Dipresentasikan oleh: Andromeda Pahlevi,S.Ked Bais Subaiki,S.Ked Cintya Giska A,S.Ked Heru sigit P,S.Ked M. Ibnu sina, S.

Ked Widya Emilia, S.Ked

Pembimbing : Dr. Dian Kusumadewi, M.Gizi

Kepaniteraan Kedokteran Komunitas Departemen Ilmu Kedokteran Komunitas Fakultas Kedokteran Universitas Lampung

Berkas Pasien
Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : KDK FKUI Kiara No Berkas : S. 3529.04 No Rekam Medis : S-632/2007 Pasien Ke : I dalam keluarga
Pasien Nama Umur / tgl. Lahir Alamat An. H 10 tahun Jl. Kiara No. 58 D RT 09/RW 08 Kel. Bungur, Jakarta Laki-laki Islam SD Belum menikah 1 Rujukan dari klinik/ dokter lain / datang sendri Kegawatan /tenang Kunjungan pertama kali / kontrol / rutin Sendiri / diantar oleh nenek Keterangan Pasien

Jeniskelamin Agama Pendidikan Status perkawinan Kedatangan yang ke

Telah diobati sebelumnya

Ya / tidak

Diagnosis sebelumnya Post Sirkumsisi

Alergi obat Sistem pembayaran

Ya/tidak

Bilaya /Macam obatnya Bayar sendiri / Asuransi / Jamkeskin

ANAMNESIS
(alasan kedatangan, harapan dan kekhawatiran
Alasan kedatangan : kontrol jahitan luka post sunat
Kekhawatiran :

luka tidak sembuh-sembuh Harapan :

luka bisa segera sembuh sehingga bisa melakukan aktivitas sehari-hari seperti biasa Persepsi :

luka post sunat kotor.

Riwayat penyakit sekarang

An A, 10 tahun pada 29 Agustus 2013 datang ke KDK Kiara ingin kontrol luka jahitan post sunat. Pasien mengaku tidak demam ataupun bengkak dan bernanah di kemaluan. Tiga minggu yang lalu disunat pada praktik klinik dokter swasta dekat rumah. Satu minggu setelah disunat datang ke dokter tersebut untuk kontrol luka jahitan yang pertama. Saat itu, dokter mengatakan luka jahitannya bagus. Dua minggu setelah kontrol yang pertama luka sunat tampak kotor dan luka masih belum sembuh. Karena kondisi tersebut akhirnya nenek pasien memutuskan untuk membawa cucunya ke KDK kiara. Setelah sunat tidak makan telur, ayam, tahu, tempe karena keluarganya beranggapan hal tersebut akan mengakibatkan gatal-gatal dan memperlambat kesembuhan. Pasien punya kebiasaan minum-minuman dingin.

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat penyakit kencing manis, darah tinggi disangkal, ibu mempunyai penyakit asma,

Untuk masalah kesehatan, keluarga biasa berobat ke klinik dokter keluarga.

Riwayat penyakit dahulu

Pasien memiliki riwayat penyakit batuk, pilek yang

berulang dan hilang timbul

Riwayat tumbuh kembang

Tumbuh kembang pasien normal sesuai dengan anak

seusianya, hubungan dengan teman-temannya baik

Riwayat Imunisasi

Riwayat Kelahiran
Persalinan dibantu bidan di RS & berlangsung

normal. Bayi lahir dengan BB 3200 gram & PB 49 cm,langsung menangis kuat & warna kulit kemerahan

PEMERIKSAAN FISIK (obyektif)

Resume Keadaaan umum :baik Suhu : 36,7 oC Berat Badan : 29 kg Frek. Nadi : 60 x/menit Tinggi Badan : 135 cm Frek. Nafas : 18 x/menit Status Gizi : cukup BB/TB : 90,6% Status lokalis regio genitalia externa. Inspeksi: tampak granulasi luka di sekeliling glans penis, luka jahitan tak beraturan, luka ditutupi salep yang mengering dan tampak kotor Palpasi: nyeri tekan (-)

Mind mapping
Keluhan : Kekhawatiran nenek pasien akan luka pasien yang tidak sembuh dengan baik Anak laki-laki 10 tahun post sirkumsisi dengan granulasi luka dan perawatan luka kurang baik, tonsilitis kronik pada anak usia sekolah dengan masalah perceraian dalam keluarga
Pemeriksaan fiisk BB: 29 kg; TB : 135 cm Tenggorokan; farinf tidak hiperemis, hipertrofi tonsil dextra et sinistra (status lokalis):Regio genitalia externa Inspeksi; tampak granulasi luka di sekeliling glans penis, luka jahitan tak beraturan, luka ditutupi salep yang mengering dan tampak kotor

Faktor Internal : 1. Anak Laki-laki, usia 10 tahun 2. Gaya hidup yang kurang konsumsi makanan berprotein, konsumsi minum-minuman dingin 3. Tinggal dengan orang tua tunggal dan lebih banyak diasuh oleh neneknya

Faktor eksternal : 1. Keluarga menganggap pemberian telur, tahu , tempe akan memperlambat kesembuhan luka 2. Tidak ada perhatian ayah 3. ibu sibuk bekerja sehingga lebih banyak diasuh oleh nenek 4. Orang tua bercerai

Diagnosis Holistik
- Aspek personal : Alasan kedatangan : kontrol luka post sunat Kekhawatiran : nenek pasien khawatir luka post sunat tidak sembuh

dengan baik Harapan : luka bisa segera sembuh sehingga bisa melakukan aktivitas sehari-hari seperti biasa Persepsi : luka setelah sunat kotor . (alasan kedatangan, harapan dan kekhawatiran)
- Aspek klinik

: post sirkumsisi 21 hari dengan granulasi luka ditutupi salep yang mengering dan kotor + tonsilitis kronik (Diagnosis kerja / diagnosis banding & diagnosis okupasi (bila ada) cantumkan kode penyakit menurut ICPC-2 pada setiap masalah,termasuk analisis lingkungan)

 - Aspek risiko internal : Anak Laki-laki, usia 10 tahun Gaya hidup yang kurang konsumsi makanan berprotein, konsumsi minumminuman dingin (merupakan faktor-faktor internal yang mempengaruhi masalah kesehatan pasien) Tinggal dengan orang tua tunggal dan lebih banyak diasuh oleh neneknya - Aspek psikososial keluarga : Keluarga menganggap pemberian telur, tahu , tempe akan memperlambat kesembuhan luka Tidak ada perhatian ayah Ibu sibuk bekerja sehingga lebih banyak diasuh oleh nenek - Derajat fungsional : 1 , 2 , 3, 4, 5

 Intervensi yang sudah dilakukan: Farmakologi : - Motivasi agar pasien minum obat dan membersihkan luka

secara teratur konsumsi obat amoxicillin 3 x 250 mg, paracetamol 3 x 250 mg, vit. C 1 x 500 mg, rivanol untuk kompres luka Nonfarmakologi : - konseling untuk tidak menggunakan celana dalam dulu saat luka belum sembuh, luka jangan basah, bila buang air kecil dibersihkan sampai bersih, - konseling untuk banyak makan makanan tinggi protein seperti telur, ayam, tahu, tempe - Konseling untuk mengurangi makan dan minum yang dingin

Rumah berada di kawasan padat, kebersihan kurang, ventilasi kurang dan kurang tertata rapi

Tindak lanjut dan hasil intervensi

Tindak lanjut dan hasil intervensi

Tanggal INTERVENSI YANG DILAKUKAN, KEMAJUAN MASALAH KESEHATAN KELUARGA, KESESUAIAN DENGAN HASIL YANG DIHARAPKAN & RENCANA SELANJUTNYA
Intervensi yang dilakukan Pengenalan kepada keluarga Mendeteksi permasalahan (psikososial, lingkungan) faktor resiko bagi kesehatan dalam keluarga Memberikan konseling kepada keluarga mengenai penyembuhan luka sunat dan tonsilitis kronik Hasil : Pembina langsung bertemu dengan nenek dan ibu memberikan konseling mengenai penyembuhan luka dan tonsilitis Kedatangan pertama 29 Agustus 2013

TINDAK LANJUT I 31 Agustus 2013

Penatalaksanaan yang dilakukan dan hasilnya: Perkenalan dan membina rapport Pengumpulan data melalui anamnesis, pemeriksaan fisik Menyiapkan formulir food record untuk diisi Hasil Pasien mulai mengkonsumsi makan-makanan berprotein seperti ayam, telur, tahu, tempe dan menghindari minum-minuman dingin Luka post sunat semakin membaik Ibu pasien mulai lebih memperhatikan kesehatan pasien

TINDAK Mengevaluasi tindak lanjut sebelumnya LANJUT II 2 September Hasil: 2013 Luka post sunat sudah baik Ibu pasien sadar akan pentingnya gizi pasien Pasien semakin jarang makan dan minum yang dingin

Gambaran luka jahit post sirkumsisi

sebelum intervensi setelah intervensi

Pengukuran status gizi pasien

Perhitungan Kebutuhan kalori harian Berat badan : 29 kg Tinggi badan : 135 cm Status gizi : 90,6% (cukup) Kebutuhan kalori = RDA untuk umur TB (height-age)* x BB ideal** * umur dimana TB saat ini berada pada persentil 50 **persentil 50 BB menurut TB saat ini = 70 kal/kg x 28 kg = 1960 kal Kebutuhan protein = = 1 g/kg x 28 kg = 28 gr

Food recall 31/08/2013 Waktu

Makanan

Jumlah

Kalori

Protein

Food recall 2/09/2013 Waktu

Makanan

Jumlah

Kalori

Protein

Makan pagi

Nasi Sayur bayam mangga

1 prg 1 mgkk

175 kal 25 kal 50 kal

4 gr 1 gr

Nasi Sayur bayam pepaya susu skim cair

1 prg 1 mgkk 1 ptg bsr 1 gls

175 kal 25 kal 50 kal 75 kal

175 kal 75 kal 25 kal

4 gr 1 gr
7 gr

Makan siang

Nasi Sayur asem Jeruk

1 prg 1 mgkk 1 bh

175 kal 75 kal 25 kal

4 gr 3 gr

Nasi Sayur kacang panjang Jeruk

1 prg 1 mgkk 1 bh

4 gr 3 gr

Makan malam

Nasi putih Sayur sawi putih pisang

1 prg 1 mgkk 2 bh

175 kal 25 kal 75 kal

4 gr 1 gr

Nasi putih Sayur sawi putih semangka

1 prg 1 mgkk 1 ptg sdg

175 kal 25 kal 50 kal

4 gr 1 gr

Total kalori tanggal 31-08-2013 adalah 800 kal; Total protein tanggal 31-08-2013: 17 g Total kalori tanggal 02-09-2013 adalah 850 kal; Total protein tanggal 02-09-2013: 24 g Rata rata asupan kalori pasien 825 kalori; Rata rata asupan protein pasien 20,5 kal Jika dibandingkan dengan kebutuhan kalori pasien, kurang dari kebutuhan kalori dan protein pasien

Menu yang dianjurkan

Waktu Makan pagi Makanan Nasi Sayur bayam Telur dadar pepaya susu skim cair Roti isi telur Jumlah 1 prg 1 mgkk 1 btr 1 gls Kalori 175 kal 25 kal 125 kal 50 kal 75 kal 375 kal Protein 4 gr 1 gr 7 gr 7 gr 18 gr Selingan pagi 3 ptg sdg + 2 btr tlr

Makan siang

Nasi Ayam goreng dengan kulit Sayur asem Jeruk

1 prg 1 ptg sdg 1 mgkk 1 bh

175 kal 150 kal 85 kal 25 kal

4 gr 7 gr 3 gr

Selingan sore

Mie kering

1 gls

175 kal

4 gr

Makan malam

Nasi putih Ikan goreng Sayur sawi putih semangka

1 prg 1 ptg sdg 1 mgkk 1 ptg sdg

175 kal 100 kal 25 kal 50 kal

4 gr 7 gr 1 gr

Selingan malam

ubi

1 bj

175 kal

4 gr

Total kalori adalah 1960 kalori (sesuai dengan kebutuhan kalori harian pasien)