KULIT Diskusi Kasus Kasus :Seorang ibu berusia 45 tahun mengeluh bercak merah yang gatal di kedua lipat

ketiak sejak 1 minggu. Ingat bahwa dalam menegakkan diagnosis dan menentukan tatalaksana (serta membuat Rekam Medik), perlu dilakukan serangkaian pemeriksaan, berupa anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium. Anamnesis Anamnesis terhadap pasien, selalu diawali dengan identitas. Setelah itu dilakukan penggalian keluhan utama dan keluhan tambahan lain, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga dan riwayat penyakit sosial. Identitas yang ditanyakan berupa : Nama penting utk komunikasi dengan pasien Jenis kelamin Tempat, tanggal lahir ada penyakit yg masa inkubasinya panjang yang endemik di tempat tertentu, dan bila ia lahir di situ, mungkin ia dapat terkena penyakit tersebut (cth : lepra, frambusia meskipun sudah jarang). Dari tanggal lahir diperoleh usia Status perkawinan utk penyakit kelamin penting : perilaku seksual Alamat mengetahui jenis lingkungan Bangsa kurang begitu penting mengetahui suku bangsa di kulit, ini untuk membedakan warga negara Indonesia dengan bukan saja. Agama untuk pendekatan personal Pendidikan pemilihan bahasa dalam edukasi Pekerjaan mengetahui risiko paparan dan kisaran pendapatan Keluhan utama merupakan keluhan yg membawa pasien ke dokter. Ini meliputi gejala yang dikeluhkan (dalam bahasa pasien) dan waktu. Pada kasus ini keluhan utama adalah : bercak merah yang gatal di kedua lipat ketiak sejak 1 minggu yg lalu. Ditanyakan pula riwayat penyakit sekarang serta gejala yg menyertainya. Ditanyakan merah sejak kapan, dan gatalnya sejak kapan. Mana yg lebih dahulu, merah atau gatal? Kapan timbul merahnya? Apakah gatalnya terus menerus atau hilang timbul? Bila hilang timbul, kapan gatal tersebut timbul? Ada lesi di tempat lain atau tidak? Ada gejala sistemik atau tidak (seperti demam dan lainnya) Ditanyakan pula pertanyaan spesifik yang mengarah ke penyakit. Diagnosis banding untuk kasus ini adalah : jamur (baik kandida maupun tinea), dermatitis kontak (baik alergi maupun non atopik), psoriasis, dan eritrasma . Karena itu ditanyakan serangkaian pertanyaan yang mengarah untuk memperkuat atau mengeliminasi masing-masing DD. Untuk jamur khas : gatal bila berkeringat; berhubungan dengan higiene (termasuk kebiasaan berpakaian, mandi, mencuci baju, bahan baju), sistem imun (HIV), obat-obatan, dan endokrin (DM). Karena itu ditanyakan pertanyaan seputar ini Untuk dermatitis kontak bila terlokalisir, dapat dicetuskan oleh obat-obatan atau kosmetik. Ditanyakan pula riwayat alergi baik pada pasien maupun keluarga. Psoriasis tanyakan apakah ada keluarga yang memiliki penyakit serupa. Ditanyakan pula pemicu gatal (pada psoriasis : stress). Juga ditanyakan apakah ia sedang dalam terapi (mungkin dulu pernah didiagnosis psoriasis, dan skarang sedang dalam pengobatan). Eritrasma ini merupaakn penyakit kronis residif dan seringkali tidak gatal. Ada hiperpigmentasi namun tidak ada keluhan tambahan. Perlu dicari pula Riwayat Penyakit Dahulu (sebenarnya sudah tercakup di anamnesis terarah di atas), seperti riwayat DM, alergi, pernah mengalami penyakit yang sama atau tidak, sedang dalam pengobatan atau tidak, dan sebagainya. Bagitu pula Riwayat Penyakit Keluarga (apakah keluarganya ada yg menderita penyakit serupa, alergi, DM, kelainan kulit lain) dan Riwayat Sosial (kebiasaan berpakaian, higiene diri dan lingkungan). Pemeriksaan Fisik Perlu dilakukan pemeriksaan status generalis dan status lokalis (dermatologikus). Status generalis meliputi keadaan umum, gizi, jantung/paru, abdomen, ekstremitas, KGB, dan lainnya. Namun, pada kulit, pemeriksaan lebih difokuskan pada status dermatologikus.

Pemeriksaan pada kulit hanya memerlukan inspeksi, terkadang mungkin palpasi. Pada inspeksi perlu dilaporkan : 1. lokasi lesi 2. ukuran lesi 3. kelainan berupa apa, bentuk dan susunannya 3. perlu dilaporkan pula batas, dan penyebarannya 4. adakah efloresensi tambahan : dilaporkan mulai dari yang primer hingga yang sekunder. Untuk penulisan gambaran lesi, digunakan istilah medik (seperti yang di buku merah), namun bila terpaksa, dapat digunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar (^^).

Gambar 1. Foto Lesi Pada kasus ini, status dermatologikus yang ditulis adalah : Pada kedua ketiak didapatkan lesi berukuran plakat. Lesi berbentuk plak eritematosa soliter berbentuk melingkar (anular) dengan batas tegas. Pada bagian tepi lesi, terdapat papul-papul yang tersusun konfluens, dengan warna kemerahan. Bagian tengah lesi berwarna merah kekuningan. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang digunakan untuk : Memperkuat diagnosis Menghilangkan kemungkinan diagnosis lain Pemeriksaan penunjang yang dilakukan bergantung pada DD. Pada kasus ini, untuk DD berupa : Jamur : perlu dilakukan kerokan lesi (di pinggir lesi bagian yang aktif), yang dilihat dengan KOH. Dapat pula dilakukan pemeriksaan dengan lampu Wood. Psoriasis : tetesan lilin dan tes Auspitz. Eritrasma : lampu Wood Setelah anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang, disusun suatu diagnosis kerja untuk kasus ini. Pada kasus ini diagnosis kerjanya (contohnya) adalah tinea corporis dengan diagnosis banding berbagai kelainan yang telah disebutkan di atas. Dari hasil terszebut disusun pemeriksaan anjuran yang dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis pasti, serta tatalaksana baik medikamentosa maupun non medikamentosa. PKL Kasus (2A) : IDENTITAS Nama : Tn. S Jenis Kelamin : laki-laki Usia : 52 tahun Status perkawinan : Kawin Tanggal pemeriksaan : 31 Agustus 2010

KELUHAN UTAMA Gatal-gatal di lengan kiri sejak 1 bulan yang lalu RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 1 bulan yang lalu, pasien mengeluh terdapat bentol merah yang gatal. Bentol tersebut kemudian meluas hingga menyerupai benang, dan terlihat berjalan. Bentol yang digaruk terkadang mengeluarkan nanah. 1 minggu setelah keluhan pertama kali dirasakan, pasien berobat ke klinik dan diberi antibiotik oral. Keluhan pasien tidak membaik dan lesi semakin menjalar dan tetap gatal 1 minggu yang lalu, pasien berobat ke RSCM karena kemerahan yang semakin panjang dan semakin gatal. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Tidak ada riwayat alergi. Lengan pasien pernah mengalami luka bakar, yang meninggalkan sikatriks. RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA Tidak ada keluarga yang mengalami penyakit serupa RIWAYAT SOSIAL Riwayat berkebun + STATUS DERMATOLOGIKUS Terdapat lesi pada 1/3 lengan bawah kiri, berukuran plakat. Pada sisi medial lesi, lesi berupa parut hipo- hingga apigmentasi, dengan jumlah multipel berbentuk tidak beraturan Pada sisi lateral lesi, terdapat lesi berupa papul-papul hiperpigmentasi yang menyatu, berbentuk polisiklik dan berbatas tegas. Pada bagian tengah lesi, tampak kulit normal. Pada beberapa tempat di tepi lesi terdapat krusta berwarna hitam kecoklatan DIAGNOSIS KERJA Creeping eruption Penjelasan Pasien mengeluhkan gatal. Gali keterangan mengenai keluhan penyerta lesi (gatal, sakit, atau lainnya), karena terkadang gejala tsb. dapat membawa ke arah pemikiran diagnosis. Bila gatal disertai rasa panas, maka curiga mengenai sengatan binatang yang mengandung toxin. Bila pasien mengeluhkan sakit, maka curiga lesi tersebut terjadi akibat infeksi virus atau bakteri. Bila pasien merasa gatal, maka curiga lesi tersebut akibat infeksi parasit atau jamur. Bila pasien tidak merasakan apa-apa, curiga mengenai Morbus Hansen atau kelainan pigmentasi. Dari keluhan gatal, riwayat kontak dengan tanah, dan pemeriksaan fisik berupa efloresensi lesi yang demikian (menjalar / lesi serpiginosa), diagnosis mengarah pada creeping eruption atau cutaneus larva migrans. Creeping eruption adalah penyakit akibat cacing tambang pada binatang (anjing dan kucing), bukan pada manusia. Pada penyakit ini, larva cacing yang menembus kulit tidak dapat bermigrasi ke pembuluh darah dan berkembang menjadi dewasa karena manusia bukan hospes perantaranya. Gejala yang timbul adalah timbul rasa gatal. Lesi yang terjadi sangat khas, yaitu berbentuk linear atau berkelok-kelok atau polisiklik (yg penting bentuknya garis), yang menjalar. Diangosis banding penyakit ini sedikit, dan (kata dokternya) lesinya khas untuk creeping eruption, sehingga tidak diperlukan pemeriksaan lanjutan. Namun, untuk memastikan, dapat dilakukan biopsi untuk melihat cacing. Tatalaksana kasus ini adalah : Kausal : pemberian antihelmintic seperti albendazole 400 mg per hari selama 3 hari. Simtomatik : pemberian antipruritus untuk mengurangi gatal. NB : Untuk klinik nanti, pelajari prinsip pengobatan : kapan dikasi topikal kapan sistemik Pelajari obat-obat tertentu (topikal) terutama : sulfur, salisilat, dan steroid, baik dari indikasi, CI, dosis, dan lain2 Pelajari pula perawatan luka (kompres) sebelum pemberian obat topical Untuk diskusi topiknya kurang lebih sama.. Jadinya langsung ke PKL aja ya.. PKL Kasus 2B Nama: Ny. X Pekerjaan: menjual minuman es kelapa

Keluhan utama: Pasien mengalami pembengkakan dan rasa nyeri pada kaki sejak satu bulan. Riwayat Penyakit Sekarang: Pada awalnya terdapat bisul pada kaki kiri pasien. Pasien mengira itu hanya bisul biasa. Kemudian beberapa hari setelahnya, telapak kaki kiri pasien mulai membengkak dan terasa nyeri terutama ketika berjalan dan berdiri. Riwayat demam disangkal. Pasien tidak pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya. Pasien sebelumnya pernah berobat ke puskesmas. Disana pasien diberikan antibiotik. Setelah itu, rasa nyeri sudah agak berkurang, tetapi kaki pasien tetap bengkak. Pasien pun akhirnya pergi berobat ke IGD Penyakit Dalam RSCM dan dirawat selama 2 hari. Oleh dokter di IPD, pasien dirujuk ke bagian kulit. Riwayat penyakit dahulu: Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi dan DM. Riwayat penyakit keluarga: Tidak ada keluarga yang memiliki penyakit serupa. Riwayat social: Pasien bekerja sebagai pedagang es kelapa di jalan dan rajin mengenakan sandal. Status dermatologis: Edema pada maleolus berukuran plak tanpa papul dan vesikel. Pada telapak kaki kiri terdapat hiperpigmentasi kehitaman berukuran plak. Sedangkan pada telapak kaki kanan terdapat edema berukuran numular. Diagnosis kerja: Selulitis Diagnosis banding: Boergers disease Penjelasan: kami mendiagnosis pasien tersebut memiliki selulitis karena pasien memiliki gejala bengkak pada telapak kaki yang pada kaki kiri mulai berwarna kehitaman dan pada kaki kanan sudah mulai timbul pembengkakan merah kecil juga. Selain itu pada kaki kiri di daerah maleolus terdapat plak di daerah kedua maleolus kaki kiri, pada kaki kanan juga terdapat plak pada kedua maelolus. Pada telapak kaki kiri terdapat sedikit peningkatan suhu. Selulitis ini kemungkinan diawali dengan luka pada bisul yang tidak diobati oleh pasien. Selain itu, lingkungan kerja pasien merupakan factor predisposisi dalam infeksi pada kaki pasien. Kaki hitam pada pasien tersebut merupakan proses penyembuhan dari pengobatan yang sempat dijalani pasien. DD pasien ini adalah Boergers disease. Boergers disease disebabkan karena penyempitan arteri sehingga menyebabkan kaki dingin dan lama kelamaan menjadi gangrene. Etiologi utama penyakit ini adalah tembakau. (pada pasien belum ditanyakan riwayat merokok). Pemeriksaan penunjang: 1. pemeriksaan darah : leukosit (untuk membuktikan apakah terjadi infeksi atau tidak), neutrofil (diharapkan neutrofilia untuk selulitis), dan LED. 2. pemeriksaan kultur 3. angiografi untuk menghapus DD boergers disease. Tata laksana: Non farmakoterapi: menjaga kebersihan kaki Farmakoterapi paliatif: anti nyeri + anti inflamasi seperti asam mefenamat, ibuprofen. Farmakoterapi kausal: antibiotic

Ny X, Paseban, Menikah, Umur 45 tahun, Jawa, Islam, Pedagang sembako, pendidikan terakhir SMA diperiksa tanggal 1 September 2010. Kata kunci: Wanita 45 tahun Bercak merah, gatal di kedua lipat ketiak sejak 1 minggu DD ketika melihat penampilan dan lesi pasien: dermatitis kontak, kandidiosis, tinea aksilaris, eritrasma, urtikariam eritema multiform. Anamnesis: Tidak ada keluhan lainnya. Merah: tidak ada nyeri, muncul sejak 1 minggu yll, tidak hilang timbul, semakin meluas di daerah setempat, tidak ada gejala serupa di lokasi tubuh lainnya, tidak ada panas. Gatal: tidak menjalar ke tempat yang lain, kalau digaruk makin gatal, tidak berdarah, gatal sepanjang hari. Setiap hari menggunakan deodorant sudah sejak dahulu kala, semenjak merah dan gatal tidak pakai deodorant lagi. Riwayat makanan biasa saja, riwayat menggunakan pakaian sehari2 biasa saja, berbagai jenis bahan pakaian (nilon, kemeja, kaos), mandi 2 kali sehari pakai sabun lux, ganti pakaian 2 kali sehari. Personal hygiene cukup. Belum pernah berobat dan memakai obat utk keluhan ini sebelumnya. Lingkungan sanitasi dan air bersih cukup baik, pakai air PAM, rumah sendiri, sedikit kampungm 1 rumah 5 orang, 50m2. Aktivitas sehari2 berdagang warung di rumah jam 10.00-17.00. Pencahayaan dan ventilasi rumah cukup. Tidak ada riwayat alergi dan atopi. Tidak sedang mengkonsumsi obat2an tertentu. Sprei diganti 2 minggu sekali. RPD: tidak DM, tapi ibu kandung DM, selama ini sehat2 aja, ga ada kanker, hipertensi, HIV, dan belum pernah dirawat di RS sebelumnya. RPK: ibu DM, tidak ada yang kena gejala ini dirumah. Status dermatologikus: Lesi di aksila dekstra dan sinistra Lesi eritematosa, ukuran plakat, berbatas tegas, di tepi lesi terdapat papul eritematosa. Terdapat bekas garukan (scratch mark). Tepi belum aktif ciri2 tepi aktif: ada peninggian di tepi, ada papul2 atau vesikel2. Lesi pad akasus 1 minggu akut. Dermatitis: Akut: eritem, edem, papul, vesikel, segala polimorfi harusnya ada Subakut: papul2 mulai pecah Kronik: ada likenifikasi (keterangannya baca buku kulit) DD nya jadi tinggal: 1. Kandidiosis 2. Tinea 3. Eritrasma Tanda2 akut, ada eritem, vesikel, papul skjuama pada kronik bisa jadi likenifikasi. Dermatitis tidak cocok denagn ciri2 diatas (fase akut) Kandidiosis sebenernya khas ada lesi satelit (lesi lepas, ada papul2 di sekelilingnya) tidak cocok! Tinea masih mungkin Eritrasma: merah cerah dan gatal. Urtikaria ada edema setempat/local beberapa jam sih bisa hilang sendiri Eritema multiform ada target lesion tidak cocok. Pemeriksaan penunjang: Kerok KOH (-). Gram ada bakteri gram (+)

Lampu wood: ada fluorescence berwarna merah. DIAGNOSIS: Eritrasma ERITRASMA (Patogenesis lihat buku kulit) DEFINISI Eritrasma adalah infeksi pada lapisan kulit paling atas yang disebabkan oleh bakteri Corynebacterium minutissimum. PENYEBAB Bakteri Corynebacterium minutissimum. Eritrasma banyak menyerang dewasa dan penderita diabetes; paling banyak ditemukan di daerah tropik. GEJALA Sering ditemukan di daerah dimana kulit bersentuhan dengan kulit, misalnya di bawah payudara dan ketiak, sela-sela jari kaki dan daerah kelamin (terutama pada pria, dimana kantung zakar menyentuh paha). Infeksi menyebabkan terbentuknya bercak-bercak pink dengan bentuk yang tidak beraturan, yang kemudian akan berubah menjadi sisik-sisik halus berwarna coklat. Pada beberapa penderita, infeksi menyebar ke batang tubuh dan daerah anus. Bisa timbul rasa gatal yang sifatnya ringan. DIAGNOSIS Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala-gejalanya. Bakteri akan memancarkan sinar merah jika disinari dengan lampu Wood (sinar ultraviolet). Bakteri juga bisa dibiakkan dari contoh kulit yang terinfeksi. PENGOBATAN Infeksi bisa diatasi dengan erythromycin atau tetracyclin. Bisa dibantu dengan pemakaian sabun anti-bakteri. PENCEGAHAN Beberapa tindakan yang bisa dilakukan untuk mengurangi resiko terjadinya eritrasma: Menjaga kebersihan badan Menjaga agar kulit tetap kering Menggunakan pakaian yang bersih dengan bahan yang menyerap keringat Menghindari panas atau kelembaban yang berlebihan.