1.

JARINGAN PERIODONTAL Periodonsium terdiri dari jaringan-jaringan yang menyokong gigi dan secara garis

besar dibagi menjadi 4 bagian, yaitu: gingiva, sementum, tulang alveolar, dan ligamen periodontal.

1. Gingiva Gingiva adalah bagian mukosa rongga mulut yang mengelilingi gigi dan menutupi lingir (ridge) alveolar. Gingiva terbentuk oleh mukosa yang sangat padat (yang disebut mukosa mastikatori), diselimuti epithelial yang tebal dan berkeratin. Mukosa tersebut mengandung serat kolagen yang padat. Secara anatomis, gingiva terbagi menjadi 3 area, yaitu : 1. 2. 3. Free gingiva (unattached gingiva atau marginal gingiva) Attached gingival Interdental gingival

1.1 Free Gingiva Free gingiva merupakan jaringan gusi yang memanjang dari tepi gusi sampai ke dasar sulkus gingiva. Free gingiva biasanya memiliki kedalaman 0,5 2 mm dan berwarna merah muda terang sampai merah muda tua tergantung jumlah melanin yang dimiliki. Di antara marginal gingival dan gigi terdapat ruang sempit di sekeliling gigi yang disebut sulcus gingival. Pada free gingival terdapat papilla gingival. Papilla gingiva adalah free gingiva yang terletak di ruangan triangular interdental.

1.2 Attached Gingiva Attached gingiva merupakan jaringan gusi yang memanjang dari dasar sulkus gingiva sampai ke mucogingiva junction. Attached gingiva merupakan kelanjutan dari marginal gingiva. Jaringan padat ini terikat kuat dengan periosteum tulang alveolar dibawahnya. Permukaan luar dari attached gingiva terus memanjang ke mukosa alveolar yang lebih kendur dan dapat digerakkan, bagian tersebut disebut mucogingival junction. 1.3 Interdental Gingiva Gingiva interdental merupakan gingiva yang terletak diantara gigi-geligi, berupa col yang umumnya berbentuk konkaf yang menghubungkan papilla fasial dengan papilla lingual.

Epithelium col biasanya sangat tipis, tidak berkeratin, dan hanya terdiri dari beberapa lapis sel. Interdental gingiva dapat berbentuk piramidal atau berbentuk seperti lembah. 2. Sementum Sementum merupakan jaringan yang mempunyai struktur seperti tulang yang menyelimuti akar gigi. Sementum adalah jaringan ikat kalsifikasi yang menyelubungi dentin akar dan tempat berinsersinya bundel serabut kolagen. Sementum dapat dianggap sebagai tulang perlekatan dan merupakan satu-satunya jaringan gigi khusus dari jaringan periodontal. Sementum terdiri dari serabut kolagen yang tertanam di dalam matriks organic yang terkalsifikasi. Ada dua tipe sementum, yaitu selular dan aselular. Sementum selular mengandung sementosit pada lacuna seperti osteosit pada tulang dan saling berhubungan satu sama lain melalui anyaman kanalikuli. Sementum aselular membentuk lapisan permukaan yang tipis, sering terbatas hanya pada bagian cervical akar. Sementum aselular tidak mengandung sementosit di dalam substansinya, tetapi sementoblast terletak di permukaan. Fungsi utamanya adalah menghubungkan gigi dengan tulang alveolar. Selain itu, sementum juga berfungsi sebagai pelindung dan pemberi nutrisi pada gigi yang didapat dari luar gigi melalui pembuluh darah yang berhubungan langsung dengan tulang.

3. Ligamen periodontal Ligamen merupakan suatu ikatan, biasanya menghubungkan dua tulang. Akar gigi berhubungan dengan soket alveolar melalui suatu struktur jaringan ikat yang dianggap sebagai ligamen. Ligamen ini kita kenal dengan ligamen periodontal. Ligamen terdiri dari serabut jaringan ikat yang tersusun dengan teratur pada matriks substansi dasar dan dilewati pembuluh darah dan serabut saraf. Bundel serabut, yang

berinsersio pada salah satu ujungnya di sementum dan ujung lainnya pada dinding soket alveolar sebagai serabut Sharpey, diidentifikasikan menjadi 5 kelompok: 1. Alveolar crest fiber (serabut puncak alveolar) Serabut ini berjalan dari sementum pada cervix gigi ke puncak tulang alveolar 2. Serabut horizontal Berjalan horizontal dari puncak alveolar ke sementum yang sejajar tulang alveolar 3. Serabut oblik Membentuk komponen utama dari ligamen dan berjalan dari tulang sedikit ke apikal untuk berinsersio pada sementum sehingga dapat menahan gigi di dalam soketnya. 4. Serabut apical Memancar dari apex ke dasar soket. 5. Serabut interradikular Terletak di daerah furkasi gigi berakar jamak, berjalan dari furkasi ke koronal akar menuju puncak tulang alveolar.

A = Serabut serat kolagen B = Alveolar crest fiber (serabut puncak alveolar) C = Serabut horizontal D = Serabut oblik E = Serabut apikal F = Serabut interradikular

4. Tulang Alveolar Processus alveolaris adalah bagian tulang rahang yang menopang gigi-geligi. Processus ini sebagian bergantung pada gigi, dan setelah tanggalnya gigi akan terjadi resorpsi tulang. Tulang dari processus alveolaris tidak berbeda dengan tulang pada bagian tubuh lainnya. Tulang ini mempunyai bidang fasial dan lingual yang dipisahkan oleh trabekulasi kanselus. Tulang kanselus ini terorientasi di sekitar gigi untuk membentuk dinding soket gigi atau lamina kribrosa. Tulang alveolar terdiri dari 2 macam tulang, yaitu : 1. Tulang kompakta Merupakan tulang alveolar yang padat dan terdapat di bagian luar yang menyelimuti tulang squamosa. Tulang kompakta membentuk soket alveolar. 2. Tulang squamosa Merupakan tulang alveolar yang lebih dalam. Tulang squamosa ini merupakan tulang yang berongga (cancellous bone) dimana rongga yang tersedia merupakan jalan masuknya pembuluh saraf dan pembuluh darah.

2. POKET PERIODONTAL Poket periodontal adalah pendalaman sulkus gusi secara patologis. Poket periodontal dapat terjadi karena pergerakan tepi gusi kearah koronal, migrasi junctional epithelium kearah apikal, atau kombinasi keduanya. Menurut kondisi ini, poket dapat diklasifikasikan menjadi dua yaitu: 1. Poket gusi/gingival pocket/pseudopocket/false pocket

Poket ini terbentuk karena pembesaran gusi tanpa adanya kerusakan jaringan periodontal di bawahnya. Pendalaman sulkus terjadi karena bertambahnya ketebalan gusi. 2. Poket periodontal/true pocket Poket ini terjadi disertai kerusakan jaringan periodontal yang mendukungnya. Pendalaman poket yang progresif akan menyebabkan destruksi jaringan periodontal pendukung (misalnya tulang), terjadinya kegoyangan dan terlepasnya gigi. Poket ini terbagi menjadi 2 : Poket Supraboni (suprakrestal/supraalveolar) Ditandai dengan dasar poket terletak lebih koronal disbanding puncak tulang alveolar Poket Intraboni (infraboni, subkrestal, intraalveolar) Ditandai dengan dasar poket terletak lebih apikal dibanding puncak tulang alveolar. Dinding poket lateral terletak di antara permukaan gigi dan tulang alveolar. Poket dapat melibatkan 1, 2 atau lebih dari 2 permukaan gigi, dan dapat memiliki kedalaman yg berbeda-beda walaupun terletak pada satu gigi. Sehingga dibedakan: 1. Poket sederhana/simple pocket, merupakan poket yang hanya melibatkan satu permukaan gigi. 2. Poket kompon/compound poket, merupakan poket yang melibatkan dua atau lebih permukaan gigi. 3. Poket kompleks/complex pocket/spiral, merupakan poket yang berasal dari satu sisi, dan memiliki akhiran di tepi sisi yang lain.

Gambaran klinis: 1. Warna merah kebiru-biruan 2. Terjadinya pembesaran margin gusi 3. Terjadinya perdarahan gusi secara spontan dan adanya supurasi 4. Terdapat kegoyangan gigi 5. Terbentuknya diastema antar gigi 6. Pasien mengeluhkan adanya rasa sakit terlokasir, terasa sakit tumpul di dalam tulang, gatal atau ingin mengisap-ngisap daerah tersebut. Pemeriksaan Poket Periodontal Pemeriksaan poket periodontal harus mempertimbangkan banyak hal, diantaranya adalah keberadaan dan distribusi pada semua permukaan gigi, kedalaman poket, batas perlekatan pada akar gigi, dan tipe poket (supraboni atau infaboni; simple, compound atau kompleks). Metode satu-satunya yang paling akurat untuk mendeteksi poket peridontal adalah eksplorasi menggunakan probe peridontal. Poket tidak terdeteksi oleh pada pemeriksaan radiografi. Probe periodontal adalah instrumen gengam dengan ujung yang tumpul atau membulat, berbentuk tipis dan tappered, mempunyai nilai kalibrasi pada ujungnya, yang menandakan skala peobe, satu garis skala pada probe bernilai satu milimeter. Pemeriksaan ini dengan cara menyelipkan probe kedalam poket sampai dasar poket dengan probe yang masih menyentuh bagian anatomis mahkota gigi. Pemeriksaan ini dilakukan degan tekanan ringan. Dilakukan pada tiga titik (distal, tengah, dan mesial) pada bagian vestibular (labial atau palatal) dan pada tiga titik (distal, tengah, dan mesial) pada bagain oral (palatal atau lingual).

Pemeriksaan pada daerah interproksimal, probe harus sedikit dimiringkan karena adanya kontak proksimal gigi. Poket periodontal merupakan suatu perubahan jaringan lunak. Radiografi hanya menunjukkan area yang kehilangan tulang dimana dicurigai adanya poket. Radiografi tidak menunjukkan kedalaman poket sehingga radiografi tidak menunjukkan perbedaan antara sebelum dan sesudah penyisihan poket kecuali kalau tulangnya sudah diperbaiki. Menurut Carranza (2002), kedalaman poket dibedakan menjadi dua jenis, yaitu: 1. Kedalaman biologis, kedalaman biologis adalah jarak antara margin gingiva dengan dasar poket (ujung koronal dari junctional epithelium) 2. Kedalaman klinis atau kedalaman probing, merupakan jarak dimana sebuah instrumen ad hoc (probe) masuk kedalam poket. Kedalaman penetrasi probe tergantung pada ukurang probe, gaya yang diberikan, arah penetrasi, resistansi jaringan, dan kecembungan mahkota. Kedalaman penetrasi probe dari apeks jaringan ikat ke junctional epithelium adalah 0.3 mm. Gaya tekan pada probe yang dapat ditoleransi dan akurat adalah 0.75 N. Teknik probing yang benar adalah probe dimasukkan pararel dengan aksis vertikal gigi dan berjalan secara sirkumferensial mengelilingi permukaan setiap gigi untuk mendeteksi daerah dengan penetrasi terdalam (Carranza, 2002).

Klasifikasinya adalah: 1. 2-3 mm Gingivitis sedang 2. > 3 mm Kelainan Periodontal 3. > 5mm Periodontal berat

Jika terdapat banyak kalkulus, biasanya sulit untuk mengukur kedalaman poket karena kalkulus menghalangi masuknya probe. Maka,dilakukan pembuangan kalkulus terlebih dahulu secara kasar (gross scaling) sebelum dilakukan pengukuran poket (Fedi dkk, 2004)

Selain kedalaman poket, hal lain yang penting dalam diagnostik adalah penentuan tingkat perlekatan (level of attachment). Kedalaman poket adalah jarak antara dasar poket dan margin gingiva. Kedalaman poket dapat berubah dari waktu ke waktu walaupun pada kasus yang tidak dirawat sehingga posisi margin gingiva pun berubah. Poket yang dangkal pada 1/3 apikal akar memiliki kerusakan yang lebih parah dibandingkan dengan poket dalam yang melekat pada 1/3 koronal akar. Cara untuk menentukan tingkat perlekatan adalah pada saat margin gingiva berada pada mahkota anatomis, tingkat perlekatan ditentukan dengan mengurangi kedalaman poket dengan jarak antara margin gingiva hingga cemento-enamel junction (Carranza, 2002). Insersi probe pada dasar poket akan mengeluarkan darah apabila gingiva mengalami inflamasi dan epithelium poket atrofi atau terulserasi. Untuk mengecek perdarahan setelah probing, probe perlahan-lahan dumasukkan ke dasar poket dan dengan berpindah sepanjang dinding poket. Perdarahan seringkali muncul segera setelah penarikan probe, kurang lebih

setelah 10-15 detik, namun perdarahan juga sering tertunda hingga 30-60 detik setelah probing (Carranza, 1990). Penentuan aktivitas penyakit Penentuan kedalaman poket dan tingkat perlekatan tidak memberikan informasi apakah lesi tersebut beradadalam kondisi aktif atau inaktif. Suatu lesi inaktif menunjukkan tidak sama sekali atau sedikit perdarahan pada probing dan jumlah cairan gingiva yang minimal; flora bakteri didominasi oleh bentuk sel coccoid. Lesi yang aktif berdarah lebih cepat saat probing dan memiliki sejumlah cairan dan eksudat; bakteri yang dominan adalah spirochetes dan motile. Pada kasus localized juvenile periodontitis, baik progressing dan nonprogressing, tidak memiliki perbedaan tempat saat perdaraahan saat probing. Penentuan aktivitas yang cermat akan langsung mempengaruhi dignosis, prognosis, dan terapi (Carranza, 2002). Jumlah Gingiva Cekat Menurut Carranza (2002), lebar gingiva cekat adalah jarak antara mucogingival junction dan proyeksi pada permukaan eksternal dari dasar sulkus gingiva atau poket peridontal. Lebar gingiva cekat ditentukan dengan mengurangi kedalaman sulkus atau poket dari kedalaman total gingiva (margin gingiva hingga garis mucogingival). Alveolar Bone Loss Menurut Carranza (2002), alveolar bone loss dievaluasi melalui pemeriksaan klinis dan radiografi. Probing berguna untuk menentukan tinggi dan kontur tulang bagian fasial dan lingual yang kabur pada radiograf akibat kepadatan akar dan untuk menentukan arsitektur tulang interdental. Pada daerah yang teranestesi, informasi arsitektur tulang dapat diperoleh dengan melakukan transgingival probing.

3. GINGIVAL ENLARGEMENT Pembesaran gingival (gingival enlargement) dapat disebut juga gingiva hyperplasia yang ditunjukan dengan ukuran gingiva yang bertambah besar. Keadaan seperti ini

merupakan salah satu bentuk dari penyakit gingival. Gingival enlargement dapat disebabkan oleh perubahan Inflamasi kronis atau akut. Pembesaran gingival dapat diklasifikasikan

berdasarkan pembesaran inflamasi (Inflammatory enlargement), yaitu Chronic Inflamatory Enlargment dan Acute Inflammatory Enlargment. 1. Chronic Inflammatory Enlargment Gambaran Klinis. Pembesaran gingiva radang kronis berasal dari pembengkakan kecil pada papilla interdental atau gingiva marginal. Pada tahap awal, menghasilkan penonjolan di sekeliling gigi yang terlibat. Tonjolan ini meningkat dalam ukuran sampai menutupi bagian dari mahkota. Secara umum pembesaran ini bersifat papillary atau marginal dan terlokalisasi atau bersifat umum. Perkembangannya sangat lambat dan tanpa sakit kecuali ditambah dengan infeksi atau trauma yang akut. Pembesaran radang gingiva yang kronis sebagai sebuah sessile yang berbeda sendiri atau massa pedunculated yang menyerupai tumor. Pembesaran ini mungkin terdapat pada interpoximal atau gingiva marginal atau perlekatan gingiva. Luka ini tumbuh dengan lambat dan biasanya tanpa rasa nyeri. Pembesaran bisa secara spontan berkurang dalam ukuran, diikuti dengan pembusukan dan kemudian membesar kembali. Pembusukan dengan rasa sakit kadang-kadang terjadi pada lipatan di antara massa dan batasan gingiva. Histopatologi. Pembesaran gingiva radang kronis menunjukkan sifat eksudatif dan proliferatif pada peradangan kronis. Luka yang secara klinis berwarna merah gelap atau merah kebiru-biruan, bersifat lunak dan rapuh dengan permukaan berkilauan yang lembut, dan mudah berdarah yang memiliki sel radang yang melimpah dan mengalir dengan penelanan pembuluh darah, dan berkaitan dengan perubahan degeneratif. Luka yang relatif keras, leathery, dan berwarna merah muda memiliki komponen serat yang lebih besar, dengan melimpahnya fibroblast dan serat kolagen.

Etiologi. Pembesaran gingiva radang kronis disebabkan oleh terpaan yang berlangsung lama pada plak gigi. Faktor-faktor yang mempengaruhi akumulasi dan penyimpanan plak termasuk kesehatan mulut yang rendah, hubungan yang tidak normal pada gigi yang bersebelahan dan gigi yang berseberangan, hilangnya fungsi gigi, lubang pada tekuk gigi, batas yang sangat renggang pada restorasi gigi, restorasi gigi berkontur tidak baik atau pontic, iritasi dari jepitan atau wilayah saddles dari prostesa yang terkelupas, terapi orthodontik yang melibatkan reposisi pada gigi, dan kebiasaan seperti menyikat gigi dan penekanan lidah melawan gingiva. Perubahan Gingiva yang berkaitan dengan Pernapasan Mulut. Pembesaran gingiva dan radang gingiva selalu tampak pada mereka yang bernapas menggunakan mulut. Gingiva terlihat merah dan edematous, dengan sebuah permukaan yang tersebar mengkilat pada wilayah permukaan. Wilayah anterior maxillary merupakan lokasi umum dari perubahan gingiva ini. Pada banyak kasus gingiva yang berubah ini secara jelas dibatasi dari gingiva normal tak terekspos yang berdekatan. Cara yang pasti di mana pernapasan mulut mempengaruhi perubahan gingiva tidak dapat ditunjukkan. Efek yang berbahaya secara umum menghubungkan antara iritasi dengan dehidrasi permukaan. 2. Acute Inflammatorry Enlargment Abses gingiva biasanya berlokasi di tempat tertentu, nyeri, luka yang menyebar dengan cepat yang biasanya terserang secara mendadak. Secara umum dibatasi pada gingiva marginal atau papilla interdental. Pada tahap awal muncul dengan pembengkakan berwarna merah dengan permukaan berkilauan yang lembut. Dalam waktu 24 jam sampai 48 jam, luka biasanya menjadi berubah-ubah dan berpusat dengan lubang permukaan dari mana eksudat bernanah bisa terlihat. Gigi yang berdekatan selalu sensitif.

Histopatologis. Abses gingiva terdiri dari pusat bernanah pada jaringan konektif dikelilingi sebuah infiltrasi memanjang pada leukosit poli-morfon-nuklear (PMN), jaringan edematous, dan penelanan jaringan pembuluh darah. Epitel permukaan memiliki tingkat yang bervariasi pada edema intra dan ekstra-sel, serangan leukosit dan pemborokan. Etiologi. Pembesaran gingiva radang akut dihasilkan dari bakteri yang masuk ke dalam jaringan ketika substansi asing seperti bulu sikat gigi, biji apel atau pecahan kulit lobster secara kuat menempel pada gingiva. Luka ini terbatas pada gingiva dan sebaiknya jangan dibingungkan dengan periodontal atau abses lateral.

DAFTAR PUSTAKA

Carranza FA, et al. 2002 : Clinical Periodontology , 9th. Philadelphia, W.B. Saunders Co.Ltd.

Fedi, P. F., Vernino, A. R., Gray, J. L., 2005, Silabus Periodonti, (terj.), Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta