PENGKAJIAN KASUS TRAUMA

PENDAHULUAN Dalam kasus pra rumah sakit, penanganan pasien dilakukan setelah pengkajian lokasi kejadian dilakukan. Apabila pengkajian awal lokasi kejadian tidak dilakukan maka akan membahayakan jiwa penolong dan orang lain di sekitarnya sehingga jumlah Korban akan meningkat. Dalam kasus ini, kematian muncul akibat tiga hal: mati sesasaat setelah kejadian, kematian akibat perdarahan atau kerusakan organ vital, dan kematian akibat komplikasi dan kegagalan fungsi organ vital. Kematian mungkin terjadi dalam hitungan detik pada saan kejadian, biasanya akibat cedera kepala hebat, cedera jantung atau cedera aortic. Kematian akibat hal ini tidak dapat dicegah. Kematian berikutnya mungkin muncul sekitar sejam atau dua jam sesudah trauma. Kematian pada fase ini biasanya diakibatkan oleh hematoma subdural atau epidural, hemo atau pneumothorax, robeknya organ organ tubuh atau kehilangna darah. Kematian akibat cedera cedera tersebut dapat dicegah. Periode ini disebut sebagai golden hour dimana tindakan yang segera dan tepat dapat menyelamatkan nyawa korban. Yang ketiga dapat terjadib eberapa hari setelah kejadian dan biasanya diakibatkan oleh sepsis atau kegagalan multi organ. Tindakan tepat dan segera untuk mengatasi syok dan hipoksemia selama golden hour dapat mengurangi resiko kematian ini. Dalam menangani kasus ini, meskipun dituntut untuk bekerja secara cepat dan tepat, penolong harus tetap mengutamakan keselamatan dirinya sebagai prioritas utama sebelum menyentuh pasien. Pasien ditangani setelah lokasi kejadian sudah benar benar aman untuk tidakan pertolongan. Pengkajian Awal Lokasi Kejadian (Initial Scene Assessment) Dalam keadaan darurat, selalu control diri sendiri, JANGAN PANIK! Kenali kegawatdaruratan yang terjadi dan segera panggil bantuan karena munkgin anda akan membutuhkan bantuan lebih banyak saat menangani kasus gawat darurat. Jika merespon suatu keadaan gawat darurat, penolong harus membawa perlengkapan medis seperti : - Tas respondes medis (yang dilengkapi alat alat untuk bantuan hidup dasar serta bantuan hidup lanjut sebagaimana untuk kasus trauma) - Resusisator manual dan oksigen (contoh : LSP) - Defibrilator (diharapkan tipe AED)

Saat di lokasi kejadian, penolong harus mampu mengontrol lokasi kejadian untuk menjamin keselamatan diri sendiri, orang di sekitarnya serta korban. Penolong mungkin membutuhkan beberapa alat pelindung diri (APD) seperti : - Helm pengaman dengan strapnya (beberapa kebijakan perusahaan mungkin mengharuskan dengan warna dan tanda tertentu untuk tenaga medis) - Pelindung mata (kaca mata atau pelindung wajah face shield) - Sepatu pengaman safety shoes - Sarung tangan (kadang jenis heavy duty diperlukan) - Rompi pengaman (biasanya disertai dengan tanda berflouresens) Penolong harus menentukan resiko bahaya baik yang nyata maupun potensial. Beberapa jenis bahaya yang mungkin ada di lokasi kejadian : - Ledakan - Tumpahan bahan kimia - Kabel listrik - Bahan bahan mudah terbakar - Lokasi kejadian yang tidak stabil termasuk gedung ataupun tanah runtuh Setelah resiko bahaya diketahui dan dibersihkan, penolong harus melakukan pengkajian untuk menentukan : - Mekanisme cedera dan penyebab cedera - Korban : Jumlah, tingkat keparahan dan kondisi masing masing korban - Triase Mekanisme Cedera Penolong harus mengkaji dengan cepat apa yang terjadi di lokasi kejadian. Penolong mungkin harus melihat reruntuhan atau kendaraan yang rusak untuk memperkirakansejauh mana kecelakaan ini terjadi dan kemungkinan cedera yang terjadi. Beberapa mekanisme di bawah ini memungkinkan adanya cedera yang serius: - Jatuh dari ketinggian lebih dari 20 kaki ( 6 meter) - Kecelakaan lalul lintas dan terjepit lebih dari 20 menit - Korban terlempar keluar dari kendaraan - Terlibat dalam kecelakaan dimana ada korban meninggal dalam kendaraan yang sama - Anak anak (dibawah 12 tahun) yang berjalan kaki atau bersepeda ditabrak oleh mobil - Penajan kaki tertabrak mobil dan terlempar - Kendaraan yang mengalami kecelakaan melesak lebih dari 30 cm Korban Kemudian medis harus segera melakukan pengkajian untuk korban yang ada, penolong harus menentukan : - Jumlah korba - Tingkat keparahan masing masing korba - Kondisi umum masing masing korban

Triase Setelah menentukan jumlah dan tingkat keparahan masing masing korban, penolong harus dapat melakukan triase untuk mengefektifkan pertolongan. Triase yang sederhana serta cepat harus dilakukan untuk meningkatkan tingkat keselamatan korban. Dalam kasus kejadian dengan mass casualty dimana jumlah korban jauh lebih besar melebihi jumlah penolong, prioritas tindakan adalah menyelamatkan korban sebanyak banyaknya. Korban yang sudah stabil dapat dipindahkan ke bagian penanganan dengan segera. Sementara dalam kejadian dengan multiple casualty dimana jumlah korban sebanding dengan jumlah penolong, priortias adalah memberikan tindakan kepada korban yang terancam jiwanya terlebih dahulu. Jika hanya ada satu orang korban yang ada, maka prioritas tindakan adalah menangani masalah yang mengancam nyawa terlebih dahulu: Prioritas Dalam Multiple Casualty Incident Tanda Contoh MERAH Masalah di jalan pernapasann dan pernapasan Prioritas tertinggi Diperlukan tindakan Perdarahan hebat atau tidak resusitasi segera (saat itu terkontrol juga) Penurunan tingkat kesadaran Masalah medis yang berat: keracunan, kedaruratan diabetik dan jantung, dsb Syok (hipoperfusi) Prioritas 2 KUNING Luka bakar tanpa gangguan jalan napas Prioritas menengah Diperlukan tindakan Cedera tulang yang berat atau multi secepatnya Cedera punggung baik disertai atau tidak cedera tulang belakang Prioritas 3 HIJAU Luka bakar ringan Cedera sendi ringan Prioritas rendah Luka luka ringan Cedera jaringan lunak ringan Prioritas HITAM/ ABU- Jelas sudah meninggal ABU/PUTIH Trauma sangat berat yang kemungkinan besar tidak Mati terselamatkan seperti: kepala Tidak terselamatkan terputus, dada remuk, dll Prioritas Prioritas 1

SURVEY AWAL (PRIMARY SURVEY)

Setelah pengkajian awal lokasi kejadian dilakukan, maka survey awal harus segera dilaksanakan. Survey awal adalah pengkajian yang dilakukan untuk menentukan masalah yang mengancam nyawa. Apabila sudah ditemukan, maka harus segera ditangani. Survey awal dan tindkan resusitasi adalah tindakan yang dilakukan secara simultan. Setelah bahaya ditemukan dan dibersihkan dari tempat kejadian, penolong harus segera melakukan pemeriksaan terhadap respon korban yang akan mengindikasikan tingkat kesadaran korban. Untuk memeriksa respon korban, lakukan pemanggilan nama dan goyangkan badan korban. A Alert yang berarti sadar penuh yang ditunjukkan dengan membuka mata spontan, menjawab pertanyaan dengan benar dan menggerakkan bagian tubuh sebagaimana diperintahkan V Voice yang berarti korban berespon setelah diberikan rangsangan suara P Pain yang berarti korban berespon setelah diberikan rangsangan nyeri U Unresponsive yang berarti korban tidak berespon sama sekali

Jika korba berespon maka segera lakukan tindakan survey kedua untuk mencari cedera cedera tersembunyi. Jika korban tidak berespon, maka segera buka dan bersihkan jalan napas. AIRWAY Dengan Kontrol Tulang Belakang Membuka jalan napas menggunakan teknik head tilt chin lift atau menengadahkan kepala dan mengangkat dagu hanya direkomendasikan pada kasus non trauma dimana masalah cedera tulang belakang tidak ditemui. Pada kasus trauma yang dicurigai melibatkan tulang belakang, maka tindakan yang disarankan adalah jaw thrust. Dalam setiap tindakan pembukaan jalan napas, tulang belakang harus dimobilisasi yang berarit adalah posisi lurus (in line immobilization) bukannya penarikan atau traksi. Jika airway sudah terbuka, periksa adakah benda asing yang dapat mengakibatkan tertutupnya jalan napas. Muntahan, makanan, darah atau benda asing lainnya harus segera dibersihkan untuk memastikan terbukanya jalan napas. Benda asing dapat dibersihkan dengan menggunakan alat suction atau finger sweep. Tetapi finger sweep hanya dapat dilakukan apabila bena asing benar-benar terlihat. Apabila tidak terlihat, maka finger sweep jangan dilakukan karena mungkin akan membuat benda asing makin terdorong jauh ke dalam dan menutup jalan napas. Benda asing yang berbentuk cair sebaiknya dibersihkan dengan menggunakan alat suction baik yang bertenaga manual ataupun oksigen/ elektrik. Jika sudah dibersihkan, alat bantu jalan napas seperti OVA dapat dipasang. Alat ini akan mencegah lidah jatuh ke belakang dan menutup jalan napas.

BREATHING Dengan Ventilasi yang Adekuat Setelah jalan napas dibuka dan dibersihkan, penolong harus segera memeriksan pernapasan dengan menggunakan cara lihat dengar rasakan tidak lebih dari 10 detik untuk memastian apakah ada napas atau tidak. Jika napas ada dan normal, penolong sebaiknya melakukan pemeriksaan akan adanya perdarahan yang hebat. Setelah itu maka lakukan pemeriksaan status respirasi korban (kecepatan, ritme dan adekuat tidaknya pernapasan). Jika diperlukan maka oksigenasi dapat dilakukan dengan sungkup non rebreathing yang disuplai dengan oksigen 100% dengan aliran 8 15 liter per menit. Oksigenasi yang adekuat dapat mengurangi kemungkinan hipoksia yang memungkinkan adanya komplikasi jika tidak tertangani. Setelah pernapasan teratasi, maka pemeriksaan lanjutan dapat dilakukan secara menyeluruh. Jika pernapasan tidak ada, dua kali bantuan napas yang efektif harus diberikan kepada pasien. Jika kedua bantuan napas efektif tidak dapat dilakukan, dapat dilakukan hingga lima kali. Perhatian pergerakan dada saat pemberian bantuannapas dilakukan untuk memastikan bahwa dada benar benar mengembang. Jika tersedia, maka bantuan napas sebaiknya dilakukan dengan ambu bag yang disambungkan ke sumber oksigen 100 %. Jika belum tersedia, maka bantuan dilakukan dengan teknik dari mulut ke mulut dengan pocket mask atau face shield untuk mengurangi resiko adanya kontaminasi. Circulation Dengan Kontrol Perdarahan Hebat Setelah memberikan dua kali napas efektif segera periksa sirkulasi dengan menggunakan pemeriksaan tanda tanda sirkulasi dan periksa nadi karotis. Jangan lebih dari 10 detik dalam pemeriksaan ini, dengan menggunakan teknik lihat dengar rasakan. Jika ada tanda tanda sirkulasi tetapi pernapasan tidak ada, atau pernapasan korban tersengal sengal dan tidak adekuat, maka bantuan napas dapat dilakukan. Ambu bag yang disambungkan ke oksigen 100 % disarankan digunakan dalam tindakan resusitasi ini. Bantuan napas ini dilakukan 10 kali dalam waktu satu menit. Jika tidak ada tanda tanda sirkulasi, lakukan resusitasi jantung paru segera. Rasio kompresi dada dan bantuan napas dalam RJP adalah 30 : 2 ( 30 kali kompresi dada dan 2 kali bantuan napas) baik untuk satu orang penolong ataupun dua orang penolong sepanjang jalan napas masih belum dipasang intubasi. Tetapi perlu diingat bahwa perdarahan hebat harus dikontrol terlebih dahulu sebelum melakukan RJP. Resusistasi cairan dapat dilakukan dengan menggunakan dua jarum infus berukuran besar (14 16 G). kehilangan darah dapat digantikan dengan cairan kristaloid dengan rasio 1:3 (satu bagian darah yang hilang dibagi dengan 3 bagian cairan kristaloid). Untuk memeriksa status sirkulasi, paramedik dapat melakukan pemeriksaan capillary refill dan denyut jantung. Capillary refill yang melebihi normal menunjukkan adanya

penurunan perfusi jaringan. Sementara dari denyut nadi yang teraba dapat diperkirakan tekanan darah secara kasar : - Nadi karotis mengindikasikan tekanan darah setidaknya sekitar 80 mm Hg - Nadi femoral mengindikasikan tekanan darah setidaknya sekitar 70 mmHg - Nadi radialis mengindikasikan tekanan darah setidaknya sekitar 60 mmHg Namun, pemasangan IV tidak boleh menunda evakuasi pasien ke RS. Pemasangan infus dapat dilakukan sepanjang perjalanan menuju RS. INGAT! DALAM SITUASI KRITIS A + B dilakukan di lokasi kejadian C dapat dilakukan sepanjang transportasi ke RS Jangan pernah menunda evakuasi hanya karena pemasangan infus

SURVEY KEDUA (SECONDARY SURVEY)

Survey kedua ditujukan untuk mengetahui adanya cedera cedera yang tidak mengancam nyawa atau masalah yang mungkin tersembunyi tetapi potensial mengancam nyawa. Pemeriksaan ini bisa dilakukan saat survey awal sudah dilakukan dan tidak lagi ada masalah yang mengancam nyawa. Pemeriksaan ini mungkin dilakukan : - Di tempat kejadian - Dalam perjalanan menuju rumah sakit - Di ruang gawat darurat Pemeriksaan meliputi : - Interview (untuk mencari data subyektif) - Pemeriksaan fisik head to toe - Pemeriksaan tanda tanda vital Interview Data data dapat diperoleh dari : - Pasien sendiri (jika sadar) - Keluarga atau famili - Kolega (mereka mungkin hanya bisa memberikan sedikit informasi dan terbatas kepada bagaimana kejadian itu terjadi atau mungkin saat saat terakhir korban sebelum cedera) - First Responder atau First Aider yang menemukan dan menangani korban pada saat saat awal Data data yang dikaji adalah : - Sign & Simptom : merupakan tanda dan gejala yang mungkin dirasakan korban seperti: pusing, sakit kepala, nyeri, mulas dsb - Allergy: alergi yang mungkin diderita korban. Biasanya tertulis di medic allert yang berbentuk gelang, kalung, dsb. Riwayat alergi terhadap orbat merupakan data yang penting dalam pengobatan pasien

Medication : pengobatan yang sedang dijalani korban, riwayat pengobatan mungkin akan memberikan gambaran mengenai penyakit yang mungkin sedang diderita korban (contoh: penemuan obat anti hipertensi mungkin mengindikasian kroban menderita hipertensi). Perlu juga diketahui bagaimana pengobatan dilakukan, kapan dan seberapa banyak obat yang telah ditelan Past Medical History : riwayat kesehatan masa lalu, yang perlu dicari adalah penyakit penyakit serius seperti DM, hipertensi, pembedahan, dll Last Meal: makan terakhir, perlu dicari kapan pasien makan terakhir, seberapa banyak, dan apa saja yang sudah dimakan Even Lead to Injury: kejadian yang mengakibatkan cedera, perlu dicari mengenai bagaimana kecelakaan itu terjadi, apa yang menyebabkannya, sehingga medis akan tahu bagaimana mekanisme terjadinya cedera sehingga dapat menentukan seberapa parah kondisi korban.

Pemeriksaan Fisik Head to Toe Merupakan pemeriksaan fisik yang menyeluruh untuk mencari tanda tanda cedera yang akan menunjukkan seberapa parah trauma tersebut dan bagaimana yang terkena dampak trauma. Saat pemeriksaan gunakan beberapa teknik yaitu : - Inspeksi - Palpasi - Perkusi - Auskultasi Walaupun demikian, pemeriksaan fisik head to toe harus dilakukan dengan singkat tetapi menyeluruh dari bagian kepala ke ujung kaki. Ketika melakukan pemeriksaan, pasien tidak perlu untuk digerak gerakkan kalau tidak perlu. Pemeriksaan yang terfokus dilakukan di bagian dimana trauma ditemukan. Tanda tanda cedera yang paling umum ditemukan sering disebut sebagai DOTS atau DeCAP BTLS. DOTS singkatan dari Deformity (kelainan bentuk), Open wound (luka terbuka), Tenderness (nyeri tekan), Swelling (bengkak). Sementara DeCap BTLS adalah singkatan dari : - Deformity (kelainan bentuk) - Contusion (memar) - Abrasion (luka gores) - Puncture/ penetrasion (luka tusuk/ tancap) - Burns (luka bakar) - Tenderness (nyeri tekan) - Lacerations (luka robek) - Swelling (bengkak) Hal hal tersebut diatas mengindikasikan jenis cedera yang terjadi pada pasien. 1. Kepala o Wajah o Kulit kepala dan tulang tengkorak

o Mata o Telinga o Mulut Temuan yang dianggap kritis: Pupil tidak simetris (terlebih bila disertai dengan perubahan tingkat kesadaran) Darah, muntahan atau kotoran di dalam mulut Cairan cerebrospinalis di telinga atau hidung Battle sign dan Racoon eyes 2. Leher o Bagian depan o Trachea o Vena jugularis o Otot otot leher bagian belakang Temuan yang dianggap kritis: Distensi vena jugularis Deviasi trakea atau tugging Emfisema kulit 3. Dada o Tampilan fisik o Rusuk rusuk o Penggunaan otot otot asesoris o Pergerakan dada o Suara paru Temuan yang dianggap kritis: Luka terbuka, sucking chest wound Flail chest dengan gerakan dada paradoksikal Suara paru hilang atau melemah Geraakn dada sangat lemah dengan pola napas yang tidak adekuat (disertai dengan penggunaan otot otot asesoris) 4. Abdomen o Distensi o Perubahan warna o Nyeri tekan o Suara usus Temuan yang dianggap kritis : Nyeri tekan di perut Distensi abdomen Perut papan Luka terbuka (khususnya dengan organ perut keluar)

5. Pelvis o Daerah pubis o Stabilitas pelvis o Krepitasi dan nyeri tekan Temuan yang dianggap kritis: Pelvis yang luna, nyeri tekan dan tidak stabil Pembengkakan di daerah pubik 6. Esktremitas o Keempat anggota gerak o Denyut nadi o Fungsi motorik o Fungsi sensorik Temuan yang dianggap kritis : Perdarahan hebat Luka amputasi Cedera kedua tulang paha Menghilangnya denyut nadi Menghilangnya fungsi sensorik dan motorik Setiap temuan yang abnorma harus dikaji secara seksama dan ditangani sejauh yang dapat dilakukan oleh tim medis di lapangan. Beberapa kasus mungkin membutuhkan penanganan yang lebih lanjut yang hanya tersedia di rumah sakit. PEMERIKSAAN TANDA TANDA VITAL Tanda tanda vital sangat penting dalam secondary survey, hal ini akan membatu paramedik untuk menentukan sejauh mana kondisi korban. Adanya gangguan pada tanda tanda vital mengindikasikan tingkat keparahan kondisi korban. Pernapasan Penolong harus memeriksa kecepatan (bradipneu, tachipneu0, pola napas (hipoventilasi, hiperventilasi, dll), suara napas (stridor, crowing, wheezing) dan penggunaan otot otot asesoris. Normalnya pernapasan normal berkisar antara 8 20 kali per menit (dewasa), 14 30 kali per menit (anak anak) dan 25 50 kali per menit (bayi). Nadi Jika memungkinkan periksalah nadi radialis, jika tidak teraba periksalah nadi karotis. Periksa kecepatan, kekuatan dan keteraturannya. Kecepatan normal adalah sekitar 60 100 x/ menit (dewasa), 60 120 x/ menit (anak ana 5 12 tahun), 80 150 x/ menit (anak anak 1 5 tahun), dan 120 150 x/ menit (bayi). Tekanan Darah

Meskipun perhitungan tekanan darah secara kasar dapat dilakukan berdasarkan teraba tidaknya nadi tertentu, tetapi pemeriksaan menggunakan sphygmomanometer tetap sangat penting untuk hasil yang lebih akurat. Pasien Dewasa Pria Dewasa wanita Bayi dan Anak - anak Tekanan Sistolik Tekanan Diastolik Umur + 100 (maks . 150 mmHg) 60 90 mm Hg Umur + 90 (maks. 140 mmHg) 50 80 mmHg 90+ (2 x umur dalam tahun) batas atas normal 70+ (2 x umur dalam tahun) batas atas normal

Tingkat Kesadaran Pemeriksaan tingkat kesadaran dalam fase ini menggunakan teknik Glasgow Coma Scale atau GCS. Pemeriksaan ini terdiri atas ; 1. Respon Membuka Mata - Spontan 4 - Terhadap suara 3 - Terhadap nyeri 2 - Tak ada respon 1 2. Respon Verbal - Orientasi baik 5 - Bicara tetapi bingung 4 - Kata-kata tidak sesuai 3 - Suara tidak jelas 2 - Tak ada respon 1 3. Respon Motorik - Mengikuti perintah - Lokalisasi nyeri - Menghindar 4 - Fleksi abnormal - Ekstensi abnormal - Tak ada respon 6 5 3 2 1

Nilai total maksimun adalah 15 dan minimum adalah 3, pasien koma memiliki nilai GCS sekitar 8 atau kurang. Semakin rendah nilai total GCS, maka semakin buruk kondisi korban. Kulit Pemeriksaan kulit dilakukan dengan memeriksa: - Warna - Tekstur/ turgor

Suhu Capillary refill

Temuan yang dianggap kritis: - Cianosis, dingin dan basah - Turgor kulit jelek, kulit kering Pupil Pemeriksaan yang dilakukan : - Ukuran - Reaksi masing masing pupil - Kesamaan sisi kiri dan kanan Temuan yang dianggap kritis : - Reaksi melambat - Ukuran pupil tidak sama - Pupil pinpoint - Pupil melebar Periksa baik kira dan kanan, adanya perbedaan dari tiga hal diatas mengindikasikan adanya gangguan pada sistem susunan syaraf pusat. Hal ini mungkin menunjukkan adanya cedera di otak atau sistem susunan syaraf pusat. Jika kondisi pasien memburuk saat dilakukan survey kedua LAKUKAN PEMERIKSAN STATUS ABC KORBAN Kaji ulang kondisi korban dan segera atasi masalah yang mengancam nyawa