SEMINARIO-1.

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Prof. J.V. RAMREZ.

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INTRODUCCIN :

Entre los diferentes procedimientos quirrgicos empleados en la asistencia al parto,
con diferente importancia y significacin, comentaremos en este tema los siguientes grupos
de actuaciones :
Intervenciones para ampliar el canal del parto.
Mtodos extractores fetales.
La cesrea.
Fetotomas.

INTERVENCIONES PARA AMPLIAR EL CANAL DEL PARTO :

EPISIOTOMAS :
CONCEPTO : Dilatacin quirrgica o seccin del anillo vulvoperineal. Tambin
es conocida como perineotoma.
TIPOS : Entre las distintas variedades destacaremos:
EPISIOTOMA MEDIOLATERAL (Tarnier): Tambin llamada
diagonal. Inciada en el centro de la horquilla vulvar, puede ser derecha (cirujanos diestros)
o izquierda (cirujanos zurdos), segn el lado hacia el que se desve la incisin formando un
pequeo ngulo respecto al rafe perineal medio. Rara vez puede ser bilateral:

Los elementos que se seccionan sern :
-Piel-TCS-mucosa vaginal.
-Msculo bulbocavernoso.
-Msculo transverso profundo del perin.
-Haces pubianos del elevador del ano.
-Ocasionalmente haces del esfnter del ano.
EPSIOTOMA CENTRAL (Michaelis): Desde el punto central de la
horquilla se sita centralmente por el rafe perineal medio :

Tocurgia/2

Anatmicamente se seccionan menos estructuras, por lo que resulta ms
anatmica y condiciona menores molestias a la purpera. El riesgo de que se prolongue
como desgarro hacia el recto hace que se emplee cuando el perin est suficientemente
distendido para ser segura, por lo que se reserva para secundparas en adelante. Entre sus
variedades estn la en T o Y invertidas.
EPISIOTOMA LATERAL : Derecha o izquierda, se inicia desplazada
respecto al punto medio de la horquilla vulvar. No es una prctica correcta. Algunas de sus
variedades pueden ser la curva , en bayoneta y bilateral.
Otras variedades : Mltiple radial; mltiple en Y, profunda de Schuchard (auxiliar en
ciruga ginecolgica vaginal); episorrectoma.
OBJETIVOS E INDICACIONES : Pueden ser :
Profilctica : Para evitar un desgarro obsttrico; ya no slo macroscpico,
sino las microrroturas y distensiones fibrilares, que en un futuro pueden comprometer la
esttica pelviana y favorecer las distopias.
Complementaria : Se realiza como complemento de otra intervencin
obsttrica.
Iterativa : Practicada sobre un anillo vulvoperineal ya incindido en otras
ocasiones.
EPISIORRAFIA : Es el trmino con el que conocemos a la sutura de la
episiotoma, que, salvo raras ocasiones, tiene lugar inmediatamente tras el alumbramiento.
Se emplean suturas reabsorbibles rpidas de grosor entre 00 y 1.
Se iniciar por el ngulo vaginal superior, para conseguir una pronta hemostasia. La
vagina se suturar, habitualmente con una sutura continua, desde el punto anterior hasta la
horquilla vulvar. Posteriormente se sutura en dos planos y con puntos sueltos la
musculatura perineal, para terminar aproximando la piel.
Existen variantes de episiorrafia sin nudos, mediante suturas continuas nicas
que, en vaivn, se inician en el ngulo vaginal o en el ngulo perineal distal profundo y
recorren los distintos planos arriba expuestos, para terminar con una sutura intradrmica de
la piel. Evidentemente, aportan menos material extrao y pueden resultar ms hemostticas,
si se entrecruzan los puntos.

PUBIOTOMA : Conocida tambin como hebosteotoma, consiste en la seccin del hueso pubis. Ha cado
en desuso.

SINFISIOTOMA : Consiste en la seccin del fibrocartlago del pubis, tratando de conservar al mximo los
ligamentos (frenos superior e inferior de la articulacin y, en lo posible, el ligamento arqueado). La tcnica
subcutnea, pues en toda pelvitoma la proteccin de las partes blandas es la principal preocupacin, se utiliz
para ampliar el canal seo del parto en casos de estenosis plvica discreta o moderada, cuando practicar una
cesrea pudiera resultar problemtico. Hoy a penas se utiliza en algunas zonas del tercer mundo.

MTODOS EXTRACTORES FETALES :

LA VENTOSA OBSTTRICA (VAKUUM) :
CONCEPTO : La ventosa obsttrica, vakuum, vacuo-extractor o neumofrceps,
bsicamente consiste en la aplicacin de una cazoleta o campana sobre la presentacin fetal
(hoy da slo sobre la cabeza fetal), a travs de la cual se le comunica una presin negativa
que la adhiere a la misma, y a la que se le asocia un sistema de traccin que le permita la
extraccin fetal.
Tocurgia/3

HISTORIA : Hace ya ms de 250 aos que se intent la vacuoextraccin del feto
mediante campanas de cristal, sin xito. En siglos anteriores an, existieron distintos
intentos de tractores de succin, sobre todo de cuero, que tampoco lograron grandes
avances.
Ya avanzado el S. XX, con campanas de goma, algunas incluso con asas, se logran
algunos xitos y empiezan a precisarse las indicaciones y condiciones de su aplicacin.
Pero no es hasta 1954 cuando Malmstrm en Suecia disea el sistema que
bsicamente se emplea con xito en la actualidad, tras los perfeccionamientos logrados en
aos anteriores por parte de Couzigou (Francia) y Finderle (Yugoslavia), quienes, sobre
todo el segundo, fueron quienes introdujeron el mtodo en la Obstetricia oficial.
Recogido el sistema sueco por el alemn Evelbauer (Braunschweig), lo perfecciona
introduciendo modificaciones en el sistema de vaco por sistema elctrico, controlado por
pedal, etc; y se inicia su difusin por toda Europa. En Espaa fue la escuela valenciana, del
prof. Francisco Bonilla, la pionera en su empleo a finales de la dcada de los 50.
ESQUEMA DE LA VENTOSA ACTUAL :
Los derivados del aparato de Malmstrm constan de tres partes fundamentales :


1.- Elemento de prensin : Son las cazoletas o campanas. Las habituales son
metlicas, redondeadas, de unos 20 mm de altura y tres dimetros diferentes : 40, 50 y 60
mm (pequea, mediana, grande). Su interior es liso y en su centro posee un orificio con el
dispositivo donde aplicar el tubo de succin. Algunas poseen tambin un pivote metlico en
su cara externa.
Existen modelos actuales de plstico o silicona y equipos desechabeles.
2.- Sistema de traccin : Constituido por una cadena metlica de unos 32 cm,
fijada en un extremo al centro de una placa circular metlica, que ocupa el fondo de la
campana; introducindose dicha cadena a travs del tubo de succin hasta el mango de
traccin, que fija el otro extremo de la cadena.

3.- Dispositivo de succin : Su centro es una botella de cristal de unos 600 cc, con
un tapn de goma que posee tres orificios :
Tocurgia/4

+Por el primero se une la goma que va a ajustarse al mango de traccin en su
otro extremo.
+El central va unido a un manmetro.
+En el tercero va la bomba de aspiracin, que puede ser de distintos tipos :
-En la primitiva ventosa era un bombn como el hinchador de ruedas
de una bicicleta.
-Aspirador elctrico, con o sin pedal regulador.
-Bombas de chorro de agua.
-Inyectores de gas, etc..
Sobre este esquema bsico se producen algunas modificaciones, usadas por algunos:
+Campanas con electrodo para registro de e.c.g. fetal durante la traccin
(Popp).
+Separacin de los sistemas de succin y traccin (Party).
+Tractores rgidos para aplicar a la goma del vakuum de Malmstrm.
+Sistemas con campana y traccin en una sola pieza de silicona (patente
japonesa): Son ms moldeables, deforman menos la cabeza fetal, etc.; pero su colocacin es
algo ms difcil y la traccin a travs de la misma menor.
+Kits desechables, destinados sobre todo a su empleo en cesreas.
MECANISMO DE ACCIN :
1.- Accin tractora : La succin condiciona una presin negativa en la cazoleta,
que produce un caput succedaneum artificial en el cuero cabelludo del feto, el cual se
desplaza independientemente del crneo. El conjunto placa/cadena desde el mango de
traccin permite dicha traccin aprovechando la fijacin comentada de la cazoleta.
2.- Accin dilatadora : En caso de dilatacin cervical incompleta, la traccin sobre
la cabeza hace que se elimine el espacio muerto entra la misma y el cuello, dilatando este
ltimo mecnicamente y a travs del reflejo de Fergusson, pues la traccin/distensin del
cuello estimula la dinmica uterina.
3.- Accin correctora de actitudes o posiciones fetales anmalas : Recordemos
que la ventosa acta sobre el cuero cabelludo y no sobre el crneo, por lo que no puede
considerarse un buen procedimiento rotador. Ahora bien, la adecuada traccin desde la
misma favorece la flexin del polo ceflico, que secundariamente se orientar
adecuadamente en el canal del parto.
CONDICIONES DE APLICACIN : De forma general son :
1) Dilatacin cervical completa (o casi completa).
2) Presentacin ceflica, no deflexionada.
3) Cabeza encajada por debajo del III plano de Hodge.
4) Bolsa rota.
5) Pelvis capaz.
6) Buena dinmica.
7) Feto vivo, sin grandes signos de sufrimiento.
No obstante se ha aplicado en otras situaciones :
a) Dilatacin incompleta : Slo para virtuosos.
b) Ventosa de prueba : Por encima de III plano, en multparas con
dilatacin completa, sin evidencia de DPF y sin forzar. A veces permite la flexin y el fcil
descenso de la presentacin.
Son contraindicaciones en nuestra escuela :
-Presentacin podlica.
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-Deflexiones : Cabe evitar la fontanela mayor y, evidentemente, nunca se
aplicar sobre la cara..
-Ventosa alta : Las ventosas de prueba deben practicarlas exclusivamente
obstetras sensatos y expertos, en las condiciones arriba expuestas.
-Ventosa con feto muerto : Podra ayudar a acelerar el paro y no parecera
una contraindicacin. No obstante, puede resultar dificultosa por la falta de formacin del
caput succedaneum en un feto que lleve un tiempo muerto.
-Ventosa con sufrimiento fetal agudo; aunque, segn las condiciones
obsttricas, podra llegar a estar indicada.
TCNICA :
1.- Anestesia : No requiere anestesia; basta la local o locorregional aplicada para la
prctica de la episiotoma.
2.- Colocacin de la campana : Con una mano se deprime el perin, con la otra se
introduce por la abertura del introito en sentido anteroposterior; luego se gira y se aplica
sobre la cabeza fetal, comprobando que no se coloca sobre la fontanela mayor y no se
pellizca un pliegue vaginal entre la campana y la presentacin.
3.- Produccin del vaco : Se recomendaba empezar con una presin negativa de
0.1-0.2 Kg/cm
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, y luego ir subiendo 0.1 cada 2-3 minutos hasta alcanzar los 0.8-1 Kg/cm
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No obstante cada vez se es ms liberal con vacos ms rpidos y, en general, se completan
en 2-3 minutos.
4.- Traccin : Se efecta intermitentemente y de forma simultnea a la contraccin
uterina, pudiendo ayudarse con la maniobra de Kristeller. En general se tracciona con la
mano hbil, mientras la contraria puede utilizarse para deprimir el perin reduciendo las
resistencias de las partes blandas. El sentido de traccin ser siempre perpendicular a la
cazoleta, siguiendo la lnea de Carus (hacia el sacro durante el descenso y deflexionando al
llegar la cabeza al introito).


INDICACIONES :
1) Acortar y facilitar el expulsivo en un parto normal. Es la fundamental.
2) Indicaciones maternas :
a. Agotamiento materno.
b. Paciente anestesiada.
c. Enfermedad materna, aguda o crnica, que le condicione un mal
estado general. Gestosis grave.
d. Falta de cooperacin materna.
e. Accidentes sbitos.
f. Estado deficiente de las partes blandas.
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g. Hipodinamias secundarias.
3) Indicaciones fetales :
a. Sufrimiento fetal, con el parto avanzado.
b. Extraccin profilctica, en casos en que pudiera desarrollarse un
sufrimiento fetal por prolongacin del parto.
c. Anomalas de posicin y actitud fetales.
d. Macrosomas.
4) Indicaciones especiales :
a. Urgencia en la finalizacin de un parto avanzado.
b. Placenta previa no oclusiva.
c. Prolapso de cordn.
d. Extraccin del segundo gemelo.
e. Ventosa de prueba. Parto de prueba.
f. Extraccin del feto en cesrea.
g. Asociada o previa a la aplicacin de frceps.
CONTRAINDICACIONES :
1) Absolutas :
a. DPF evidente.
b. Presentaciones podlica y de cara.
c. Monstruosidades fetales.
d. Dilatacin incompleta.
e. Presentacin por encima del III plano en primparas.
2) Relativas :
a. Antecedentes de microtoma de sangre fetal por el mtodo de
Saling.
b. Prematuridad.
c. Presentacin deflexionada.
d. Sufrimiento fetal intenso.
e. Variedades posteriores de la presentacin de vrtice.
COMPLICACIONES :
1) Maternas : Raras y leves, condicionadas por lesiones crvicovaginales.
Ms frecuentes en funcin de la altura de la presentacin, tamao y
posicin fetales.
2) Fetales : Relacionadas con las dificultades de extraccin, tiempo, nmero
de tracciones, etc.. En general suelen ser leves, siendo infrecuentes las
graves y debidas casi siempre a errores de aplicacin y ejecucin del
mtodo :
a. Lesiones exocraneanas: Equmosis; cefalohematomas; scalps;
necrosis, etc.. Secundariamente pueden darse hiperbilirrubi-
nemias por reabsorcin de grandes hematomas.
b. Fracturas.
c. Hemorragias intracraneales. Pueden provocar la muerte fetal.
d. Lesiones electroencefalogrficas.
e. Hemorragias retinianas.

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LOS FRCEPS :
CONCEPTO E HISTORIA : La palabra frceps significa pinzas y,
efectivamente, se trata de unas pinzas diseadas como instrumento especfico para la
extraccin fetal.
Si bien se conocen instrumentos precursores procedentes del antiguo Egipto y de la
India, el primer caso documentado de parto con feto vivo usando esta tcnica se atribuye a
Avicena (S. XI).
El precursor del frceps actual parece ser el desarrollado por las distintas
generaciones de la familia Chamberlen en Inglaterra, durante los siglos XVII y XVIII. Si
bien inicialmente fue guardado como un secreto celoso por la familia, no tuvieron xito
cuando trataron de vender dicho secreto.
Quien realmente lo hizo pblico fue Palfyn (Gante) en 1723, recibiendo entonces el
nombre de tire-tte o mains de Palfyn. Posteriormente se desarrollaron ms de 200
variedades y se aplic habitualmente en la prctica obsttrica, con modelos que llegaron a
caracterizar a distintas escuelas nacionales de Obstetricia : Frceps de Smellie en
Inglaterra; de Levret en Francia; de Naegele en Alemania; etc..
TIPOS ACTUALES :
Los frceps estn constituidos por :
a) Dos hojas o ramas en forma de cucharas fenestradas con un mango. Estas palas
pueden presentar dos tipos de curvaturas :
-Curvatura ceflica : Representada por la concavidad formada entre las
concavidades de las dos palas.
-Curvatura plvica : La formada entre las palas y sus mangos
correspondientes.
b) Sistema de enganche o articulacin de las dos palas. Esta articulacin puede
realizarse con cruce de las dos ramas o en paralelo.
En funcin de lo expuesto podemos encontrar hoy distintos tipos de frceps en uso :
1.- Frceps pequeo de Naegele (Bickenbach) : Presenta las dos curvaturas
y se articulan las ramas de forma cruzada, con la segunda (derecha o hembra) por encima
de la primera (izquierda o macho) :

2.- Frceps de Kjelland : A diferencia del anterior carece de curvatura
plvica. Las ramas, si bien ajustan cruzadas, lo hacen longitudinalmente :

3.- Frceps de Shute : Las ramas se articulan en paralelo.
4.- Frceps de Laufe : Es otro frceps paralelo en forma de V, de ah su
calificativo de divergente.
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5.- Frceps de Bamberg : Semejante al de Shute, con posibilidad de regular
el espacio entre las hojas.
6.- Frceps de Tarnier : Con posibilidad de aplicar un tractor axial.
7.- Frceps de Pipper : Especialmente indicado en la extraccin de la cabeza
ltima en el parto en podlica. Tiene los mangos largos, situados en un plano por debajo de
las cucharas :


TCNICA :
1.- Presentacin del frceps : Identificada la posicin fetal, el frceps se
orienta externamente tal como ser orientado en la pelvis :

Se aplica preferentemente con anestesia regional o general.
2.- Colocacin de la hoja izquierda : La primera hoja es la que quedar al
lado izquierdo de la pelvis materna. Se introduce longitudinalmente y se acopla a la cabeza
fetal a la vez que se va bajando hasta situarla en el eje del canal del parto.
3.- Colocacin de la hoja derecha : La hoja que queda a la derecha de la
pelvis es la segunda en ser introducida.
4.- Articulacin de las ramas.
5.- Comprobacin de que no existen tejidos maternos interpuestos.
6.- Traccin : Como la ventosa en las posiciones OA o rotando, adems, en
otras posiciones :

INDICACIONES : Vienen a ser las mismas que las del vakuum, con la diferencia
de que el frceps es tambin rotador, cualidad sta que no posea la ventosa, pero tambin,
a diferencia de aqulla, es ms traumtico y requiere una anestesia ms profunda. En
general, se prefiere en partos prematuros o sufrimiento fetal agudo severo.
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En nuestra escuela quedan como indicaciones :
-Fallo de la ventosa : A veces no se forma el adecuado caput succedaneum y
se escapa la ventosa, requiriendo entonces la aplicacin del frceps.
-Cuando se requiere un procedimiento extractor en la presentacin de cara.
-Encajamiento de la cabeza ltima en el parto de nalgas (Pipper).
En otras escuelas es el procedimiento extractor electivo.

LAS ESPTULAS :
Las esptulas obsttrica de Thierry (1950) son un instrumento constituido por dos
ramas o palancas semejantes a los frceps, pero, a diferencia de stos, no son fenestradas y
no se articulan :

Cada rama mide 40 cm, de los cuales 16 corresponden a la cuchara, con una anchura
de 5.5 cm, una mnima concavidad interna (curva facial, que no ceflica) y prcticamente
nula curvatura plvica. Los mangos presentan en sus extremos unas depresiones para
facilitar la prensin con los dedos. Se denominan rama derecha o izquierda segn la mano
con que se maneja al introducirlas.
Tienen las mismas indicaciones que el frceps, del que se diferencian por un
mecanismo de prensin menos agresivo y, por ello, menores efectos de flexin y rotacin
durante la traccin. Slo deben introducirse haciendo presa transversa sobre los parietales y
con las ramas mantenidas de forma paralela. La traccin debe practicarse en el sentido del
dimetro suboccipito-mentoniano.

LA CESREA :

CONCEPTO :
La cesrea abdominal es una operacin consistente en una histerotoma para la
extraccin del feto y sus anexos, a travs de la incisin de las cubiertas abdominales.
RESEA HISTRICA :
En mitologa y leyendas ya se habla de individuos nonatos desde la poca de los
egipcios, griegos, romanos, en la Talmud, etc.. De todas formas en la antigedad es difcil
creer que se practicara habitualmente en mujeres vivas. As, en leyendas griegas, se cuenta
que Esculapio fue extrado por su padre Apolo del cuerpo de su madre, muerta por una
flecha de Artemisa.
Ms interesantes resultan quizs las teoras a cerca del nombre de la intervencin.
La ms comnmente aceptada es que procede de la llamada lex regia del romano Numa
Pompilio (715-673 a.C.), que obligaba a la extraccin del feto a toda embarazada muerta o
moribunda. Con la llegada de los emperadores esta ley cambi al nombre de lex caesarea.
No obstante, hay quien opina lo contrario, puesto que, segn Plinio, la palabra
cesrea viene del latn caedere (cortar), puesto que los primeros csares nacieron de esta
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manera de mujeres que sobrevivieron, cual es el caso de Publio Cornelio Escipin el
Africano o Cayo J ulio Csar. Es decir, que no es el Csar quien da el nombre a la cesrea,
sino al revs. De todas formas existen otras explicaciones que pudieran ser o no las
correctas, pues en lenguaje pnico caesar hace mencin al elefante y uno podra deducir
que ste fuera el nombre que se le diera a algn ancestro cartagins que matara un elefante.
Desde la Edad Media hasta bien avanzado el S. XIX se practica la cesrea con ms
asiduidad en mujeres vivas, en ocasiones para la extraccin de embarazos ectpicos
abdominales. En la inmensa mayora de los casos la muerte sobrevena por hemorragia e
infeccin, dado que por entonces se desconocan las suturas quirrgicas.
En el S. XVI Rousset afirma haber realizado quince cesreas con xito en Pars, lo
que parece una exageracin, pues Gueniot, revisando las cesreas en dicha ciudad, a penas
recopila seis casos hasta el S. XIX y ni un solo caso exitoso entre 1800-1870.
Pero, con la aparicin de nuevas normas de asepsia y antisepsia, uso de suturas,
tcnicas extraperitoneales, aplicacin de la anestesia, etc., su pronstico mejora
notablemente y comienza una etapa de desarrollo de la misma.
Porro (1867) en Miln recomienda la extirpacin del tero con sutura del mun
cervical tras la cesrea, impulsando esta intervencin, denominando an en nuestros das
operacin de Porro a toda histerectoma practicada en el puerperio inmediato.
Saenger (1882) sistematiza la tcnica e indicaciones de la cesrea clsica
longitudinal corporal, con sutura de la herida uterina, bajo la aplicacin de normas de
asepsia y antisepsia. Empiezan a corroborarse xitos y la intervencin sufre un enorme
impulso.
En una ltima etapa, ya en el presente siglo, la histerotoma practicada a nivel del
segmento uterino inferior (SUI), la aplicacin de sulfamidas y antibiticos, as como el
desarrollo de las tcnicas transfusionales, han conducido al estado actual de la cesrea, con
una reduccin muy por debajo del 1% de la mortalidad materna por la misma.
FRECUENCIA :
Vara mucho entre centros, dependiendo mucho del nivel hospitalario a que se
refieran, as como de la presin judicial derivada de la responsabilidad civil en cada zona
(p.ej. en Amrica los ndices son superiores a Europa). As las estadsticas varan entre un
0.5 y >30% de todos los partos, con un alrededor del 15% por trmino medio.
INDICACIONES :
Se derivarn hacia la cesrea aquellos casos que, tratados por va vaginal,
significaran un fracaso para la madre y/o el feto; considerando adems que el parto
abdominal no representara un riesgo mayor.
Segn el momento de realizacin de la cesrea se har:
-Como consecuencia del fracaso de la evolucin del parto.
-De forma electiva, sin esperar el parto, por las consecuencias que, para el
caso concreto, pudiera ste conllevar.
Podemos agrupar las indicaciones en los siguientes grupos :
1) Obstculos en el canal del parto :
+Desproporcin pelvi-fetal :
-Absoluta :
Estenosis plvica,
Fetos macrosomas o grandes malformados.
Tocurgia/11

-Relativa : Consecuencia de situaciones, presentaciones, posiciones o
actitudes fetales desfavorables: Situaciones transversa, podlicas,
presentacin de frente, etc..
+Tumores previos :
-De la esfera genital (miomas, quistes anexiales).
-Plvicos extragenitales.
+Fijaciones operatorias del tero : Raras en la actualidad y ms an en
mujeres en edad reproductiva.
+Estenosis de cuello y vagina, congnitas o yatrgenas.
+Distocia de dilatacin: Parto estacionado; inducciones fallidas.
2) Factores que hacen peligroso el canal del parto :
+Placenta previa.
+Canal contaminado: Herpes, CMV, condilomas, abscesos, fstulas, etc..
+Cncer de cuello uterino.
+Procesos hemorragperos vulvovaginales.
+tero cicatricial :
-Miomectomas.
-Metroplastias.
-Cesreas anteriores.
3) Terminacin rpida del parto en inters de la madre :
+Preeclampsia grave y eclampsia.
+Abruptio placentae.
+Amenaza de rotura uterina.
+Cardiopata descompensada.
+Enfermedades graves : TBC, meningitis, desprendimiento de retina, etc..
4) Terminacin rpida del parto en inters del feto :
+Sufrimiento fetal agudo.
+Prolapso de cordn.
+Muerte maternas : A penas permite un intervalo de 10-15 minutos para
sacar al feto con garantas.
+Interrupcin del embarazo a trmino, pretrmino o posttrmino por riesgo
de accidentes fetales :
-Insuficiencia placentaria severa.
-Diabetes materna severa.
-Isoinmunizacin Rh.
-Corioamnionitis.
-Muerte neonatal habitual, etc..
5) Distocia compleja : Causas mltiples asociadas, si bien debe distinguirse una
principal y otras satlites. P.ej. : Primpara aosa, estril primaria (feto valioso), con feto
grande, a trmino y presentacin podlica.
6) Cesreas sin indicacin mdica : Muy discutibles :
+Deseo de la paciente.
+Deseo de esterilizacin simultnea.
+Presin judicial.
CONTRAINDICACIONES :
No tiene en la actualidad; no obstante cabe evitarla en :
-Fetos muertos.
Tocurgia/12

-Fetos inmaduros o muy pequeos para sobrevivir.
-Falta de indicacin mdica.
TCNICA :
Nos ocuparemos de la tcnica habitual en nuestros das, la cesrea segmentaria
transversa.
1.- Preparacin preoperatoria :
a) Disponibilidad de quirfano asptico y material adecuado.
b) Reserva de sangre.
c) Control de constantes y, si es posible, analtica de la paciente.
d) Venoclisis, sondaje vesical, rasurado y desinfeccin del campo operatorio.
e) Disponibilidad de aparataje y personal para la reanimacin del recin
nacido.
f) Salvo que la urgencia lo impida, ayunas de al menos 6 horas.
g) En casos infectados, antibioterapia previa.
2.- Apertura de pared : La laparoroma puede practicarse de dos maneras :
a) Mediante incisin media infraumbilical.
b) Mediante incisisin transversa suprapbica (Pfannenstiel).

3.- Seccin del peritoneo (visceral) a nivel de la plica vesicouterina : Se realiza
transversalmente y luego, mediante el dedo o una torunda, se separa la vejiga urinaria,
dejando el SUI descubierto.
4.- Incisin y apertura del SUI : Tras una pequea incisin instrumental del
mismo, se separa ste con los dedos desgarrndolo en sentido transversal, discretamente
curvilneo hacia arriba.

El desgarro con los dedos es menos traumtico para la fibra miometrial que la
seccin con tijeras. Existen variantes de apertura transversa recta; longitudinal del SUI o
longitudinal corporo/segmentaria.
5.- Extraccin de feto y placenta : Tras romper la bolsa amnitica, si persiste
ntegra, se extrae el feto descalzando la presentacin con la mano, a la vez que se presiona
el fondo del tero.
Tocurgia/13


Puede emplearse tambin el frceps o la ventosa para la extraccin.
Algunos autores abogan por la extraccin fetal extraamnitica (sin romper la bolsa),
para evitar la absorcin de sangre materna por parte del feto.
La placenta se extrae a continuacin por expresin del tero o por su extraccin
manual.
6.- Cierre del SUI : Mediante una o dos capas de puntos sueltos o suturas continuas
atraumticas de un material reabsorbible, relativamente grueso (0, 1).
7.- Peritonizacin del SUI : No aceptada hoy por muchos; mediante sutura
continua del peritoneo de la plica, reponiendo la vejiga urinaria a su posicin anterior,
recubriendo la sutura del SUI.
8.- Revisin de anexos : Permite tratar la posible patologa existente, si la hubiere,
o practicar la esterilizacin tubrica simultnea.
9.- Cierre de pared abdominal : Con o sin drenajes.
10.- Cuidados postoperatorios : Como en cualquier otro tipo de laparotoma. No
est contraindicada la lactancia materna.

VARIANTES TCNICAS :
1.- Cesreas intraperitoneales :
a) Cesrea segmentaria transversa.
b) Cesrea clsica corporal longitudinal : A diferencia de la anterior, si se
produce la dehiscencia de la cicatriz, lo hace durante el embarazo y no en el parto, cuando
la paciente est bajo control mdico. El ndice de dehiscencias es adems mayor. Por todo
ello se tiende a su total abandono.
2.- Cesreas extraperitoneales : Practicadas sobre todo en la era preantibitica
para evitar la contaminacin del peritoneo en casos infectados. Es ms costosa y deja
menos espacio para la extraccin fetal. Por todo ello son raras en nuestros das.
Pueden ser :
a) Anatmicas :
Por va supravesical.
Por va paravesical.
b) Por artificio : Se asla la cavidad peritoneal por fusin, mediante artificios
quirrgicos, de las hojas peritoneales parietal y visceral.
3.- Cesrea vaginal : Consiste en la incisin longitudinal del labio anterior del
cuello uterino hasta el SUI, tras el despegamiento de la vejiga urinaria, como en el primer
tiempo de la histerectoma vaginal. Es una variedad de la dilatacin quirrgica del cuello
uterino.
Tocurgia/14

CESREAS ITERATIVAS :
Si bien existe un caso descrito de hasta doce cesreas en una misma paciente, no se
recomienda, por dificultades tcnicas y complicaciones, realizar ms de 3 4 cesreas en
una misma paciente.
PARTO VAGINAL POSTCESREA :
Es posible si se renen las siguientes condiciones y actuaciones:
1) Se tiene clara informacin de que la cesrea anterior fue realizada por la tcnica
segmentaria transversa.
2) Slo una cesrea anterior.
3) Haber transcurrido al menos dos aos de la cesrea anterior.
4) Haber desaparecido la indicacin de la cesrea anterior.
5) Tratarse de una gestacin normal, nica, sin complicaciones mdicas ni
obsttricas.
6) Tratarse de una presentacin ceflica.
7) Inicio espontneo del parto.
8) Control mdico monitorizado del parto.
9) Parto asistido por personal competente y experimentado.
10) Revisin del SUI tras la salida de feto y placenta.
PRONSTICO :
Materno : La mortalidad materna es muy inferior al 1% y, casi siempre, debida a
causas ms relacionadas con la indicacin que propiamente por la cesrea.
Las principales complicaciones son :
-Hemorragias.
-Embolismos.
-Complicaciones infecciosas.
-Complicaciones anestsicas.
-Parada cardiaca.
-Lesiones yatrgenas urolgicas o intestinales.
Las causas favorecedoras son :
-Intervencin mal indicada.
-Tcnica defectuosa.
-Medios no adecuados.
-Intervencin a destiempo.
-Intervencin de riesgo quirrgico, ms o menos relacionado con la
indicacin de la misma.
2) Fetal : La mortalidad fetal se eleva un 2-3x sobre la mortalidad perinatal global;
esto se debe a :
a) Factores perinatales :
-Causa de la intervencin.
-Alteracin previa del estado fetal: El sufrimiento fetal es una causa
frecuente de indicacin de cesrea.
-Madurez fetal, ms o menos relacionada con la edad gestacional a la
que nos vemos obligados a realizar la cesrea.
b) La cesrea per se representa un riesgo para el feto, por:
-Riesgo anestsico: Depresin respiratoria fetal por la narcosis.
-Tiempo de extraccin : Rara vez debe superar los 5-10 desde la
induccin anestsica.
Tocurgia/15

-Maniobras y dificultades para la extraccin.
c) Trnsito brusco a la vida extrauterina: El estrs fetal durante el parto
normal, con la consecuente secrecin de corticoides por parte de su suprarrenal, favorece la
maduracin pulmonar y este estrs puede faltar al practicar una cesrea.

FETOTOMAS :
Consisten en operaciones mutiladoras o reductoras sobre el feto muerto para
favorecer su extraccin por va vaginal, cuando sta se ve dificultada. Hoy la mayora (su
descripcin en letra pequea) casi no tienen razn de ser, dado que una cesrea es menos
agresiva.
Pueden ser :
FETOTOMAS CEFLICAS :
CRANEOTOMA : Perforacin y vaciamiento de la cabeza para reducir su
volumen.
CRANEOCLASIS : Sistema de fijacin slida de la cabeza para su mejor orientacin y
extraccin.
BASIOTRIPSIA : Unida a la anterior, acta reduciendo por aplastamiento los dimetros
ceflicos.
RAQUIOTOMA CERVICAL : DECAPITACIN.
FETOTOMA ACROMIAL :
CLEIDOTOMA : Rotura de clavcula. Tambin en feto vivo, en la distocia
de hombros.
BRAQUIOTOMA : Amputacin de uno o de los dos brazos.
FETOTOMA TRONCULAR :
DETRONCACIN.
PUNCIN y EVISCERACIN.