Professional Documents
Culture Documents
M E D AN 20155
Dengan hormat mengajukan permintaan permohonan Exit Re-Entry Permit (ERP) untuk orang asing : Nama Kewarganegaraan Paspor / Dokim Alamat Pengikut/hubungan keluarga : Kalai Selvie a/p Ponnusamy : Malaysia : A 19018462 : Blok N44, Tasbih 1, 20132 Medan. :-
Sebagai sponsor yang bertanggung jawab penuh atas segala : 1. Tingkah laku dari orang asing bersangkutan selama di Indonesia 2. Biaya yang timbul akibat keberadaan orang asing yang bersangkutan sampai dengan pemulangan ke Negara asal. Demikian permintaan dan jaminan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan jika keterangan di atas tidak sesuai dengan kenyataan serta tidak memenuhi tanggung jawab, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku. An Rektor Pembantu Rektor I,
Catatan: Dalam hal sponsor adalah Lembaga, Badan, Perusahaan, Yayasan, Badan Hukum maka yang bertindak sebagai pemohon dan penjamin adalah Pimpinan yang ditunjuk dengan surat kuasa.