diurticos de asa.
inestable o infarto de miocardio), la HTA debera ser tratada inicialmente con BBs o IECAs.
En pacientes postinfartados, los IECAs, BBs y antagonistas de
Hipertensin en diabticos
Generalmente son necesarios dos o ms frmacos para conseguir el objetivo de <130/80 mmHg. Los diurticos tiazdicos, BBs, IECAs, ARA II, y BCC son beneficiosos reduciendo la incidencia de ECV y de ictus en pacientes diabticos.
Los tratamientos basados en IECAs o ARA II reducen la progresin de la nefropata diabtica y reducen la albuminuria, y los ARA II han demostrado reducir la progresin a macroalbuminuria.
agresivos, frecuentemente con tres o ms frmacos para conseguir los objetivos de PA <130/80 mmHg.
progresin de la enfermedad renal; un aumento de la creatinina srica de un 35 % sobre la lnea basal con IECAs o ARA II es aceptable y no hay razn para interrumpir el tratamiento hasta el desarrollo de hiperpotasemia. diurticos de asa es necesario generalmente en combinacin con otras clases de frmacos.
Enfermedad Cerebrovascular
Los riesgos y beneficios del descenso rpido de la PA despus de un ictus agudo no estn claros an. el control de la PA hasta niveles intermedios (aproximadamente 160/100 mmHg) es apropiado hasta la estabilizacin y mejora. La frecuencia del ictus recurrente desciende con la combinacin de IECAs y diurticos tiazdicos.
HTA en ancianos
Ms de dos tercios de las personas mayores de 65 aos
son hipertensos. Esta es tambin la poblacin con menores ndices de control de la PA.
ancianos, incluyendo los que padecen hipertensin sistlica aislada (HSA), debera seguir los mismos criterios que en la poblacin general hipertensa. dosis bajas; sin embargo, son necesarios mltiples frmacos y dosis estndar en la mayora de los ancianos para conseguir los objetivos apropiados de PA.
Hipotensin Postural
Un descenso de PA en bipedestacin de PAS >10
mmHg, cuando se asocia a mareos y debilidad, es ms frecuente en ancianos con HSA, diabetes, y aquellos que toman diurticos, vasodilatadores (ej. nitratos, alfabloqueantes y sildenafilo o similares) y algunos frmacos psicotrpicos.
En estas personas la PA debera ser monitorizada en
bipedestacin. Es preciso tener precaucin para evitar una deplecin de volumen con dosificacin excesivamente rpida de antihipertensivos.
Demencia
En los hipertensos es ms frecuente la demencia y el
deterioro cognitivo. Un correcto tratamiento hipotensor puede mejorar este empeoramiento de los procesos cognitivos.
HTA en mujeres
Los anticonceptivos orales (AO) pueden aumentar la PA, y el riesgo de HTA incrementa con la duracin de su uso. Las mujeres hipertensas que quedan embarazadas deberan ser seguidas de forma exhaustiva debido al incremento de riesgo para la madre y el feto. La metildopa, los BBs y vasodilatadores son preferibles para la seguridad del feto. IECAs y ARA II estn contraindicados. En algunas pacientes, la preeclampsia puede evolucionar hacia una urgencia o emergencia hipertensivas y puede requerir hospitalizacin,
HTA Resistente
La HTA resistente es el fracaso en conseguir los
objetivos en el control del hipertenso en pacientes que tienen adherencia teraputica a dosis completas de una pauta apropiada con tres frmacos que incluya un diurtico. mdico debera investigar completamente las razones por las que no se consigue dicho objetivo. Debera prestarse una especial atencin al tipo y dosis de diurtico en relacin con la funcin renal Debera considerarse la consulta especializada si no se consigue el objetivo de PA.
aguda de rganos diana (encefalopata, infarto de miocardio, angina inestable, edema de pulmn, eclampsia, ictus, trauma craneal, hemorragias intensas o diseccin artica) requieren hospitalizacin y tratamiento parenteral.
precisa la hospitalizacin, pero deberan recibir de inmediato tratamiento antihipertensivo combinado. Deben ser completamente evaluados y monitorizados para evitar el dao cardaco y renal y para identificar causas de HTA.
Efectos Favorables Potenciales Los diurticos tiazdicos son usados para enlentecer la desmineralizacin que ocurre en la osteoporosis. Los BBs se usan en el tratamiento de taquiarritmias/fibrilacin auriculares, migraa, tirotoxicosis (a corto plazo), temblores esenciales o HTA perioperatoria. Los BCCs se usan en el tratamiento del sndrome de Raynaud y algunas arritmias, y los alfabloqueantes en e prostatismo.
Mensajes claves:
En personas mayores de 50 aos la Presin Arterial Sistlica
(PAS) mayor de 140 mmHg es un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) mucho ms importante que la Presin Arterial Diastlica (PAD).
dobla con cada incremento de 20/10 mmHg ; Los individuos normotensos mayores de 55 aos tienen un 90 % de probabilidad de riesgo de desarrollar HTA.
mmHg deberan ser considerados como prehipertensos y requieren promocin de salud respecto a modificacin de estilos de vida para prevenir la ECV.
farmacolgico en la mayora de los pacientes con HTA no complicada, bien solos o combinados con otras clases de frmacos.
La mayora de los pacientes con HTA requerirn dos ms
medicaciones antihipertensivas para conseguir el objetivo de la Presin Arterial (<140/90 mmHg, o <130/80 mmHg en diabticos enfermedad renal crnica).
Si la Presin Arterial es > 20/10 mmHg superior al objetivo de
presin arterial, debera considerarse iniciar la terapia con dos frmacos, uno de los cuales debera ser por norma un diurtico tipo tiazida
solo controlar la presin arterial si los pacientes estn motivados. La motivacin mejora cuando los pacientes tienen experiencias positivas y confan en su mdico. La empata construye la confianza y es un potente motivador.
Finalmente, al presentar esta Gua, el Comit reconoce que
Gracias