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PROPUESTA DE NORMA
TÉCNICA DE AUDITORÍA
DE LA CALIDAD DE LA
ATENCIÓN EN SALUD
V.02
I. FINALIDAD

Mejorar la eficiencia y la eficacia de la atención en

salud, mediante la Auditoría de la calidad de las
prestaciones en las Organizaciones Prestadoras de
Servicios de Salud, públicas y privadas.
II. OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL:

Establecer el marco normativo de la Auditoría de

la calidad de la atención en salud, en los
establecimientos de salud y servicios médicos de
apoyo.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

Determinar los actores y sus funciones en el proceso de

Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud.
Establecer la metodología de los procedimientos de
Auditoría de la Calidad técnica de la Atención en Salud.
Contribuir a garantizar la calidad de las prestaciones en el
marco del Aseguramiento Universal en Salud.
III. ÁMBITO DE APLICACIÓN

La Norma Técnica de Auditoría de la Calidad de la Atención en

Salud es de aplicación en el ámbito nacional en las entidades
públicas (Ministerio de Salud, EsSalud, Sanidad de las Fuerzas
Armadas y Policía Nacional, Establecimientos de Salud de los
Gobiernos Regionales y Locales), y privadas del Sector Salud.
IV. BASE LEGAL

Ley No 29344, Ley de Aseguramiento Universal en Salud.

Ley No 26842, Ley General de Salud.
Ley No 27657, Ley del Ministerio de Salud.
Ley No 27806, Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública.
Decreto Supremo No 023-2005-SA que aprueba el “Reglamento de
Organización y Funciones del Ministerio de Salud”.
Decreto Supremo No 013-2006-SA que aprueba el “Reglamento de
establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo”.
Resolución Ministerial No 519-2005/MINSA que aprueba el Documento
Técnico “Sistema de Gestión de la Calidad de la Atención en Salud”.
Resolución Ministerial Nº 601 – 2007/ MINSA, que aprueba el Plan de
Implementación de la Norma Técnica de Auditoría de la Calidad de
Atención en Salud, del 25 de julio de 2007.
Resolución Ministerial Nº 889 – 2007/ MINSA, que aprueba la Directiva
Administrativa No 123-MINSA/DGSP V.01 Directiva Administrativa para
el Proceso de Auditoría de Caso de la Calidad de Atención en Salud, del
23 de octubre de 2007
V. DISPOSICIONES GENERALES

V.1 DEFINICIONES OPERATIVAS

Auditoria en Salud:

Revisión de las actividades de cuidado clínico del paciente realizada

por un equipo multidisciplinario, cuya finalidad es la mejora de la
calidad de atención.

Auditoria de la Calidad de la Atención en Salud:

Es el análisis crítico y sistemático de la calidad de la atención, enfocada

en la evaluación del cumplimiento de estándares de calidad en salud. La
comparación entre la calidad observada en la auditoria y la calidad
esperada previamente definida mediante guías y normas técnicas,
científicas y administrativas. Debe incluir la adopción de medidas
tendientes a corregir las desviaciones detectadas con respecto a los
parámetros previamente establecidos.
Auditoria de Caso:

La auditoría realizada en respuesta a los reclamos, quejas y/o denuncias

presentadas u ocurreencia de eventos adversos. Su complejidad
requieren un manejo especial que obliga a la participación de diferentes
especialidades asistenciales, incluyendo muchas veces el análisis de
funciones operativo – administrativas. del establecimiento de salud.

Auditoría de Servicios de Salud:

Es la auditoría en la cual se realiza una evaluación para verificar la calidad

del proceso de atención de un servicio de salud en sus componentes de
estructura, proceso y resultado.

Evaluación de la calidad del registro:

Actividad de la auditoria en salud que se focaliza en la verificación de los
registros de las actividades realizadas en el proceso de atención. Esta
actividad no es un fin si no un medio para realizar una adecuada auditoria.
Informe de Auditoria de la Calidad de Atención en Salud:

Es el documento en el cual se comunican al Director del Establecimiento

o a quien corresponda los resultados de las Auditorias de la Calidad de
Atención en Salud.

Informe de Auditoria de Caso:

Es el documento que contiene los resultados de la Auditoria realizada,

mediante el cual se comunican los resultados de la Auditoria realizada al
Director del Establecimiento.

Comité de Auditoria:
Conformado por 3 a 5 profesionales de salud que cumplen el perfil de
auditor. Diseña y evalúa el Plan Anual de Auditoria de la Institución, para su
desarrollo por cada Equipo de Auditoria, en coordinación con la Oficina de
Gestión de la Calidad o sus equivalentes en los diferentes sub-sectores del
Sector Salud. Realiza las Auditorias de Caso.
 Equipo de Auditoria:

Grupo de profesionales de salud, con capacitación en auditoría, de 3 o 5

integrantes, realiza los diferentes tipos de auditoria, excepto la auditoria
de caso.
Criterio:

Políticas, guías de prácticas, protocolos, manuales de procedimientos o

requerimientos con los que el auditor contrasta la información evaluada. De
no existir criterios institucionales, se pueden utilizar de nivel regional, nacional
o internacional reconocidas por la Autoridad Sanitaria.

Fuentes para Auditoria:

Son los documentos que registran la atención de salud del usuario y que
constituyen el sustento del Informe o Reporte de Auditoria, siendo la fuente por
excelencia la Historia Clínica. Los informes médicos, y otros registros de la
gestión de los servicios de salud se constituyen también en fuentes para una
Auditoria.
Plan Anual de Auditoria:

Programa que detalla las actividades de Auditoria de la Calidad de

la Atención en Salud, en él se establecen las auditorias que a lo largo del
año se desarrollarán. Diseñado por el respectivo Comité de Auditoria.

Organizaciones Prestadoras de Servicios de Salud:

Establecimientos de salud públicas y privadas, servicios médicos de apoyo,

institutos, DISAS/DIRESAS, Redes, microrredes, sede central; y las que
hagan sus veces en las instancias de EsSalud, Fuerzas Armadas, Policía
Nacional y Sector Privado.
 VI. DISPOSICIONES ESPECIFICAS

1.-Los Comités de Auditoría de las Organizaciones Prestadores

públicas y privadas de diferente nivel de complejidad realizan las
auditorias de la calidad de atención en salud, de acuerdo al
cronograma establecido en el Plan de Auditoria de la Calidad de
Atención, dicha información se consolidara en el Informe de Auditoría
de la Calidad de atención en salud y elevándolo según corresponda al
nivel inmediato superior (RED / DISAS / DIRESAS/ GERESAS).

2.-En el caso de los Institutos Especializados los informes de auditoria,

serán remitidos a la DECS-DGSP

3.-La información consolidada de DISAS / DIRESAS/ GERESAS,

serán remitida al nivel central en forma trimestral.

4.La Dirección de Salud de las Personas a través de la Dirección de

Calidad en Salud, es la encargada de la evaluación y retroalimentación
de los informes de de Auditoría de la Calidad de atención en salud. (
Anexo N°6 )
VII. COMPONENTES
VII.1 Componente de organización:

Los órganos funcionales son el Comité de Auditoria y el Equipo de

Auditoría, dependiendo administrativamente de la Dirección/Oficina/Unidad
de Gestión de la Calidad y del Comité de Auditoría respectivamente. Tienen
independencia Técnica.

De los Auditores:
Los Auditores que conforman el Comité de Auditoria de la Calidad
deben cumplir el siguiente perfil:
- Profesional de la Salud, colegiado, con un mínimo de 5 años de
ejercicio profesional, en el Nivel III, 3 en el Nivel II, y de 1 en el Nivel I,
habilitado para el ejercicio de la profesión por su colegio
correspondiente.
- Acreditar haber realizado capacitación en Auditoria en Salud, con un
mínimo de 60 horas académicas, con el auspicio de una Universidad.
- No tener antecedentes de sanción por procesos administrativos o
legales, en los que se haya evidenciado conducta dolosa y/o culposa.
Del Comité de Auditoría:

- Cuando uno de los integrantes del comité de auditoria designado no

cumplen con el perfil establecido, debe incluirse un artículo en la
Resolución Directoral donde la autoridad institucional se compromete
en un plazo no mayor de 12 meses, cumpla el perfil establecido en la
presente Norma Técnica.

- Deberá existir un Comité de Auditoria en cada una de las

Organizaciones Prestadoras de Salud.
- Cada Comité tendrá una duración de 3 años, y al término será
sometido a una evaluación que decidirá su continuidad o cambio por
la Dirección/Unidad/Oficina de Gestión de la Calidad.

- Están organizados internamente de la siguiente forma:

- Presidente
- Secretario
- Vocales.
- Cuando uno o dos de los integrante del Comité de Auditoria deje de
laborar en la institución o haya sido separado del Comité, deberá ser
reemplazado en un plazo no mayor de 10 días hábiles con la Resolución
Directoral o Resolución Jefatural respectiva.
Del Equipo de Auditoría

En caso de Organizaciones Prestadoras de Servicios de Salud de segundo

y tercer nivel de atención, se determinará el número de Equipos de que se
establecerán en los Departamentos o Servicios; debiendo asegurar que
existan Equipos de Auditora para las áreas asistenciales críticas.

En el primer nivel de atención, se constituirá solamente un Equipo de

Auditoría.
VII.2 Componente de Gestión:

Tipos de auditorías

Auditoría en Salud:
1.- Auditoría de Servicios de Salud.
2.- Auditoría de la Calidad de Atención en Salud:
Auditoría de Caso: Se basa en la Directiva Administrativa
N°123 para el Proceso de la Auditoria de Caso de la Calidad
de Atención en Salud.
1º AUDITORIA EN SALUD: AUDITORIA DE SERVICIOS DE
SALUD.-

Es aquella auditoría que evalúa aspectos inherentes a la prestación de los

servicios. Tiene los siguientes objetivos:

- Mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud a prestar

por la organización prestadora de salud mediante el análisis de la
eficiencia, eficacia y efectividad en las atenciones de salud.

- Diseñar, implantar y ejecutar el sistema de garantía de calidad de

la organización prestadora de salud.

- Diseñar indicadores de estándares de calidad.

2º AUDITORIA DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN EN
SALUD.-

Se evaluará la calidad de registro, la oportunidad de la atención, la

pertinencia de exámenes auxiliares, de imágenes, y el apoyo al diagnóstico
con la participación de otros profesionales o especialistas.

La auditoria se basa en la comparación de la atención en salud con las

guías de práctica clínica, protocolos de atención oficializados o validados
por la Autoridad Sanitaria.

Los formatos que elaboren los Equipos de Auditoria deberán ser detallados
y variar, en relación a su capacidad resolutiva, según se evalúen
atenciones realizadas en áreas de Consulta Externa, Hospitalización,
Emergencia, u otros servicios.

Debe evaluar la atención en salud en forma integral.

Se evaluará la calidad de registro, la oportunidad de la atención, la
pertinencia de exámenes auxiliares, de imágenes, y el apoyo al
diagnóstico con la participación de otros profesionales o especialistas.

Siendo uno de los objetivos de la presente Norma, garantizar la calidad de

las prestaciones en el marco del Aseguramiento Universal en Salud, se
prioriza el establecimiento de un mecanismo de control y aseguramiento
de la calidad de Auditoría reforzando la Auditoría de la Calidad de la
Atención en Salud en su clasificación por temporalidad.
AUDITORIA EN EL MARCO DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN
SALUD

Siendo uno de los objetivos de la presente Norma, contribuir a

garantizar la calidad de las prestaciones en el marco del
Aseguramiento Universal en Salud, se establecerá un mecanismo de
control administrativo preventivo. En ese sentido debemos tener en
consideración la Clasificación de la Auditoría de la Calidad de la
Atención en Salud según temporalidad:
1. Auditoría Preventiva o Prospectiva:
Auditoría en la que se realiza actividades y/o mecanismos de auditoría
sobre los procesos prioritarios definidos por la organización de salud, que
se debe realizar en forma previa a la atención de los usuarios para
garantizar la calidad de la misma. Los instrumentos a evaluar son: las
cartas de garantía, cobertura de la póliza y la pertinencia del plan de
trabajo.

En el Aseguramiento Universal en Salud, el beneficiario o su familiar debe

contar con los siguientes documentos: Contrato de Afiliación, Ficha de
Evaluación Socio Económica y el Documento Nacional de Identidad, y los
debe presentar en la Oficina de Admisión o quien haga las veces, en la cual
se hará la verificación.

Si el beneficiario viene referido debe contar con la Hoja de Referencia y con

la Ficha de Atención en el Establecimiento de Salud de origen; además de
los documentos antes citados.
2. Auditoría Concurrente:

Consiste en evaluar desde el mismo momento de ocurrida la prestación de

servicios de salud, verificando que los procedimientos médicos
recomendados sean necesarios y justificados, se realiza un observación
permanente y presencial del caso. En coordinación con los jefes de
servicios.

3. Auditoria Retrospectiva:

Evalúa los procedimientos, el manejo y tratamiento instaurado, después

de realizados.
 AUDITORIA EN OTRAS PROFESIONES DE LA SALUD

1. AUDITORIA EN ENFERMERÍA

Verificar el uso adecuado de los registros establecidos para garantizar la

calidad de atención de enfermería.
La Auditoría de la Calidad de la Atención de Enfermería, tendrá como criterios
las guías y normas de buenas prácticas de enfermería.
Los instrumentos para la Auditoria de Calidad en Enfermería, son los siguientes
registros:
A- Hoja Gráfica de Funciones Vitales: Donde se registran según el control
de las funciones vitales como son: temperatura, frecuencia respiratoria,
presión arterial, y frecuencia cardiaca a través de representación numérica en
la hoja gráfica que permite la continuidad en el monitoreo del paciente.
B- Hoja de Balance Hidro-electrolítico: Es el registro detallado de los
ingresos y egresos de líquidos y electrolitos de un paciente durante las 24
horas del día de permanencia en una unidad del establecimiento de salud.
C- KARDEX de Enfermería: Es un registro de información, relacionada al
cumplimiento del tratamiento farmacológico, procedimientos indicados y las
intervenciones de enfermería, concluida la hospitalización se adjunta a la Historia
clínica.

D- Notas de Enfermería: Las notas de enfermería son un instrumento básico en el

ejercicio del profesional enfermero. Proveen información sobre el estado diario del
paciente desde el momento de su ingreso, cambios en su condición de salud,
acciones de enfermería ejecutadas y resultados obtenidos, durante su estancia en
el hospital hasta el momento de su alta.
2. AUDITORIA EN OBSTETRICIA

3. AUDITORIA EN ODONTOLOGÍA
VIII. RESPONSABILIDADES

La Dirección General de Salud de las Personas a través de la

Dirección de Calidad en Salud del Nivel Nacional, las Direcciones
de Salud, Direcciones Regionales de Salud o la que haga sus
veces en el ámbito regional, las Gerencias de Red, las Jefaturas de
Microrred, las Direcciones de los Hospitales e Institutos públicos y
privados, son los responsables del cumplimiento de lo establecido
en la presente Norma.
IX. DISPOSICIONES FINALES

Difundir la codificación de las actividades de Auditoría de la Calidad de la

Atención en Salud para su registro en la hoja HIS o su equivalente.

Establecer las responsabilidades por incumplimiento de la implementación

de la auditoria la calidad de atención en salud.

La Norma Técnica de Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud

tendrá una vigencia de 4 años al cabo de los cuales deberá ser evaluada y
si corresponde actualizada.

Establecer reuniones de coordinación con los Responsables de Calidad de

las DISAS/DIRESAS/GERESAS con periodicidad a determinar según
necesidades, de las organizaciones prestadoras de servicios de salud.

Definir los mecanismos de la capacitación permanente de los miembros de

los comités de Auditoria, de las organizaciones prestadoras de servicios de
salud.
X. ANEXOS

Anexo N° 1 Modelo de Informe de Auditoría de la Calidad de Atención en

Salud y/o

Anexo N° 2 Modelo de Informe de Auditoría de Caso.

Anexo N° 3 Fichas de Auditoría de Calidad de Atención en Salud.

Anexo N° 4 Ficha de Auditoría en Enfermería.

Anexo N° 5 Ficha de Auditoría en Odontología

Anexo N° 6 Flujograma Administrativo-Operativo de la Auditoría en Salud.

 FLUJO ADMINISTRATIVO –
AUDITORIA EN SALUD
OPERATIVO DE LA AUDITORIA
EN SALUD

EVALUACION y
RETROALIMENTACIÓN
Informe de
DIRESA/GERESA/DISA

INFORME CONSOLIDADO
NACIONAL ASISTENCIA TECNICA
(Informe/Acta de compromiso) a
DISA/DIRESA/GERESA por
debajo del estándar

Verificación de cumplir
estándares

Verificación de
compromisos

Cumple no
con
estánda
res
Oportunidades de mejora en
PMCC
si
Gracias