Livro Obstetricia

Apresentao
com grande satisfao que apresentamos aos colegas tocoginecologistas o nosso manual de Assistncia pr-natal. Este manual fruto de um imenso trabalho de toda a nossa equipe e tem por objetivo uma uniformizao das nossas condutas, seguindo consensos, visando a melhoria do nosso atendimento prnatal.
Prefcio
Muitas novidades tm sido incorporadas aos nossos conhecimentos mdicos nos ltimos anos, o que vem dificultando ao clnico o acompanhamento desta evoluo. A elaborao de um manual de orientao obsttrica do ponto de vista prtico uma idia louvvel. Nos pases desenvolvidos os ndices de mortalidade materna e perinatal so muito baixos. No Brasil, apesar das desigualdades sociais, da misria e da fome, tambm houve reduo significativa desses ndices, graas aos conhecimentos atuais sobre a etiopatogenia das doenas que podem acometer o binmio me-feto, assim como do surgimento de tcnicas de avaliao do bem-estar fetal e da melhoria dos servios de neonatologia. A participao multidisciplinar dos autores que enriquecem esta obra faz com que a mesma contemple de forma precisa e atualizada os mais importantes temas que compem a obstetrcia moderna. O presente trabalho, que no tem a pretenso de ser um tratado, permite ao clnico ter sua disposio um resumo atualizado, de fcil leitura, e organizado de modo lgico, a preservar o tempo precioso do profissional.
Valdir Pessoa de Brito Professor adjunto do Departamento de Obstetrcia da Universidade Federal do Piau - UFPI
Agradecimentos:
Agradecemos ao Dr. Jos Cerqueira Dantas pelo esforo e incentivo contnuos melhoria do nosso trabalho.
ndice
01 - Assistncia bsica pr-natal.............................................. 09 02 - Ultrasonografia em obstetrcia........................................... 15 03 - Avaliao da vitalidade fetal.............................................. 23 04 - Abortamento habitual........................................................ 39 05 - Hiperemese gravdica........................................................ 45 06 - Gemelaridade................................................................... 49 07 - Trabalho de parto prematuro............................................. 53 08 - Gestao prolongada........................................................ 59 09 - Doena hemoltica perinatal............................................... 63 10 - Doena hipertensiva especfica da gestao....................... 69 11 - Crescimento intra-uterino retardado....................................81 12 - Oligoidrmnio................................................................... 91 13 - Polidrmnio...................................................................... 95 14 - Rotura prematura das membranas..................................... 99 15 - Hemorragias da primeira metade da gravidez..................... 103 16 - Hemorragias da segunda metade da gravidez................... 115 17 - Diabetes......................................................................... 131 18 - Anemias......................................................................... 141 19 - Patologias da tireide...................................................... 149 20 - Tromboembolismo.......................................................... 155 21 - Infeco urinria na gestao........................................... 159 22 - Toxoplasmose................................................................. 163 2 3 - Doenas sexualmente transmissveis................................ 169 24 - HIV + Gestao............................................................ 183 25 - Gravidez ectpica........................................................... 193 26 - bito fetal...................................................................... 199 27 - Sndrome antifosfolpede + Gravidez............................... 203
Assistncia A
bsica pr-natal
Dra. Maria do Carmo Paraba Barros
assistncia pr-natal visa proporcionar higidez ao organismo materno, orientando os hbitos de vida, dieta, atividade fisica, etc., que constituem a higiene pr-natal; preparando para a maternidade e incentivando o aleitamento materno; diagnosticando e tratando doenas preexistentes e que complicam ou agravam a gestao e o parto, e profilaticamente, diagnosticando e tratando alteraes prprias da gravidez. Consulta Pr-Natal Primeira consulta pr-natal no 1 trimestre; Consultas mensais at a 34 semana; Consultas num intervalo de 2 semanas at a 38 semana; Consultas semanais at a 42 semana; Nmero mnimo de 6 consultas. Anamnese e Exame Clnico 1. Histria Clnica Identificao Histria Familiar Histria Patolgica Pregressa Histria Ginecolgica Histria Obsttrica Histria Obsttrica atual
Assistncia bsica pr-natal
2. Exame Clnico Geral Gineco-obsttrico Exames Laboratoriais Tipagem sangunea Se gestante Rh (-), Du (-) Parceiro Rh (+) COOMBS INDIRETO ou desconhecido (-) (+) Repetir Mensal Glicemia de jejum - TOTG, solicitar entre 24 e 28 semanas (se antecedentes de fetos macrossmicos, polidrmnio, abortamentos repetidos, anomalias congnitas, diabetes gestacional, morte perinatal inexplicada, histria familiar de diabetes, macrossomia e ou polidrmnia na gestao atual) Hemograma - Hgb > 8 mg/dl e < 11 mg/dl: Solicitar parasitolgico de fezes - Hgb < 8: Anemia grave ver protocolo de anemias ver protocolo de isoimunizao
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VDRL - Positivo: Controle de DST - Negativo: Repetir no 3 trimestre HIV1e2 Se reagente
Ver protocolo de AIDS na gestao
Sorologia para Toxoplasmose IgG e IgM - IgG(+) IgM(-) Infeco passada: pr-natal normal - IgG(+) IgM(+) Ver protocolo de toxoplasmose e gestao - IgG(-) IgM(+) Ver protocolo de toxoplasmose e gestao - IgG(-) IgM(-) Repetir no 3 trimestre Sumrio de urina - Proteinria (traos): repetir c/ 15 dias - Piria: Urocultura - Bacteriria: tratar Colpocitologia onctica - Realizar nas pacientes cujo ltimo exame tenha ocorrido h mais de um ano. Ultra-sonografia obsttrica 1 trimestre: 10-14 - sem - Determinar idade gestacional
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- Avaliar translucncia nucal - Determinar nmero de fetos 2 trimestre: 24-28 sem - Avaliar morfologia fetal - Localizao placentria - Avaliar crescimento fetal - US Morfolgico (se houver fator de risco, ex. suspeita de anomalia congnita em US de rotina, gestaes complicadas por polidrmnio, oligoidrmnio, CIUR, gestante c/ idade avanada, c/ lpus eritematoso sistmico, c/ casamento cosanguneo, exposta infeco, expostas teratgenos no 1 trimestre, com histria familiar de anomalias congnitas ou com filho anterior com anomalia congnita, diabticas pr gestacional. 3 trimestre: 34-36 sem - Avaliar crescimento fetal e volume de lquido amnitico - Doppler (se houver fator de risco, p ex.: CIUR, DHEG, Diabete, etc) Exames Especiais (se houver fator de risco) Sorologia para Rubola - IgG(+) IgM(-) infeco passada: pr-natal normal - IgG(-) IgM(+) pr-natal de alto risco - IgG(+) IgM(+) pr-natal de alto risco - IgG(-) IgM(-) realizar imunizao no puerprio
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Sorologia para Citomegalovrus - IgG(-) IgM(-) paciente susceptvel - IgG(+) IgM(-) - IgG(+) IgM(+) paciente imune primo-infeco(?), infeco recorrente(?)
Sorologia para Hepatite B - HbsAg(+) pr-natal de alto risco Avaliao da vitalidade fetal - na gravidez de alto risco Aes Complementares: Imunizao (antitetnica) Encaminhamento para outras clnicas (Nutricionista, Odontlogo, Endocrinologista, etc.)
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Ultrassonografia
em obstetrcia
Dr. Henrique Andrade Jnior Dr. Jos Ozanan Vilarinho Santos undialmente tida como rotina obrigatria no acompanhamento pr-natal e, sempre que possvel, realizada no 1, 2o e 3 trimestres (arnauldfonsca, a.l.). o mtodo de investigao complementar mais utilizado em obstetrcia, no invasivo e sem efeitos colaterais ou teratognicos descritos at o momento. U.s. na gestao de 1o trimestre: Principais objetivos: 1- Localizao do saco gestacional e datar a gestao O saco gestacional pode ser visualizado a partir de 4 semanas pela u.s. transvaginal e a partir de 5 semanas pela via transabdominal. O CCN o padro ouro na avaliao da i.g., podendo ser utilizado entre 6 14 semanas. * CCN: desvio padro +/- 3 dias at a 9a semana e +/- 5 dias at a 12a semana. * aps a implantao o sg cresce 1 a 2 mm/dia em mdia. 2 - Identificao da gestao anembrionada, mltipla, ectpica e a ntg A vescula vitelina deve ser visualizada quando sg > 8 mm e o embrio quando sg > 16 mm (outros autores consideram 11 e 18 mm, respectivamente). O sg deve ser visibilizado no interior do tero quando os nveis sricos de Beta HCG so = 1.000 mUI/ml; a vv quando = 7.200 mUI/ml e o embrio, com batimentos cardacos, quando = 10.800 mUI/ml.
Ultrassonografia em obstetrcia
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3 - Avaliao da vitalidade ovular (perfil biofsico do embrio) Fornece dados preditivos acerca do prognstico da gestao. Dever ser realizado entre 5 12 semanas. 4 - Avaliao do colo uterino (pesquisar IIC) Achados compatveis com ICC: - colo < 3.0 cm (longitudinal) - colo > 2.0 cm (transversal) - canal cervical > 8 mm de dimetro - prolapso da bolsa (sinal do dedo de luva) 5 - Diagnstico de malformaes fetais maiores Acrania, anencefalia, higroma cstico, etc. 6 - Rastreamento de marcadores sonogrficos de cariopatia fetal O marcador ultrassonogrfico mais precoce e melhor estudado para deteco da sndrome de Down a translucncia nucal (TN). A TN um acmulo de lquido ao nvel da nuca, observado em todos os fetos entre 10 e 14 semanas de gestao. Seu aumento est associado a risco mais elevado para sndrome de Down e outras anomalias cromossmicas do que o risco basal estimado para idade materna. Na prtica clnica diria, tem sido comum considerar a TN normal quando sua medida menos que 2.5 a 3.0 mm entre 10 14 semanas de gestao. Vias de acesso A usg no 1 trimestre deve ser preferencialmente realizada por via transvaginal pelas seguintes vantagens: - utilizao de transdutores de alta frequncia com melhor resoluo da imagem. - estruturas embrionrias so observadas aproximadamente uma semana antes quando comparada via transabdominal. - tem como nica contra-indicao a recusa da paciente. - especialmente til em pacientes obesas, com tero retrovertido e com cirurgias plvicas anteriores (aderncias). 16
U.s. na gestao de 2o trimestre: Principais objetivos: 1 - Avaliao morfolgica fetal: Todo o exame realizado nesta fase deve avaliar, obrigatoriamente, as seguintes estruturas: Calota craniana, crebro, rbitas, lbios, perfil facial, trax, corao fetal (incluindo a viso de 4 cmaras e vias de sada, arco artico e arco ductal), diafragma, estmago, rins, intestinos delgado e grosso, bexiga, insero do cordo umbilical no abdome e integridade da parede abdominal, coluna vertebral em cortes coronal, transversal e sagital, alm de todos os membros (incluindo dgitos, se possvel) e genitlia externa. Para as pacientes com risco elevado para anomalias congnitas, alm da avaliao anatmica descrita acima, seria realizada biometria detalhada de todas estruturas anatmicas do organismo fetal, incluindo todos os ossos longos, e mapeamento por doppler colorido do aparelho cardiovascular fetal (ultra-som morfolgico fetal com doppler colorido). 2 - Estimativa da idade gestacional Desvio-padro +/- 1-2 semanas. De preferncia utilizar 4 parmetros (DBP; F; CC; CA). 3 - Estudo da placenta e sua insero Vias de acesso Transabdominal. Transvaginal (casos selecionados). Oportunidade do exame 20 26 semanas.
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* caso a paciente s tenha oportunidade de realizar uma ultrassonografia na gestao, esta dever ser realizada entre 20 22 semanas. U.s. na gestao de 3o trimestre: Principais objetivos: 1 - Avaliao do crescimento fetal Para o diagnstico correto dos distrbios do crescimento imperativo o conhecimento da idade gestacional do feto. Quando a gestao bem datada, torna-se relativamente simples o diagnstico da restrio de crescimento intra-uterino (RCIU) ou macrossomia fetal atravs da comparao das medidas biomtricas fetais a normogramas populacionais. A circunferncia abdominal (CA) espelha o peso fetal, sendo o principal parmetro a ser analisado para este propsito. A relao F/CA x 100 (valor normal = 22 +/- 2) apresenta boa especificidade para detectar fetos com alteraes do seu crescimento. 2 - Avaliao sonogrfica da maturidade fetal Grannum e cols. mostraram existir excelente correlao entre a maturidade fetal e a placenta grau III. Os graus I e II apresentam fetos maduros numa proporo que varia de 66 a 88%. O ncleo de ossificao da epfise distal do fmur aparece por volta da 32 a 33 semana de gestao, enquanto o da tbia, na 36 semana e o do mero, na 38 semana. A medida do ncleo de ossificao da epfise distal do fmur acima de 6 mm tem sido usada para indicar a maturidade fetal. A visualizao de grumos no lquido amnitico considerada um marcador muito subjetivo e impreciso.
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3 - Avaliao do volume de lquido amnitico Utilizamos o ndice de Phellan para avaliao do volume de lquido amnitico. V.n. = 80 180 mm. Oligohidrmnios = < 80 mm. Polidrmnios = > 180 mm. 4 - Avaliao da placenta (maturidade e insero) Grau 0: a placa basal no identificada e o parnquima homogneo. Grau I: a placa basal comea a ser identificada por linhas ecognicas e o parnquima apresenta pontos de maior ecogenicidade. Grau II: a placa basal bem evidente e septaes ecognicas aparecem cruzando o parnquima placentrio a partir da placa basal em direo placa corial. Grau III: ocorre a formao de verdadeiros cotildones, que podem variar em tamanho e nmero. 5 - Esttica fetal 6 - Avaliao da vitalidade fetal Perfil hemodinmico fetal. Avalia-se a relao entre os ndices de resistncia nas artrias cerebral mdia fetal (ACM) e umbilical (AU), devendose obter valor > 1.0. (IR ACM / IR AU > 1.0) Perfil biofsico fetal
Indicaes:
Na gestao de alto risco. Rastrear sofrimento fetal descompensado.
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Oportunidade do exame: A partir de 28 semanas Doppler colorido na gestao 1 trimestre Avaliao da vitalidade ovular. Avaliao do fluxo retro-placentrio. Avaliao do fluxo das artrias uterinas. Avaliao do corpo lteo gravdico. Auxiliar no diagnstico de gestao patolgica (NTG, prenhez ectpica, restos ovulares, etc.). Oportunidade do exame: 10 14 semanas. 2o trimestre: Avaliao da 2a onda de migrao trofoblstica (fator prognstico para DHEG). considerado fator prognstico positivo para DHEG a presena de incisuras bilaterais. Oportunidade do exame: 20 26 semanas. 3o trimestre; Avaliao da vitalidade fetal (perfil hemodinmico fetal). Avaliar posio do cordo umbilical. Oportunidade do exame: A partir de 28 semanas.
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U.s. tridimensional: O U.S.-3 D. por ns utilizado ainda emprega imagens estticas para processar sua configurao tridimensional, fator limitante de sua utilizao. A perspectiva de U.S.-3 D. em tempo real dota-o de um potencial futuro significativo. Acredita-se que seu objetivo principal ser o de complementar ou at mesmo substituir o U.S. bidimensional na anlise morfolgica fetal. Oportunidade do exame: A partir de 26 28 semanas.
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Avaliao da
Vitalidade Fetal
Dra. Micheline Monte de Carvalho pesar das gestaes de risco elevado determinarem maior chance de problemas ao feto, tambm na populao de grvidas normais ocorre mortalidade e morbidade perinatal. Portanto, nessa populao obsttrica, que constitui 80-90% das mulheres no pr-natal, tambm deve ser feita uma avaliao do bem-estar fetal. H vrios mtodos para se avaliar a vitalidade fetal durante a gestao: clnicos, biofsicos e bioqumicos. Neste captulo sero analisados os dois primeiros. I - Mtodos Clnicos 1. PERCEPO MATERNA DOS MOVIMENTOS CORPORAIS FETAIS Os movimentos corporais do feto se iniciam a partir da 8 semana, observados pelo ultra-som, porm s so percebidos pela me a partir da 18 a 20 semana, e da em diante ela capaz de detectar 80-90% dos movimentos fetais. Tm-se demonstrado haver boa correlao entre a diminuio dos movimentos fetais percebidos pela me e a presena de comprometimento do bem-estar fetal. Deve ser lembrado que os movimentos corporais do feto so muito variveis, de acordo com a atividade materna, ritmo circadiano (observa-se maior movimentao no incio da noite), uso de lcool e fumo, uso de drogas sedativas (benzodiazepnicos, barbitricos, narcticos) e sono fetal. Durante o sono fisiolgico fetal no se percebem movimentos por 20 minutos, em mdia, podendo o feto permanecer sem cintica por at 75 minutos.
Avaliao da vitalidade fetal
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A simples informao por parte da grvida normal da boa cintica fetal, em todas as consultas do pr-natal basta como mtodo avaliador do bem-estar do concepto. Nos casos em que a mulher perceba reduo dos movimentos, a sim ela deve ser orientada no sentido de cont-los. Contagem diria dos movimentos corporais fetais: Este mtodo procura tornar mais objetiva a avaliao da vitalidade fetal. Existem vrias maneiras para a execuo da contagem diria, porm as mais utilizadas so: a) Anotar o intervalo de tempo necessrio para a percepo de dez movimentos. Deve ser realizado em condies relativamente constantes ( noite, aps o jantar e sempre em decbito lateral esquerdo-DLE ou em posio semisentada). A maioria das gestantes os percebe dentro de 20 minutos, porm o que deve ser considerado como sinal de alerta o aumento de 50% ou mais no intervalo de tempo necessrio para a percepo dos mesmos, de um dia para o outro; e valores menores que 10 movimentos em 12h representam hipxia fetal. b) Registro dos movimentos fetais durante 1h, trs vezes ao dia, aps as refeies, em posio de DLE ou semi-sentada (semi-Fowler). Valores maiores que seis movimentos em 1h corresponde a fetos em boas condies, e menos de 3 movimentos/h considerado sinal de alarme. bastante conhecido o sinal de alarme de Sadovsky que representa a ausncia de percepo dos movimentos fetais pela me por 12h, e traduz comprometimento fetal grave, estando associado a padro patolgico de cardiotocografla em 60%, bito neonatal em 60% e natimortalidade em 30% dos casos. Na presena de qualquer um dos sinais de alerta o comprometimento fetal deve ser confirmado atravs de outras provas de vitalidade.
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2. MONITORIZAO CLNICA DA FREQNCIA CARDACA FETAL (FCF) feita atravs de sonar Doppler, preferivelmente com mostrador digital, em locais onde no se dispem da cardiotocografla (CTG). Consiste em: Determinao da FCF de repouso durante 1 minuto; e verificar a presena de acelerao transitria (>15 bpm) aps movimentao fetal e/ou contrao uterina materna. Na ausncia de acelerao transitria (ou de movimentao fetal), realiza-se a mudana de decbito materno com a finalidade de acordar o feto. Se continuar sem reatividade faz-se estimulao mecnica (atravs de 10 movimentos de lateralidade sobre o plo ceflico fetal). Na ausncia de resposta com a estimulao mecnica, faz-se estimulao vibro-acstica com buzina Kobo de bicicleta, acionando-a por 2-3 segundos sobre o plo ceflico fetal. Valoriza-se como sinal de reatividade fetal aps estmulo sonoro o aumento da FCF em 20bpm, com durao de trs minutos ou mais. Pode-se repetir o estmulo com intervalos de 1 minuto por no mximo trs vezes. Durante o trabalho de parto a monitorizao da FCF deve ser feita de forma intermitente, antes, durante e por pelo menos 30 segundos aps a contrao. O Colgio Americano de Ginecologia e Obstetrcia recomenda: - Pacientes de baixo risco registro da FCF a cada 30 minutos na fase ativa e a cada 15 minutos durante o segundo estgio do trabalho de parto. - Pacientes de alto risco registro da FCF a cada 15 minutos na fase ativa e a cada 5 minutos durante o segundo estgio do trabalho de parto. - considerado sinal de alarme: FCF entre as contraes inferior a l00bpm;
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- FCF inferior a l00bpm 30 segundos aps uma contrao; - Taquicardia (FCF>l60bpm) durante trs ou mais contraes. OBS: A propedutica clnica de avaliao de vitalidade fetal deve ser empregada rotineiramente na gestao normal, em virtude de ser simples, de custo baixssimo, acessvel a grande maioria das grvidas, no-invasiva e eficaz. Somente quando esgotados os recursos clnicos, e na suspeita de sofrimento fetal, que o obstetra deve utilizar outros mtodos (biofsicos ou bioqumicos) para a confirmao do sofrimento fetal. II - Metodos Biofsicos 1. CARDIOTOCOGRAFIA (CTG) 1.1. Conceito: Registro contnuo e simultneo da FCF, contratilidade uterina e movimentao fetal, no perodo anteparto ou intra-parto, podendo ser de repouso ou de esforo. Possibilita a avaliao da integridade dos mecanismos do SNC envolvidos no controle da FC e da cintica fetal. 1.2. Vantagens: um mtodo simples, incuo, sem contra-indicaes, com boa acurcia, que permite uma anlise imediata dos resultados com facilidade de repetio se necessrio. 1.3. Indicaes: indicada em todas as gestaes de alto risco, como: gravidez prolongada, idade materna avanada (> 35anos), isoimunizao, gmeos discordantes, diminuio da movimentao fetal confirmada pelos mtodos clnicos, suspeita de CIUR, placenta prvia com sangramento, antecedentes de bito fetal intra-tero, e gestantes portadoras de quaisquer intercorrncias clnicas, tais como diabetes, hipertenso arterial crnica, DHEG, anemia falciforme ou qualquer outra anemia grave, doenas do colgeno, cardiopatia ciantica materna, tireoideopatias, enfermidades renais crnicas etc. 26
1.4. Realizao do exame: poca de realizao: aps 26-28 semanas de gestao. Periodicidade: varivel (de horas at 7 dias entre os exames, depender do resultado do teste e da patologia de base materna e/ou fetal). Mtodo: Deve ser realizado com a paciente em posio semi-sentada (semi-Fowler), aps perodo de repouso, alimentada e sem ter fumado ou tomado medicao at 1h antes do exame, e tambm deve ser feito medio da presso arterial antes de iniciar o exame. O exame tem durao mnima de 20 minutos, podendo ser prorrogado por mais 20 minutos aps estimulao mecnica e, se necessrio, estimulao vibroacstica, semelhantes s descritas no tpico anterior. 1.5. Elementos analisados na CTG: 1.5.1. Freqncia cardaca (FC) - Freqncia cardaca basal (Linha de base) Normal = 120-l60bpm Taquicardia: FC >l60bpm ou > 30 bpm acima da linha de base por mais de 10 minutos. Etiologia: hipxia fetal precoce, febre materna, medicamentos (simpaticomimticos, anti-colinrgicos), infeco amnitica, anemia fetal, hipotireoidismo materno, insuficincia ou disritmia cardaca fetal. Significado clnico: Habitualmente benigna quando associada febre materna, e intranqilizadora quando associada a desaceleraes tardias, perda da variabilidade ou desaceleraes variveis graves. Bradicardia: FC < l20bpm ou > 30bpm abaixo da linha de base por mais de 10 minutos. - Etiologia: hipxia fetal tardia, medicamentos (beta-bloqueadores), hipotenso materna, anestsicos, prolapso de cordo, hipotermia, disritmia cardaca fetal, hipoglicemia materna prolongada e bloqueio
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cardaco congnito fetal. - Significado clnico: indica sofrimento fetal profundo (terminal) quando est associado perda da variabilidade ou desaceleraes tardias. Quando houver boa variabilidade associada deve-se pensar em outras causas benignas. Variabilidade: resulta de uma interao contnua entre os sistemas simptico e parassimptico, e uma boa variabilidade se demonstra por flutuaes da FCF basal entre 10-25bpm. - Aumento da variabilidade (>25bpm): Tem significado indeterminado, e pode estar presente aps estimulao fetal ou como um mecanismo compensatrio na fase inicial de uma hipxia leve. - Reduo da variabilidade: Comprimida se entre 5-l0bpm e lisa se menor que 5bpm. - Etiologia: Hipxia grave, medicamentos (narcticos, barbitricos, tranqilizantes e anestsicos), sono fetal, malformaes do SNC, prematuridade extrema e disritmia cardaca fetal. - Significado clnico: Quando devido a sono fetal desaparece habitualmente em 20-30 minutos. Descartada as outras causas sinal de sofrimento fetal grave, principalmente se associado a desaceleraes tardias. Acelerao transitria: aumento da FCF acima de 15bpm com durao mnima de 15 segundos; deve-se com maior freqncia s contraes uterinas e movimentao fetal. Desaceleraes: - Desacelerao precoce (DIP I): uniforme, imagem em espelho da contrao uterina (o ponto mais baixo da desacelerao coincide com o pico da contrao), com retorno linha de base coincidente com o final da contrao. No tem significado patolgico, pois no est associado a hipxia fetal.
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Fisiopatologia: Contrao uterina Compresso do plo ceflico Hipertenso intra-craniana Reduo do fluxo sanguneo cerebral Hipxia local Resposta vagal Desacelerao
- Desacelerao tardia (DIP II): Tem incio tardio, geralmente seu incio coincide com o pico da contrao uterina, e com recuperao lenta a linha de base (>20 segundos aps o final da contrao). decorrente da presena de insuficincia teroplacentria, porm pode ser vista quando h hiperestimulao uterina ou hipotenso supina materna. DIP II de qualquer magnitude quando so persistentes e incorrigveis deve ser considerada como sinal preocupante. Quando se associa a taquicardia e/ou variabilidade reduzida ou ausente pode ser um sinal de comprometimento fetal grave.
Fisiopatologia: Contrao uterina Cessa a circulao tero-placentria Utilizao de 02 do espao interviloso P02 normal No h hipxia Ausncia de desacelerao
PO2 reduzida Hipxia Desacelerao 29
Desacelerao varivel (umbilical): se produz em qualquer momento da contrao uterina, variando de intensidade e durao. So as desaceleraes mais freqentemente vistas durante o parto, e se caracteriza por uma queda rpida da freqncia cardaca associada a um retorno tambm rpido linha de base. Fisiopatologia: Contrao uterina Compresso do cordo umbilical Hipxia temporria Hipertenso arterial fetal Estmulo dos baro e quimiorreceptores Desacelerao - Classificao: Leve desacelerao com queda de menos de 20bpm com durao menor que 30 segundos. Moderada desacelerao com queda de 20-40bpm com durao entre 30 e 60 segundos. Grave desacelerao com queda maior que 60bpm e durao maior que 60 segundos. - A compresso transitria do cordo se associa a acidose respiratria, que se corrige rapidamente quando se libera a compresso do cordo. - As desaceleraes transitrias que no duram mais que 30-45 segundos, que tem retorno rpido linha de base e com variabilidade normal, so tranqilizadoras e no necessitam interveno. - O overshoot, ou acelerao transitria suave na FCF antes do retorna a linha de base, indica que houve um stress hipxico significativo, e geralmente associado reduo ou ausncia da variabilidade.
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- Na presena de DIP varivel grave persistente e incorrigvel devese realizar interrupo da gestao. - As desaceleraes prolongadas (durao maior que 60-90 segundos) associam-se com maior freqncia a prolapso de cordo e geralmente esto associadas perda da variabilidade e taquicardia de rebote. Ocasionalmente, aparecem aps um perodo de DIP II. Se persistente pode produzir bradicardia terminal de 30-60bpm precedendo o OF. 1.5.2. Movimentos corporais fetais: Deve-se avaliar o nmero e tipo, se isolados ou mltiplos. 1.5.3. Contraes uterinas: Deve-se avaliar a freqncia (normal >2 minutos entre as contraes), durao (normal <90 segundos) e intensidade (normal <l00mmHg). 1.6. Padres cardiotocogrficos: 1.6.1. Padro Normal (Reativo) Linha de base entre 120-l60bpm; Variabilidade ondulatria (10-25bpm); Duas aceleraes transitrias em 20 minutos; Desaceleraes ausentes ou do tipo precoce ou varivel leve; Este padro indica presena de bem-estar fetal com especificidade de quase 100%. OBS: 1. Fetos que reagem aps estimulao vibro-acstica tem o mesmo significado de bem-estar fetal que os que reagem espontaneamente. 2.Fetos que no reagem estimulao podem ser de maior risco para conseqncias perinatais ruins. 1.6.2. Padro Subnormal (suspeito) Taquicardia; Variabilidade reduzida;
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Aceleraes transitrias insuficientes, isto , menos de duas aceleraes em 20 minutos ou hipoaceleraes (< 15 bpm e < 15 segundos de durao), mesmo aps estimulao mecnica e vibroacstica; DIP III persistente de intensidade leve ou moderada. Este padro pode ser autolimitado ou precursor de padres patolgicos, sendo 80% destes fetos hgidos, portanto este padro o responsvel por um elevado nmero de falso positivo. , no entanto prudente, frente a este resultado, repetir o exame com 12h ou realizar um perfil biofsico fetal. 1.6.3. Padro Patolgico DIP III grave; DIP II de qualquer magnitude; Qualquer DIP prolongada (depois de afastada hipotenso supina); Ausncia de variabilidade; Bradicardia grave. OBS.: Este padro indicativo de resoluo imediata da gestao, com mortalidade perinatal de 55%.
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CTG
Normal Repetir semanal ou conforme o caso
Subnormal Repetir com 12h ou PBF Subnormal
Patolgica Avaliar caso a caso
Resoluo da gestao
2. PERFIL BIOFSICO FETAL 2.1. Conceito: Avaliao do bem-estar fetal e integridade do SNC fetal atravs de anlise de variveis biofsicas ultra-sonogrficas e cardiotocogrficas. 2.2. Parmetros avaliados: So analisados quatro parmetros que quando alterados indicam sofrimento fetal agudo (movimentos corporais e respiratrios, tnus fetal e reatividade a cardiotocografia), e um que indica sofrimento fetal crnico (volume de lquido amnitico). 2.3. Realizao do exame: poca de realizao: a partir de 26-28 semanas de gestao. Periodicidade: varivel (de horas at 7 dias entre os exames, depender do resultado do teste e da patologia de base materna e/ ou fetal). Mtodo: realizado atravs da anlise cardiotocogrfica por 20 minutos e avaliao dos outros parmetros atravs de ultra-sonografia por 30 minutos. A cada um destes parmetros atribui-se a pontuao zero (anormal) ou dois (normal). A interpretao e conduta dependem do escore obtido pela somatria das pontuaes.
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OBS:1.Durante o comprometimento hipxico fetal observa-se inicialmente alterao na reatividade fetal (CTG) seguida de diminuio dos movimentos respiratrios, movimentos corporais e por fim reduo do tnus fetal. 2.A hipoglicemia materna e o uso de cigarro ou narcticos podem provocar diminuio dos movimentos respiratrios. Variveis
Movimentocorpreofetal
Nota 2
Nota 0
3 ou + movimentos corporais ou < 3 + movimentos em 30 minutos de membros em 30 minutos 1 ou + movimentos com durao de 30 segundos em 30 minutos 1 ou + movimentos de flexo/ extenso de membros ou abertura/ fechamento mo em 30 minutos 1 bolso > 2 cm 2 acelerao transitrias de 15bpm/ 15 segundos em 20 minutos Ausncia de movimentos ou movimentos < 30 segundos em 30 minutos Ausncia de movimentos ou movimentos insatisfatrios. Bolso < 2 cm Acelerao insatisfatria e/ou < 2 acelerao em 20 minutos
Movimentos respiratrio fetal Tnus fetal Volume de lquido amnitico
Cardiotocografiaanteparto
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3. DOPPLER 3.1. Comentrios: Consiste na medida da velocidade do fluxo sanguneo; Na gravidez essa medida pode ser realizada atravs de trs leitos vasculares principais: materno (vasos uterinos), placentrio (vasos umbilicais) e fetal (aorta, veia cava inferior, ducto venoso e artrias cerebrais). Na tentativa de se medir a dinmica da circulao feto-placentria, bem como a resistncia ao fluxo, utilizam-se mais freqentemente trs ndices bsicos: IR (ndice de resistncia), IP (ndice de pulsatilidade) e relao A/B (sstole/distole). Alguns estudos tm evidenciado que o IR tem melhor eficcia diagnstica em predizer o comprometimento fetal. 3.2. Indicaes: Est indicado em todas as gestantes que apresentem fatores de risco para desenvolverem insuficincia tero-placentria e CIUR, tais como,
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hipertenso arterial crnica, DHEG, doenas do colgeno, diabetes com vasculopatia, dentre outras que estejam associadas a vasculopatia, assim como, na gestao gemelar, principalmente se houver presena de crescimento discordante entre os gmeos. Nas demais complicaes clnicas e obsttricas, onde no haja presena de doena vascular, o doppler no oferece vantagens em relao s outras tcnicas de avaliao de vitalidade descritas anteriormente, pois a hipxia no altera o fluxo na artria umbilical, porque este reflete apenas patologia placentria e no asfixia fetal. Em adio, o uso do doppler da artria umbilical para screening em pacientes de baixo risco no tem mostrado ser preditivo para conseqncias perinatais ruins. 3.3. Artrias Uterinas: Durante o l trimestre a artria uterina normalmente demonstra um fluxo de alta resistncia, o que representado por um baixo fluxo diastlico e presena de uma incisura proto-diastlica. No final do 2 trimestre, quando completada a 2 onda de migrao trofoblstica, ocorre uma reduo da resistncia vascular, representada por aumento do componente diastlico e perda da incisura. A persistncia da incisura proto-diastlica aps a 26 semana de gestao e relao A/B >2,6 so anormais e considerados de maior risco para o desenvolvimento de DHEG e CIUR. 3.4. Artria Umbilical: Avalia a funo placentria; quando normal demonstra um fluxo de baixa resistncia, representado por um elevado fluxo diastlico, o qual tende a aumentar no transcorrer da gestao. Na insuficincia tero-placentria observa-se um aumento da resistncia na artria umbilical, demonstrada por reduo do fluxo
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diastlico, podendo este, em situaes extremas, est ausente (distole zero) ou reverso (distole reversa). 3.5. Circulao Arterial Fetal: O vaso mais estudado atualmente a artria cerebral mdia, a qual normalmente um vaso de alta resistncia, porm durante um fenmeno hipxico ocorre uma redistribuio do fluxo para rgos alvo (corao, crebro e supra-renal), com vasodilatao para esses rgos e vasoconstrio para os demais, conseqentemente observase uma reduo da resistncia na artria cerebral mdia. Portanto ndices abaixo do percentil 5 da curva de normalidade para a idade gestacional e uma relao IR umbilical/IR cerebral> 1 so indicativos de centralizao fetal. 3.6. Circulao Venosa Fetal: Os vasos mais estudados so a veia cava inferior (VCI), ducto venoso e veia umbilical. Mudanas na circulao venosa fetal indica falncia do mecanismo circulatrio compensatrio, implicando em falncia cardaca direita secundria a aumento da ps-carga. Sinais de falncia cardaca: aumento do fluxo reverso na VCI, presena de fluxo reverso no ducto venoso e pulsao na veia umbilical. O ducto venoso nos ltimos tempos tem sido alvo de muitos estudos, sendo indicado como um parmetro intermedirio entre as alteraes doppler velocimtricas, que surgem precocemente durante o comprometimento fetal, e as alteraes cardiotocogrficas que so relativamente tardias, e atualmente muitos centros consideram o momento em que ocorre alterao no ducto venoso como a poca ideal para a resoluo da gestao.
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3.7. Histria Natural do Comprometimento Fetal: Insuficincia tero-placentria Reduo do nmero de arterolas funcionantes nas vilosidades tercirias Aumento da resistncia na artria umbilical Redistribuio do fluxo sanguneo fetal Diminuio da resistncia na artria cerebral mdia Centralizao Fetal Distole zero na artria umbilical Distole reversa na artria umbilical Ducto venoso com fluxo reverso
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Abortamento
habitual
Dra. Maria do Perptuo Socorro S. Martins Costa a perda espontnea e sucessiva de trs ou mais conceptos antes da vigsima segunda semana de gestao ou pesando menos de 500g. tambm chamado de abortamento recorrente, recidivante, de repetio, mltiplo ou seqencial. Incidncia- 0,5 - 3% Classificao: Precoce- quando ocorre at a 12 semana da gestao Tardio- quando ocorre entre a 13 e a 22 semana. Fatores etiopatognicos: Genticos Endcrinos Imunolgicos Anatmicos Infecciosos Desconhecidos Fatores genticos / cromossmicos Dos fatores cromossmicos, a alterao mais freqentemente relacionadas com abortamento habitual a translocao balanceada nos pais, mais na mulher do que no homem, e no balanceada no aborto.O mosaicismo e a inverso pericntrica so eventos raros. O diagnstico se faz atravs do estudo do caritipo e bandeamento
Abortamento habitual
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cromossmico dos pais e do material do aborto, tambm deve ser realizada o estudo histopatolgico do material do aborto. O tratamento, na dependncia do diagnstico, se faz com doao de ocitos ou de espermatozides, fertilizao in vitro e por ltimo o aconselhamento gentico. Fatores endcrinos O principal fator endcrino que leva a abortamento habitual a insuficincia ltea (20 a 25%) que leva a abortamento precoce, entre a quarta e a oitava semana. O diagnstico se faz com a dosagem de progesterona plasmtica no vigsimo terceiro dia do ciclo menstrual e com bipsia do endomtrio na mesma poca. A dosagem da progesterona plasmtica menor que 10 ng/ml, associada bipsia do endomtrio com diferena de dois ou mais dias entre a datao cronolgica e a histolgica sugere insuficincia ltea. O tratamento se faz atravs do uso da progesterona manipulada, na forma de supositrio vaginal, 25mg, 2 x ao dia, do incio da gravidez at a 12 semana. Outras formas de tratamento seria a progesterona injetvel intramuscular (progesterona injetvel) ou progesterona oral micronizada (utrogestan) 100 mg, 4 x ao dia, at a 12 semana. Fatores imunolgicos Dentre os possveis mecanismos imunolgicos sobressaem a auto imunidade e a aloimunidade, que se classificam assim. Auto Imune: - anticoagulante lpico - Anticorpo anticardiolipina
Aloimune - no sistema aloimune ,a compatibilidade do casal para dois ou mais alelos do sistema hla (antgenos leucocitrios humanos) pode ser causa de abortamento habitual primrio . A resposta imunolgica regulada
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por genes do complexo maior de histocompatibilidade (cmg), localizado no cromossomo 6. O sistema mais envolvido da classe 2, ou seja, o hla-d (DP, DQ e DR), cujos antgenos se localizam nos linfcitos CD4.O sistema da classe 1, hla-a (a,b e c), hla-g tem um menor envolvimento. As classes 1 e 2 de antgenos cmh determinam a compatibilidade imunolgica tecidual. O diagnstico do fator aloimune se baseia na tipagem do hla do casal e na deteco in vitro do fator bloqueador da mulher (cultura mista de linfcitos). Nos fatores imunolgicos auto imunes fazemos o rastreamento pr natal com coagulograma, TTPA e anticoagulante lpico. O tratamento da sndrome antifosfolipdica materna se faz com heparina subcutnea (liquemine), 10000 UI 12/12h e cido acetilsaliclico(aspirina) oral, 100 mg/dia at a 36 sem. No sistema aloimune, o tratamento consiste na imunizao materna com linfcitos do prprio marido ou, com melhor resultado, utilizando linfcitos de doadores pela via subcutnea, intradrmica, intramuscular ou endovenosa. Fatores anatmicos Malformaes uterinas As malformaes uterinas tem incidncia de 1 a 6%. Todas elas (tero unicorno, bicorno, didelfo, septado) aumentam a taxa de abortamentos, sendo a do tero septado a que mais aumenta . O diagnstico se faz atravs da histerosalpingografia,que algumas vezes se completa com a histeroscopia, laparoscopia, ultra sonografia e ressonncia magntica. Recomenda-se tambm a avaliao urolgica, pois em 1/3 dos casos h associao de anomalias renais. O tratamento durante a gravidez consiste no repouso relativo, abstinncia sexual, uterolticos e progesterona. O tratamento cirrgico, fora da gravidez, consiste na resseco histeroscpica de septos uterinos e de metroplastias para alguns casos de teros bicorno e didelfo.
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Sinquias intra uterinas O diagnstico se faz atravs da histerosalpingografia ou pela histeroscopia. O tratamento se faz atravs do debridamento das sinquias com tesoura, guiado pela histeroscopia. Introduz-se o DIU por trs ciclos menstruais ou balo com 3 ml na sonda de foley nmero 8 por 10 dias. Emprega-se estrognio conjugado (premarin), 1.25 mg/dia,durante os dias 1 a 21 do ciclo menstrual,associado a acetato de medroxiprogesterona entre os dias 12 e 21. Mioma uterino O mioma submucoso diagnosticado pela ultrasonografia ou histeroscopia fora da gestao. O tratamento se faz atravs da miomectomia submucosa por via histerocpica e s indicada aps excluso de todos os outros fatores de abortamento habitual. Incompetncia nstmo cervical a principal causa de aborto habitual tardio. O diagnstico se faz pela histria clnica, exame obsttrico e ultra sonografia transvaginal. O tratamento consiste na cerclagem cervical entre a 13 e 16 sem da gestao pela tcnica de Mc Donald modificada por Pontes, com fio de seda numero 2. Recomenda-se a abstinncia sexual por toda a gestao, repouso relativo, uterolticos e ou progesterona em casos de contraes uterinas precoces. A retirada dos pontos da cerclagem deve ser feita entre 37 e 38 sem de gestao . A via de parto a vaginal,e a cesria indicao obsttrica. Fatores infecciosos Pesquisar infeces ( rubola, toxoplasmose, clamdia, micoplasma e citomegalovrus)
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Pesquisar micoplasma hominis e ureaplasma urealyticum atravs de culturas. Confirmado a toxoplasmose fazer tratamento(ver captulo sobre o assunto) Os micoplasmas so tratados com doxiciclina 100mg 2x ao dia por 14 dias na ausncia de gravidez, ou com estearato de eritromicina 500 mg de 6/6h vo por 14 dias, na presena de gravidez.
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Hiperemese
gravdica
Dra. Ana Cludia Louana Costa Arajo
efinio
Hiperemese gravdica caracterizada por vmitos incontrolveis, durante o perodo gestacional, provocando desidratao com repercusses sistmicas, notadamente no fgado. Etiologia Nenhuma das hipteses propostas para explicar a etiologia da hiperemese gravdica consegue, isoladamente, cumprir este objetivo. Parece haver uma somatria de fatores atuando, observando-se a manifestao em pessoas com maior sensibilidade para apresentar vmitos. Entre as teorias etiopatognicas orgnicas da hiperemese gravdica, as que conseguem maiores taxas de concordncia so: o relaxamento fisiolgico da musculatura lisa do estmago, a presena de elevados nveis de estrgeno e progesterona na circulao e da gonadotrofina corinica. Outras existem como a desnutrio seletiva (vitamina A) e o hipopituitarismo, mas no so satisfatrias. Paralelamente, a teoria psicognica tem seus adeptos. O fato desta sndrome ocorrer com maior frequncia entre adolescentes e em mulheres com gestao no programada d realce especial a esta teoria, mas no responde a todos os preceitos exigidos. Portanto, parece que a hiperemese gravdica tem gnese multifatorial. Gestantes com maior predisposio Gravidez gemelar Neoplasia trofoblstica gestacional Adolescentes Gestaes no programadas Primigestas
Hiperemese gravdica
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Diagnstico clnico Na anamnese destaca-se a presena de vmitos com produo excessiva de saliva e com sintomas ligados expoliao de gua e solutos. Casos mais extremos so referidos ictercia, hematmese, confuso mental e extrema fraqueza. Em alguns casos, queixas de hipertireoidismo. O exame fsico detecta sinais objetivos de desitratao, olhos encovados, hlito cetnico, ictercia e at febre. O exame fsico especial deve ser acurado principalmente de houver manifestaes do sistema nervoso e/ ou de hipertireoidismo. Diagnstico laboratorial Hemograma Sdio, potssio, glicemia Enzimas hepticas Bilirrubinas Protenas totais e fraes Uria e creatinina Funo tireoidiana Casos mais graves ou com hematmese necessrio exame endoscpio do esfago, estmago e duodeno. Diagnstico diferencial Obstruo intestinal Pancreatite Litase biliar lcera pptica Meningite Hipertireoidismo
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Hiperemese gravdica
Conduta O manuseio da hiperemese gravdica primariamente de suporte, repondo as perdas e viabilizando formas de evit-las. Como ocorre geralmente no 1 trimestre gestacional a avaliao fetal se restringe apenas s medidas que aferem seu desenvolvimento. Na fase aguda a conduta : Internao da paciente Hidratao e reposio energtica com glicose hipertnica; Reposio de sdio e potssio de acordo com os exames laboratoriais; Dieta zero at cessar completamente a sensao de nuseas. A partir da, introduzir dieta fracionada (6-8 vezes/dia), evitando alimentos mornos, cidos ou gordurosos. D preferncia para chs e alimentos secos. Progressivamente tentar adequar a dieta para repor as perdas proteicas; Evitar estmulos da parte posterior da cavidade oral durante escovao dentria; No levantar antes de alimentar-se, evitando esforo fsico com hipoglicemia; No havendo melhora pode haver necessidade de nutrio enteral ou at parenteral. Para esta deciso, discutir o caso com especialistas da rea. Neste momento talvez seja prudente o exame endoscpico. Medicamentos na mese gravdica Antiemticos Reguladores da motilidade gstrica: metoclopramida (plasil, eucil) 10 mg (cp) Vo, 4/4 h. Anti-histamnicos (bloquadores h1): dimenidrato (dramin) 50mg (cp) vo, 6/6 h. Caso persistam os sintomas, suspender estas drogas e introduzir:
Hiperemese gravdica
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Sedativos fenotiazdicos - levomepromazina (neozine) 3 mg (soluo 4% - 3 gotas) vo 8/8 h Medicamentos hiperemese gravdica Metoclopramida 1 amp 2 ml 10 mg IM ou EV 8/8 hs Neozine (mesma dose anterior) Tratamento complementar psicoterapia;
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Hiperemese gravdica
Gemelidade
Dra. Maria Liduna Meneses B. Chaves 1 - Diagnstico O diagnstico da gemelidade pode ser aventado a partir da anamnese, tanto atravs dos fatores predisponentes para sua instalao, quanto pela presena de sinais e sintomas gravdicos e locais exacerbados principalmente quando se tem a frente a altura uterina discordante da idade gestacional, sinais especficos como os de Pinard, Hergott, Mauriceau, e Arnoux. Porm, o diagnostico de certeza vem atravs da ultrassonografia . 2 - Evoluo e assistncia pr-natal - devido as complicaes prprias que esta entidade traz, a gemelidade deve ser seguida por uma equipe multiprofissional em consultas quinzenais ou semanais quando necessrio, visando o diagnstico precoce e o tratamento das complicaes, com o intuito de minimizar a prematuridade. Assim, o controle de ganho de peso deve ser rigoroso, visando no s o prejuzo esttico, mas tambm a associao com a doena hipertensiva especfica da gestao ( trs a cinco vezes mais frequente) e o diabetes gestacional. Alm dos rotineiros exames laboratoriais, o controle hematolgico atravs de taxas de hemoglobina e hematcrito deve ser mensal. Da mesma forma, mensalmente devero ser realizados exames de urina tipo I, urocultura para tratamento de bacteriria assintomtica. Com intuito diagnstico e evolutivo, a ultrassonografia deve ser seriada mensal e com exame morfolgico realizado entre 18 e 22 semanas de gestao. A partir de 28 semanas a vigilncia da prematuridade deve ser intensificada, tanto atravs da avaliao da reatividade uterina, quanto das modificaes do colo uterino, observando-se quinzenalmente sua posio,
Gemelaridade
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esvaecimento e dilatao. Neste mesmo perodo a vitalidade fetal assegurada atravs da cardiotocografia, perfil biofsico, avaliao do lquido amnitico e dopplerfluxometria. Outros fatores, como vaginites, vaginoses, cervicites, devem ser rastreados e tratados adequadamente. Caso ocorra alguma das intercorrncias discutidas que possam comprometer o termo da gestao, a paciente dever ser mantida em repouso associado a antiespasmdicos. Quando necessrio, o uso de uterolticos est indicado para manter a quiescncia do miomtrio . * periodilidade das consultas: - mensal at 24 semanas - quinzenal at 34 semanas - semanal at o parto - a corticoterapia fica restrita aos casos de ameaa de parto prematuro entre 28 a 34 semanas de gestao. Com estes cuidados temos conseguido ultrapassar a 37 semana de gestao em 70% dos casos. 3 - Assistncia ao Parto e Puerprio A gemelidade caracteriza-se por hiperdistenso da fibra uterina e portanto, todo tipo de distocia pode estar presente, bem como a hipoinvoluao uterina puerperal ou atonia. Assim, a gestante dever ter seu trabalho de parto conduzido com o auxlio de ocitcito endovenoso, coordenando a contratilidade uterina e a monitorao fetal contnua. Nascido o primeiro gemelar procede-se ao clampeamento do cordo, a amniotomia da segunda bolsa (quando presente) e observa-se ativamente a evoluo por um prazo mximo de 10 minutos. Caso ocorra insinuao e boa evoluo neste prazo procede-se a assistncia ao parto normal como no primeiro gemelar. No ocorrendo a insinuao esperada ou se apresentao do segundo gemelar for crmica ou plvica procede-se a verso interna e extrao plvica antes
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Gemelaridade
que ocorra enluvamento fetal por tero contrado. Nas situaes em que este evento for inevitvel a fim de evitar uma cesariana no segundo gemelar, devese lanar mo de anestsicos inalatrios que promovem relaxamento uterino, permitindo a realizao de manobras obsttricas. importante lembrar que a analgesia do trabalho de parto imperativa. Deve ser realizado antibioticoprofilaxia: cefalotina ou cefazolina 1g ev aps clampeamento do cordo I - gestao de termo (37 semanas ou mais) ambos ceflicos ou primeiro, gemelar ceflico- parto vaginal. Primeiro gemelar no ceflico, parto cesariana. A cesria est indicada nas seguintes situaes: cesariana anterior intercorrncias obsttricas ( sofrimento fetal, DPP placenta prvia etc) quando o primeiro gemelar for menor que o segundo, com uma diferena de peso igual ou superior a 200g. II - gestao pr-termo ou fetos viveis menores que 1500g-parto cesariana. III - presena de mais de 2 fetos viveis - cesariana. No puerprio deve-se manter ocitcito por 24h ps parto para evitar hipotonia uterina.
Gemelaridade
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Trabalho de
parto prematuro
Dra. Maria do Perptuo Socorro S. Martins Costa 1 - Definio Definimos como parto pr termo todo aquele que ocorre entre 22 e 36 semanas e 06 dias de gravidez. 2 Incidncia A incidncia encontra-se em torno de 10 a 15%. Nos pases industrializados situa-se entre 5 a 7%. 3 - Etiologia Na etiologia do trabalho de parto pr termo incluem-se fatores maternos, como complicaes mdicas ou obsttricas (gemelidade, partos prematuros anteriores, placenta prvia, amniorrexe prematura, polidrmnio, infeco do trato urinrio, corioamnionite, infeces vaginais, incompetncia instmo cervical, malformaes uterinas, cirurgias na gestao atual, amputaes do colo, etc.); comportamentais (tabagismo, alcoolismo, hbitos alimentares inadequados, traumatismos, uso de drogas ilcitas, esforo fsico intenso), alteraes fetais e placentrias e condies scio econmicas adversas. Atualmente, d-se muita importncia corioamnionite e a infeco vaginal pela gardnerella vaginalis. Em cerca de 30% dos casos no possvel a identificao de fator causal e, seguramente, neste grupo incluem-se fatores emocionais, pouco lembrados e sequer abordados.
Trabalho de parto prematuro
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4- Diagnstico Na prtica obsttrica em sala de parto precisamos diagnosticar 03 grupos de pacientes que sero submetidos conduta obsttrica: 4.1. Ameaa de parto prematuro Atividade uterina: 28 a 32 sem - at 02 contraes/hora. 33 a 36 sem - at 03 contraes/hora. Ausncia de modificaes cervicais (apagamento, dilatao, amolecimento). 4.2. Trabalho de parto prematuro Presena de uma ou mais contraes em 10 minutos com durao maior que 20 segundos (este padro contrtil deve se manter por tempo mnimo de trinta minutos de observao) Colo apagado e/ou dilatado para 2cm ou mais. Outros elementos que favorecem o diagnstico: - Formao de bolsa das guas . - Polo ceflico solicitando o colo. - Rotura das membranas. 4.3. Franco trabalho de parto Crvico dilatao maior que 4cm e progredindo. Atividade uterina (02 contraes em 10 minutos) Colo apagado. 5 - Exames complementares 5.1 ultrasonografia. 5.2. vitalidade fetal: cardiotocografia, perfil biofsico fetal.
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5.3. maturidade fetal. 5.4. sumrio de urina e urocultura. 6 - Tratamento 6.1 Ameaa de parto prematuro Orientao: Repouso domiciliar (fsico e sexual) Sedao (se necessrio). 6.2 - Trabalho de parto prematuro Internao Repouso fsico e psquico. Hidratao rpida (1000 ml de ringer em 1h) Fazer corticoterapia entre 28 a 34 sem.- Betametasona Primeira dose = 12mg IM - repetir com 24 h. Doses subsequentes a cada sete dias somente 12 mg (discutvel). Apresentao: celestone amp 1ml-4mg. Celestone soluspan- amp 1ml- 6mg. Dexametasona Decadron-1amp 2.5ml 4 mg/ml. Fazer 12 mg/dia/ 2 dias consecutivos. Toclise 1 - Estimuladores dos receptores beta adrenrgicos: Salbutamol, terbutalina, ritodrina e isoxsuprina. -Ritodrina Apresentao - amp 10 mg - 5ml. Ataque: dose inicial: 50 microgotas/min (10 gotas/min).
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Preparo: 50mg (5 amp) / 500 ml SG 5% (0,1 mg/ml at 100 microgotas / min). Aumentar 50 microgotas/20 min at inibio das contraes manter por 60 min. Diminuir 50 microgotas/30 min at menor dosagem Manter por 12 h. -Cloridrato de isoxsuprina Apresentacao- 2ml- 10mg. Dose=10 amp 500 ml SG a 5%. Iniciar com 20 a 30 gotas /min. Aumentar gradativamente ate 50 gotas /min at cessarem as contraes uterinas. Diminuir gradativamente o gotejamento at menor dosagem e manter por 12h. Obs.: a monitorizao das condies maternas deve ser rigorosa. A elevao do pulso radial acima de 120 bpm obriga a diminuio da infuso. Deve-se estar atento aos sintomas de hiperestimulao beta adrenrgica: taquicardia (materna e fetal), palpitaes, arritmias cardacas, hipotenso arterial, dispnia, tremores, nuseas e vmitos. As drogas beta adrenrgicas podem interagir com o uso simultneo dos corticides levando ao edema agudo de pulmo. Os efeitos cardiovasculares podem ser potencializados com a administrao simultnea do sulfato de magnsio, diazxido, meperidina e alguns anestsicos gerais.
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Contra indicaes para toclise: 1 - Absolutas: bito fetal, anomalias incompatveis com a vida, corioamnionite, eclmpsia ou pr-eclmpsia, DPP, PP. 2 - Relativas: hipertenso arterial crnica, nefropatia crnica, diabetes de difcil controle, CIUR, polidrmnia, trabalho de parto com dilatao maior ou igual 4 cm. Sulfato de magnsio Melhor alternativa se existe contra indicao ao uso de beta agonistas adrenrgicos ou se os mesmos causarem toxicidade . Dose de ataque: 4 a 6 g diludos em infuso lenta/100 ml SG 5%. Monitorar frequncia cardaca, frequncia respiratria, diurese e reflexo patelar. Dose de manuteno: iniciar 30 min aps dose de ataque-2 g/hora(12 g de sulfato de magnsio em 500 ml de SG 5%-28 gotas/min) . Obs.: suspender sulfato de magnsio na presena de desconforto respiratrio, oligria (< 25ml/hora) hiporreflexia, aumento do intervalo PR no ECG. Em caso de complicaes mais graves com parada cardiorrespiratria, usar gluconato de clcio 10% (01 amp em infuso lenta). 6.3. Franco trabalho de parto Nos partos induzidos ou na falha da inibio contrtil cabe ao obstetra proteger o feto minimizando ao mximo as possveis complicaes como a asfixia e o trauma nos fetos. Em 57
apresentao plvica com peso estimado entre 1000 e 2000 gramas a melhor conduta o parto cesrio. Apresentao de vrtice no havendo sofrimento fetal, a melhor soluo o parto por via transpelvina. Algumas recomendaes tornam-se necessrias na conduo do parto vaginal: Monitorar o batimento crdio-fetal. Evitar o uso de drogas depressoras do SNC. Retardar a rotura da bolsa amnitica. O feto pr termo sensvel ao contato com a crvice uterina propiciando hemorragias intracranianas. O polo ceflico pelo seu pequeno volume cria espaos onde pode prolapsar o cordo umbilical. No perodo expulsivo devemos realizar ampla episiotomia, permitindo fcil passagem fetal pelo assoalho plvico, reduzindo o risco de injria cerebral. Se for necessrio, a anestesia loco regional bilateral com bloqueio dos pudendos deve ser realizada . O desprendimento do polo ceflico dever ser cuidadoso e poder ser ajudado aplicando o frcipe baixo.
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Gestao
prolongada
Dra. Carolina dos Santos Oliveira
Definio considerada prolongada, quando sua durao, calculada a partir do 1 dia da ltima menstruao, ultrapassa 294 dias ou 42 semanas. Etiologia A maioria dos casos de causa desconhecida. As teorias que procuram explicar este fato mostram evidncias que alteraes bioqumicas ou anatmicas, presentes no feto ou no mnio podem predispor a falha nos mecanismos que determinam o trmino da gestao. A hiptese mais aceita a deficincia adrenocortical, decorrente da produo inadequada de cortisol pelo feto. Diagnstico O diagnstico de certeza importante para minimizar os riscos perinatais decorrentes do atraso da resoluo da gestao. Anamnese confirmao da idade gestacional: calculado atravs da ltima menstruao, em paciente com ciclos eumenorricos e sem uso de contraceptivos orais pelo menos nos ltimos 3 ciclos antes da ocorrncia da gravidez. Exame fsico o exame plvico atravs do toque combinado nas gestaes iniciais e a mensurao seriada e cuidadosa do abdmen com fita mtrica a partir do 2 trimestre permite estimar a idade gestacional.
Gestao prolongada
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Os batimentos cardiofetais audveis partir da 13a semana pelo sonar, tambm um recurso que pode auxiliar nesta estimativa. Exames complementares - dosagem do hormnio gonadotrofina corinica (HCG) realizada logo na ocasio do atraso menstrual. - ultrasonografia: um excelente recurso de datamento gestacional. Este fornecido atravs da medida de alguns segmentos corporais do feto. 1 trimestre: comprimento cabea -ndegas (CCN), estima a IG com erro de menos de l semana, sendo por isso o melhor parmetro para estimar a idade gestacional. 2 trimestre: dimetro biparietal, circunferncia abdominal e comprimento dos ossos longos so capazes de predizer de forma eficaz a IG. Complicaes A grande maioria das complicaes fetais e neonatais da ps maturidade so decorrentes de uma disfuno placentria. Estudos histolgicos mostram que a placenta se apresenta de espessura reduzida, com reas de infarto, deposio de fibrina e calcificaes. Ao nvel das vilosidades, observase edema de estroma, tromboses arteriais, resultando em reduo de superfcie de trocas gasosas maternos - fetais e, consequentemente, hipoxemia fetal crnica. Obs.: Devido as complicaes perinatais citadas, a vigilncia da vitalidade fetal deve ser iniciada a partir de 40 semanas.
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Gestao prolongada
Conduta Ser norteada por 3 parmetros bsicos; a monitorizao das condies fetais (atravs da cardiotocografia) volume do lquido amnitico e as condies do colo uterino. H consenso com relao s gestaes sabidamente prolongadas e colo uterino favorvel, isto , com ndice de bishop maior que 5. Opta-se pela induo e monitorizao intraparto. O tratamento exige, praticamente, a interrupo pela cesrea, se presentes os sinais de sofrimento fetal.
Gestao prolongada
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hemoltica perinatal
Dra. Maria do Perptuo Socorro S. Martins Costa
Doena
doena hemoltica perinatal(DHP) ou isoimunizao caracteriza-se pela hemlise fetal com suas mltiplas e graves repercusses sobre a vitalidade fetal. decorrente da incompatibilidade sangunea materno fetal, em que anticorpos maternos contra antgenos eritrocitrios fetais atravessam a placenta e, ao ocorrer a reao antgeno anticorpo, promovem hemlise eritrocitria, que em maior ou menor grau representa o principal determinante das diversas manifestaes clnicas da doena. Tem como principal pr requisito a trasfuso de sangue com fator Rh(antgeno D) positivo para a mulher com fator Rh(D) e fator DU negativo. A DHP pode ocorrer pelos seguintes mecanismos: 1 - Transfuso sangunea incompatvel: quando a me recebe previamente transfuso de sangue Rh positivo (raro). 2 - Hemorragia materno fetal: ocorre entre me Rh negativa e feto Rh positivo. Apesar de ser mais frequente no parto, pode ocorrer nas seguintes situaes: abortamento, NTG, hemorragias da segunda metade da gestao, morte fetal, gestao ectpica, trauma abdominal; procedimentos invasivos (biopsia do vilo corial, amniocentese e cordocentese) . 3 - Teoria da av: sensibilizao de crianas Rh negativas, filhas de mes Rh positivas ocorrendo logo aps o parto. Incidncia - 1 a 10% das gestaes Obs.: fundamental que o diagnstico se antecipe a DHP
Doena hemoltica perinatal
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Conduta pr-natal na gestante Rh negativa no sensibilizada: Na primeira consulta solicitar tipagem sangunea materna, inclusive DU. Nas pacientes que se mostrarem Rh negativa e DU positivo recomenda-se acompanhar como Rh positivo. Naquelas Rh negativas DU negativo indicase a tipagem sangunea do parceiro. Esta se mostrando Rh negativa o acompanhamento pr-natal ser normal. Sendo Rh positivo estar indicado a realizao do coombs indireto quantitativo. Quando o coombs indireto for negativo recomenda-se a repetio mensal. Deve ser utilizado, se possvel a imunoglobulina ANTE D com 28 semanas de gestao. Se o coombs indireto for positivo com titulao maior ou igual a 1: 8 ou histria obsttrica desfavorvel com ictercia ou hidropsia fetal em gestao passada ou presena de sinais ultrassonogrficos de comprometimento fetal com hidropsia e polidrmnia na gravidez atual indica-se a investigao do grau de comprometimento fetal atravs de procedimentos invasivos (quadro 1)
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Procedimentos indicados na grvida sensibilizada: 1- Amniocentese Deve ser realizada para anlise da bilirrubina fetal no lquido amnitico atravs da espectofotometria, pela diferena de densidade tica no comprimento de onda de 450nm. A interpretao do resultado depende da identificao da zona do grfico de liley em que se encontra o feto (figura 1).
Zona 1 ou inferior: comprometimento mnimo ou ausente, correlacionase com hemoglobina(hb) fetal >11%. Est indicado repetir o procedimento em 2 a 3 semanas. Interrupo da gestao termo. Zona 2 ou intermediria: comprometimento moderado, hemoglobina fetal entre 8 e 11%, indica-se cordocentese. Zona 3 ou superior: comprometimento grave. Hb < 8%. Tambm est indicado a cordocentese.
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Devido ao fato dos nveis de bilirrubina no lquido amnitico nem sempre refletirem os nveis de hemoglobina fetal e o grfico de liley ter mais fidedignidade quando utilizado a partir de 27- 28 sem., a espectofotometria, apesar de constituir recurso valioso, est cedendo seu lugar para a cordocentese, principalmente no seguimento de gestaes complicadas por perdas sucessivas e comprometimento fetal precoce. 2 - Cordocentese Constitui atualmente o mtodo mais fidedigno no diagnstico da gravidade da DHP, permitindo avaliao precisa e direta do feto, atravs da tipagem sangunea HT / HB, coombs direto, gasimetria, servindo ainda para fins teraputicos. Est indicada nos casos com histria obsttrica de perdas sucessivas, espectofotometria na zona 2 ou 3 do grfico de liley, comprometimento precoce e hidropsia fetal. A conduta frente ao resultado da cordocentese depender da tipagem sangunea fetal, nveis de HT/HB, da idade gestacional e coombs direto: Feto Rh negativo e DU negativo pr-natal normal. Feto Rh negativo e DU positivo ou Rh positivo com coombs direto negativo - repetio da cordocentese em 4 semanas e acompanhamento ultrassonogrfico. Se no houver mudanas resoluo da gestao no termo. Feto Rh negativo DU positivo ou Rh positivo e coombs direto positivo - nestes casos a conduta depender dos nveis hematimtricos e da idade gestacional: HB maior que 10% / HT maior que 30 % = Repetir procedimento em 3 a 4 semanas, se no houver mudanas, resoluo da gestao com maturidade pulmonar fetal presente. HB menor ou igual 10% / HT menor ou igual a 30% ou hidropsia fetal a US - Indica-se transfuso intra uterina, que pode ser realizada pelas tcnicas intraperitoneal ou intravascular, esta com melhores resultados, na tentativa de corrigir a anemia do concepto. Como o processo hemoltico
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contnuo, pode haver necessidade de repetir o procedimento algumas vezes. Resoluo da gestao com 32 a 34 sem. Nas pacientes submetidas investigao invasiva indica-se corticide para acelerao da maturidade pulmonar fetal a partir de 26 semanas. Preveno da doena hemoltica perinatal (gestantes com fatores Rh e DU negativos e coombs indireto negativo) Evitar, quando possvel, amniocentese, cordocentese e bipsia do vilo corial. Receber, se disponvel, 300 mcg de imunoglobulina ANTI D intramuscular na 28 semana. Evitar o emprego de ocitcitos e manobras no parto. Realizar de imediato o clampeamento do cordo. Receber imunoglobulina ANTI D dentro de 72 h aps: - Parto de neonato RH positivo e coombs direto negativo - 300 mcg IM - Abortamento no primeiro trimestre, ameaa de abortamento, gestao ectpica e NTG - 50mcg - Abortamentos tardios - 300 mcg - Procedimentos invasivos - amniocentese, bipsia do vilo corial, cordocentese - 300mcg - hemorragias do segundo e terceiro trimestre - 300 mcg repetindo aps 12 semanas.
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Doena hipertensiva C
ritrios diagnstico
Especfica da gestao
(DHEG)
Dra. Rosngela Maria Santos P. Oliveira
1. Hipertenso PAS > 140 mmHg PAD > 90 mmHg PA mdia 2 T > 90mmHg frmula: PS +_2PD 30 T > l05mmHg 3 o aumento de 30 mmHg ou mais na PAS e de 15 mmHg ou mais na PAD no mais considerado como diagnstico de hipertenso na gestao, passando a indicar apenas risco elevado para o desenvolvimento de DHEG. 2. Edema 2.1. Tem valor apenas se edema generalizado. O ganho ponderal sbito ( > 500g/semana) deve ser interpretado como sinal de edema oculto. 3. Proteinria 300 mg/l /24h ou labstix (+) em pelo menos duas aferies ou 2 (+) ou mais em qualquer amostra isolada. Forma clnica 1. DHEG leve definida pela presena da trade hipertenso, edema, proteinria e/ou hiperuricemia, ausentes sinais e/ou sintomas caractersticos de DHEG grave.
Doena hipertensiva especfica da gestao
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2. DHEG grave Definida pela ocorrncia, em pacientes com DHEG, de qualquer um dos seguintes sinais ou sintomas: PA > 160 x 1l0mm Hg(persistindo aps repouso de 30 min em DLE). proteinria 2g |l| 24h ou 3 a 4 (+) no labstix. oligria (diurese 400ml/ 24h). creatinina srica > 1,3mg% manifestaes cerebrais e visuais: cefalia, torpor, obnubilao, turvao visual, escotomas, diplopia, amaurose. edema agudo de pulmo ou cianose. dor epigstrica ou hipocndrio direito. achados caractersticos de sndrome HELLP. 3. Sndrome HELLP hemlise. esfregao perifrico anormal (esquisocitose, anisocitose, equinocitose). BT > 1,2 mg% LDH > 600 U/L elevao das enzimas hepticas TGO >70 U/L plaquetopenia 3 plaquetas < 150.000mm 4. Eclmpsia crise convulsiva do tipo tnico-clnica, generalizada em pacientes com diagnstico de DHEG. 5. Hipertenso arterial crnica hipertenso antes de 20 semanas de gravidez. hipertenso crnica comprovada em qualquer idade gestacional. hipertenso que persiste aps seis semanas de puerprio.
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6.Roteiro de conduta
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Dheg leve 1. Avaliao materna monitorizao semanal da PA. propedutica laboratorial quinzenal: hemograma completo, uria, creatinina, cido rico, bilirrubinas, transaminases, EAS, proteinria 24h. 2. Avaliao fetal ultra-sonografia seriada: avaliar crescimento fetal e volume de lquido amnitico. mobilograma. CTG semanal. dopplerfluxometria das artrias umbilicais e cerebral mdia quinzenal. 3. Indicaes para interrupo da gestao evoluo para DHEG grave maturidade pulmonar presente CIUR/oligoidramnia sndrome HELLP/trombocitopenia materna sofrimento fetal 4. Via parto Parto vaginal - feto hgido - colo favorvel - TP desencadeado Cesrea: - bishop desfavorvel - sofrimento fetal - oligoidramnia
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Propedutica complementar (emergncia) hemograma com contagem de plaquetas funo heptica (TGO, TGP, bilirrubinas, LDH) funo renal (UR, creatinina, cido rico). observar critrios da sd. HELLP ou de gravidade
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Vitalidade fetal CTG basal PBF (caso de ctg alterada) Dopplerfluxometria Hidratao no exceder 150 ml/h Profilaxia anticonvulsivante Sulfato de mg: 50% - amp l0ml Ataque 4 a 6g: 8 a 12 ml ev, diludo em l00ml de sg 5% em 30 min. Manuteno 1 a 2g/h: 12 a 24 ml em cada sg 5%, a 28gts/min ou 84ml/h. - Manter sulfatoterapia por 24h aps o parto ou aps a ltima convulso. - Pesquisar reflexos patelares/diurese/freqncia respiratria - Suspender se: diminuio dos reflexos patelares ou diurese < 30 ml/h ou FR < 16ipm (administrar gluconato de clcio a 10%). Terapia antihipertensiva (aguda) Hidralazina - amp 20mg -1 ml. Diluir com 1 9ml ABD, fazer 5 ml ev a cada 20 a 30min. - manter PAS em torno de l40mm Hg e PAD em torno de 90mm Hg. - fazer no mximo 4 doses. Nifedipina - cpsula l0mg. - fazer 3 a 5 gts sl, at de 15 em l5min, mximo de 4 doses
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Conduta conservadora DHEG grave conduta de exceo quando a IG no permitir a resoluo. avaliao laboratorial: - hemograma com contagem de plaquetas. - funo heptica (TGO, TGP, bilirrubinas, LDH). - funo renal (uria, creatinina, cido rico, proteinria 24h). Obs.: Repetir a cada 2 dias, observando critrios de gravidade e Sd. HELLP. Vitalidade fetal CTG basal diria. PBF (se CTG alterada). Dopplerfluxometria. Obs.: Ver protocolo de vitalidade. terapia antihipertensiva de manuteno: - nifedipina 30 a l20mg/dia - alfametildopa 1 a 3g/dia - pindolol 10 a 30mg/dia - hidralazina 200mg/dia vo no fazer isoladamente, somente associada a bloqueador ou alfametildopa. resoluo da gestao conforme protocolo inicial. orientaes gerais - dieta normosdica com at 2g/dia e hiperprotica - repouso em DLE - PA 4/4h - balano hdrico rigoroso - peso dirio em jejum conduta ps-parto
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- sulfato de mg 24h ps-parto ou aps a ltima convulso. - manter sulfato se paciente se mantiver sintomtica. - iniciar hipotensor de manuteno se PAS > 160 ou PAD > 110 aps 48 a 72h de ps-parto para evitar complicaes maternas. rastreamento de complicaes hematolgicas e hepticas. evitar antiinflamatrios. evitar uso de bromoergocriptina. no contra-indicar amamentao. planejamento familiar. ECLMPSIA Estabilizao da paciente e medidas de suporte utilizar cnula de guedel, para evitar queda da lngua com obstruo. oxigenao - O25l/min atravs de catter nasal. Dificuldade na oxigenao pode ocorrer em pacientes com convulses repetidas ou que receberam drogas para abolir as convulses. evitar trauma materno. minimizar risco de aspirao. corrigir acidose, hidratar adequadamente a gestante. no levar ao centro cirrgico antes de 2h do ltimo episdio convulsivo. sonda vesical de demora. Terapia anticonvulsionante sulfato de mg 50% 4 a 6g - ataque 1 a 3g hora - manuteno - ataque: diluir em l00ml de sg 5%, fazer ev em 20 a 30 min. Ter sempre a mo 01 amp. de gluconato de clcio, para o caso de reao grave ao sulfato de Mg.
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- manuteno - fazer a dose em cada 500m1 de sg 5%, com velocidade de infuso de 28 gts/min ou 84m l/h. no h necessidade de tentar reduzir ou abolir rapidamente a convulso eclmptica com benzodiazepnicos, pois alm da convulso ser autolimitada, ns perdemos o controle clnico aps o uso desta medicao, no que concerne ao grau de conscincia da paciente, como tambm aumentamos o risco de depresso respiratria materna e fetal e de parada respiratria materna. episdio convulsivo aps sulfato de Mg - repetir dose de ataque e aumentar dose de manuteno. se houver manuteno do quadro, apesar das medidas anteriores inicia-se fenitona conforme esquema; 50-70kg lg (4 amp.) 750mg (3 amp.) em l00ml SF 0,9%, em 30 min + 250mg em SF, nas prximas 2h. <50kg - 750mg (03 amp.) - 500mg (02 amp.) em l00ml de SF 0,9%, ev, em 30 min. 250mg (01 amp.) em SF, nas prximas 2h. > 70kg -1,5g lg (04 amp.) em l00ml SF 0,9%, ev, em 30 min, e 500mg (02 amp.) em SF, nas prximas 2h. A fenitona no pode ser diluda em SG pois precipita. Se quadro convulsivo se mantiver apesar da fenitona, deve ser encaminhada para anestesia geral com suporte de UTI no ps-parto. Controle da PA Tratar pico hipertensivo - PA = 160 x 110mmHg Hidralazina - diluir 01 FA em 19ml/ABD, fazendo 5ml da soluo a cada l5min, no mximo 4 doses. Nifedipina -3 a 5 gotas SL, a cada 15min, no mximo 4 doses.
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Conduta obsttrica Via de parto parto vaginal - TP ativo - sem contra-indicao para parto vaginal parto abdominal ausncia de TP Bishop> 7 contra-indicao para parto vaginal
Anestesia bloqueio de conduo se no apresentar distrbio de coagulao. anestesia geral coagulao presente ou suspeita. Ps-parto manter sulfato de Mg por 24h aps a resoluo da gestao, independente do n0 de doses anteparto. tratar picos hipertensivos; rastrear complicaes como Sd HELLP, IRA; iniciar antihipertensivo de manuteno se picos hipertensivos aps 48 a 72h da resoluo. - alfametildopa 750mg a 3g/dia - nifedipina 20 a 60mg/dia - pindolol 30 a 60mg/dia - captopril 25 a 100mg/dia. evitar uso de bromoergocriptina para inibir lactao. no h contra-indicao a qualquer mtodo contraceptivo nem mesmo os anticoncepcionais orais combinados de baixa dosagem.
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Sndrome HELLP associa-se frequentemente com outras complicaes, como insuficincia renal aguda, edema agudo de pulmo, coagulao intravascular disseminada, rotura heptica e morte materna. Conduta cuidados gerais; - puno da veia calibrosa - instalao da presso venosa central - sonda vesical demora - monitorizao sinais vitais correo da CIVD - utilizao de plasma congelado - crioprecipitado - concentrado de plaquetas - concentrado de hemcias a conduta obsttrica a antecipao do parto cuja via de indicao obsttrica, independentemente da idade gestacional e uma vez avaliada as condies maternas no caso de cesariana, para a sndrome HELLP recomenda-se a inciso infraumbilical mediana.
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Crescimento
intra-uterino retardado (CIUR)
Dra. Rosngela Maria Santos P. Oliveira Conceito Refere-se a qualquer processo capaz de limitar o potencial intrnseco de crescimento fetal intra-utero. Incidncia Varia de 3 a 7% em todas as gestaes, dependendo dos critrios utilizados como diagnstico. A distino entre CIVR e pequeno para idade gestacional (PIG) importante, visto que alguns recm-nascidos considerados como PIG no sofreram CIUR. Nestes casos, existem razes genticas para o baixo peso ao nascer (constitucional) e alguns recm-nascidos com CIUR no so PIG como nos casos dos fetos cujo potencial de crescimento, por exemplo, era atingir 4kg ao termo, mas como resultado de um ambiente intrauterino desfavorvel atinge somente 3kg, sendo considerado como adequado para idade gestacional. O ideal seria conseguir determinar o padro de crescimento do feto em estudo e a partir da determinarmos se a sua curva normal ou no. Etiologia As causas de CIUR podem ser divididas conceitualmente em trs categorias principais: maternas, fetais e tero-placentrias. 1. Maternas: fatores constitucionais - Peso materno pr-gravdico < 50kg, idade materna, status scio econmico.
Crescimento intra-uterino retardado (CIUR)
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Hbitos txicos lcool, fumo, drogas. Doenas maternas sndromes hipertensivas, doena renal crnica, doenas cardiopulmonares, diabetes mellitus com vasculopatia, doenas autoimunes, anemias, infeco. 2. Fetais: Anomalias cromossmicas trissomias 13, 18, 21 Displasias esquelticas Infeces rubola, toxoplasmose, citomegalovirose, herpes, sfilis, parvovirose. Gemelaridade 3. tero-placentrias: Anomalias uterinas M adaptao da circulao materna Mosaicismo placentar Classificao Segundo Carrera o CIUR pode ser dividido em tipo I, II, III. 1. CIUR tipo I: tambm conhecido como intrnseco, harmonioso, proporcional, simtrico ou precoce. Nestes casos, o fator adverso exerce influncia na poca da concepo ou no perodo embrinico (perodo hiperplsico), levando a diminuio do potencial intrnseco de crescimento. Devido ao incio precoce, os trs parmetros que usualmente so avaliados para determinar CIUR so uniformemente afetados: peso fetal, comprimento fetal e circunferncia ceflica, com isso as relaes de proporcionalidade das partes fetais so mantidas. A incidncia de malformaes congnitas alta. Representa aproximadamente 20-30% dos casos de CIUR.
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2. CIUR tipo II: conhecido como extrnseco, desarmonioso, desproporcional, assimtrico ou tardio e a insuficincia tero-placentria o mecanismo etiopatognico. So particularmente comuns durante o ltimo trimestre da gestao (perodo de hipertrofia). O peso fetal e as relaes de proporcionalidade esto afetados. bito intra-tero e sofrimento fetal intraparto so mais comuns neste grupo, que representa 70 a 80% dos casos de CIUR. 3. CIUR tipo III: o misto em comparao aos outros. Apesar dos fatores serem extrnsecos e aparecerem precocemente na gestao as conseqncias so mais parecidos com as associadas com o CIUR tipo I, quando o peso e o comprimento fetal, em particular so comprometidos. PATOGNESE
1. Anamnese (fatores de risco): Histria obsttrica (PIG, CIUR anterior) Doenas maternas associadas
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Uso de drogas Infeces. Obs.: 50% dos casos de CIUR no apresentam fatores de risco. 2. Rastreamento; discrepncia entre a idade gestacional e o fundo uterino 3. Diagnstico ultra-sonogrfico: apesar de classicamente ser aceito o peso fetal estimado abaixo do percentual 100 para idade gestacional como diagnstico, isto no consensual, principalmente devido as diferenas existentes entre as definies de PIG e CIUR. Por isso prope-se a ultrasonografia seriada (quinzenal) para avaliao do crescimento fetal. Biometria fetal: dimetro biparietal (DBP), circ. ceflica (CC), circ. Abdominal (CA), fmur (F), dimetro do cerebelo. Circ. abdominal: isoladamente o melhor parmetro para avaliao do crescimento fetal. Dimetro cerebelar transverso: um bom parmetro para avaliao da idade gestacional por no sofrer alterao devido ao CIUR e com isto permite uma boa correlao entre a idade gestacional e o crescimento fetal. Determinao do peso fetal: utilizando curvas conforme a populao. Relaes biomtricas CC/CA: diminui com a evoluo da gestao CC/CA> 1 at 36 sem CC/CA = 1 36 sem CC/CA < 1 acima 36 sem CIUR tipo I: a relao se mantm normal CIUR tipo II: a relao se altera F/CA: no sofre influncia da idade gestacional. Tem como valor de normalidade 0,20 a 0,24. No se altera no CIUR tipo I e se torna > 0,24 no CIUR tipo II.
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Conduta Alguns fatores so importantes frente ao diagnstico de CIUR, como: idade gestacional, vitalidade e maturidade fetal, patologia materna de base, tipo de CIUR, presena ou no de defeito congnito, presena ou no de oligoidrmnia e resultado das provas de vitalidade fetal, 1. Conduta antes da viabilidade fetal: Frente ao diagnstico precoce de CIUR (antes de 24 sem) devemos suspeitar que estamos diante de CIUR tipo 1 e devemos lanar mo de exames complementares que incluem: estudo morfolgico e citogentico fetal, estudo sorolgico materno e doppler uterino. Diante dos resultados podemos identificar trs eventualidades: Feto pequeno normal: trata-se de um feto com baixo potencial de crescimento, porm absolutamente normal tanto do ponto de vista estrutural como funcional. Os resultados dos exames complementares se mostram absolutamente normais. O controle ecogrfico peridico destas gestaes mostra volume de lquido amnitico e estudo com doppler dos vasos maternos e fetais normais. Nestes casos no devese adotar nenhuma ao preventiva ou teraputica especial, salvo controle clnico habitual prprio para qualquer gestao. Feto com defeito congnito: em todos os casos deve-se determinar o caritipo fetal mediante procedimento adequado em cada caso. A conduta a seguir depende do diagnstico e da poca da gestao, como em nosso pas no h amparo legal para a interrupo mdica da gestao, o aconselhamento deve ser individualizado e no haver motivo para interveno por indicao fetal.
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Feto hipoplsico: so fetos com padro de crescimento retardado do tipo harmnico, cuja velocidade de crescimento tende a diminuir cada vez mais. Trs mecanismos etiopatognicos podem ser implicados: infeco embrionria, mal adaptao circulatria materna a gestao e mosaicismos confinado a placenta. Infeco embrionria: as infeces mais freqentemente envolvidas so: citomegalovirose, rubola, toxoplasmose, sfilis, herpes, parvovirose. Devem ser conduzidas conforme protocolo prprio para cada patologia. Mal adaptao circulatria: para se estabelecer o diagnstico etiolgico indica-se a pesquisa de anticorpos antifosfolpides (anticardiolipina e anticoagulante lpico) e doppler das artrias uterinas. Mosaicismo confinado a placenta: deve-se tentar confirmar o comprometimento citogentico fetal. O estudo do fluxo umbilical com doppler pode estar francamente alterado e devido ao mau prognstico fetal, indica-se a resoluo da gestao diante da maturidade fetal. 2. Conduta diante da viabilidade fetal: O elemento chave para estabelecer uma orientao e um prognstico o volume de lquido amnitico. Portanto possvel estabelecer dois grandes grupos: CIUR sem oligoidrmnia e CIUR com oligoidrmnia. 2.1 CIUR sem oligoidrmnia feto pequeno normal: a anatomia fetal, o padro de crescimento e o estudo funcional atravs das provas de vitalidade no revelam alterao aguda. Trata-se simplesmente de um feto com potencial de crescimento baixo. Nestes casos a conduta deve ser expectante com controle ecogrfico do crescimento e da 86
vitalidade fetal. No h indicao para interrupo profiltica da gestao. CIUR com defeito congnito: indica-se a cariotipagem fetal. A conduta deve ser conservadora. Habitualmente se considera que no h necessidade do uso de provas de vitalidade fetal e a via de parto deve ser determinada por condio materna e no por condies fetais. CIUR com suspeita de insuficincia placentria: a suspeita surge quando estamos diante do CIUR tipo II ou de um estudo funcional que mostra, entre outras alteraes, um doppler de artria umbilical nos limites de normalidade ou francamente patolgico. Nestes casos a conduta depender da idade gestacional, resultado das provas de vitalidade fetal e condies de berrio que variam conforme a instituio. Acompanhar com doppler semanal, CTG 2x/semana e USG para avaliao do ILA. - > 34 semanas: Doppler normal, CTG normal e ILA normal: aguardar maturidade fetal Centralizao fetal: resoluo da gestao - < 34 semanas:
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<34 semanas Centralizao fetal (sem distole zero ou reversa) Internamento Corticide Doppler 2x/semana
2.1CIUR com oligohidrmnia Esta associao deve-se a duas causas: existncia de um defeito congnito ou insuficincia placentria. No 1 caso a conduta deve ser semelhante aos casos sem oligohidrmnia. Na insuf. Placentria recomenda-se: > 34 semanas: - resoluo da gestao
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< 34 semanas: <34 semanas Internamento Corticide Doppler CTG PBF
normal
alterado
cordocentese
parto
normal
Alterado
Acompanhamento Rigoroso Via de parto Em linhas gerais indica-se cesrea nas seguintes condies: CIUR com condio fetal aceitvel, porm com maus antecedentes obsttricos (polimortalidade fetal anterior) CIUR a termo, sem sinais de sofrimento fetal, porm com apresentao anmala (ex.: Apresentao plvica).
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CIUR em fase de adaptao fetal a hipxia (centralizao inicial, ILA normal, hipocinesia fetal discreta, etc.) com apresentao anmala. CIUR em fase de descompensao fetal (oligohidrmnia, distole zero ou reversa, CTG alterada, PBF alterado) independente das condies obsttricas. CIUR com malformaes capazes de gerar distcias mecnicas ex.: Hidrocefalia, teratomas volumosos). Agravamento da condio clnica materna (ex.: LES, patologias renais, pulmonares, cardacas). Em outras condies permite-se o parto vaginal se as condies obsttricas permitirem.
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Oligoidrmnio
Dra. Samara da Costa Sobral Silva 1 - Conceito Uma deficincia na quantidade de lquido amnitico (la). Quando o lquido amnitico encontra-se com volume menor que 250ml entre 21 e 42 semanas. 2 - Incidncia - 0.5 - a 5.5% . 3 - Etiopatogenia - Rotura prematura das membranas - Insuficincia placentria - Anomalias congnitas fetais(agenesia renal bilateral, displasias renais e obstruo do trato urinrio fetal) - Idioptica Obs: A hipoperfuso placentria provavelmente a causa determinante da associao da oligoidrmnia com as sndromes hipertensiva, o tabagismo e a ps maturidade. 4 - Diagnstico 4.1- clnico- altura uterina inferior quela esperada para a idade gestacional associada diminuio dos movimentos fetais e fcil percepo das partes fetais palpao obsttrica.
Oligoidrmnio
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4.2 ultrasogrfico Classificao de acordo com o maior bolso de LA

3 cm la normal 2 - 3 cm la reduzido < 2 cm oligoidrmnio < 1 cm oligoidrmnio grave
ndice do LA (ILA) Classificao do volume de LA de acordo com o ILA ILA vol de LA
0 - 5 cm oligoidrmnio 5.1- 8 cm LA reduzido 8.1-18 cm normal 5 - Conduta O tratamento visa restaurar o volume de LA e ir depender de sua etiologia.Quando for decorrente de anomalias renais fetais, s poder ser tratado nas patologias obstrutivas, atravs da colocao de cateter de derivao para a cavidade amnitica, procedimento reservado aos centros de medicina fetal. Nos casos de alteraes renais com ausncia de funo(displasias renais), e na ausncia de rins( agenesia) no existe teraputica. No caso de alterao da perfuso placentria ( como na hipertenso arterial), medidas clnicas, como o repouso, podem ter alguma valia, contudo, na amniorrexe prematura, o tratamento vem sendo mais pesquisado. Os procedimentos nestes casos incluem a amnioinfuso e a hiperidratao.
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Oligoidrmnio
A amnioinfuso consiste na infuso de lquidos, principalmente soluo salina, na cavidade amnitica . Embora ainda no utilizada sistematicamente no pas, tem demonstrado ser uma tcnica simples e eficaz. A hidratao materna tem mostrado sua eficcia em aumentar o volume de LA residual, desde que no haja contra- indicao para uma sobrecarga circulatria. Alm da hidratao oral, pode-se complementar por via endovenosa, recomendando-se um aporte total de 3 a 4 litros de lquidos por dia. Obs: pela associao do oligomnio com prognstico fetal desfavorvel necessrio vigilncia fetal rigorosa atravs da cardiotocografia, perfil biofsico fetal e US com doppler . Na presena de sofrimento fetal com feto vivel convm a resoluo da gravidez.
Oligoidrmnio
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Polidrmnio
Dra. Samara da Costa Sobral Silva 1 - Conceito Acmulo de lquido amnitico em volume superior a 2000 ml. 2 - Incidncia Incide em 0,4 a 1.5% das gestaes. 3 - Etiopatogenia 3.1- patologias fetais: obstrues gastrointestinais, anomalias congnitas, esquelticas, cardacas, endcrinas, renais, do SNC, hematolgicas, arritmias cardacas, infeces (rubola, sfilis, toxoplasmose), hidropsia fetal no imune e tumores fetais. 3.2 - patologias maternas: diabetes e aloimunizao Rh. 3.3 - patologias placentrias: sndrome transfusortransfundido, placenta circunvalada. 3.4 - idiopticas (34-63% dos casos) 4 - Classificao - Agudo: aparecimento rpido (menos que 24h ou poucos dias), mais frequente antes da 24 sem. - Crnico: desenvolvimento no decorrer da prenhez, mais frequente no terceiro trimestre
Polidrmnio
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5 - Diagnstico 5.1- clnico: altura uterina no compatvel com a IG, dificuldade na palpao das partes fetais dificuldade de ausculta do concepto, tnus uterino aumentado, dispnia materna. Diagnstico diferencial com gemelaridade e macrossomia fetal. 5.2 - diagnstico ultrasonogrfico Dimetro do maior bolso do LA 3 a 8 cm >8 cm 8-12 cm 12 -16 cm > 16 cm Classificao normal polidrmnio polidrmnio leve polidrmnio moderado polidrmnio grave
Classificao do volume de LA de acordo com o ILA ILA 8,1 18 cm 18,1 24,9 cm > 25,0 cm volume do lquido amnitico normal LA aumentado polidrmnio
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Polidrmnio
6 - Complicaes Trabalho de parto prematuro Rotura prematura das membranas Descolamento prematuro de placenta Dispnia materna 7- Conduta Tratamento de acordo com a etiologia - Corrigir causas maternas (ex, diabetes) - Corrigir causas fetais(anemia,arritmia fetal) Recomendaes: Controle do peso materno, altura uterina, circunferncia abdominal e edema materno, repouso relativo, dieta hiperprotica Controle das protenas sricas Pesquisa de malformaes fetais (US morfolgico) Ecocardiografia fetal Avaliao ultrasonogrfica da placenta Pesquisar diabetes Pesquisa de anticorpos irregulares Considerar realizao do caritipo fetal Inibio do TPP com uterolticos Corticides (TPP) Amniocentese esvaziadora (dispnia progressiva ou dor abdominal persistente) Obs: no restringir sdio e fluidos no usar diurticos Amniocentese: Realizada com assepcia adequada e sob controle do US Retirar 200 a 500 ml de LA por hora
Polidrmnio
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Riscos: TPP, infeco intra- uterina, leso do feto, rotura prematura das membranas e hemorragias Obs: como terapia alternativa tem-se utilizado a indometacina, um inibidor da sntese de prostaglandinas. O mecanismo de ao mais provvel seria prioritariamente, a reduo do dbito urinrio do concepto associada, secundariamente remoco do lquido amnitico pela deglutio fetal e aumento de sua absoro atravs das membranas corinicas. A indicao deve ficar restrita aos casos idiopticos, com menos de 32s . Dose- 25mg 6/6h A principal complicao o risco de fechamento precoce do ducto arterioso, especialmente aps a 32s de gravidez, tornando obrigatria a utilizao da ecocardiografia fetal quando do seu uso. O risco de constrico de cerca de 5% nas gestantes entre 26 e 27sem , aumentando para prximo de 50% na 32sem. Existem tambm outras complicaes fetais: insuficincia renal, oligoidrmnia, perfurao ileal e enterite necrotizante. Para o parto recomendvel prvio esvaziamento, por via abdominal, independente da dilatao do colo uterino. A via de parto escolhida de acordo com a indicao obsttrica. Complicaes durante o parto e puerprio: DPP(mais frequente durante a rotura das membranas) Prolapso das membranas ou prolapso de cordo Distocia funcional pela distenso excessiva do tero Atonia ou hipotonia ps parto Prognstico perinatal: - Relacionado s malformaes - Na ausncia de malformaes depende da etiologia
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Polidrmnio
Rotura prematura
das membranas
Dra. Carolina dos Santos Oliveira 1 - Definio Rotura prematura das membranas antes do incio do trabalho, independente da idade gestacional. 2 - Etiologia - Infeces vaginais: forte correlao com microorganismos, freqentemente anaerbios como streptococos fecalis, E. Coli, klebsiela sp, Pneumococos e Mycoplasma hominis. - Infeco das vias urinrias - Outros fatores: variaes bruscas da presso atmosfrica; coito nas ltimas semanas da gestao; tabagismo; malformao e patologias uterinas; polidrmnio gestaes mltiplas; atividades exercidas em p. 3 - Diagnstico 3.1 - Histria Clnica O obstetra dever inquirir sobre o momento da rotura, quantidade e continuidade da perda de lquido, cor e odor do fluido.
Rotura prematura das membranas
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Exame especular realizado sob assepsia, evidenciar o fluido coletado no frnice vaginal posterior ou sendo eliminado atravs do orifcio externo do colo uterino. 3.2 - Testes laboratoriais - Determinao do Ph vaginal: Atravs do teste de fenol vermelho observa-se alcalinizao do Ph vaginal - Teste da cristalizao em folha de samambaia do contedo vaginal - Ultrasonografia: no permite firmar o diagnstico, pode ser muito sugestiva ao evidenciar a presena de oligoidrmnia. 4 - Conduta 4.1 - Acima de 36 sem.: Interrupo da gestao 4.2 - Entre a 34a e a 36 semanas: Ser instituda a teraputica ativa mediata, quando aguardamos 24 horas, aps o momento da rotura, para resolvermos a gravidez. Visamos, com isso, diminuir a incidncia e gravidade da sndrome da membrana hialina, pelo aumento dos nveis sricos do cortisol fetal, o que enseja a liberao do surfactante pulmonar. 4.3 < 34 semanas - conduta conservadora A conduta conservadora ser adotada em virtude da elevada incidncia da doena da membrana hialina e da hemorragia intraventricular, diretamente relacionadas prematuridade. - Internao hospitar ( necessidade de repouso) - Pulso e temperatura de 6/6h - Leucograma a cada 2/3 dias. Nas pacientes em incio de trabalho de parto est elevado e somente dever ser valorizado se associado a outros parmetros clnicos, ou se houver elevao de 50% do valor inicial, ou se > 15.000 e/ ou desvio a E. - Na vigilncia do bem-estar fetal preconizamos a realizao diria da
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cardiotocografia anteparto, complementada pelo perfil biofsico fetal. - Corticoide-Betametasona 12mg, repetida em 24 horas OBSERVAES: - Inibio do trabalho de parto: no deve ser recomendada a utilizao de uterolticos. - Na presena de infeco ou sofrimento fetal interrupo imediata da gravidez, independente da idade gestacional - Profilaxia antibitica: Quando decidir por resoluo da gestao.
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Hemorragias da
1 metade da gravidez
Dra. Samara da Costa Sobral Silva
BORTAMENTO
a interrupo da gestao antes de 20-22 semanas, concepto pesa menos de 500g. Precoce Pode ser Tardio aps 12 semanas. antes de 12 semanas (+ frequentes)
Etiologia: (l) Alteraes Cromossomiais: monossomias, trissomias, triploidias, tetraploidias, mosaicos. Frequncia de 8 a 64% (2) Anomalias do ovo e de implantao. (3) Placentopatias. (4) Mecanismos imunolgicos. (5) Ginecopatias: Infeces e cicatrizes cirrgicas; malformaes uterinas, sinquias, miomatose uterina, incompetncia istmo-cervical e neoplasias. (6) Endocrinopatias: tireoidopatias, diabetes, insuficincia ltea.
Hemorragias da 1 metade da gravidez
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Diagnstico Diferencial Entre as Formas Clnicas de Abortamento. FORMA CLNICA: Ameaa de abortamento. HEMORRAGIA: Pequeno sangue de cor viva ou escura. DORES: Clicas pouco intensas. MATERIAL EXAMINADO: No FEBRE: No TERO: Volume proporcional idade gestacional. COLO: Fechado. US: Varivel-normal, Ovo anembrionado e outros sinais anmalos. FORMA CLNICA: Trabalho de abortamento. HEMORRAGIA: Mdia predominando sangue vivo. DORES: Clicas mdias e ritmadas. MATERIAL EXAMINADO: No FEBRE: No TERO: Volume proporcional ou ligeiramente inferior a idade da gravidez. COLO: Entreaberto. US: Saco gestacional baixo, colo dilatado. FORMA CLNICA: Incompetncia istmocervical. HEMORRAGIA: No DORES: No ou discretas. MATERIAL EXAMINADO: No FEBRE: No TERO: Volume proporcional a idade da gravidez. COLO: Dilatado, s vezes com as membranas deiscentes. US: Deformao piriforme do tero.
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FORMA CLNICA: Abortamento completo. HEMORRAGIA: No ou diminuta. DORES: No ou discretas. MATERIAL EXAMINADO: Concepto e anexos. FEBRE: No TERO: Volume menor que a idade da gravidez. COLO: Entreaberto aps a expulso e fechado a seguir. US: tero vazio ou com ecos esparsos / moderados. FORMA CLNICA: Abortamento incompleto. HEMORRAGIA: Abundante, mesclado a fragmentos de ovo. DORES: Clicas mdias ou intensas. MATERIAL EXAMINADO: Parte do ovo FEBRE: No TERO: Volume menor que a idade da gravidez e maior que no abortamento. COLO: Entreaberto. US: Ecos intrauterinos agrupados (restos ovulares ). FORMA CLNICA: Abortamento infectado. HEMORRAGIA: Pequenas, mescladas a fragmentos do ovo e a corrimento sanioso. DORES: Intensas e contnuas. MATERIAL EXAMINADO: Varivel FEBRE: Sim TERO: Volume varivel, consistncia amolecida, mobilidade reduzida, exame doloroso. COLO: Em regra, entreaberto. US: Varivel, via de regra restos ovulares.
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FORMA CLNICA: Abortamento retido. HEMORRAGIA: No ou escassa DORES: No MATERIAL EXAMINADO: No FEBRE: No TERO: Volume menor correspondente a idade da gravidez. COLO: Fechado. US: Ecos difusos- BCF ausentes.
Observao:
O diagnstico diferencial dos sangramentos genitais da 1a metade da gravidez deve passar necessariamente pelo exame ginecolgico na busca de leses do trato genital que possam causar sangramento tais como: Cervicites, laceraes, Plipos, Neoplasias, Varizes Rotas, leses causadas por agentes qumicos ou mecnicos.
Condutas.
1) Aborto evitvel (ameaa de abortamento). Repouso relativo. Abstinncia sexual. Analgsicos e antiespamdicos para alvio da dor. Tranqilizao da paciente. Hormnios, se necessrio. Usa-se progesterona manipulada 50mg/ dia (vulos ou supositrios ) do incio da gravidez at a 12a semana. Pode-se usar tambm progesterona oral micronizada (Utrogestan), l00mg, 4 vezes ao dia, at a 12a semana da gestao. 2) Aborto inevitvel (trabalho de abortamento). 2.1) At 16 semanas: Fazer curetagem.
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2.2) Aps 17 semanas pode-se apressar a expulso com a administrao de ocitocina l0U em 500ml de SG5%. Se a hemorragia for profusa deve o tero ser logo esvaziado. 3) Abortamento completo. Usualmente evoluem bem e no necessitam esvaziamento cirrgico. 4) Aborto Retido - a morte embrionria com menos de 20 semanas com reteno por perodo superior a 4 semanas. 4.1 - Aborto retido at 12 semanas: Avaliao laboratorial (Hemograma completo, tipagem sangunea e dosagem de fibrinognio). Administrao de misoprostol ( Cytotec ), 200ug, via oral e 200ug via vaginal ou misoprostol (Prostokos) 25ug no colo uterino. A cada 4 horas, avaliao cervical e administrao de 200ug de misoprostol ou 25ug de Prostokos at 3 doses. Dilatao e curetagem. Imunoglobulina Rh a pacientes Rh negativas no sensibilizadas (Rhogan, IM, 300ug). 4.2 - Aborto retido aps 12 semanas. Avaliao laboratorial (hemograma completo, tipagem sangunea e dosagem de fibrinognio). Misoprostol, 01 comprimido (200ug) via oral e um via vaginal (ou Prostokos 25ug) * A cada 4 horas avaliar e administrar 01 comprimido de misoprostol at no mximo de 11 doses (total de 2.200ug ) ou Prostokos 25ug. Caso no haja a eliminao do produto conceptual, interromper a medicao por 24 horas e tentar novamente o item com asteriscos (*). Aps a eliminao fazer curagem . Imunoglobulina Rh a pacientes Rh negativas no sensibilizadas.
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5) Aborto Infectado. 5.1 - Avaliar o estado clnico em: Infeco limitada a cavidade uterina. Pelviperitonite. Peritonite generalizada. 5.2 - Conduta. - Fluidoterapia. - Antibioticoterapia iniciada antes da curetagem e antes do resultado da cultura com antibiograma. Penicilina cristalina ( 5.000.000 UI, EV, 4/4 horas) . + Gentamicina ( 60-80mg, EV ou IM, de 8/8 horas ). Ou Canamicina ( 250mg, EV ou IM, de 6/6 horas ). + Metronidazol ( 500mg, EV, de 6/6 horas ). Ou Clindamicina ( 600mg, EV, de 6/6 horas ). Ou Cloranfenicol ( l g, EV de 6/6 horas). - Curetagem uterina aps pelo menos 2 horas de tratamento antibitico. - Drenagem do fundo de saco (culdotomia) nas infeces com colees purulentas restritas pelve. Laparotomia ou histerectomia e anexectomia bilateral e drenagem da cpula vaginal e da cavidade abdominal. (Esse tratamento somente na ausncia de resposta aos tratamentos anteriores, como na persistncia do quadro de choque sptico). - Ocitcicos. 6) Incompetncia cervical. O tratamento a cerclagem cervical entre a 13a e a 16a semana de gestao. O tratamento pode ser:
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6.1 - Durante a gravidez. - Fazer a cerclagem com mais ou menos 14 semanas. - Obedecer os parmetros: colo no completamente apagado, dilatao menor que 3 cm e as membranas no abauladas. - Cirurgia com sutura em bolsa ao nvel da juno cervicovaginal com prolene ou fita umbilical. - No ato cirrgico usa-se uteroltico profiltico, EV - terbulatina (Bricanyl) mantido por 12 horas, e aps este perodo substituir por via oral, 2,5mg de 6 em 6 horas por uma semana, ou usa se inibina ( 05 ampolas ) em 500ml de SG5%, 15 gotas/min. - Avaliar os batimentos cardaco materno. - Alta hospitalar no 1 ou 2 dia ps-operatrio. Retirar os pontos, no ambulatrio, com 37 a 38 semanas de gestao. 6.2 - Cerclagem Cervical de Emergncia. - Feito em pacientes com colo dilatado acima de 3 cm, esvaecido, com membranas protusas, realizar at a 26a semana de gestao. - Acrescentar antibiticos. - Existem complicaes infecciosas, rotura prematura das membranas, corioamnionite, e mortalidade materna e fetal. Na presena de rotura das membranas ou de sinais de corioamnionite, as suturas devem ser removidas. As contra indicaes da cerclagem em qualquer poca so: Hemorragia ativa. Trabalho de parto pr-temo. Rotura das membranas. Corioamnionite Polidrmnio Anomalia fetal letal
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DOENA TROFOBLSTICA GESTACIONAL 1) CONCEITO o termo que se designa 4 entidades anatomoclnicas distintas:
( l ) Mola Hidatiforme. (2)MolaInvasora_______________________ FormasMalignasouNeoplasias (3)Coriocarcinoma_____________________ TroblsticasGestacional(NTG) ( 4 ) Tumor Trofoblstico Stio Placentrio.
2) ESVAZIAMENTO - Para escolha do mtodo leva-se em considerao: Volume Uterino, idade da paciente, paridade e grau de sangramento. Altura Uterina < 10 cm - Dilatao e curetagem. Altura Uterina > l 0 cm - Vcuo - Aspirao complementada com a cureta romba. Aps cervicodilatao infunde-se ocitocina ( syntocinon), 25 u em 500ml de SG 5% Histerotomia restrita a mola parcial com feto com mais de 16 semanas, colo desfavorvel a induo e sangramento profuso. Histerectomia total profiltica indicada em multparas com mais de 38 anos. realizada com a Mola In Situ com altura inferior a 10 cm e cinco a sete dias aps curetagem em tero mais volumoso. 3) SEGUIMENTO PS - MOLAR E DIAGNSTICO DE NTG. - No primeiro ms aps esvaziamento molar examina-se a paciente com intervalo semanal. - Nos trs meses subsequentes, a cada 15 dias. - Do 4 ms em diante mensalmente at completar 01 ano. Verifica-se a cada consulta: - Grau de sangramento genital - A loquiao tende a diminuir gradativamente na mola hidatiforme. Sangramento: Intermitente ou metrorragia sugerem invaso.
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Amenorria pode significar sinquias uterinas. Exame especular: Evidencia metstase vaginal e infiltrao cervical. - Involuo uterina e ovariana - O tero involui em 2 a 3 semanas e os cistos ovarianos em 2 a 4 meses aps o esvaziamento. - BHCG Seriado - Indetectvel em 12 a 15 semanas aps curetagem na mola hidatiforme e 8 a 10 semanas aps histerectomia profiltica. - Anticoncepo - Contracepo hormonal de baixa dosagem. OBS.: US - realizada se houver suspeita clnica e laboratorial de invaso miometrial. Para deteco de metstase fazer raio x, TC torcica, cerebral, heptica e a arteriografia plvica. 4) TRATAMENTO QUIMIOTERPICO DA NTG: As pacientes devem ser tratadas quando: - Houver dianstico histolgico de coriocarcionoma; mola invasora ou tumor trofoblstico stio placentrio em qualquer local. - Aumento de BHCG em duas dosagens consecutivas. - Ttulos estveis de BHCG por 02 ou mais semanas. - Nvel elevado de BHCG ( por ex: 20.000 mUi/ml) por mais de 4 meses. - Diagnstico angiogrfico de invaso miometrial. - Metstases. Aps ttulo ndetectvel de BHCG, Administrar mais 01 ciclo de quimioterpico. - NTG no metasttica. - NTG metasttica de baixo risco. - NTG de mdio risco. - NTG de alto risco.
Aps titulo ndetectvel de BHCG administrar mais 02 ciclos de quimioterapia.
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Quando for iniciar quimioterpico e no intervalo entre os ciclos solicitar os seguintes exames: Hemograma. Uria. Creatinina. TGO TGP
3 vezes semana
Quimioterpicos utilizados no tratamento da NTG no metasttica e metasttica de baixo e mdio risco: - Methotrexate - 0,4 mgkg dia IM - 5 dias com intervalo mdio de 10 dias . - Actinomicina D - 12 ugkg dia - EV - 5 dias com intervalo mdio de 10 dias. NTG de alto risco: Usar o esquerda EMA / CO em 2 cursos. - Curso l - EMA. Dia l: Actinomicina D ( Cosmegen ) - 0,5 mg, EV. Etoposido ( Vepesid ) - l00mg / m2, EV, infuso em SF 250ml. MTX (Metrotexate ) - l00mg / m2, E V. MTX ( Metrotexate) - 200mg / m2, EV, infuso em 12h. DIA 2: Actinomicina D - 0,5 mg, E V. Etoposido - l00mg / m2, EV, infuso em SF 250ml. cido folnico ( Leucovorin ) - 15mg /m2, IM ou VO, a cada 12 horas por 4 doses; iniciando 24hs aps MTX. Intervalo de 5 dias sem a droga at o curso 2.
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- Curso 2 - CO. Dia l: ciclofosfamida ( Enduxan ) - 600mg / m2, E V, em SF. Vincristina ( Oncovin ) - lmg / m2, EV, ( mximo 2mg ) em SF. Intervalo de 6 dias sem a droga at o prximo ciclo. 5) CIRURGIA NA NTG: Histerectomia total suficiente na mola invasora no metasttica. Histerectomia total + quimioterapia no coriocarcinoma no metasttico. Indicao: - NTG com prole constituda. - Sangramento genital que no cessa com curetagens repetidas. - Resistncia a quimioterapia. Exrese de metstase cerebral - pacientes com comprometimento neurolgico consequente a hemorragia intracraniana ou com foco persistente aps regresso das metstases em outros locais. Tumor trofoblstico stio placentrio - histerectomia - extirpao dos focos metastticos. - poliquimioterapia. Aps tratamento quimioterpico e/ou cirrgicos em pacientes com mola invasora procede-se dosagem de BHCG quinzenal nos primeiros trs meses; mensal at completar 01 ano; bimestral por mais um ano. No caso de coriocarcinoma, trimestral, at ser considerada curada com 5 anos de BHCG negativo.
Hemorragias da 2 metade da gestao
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Hemorragias da
2 metade da gestao
Dra. Micheline Monte de Carvalho Incide em 3,8% das gestaes l - Causas de Sangramento 1.1. Causas obsttricas Placenta prvia Descolamento prematuro de placenta Rotura do seio marginal Vasa prvia Rotura uterina Placenta circunvalada Perda do tampo mucoso 1.2. Causas no obsttricas Sistmicas: Coagulopatias. Cervicais: Ectopia, eroso, plipos, displasias, tumores benignos e malignos. Vaginais: Laceraes, vaginites, varizes, tumores benignos e malignos. 2 - Placenta prvia (PP) 2.1. Definio Implantao da placenta, inteira ou parcialmente, no segmento inferior do tero (at 7cm do orifcio interno), previamente ao
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feto, aps a 28 semanas. Tem uma incidncia em torno de 0,5 a 1% das gestaes, com mortalidade materna < 1% e mortalidade perinatal em torno de 10 a 20%. 2.2. Classificao Total (47%): Quando a placenta recobre totalmente o orifcio interno do colo; Parcial (29%): Recobre parcialmente o orifcio interno; Marginal (24%): Quando a margem placentria atinge a borda do orifcio interno, sem ultrapass-lo; Lateral ou insero baixa: A placenta est implantada no segmento inferior do tero, sem atingir o orifcio interno. 2.3. Fatores predisponentes Multiparidade: principalmente quando h perodo interpartal curto; Idade materna >35 anos; Curetagem uterina prvia; Cirurgias uterinas; Placenta prvia anterior; Endometriose; Cesarianas anteriores: Observa-se um aumento linear na incidncia de PP com o nmero de cesarianas; Patologias que deformem a cavidade uterina (malformaes, miomatoses); Gravidez gemelar; Acretismo placentrio anterior; Infeco puerperal.
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2.4. Diagnstico clnico e ultra-sonogrfico; Quando diagnosticado no 2 trimestre, apenas 26% das PP totais e 2,5% da PP parciais e marginais persistem at o parto. Algumas pacientes tm o diagnstico acidental durante uma ultrasonografa de rotina ou durante a cesria. Achados clnicos: - Sangramento indolor, sbito, de cor vermelho-vivo, em geral de pequena quantidade, de carter episdico, recorrente e progressivo; aparecendo sem quaisquer esforos ou traumatismos, estando presente em mais de 90% dos casos; - Volume e tnus uterinos normais; - Apresentaes anmalas (35% dos casos), se ceflico geralmente com apresentao alta; - Contraes uterinas (20-25%); - Bcf presentes; - Associao com DPP em 10% dos casos; - Exame especular: Identifica a fonte do sangramento; - Toque vaginal: Proscrito, exceto se no houver outro recurso diagnstico. Se for realizado, deve ser feito obrigatoriamente em ambiente cirrgico, devido ao risco de sangramento. Ultra-sonografia: - Confirma o diagnstico e a localizao placentria, se anterior ou posterior; - Identifica a presena de acretismo; - A via transvaginal tem melhor acurcia, porm s deve ser realizada se houver dvida diagnostica pela via transabdominal, devido ao risco de sangramento;
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- Diagnstico s ser definitivo no 3 trimestre, devido a possibilidade de migrao placentria; 2.5. Conduta A conduta inicial igual para todos os sangramentos durante a gestao, e consiste em: Estabilizao hemodinmica, tipagem sangunea e monitorizao fetal. Da em diante a conduta vai depender do tipo de localizao placentria, da idade gestacional, do volume do sangramento e das condies materno-fetais. Gestao pr-termo: - Conduta expectante - Internao com repouso no leito - Proibir atividade sexual - Avaliao peridica do hematcrito e hemoglobina: manter hematcrito entre 30 e 35% e hemoglobina >10g/dl. - Avaliao da vitalidade fetal: CTG diariamente, enquanto houver sangramento, depois duas vezes por semana. - Uso de corticide para amadurecimento pulmonar fetal entre 26-34 semanas: Betametasona ou dexametasona 12mg IM, com intervalo de 24h, total de 2 doses. - Uso de tocolticos discutvel, porm na presena de hemorragias maiores deve ser evitado. Se for utilizado, devese evitar o uso de beta-mimticos, pois em pacientes com hipovolemia, este pode levar a hipotenso materna grave e taquicardia. - Pacientes Rh - no sensibilizadas com STV deve ser administrado globulina imune Rh. - Resoluo da gestao se: Sangramento profuso, comprome-
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timento da vitalidade fetal ou maturidade pulmonar fetal presente. Gestao a termo: - Resoluo da gestao - Se PP total e parcial indicado o parto atravs de cesariana; - Nas demais, pode-se aguardar o trabalho de parto permitindose o parto transplvico, se o estado hemodinmico materno o permitir; - Na presena de bito fetal e malformaes maiores deve-se tentar o parto vaginal, se condies maternas permitirem. - Se indicado parto vaginal deve-se realizar amniotomia precoce, devido possibilidade de compresso da borda placentria pelo plo ceflico. - Se parto cesariana com placenta anterior, a histerotomia segmentar transversa pode ser utilizada, desde que o mdico tenha experincia na realizao de extrao fetal rpida, caso contrrio, realizar inciso clssica. Nesses casos deve-se sempre ter reservado sangue o- para o feto devido risco de sangramento. 2.6. Complicaes Acretismo placentrio Anemia fetal (25%) Isoimunizao CIUR(16%) Malformaes maiores
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ACRETISMO PLACENTRIO Resulta de um distrbio da implantao da placenta na parede uterina, com ausncia da decdua basal e desenvolvimento incompleto da lmina fbrinide. Classificao: - Acreta (78%): Placenta aderida diretamente ao miomtrio; - Increta (17%): Placenta invade o miomtrio; - Percreta (5%): Placenta penetra em toda a extenso do miomtrio, podendo invadir rgos vizinhos (bexiga e reto). Na mesma placenta pode haver vrios tipos de penetrao no miomtrio. Existe possibilidade de diagnstico antenatal pela ultra-sonografia, com 20% de falso-positivos. O achado ultra-sonogrfco mais preditivo para acretismo placentrio o estreitamento e alterao na interface serosa uterina-vesical. No h dvida que o conhecimento prvio dessa condio placentria a principal forma de evitar a morbimortalidade associada. O principal fator de risco a cesria ou cirurgia uterina anterior, aumentando o risco com o nmero de cesrias. Tratamento: - Se a preservao do tero no importante ou presena de sangramento excessivo indicado a realizao de histerectomia total. - Cerca de 2/3 das pacientes com PP e acretismo necessitam de histerectomia ps-cesria. - Se aps a histerectomia persistir sangramento plvico, avaliar a ocorrncia de coagulao intravascular disseminada, sangramento de ligaduras, de cpula vaginal etc. No cessando a hemorragia com a utilizao de hemocomponentes e compresso local, a ligadura de artria ilaca interna
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(hipogstrica) e compresso artica devem ser consideradas. - Se a preservao do tero importante, pode-se tentar as seguintes opes: - Remoo da placenta e reviso dos defeitos de sangramento uterino seguido de sutura dessa regio com catgut cromado 2.0 e tratamento com ocitcitos e antibiticos (quando placenta acreta focal); - Se a rea de invaso for parcial e pequena, pode ser feito, excepcionalmente, a resseco da poro uterina acometida e sutura posterior; - Curetagem uterina; - Deixar a placenta in situ, seguido de tratamento com antibiticos e metotrexate, somente se no houver sangramento ativo ou quando h invaso de bexiga; - Havendo percretismo focal pode-se retirar o tero e cauterizar ou ligar o ponto de invaso; se for total implicar em decises cirrgicas, que necessitar a presena de um urologista ou cirurgio geral. 3 - Descolamento prematuro de placenta (DPP) 3. l. Definio Separao abrupta de uma placenta normalmente inserida, antes do nascimento do feto, em uma gestao de 20 ou mais semanas completas. Ocorre em cerca de 0,5-3% das gestaes, sendo responsvel por altos ndices de mortalidade perinatal (15%) e materna (1,7%). A mortalidade fetal pode chegar a 100% em casos graves, 65% nos moderados e 25% nos leves.
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3.2. Classificao Grau I (40%): STV discreto ou ausente com discreta irritabilidade uterina. Pa normal. Bcf normal. Fibrinognio normal. Grau II (45%); STV discreto a moderado, podendo ser oculto. Hipertonia uterina. Pulso elevado e PA normal. Fibrinognio baixo (150-250mg%). Sinais de sofrimento fetal. Grau III (15%): STV moderado a intenso. tero doloroso e com tetania. Hipotenso materna. bito fetal. Fibrinognio < 150mg%, outras anormalidades de coagulao (trombocitopenia, depleo dos fatores de coagulao). 3.3. Fatores predisponentes Idade materna avanada Multiparidade Hipertenso arterial materna: Est presente em 13,9% do DPP grau I, em 25,7% do grau II e em 52,1% do grau III. Fatores mecnicos, especialmente os traumas por acidente automobilstico e espancamento Descompresso rpida de tero superdistendido (gestao gemelar e polidrmnio) Brevidade de cordo Desnutrio Alcoolismo Tabagismo Uso de drogas ilcitas Deficincia de cido flico Fatores placentrios: Placenta circunvalada, grandes infartos placentrios. Anormalidades uterinas (miomas localizados no stio de implantao placentria). Histria anterior de DPP: ndice de recorrncia de 5-17%, se ocorreu DPP em duas gestaes risco de 25%. 122
Obs.: Apesar de todos estes fatores predisponentes, em grande nmero de casos a causa primria do descolamento desconhecida. 3.4. Diagnstico Achados clnicos: - Dor abdominal de intensidade varivel associada a STV com incio sbito, sem episdios anteriores, geralmente de mdia intensidadede colorao vermelho-escura com cogulos (80% dos casos); - 20% das pacientes tm sangramento uterino oculto, sendo a quantidade de STV incompatvel com o quadro hemodinmico da paciente; - Taqui-hperssistolia (contraes uterinas de alta frequncia e baixa amplitude) seguida de hipertonia uterina, com dor palpao; - Sofrimento fetal ou bito fetal; - Aumento do volume uterino devido o hematoma retroplacentrio; - Hemomnio; - Alteraes hemodinmicas.
Ultra-sonografia:
- Pode no demonstrar o hematoma em at 30% dos casos, principalmente nas fases iniciais; - Tipos de hematoma: Retroplacentrio e subcorinico; - A localizao e extenso do hematoma tm significado clnico, sendo o retroplacentrio de pior prognstico que o subcorinico. Um hematoma retroplacentrio > 60ml/50% est associado a 50% de bito fetal, enquanto um subcorinico do mesmo tamanho tem mortalidade fetal de apenas 10%;
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- Importante para o diagnstico diferencial com PP; - Tem importncia fundamental no diagnstico da vitalidade fetal; 3.5. Conduta Hospitalizao imediata Medidas gerais: Acesso venoso, cateterismo vesical e sinais vitais; Reposio volmica: A base de concentrado de hemcias associado a cristalides (evitar o uso de solutos glicosados), na ausncia absoluta de sangue e derivados pode-se utilizar solues expansoras do plasma; Avaliao laboratorial: Hemograma, tipagem sangunea, avaliao da funo renal (uria e creatinina), coagulograma, TAP, TTPA, fbrinognio, produtos da degradao de fibrina (PDF); Na impossibilidade de se determinar os testes especficos de coagulao, recomenda-se realizar o teste de wiener na sala de parto; Monitorizao fetal; Transfuso de concentrados de hemcias, plaquetas e plasma fresco, quando indicado; Se indicado resoluo da gestao, realizar amniotomia precoce, para diminuir a rea de sangramento, prevenindo a passagem de tromboplastina tecidual circulao materna; Conduta obsttrica: DPP grau I com feto a termo: Induo do parto com monitorizao materno-fetal. DPP grau I com feto pr-termo: Conduta expectante - U.S peridico para avaliar tamanho do descolamento e presena de CIUR; - Hematcrito e hemoglobina seriados; 124
- Uso de tocolticos: controverso. Alguns estudos mostram prolongamento da gestao de uma semana em mais de 50% das pacientes; - Monitorizao fetal; - Resoluo da gestao quando houver maturidade ou alterao no estado materno-fetal. DPP grau II e III: - Resoluo da gestao aps estabilizao da paciente; - A escolha da via de parto depende das condies de vitalidade fetal e condies maternas; - Se feto vivo o parto deve ocorrer pela via mais rpida, portanto o parto vaginal s admitido se for iminente, caso contrrio, devese sempre fazer cesariana; - Se feto morto ou concepto invivel, a escolha da via de parto depender do estgio de dilatao cervical e das condies clnicas maternas, dando-se preferncia ao parto vaginal, o qual pode ser aguardado por at 4-6 horas, sempre se realizando amniotomia e administrao de ocitocina para acelerar a evoluo do trabalho de parto; 3.6. Complicaes Choque hipovolmico tero de Couvelaire (8%): Infiltrao de sangue para o interior do miomtrio, que leva a diminuio da capacidade contrtil do rgo e consequente atonia uterina e hemorragia puerperal. facilmente diagnosticado durante a cesariana devido colorao prpura da superfcie serosa. A maioria dos casos responde ao uso de ocitcitos e massagem uterina, sendo raramente necessrio realizar histerectomia;
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Necrose squmica de rgos distantes: rins e hipfise, levando a insuficincia renal aguda e sindrome de Sheehan, respectivamente; Coagulao intravascular disseminada (CIVD): - O descolamento estimula a cascata de coagulao (via extrnseca), convertendo o fibrinognio em fibrina; - Ocorre tambm consumo dos fatores de coagulao V e VIII e plaquetas; - A hipofibrinogenemia ocorre dentro de 8h do descolamento inicial; - comum a ocorrncia de coagulopatia laboratorial de pequeno grau em pacientes com DPP, nesses casos, se no ocorrer hemorragia, a vigilncia de dados vitais e condies gerais e da ferida operatria so suficientes, dispensando-se a correo. Em casos de maior gravidade haver necessidade de tratamento; - Como resultado do consumo dos fatores de coagulao e ativao do sistema fibrinoltico pode haver: Hemorragia, produo sistmica de PDF, com trombos de fibrina provocando isquemia/necrose de rgos vitais, ativao do sistema de cininas com resultante aumento da permeabilidade vascular e hipotenso, e ativao do sistema de complemento com manifestaes sistmicas; - A suspeita clnica de CIVD pode ser feita quando ocorre sangramento de locais de inciso, puno e/ou mucosas, hemlise, hipotenso e oligria; - Alteraes laboratoriais: Trombocitopenia (< 100.000/mm3), hipofibrinogenemia (< l00mg/dl), presena de produtos de degradao da fibrina (maior que 20ug/ml) e elevao do tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA). - Conduta: Reposio volmica e expanso (cristalides, plasma, albumina): Sempre iniciar com cristalides, partindo-se depois para os 126
hemocomponentes; Remover o evento causal: Resoluo da gestao da maneira menos traumtica possvel. Se parto cesariana, fazer inciso mediana, e nos casos graves deve-se deixar drenos de parede e cavidade abdominal, saindo por contra-abertura. Se o parto for vaginal, deve-se evitar o frcipe e sempre fazer reviso do canal de parto, suturando todas as laceraes, mesmo que no momento no mostrem sangramento; Quando indicado, o tratamento com componentes sanguneos deve ser institudo, com as seguintes regras: Concentrado de hemcias: Manter o hematcrito entre 25-30% (cada unidade de concentrado de hemcias aumenta a hemoglobina em l ,5g e o hematcrito em 3%); Plaquetas: A transfuso de plaquetas deve ser realizada somente se a contagem for < 20.000/mm3 ou quando for 50.000/mm3 e a paciente estiver apresentando sangramento grave ou se for submetida a procedimento cirrgico. Dose: lU/l0kg de peso l-2x/ dia (cada bolsa de 50-70ml aumenta sua contagem em 5.00010.000 plaquetas por unidade transfundida). Aferese plaquetria consiste numa bolsa com 200-300ml de um s doador, sendo menos sensibilizante, e corresponde a 6-8U de plaquetas; Plasma fresco congelado (PFC): Para correo dos fatores de coagulao V, VII e fbrinognio. Dose de ataque l0ml/kg de peso, manuteno de 10-30ml/kg/dia, dividido em 4 doses (cada bolsa aumenta l0mg% na concentrao de fibrinognio). Para cada 4-5 bolsas de concentrado de hemcias transfundidas, recomenda-se transfundir uma bolsa de PFC; Crioprecipitado: se fibrinognio < 50mg% ou se TTPA no se corrigir com o uso de PFC. Dose lU/l0kg/dia (meia-vida do fibrinognio maior que 24h, salvo em situaes de consumo). Cada bolsa contm 250mg de fibrinognio.
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3.7. Ps-parto Independente da via de parto, manter ocitocina endovenosa no puerprio imediato, por no mnimo 24h; Reavaliar laboratorialmente em 6h; Continuar reposio volmica, e de hemoconcentrados quando indicado; Os fatores de coagulao voltam ao normal em 24h e as plaquetas em 2-4 dias. 4 - Rotura uterina 4. 1. Definio Trata-se da rotura completa ou incompleta da parede uterina, que ocorre sobretudo alm da 28 semana gestacional e durante o trabalho de parto, precedida, em sua maioria, por quadro clnico de iminncia de rotura uterina, o que facilita a sua preveno. 4.2. Causas Hipercontratilidade uterina (iatrognica ou no) em pacientes com cirurgias uterinas anteriores (sobretudo cesariana corporal e miomectomia); Cicatrizes de cesria corporal anterior; Insistncia do parto vaginal em casos de desproporo cfaloplvica no diagnosticada; Traumas externos; Manobras de verso interna/externa feitas intempestivamente. 4.3. Diagnstico Sinais de iminncia de rotura uterina: - Contraes subentrantes intensas e excessivamente dolorosas; - Distenso segmentar (sinal de Bandi-Frommel): Anel prximo 128
ou contguo cicatriz umbilical que separa o corpo do segmento inferior do tero, e os ligamentos redondos retesados e desviados para a frente. Rotura uterina instalada: - Dor abrupta e lancinante no hipogstrico, seguida de acalmia dolorosa transitria; - Paralizao do trabalho de parto; - Hemorragia (interna e/ou externa) cuja intensidade depender da extenso da rotura e dos vasos atingidos; - Choque diretamente relacionado ao volume da hemorragia; - Sinais de irritao peritonial; - Deformidades abdominais: tero vazio e feto fora da cavidade (rotura completa), feto superficial e com ausculta negativa. 4.4. Conduta O tratamento cirrgico, variando desde sutura uterina a histerectomia; Algumas roturas provocam grandes hematomas de ligamento largo, podendo estender-se para retroperitnio; os de ligamento largo devem ser drenados e os hematomas retroperitoniais, em princpio, no devem ser manipulados. Se aps parto vaginal, durante a reviso do canal de parto, observa-se rotura ou deiscncia de cicatriz segmentar transversa, a conduta vai depender das condies hemodinmicas da paciente e da intensidade do sangramento. Em alguns casos pode ser adotada conduta expectante, desde que a paciente fique sobre rigorosa observao e com ocitcitos em altas doses. Nas grandes roturas mais aconselhvel a laparotomia com sutura da rea lesada, podendo ou no ser feito laqueadura tubria, conforme o desejo da paciente e sua condio obsttrica.
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5 - Vasa prvia uma entidade rara; com incidncia de 0,1-1,8% das gestaes; Resulta da insero velamentosa do cordo umbilical (se insere longe da placenta), onde os vasos atravessam entre o crion e mnio, sem proteo da gelia de Wharton, ocorrendo ruptura dos vasos fetais durante as roturas espontneas das membranas seguida de STV agudo e alterao dos batimentos cardacos fetais. Mortalidade fetal alta >50%.
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Diabetes
Dra. Micheline Monte de Carvalho 1. Classificao 1.1. Diabetes gestacional (90% das gestantes diabticas): Intolerncia aos carboidratos, de graus variados de intensidade, diagnosticada pela primeira vez durante a gestao, podendo ou no persistir aps o parto. 1.2. Diabetes pr-gestacional (10% das gestantes diabticas): diabetes prvio a gravidez (tipo I ou tipo II). 2. Diabetes pr-gestacional 2.1. Consulta pr-concepcional Controle glicmico estrito Hemoglobina glicosilada < 8% cido flico 0,4mg/dia (preveno de defeitos do tubo neural)iniciar 3 meses antes da concepo. Avaliao dos sistemas: cardiovascular, renal, oftalmolgico. Aconselhamento gentico Pacientes em uso de hipoglicemiantes orais devero substitu-lo por insulina. Obs: Toda diabtica s deveria engravidar quando tivesse controle de sua doena por pelo menos 3 meses.
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2.2. Acompanhamento pr-natal da gestante diabtica Frequncia das consultas Em pacientes compensadas: - Mensal at 28 semanas - Quinzenal de 28 a 34 semanas - Semanal de 34 semanas at o parto Pacientes descompensadas avaliar cada caso. l Trimestre Rotina pr-natal Urinocultura Hemoglobina glicosilada (fator prognstico de malformao fetal) U.S gestacional (confirmao da IG e translucncia nucal) Avaliar presena de vasculopatia,atravs de: - Avaliao da funo renal: Uria, creatinina, proteinria de 24h, clearence de creatinina. - ECG - Exame oftalmolgico (fundo de olho) - lipidograma (*) 2 Trimestre Funo renal Exame oftalmolgico U.S morfolgico Ecocardiograma fetal aps 22 semanas em pacientes com hemoglobina glicosilada elevada no 1 trimestre. 3 Trimestre Funo renal Exame oftalmolgico
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US gestacional a cada 4-6 semanas para avaliar crescimento fetal e lquido amnitico Avaliao da vitalidade fetal (perodo de maior nmero de OF intra-tero): - Mobilograma: a partir de 28 semanas. - CTG semanal: A partir de 32-34 semanas se paciente compensada sem vasculopatia; a partir de 28 semanas se paciente compensada com vasculopatia; - Pacientes descompensadas avaliar cada caso. - Doppler: nos casos com vasculopatia ou outros fatores associados. 2.3. Tratamento Dieta Acompanhamento conjunto com a nutricionista; Ingesto calrica de 30-35kcal/kg de peso ideal, distribudos em 40-50% de carboidratos, 30% de gordura e 20-30% de protenas; Pacientes obesas devem ter uma restrio diettica moderada com modificao dos carboidratos (1600cal/dia), deve-se, porm, rastrear cetonria; Evitar perda de peso acentuada devido ao risco cetognico, o qual prejudicial ao desenvolvimento neurolgico do feto; Fracionada em 5-6 refeies dirias; Pode-se utilizar adoantes, evitando-se aqueles base de sacarina; Atividade fsica Exerccios ergomtricos aumentam a sensibilidade a insulina reduzindo a necessidade de insulina; Pacientes sedentrias devem ser orientadas a iniciar um programa de caminhadas regulares; Gestantes que j praticavam exerccios regularmente podem mantlos, evitando os de alto impacto.
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Controle glicmico feito sempre que possvel, com glicemias de jejum e ps prandiais semanais; Nveis de glicemia desejados: Jejum = 60-90mg/dl, l h psprandial < 140mg/dl, 2 h ps-prandial < 120mg/dl Insulina Tratamento com insulina deve ser indicado se aps duas semanas de dieta os nveis glicmicos permanecerem elevados (jejum >105mg/dl e 2h ps-prandial >120mg/dl); A dose inicial de insulina deve ser em torno de 0,3 a 0,5U/kg; Clculo de insulina por trimestre: - 1 trimestre: 0,7U/kg/dia - 2 trimestre: 0,8U/kg/dia - 3 trimestre: lU/kg/dia A dose calculada deve ser fracionada: 2/3 pela manh antes do caf e 1/3 antes do jantar; As necessidades de insulina aumentam progressivamente durante a gravidez, devido ao efeito dos hormnios contra-insulnicos produzidos pela placenta; Pacientes que j faziam uso de insulina antes da gestao devem ser submetidas ao mesmo controle glicmico, e aumentada a dose de insulina quando necessrio. Os picos hiperglicmicos devem ser controlados com doses suplementares de insulina regular, conforme esquema abaixo:
GLICEMIA (mg/dl) <100 100-140 141-160 161-180 181-200 201-250 251-300 >300 INSULINA (u) O 2 3 4 5 6 8 10
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Obs: 1. Entre as 22h e 6h fazer s metade da dose, pela possibilidade maior de hipoglicemia. 2. A frequncia de medidas de glicemia e formas de tratamento variam caso a caso e deve ser discutida com o endocrinologista. Internao Todas as pacientes que necessitem avaliao contnua, seja por evidncia de complicaes maternas ou fetais, e ainda aquelas com difcil controle metablico devero ser internadas em qualquer poca da gestao. 2.4. Conduta no parto O parto deve ser aguardado, naquelas pacientes compensadas, at que se tenha maturidade fetal, com acompanhamento de vitalidade fetal normal; As pacientes descompensadas, com patologia intercorrente ou alteraes de crescimento e/ou vitalidade fetal devem ter conduta individualizada; A via de parto uma deciso obsttrica, sendo necessrio estimar o peso fetal por avaliao clnica e ultra-sonogrfca; Realizar monitorizao fetal intra-parto; Controle metablico satisfatrio, mantendo a paciente euglicmica no dia anterior do parto; Resoluo da gestao, de preferncia, pela manh; Em pacientes em uso de insulina com parto programado, no fazer a dose matinal no dia do parto, porm se a paciente entrar em trabalho de parto espontneo aps a administrao da insulina matinal, manter acesso venoso com infuso contnua de SG 5% 125ml/h, e monitorizao mais frequente da glicemia capilar; O controle da glicemia capilar deve ser feito com intervalos de l 2h, mantendo o nvel entre 70-1l0mg/dl (100-120);
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Durante o trabalho de parto ou parto cesariana, pode-se fazer monitorizao da glicemia de duas formas: Mtodo de injeo subcutnea intermitente: - No fazer a dose de insulina da manh - Se glicemia > 70mg/dl - SF 0,9% l00ml/h - Se glicemia < 70mg/dl e/ou fase ativa do trabalho de parto SG5%100ml/h - Glicemia horria - Fazer insulina conforme esquema da gestao Mtodo de infuso contnua de insulina: - No fazer a dose de insulina da manh - Iniciar e manter SG 5% l00ml/h durante o trabalho de parto e cesria - Iniciar infuso de insulina regular 0,5U/h - 2,5U em 500ml de SG 5% na velocidade de l00ml/h (33gts/min) - Glicemia horria - Ajustar insulina conforme esquema:
GLICEMIA (mg/dl) <100 101-140 141-180 181-220 >220
INSULINA (u/h) PARAR INSULINA 1,0 1,5 2,0 2,5
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2.5. Ps-parto Incentivar a amamentao; Dieta: 25kcal/kg/dia ou 27kcal/kg/dia se estiver amamentando; Durante o ps-parto ocorre reduo das necessidades de insulina, portanto: - Se paciente iniciou o uso de insulina durante a gestao Observar os nveis de glicemia nos primeiros dias ps-parto e reintroduzir a insulina caso necessrio; - Se paciente j utilizava insulina antes da gestao - Fazer metade ou 1/3 da dose de NPH da gestao pela manh. Se houver necessidade de insulina regular adicional, esta dever ser transformada em NPH no valor de 2/3 da dose adicional de regular. Controle glicmico menos rigoroso, com glicemia capilar feita a cada 2h;
GLICEMIA (mg/dl) <200 200-240 241-300 >300 INSULINA REGULAR OU 4U 8U 12U
3. Diabetes gestacional 3.1. Rastreamento Deve ser iniciado na l consulta do pr-natal por intermdio da glicemia de jejum; Se glicemia de jejum > 85mg/dl deve-se realizar o TTGO com 50g de glicose;
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Dois resultados de glicemia de jejum acima de 105mg/dl confirma o diagnstico de diabetes gestacional, no sendo necessrio realizar o TTGO com 50g; Pacientes que apresentam hiperglicemia de jejum no l trimestre, provavelmente j tinham diabetes previamente a gestao, e portanto devem ser tratadas como tal; O TTGO com 50g de dextrosol deve ser realizado com 24-28 semanas - Ideal para todas as gestantes, mas principalmente naquelas com fatores de risco; Fatores de risco: - Idade > 25 anos - Histria familiar de diabetes mellitus ou gestacional - Histria pessoal prvia de diabetes gestacional - Obesidade - Baixa estatura - Deposio central excessiva de gordura corporal - Hipertenso arterial Antecedentes Obsttricos de: Macrossomia Polidrmnia Morte fetal inexplicada bito neonatal Malformao fetal CIUR Gestao atual com: Ganho de peso excessivo Macrossomia Polidrmnia CIUR Malformao fetal DHEG
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TTGO 50g
Valor da l hora
<140mg/dl
140-200mg/dl
>200mg/dl
S/fator de risco
c/fator de risco
TTGO 1OOg
Diabetes gestacional
Pr-natal Normal
repetir com 32-34sem
2 valores alterados
TTGO com l00 g (valores normais segundo Carpenter) - Jejum < 95mg/dl - l h<180mg/dl - 2 h<155mg/dl - 3 h<140mg/dl Obs: Alguns autores acreditam que o controle diettico nas pacientes cujo TTGO l00g apresenta apenas um valor alterado, reduz a incidncia de macrossomia. 3.2. Tratamento Semelhante a diabetes pr-gestacional A insulina requerida em aproximadamente 15-20% das pacientes com diabetes gestacional.
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3.3. Avaliao da vitalidade fetal Mobilograma a partir de 32 semanas CTG a partir de 36 semanas Ultra-sonografia semelhante a diabetes pr-gestacional 3.4. Conduta no parto Ver diabetes pr-gestacional 3.5. Ps-parto A probabilidade de diabetes subsequente ocorre principalmente naquelas pacientes cujo diagnstico foi feito no incio da gestao e/ou pela glicemia de jejum, assim como, naquelas que necessitaram utilizar insulina para controle glicmico; As pacientes com diagnstico de diabetes gestacional devem ser submetidas a TTGO 75g com 5-6 semanas ps-parto para o diagnstico definitivo de diabetes; TTGO 75g:
Valores normais jejum < 115mg/dl e lh<200mg/l e 2h< 140mg/dl Intolerncia a glicose 115-140mg/dl e >200mg/dl e 140-200mg/dl Diabetes Mellitus >140mg/dl ou >200mg/dl e >200mg/dl
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Anemias
Dra. Conceio de Maria G. Martins Durante a gestao a anemia definida pela presena de hemoglobina menor que llg/dl no 1 e 3 trimestre e menor que 10,5g/dl no 2 trimestre. Est associada a uma maior incidncia de natimortos, parto prematuro e baixo peso ao nascer. Tem-se observado correlao das anemias carenciais (ferropriva e por deficincia de folato) com uma maior incidncia de DHEG e descolamento prematuro de placenta. 1. Classificao 1.1. Anemia ferropriva o tipo de anemia mais frequente durante a gestao (80%), e geralmente causada por carncia alimentar, deficincia de absoro intestinal, perda crnica de sangue nas fezes ou urina, ou pelo aumento das necessidades de ferro na gravidez normal. A paciente apresenta sintomas de fadiga fcil, letargia e cefalia, e dentre os achados clnicos observa-se palidez cutneo-mucosa, glossite e queilite. uma anemia hipocrmica, microctica (VCM diminudo < 85dl), com evidncias de depleo das reservas de ferro, caracterizada pela reduo da dosagem de ferritina (< 15ug/l), ferro srico (< 60ug/dl) e saturao da transferrina (<15%).
Anemias
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O tratamento feito com sulfato ferroso oral 300mg trs vezes ao dia, trinta minutos antes das refeies, seguido de manuteno profiltica at o puerprio e lactao. A reticulocitose deve ser observada aps 7-10 dias de terapia, e a hemoglobina aumenta aproximadamente 0,2g/dia (at l g semanal), geralmente normalizando aps 1-2 meses. Cerca de 10% das pacientes tratadas com ferro oral apresentam intolerncia gastrintestinal, a qual dose-dependente, devendose, portanto, reduzir a dose para um nvel tolervel ou mudar para o tratamento parenteral. Tratamento Parenteral: Tratamento parenteral (IM ou EV) indicado nos seguintes casos: - Anemia ferropriva grave (Hb < 8g/dl), poucas semanas antes do parto, pois requerem normalizao rpida dos ndices hematolgicos, o que no possvel com o tratamento oral; - Deficincia de absoro de ferro (sndromes malabsortivas); - Intolerncia gastrintestinal ao tratamento oral; Dose recomendada: 2ml (100mg)/dia IM ou e EV at a dose calculada ser atingida. Clculo prtico: Dose necessria = 250mg x (Hb desejada - Hb atual) Efeitos colaterais: Vmitos, dores musculares, artralgia, cefalia, mal-estar, febre, urticria, hemlise, hipotenso, choque anafiltico, desconforto local e hiperpigmentao da pele no local da puno (IM) e flebite (EV). Deve-se realizar teste de sensibilidade com 0,5ml da soluo de ferro elementar antes da administrao. 1.2. Anemia megaloblstica a segunda anemia nutricional mais comum observada durante a gestao (3-4% das gestantes anmicas). 142
Anemias
A maioria dos casos resultado da deficincia de cido flico, porm a deficincia de vitamina B12 tambm deve ser considerada. A deficincia de cido flico se deve ao aporte insuficiente, mabsoro e/ou ao aumento da demanda que ocorre durante a gestao; e a deficincia de vitamina B12 deve-se a ingesta inadequada (vegetarianas estritas) e defeitos de absoro como a secreo inadequada de fator intrnseco (anemia perniciosa). As pacientes com deficincia de folato apresentam-se com sintomas tpicos de anemia mais aspereza da pele e glossite. A deficincia de vitamina B12 produz desmineralizao progressiva, podendo a paciente demonstrar defeitos neurolgicos relacionados ao dano das colunas posteriores da medula espinhal, o que no ocorre com a deficincia de folato; e o tratamento da deficincia de vitamina B12 com cido flico pode melhorar a anemia, mas no ter efeitos salutares sobre a neuropatia e pode, de fato, piorla. Da a importncia de um diagnstico diferencial correto entre estas duas causas de anemia megaloblstica. No hemograma observa-se uma anemia macroctica (VCM > 95 dl) e normocrmica, com hipersegmentao dos leuccitos polimorfonucleares. A contagem de reticulcitos normal ou diminuda, e as contagens de leuccitos e plaquetas esto frequentemente diminudas. Para o diagnstico diferencial entre os tipos de anemia megaloblstica necessrio a dosagem de cido flico eritrocitrio (folato hemtico) e nvel srico de vitamina B12. Na deficincia de folato o cido flico eritrocitrio menor que 150ng/ml, e na deficincia de vitamina B12 o seu nvel srico menor que l00ng/ml.
Anemias
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Tratamento: Deficincia de folato: - cido flico l-5mg/dia VO - cido flico parenteral indicado nos casos de sndrome malabsortivas. - Uma resposta reticulocitria deve ser vista em 48-72h, a contagem de plaquetas normaliza dentro de poucos dias e os neutrfilos aps 1-2 semanas. Deficincia de vitamina B12: - Cianocobalamina (vitamina B12) l000mcg IM mensalmente. - Os preparados orais de vitamina B12 tm uma absoro irregular e no so adequados para o tratamento a longo prazo. - O aumento dos reticulcitos ocorre aps 3-5 dias do incio da terapia. 1.3. Anemia falciforme uma hemoglobinopatia hereditria, causada pela presena de valina ao invs de cido glutmico na posio 6 da cadeia beta da globina, causando alteraes na forma desoxigenada da hemoglobina, o que leva a obstruo da microcirculao e meiavida reduzida das hemcias. Est presente em duas formas: Forma grave (homozigtica) e forma assintomtica (heterozigtica), sendo a ltima a mais frequente. O diagnstico de ambas as formas feito atravs da anamnese, exame fsico, eletroforese de protenas e prova de falcizao positiva das hemcias.
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Anemias
Forma grave (SS): Consequncias Materno-fetais: - Mortalidade materna significativa (2-7%): causada principalmente por infeco pulmonar, infarto pulmonar e tromboembolismo pulmonar. - Aumento da morbidade materna grave: crises falciformes, infeco, acidentes crebro-vasculares e DHEG. - Alta incidncia de abortamento espontneo precoce (20%). - Elevada incidncia de natimortos (14,2%) e bito neonatal. - Reduo do peso ao nascer (37,5% dos nascidos vivos), principalmente por CIUR. Conduta: - Consultas quinzenais em conjunto com o hematologista; - Manter hemoglobina em torno de 9-l0g/dl por meio de transfuses sanguneas profilticas e durante crises falcmicas, infeces e reduo da eritropoiese. - cido flico 5mg/dia. No ministrar ferro, exceto se evidncia de ferropenia. - Ultra-sonografias seriadas para deteco de CIUR. - Estudo da vitalidade fetal a partir de 30 semanas. - Internar em casos de intercorrncias. - Aconselhamento gentico do cnjuge. - No trabalho de parto evitar hipoxemia, desidratao, acidose e hipotenso. - A cesria frequentemente indicada por hipoxemia fetal e distocia ssea. - No planejamento familiar contra-indicado o uso de ACO e DIU, podendo ser utilizada a progesterona.
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Crise vaso-oclusiva (hemoltica): Caracterizada por dores abdominais, articulares etc, causadas por microinfartos em diversos rgos. Conduta: - Hidratao venosa; - Oxignio 5 l/min; - Sedao com meperidina (dolantina l00mg IM); - Cefalosporinas em doses usuais; - Combate acidose materna com bicarbonato de sdio a 3% 250ml EV; - Hemcias lavadas: 2-3 unidades; - Evitar ergotamnicos. Trao Falciforme (forma heterozigtica): - Atentar para a maior frequncia de infeces urinrias; - Evitar fatores desencadeantes de falcizao (desidratao, hipxia, acidose e hipotenso). - Pesquisar hemoglobina S no cnjuge para aconselhamento gentico. - Suplementao obrigatria de cido flico. - Fazer suplementao de ferro somente quando ferritina < 15%. 1.4. Talassemia uma doena autossmica recessiva, caracterizada pela diminuio ou ausncia das cadeias alfa ou beta da globina. Classificao: - Alfa-talassemia maior (homozigtica) - incompatvel com a vida, causando hidropsia fetal e bito intra-uterino.
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Anemias
- Alfa-talassemia menor (heterozigtica) - Pode ser assintomtica ou ter quadro clnico discreto de anemia. Deve sempre ser pesquisada nas pacientes com anemia hipocrmica e microctica que no respondem ao tratamento oral com ferro. - Beta-talassemia maior (homozigtica) - Tem evoluo grave, tambm chamada de anemia de Cooley. - Beta-talassemia menor (heterozigtica) - a mais encontrada na gestao, e na maioria das vezes assintomtica. O diagnstico da beta-talassemia menor dado pela presena de anemia hipocrmica, microctica com ferro srico e saturao de transferrina normais, e eletroforese de hemoglobina com A2 maior que 3,5%. Conduta: - Suplementao de cido flico 5mg/dia; - A suplementao de ferro contra-indicada, exceto se houver evidncias comprovadas de ferropenia; - Uroculturas mensais; - Transfuso de concentrados de hemcias quando hemoglobina for menor que 7g/dl no momento do parto; - Pesquisar hemoglobinopatia no marido para aconselhamento gentico.
Anemias
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Patologias
da Tireide
Dra. Maria do Perptuo Socorro S. Martins Costa entre as doenas associadas a gestao merecem destaque as afeces da tireide, quer pela sua relativa frequncia nos servios especializados, quer pela repercusses materno fetais que delas podem advir. Incidncia: 1 a 2% na gestao. Alteraes fisiolgicas: Os hormnios tireoidianos circulam 85% ligados a globulina ligadora de tereotrofina (TBG), 15% a pr albumina e menos de 1% livre, que a frao ativa. O aumento dos estrognios placentrios estimula a maior produo de TBG, produzindo fisiologicamente uma elevao das medidas de T4 e T3 totais. A frao livre dos hormnios, no entanto, permanece estvel. Portanto para se estudar os hormnios tireoidianos, durante a gestao, torna-se necessrio a dosagem dos hormnios livres. Hipertireoidismo Causa principal: Doena de graves (95 %). Outras causas: Ndulos txicos solitrios, bcio multinodular txico, tireoidite de Hashimoto e NTG . As principais repercusses sobre a gestao so a maior incidncia de abortamentos, recm-nascidos prematuros e de baixo peso, aumento da mortalidade perinatal.
Patologias da tireide
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Diagnstico Clnico: O diagnstico clnico difcil, pois sintomas como taquicardia,pele quente, sopro sistlico e intolerncia ao calor e mesmo o bcio so comuns em ambos os casos. Laboratorial: dosagem da frao livre dos hormnios (T3 e T4 livres). Tratamento: O tratamento de escolha na gravidez, o clnico, a base de tionamidas (propiltiouracil e metimazol), utilizando-se a menor dosagem possvel capaz de manter a paciente eutireidea, diminuindo, com isso, a possibilidade de efeito nocivo ao feto. Dentre as tionamidas d-se preferncia ao propiltiouracil (PTU), por apresentar menos efeitos colaterais. - Propiltiouracil (PTU) - 100 a 300mg/dia. Diminui a sntese dos hormnios tireoidianos e bloqueia a converso perifrica de T4 a T3. Efeito colateral mais grave a granulocitose, que ocorre em 0,2% dos casos. - Metimazol - Nos casos de reao alrgica ao PTU. Dose-10 a 30 mg/dia em 2 a 3 doses. O uso de metimazol foi associado ao surgimento da aplasia cutis neonatal. Os beta - bloqueadores podem ser usados nas pacientes com hipertireoidismo grave, taquicardias acentuadas (Fc >120 bpm) e taquiarritmias, porm, aumentam a frequncia de abortos espontneos. Crise tireotxica: Emergncia clnica responsvel por aprecivel morbimortalidade
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materna e fetal. Caracteriza-se pelo aumento fulminante dos sinais e sintomas de hipertireoidismo e apresenta incidncia em torno de 0,2 %. Ocorre em pacientes no diagnosticadas ou rebeldes e negligentes ao tratamento ou quando da suspenso da medicaco durante a gestao por iatrogenia mdica. Condies estressantes como o trabalho de parto, infeco, cirurgia e traumatismos em geral podem precipit-la. Mesmo com tratamento clnico adequado a taxa de mortalidade materna pode atingir 25%. O tratamento deve ser imediato, a base de PTU (800 a 1000mg), propranolol injetvel, hidratao venosa vigorosa e hipotermia para combater a hiperpirexia. Avaliao da vitalidade fetal Mobilograma a partir da 32a semana. CTG semanal a partir da 36a semana. Conduta obsttrica Via de parto - indicao obsttrica. Se parto vaginal - indicar analgesia de parto com frcipe de alvio para abreviar o segundo perodo. Evitar desidratao. Puerprio Manuteno das drogas anti-tireidianas, por vezes at aumento da dosagem. O uso de drogas no contra-indica o aleitamento. No h particularidades para a anticoncepo.
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Hipotireoidismo Infrequente sua associao com a gestaco, quer pela baixa incidncia da prpria doena na fase reprodutiva , quer pelo elevado nmero de ciclos anovulatrios nestas pacientes. Causas: Destruio do tecido da tireide seja pela doena auto-imune, seja pela terapia com iodo radioativo ou cirurgia. Manifestaes clnicas: So semelhantes s da no gestante. Diagnstico Clnico: Difcil. Laboratorial = TSH srico elevado. Tratamento Levotiroxina 50 a 100 mcg /dia . Os nveis de TSH podem ser checados a cada 3 a 4 sem at que a reposico apropriada seja atingida. Aps controle, novas avaliaes devem ser realizadas a cada trimestre . Conduta obsttrica: Via de parto Indicao obsttrica
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Puerprio Manuteno da reposio de hormnios. Incentivo ao aleitamento. Sem particularidades quanto a contracepo. Ndulos tireoidianos e cncer A maioria dos bcios identificados durante a gestao so difusos. O desenvolvimento de um ndulo solitrio mais sugestivo de malignidade, embora apenas 10% deles sejam malgnos. A gravidez no altera a evoluo do carcinoma e nem este o da gestao. O tratamento cirrgico est indicado, no se esquecendo da substituio hormonal e da contra indicao formal da teraputica radioativa para ablao da tireide. O carcinoma da tireide, quando associado gravidez no tem seu prognstico alterado, no influenciando, tambm, no prognstico da gestao .
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Tromboembolismo
Dra. Conceio de Maria G. Martins tromboembolismo venoso ser entendido aqui por trombose venosa profunda(TVP) e tromboembolismo pulmonar. Patologia rara na mulher jovem, afetando 0,5 a 3 por 1000 pacientes durante a gestao. A TVP na maioria dos casos, acomete as gestantes com menos de 20 semanas e frequentemente o membro inferior esquerdo. A grande maioria dos casos de tromboembolismo pulmonar ocorre no puerprio. Fatores predisponentes: A doena tromboemblica cerca de cinco vezes mais frequente na gestao quando comparada a incidncia em controle no grvidos. O aumento da capacitncia dos vasos decorrente das alteraes hormonais associado a compresso extrnseca exercida pelo tero gravdico so fatores contribuintes. Dentre outras mudanas que favorecem ao aparecimento desta patologia, est a hipercoagulabilidade da gravidez que pode ser traduzida pelo aumento dos fatores II, VII e X, o aumento da gerao de fibrina com diminuio do sistema fibrinoltico e a reduo dos nveis de protenas S. Diagnstico 1- Trombose venosa profunda Anamnese Exame fsico - Dor na panturrilha ou coxa, aumento da temperatura local, edema, deambulao difcil, dor dorsiflexo do p (sinal de Homans)
Tromboembolismo
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Ultrasonografia Doppler - Avalia a imagem da veia, e a dopplerfluxometria, as alteraes do fluxo venoso. 2 - Tromboembolismo pulmonar Sintomas: Taquipnia, dispnia, dor pleurtica, apreenso, taquicardia e hemoptise. Exames complementares: Gasometria, cintilografia ventilao perfuso e arteriografia.Outras opes so a tomografia computadorizada e ressonncia nuclear magntica. Tratamento: Tratamento de suporte(TVP) - Repouso - Elevao do membro afetado (posio de Trendelenburg) - Calor local - Analgsicos - Uso de meias Tratamento de suporte (TEP) - Suplementao de 02 - Uso de opiides - Aminas vasoativas (choque) - Aminofilina Tratamento medicamentoso Baseia-se no uso da heparina, seja ela no fracionada ou a de baixo peso molecular. A warfarina est indicada no puerprio aps a fase aguda da doena. importante observarmos que os cumarnicos cruzam a barreira placentria, e so teratognicos durante toda a gestao, sendo crtica a sua atuao da sexta a dcima segunda semana. 156
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Fase aguda Dose de ataque - Heparina no fracionada -100 a 150U/kg seguida por infuso continua de 15 a 25U/kg/h, a fim de manter o tempo de tromboplastina parcial ativada (PTTA) em torno de 1,5 a 2,5 vezes o controle ou ainda, entre 60 e 80 segundos. O sangue da paciente deve ser colhido 4 horas aps a dose de ataque para avaliarmos o estado de anticoagulao. Na fase aguda da doena tromboemblica, usa-se a heparina via endovenosa por cerca de 5 a 10 dias, quando pode ser substituda pela heparina subcutnea a cada 8 a 12h, durante a gestao ou pela warfarina administrada em dose nica diria no puerprio. A via subcutnea utilizada na gestao aps a fase aguda e quando se faz necessrio o uso a longo prazo. Dose se ataque 10000 a 20000U. Manuteno de 5000U a cada 12 horas. No perodo periparto, necessrio a suspenso provisria da medicao anticoagulante. Se a via de parto provvel a vaginal, suspende-se a medicao anticoagulante no momento do diagnstico do trabalho de parto e retornase seu uso com 8 horas de ps parto. Se o parto programado for a cesariana, suspende-se a medicao 12 horas antes do procedimento e reinicia-se 24 horas aps. Com relao ao procedimento anestsico para o parto, geralmente, no h contra indicao para realiz-lo aps 4 a 6 horas de suspenso da heparina. Algumas consideraes sobre a teraputica com anticoagulante: Efeitos adversos da heparina: Plaquetopenia e osteopenia. A plaquetopenia ocorre geralmente do quinto a dcimo quinto dia do incio da teraputica. Portanto, aferies frequentes do nmero de plaquetas devem ser realizadas na primeira quinzena do uso da heparina. Se houver
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plaquetopenia, a heparina deve ser descontinuada. J a osteopenia deve ser combatida com a suplementao de clcio pela dieta e/ou medicamentosa, estando indicada em todos os casos, inclusive, com o uso de heparina de baixo peso molecular. Durante o uso teraputico da heparina por via subcutnea necessrio a monitorizao semanal do PTTA, sobretudo no segundo e terceiro trimestre quando h uma diminuio da biodisponibilidade da heparina reduzindo seu efeito teraputico e expondo a gestante ao risco de retrombose. Portanto, so necessrios reajustes frequentes. Desde que seja economicamente possvel, a heparina de baixo peso molecular deve ser preferida heparina no fracionada quando indicado para uso subcutneo pois, a primeira possui biodisponibilidade bem mais constante e independe da monitorizao ambulatorial, alm da comodidade do uso e no induo de trombocitopenia.
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Tromboembolismo
Infeco
urinria na gestao
Dra. Maria Liduna Meneses B. Chaves uma das infeces mais comuns durante a gestao, com uma incidncia de 2-10%. Em 50% dos casos monobacteriana, sendo a E. coli o agente principal em 80-90% das vezes. Suspeita clnica: Lombalgia; dor plvica; edema matinal; febre a esclarecer; cefalia; dispareunia, disria; antecedentes de litase, ITU e cateterismo prvio; EAS na primeira consulta com sinais positivos (piria, leucocitria, bacteriria, cilindrria ou hematria acentuada). Est associada a trabalho de parto prematuro, reduo do peso ao nascer, amniorrexe prematura, pielonefrite aguda e aumento da morbimortalidade perinatal. 1. Formas clnicas (teraputica e seguimento): 1.1. Bacteriria assintomtica: Presena de bacteriria sem evidncias de sintomas urinrios. H envolvimento renal em 50% dos casos, com taxa de recorrncia de 35%, mesmo quando tratado adequadamente. O diagnstico confirmado pela urocultura que mostra a presena de mais de 105UFC/ml. Conduta: Nitrofurantona 100mg 6/6h durante 10 dias Cefalexina 500mg 6/6h durante 7-10 dias Amoxilina 500mg 8/8h durante 7 dias Seguimento: Realizar urocultura 15 dias aps o tratamento e EAS a cada trimestre.
Infeco urinria na gestao
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1.2. Cistite: Bacteriria associada a sintomas urinrios baixos como disria, urgncia, dor plvica e polaciria, sem evidncias de sintomas sistmicos. A incidncia desta forma clnica de 1% e raramente evolui para pielonefrite. Conduta: Nitrofurantoina l00mg 6/6h durante 10 dias Cefalexina 500mg 6/6h durante 7-10 dias Amoxilina 500mg 8/8h durante 7 dias Seguimento: Realizar urocultura 15 dias aps o tratamento e a cada trimestre. 1.3. Pielonefrite: Incide em 1% das gestaes. Bacteriria associada febre, calafrios e dor lombar, podendo haver nuseas, vmitos e desidratao importante. Sintomas do trato urinrio baixo podem ou no estar presentes. Conduta: Internao; Hidratao venosa adequada; Antibioticoterapia aps colher material para urocultura: Cefalotina lg ev 6/6h at 24h aps ceder a febre, quando ento se inicia medicao oral por 10-14 dias; Se aps 48-72h no houver resposta clnica deve-se agilizar o resultado da urocultura, avaliando sensibilidade bacteriana. Caso o resultado no esteja disponvel, substituir antibitico empiricamente por cefalosporina de terceira gerao (ceftriaxona 1-2g/dia) ou associar um aminoglicosdeo( gentamicina 3,0-4,5mg/ kg/dia, no ultrapassando 240mg/dia) mantendo por 5 dias aps a resposta teraputica. 160
Seguimento: Urocultura 15 dias aps o trmino do tratamento e a cada trimestre. 2. Profilaxia: Nitrofurantona l00mg/dia ou cefalexina 250-500mg/ dia at o parto, para pacientes que apresentaram um episdio de pielonefrite ou episdios repetidos de bacteriria. Obs: A recidiva ocorre geralmente at duas semanas aps o tratamento e se deve ao fracasso do mesmo. A conduta prolongar o tratamento por 2 a 3 semanas e ficar atento a presena de anomalias do trato urinrio no diagnosticada ou envolvimento renal.
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Toxoplasmose
Dra. Maria do Carmo Paraba Barros nfeco provocada pelo protozorio Toxoplasma gondii a partir da ingesta de carne crua ou mal cozida (gado, porco, aves) ou alimentos contaminados por fezes de gato infectado (hortalias). A prevalncia de anticorpos IGG para Toxoplasma gondii alta podendo chegar a 70% das gestantes avaliadas na primeira consulta de pr-natal. Outras formas de contaminao: Transfuso sangunea, transplante de rgos, coito, via respiratria (excees). A transmisso transplacentria nos primeiros meses da prenhez pouco frequente. Entretanto quando ocorre, o parasito determina graves leses no feto, no raramente culminando com sua morte. A medida que a idade gestacional avana a contaminao ovular torna-se mais frequente, determinando leses fetais importantes, tais como: CIUR, hidropsia no-imune, hidrocefalia, microcefalia, catarata, coriorretinite, atrofia tica, glaucoma, calcificaes ceflica e cerebral. Quando a infeco primria ocorre nas ltimas semanas a contaminao fetal de quase 100%, mas as manifestaes neonatais ou no existem ou so subclnicas. A toxoplasmose congnita ocorre em cerca de 40% dos fetos de mulheres que adquiriram a infeco durante a gravidez. No diagnstico da toxoplasmose na gestao pode-se utilizar a hemaglutinao, a reao de fixao do complemento e a imunofluorescncia. Esta ltima a mais utilizada com determinao do conjugado especfico
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anti-IGG e com conjugado especfico anti IgM. O IgM aparece precocemente uma a duas semanas aps a infeco aguda, desaparecendo muitas semanas ou meses depois. O IGG aparecer semanas aps o pico de IgM permanecendo em ttulos baixos mesmo aps correto tratamento como cicatriz imunolgica. O exame sorolgico usando a imunofluorescncia: Infeco antiga - IGG< 1/4000 e IgM no reativo Infeco atual - IGG> 1/40000 e IgM reativo Infeco recente - IGG> 1/40000 e IgM no reativo No sensibilizada - IGG e IgM no reativos Em algumas mulheres os anticorpos IgM podem permanecer detectveis por perodos de l a 2 anos (IgM residual) prejudicando sua importncia como marcador de infeco atual. Nestes casos podemos utilizar a titulao do IgA para toxoplasmose. Estes anticorpos permanecem presentes no soro materno por perodo inferior aos do anticorpos IgM, auxiliando na diferenciao entre infeco recente ou antiga. Outro mtodo a ser utilizado, quando possvel, o teste da avidez para a toxoplasmose. A avidez corresponde fora de ligao entre antgeno e anticorpo. Esta ligao aumenta progressivamente com o passar do tempo. Anticorpos com baixa avidez (< 30%) so produzidos nos estgios iniciais da infeco e at 3 meses. Os anticorpos com alta avidez (> 60%) representam infeco mais antiga, com mais de 4 meses. O diagnstico da infeco fetal necessitar de procedimentos invasivos como a aminiocentese e cordocentese para identificao do DNA do protozorio pela determinao da Polymerase Chain Reachtion (PCR) ou determinao de anticorpos anti-toxoplasmose no sangue fetal, respectivamente.
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Tratamento Espiramicina 3g/dia (Rovamicina) - cp 250mg cx c/16 comp - 4 cp 3x/dia Pirimetamina 25mg/dia (Daraprim) - cp 25mg cx c/100 comp Sulfadiazina l00mg/kg/dia - (Sulfadiazina) - cp 500mg cx c/ 200 comp l a 2cp 2x/dia Pirimetamina + Sulfadoxina - (Fansidar) comp 25mg/500mg cx c/ 50 comp 2 a 4 comp/semana cido flico 15mg/dia (Leucovorin) - cp 15 mg cx c/ 10 comp Nas pctes alrgicas ou que no toleram a espiramicina pode ser usado: Clindamicina, Roxitromicina ou Azitromicina Observaes: 1. Inicia-se espiramicina 3g/dia at que se tenha o resultado da pesquisa da infeco fetal, na tentativa de reduzir o risco de transmisso vertical. 2. Colheita de 20 ml de lquido amnitico, a partir da 14a semana, para pesquisa do DNA do parasita, atravs da PCR. 3. Colheita de sangue do cordo a partir da 22a semana para identificao do parasito, deteco IgM especficos e alteraes inespecficas tais como: Plaquetopenia, leucocitose, elevao da gama-GT, elevao das transaminases, elevao da LDH e anemia. Tem como desvantagens em relao a amniocentese, ser mais tardia e apresentar menor sensibilidade que a PCR (80% cordo;100% PCR no LA). 4. Sendo negativa a pesquisa de infeco fetal recomenda-se manter a espiramicina 3g/dia at o parto, na tentativa de diminuir o risco de transmisso vertical. 5. Deve-se, no parto, colher o sangue do cordo para pesquisa de infeco semelhante ao item 3. 166
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6. O resultado, se mostrado positivo, deve-se instituir tratamento modificado que consiste em pirimetamina + sulfadiazina ou pirimetamina + sulfadoxina alternados a cada 3 semanas com espiramicina 3g/dia at o parto. Para prevenir alteraes hematolgicas decorrentes do uso da pirimetamina deve-se utilizar o acido folnico. 7. Ultra-som mensal para pesquisa de alteraes do SNC, hepticas, placentrias e acmulo de fluidos em cavidades corpreas que so indicativos de comprometimento fetal grave. 8. Na presena de alteraes ao US, sugerindo comprometimento fetal grave, o casal deve ser orientado quanto ao prognstico do feto.
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Doenas
sexualmente transmissveis
Dra. Sammara Medina da Silva Soares
DST Pelas repercusses maternas e fetais sero abordadas as de maior importncia. Sfilis Doena infecciosa sistmica causada pela bactria espiroqueta treponema pallidum. 1. Clnica - Sfilis primria: Aps perodo de incubao mdio de 3 semanas da relao sexual contagiante, o diagnstico pode ser feito diretamente pelo surgimento do cancro duro (leso ulcerativa, indolor, com bordas duras, fundo limpo que incide com maior frequncia nos pequenos lbios, paredes vaginais e colo uterino, acompanhada de adenopatia inguinal no supurativa). - Sfilis secundria: Aps perodo de latncia de 6-8 semanas, caso no se faa diagnstico na fase primria, ocorre o secundarismo: Micropoliadenopatia generalizada, adinamia, mal estar geral, febre, cefalia, manifestaes tegumentares: Mculas, ppulas hipertrficas (condiloma plano) em regio das palmas, tronco; alopecia principalmente couro cabeludo, sobrancelhas e clios.
Doenas sexualmente transmissveis
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- Sfilis latente: Testes sorolgicos +, sem sintomatologia. Precoce < l ano. Tardia > l ano. - Sfilis terciria: Gomas na pele, ossos e outros rgos. Inclui a sfilis cardiovascular e a neurossfilis. 2. Transmisso As principais so sexuais e materno-fetal (congnita). - Congnita: Foram evidenciadas espiroquetas em abortamentos de 9-12 semanas, porm a infeco do feto ocorre com maior frequncia no 2 e 3 trimestre. A transmisso transplacentria do treponema pode ocorrer em qualquer fase da doena, tornando-se menos frequente com decorrer dos anos quando diminui a espiroquetemia. Durante o 1 ano da doena (latente inicial) o risco de transmisso ao feto em pacientes tratadas de 80-90%. 3. Efeitos sobre gestao - Hidropsia no imune - Abortamento tardio - Parto prematuro - Natimortalidade - bito neonatal - Infeco congnita 4. Efeitos da gestao sobre sfilis Imunossupressor: Sintomas podem passar despercebidos na gestao. 5. Diagnstico pr-natal Todas as gestantes na 1a consulta devem ser rastreadas e quando negativas, repetir no 3 trimestre
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- A positividade do VDRL costuma ocorrer na fase primria da sfilis, mas pode ser negativa. Na secundria, positiva em praticamente todas as pacientes. Quando positiva deve ser repetida mensalmente durante toda a gravidez para controle de tratamento, devendo-se observar reduo de 4x nos ttulos 3-4 meses aps tratamento, ultrassonografa seriada a cada 4 semanas. A sorologia deve ser repetida 3-6 e 12 meses ps-parto. - As sorologias Treponmicas FTA-ABS e de microhemaglutinao para Treponema pallidum, ambos testes confirmatrios, so altamente sensveis para diagnstico, mas no para controle de cura. - A microscopia de campo escuro: Utilizada nos estgios iniciais de doena, quando os testes sorolgicos podem ser negativos, atravs do exsudato seroso de um cancro ou de outra leso. - Com relao infeco fetal, o diagnstico fica restrito histria e sorologia materna e, s vezes, alteraes ultrassonogrficas fetais e / ou placentrias. - Alteraes fetais - Hepatoesplenomegalia CIUR e hidrpsia fetal - Placentrias: - Edema com aumento de espessura. Mtodos invasivos 1. Cordocentese: Presena de treponema e/ou sorologia + aps afastada outras causas de hidrpsia. 2. Amniocentese: Presena treponema no la. 3. Doppler: Resistncia na artria umbilical.
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6. Tratamento - Sfilis primria, secundria ou latente precoce: Penicilina G benzatina 2,4 milhes de unidades IM em dose nica Repetir com 7 dias. - Sfilis latente tardia ou sfilis latente de durao desconhecida: Penicilina G benzatina 2,4 milhes de unidades IM semanalmente Em 3 doses. - Neurossfilis Penicilina G cristalina 2,4 milhes de unidades aquosa IV a cada 4 horas Por 10 a 14 dias. - Alrgicas penicilina (Estearato de Eritromicina) 500mg VO 6/6hs Por 15 dias (recente) e por 30 dias (tardia).
OBS: Pacientes alrgicos penicilina deve ser tentado desensibilizao pois a eritromicina no atravessa a placenta e portanto no evita e nem trata a infeco congnita. Paciente HIV+ deve ser tratada como sfilis tardia.
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Cancro mole 1. Agente etolgico - Hemophilus Ducrey 2. Quadro clnico Aps perodo de incubao de dois a cinco dias, surgem lceras mltiplas, com bordos irregulares, dolorosos com fundo recoberto por exsudato purulento. Algumas vezes acompanhada por linfoadenopatia inguinal dolorosa. Na gestao, o cancride no costuma apresentar riscos para o feto ou para o recm-nascido, salvo pelas infeces secundrias ou concomitncia com sfilis. 3. Tratamento - Estearato de eritromicina 500 mg 6/6 hs VO 10 dias. - Ceftriaxona 250 mg IM, dose nica. - SMT+ TMP (800 + 160) VO 12/12 hs 7 dias. - Azitromicina lg VO dose nica OBS: Azitromicina e associao SMT + TMP devem ser evitados prximo ao termo. Gonorria: 1. Agente etiolgico - Neisseria Gonorrhoeae 2. Quadro clnico - Cervicite Mucopurulenta O perodo de incubao de 2-4 dias. Pode assestar-se nas
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glndulas de Bartholin e periuretrais. Pode excepcionalmente disseminar-se ocasionando petquias, leses de pele, artralgia, mais raramente, endocardite e meningite gonoccica. 3. Diagnstico - Pesquisa do diplococo em esfregao corado por gram, de material colhido da endocrvice, mas a certeza diagnstica feita c/ cultura do material em meio de Thayer - Martin. (a concomitncia com infeco por clamdia pode ser de 40%). - Na gestao esta infeco pode estar associada a abortamento sptico, corioamnionite, prematuridade, rotura prematura de membranas e infeces ps-parto. 4. Tratamento - Ampicilina 3,5g VO ou amoxicilina 3g VO precedidos em 30min. de 1g VO de probenecide - Espectinomicina 2g IM dose nica - Ceftriaxona 125mg dose nica IM. - Cefixima 400mg VO dose nica. OBS: Pela alta incidncia de associao com clamdia administrar concomitante eritromicina 500mg VO 6/6hs 10 dias. Chlamydia tracomatis Na maioria das vezes, a infeco assintomtica ou subclnica. Existem vrios sorotipos, incluindo os que ocasionam linfogranuloma venreo. 1. Quadro clnico - Cervicite mucopurulenta, uretrite, bartolinite e dispareunia.
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2. Diagnstico - Imunofluorescncia direta ou pelo mtodo Elisa. - PCR. 3. Efeitos sobre gestao - Corioamnionite. - Prematuridade. - Rotura prematura das membranas. - Infeco neonatal - Conjuntivite e pneumonite. 4. Tratamento - Eritromicina 500mg VO 6/6hs 7 dias, ou azitromicina l,0g VO dose nica. Vaginose bacteriana 1. Etiologia - Em geral, ocasionada pela proliferao intensa de flora mista e desaparecimento de lactobacilos acidfilos - Agente mais frequente a Gardnerela vaginalis. 2. Quadro clnico - Corrimento vaginal acinzentado, s vezes, bolhoso, de odor ftido, que piora com fluxo menstrual ou relaes sexuais. 3. Diagnstico - Exame do contedo vaginal, fresco, ou em esfregao corado pelo gran (clue - cells). 4. Tratamento - Metronidazol 250mg VO 3x ao dia por 7 dias ou 2g DU - Tianfenicol 2g VO por 2 dias
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- Cliandamicina 300mg VO 12/12hs 7 dias. - Creme vaginal a base de tinidazol, metronidazol ou clindamicina Obs.: Evitar uso de medicao oral no 1 trimestre Candidiase vulvovaginal 1. Agente etiolgico - Cndida (principalmente albicans). 2. Quadro clnico - Descarga vaginal branca com prurido. - Mucosa vaginal edemaciada e eritematosa 3. Diagnstico - Ph vaginal < 4,5. - Preparao com KOH para hifas e pseudohifas. - Cultura (Sabouraud) - Em quadros persistentes e exames negativos. 4. Tratamento - Nitrato de isoconazol 1% creme vaginal 7 dias ou vulo dose nica. - Tioconazol 6,5 % creme vaginal ou vulo de 300mg dose nica. - Limpeza e embrocao vaginal com violeta de gencina 1%. Herpes genital 1. Agente etiolgico - Herpes vrus simples tipo II e ocasionalmente pelo tipo I.
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2. Quadro clnico - O 1 episdio, denominada primo-infeco, determina manifestaes clnicas exuberantes. Aps um perodo de incubao de 3-6 dias surgem ardor, neuralgia, onde posteriormente surgem ppulas, que se transformam em vesculas que se rompem tornando-se extremamente dolorosas. Mal estar geral, febre, disria, adenopatia inguinal podem ocorrer. O tempo mdio para desaparecimento 24 semanas. 3. Efeitos sobre gestao A ocorrncia da forma primria na gestao pode determinar abortamento espontneo, restrio de crescimento intra-uterino e trabalho de parto prematuro. O modo de transmisso perinatal mais comum se d quando da passagem do feto pelo canal de parto. Parto cesria quando a 1a infeco ocorre no final da gestao e quando houver leses ativas nas formas recorrentes. 4. Diagnstico - Principalmente clnico. - Isolamento do vrus em culturas de tecido. - Exame de papanicolau: Pode dar diagnstico preliminar com o achado de clulas gigantes multinucleadas. - PCR: pesquisa de DNA viral. 5. Tratamento - Na primo infeco poder ser utilizado aciclovir 200mg VO 5x dia por 10 dias. - Nas formas recorrentes, uso tpico pode ser utilizado, embora com benefcios no muito evidentes.
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Trichomonase 1. Agente etiolgico - Trichomonas vaginallis. 2. Quadro clnico - Prurido vaginal. - Dispareunia superficial. - Frequncia urinria. - Disria. - Corrimento vaginal bolhoso amarelado e ftido. Ex: Fsico - Mucosa tipicamente eritematosa, podendo estar presentes hemorragias puntiformes no colo uterino. 3. Diagnstico - Clnico. - Exame direto fresco - Exame citolgico vaginal 4. Tratamento - Metronidazol 2g VO dose nica ou 500mg VO de 12/12hs por 7 dias, associando creme vaginal. - Tinidazol 250mg VO 12/12hs 7 dias ou 2g em dose nica OBS: Evitar no 1 trimestre. HPV ( Papilomavrus Humano) Existem mais de 70 sorotipos conhecidos e classificados como de alto, mdio ou baixo risco, de acordo com o potencial oncognico.
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1. Quadro clnico - Leses verrucosas vegetantes (condiloma acuminado) que aumentam em nmero e tamanho durante a gestao devido ao grande aumento da vascularizao da genitlia nesta poca (vulvar, perineal, vagina e colo uterino). 2. Diagnstico - Clnico. - s vezes, o diagnstico s feito pelas alteraes citolgicas sugestivas da presena do vrus, confirmados pela vulvoscopia, colposcopia e bipsia, captura hbrida e PCR. 3. Tratamento - As leses vulvares tendem a melhorar ou desaparecer aps o parto. - Droga de escolha: cido tricloroactico 80 - 90% 2 a 3 x por semana. - A ablao com laser, crio ou diatermoterapia pode ser realizada e quando as leses so muito volumosas pode-se praticar exciso cirrgica com eletrocautrio, criocirurgia, cautrio de alta frequncia . - A cesariana s est recomendada para pacientes com leses grandes e obstrutivas. OBS: Infeco neonatal: Baixa percentagem (papilomatose larngea). Hepatite B a infeco aguda mais comum do fgado, bem como responsvel pela sua sequela mais sria, a hepatite crnica, que pode evoluir para cirrose e para o carcinoma hepatocelular dos adultos infectados, 90% evoluem para cura completa e 10% para infeco crnica . J dos recm-nascidos, 7090% tornam-se infectados cronicamente. 180
1. Transmisso O contato com sangue contaminado a forma mais comum de contgio. Tambm encontrado na saliva, secrees vaginais, smen. A transmisso neonatal ocorre pela aspirao e contato do feto no momento do parto com secrees cervicais, vaginais, sangue e lquido amnitico, e do recm-nascido com leite materno. A transmisso transplacentria rara. 2. Diagnstico Aps perodo de incubao de 50-180 dias a doena evolui para fase prodrmica (febre baixa, anorexia, nuseas, fadiga, mialgia). Aps 5-10 dias estes sintomas se atenuam e inicia-se a fase ictrica e, em seguida, a de convalescncia, que pode durar de 2-12 semanas. A doena aguda marcada pela presena do HbsAg e anticorpo para o HbcAg. A identificao do HbeAg indica replicao viral. Pacientes que tem hepatite B crnica, possuem o HbsAg persistente no soro e tecido heptico. Enzimas hepticas devem estar elevadas Screening: Em todas as gestantes de risco na 1 visita. 3. Tratamento - Repouso domiciliar - Acompanhamento laboratorial dos marcadores - Na assistncia parturio, a cesariana no tem indicao para proteger o feto da infeco pelo vrus. O parto, sempre que possvel, deve ser espontneo. OBS: Os recm-nascidos de mes HbsAg + devero receber nas 1as 12 horas de vida gama-globulina hiperimune para hepatite viral B (0,5 ml/Im)
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e a 1a dose da vacina. A 2a dose da vacina aps um ms e a 3a, aps 6 meses de vida. A vacina pode ser administrada tambm, durante a gestao, para as gestantes sorologicamente negativas e de alto risco para hepatite B.
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Hiv + gestao
(segundo Ministrio da Sade) Dra. Ana Cludia Louana Costa Arajo Dra. Julieta Fortes Lages Cavalcante
iagnstico
O diagnstico do HIV na gestao possibilita os melhores resultados em relao transmisso vertical, constituindo-se na interveno mais eficaz, visando garantir a erradicao do HIV neonatal. Para tanto, fundamental uma maior adeso dos profissionais de sade e das usurias na deteco, aumentando o nmero de gestantes testadas. A identificao de gestantes soropositivas para o HIV fundamental para um acompanhamento adequado no ciclo gravdico - puerperal e no perodo neonatal. Oferecer o teste anti-HIV a toda gestante, com aconselhamento pre ps-teste, independentemente da situao de risco da mulher para a infeco pelo HIV. O teste deve ser sempre voluntrio e confidencial.
HIV + Gestao
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Fluxograma para deteco de anticorpos anti-HIV em indivduos com idade acima de 2 anos (portaria n 488, de 17/06/98, Ministrio da Sade/Secretaria de Vigilncia, D. da Unio, Seo 1, p.3).
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HIV + Gestao
Conduta clnica A) esquema posolgico AZT Na gestante: AZT - cpsulas de 100 mg via oral a partir da 14a semana at o parto. Dose diria: 500 mg divididos em 5 doses dirias de 100 mg ou 600 mg divididos em doses dirias de 200 mg ou 600 mg divididos em 2 doses dirias de 300 mg (este esquema facilita a adeso ao tratamento). Na parturiente: AZT injetvel - frasco ampola de 200 mg com 20 ml (l0mg/ml) A parturiente deve receber AZT endovenoso, independente do trabalho de parto e do clampeamento do cordo umbilical. Iniciar a infuso, em acesso venoso individualizado, com 2 mg/kg na primeira hora, seguindo infuso contnua com l mg/kg/hora at o clampeamento do cordo umbilical. Diluir em soro glicosado a 5% e gotejar conforme tabela abaixo. A concentrao no deve exceder a 4 mg/ml.
HIV + Gestao
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Observao: AZT ORAL - esquema alternativo: Recomenda-se para uso em situaes onde no se tem disponvel o AZT injetvel no momento do parto. 300 mg no comeo do trabalho de parto e, a partir de ento, 300 mg a cada 3 horas at clampeamento do cordo umbilical. No recm-nascido: AZT - Soluo oral 10 mg/ml. Iniciar at 24 horas aps o parto (preferencialmente at a 8a hora), na dose de 2 mg/kg a cada 6 horas, durante 6 semanas. Excepcionalmente, quando o Rn no tiver condies de receber o medicamento por via oral, deve ser utilizado o AZT injetvel , na mesma dose do esquema recomendado acima. A dose de AZT apropriada para Rn prematuros abaixo de 34 semanas de gestao ainda no est definida, porm sugere-se utilizar 1,5 ml/kg a
HIV + Gestao
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cada 12 horas VO ou IV, nas primeiras duas semanas, e 2 mg/kg a cada 8 horas por mais 4 semanas; nas crianas acima de 34 semanas, a farmacocintica do medicamento semelhante das crianas de termo. B) Recomendaes clnicas: Estabelecer durante o pr-natal o acompanhamento conjunto da gestante por infectologista ou clnico experiente no manejo de pacientes infectadas pelo HIV. Sempre que possvel, antes de iniciar o uso do AZT, submeter a gestante contagem de linfcitos CD4 e medida da carga viral, para melhor avaliao do esquema teraputico e da necessidade de quimioprofilaxias para infeces oportunistas O AZT deve fazer parte de qualquer esquema teraputico que venha a ser adotado para a gestante portadora do HIV, j que este medicamento o nico anti-retro viral com eficcia comprovada na reduo da transmisso vertical do HIV, alm de no apresentar efeitos adversos no recm-nascido que contra-indiquem seu uso. Oferecer AZT oral a toda gestante infectada pelo HIV, independente do nvel de CD4, carga viral, estado clnico ou uso concomitante de outros anti-retrovirais, devendo o tratamento ser iniciado a partir da 14a semana da gestao at o parto, com reavaliao do tratamento no ps-parto. Quando a oportunidade acima for perdida, o tratamento com AZT dever ser iniciado em qualquer idade gestacional, inclusive no momento do parto. Monitorar a gestante com hemograma e transaminases no incio do tratamento com AZT e, a seguir, a cada ms. Frente ocorrncia de efeitos adversos (anemia, neutropenia, leucopenia, nuseas, vmitos, astenia, malestar geral, cefalia, miopatia, insnia, pigmentao ungueal, alterao das provas hepticas), reavaliar a conduta. As mulheres que j vinham recebendo anti-retro viral previamente gestao devem ser informadas sobre os potenciais riscos/benefcios da
HIV + Gestao
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manuteno, modificao ou suspenso do tratamento no tocante evoluo da sua prpria doena, devendo tambm ser considerados os potenciais efeitos adversos da teraputica anti-retro viral sobre a criana. As condutas devero ser decididas caso a caso, em conjunto com a gestante. Gestantes infectadas pelo HIV, com CD4 menor do que 500 clulas/ mm3, carga viral elevada ou que sejam sintomticas, podero receber terapia anti-retroviral combinada, inclusive inibidores de protease, a critrio mdico, de acordo com as recomendaes para terapia antiretroviral em adultos e adolescentes contidas no documento de consenso (documento disponvel nas coordenaes do programa estadual e municipal de DST/AIDS). Mesmo as mulheres que no receberam AZT oral durante a gestao devem receber AZT injetvel durante o trabalho de parto e parto, at o clampeamento precoce do cordo. Oferecer AZT soluo oral ao Rn. Essa terapia deve iniciar-se o mais precoce possvel nas primeiras 24 horas aps o parto, e ser mantida at a 6a semana de vida, mesmo que mes no tenham recebido AZT durante a gestao e parto. As mulheres infectadas devem ser informadas e aconselhadas sobre o risco de transmisso do HIV durante a amamentao e orientadas quanto ao uso de substitutos do leite materno, ou, quando disponvel, o uso de leite de bancos de leite credenciados pelo ministrio da sade. Nenhuma criana deve receber aleitamento cruzado (leite de outra mulher). Consulte o folheto informativo do ministrio da sade sobre as orientaes para a alimentao das crianas nascidas de mulheres infectadas pelo HIV.
Via de parto: Evidncias sugerem que a maioria dos casos de transmisso vertical
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HIV + Gestao
ocorre tardiamente na gravidez, em torno do momento do parto, sugerindo que o perodo mais apropriado para intervir, reduzindo o risco da infeco vertical, seja o final da gestao. Estudos recentes mostram que o parto cesreo, quando realizado de forma eletiva, ou seja, estando as membranas ntegras e sem ter o trabalho de parto iniciado, contribui para a reduo da transmisso vertical do HIV. No h, entretanto, dados consensuais quanto a morbidade e mortalidade materna ao se adotar essa conduta. Recomenda-se que os servios tenham por regra, inicialmente, avaliar conjuntamente com a paciente quanto aos riscos/benefcios do parto cirrgico. Uma vez decidido pela cesria eletiva, as seguintes consideraes devem ser observadas: - A confirmao da idade gestacional obrigatria, para previnir a prematuridade iatrognica. - Cesreas eletivas devem sempre ser planejadas e executadas em condies adequadas para reduzir os riscos de morbilidade materna e perinatal. Os servios ambulatoriais de alto risco devem estabelecer uma rotina, em acordo com as maternidades de referncia, para a realizao do parto em dia e hora previamente estabelecidos pelas equipes. No horrio da internao, deve ser previsto o tempo necessrio para a administrao prvia do AZT, no mnimo de 4 horas, considerando que a meia-vida intracelular do medicamento de 3 horas. - Considerar a utilizao de antibitico profilaxia, com cefalosporina de segunda gerao, administrada em dose nica no momento do clampeamento do cordo umbilical.
Recomendaes Obsttricas: - No h necessidade em isolar a paciente portadora do HIV.

HIV + Gestao
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- Evitar que as gestantes portadoras de HIV permaneam com a bolsa rota por mais de 4 horas, ou em trabalho de parto prolongado. - Contra indicam-se os procedimentos invasivos durante a gestao, trabalho de parto (amniocentese, amniotomia). - No parto vaginal, evitar a episiotomia (pelo sangramento, biossegurana). - Realizar o clampeamento imediato do cordo umbilical. - Aspirar delicadamente as vias areas do recm-nascido, evitando traumatismos em mucosas. - Imediatamente aps o parto, lavar o recm-nascido com gua e sabo. - Orientar a gestante quanto ao preparo dos substitutos do leite materno. A purpera dever ser medicada para suspender a lactao logo aps o parto e ser orientada quanto aos cuidados que dever ter com as mamas. A inibio da lactao pode ser conseguida simplesmente com compresso das mamas com atadura, imediatamente aps o parto, sem restringir os movimentos respiratrios e causar desconforto materno, sem apertar. No entanto, alguns casos requerem ao medicamentosa, que pode ser conseguida com o Benzoginoestril ap (hexadro benzoato de estradiol), 2 amps de 5 mg (l ml); ou o Dopergin (hidrogenomaleato de lisurida) 0,2 mg, l comprimido pela manh e a noite, por 14 dias, ou com o Parlodel (bromocriptina) comprimido de 1,25 mg, na dose total de 1/2 comprimido pela manh e 1/2 comprimido a noite. - Ao receber alta no puerprio, a mulher deve ser orientada quanto importncia do acompanhamento clnico dela e da
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HIV + Gestao
criana. O acompanhamento clnico da mulher deve incluir: O retorno para avaliao clnico-obsttrica no 8 e no 40 dia ps parto; - Encaminhamento para servio de infectologia para seguimento clnico do seu estado de infeco pelo HIV; reavaliao da necessidade de manuteno ou no da terapia anti-retro viral, e encaminhamento a um servio de planejamento familiar. - Orientar gestante/purpera quanto ao uso de preservativo em todas as relaes sexuais. - O parceiro deve sempre ser aconselhado e testado.
HIV + Gestao
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Gravidez
ectpica
Dra. Maria do Perptuo Socorro S. Martins Costa 1 - Conceito: Qualquer gravidez com implantao fora da cavidade endometrial podendo ser no rgo genital ou fora dele. 2 - Incidncia: 1 a 2% 3 - Classificao: Abdominal- 0,5% Tubria 98% Ovariana- 0,9 % Cervical- 0,2% 4 - Etiologia e fatores de risco: 4.1 - Causas ovulares- Relacionados alteraes genticas ou imunolgicas com ovos dotados de desenvolvimento exagerado capazes de amadurecimento precoce ou anmalos e com volume exagerado.
Gravidez ectpica
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4.2 - Causas extra ovulares Relacionados alteraes no transporte do ovo da trompa para a cavidade uterina - Exemplos: Disfuno tubria por DIP, cirurgias plvicas, mtodos anticoncepcionais(DIU, miniplulas) reproduo assistida; aborto induzido, distores anatmicas, gestao ectpica prvia, falha na ligadura tubria 5 - Sinais e Sintomas: - Dor abdominal(98%) - Amenorria (85%) - Sangramento irregular(80%) - Formao de massa plvica - Sinais neurovegetativos de gravidez - Febre Obs: Na prenhez ectpica ntegra esses sinais e sintomas podem no estar presentes. 6 - Exames Complementares : 6.1 - Beta HCG - Hormnio denunciador do tecido trofoblstico podendo ser detectado partir de 10 dias da ovulao, ou seja, antes de instalada amenorria. Na gravidez normal os nveis duplicam a cada 48h e na ectpica permanecem inalterados ou aumentam em torno de 20%. - Zona discriminatria do HCG - aquele nvel do hormnio onde todas as gravidezes intrauterinas devem ser vizualizadas. Em relao ultrasonografia abdominal todas as gravidezes devem ser vizualizadas quando o nvel for maior ou igual a 6500mUI/mL. Na ultrasonografia transvaginal o nvel pode ser reduzido para 1000mUi/ml
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Gravidez ectpica
6.2 - Ultrasonografia Critrios utilizados: Ausncia de saco gestacional intrauterino com beta HCG acima dos nveis discriminatrios e deteco de massa anexial. 6.2 - Culdocentese - Avalia a presena de hemoperitnio 6.4 - Laparoscopia - Instrumento propedutico e teraputico 6.5 - Curetagem uterina - Importante no diagnstico diferencial com abortamento. 7 - Diagnstico Diferencial: - Abortamento uterino - Anexite aguda - Rotura de cisto lutenico - DIP, apendicite, toro de cisto ovariano 8 - Tratamento No existe tratamento nico a ser seguido. Cada paciente deve ser instituda teraputica mais apropriada, dependendo da gravidade do caso, da localizao e o desejo de gravidez futura. 8.1 - Tratamento Clnico Uso do metotrexato - Antagonista do cido folnico, interferindo na sntese do DNA e multiplicao celular. Pode ser administrado EV, IM, VO ou localmente.
Gravidez ectpica
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Critrios de incluso: - Estabilidade hemodinmica. - Massa ectpica ntegra com dimetro menor ou igual a 5 cm. - Nvel srico de Beta HCG menor ou igual a 500mUI/mL. - Ausncia de atividade cardaca do embrio. - Interesse em preservar a fertilidade para o futuro. - Consentimento da paciente. Devem ser excludos do tratamento: - Necessidade de hemotransfuso. - Sensibilidade ao metotrexato. - Doena heptica ou renal ou supresso da medula ssea . Dose utilizada: 50 mg/m2 IM Acompanhamento: Beta HCG antes, no quarto e stimo dia aps. Quando h queda dos ttulos maior ou igual a 15% no quarto e stimo dia aps o tratamento , fazer avaliao semanal partir da at queda dos nveis aos valores pr gravdicos. Quando o valor for menor de 15% no stimo dia administra-se nova dose de metotrexato. - USTV- Indicado apenas na suspeita de rotura tubria pois as imagens persiste normalmente por um perodo prolongado mesmo aps declnio dos valores de Beta HCG. Critrio de insucesso com uso de metotrexato: Persistncia de elevados nveis de beta HCG aps a segunda dose de metotrexato ou quando ocorre rotura tubria, sendo, nesses casos, indicado a cirurgia.
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Gravidez ectpica
8.2 - Tratamento Cirrgico Pode ser realizado por via laparotmica ou laparoscpica, podendo ser realizado salpingectomia ou tratamento cirrgico conservador dependendo, da gravidade do caso e do desejo de gravidez futura. 8.2 - Conduta expectante Esta conduta pode ser adotada em alguns casos selecionados pois observou-se que muitas gravidezes ectpicas evoluem para abortamento tubrio e reabsoro sem que haja sangramento importante ou rotura tubria . Critrios: - Estabilidade hemodinmica - Regresso dos ttulos de Beta HCG acima de 15% num intervalo de 48h. - Ausncia de vascularizao ou presena de fluxo de alta resistncia ao Doppler. - Ausncia de batimentos cardaco. - Massa anexial menor ou igual a 4 cm. - Desejo de gravidez futura. Acompanhamento: Beta hcg a cada 48h at regresso dos ttulos US com Doppler para avaliao da involuo da massa tubria
Gravidez ectpica
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bito fetal
Dra. Julieta Fortes Lages Cavalcante Dra. Maria do Perptuo Socorro S. Martins Costa
definido quando o bito do concepto ocorre aps 20 semanas. considerado retido quando permanece intratero por tempo superior a 04 semanas. 1 - Etiologia 1.1 - Idioptica: Em metade dos casos nenhuma causa pode ser encontrada. 1.2 - Complicaes maternas - Pr-eclmpsia, eclmpsia. - Hemorragias do terceiro trimestre. - Diabetes. 1.3 - Doenas fetais. - Anomalias congnitas. - Isoimunizao Rh. - Corioaminionite. Observao: Quando no evidente, a causa deve ser investigada com exames sorolgicos para lues, toxoplasmose, citomegalovrus, coombs indireto, glicemia de jejum, teste oral de tolerncia a glicose, pesquisa do FAN, anticoagulante lpico e anticardiolipina.
bito fetal
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2 - Diagnstico: feito pela anamnese: Parada dos movimentos fetais, diminuio dos sintomas gravdicos, perda de peso, diminuico da altura uterina e lactao. No exame fsico encontramos altura uterina menor que a esperada para a idade gestacional, creptao do polo ceflico e sinal do saco de nozes a palpao e ao toque com ausncia de batimentos cardiofetais ausculta com sonar Doppler. Na amnioscopia ou na amniocentese podemos encontrar lquido amnitico achocolatado. O bito fetal confirmado pela ausncia de batimentos cardiofetais ultrasonografia. Conduta: A conduta expectante baseada no fato de que o trabalho de parto se inicia espontaneamente em 02 semanas em 75% dos casos e em 03 semanas em 90% dos casos. O risco maior a coagulopatia que se instala no bito fetal retido em 25% a 40% das pacientes. Atualmente, a conduta ativa para maior apoio psicolgico gestante. Conduta Ativa: Internar a paciente, confirmar o bito fetal e colher hemograma completo com plaquetas e coagulograma.
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bito fetal
CONDUTA ATIVA
COLO MADURO
COLO IMATURO
INDUOCOM OCITOCINA
<28 SEM
>28 SEM MISOPROSTOL 1/4 COMP 4/4 H
MISOPROSTOL 1/2 COMP 4/4 H (INTRAVAGINAL) OCITOCINA APS O PREPARO DO COLO
Induo com ocitocina: 5 a 10U em 500 ml de SG a 5% at 20U por 500 ml. Limitar a dose diria para 40U/3l dia para evitar o risco de intoxicao aquosa pelo efeito antidiurtico da ocitocina. Contra-indicaes absolutas induo: (altura uterina maior que 26 cm). - 02 ou mais cesreas. - Rotura uterina. - Monstruosidades duplas. - Cicatriz uterina que no seja a segmentar transversa. - Placenta prvia. A presena de uma nica cesrea contra-indicao relativa.
bito fetal
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Falha na induco: Discutir outros mtodos e eventualmente fazer cesrea. Coagulograma alterado: A coagulopatia do feto morto retido crnica, manifestando-se geralmente aps o parto no momento da dequitao. Deve ser usada a heparina 1.000 U / hora E.V, em bomba de infuso at que o fibrinognio seja maior que 150 mg% e as plaquetas estejam em nmero superior a 100.000/mm3. Somente aps a normalizao devemos iniciar a induo. Assistncia ao parto: - Uso liberal de analgesia e de anestesia. - Evitar episiotomia. - Frcipe contra-indicado. - Fazer reviso cuidadosa do canal de parto. - Usar ocitcito no quarto perodo. - Exame macroscpico do feto e placenta. - Pedir exame microscpico do feto e placenta. - Gamaglobulina anti-Rh;, 300Ug IM, nas Rh negativas no sensibilizadas. - A embriotomia reservada aos fetos de termo: cranioclasia ou craniotomia nas apresentaes ceflicas e degola nas apresentaes crmicas.
202
bito fetal
Sndrome
Antifosfolpede + Gravidez
Dra. Ana Cladia Louana Costa Arajo 1 . Critrios diagnsticos: Achados Clnico e Laboratoriais - Perda gestacional de repetio - Trombose arterial ou venosa - Trombocitopenia - Presena de um ou de ambos os anticorpos antifosfolpedes (anticoagulante lpico e ac anticardiolipina) - Tempo de tromboplastina ativada (PTTA) acima de 40 Anticardiolipina: - NEG <10U GPL ou MPL / ml - FRACO 10 - 19U GPL ou MPL / ml - *MODERADO 20 - 80U GPL ou MPL / ml - *FORTE > 80U GPL ou MPL / ml - *Critrios laboratoriais suficientes para o diagnstico tratar. 2 - Fisiopatologia Ao dos anticorpos nas clulas endoteliais, levando a agregao plaquetria, trombose, infartos placentrios e subsequente reduo da oxigenao fetal.
Sndrome antifosfolpede + gravidez
203
3 Tratamento: Primeira consulta pr-natal: AAS 50-100 mg/dia V.O dose nica at 36 semana. Heparina 5000 a 10000 U/SC dia por toda gestao at iniciado trabalho de parto ou 12h antes da cesariana. A monitorizao da paciente deve ser feita atravs da contagem de plaquetas mensal e do tempo parcial de tromboplastina 1 semana aps o incio da terapia e a dose deve ser 1,2 - 1,5 vez do PTT basal. O aumento de 1.000 UI por dose/sem at o valor desejado. 4 . Complicaes: - CIUR - Oligoidrmnio - Morte fetal - Sofrimento fetal - Prematuridade 5 . Observao Fazer suplementao com carbonato de clcio, na dose 1,5g/dia para todas as pacientes. 6 . Ps-parto: - Continuar AAS por 1 ms - Anti-coagulante (heparina/wafarin) por 3 meses. - Na vigncia de trombose (gestao ou ps-parto) prolongar o tratamento.
204
Sndrome antifosfolpede + gravidez

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Assistncia bsica pr-natal

VDRL - Positivo: Controle de DST - Negativo: Repetir no 3 trimestre HIV1e2 Se reagente

Ver protocolo de AIDS na gestao

Assistncia bsica pr-natal

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Avaliao da vitalidade fetal

PO2 reduzida Hipxia Desacelerao 29

Avaliao da vitalidade fetal

Normal Repetir semanal ou conforme o caso

Subnormal Repetir com 12h ou PBF Subnormal

Patolgica Avaliar caso a caso

Avaliao da vitalidade fetal

Movimentos respiratrio fetal Tnus fetal Volume de lquido amnitico

Avaliao da vitalidade fetal

Avaliao da vitalidade fetal

Avaliao da vitalidade fetal

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Trabalho de parto prematuro

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Doena hemoltica perinatal

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Dra. Rosngela Maria Santos P. Oliveira

Doena hipertensiva especfica da gestao

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Crescimento intra-uterino retardado (CIUR)

Crescimento intra-uterino retardado (CIUR)

Crescimento intra-uterino retardado (CIUR)

Crescimento intra-uterino retardado (CIUR)

Crescimento intra-uterino retardado (CIUR)

< 34 semanas: <34 semanas Internamento Corticide Doppler CTG PBF

Crescimento intra-uterino retardado (CIUR)

4.2 ultrasogrfico Classificao de acordo com o maior bolso de LA

ndice do LA (ILA) Classificao do volume de LA de acordo com o ILA ILA vol de LA

Rotura prematura das membranas

Rotura prematura das membranas

Hemorragias da 1 metade da gravidez

Hemorragias da 1 metade da gravidez

Hemorragias da 1 metade da gravidez

Hemorragias da 1 metade da gravidez

Hemorragias da 1 metade da gravidez

Hemorragias da 1 metade da gravidez

Hemorragias da 2 metade da gestao

Hemorragias da 2 metade da gestao

Hemorragias da 2 metade da gestao

Hemorragias da 2 metade da gestao

Hemorragias da 2 metade da gestao

Hemorragias da 2 metade da gestao

Hemorragias da 2 metade da gestao

Hemorragias da 2 metade da gestao