ENSAIO ESSAY

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Efeito Paidia e o campo da sade: reflexes sobre a relao entre o sujeito e o mundo da vida
The Paideia effect and the health field: thoughts on the relation between subject and life-world

Gasto Wagner de Souza Campos1

Resumo Este ensaio reflete sobre o modo como o

Abstract This essay reflects on how the Paid-

mtodo Paidia lida com a relao entre a constituio de sujeitos e o mundo da vida. Apresenta alguns ncleos temticos utilizados para analisar essa relao em situaes concretas. Discute critrios para avaliar a noo de desenvolvimento poltico ou institucional. Comenta implicaes da adoo desta metodologia no campo da sade, especificamente para a prtica da clnica ou da sade pblica. Palavras-chave educao em sade; gesto em sade; poltica social.

eia method handles the relation between the development of subjects and the life-world, presenting a few concepts used in its analysis in actual situations. The essay also discusses criteria for evaluating political or institutional development and comments on the implications of the adoption of this method on the health field especially on clinical practice and public health. Keywords education in health; health management; social policy.

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O mtodo Paidia e a ao do sujeito no mundo da vida

Os sistemas polticos se articulam em trs instncias bsicas: primeiro, o contrato social de fundao e refundao da sociedade, isto , toda uma rede de leis e de valores que compem as instituies em uma dada sociedade; segundo, o governo e outros dirigentes que realizam a gesto da rede de organizaes que constituem a polis contempornea, no caso, o Estado, empresas pblicas e privadas e outras organizaes religiosas ou comunitrias; terceiro, os sujeitos que vivem segundo essas leis e que se utilizam ou trabalham nessas organizaes, ou seja, indivduos e coletivos organizados que formam movimentos sociais, a opinio pblica e grupos de interesse. O mtodo Paidia busca o aperfeioamento de pessoas e instituies. Opera, portanto, diretamente sobre essa terceira instncia da polis, isto , procura realizar um trabalho sistemtico junto aos prprios sujeitos, ampliando sua capacidade de atuar sobre o mundo que os cerca, particularmente sobre as instituies e organizaes. O mtodo objetiva aumentar a capacidade de compreenso e de interveno das pessoas sobre o mundo e sobre si mesmas, contribuindo para instituir processos de construo de sociedades com grau crescente de democracia e de bem-estar social. Essa educao para a vida teria como escola a prpria vida, mediante a construo de modalidades de co-gesto, que permitam aos sujeitos participarem do comando de processos de trabalho, de educao, de interveno comunitria e, at mesmo, do cuidado de sua prpria sade. A gesto compartilhada da clnica ou da sade pblica pode se constituir tambm em um espao onde se produza esse efeito Paidia. A Paidia , portanto, uma metodologia para a educao de pessoas objetivando a ampliao de sua capacidade de analisar e de intervir sobre o mundo. No se trata de uma tcnica neutra; o mtodo sugerido apia-se em alguns valores e critrios para balizar a poltica e a gesto. No exige espaos teraputicos ou pedaggicos especiais, como consultrios ou escolas, ainda que possa ser implementado tambm nesses lugares. O mtodo Paidia, para ser realizado, depende da constituio de espaos de co-gesto (co-gesto definida como compartilhamento de poder) e tem a pretenso de ser empregado no trabalho, na gesto de organizaes, projetos ou movimentos sociais. Ainda que seja auto-aplicvel, dependendo da apropriao por um coletivo de seus conceitos fundamentais, o mtodo ressalta a importncia de ofertas externas para apoiar a mudana de pessoas ou grupos. Trata-se de uma metodologia que busca construir condies favorveis para a reflexo sobre a atuao dos sujeitos no mundo, procurando sempre meios para que essa reflexo rebata sobre a imagem que os sujeitos tm de si mesmos. Busca

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o sentido forte do termo reflexividade: o pensamento se voltar sobre si a partir das evidncias colhidas no mundo. O conceito clssico de Paidia j indicava essa possibilidade, ou seja, pressupunha a existncia de um potencial de desenvolvimento em seres e sociedades humanas que adotassem princpios e procedimentos de uma educao integral dos sujeitos (Jaeger, 1986). Cidadania (direitos), democracia participativa (gora) e Paidia constituam a trade imaginada pelos atenienses, durante o perodo clssico, capaz de garantir-lhes o bem-estar. O efeito Paidia adviria de um trabalho interno, imanente s pessoas. A cidadania e a democracia contemplariam os elementos transcendentes a cada indivduo, os quais constituiriam um ambiente favorvel ao desenvolvimento integral das pessoas. Naquela poca, a sociedade ateniense, em alguma medida, ao pensar um projeto de desenvolvimento, conseguia escapar da falcia de optar ou pelo indivduo ou pelo coletivo; ou ainda, de escolher entre determinao estrutural e determinao da vontade humana, na explicao do destino e da histria. A democracia ateniense, em tese, tentou apoiar-se nessas dimenses polares e durou enquanto foi possvel (Stone, 2005). O mtodo Paidia (Campos, 2000) procura meios para integrar essas dimenses polares da realidade: o mundo da vida e os sujeitos que intervm sobre ele, ao mesmo tempo em que sofrem suas conseqncias. Para isto, sugere uma metodologia de anlise com nfase na interpretao da ao prtica dos sujeitos no mundo. Com esse propsito, opera com alguns ncleos temticos, uns referentes ao mundo, outros ao sujeito. Os ncleos temticos referentes ao mundo guardam uma relao com os sujeitos que fazem poltica, trabalham e vivem nesse mundo. E vice-versa. Assim, a finalidade da ao humana um dos ncleos temticos centrais a serem analisados pelos sujeitos da ao. Com que objetivos se elabora dada poltica de sade, ou se faz gesto de servios pblicos, ou se trabalha com pessoas portadoras de risco ou de enfermidades? Um segundo ncleo temtico se refere aos meios utilizados pelos sujeitos para conhecer e intervir em um dado contexto. Qual o modo utilizado pelos sujeitos para realizar alguma tarefa ou implementar algum projeto? No fundo, uma pergunta sobre a capacidade de anlise e de interveno: com que meios e mtodos atuam a direo de um hospital pblico, uma equipe ou uma comunidade? Um terceiro seria o objeto dos quais os sujeitos se encarregam: estariam assumindo responsabilidade sobre que elementos de uma dada situao? Ao realizar um estudo ou uma interveno, as pessoas recortam pedaos da realidade, e esses fragmentos revelam o compromisso desses sujeitos. O quarto ncleo temtico relativo ao mundo da vida a anlise do resultado das intervenes humanas: que produto tal organizao, movimento ou projeto estariam produzindo?

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Conforme se observa, estes quatro ncleos temticos constituem uma reutilizao das categorias sugeridas por Marx para anlise do processo de trabalho em O capital (Marx, 1985). Por sua vez, os ncleos temticos relativos ao sujeito dizem respeito a sua existncia no mundo da vida. Um ncleo temtico central ao mtodo o objeto de investimento: que afeto estariam os sujeitos da ao depositando no objeto ou no projeto sobre o qual agem, fazem poltica, gesto ou trabalham? Um segundo, qual capacidade tm estes sujeitos da ao de estabelecer pontes com o interesse de outros sujeitos, mediante a constituio de compromissos ou contratos? Um terceiro ncleo temtico referente aos sujeitos a anlise da rede de poderes envolvidos em cada situao ou contexto: que conflitos, que institucionalidade, de que modo se exerce o controle social entre os sujeitos envolvidos em um hospital pblico ou espao comunitrio? Outro seria referente aos recursos de saberes ou de conhecimento, bem como dos valores de que os sujeitos envolvidos na ao tm disponibilidade, ou seja, uma anlise dos referenciais culturais e tecnolgicos de que se valem os sujeitos em um contexto concreto.

Quadro 1
Ncleos temticos para anlise Paidia Relativos ao mundo Finalidade/objetivo da ao humana Resultado/ produto da ao humana Meios de interveno sobre o mundo Objeto do qual se encarrega Relativos ao sujeito Objeto de investimento Capacidade de estabelecer contratos e compromissos com outros Anlise da rede de poder em cada situao Mecanismos de controle social Referncia cultural e tica

Realizar o percurso analtico acima sugerido no uma tarefa simples. Ao contrrio, depende de apoio externo e do estabelecimento de uma srie de condies objetivas, entre elas a possibilidade de se organizarem espaos protegidos para a reflexo rodas; depende ainda da substituio da violncia como mtodo para resolver conflitos, por processos de negociao entre interesses e perspectivas distintas. O mtodo Paidia se prope a contribuir para a democratizao das instituies, mas, paradoxalmente, depende bastante da instituio de espaos democrticos.

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Critrios para anlise segundo o mtodo Paidia

O mtodo Paidia opera com a noo de que as mudanas so inevitveis. Isto porque se filia concepo de devir, decorrente da perenidade de tudo e de todos. Reconhece que as mudanas sociais resultam da interao de uma multiplicidade de fatores, externos e internos aos sujeitos. Uma espcie de dialtica multifatorial, em que no haveria apenas tese e anttese seguidas de uma inevitvel e previsvel sntese, porm o cruzamento da influncia de mltiplos fatores, que, ao interagirem, modificam no somente o resultado desses processos, mas tambm os prprios fatores envolvidos nessa mistura dialtica que a vida. Pois bem, o mtodo Paidia um recurso para colocar um pouco de intencionalidade nesse caldeiro de mudanas contnuas. Quais seriam as finalidades em nome das quais se justificaria essa busca de intencionalidade por parte dos sujeitos? Para uma concepo teleolgica, em geral, as finalidades costumam ser os principais critrios utilizados para avaliar um acontecimento. J para a corrente pragmtica, qual se filiam os pensamentos sistmico e cognitivo to em voga no sculo XXI, os resultados seriam os principais critrios para validar uma concepo ou uma metodologia de interveno (Nicola, 2005). Quais seriam os resultados em nome dos quais se justificaria a busca de intencionalidade na poltica, na gesto e no trabalho? Com que critrios, ento, julgar se uma interveno busca o tal aperfeioamento ou desenvolvimento das pessoas e instituies? O que seria desenvolvimento ou aperfeioamento de pessoas e de instituies? O que seria desenvolvimento poltico ou social? O conceito de desenvolvimento moderno. Com o Iluminismo, consolidou-se um forte sentimento de que o progresso social seria possvel, ou como um processo cumulativo de pequenas mudanas caracterizando uma perspectiva denominada de reformismo , ou como rupturas abruptas de estruturas que emperrassem o referido progresso em um modo revolucionrio (Bobbio, 2000). De qualquer modo, consolidou-se a idia de que haveria possibilidade de aperfeioamento social, de evoluo do mais simples ao mais complexo, do injusto ao justo, da ignorncia sabedoria e do pior para o melhor. Vrios pensadores considerados ps-modernos negam essa trajetria e recusam a noo de progresso, retornando, em distintas variaes, ao conceito de eterno retorno elaborado pelo filsofo Friedrich Nietzsche e, em conseqncia, a uma reafirmao da existncia de um grau importante de circularidade na histria (Harvey, 1993; Jameson, 1996). Toda uma corrente de pensadores gregos, Herclito entre eles, pensavam a vida como um movimento contnuo, em um permanente deslocar-se,

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chegando a forjar o conceito de devir (Schller, 2001). Ao contrrio do pensamento religioso oriental, que tambm descrevia a vida em fluxos, esses filsofos gregos anteviam a possibilidade de o ser humano interferir nesse processo. O hindusmo ou o taosmo atribuam um poder imenso ao destino, relegando a um papel secundrio na histria a iniciativa humana (Russel, 1972). Todavia, no aparece em Herclito uma ligao orgnica entre esse perptuo movimento de mudana e a idia de que esse fluxo conduziria a uma evoluo contnua, ou a um aperfeioamento contnuo das instituies ou das relaes sociais. Essa noo de progresso, de fato, aparece muito forte entre os iluministas. Entre os franceses enciclopedistas e em Kant e Hegel, particularmente, havendo este ltimo filsofo elaborado uma sntese entre a concepo dialtica de devir de Herclito e a certeza iluminista de que, com o avano do conhecimento, haveria um desenvolvimento da sociedade em espiral, com idas e retornos, mas, sempre, em sentido de um conhecimento absoluto, de um Estado perfeito e do fim da histria (Kojve, 2002). O comunismo antevisto como paraso terrestre um desdobramento dessa concepo. Quando todas as contradies econmicas fossem eliminadas, os seres humanos viveriam em harmonia, organizados em uma sociedade que garantiria para cada cidado, graas ao desenvolvimento dos meios de produo e ao aperfeioamento da mquina poltica, bens e servios na exata medida de suas necessidades. Apesar de ser considerado um dos fundadores da modernidade, Freud identificava uma tendncia repetio no comportamento individual dos seres humanos, opondo-se a esse otimismo que supunha o desenvolvimento linear ou em espiral ascendente da vida em sociedade. Esta perspectiva aparece tanto quando ele reconhecia a presena de uma dificuldade, inerente natureza humana, de convivncia social, como quando analisava a estruturao da personalidade individual. Haveria um mal-estar inevitvel produzido pelas renncias a que o viver em sociedade obrigava. As leis, as regras e os costumes imporiam limites ao desejo e a impulsos agressivos individuais; sem eles, a convivncia caminharia rapidamente para a barbrie e para a mtua destruio. No entanto, estas imposies provocariam mal-estar, sintomas e mesmo doenas entre as pessoas (Freud, 1976, p. 327-245). Este conflito impediria tanto uma evoluo linear da sociedade quanto o alcance, algum dia, de uma organizao social to harmnica que eliminasse esse padro estrutural de conflito. Essa contradio funcionaria como um dilema que se recolocaria sempre em qualquer modalidade de organizao social. Ao construir o conceito de transferncia, um dos pilares de sustentao da teoria e da prtica psicanaltica, ele observou que seus pacientes tendiam a relacionar-se com ele reproduzindo o modo como haviam se relacionado com autoridades familiares em sua primeira infncia. Eles fariam uma transferncia

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para o psicanalista de conflitos e de afetos experimentados no incio de sua vida e, muitos deles, relegados ao esquecimento profundo (Freud, 1969, p. 207-222). Deleuze e Guattari (1976) criticaram essa concepo baseada na compulso repetio, analisando que cada tentativa de repetio de uma situao passada fatalmente seria diferente da anterior, tendo em vista a diferena entre os contextos e entre as pessoas envolvidas. De qualquer modo, haveria que se reconhecer que, de fato, h uma tendncia nas pessoas a pensarem e atuarem usando referncias do passado. Se uma pessoa aprendeu a lidar com a autoridade paterna de certa maneira, ao se deparar com outras autoridades, o professor, o mdico ou o psicanalista, observa-se, de fato, uma tendncia a repetir o estilo da relao anterior. Ou de enfrentamento aberto, ou de simulao e de fuga dos embates, etc. Ainda que seja importante reconhecer, como constataram Deleuze e Guattari, que as situaes nunca sero equivalentes, no h como deixar de constatar que h situaes anlogas indutoras de identificaes e movimentos repetitivos do pensamento e da ao dos sujeitos. Trazendo essa discusso para o campo da poltica, da gesto e da vida cotidiana, poder-se-ia tambm reconhecer certa circularidade no funcionamento social, ainda que nunca haja um retorno ao mesmo de antes. Essa recorrncia, essa tendncia repetio, resultaria da concentrao de poder em determinados grupos ou classe sociais, da fora das estruturas e das instituies interferindo na viso de mundo e no agir prtico dos sujeitos. A lei, a ordenao das foras da natureza e das foras produtivas, a cultura, os valores, os costumes e os hbitos atuam conformando o modo como pensam e vivem os habitantes de certo tempo e de certo territrio. O ser humano tende a introjetar essas caractersticas externas, seja da cultura, da racionalidade econmica ou de valores predominantes em uma poca, transformado-as em elementos singulares de sua prpria subjetividade. Por isso parece to difcil realizar mudanas na organizao social. De qualquer modo, conforme postulavam os dialticos gregos e seus herdeiros iluministas, o ser humano no inerte. Ele interage com essas estruturas e com a natureza. O mito de Prometeu, o homem que roubou o fogo dos deuses, permitindo a criao da indstria e ampliando os recursos necessrios proteo e ao conforto dos humanos, representa essa potncia, essa possibilidade, esse imaginrio (Brunel, 1998). Caberia, no entanto, dirigir uma pergunta a esse mito: o que levaria alguns a agirem como Prometeu e outros no? Prometer e no prometer a si mesmo e aos outros a felicidade? Prometeu ludibriou ordens dos poderosos e, desrespeitando o estabelecido pela tradio, conseguiu o fogo para compartilhar com os semelhantes, um comportamento de desafio autoridade, de habilidade calculada para lograr o seu intento e de solidariedade em repartir o bem adquirido com a humanidade. E ele fez tudo isso com a certeza

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de que haveria conseqncias, um preo a ser pago em virtude de sua preocupao com o coletivo e com a injustia na distribuio de recursos importantes para a vida. Existiriam Prometeus na vida real? Essa pergunta dirigida ao mito, no fundo, ressoa em outra interrogao: como podem os sujeitos interferir na histria? Com que recursos? E em que sentido: egocntrico ou com algum grau de solidariedade? Os critrios, voltemos a eles. Como julgar a poltica, a gesto, o trabalho e as aes cotidianas? O mtodo Paidia busca apoiar e, ao mesmo tempo, avaliar o desenvolvimento de pessoas e de instituies segundo trs critrios fundamentais: 1) Reconhecer que uma das finalidades principais da poltica, da gesto e do trabalho humano a construo de bem-estar e justia social. Realar a importncia da defesa da vida como um critrio de julgamento para as aes humanas. Introduzir com nfase o tema da eficcia, cada vez mais deslocado pelo critrio da eficincia. Na sociedade contempornea, predomina a busca incessante por maior produtividade objetivando aumentar a capacidade competitiva dos agentes (Harvey, 1993) e no necessariamente os valores de uso produzidos. Usar o fator humano como analisador e balizador do governo, da economia e da poltica. Fundir o conceito de finalidade com o de resultado, finalismo e pragmatismo mesclados: que benefcios cada ao traz para a coletividade? Que setores sero beneficiados? O mtodo Paidia prope trazer para o centro da discusso a repercusso de cada ao sobre a vida humana. Assim, uma economia que andasse bem, mas com um povo que andasse mal, seria desaprovada por esse critrio Paidia, que seria a capacidade de produzir bem-estar e justia social. Um hospital estatal ou privado deveria, em primeiro lugar, ser avaliado por sua capacidade de produzir sade; em segundo, considerar-se-ia sua eficincia, isto , a maior ou menor capacidade de utilizar meios com racionalidade e economia. Observa-se, nos ltimos tempos, uma degradao da poltica e da atividade econmica. O exerccio da poltica tem colocado a luta pelo poder frente do compromisso de governar a polis de maneira equnime e justa. Predomina um realismo poltico que considera ingnua qualquer postura que no traga para o centro do palco a conquista e manuteno do poder, tomadas como um fim em si mesmo. O pensamento estratgico teria essa base, o jogo pelo poder. Com isso, a proteo social, a distribuio de renda, a segurana pblica, o modelo de gesto do campo da sade ou da educao, tudo submetido racionalidade da luta pelo poder. O interesse particular de grupos ou de pessoas em concentrar poder tem predominado sobre o interesse coletivo de se ter governos com capacidade para assegurar o bem-estar. O mtodo Paidia no preconiza, ou sequer imagina possvel, a organizao social sem a disputa pelo poder. Ao contrrio, essa disputa essencial

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democracia. O problema tem sido o deslocamento de nfase. O poder seria um meio para o bom governo da polis, no um fim em si mesmo. Ainda que, para alguns grupos ou pessoas polticos profissionais , participar do poder seja tambm um fim em si mesmo (afinal, como ironizava Henfil, eles precisam sobreviver), a sociedade, por outro lado, tambm precisa construir contra-poderes que limitem a agudeza dessas disputas. Desenvolver meios polticos fora do circuito profissional da poltica que obriguem os poderosos a cumprirem tambm com sua responsabilidade com os outros, no caso, com a maioria. Essa diretriz indica um compromisso do mtodo Paidia com a eqidade, ou seja, com a mudana e com a reforma de leis, estruturas e posturas pessoais que reforam ou sustentam qualquer forma de injustia. 2) A poltica, a gesto e o trabalho deveriam ser julgados tambm por sua capacidade de construir os maiores coeficientes possveis de autonomia e de liberdade para as pessoas e instituies. Isto implica em assegurar ao indivduo e coletividade a possibilidade de expresso dos desejos, interesses e valores particulares ou singulares com a mxima liberdade. Bem como criar espaos onde estas diferenas, alm de virem tona, possam ser objeto de compromissos e de contratos entre os atores sociais envolvidos. Para o mtodo, autonomia no significa independncia ou descompromisso absolutos. Ao contrrio, a ampliao da autonomia depende da capacidade do sujeito em reconhecer e lidar com a rede de dependncia na qual esto todos inevitavelmente mergulhados. Essa diretriz indica um compromisso do mtodo com a democracia, ou seja, com a democratizao da vida em sociedade e com uma ampla reforma dos modos de fazer poltica e de fazer gesto. Acena-se com a possibilidade de limitar o poder das autoridades polticas, econmicas, disciplinares e outras com contra-poderes oriundos da ampliao da capacidade de analisar e de intervir da maioria das pessoas. 3) Assegurar a resoluo de conflitos e a elaborao de contratos entre interesses e valores diferentes sem o uso da violncia, mas graas ao uso de instrumentos de convencimento e de negociao. Talvez fosse mais realista afirmar: com o menor uso de violncia possvel, j que h formas e formas de convencimento, e uma delas, a presso social, sempre inclui alguma forma de constrangimento contra poderosos relutantes em dividir riqueza e poder, mas tambm contra explorados constrangidos a desistir de lutar pela mudana. Para muitos, isto poderia ser considerado uma forma de violncia; talvez? De qualquer modo, essa diretriz enfatiza a necessidade de realizar um combate sistemtico violncia e s situaes e condies que facilitem ou possibilitem o uso da violncia entre pessoas.

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O campo da sade e o mtodo Paidia

O trabalho em sade, seja clnico ou preventivo, objetiva alterar uma situao considerada inadequada; aposta em um devir, isto , em um processo de mudana. Implica, portanto, na interveno ativa de sujeitos que iro mobilizar recursos para alterar a situao negativa. A medicina e a sade pblica tradicionais consideram as comunidades e grupos populacionais como objetos a serem controlados ou manipulados em funo do saber clnico ou epidemiolgico, ou seja, operam com um objeto reduzido: a doena em sua expresso individual ou populacional. Como se no houvesse pessoas envolvidas. O mtodo Paidia busca ampliar essa concepo do objeto de conhecimento e de interveno do campo da sade: toma as doenas e os problemas de sade em sua expresso individual e coletiva, mas encarnados em pessoas concretas. O mtodo Paidia no descarta a importncia da doena, mas incorpora tambm a noo de problemas de sade (situaes que aumentam o risco e a vulnerabilidade das pessoas), alm de ressaltar que no existe doena, risco ou vulnerabilidade separada de pessoas concretas. Neste sentido, toma como objeto tambm a capacidade de interveno das organizaes e dos sujeitos sobre esses problemas. O mtodo sugere, portanto, uma ampliao do objeto da clnica e da sade coletiva; no uma negao ou substituio radical do objeto tradicional dessas disciplinas, conforme alguns autores chegaram a recomendar. Ao criticar a medicina tradicional, alguns autores sugeriram o abandono do conceito de doena, que deveria ser substitudo pelo de sade. Para o mtodo, o objeto aquilo do que se encarrega para analisar e intervir; no caso, o objeto do qual se encarrega o setor sade o risco, a vulnerabilidade e a prpria doena, encarnados em indivduos e grupos concretos de pessoas. Para o mtodo Paidia, a produo de sade seria a finalidade ou o objetivo do trabalho, dos sistemas e das polticas da rea sanitria. O objetivo ampliado das polticas e dos sistemas seria a produo de sade, mediante intervenes para prevenir doenas, promover situaes e ambientes saudveis, bem como medidas clnicas para recuperar e reabilitar pessoas enfermas. Alm disso, o mtodo incorpora, tambm como objetivo para a clnica e para a sade coletiva, a busca permanente em ampliar o grau de autonomia dos sujeitos usurios dos servios ofertados. E este um efeito tipicamente Paidia, a ampliao da autonomia de uma pessoa depende sempre da ampliao de sua capacidade de compreender e de agir sobre o mundo e sobre si mesma. Para o mtodo Paidia o objetivo do trabalho em sade seria, pois, a prpria produo de sade, ou seja, defender a vida, mediante polticas de proteo social, mas tambm mediante uma ampliao da compreenso e da capacidade de as pessoas agirem de modo comunicativo e solidrio. Com este fim, importante construir a capacidade de essas pessoas identificarem e

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trabalharem temas que sejam objetos de investimentos para elas mesmas, ou seja, que atendam parcelas de seu desejo e interesse e tenham significado e relevncia para a sua prpria vida e para os pedaos de mundo envolvidos nesse contexto. Juntamente com esse propsito, fundamental a construo de novas organizaes e de uma nova sociabilidade que estimule e facilite a modificao das relaes entre os governos, gestores, trabalhadores de sade e destes com os usurios. A medicina e a sade pblica tradicionais tambm operam com uma reduo em relao aos meios de interveno. Em sade, h meios de interveno voltados para o diagnstico da situao individual ou coletiva e meios dirigidos ao momento da teraputica ou da interveno propriamente dita sobre o contexto considerado inadequado. No momento do diagnstico, h uma reduo quando se pratica uma objetivao positivista, tanto na anlise epidemiolgica (dados de mortalidade, morbidade, avaliao de risco), quanto na clnica (dados do exame fsico ou evidncias resultantes de exames complementares). O mtodo Paidia sugere uma sntese entre os saberes clnico e epidemiolgico objetivos e a histria do sujeito ou do grupo populacional, o que inclui analisar a capacidade de interveno dessas pessoas sobre a produo de sade. Esta sntese entre evidncias objetivas e uma narrativa subjetiva permitiria a composio de um texto mais prximo s caractersticas da situao indesejada e sobre como ela vem sendo produzida. Neste texto utilizada informao epidemiolgica, clnica e assistencial para descrever o problema. Para identificar fatores subjetivos, sociais e culturais envolvidos com a produo do problema sanitrio, valer-se de representao dos sujeitos envolvidos, valorizando sua experincia e sua vivncia. Os dados para composio desse texto a ser analisado e interpretado podem advir da observao emprica por parte da equipe; de sua capacidade de escuta do discurso dos usurios; do levantamento de conhecimentos acumulados sobre o problema; de protocolos, programas ou relatos de experincias; dados sobre recursos e situao sanitria. A interpretao do texto necessria para orientar a tomada de decises e definio de tarefas, tanto para os profissionais quanto para os usurios ou rede de apoio. A interpretao depende da capacidade de se elaborar modelo explicativo para a produo do problema e de se construrem modos de interferir no problema de forma a atenu-lo ou erradic-lo. As diretrizes polticas e os valores vigentes em cada situao devem ser incorporados nesse diagnstico. No momento teraputico ou da ao sobre a situao de risco, tambm se pratica uma reduo de perspectiva na clnica e na sade pblica tradicionais. Em geral, opera-se com a vigilncia epidemiolgica e sanitria e com frmacos ou cirurgias na clnica. Para o mtodo Paidia, seria neces-

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sria uma ampliao: com certeza, realizar esses procedimentos quando necessrios, mas, alm disso, incorporar no projeto teraputico ou de interveno aes objetivando reorganizar a ateno sade e a estruturao social, bem como procedimentos para a ampliao do saber e da capacidade de cuidado das pessoas, famlias e comunidade. Para que esta linha de trabalho seja possvel, fundamental adotar-se a gesto compartilhada do projeto teraputico individual ou do projeto de sade pblica. A gesto compartilhada da clnica e da sade coletiva altera a postura e o papel da equipe de sade e dos servios, que deveriam passar a funcionar como apoio. A construo de objetos de investimento, isto , construir sentido e significado para o trabalho sanitrio conjunto, um dos caminhos para ampliao das possibilidades de interveno da equipe de sade. At porque a constituio de objetos de investimento nunca ocorre por ao unilateral dos profissionais, depende sempre do concurso ativo dos usurios. A gesto compartilhada da clnica e da sade coletiva um meio para a constituio de vontade de mudana, bem como de um bloco de sujeitos comprometidos, em distintos graus, com projeto teraputico individual ou sanitrio, conforme o caso em tela. O mtodo procura identificar os sujeitos e organizaes potencialmente implicadas com o projeto: usurios interessados, equipes profissionais, rede social de apoio, bem como grupos com interesses contrariados e possveis opositores ao projeto. A criao de rodas espaos coletivos entre sujeitos implicados com o projeto um passo metodolgico importante. Desta interao que deveriam surgir os problemas prioritrios a serem enfrentados: alguns ofertados pela equipe profissional e outros demandados pelos prprios usurios. As ofertas dos profissionais se baseiam no conhecimento clnico e epidemiolgico, bem como nos ncleos temticos acima descritos. A gesto compartilhada da clnica ou do projeto sanitrio depende da construo de contrato entre profissionais, usurios e outras pessoas envolvidas com o problema ou com organizaes da rede de apoio. bvio que os papis e responsabilidades dos vrios sujeitos envolvidos so distintos e devem ficar explicitados. Desta interpretao devem surgir tarefas para os distintos atores sociais: intervenes clnicas, epidemiolgicas, pedaggicas, diretrizes para reorganizar ateno sade e para alterar ambiente ou organizao social. A definio dos sujeitos responsveis e dos implicados em cada tarefa depende de seus papis profissionais e da implicao de cada um com a situao. Para o funcionamento reflexivo importante realizar-se, de modo sistemtico, a anlise da sustentabilidade e dos resultados dessas intervenes. Essa reflexo sobre a prtica um excelente instrumento para diminuir as resistncias estruturais de cada sujeito, como tambm importante para a

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redefinio do diagnstico, da interpretao e da rede de tarefas anteriormente definidas. Para encerrar este ensaio, valeria repetir: dificilmente haver projeto compartilhado, alguma forma de co-gesto, sem a construo de objetos de investimento que motivem usurios, equipes e redes de apoio a sarem de si mesmos sem abandonar-se.

Nota
1 Livre-Docente da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). Doutor em Sade Coletiva pela Unicamp. <gasto@fcm.unicamp.br>

Referncias
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Trabalho, Educao e Sade, v. 4 n. 1, p. 19-31, 2006