RECTO Y ANO

ENFERMEDAD HEMORROI DAL:

- Hemorroides: cojinetes de tejido submucoso que contienen vnulas, arteriolas y f ibras de msculo liso localizadas en el conducto
anal.
- Hay 3 cojinetes hemorroidales: lateral izquierdo, anterior derecho y posterior derecho.
- El esf uerzo excesivo, el ^ de la presin abdominal y las heces duras ^ la ingurgitacin venosa del plexo hemorroidario y causan
prolapso del tejido hemorroidario.



= Tx:
a) Tx mdico:
- Hemorragia por hemorroides de 1 y 2 grado: adicin de f ibra diettica, ablandadores de las heces, ^ del consumo de lquidos y
supresin de esf uerzos.
1. Ligadura con banda de caucho:
- Hemorragia de hemorroides de 1, 2 y 3er grado.
- Complicaciones: dolor intenso, retencin urinaria, infeccin (signos de inf eccin: dolor intenso, f iebre y retencin urinaria) y
hemorragia.
2. Fotocoagulacin infrarroja:
- Ef icaz en hemorroides pequeas de 1er y 2 grado.
- Se coagula el plexo subyacente de la hemorroide.
3. Escleroterapia:
- Hemorroides de 1er Y 2 grado
- Inyeccin de medicamentos esclerosantes en la hemorroide interna hemorrgica.
4. Escisin de hemorroides externas trombosadas:
- Causan dolor intenso y una masa perianal palpable durante las primeras 24-72 horas tras la trombosis.
b) Tx qx:
1. Hemorroidectoma submucosa cerrada: de Parks o Ferguson
- Reseccin de tejido hemorroidario y cierre de la heridas con material absorbible.
- Se identif ican los cojines hemorroidarios y la mucosa redundante concomitante y se extirpan mediante incisin elptica. Se li ga la
punta del plexo hemorroidario y se extirpa la hemorroide y se cierra con sutura absorbible.
2. Hemorroidectoma abierta: de Milligan y Morgan
- Se dejan abiertas las heridas y se permite que cicatricen por segunda intencin
3. Hemorroidectoma de Whitehead:
- Escisin circunf erencial del cojn hemorroidario proximal respecto a la lnea dentada.
- Tiene riesgo de desarrollar ectropin (def ormacin de Whitehead)
4. Hemorroidectoma con engrapadora.
c) Complicaciones de hemorroidectoma:
1. A corto plazo:
- Dolor: requiere analgesia con narcticos orales.
- Retencin urinaria (10-50% de px)
- El dolor puede ocasionar impacto f ecal
- Hemorragia
- Inf eccin
2. A largo plazo:
- Incontinencia
- Estenosis anal
- Ectropin (def ormacin de Whitehead)




FISURA ANAL:

- Desgarro del anodermo en un punto distal en relacin con la lnea dentada.
- Por traumatismo durante el paso de las heces duras o diarrea prolongada
- El espasmo induce espasmo del esf nter anal interno produciendo: dolor, aumento del desgarro, disminucin del riego.
- El ciclo de dolor, espasmo, isquemia desarrolla una herida que cicatriza mal y se torna en f isura crnica.
Sntomas:
- Dolor desgarrador con la def ecacin
- Hemtoquezia
- Sensacin de espasmo anal intenso y doloroso que perdura despus de la def ecacin.
- Fisura aguda: desgarro superf icial del anodermo distal, casi siempre cicatriza con tx mdico
- Fisuras crnicas: se f orma ulceracin y se elevan los bordes, se observan las f ibras blancas del esf nter anal interno en la base de
la lcera.
- Fisura lateral anal crnica, sugiere af eccin subyacente: enf de Crohn, VIH, sf ilis, tuberculosis y leucemia.
Tx:
- Reducir al mnimo el traumatismo anal: agentes para volumen, ablandadores de heces, baos de asiento tibios, jalea de lidocana
al 2%
- Arginina: donador de xido ntrico
- Betanecol tpico (agonista muscarnico)
- Fisuras agudas el tx mdico es ef icaz, en las crnicas solo cicatriza de 50-60%
- En f isuras crnicas se recomienda tx qx cuando fracasa el tx mdico: esf interotoma interna lateral, para disminuir el espasmo del
esf nter anal interno al cortar una porcin de msculo. Se logra la cicatrizacin de + de 95% de casos y en casi todos se alivia el
dolor de inmediato.
SEPSI S ANORRECTAL Y ABSCESO CRI PTOGLANDULAR:
Anatoma relevante:
- Lesiones anorrectales supurativas resultan de inf eccin de las glndulas anales (inf eccin criptoglandular), se encuentra en el
plano interesf interiano. Sus conductos cruzan el esf nter interno y desembocan en las criptas anales a nivel de la lnea dent ada.
- Espacio perianal: rodea al ano y a los lados contina con la grasa de los glteos.
- Espacio interesfnteriano: separa esf nteres anales interno y externo, se contina con el espacio perianal y se extiende a la pared
rectal
- Espacio isquiorrectal (fosa isquirrectal): a los lados y atrs del ano. Lmites: pared interna: esf nter externo, a los lados por el
isquion, arriba por el elevador del ano y en la parte inf erior por el tabique transverso. Contiene vasos y linf ticos hemorroi darios
inf eriores. Los 2 se unen en la parte posterior, arriba por el ligamento anococcgeo, abajo del m. elevador del ano y f orma el
espacio posanal profundo.
- Absceso perineal: manif estacin + comn, tumef accin dolorosa en el borde anal. Su diseminacin a travs del esf nter anal
externo produce absceso isquirrectal.
- Abscesos interesfinterianos: dif cil dx
- Abscesos plvicos y supraelevadores: raros
Dx:
- Dolor anal intenso
- Masa palpable en regin perianal
- Absceso perianal o isquiorrectal: dx al examen f sico
Tx:
- Abscesos anorrectales: drenaje
- Absceso perianal: drenaje bajo anestesia local. Se traza una incisin en cruz en la piel y tej subcutneo sobre la parte + prominente
del absceso y se cortan las orejas de perro para evitar el cierre prematuro.
- Absceso isquirrectal: origina tumef accin dif usa en la f osa isquiorrectal que puede incluir ambos lados y f ormar un absceso en
herradura.
Drenaje del espacio posanal prof undo.
- Absceso interesf interiano: drenaje a travs de esf interotoma interna limitado.

FSTULA ANAL:

- El drenaje de un absceso cura al 50% de px. La otra mitad desarrolla f stula anal persistente.
- Aparece en la cripta inf ectada (abertura interna) y sigue hacia la abertura externa.
- La mayora son de origen criptoglandular.
Dx:
- Fstulas con abertura externa anterior se conectan con la abertura interna por un trayecto radial corto.
- Fstulas con abertura externa posterior siguen una f orma curvilnea hasta la lnea media posterior.
- Se clasif ican de acuerdo con su relacin con el complejo del esf nter anal y las opciones teraputicas.
- Fstula interesf interiana: avanza a travs del esf nter interno distal hasta la abertura externa cerca del borde anal.
- Fstula transesf interiana: consecuencia de absceso isquiorrectal, se extiende a travs de esf nter interno y externo.
- Fstula supraesf nteriana: se origina en el plano interesf interiano sigue hacia arriba y alrededor de todo el esf nter externo.
- Fstula extraesf interiana: aparece en la pared rectal y sigue alrededor de ambos esf nteres.
Tx:
- Objetivo: erradicar la sepsis sin sacrif icar la continencia
- Fstulas interesf interianas: f istulotoma, legrado y cicatrizacin por segunda intencin.
- Fstulas transesf interianas: esf interotoma, instalacin de un sedal
- Un sedal (setn) es un dren que se coloca a travs de una f stula para conservar el drenaje, inducir f ibrosis o ambas cosas.
- Sedal de corte: sutura o banda de caucho que se instala a travs de la f stula y se aprieta de manera intermitente.
- Sedal no cortante: dren de plstico blando que se coloca en la f stula para conservar el drenaje.

FSTULA RECTOVAGINAL:
- Conexin entre vagina y el recto o el conducto anal proximal a la lnea dentada.
- Bajas: abertura rectal cerca de la lnea dentada y abertura vaginal en horquilla. Debidas a lesiones obsttricas o trauma por cuerpo
extrao.
- Medias: abertura vaginal entre horquilla y crvix. Por lesin obsttrica grave, reseccin qx de neoplasia en recto medio, lesin por
radiacin o extensin de absceso no drenado.
- Altas: abertura vaginal cerca del crvix. Debidas a lesin qx o radiacin.
Dx:
- Sensacin de eliminacin de f latos por la vagina
- Paso de heces slidas por la vagina
- Incontinencia f ecal
- Examen anoscpico, especuloscopa vaginal.
Tx:
- 50% de f stulas por lesiones obsttricas cicatrizan espontneamente.
- Si la causa f ue un absceso criptoglandular el drenaje del absceso permite un cierre espontneo.
- Baja y media: colgajo endorrectal por deslizamiento.
ENFERMEDAD PILONI DAL:

- Seno o absceso que contiene pelo y aparece en la hendidura intergltea.
- Se cree que la hendidura ocasiona aspiracin que lleva pelos hacia el interior de f osos en la lnea media cuando se sienta el sujeto.
Estos pelos pueden inf ectarse y f ormar un absceso en la regin sacrococcgea.
- Son superf iciales
- Tx: destechar el trayecto, legrar la base y marsupializar la herida. Debe conservarse limpia la herida y sin pelo hasta que c icatrice
por completo.

O Tumores del conducto anal y perianales:
- Raros: 2% de todas las af ecciones malignas colorrectales.
- Neoplasias del conducto anal se dividen en: las que afectan al margen anal (ubicacin distal respecto a la lnea dentada) y los que
incluyen en conducto anal (proximal en relacin con la lnea dentada)
- Linf ticos del conducto anal proximales: drenan de los linf ticos rectales superiores a mesentricos superiores y ganglios il iacos
internos.
- Linf ticos del conducto anal distal: ganglios inguinales, rectales superiores e inferiores hasta la f osa isquiorrectal.
a. Neoplasia intraepitelial anal (enf de Bowen):
- Carcinoma de c. escamosas in situ del ano.
- Precursor del carcinoma epidermoide (invasor)
- Vinculada con inf ecciones por VPH tipos 16 y 18
- Tx: reseccin o ablacin
- Personas en alto riesgo deben seguirse con un Papanicolaou anal cada 3-6 meses.
b. Carcinoma epidermoide:
- Incluye variedades de c. escamosas, cloacgeno, transicional y basaloide.
- Crecimiento lento, suele presentarse como una masa anal o perianal.
- Puede haber dolor y hemorragia.
- Tx del Ca en el margen anal: escisin local amplia.
- Tx cuando ocurre en el conducto anal o invade el esf nter: quimio y radiacin (protocolo de Nigro: 5-f luorouracilo, mitomicina C y
3000 cGy de radiacin)
- Metstasis a linfticos inguinales es signo de mal pronstico.
c. Carcinoma verrugoso (tumor de Buschke-Lwenstein, condiloma acuminado gigante):
- Condiloma acuminado agresivo local.
- No metastatizan pero puede causar destruccin intensa del tej local
- Tx: escisin local amplia o ablacin radical.
d. Ca de clulas basales:
- Raro
- Bordes perlados, elevados con ulceracin central.
- Crecimiento lento, rara vez da metstasis
- Tx: escisin local amplia.
e. Adenocarcinoma:
- Extremadamente raro
- Representa la diseminacin hacia debajo de un adenocarcinoma del recto inf erior.
- Surge de glndulas anales o de una f stula crnica.
- Enfermedad de Paget perianal : es un adenocarcinoma in situ. Surge de glndulas apocrinas locales, aparece en placa. Suelen
acompaarse de adenocarcinoma gastrointestinal sincrnico. Tx: extirpacin local amplia.
f. Melanoma:
- Menos del 1% de todas las af ecciones malignas anorrectales y 1-2% de los melanomas.
- Pronstico malo. Supervivencia a 5 aos es < 10%.
- En enf . local: reseccin abdominoplvica [RAP] y escisin local amplia.







APNDICE

Anatoma y Funcin.

o El apndice es visible por primera vez en la octava semana del desarrollo embrionario como una protuberancia de la porcin t erminal del
ciego.
o Vara en longitud desde 1 hasta 30 cm. (promedio 6-9 cm.) mide 5 mm de dimetro o menos.
o Una ref erencia anatmica para identif icarlo es la convergencia de las tres tenias del colon en la unin del apndice y el ciego.
o Ya no se considera un vestigio pues se sabe que es un rgano inmunitario que sintetiza inmunoglobulinas, especialmente IgA.
o As entonces, se considera componente del sistema linf oide asociado con intestino (TLAI).
o Este tejido linf oide aparece en el apndice alrededor de las 2 semanas despus de nacer, aumenta durante la pubertad, es cons tante en la
dcada siguiente y disminuye gradualmente, para los 60 aos ya no hay.

Apendicitis Aguda.

Antecedentes Hi stri cos.
o Claudius Amyand. 1736. Primero en realizar una apendicectoma en un nio con hernia escrotal.
o Louyer-Villermay. 1824. Presenta 2 casos de apendicitis en necropsias ante la Royal Academy of Medicine.
o Francois Melier. 1827. Comunic 6 casos de necropsia, primero en sugerir la identif icacin antes de la muerte
o Guillaume Dupuytren. Utiliza el trmino tif litis o peritif litis pues pensaba que la inf lamacin del ciego era la causa de dolor en el
Cuadrante Inf erior Derecho (CID).
o Bright y Addison. 1839. libro: Elementos de medicina prctica, describe los sntomas de apendicitis e identif ica la causa de los procesos
inf lamatorios de CID.
o Reginald Fitz. Acuo el trmino de apendicitis, reconoce al apndice como la causa principal de inf lamacin en CID.
o Hancock. 1848. Realiza primer tratamiento quirrgico, cort peritoneo y dren el CID sin extirpar el apndice.
o Krnlein. 1886. Publica el primer relato de una apendicectoma.
o Fergus. 1883. Primera apendicectoma electiva.
o Charles McBurney. 1889. Publica articulo donde seala las indicaciones de una laparotoma temprana como tratamiento, adems
menciona el punto de McBurney, en 1894 notif ic la incisin que lleva su nombre.
o Semm. 1982. Primera apendicectoma laparoscpica.

Inci dencia.
o Mayor frecuencia de los 20-40 aos, con una edad promedio de 31.3 aos y una edad mediana de 22 aos.
o Predomina en varones ( H:M, 1.2-1.3:1)
o El porcentaje de diagnosticar errneamente la apendicitis es de 15.3% y esto ms f recuente en mujeres.

Etiol oga y Patogena.

o El f actor etiolgico predominante es la obstruccin de la luz.
o Los fecalitos son la causa ms comn, le siguen hipertrof ia de tejido linf oide, parsitos, semillas de f rutas y verduras, impacto de bario por
estudios previos.
o Secuencia predecible que lleva a la rotura f inal del apndice:

a) Obstruccin proximal de la luz aunada a la secrecin normal de la mucosa provoca una rpida distensin. (la capacidad luminal del
apndice es de 0.1ml, un acumulo de 0.5 ml, aumenta la presin a 60 cmH2O).
b) La distensin estimula nervios viscerales af erentes lo q causa dolor vago, sordo y difuso en epigastrio.
c) As mismo la sbita distensin provoca peristaltismo superponiendo clicos al inicio de la apendicitis.
d) La continua secrecin y la mult iplicacin bacterial la distensin provocando nauseas y vmitos reflejos; el dolor visceral se vuelve
mas intenso.
e) A medida que la presin en el apndice, es excedida la presin venosa; se ocluyen capilares y vnulas, pero conti na el f lujo
arteriolar de entrada, provocando ingurgitacin y congestin vascular, el ef ecto progresivo de la distensin acaba comprometi endo
tambin el f lujo de entrada arteriolar.
f) La inf lamacin compromete la serosa y el peritoneo parietal, lo que suscita el cambio de dolor al CID.
g) El compromiso del riego sanguneo provoca inf artos elipsoidales en el borde antimesentrico.
h) La distensin, la proliferacin bacteriana, el compromiso sanguneo y el infarto terminan en perforacin.


Bacteri ologa.
o La f lora del apndice normal es igual a la del coln normal y permanece constante a excepcin de Porphyromonas gingivalis ya que sta
solo se encuentra en el adulto.

Microorganismos comunes en pacientes con apendicitis aguda.
Aerobios y f acultativos Anaerobios
Bacilos gramnegativos:
Escherichia Coli
Pseudomona aeruginosa
Especies de Klebsiella
Cocos grampositivos:
Streptococcus anginosus
Esp. de Streptococcus
Especies de Enterococcus
Bacilos gramnegativos:
Bacteroides fragili s
Esp. de Bacteroides
Esp. de Fusobacterium
Bacilos gram+:
Especies de Clostridium
Cocos gram+:
Especies de
Peptostreptococcus

o Principales aislados en apndice normal, apendicitis aguda y perf oracin, son E. Coli y Bacteroides fragili s
o No se usan cultivos de manera rutinaria, stos se indican en caso de inmunosupresion o en un absceso post apendicectoma.
o La proteccin con antibiticos se limita a 24-48 horas en caso de apendicitis no perf orada y de 7-10 das cuando hay perf oracin.
o Se administran va intravenosa hasta que se normalicen leucocitos y no tenga f iebre durante 24 horas.







Manifestaci ones Clni cas.
S ntomas.
o El principal sntoma de apendicitis aguda es el dolor abdominal, dif uso, moderadamente intenso, constante, localizado en epigastrio o
rea umbilical, en ocasiones con clicos superpuestos.
o Tomar en cuenta que la localizacin puede variar, as el dolor puede ubicarse en distintos sitios:


o Apndice retrocecal: Dolor en f lanco o espalda
o Apndice plvico. Dolor suprapubico
o Apndice retroileal: Dolor testicular
o Apndice largo con punta en CII: Dolor en CII
o Casi siempre hay anorexia (es tan constante que podra dudarse el diagnostico si no esta presente).
o Aunque hay vmitos, no son notables ni prolongados.(si el vomito precede al dolor, dudar del diagnostico)
o Puede haber antecedente de obstipacin antes del dolor, en otros hay diarrea
o Secuencia de presentacin: anorexia-dolor abdominal-vmito (as es en un 95% de los casos)

Si gnos.
o Los hallazgos f sicos dependen de la posicin anatmica del apndice inf lamado y de que el rgano est roto ya cuando se examina por
primera vez al paciente.
o Los signos vitales cambian muy poco, la temperatura rara vez aumenta ms de 1C, el pulso es normal o apenas aumentado.
o McBurney positivo ( mitad de la lnea que une al ombligo y la espina iliaca anterosuperior derecha, recuerden tambin el de Morris, unin
de tercio interno y medio y el de Lanz, unin de tercio externo y medio)
o Signo de Rovsing (dolor en CID al ejercer presin en el CII).
o Signo de Psoas (dolor al hacer presin hacia abajo cuando el paciente intenta levantar el miembro extendido)
o Signo del Obturador (dolor cuando se f lexiona el muslo y se gira hacia dentro y f uera).
o Hipersensibilidad de rebote.
o Resistencia muscular de la pared abdominal, primero voluntaria y al progresar se vuelve involuntaria.
o Hiperestesia cutnea en el rea inervada por T10-T12.
o Hiperestesia mediante piquete con aguja o al levantar con suavidad la piel entre el dedo ndice y pulgar.

Hallazgos de Laboratorio.
o Leucocitosis leve (10000-18000/mm
3
), con predominio de PMN, cuando es perf oracin rebasa los 18000/mm
3

o Importante realizar un EGO para descartar infeccin de vas urinarias.

Estudios de Imagen.
o Simple de abdomen: Asas distendidas por presencia de patrn anormal de gas (es inespecf ico), presencia de f ecalito, borramiento de la
sombra del psoas, zona de opacidad en CID.
o Ultrasonograf a: Nos puede mostrar el f ecalito, engrosamiento de la pared del apndice y lquido peripendicular muy sugestivos de
apendicitis, si se realiza este estudio por compresin gradual, un resultado positivo es aquel cuando se demuestra un apndice no
compresible de 6mm o mayor en la direccin A-P.
o TAC: Se observa el signo de punta de f lecha (por engrosamiento de ciego que concentra en embudo el medio de contraste hacia el
orif icio del apndice inf lamado), tambin datos de inf lamacin con grasa sucia.

Escala de Al varado para el diagnosti co de Apendi citi s. (Para predecir posibilidad de apendicitis)

Manifestaciones Valor Calificaciones
Sntomas




Signos



Valores de
Laboratorio
o Migracin del dolor
o Anorexia
o Nauseas/Vmito


o Hipersensibilidad en CID
o Rebote
o Temperatura elevada

o Leucocitosis
o Cambio a la izquierda
1
1
1


2
1
1

2
1
a) 9-10: Tienen con certeza apendicitis, los estudios complementarios
no aportan mayor inf ormacin y se requiere ciruga.



b) 7-8: Probabilidad alta de apendicitis.

c) 5-6: Consistente con apendicitis pero no diagnostica, recomendable
estudios de imagen.

d) 0-4: Muy dif cil (no imposible) que tengan apendicitis

Rotura Apendicular.
o Se recomienda una apendicectoma inmediata como tratamiento de la apendicitis aguda por el riesgo conocido de progresin a rotura.
o La tasa total de rotura es de 25.8%, ms comn en nios < de 5 aos (45%) y ancianos > de 65 aos (51%).
o La rotura ocurre con mayor frecuencia en un punto distal a la obstruccin a lo largo del borde antimesentrico.
o Sospechar cuando la leucocitosis rebase los 18 000/mm
3
y la f iebre sea mayor de 39C.
o Casi en todos los casos la rotura se limita ya que el organismo reacciona rodeando con asas de intestino y peritoneo la zona y creando as
un absceso, se presenta leo paralt ico para f ocalizar el proceso; hay rebote localizado y en ocasiones se detecta una masa al examen
f sico, en estos casos los sntomas son prolongados de 5-7 das.
o Si el proceso de aislamiento no es ef icaz se presenta peritonitis generalizada
o El tratamiento para los abscesos pequeos es conservador con antibitico intravenoso, los que estn bien localizados se drenan va
percutnea, Despus se realiza apendicectoma de intervalo cuando menos seis semanas despus del cuadro agudo.
o Si el absceso es complejo se considera el drenaje quirrgico, a travs de un acceso extraperitoneal, si el apndice es accesi ble en este
momento, se extirpa.

Diagnosti co Diferencial .
o Depende de cuatro f actores: localizacin anatmica del apndice, etapa del proceso (es decir, simple o roto), edad del paciente y
sexo.
o En orden descendente de frecuencia los errores ms comunes en el diagnostico preoperatorio son: Linf adenitis mesentrica,
padecimientos no orgnicos, enf ermedad inf lamatoria de pelvis, quiste de ovario torcido, f olculo de Graaf roto y gastroenter itis aguda




Padecimiento Manifestaciones
1
o
Adenitis
Mesentrica
Aguda.
Se debe encontrar una infeccin de vas respiratorias o esta remiti recientemente, el dolor es dif uso pero la
hipersensibilidad no se localiza con precisin, ocasionalmente hay def ensa voluntario pero no rigidez verdadera, puede
haber linf adenopatia generalizada, la linf ocitosis relativa ayuda al diagnostico.

Gastroenteritis
Aguda.
Se caracteriza por diarrea acuosa profusa, nuseas y vmito, antes de la def ecacin hay clicos. Si es por Salmonella
el dolor abdominal es intenso, localizado y hay rebote positivo, es comn el escalof ri y la f iebre, el inicio es menos
agudo, con un prdromo de varios das, hay postracin, eritema maculopapular, bradicardia y leucopenia, cultivo para
identif icar el germen.
Enfermedades
del sistema
urogenital
Se consideran la torsin testicular y la epididimitis aguda, dado que el dolor epigstrico puede ocultar lo sntomas
locales en un momento temprano de estas enf ermedades. La vesiculitis seminal, se diagnostica al palpar la inf lamacin
y sensibilidad de la vescula en tacto rectal.
Diverticulitis de
Meckel.
Debido a que se acompaa de las mismas complicaciones se usa el mismo tratamiento: Quirrgico inmediato.

Intususcepcin

Es muy f recuente en nios menores de 2 aos de edad (no as la apendicitis), se presenta en lactante bien nutrido que
se dobla de repente por clico, entre los ataques parece estar bien; despus de varias horas elimina heces mucoides
sanguinolentas, el tratamiento es reduccin mediante un enema de bario.
Enteritis de
Crohn
Hay f iebre, dolor e hipersensibilidad en CID y leucocitosis, pero adems hay diarrea y casi nunca anorexia nausea o
vmito, aunque no es suf iciente para excluir la apendicitis.
lcera pptica
perforada
Semeja mucho a apendicitis si el contenido derramado desciende por la escotadura derecha hacia el rea cecal y se
sella de manera espontnea la perf oracin.
Lesiones del
Colon
Puede ser imposible dif erenciar la Diverticulitis o un carcinoma perf orante del ciego, hay que considerar estas
patologas en pacientes de edad avanzada.
Inflamacin de
apndices
epiploicos
Es posible que los sntomas sean mnimos o haya dolor continuo del abdomen durante varios das, rara vez cambia el
dolor y no existe una secuencia diagnstica de sntomas, rara vez hay nausea y vmito y casi nunca se af ecta el apetito.
Infeccin de vas
urinarias
La pielonefritis aguda, en particular del lado derecho simula la apendicitis retroileal, son suf icientes el escalof ri, la
hipersensibilidad en el ngulo costovertebral derecho, piuria y bacteriuria para el diagnostico
Calculo Ureteral. Un clculo cerca del apndice puede simular apendicitis retrocecal. El dolor ref erido a labios, escroto o pene, la
hematuria; la ausencia de f iebre o leucocitosis sugieren el clculo ureteral.
Peritonitis
primaria
Esta ocurre con mayor frecuencia en individuos con sndrome nef rtico, cirrosis e inmunosupresion, el diagnostico se
establece con aspirado peritoneal.
Yersinosis La sospecha preoperatorio de un diagnstico no debe posponer la intervencin quirrgica porque la apendicitis por
Yersinia no puede dif erenciarse en clnica de la apendicitis por otras causas
Enfermedad
Inflamatoria de
Pelvis
Casi siempre es bilateral, pero puede af ectarse solo la trompa derecha simulando apendicitis, en este caso no hay
vmitos o nausea, el dolor y la hipersensibilidad se encuentran ms abajo, el movimiento del crvix provoca dolor
intenso.
Folculo de
Graaf roto
Si la cantidad de sangre es abundante y proviene del ovario derecho, puede similar apendicitis, sin embargo no hay
leucocitosis y la f iebre es mnima, el dolor y la hipersensibilidad son dif usos.
Embarazo
ectpico roto
La rotura de embarazos tubarios o del ovario derecho, pueden similar apendicitis. Hay antecedentes de irregularidad en
la menstruacin, presencia de una masa plvica y concentraciones elevadas de gonadotropina corinica. El tratamiento
es intervencin quirrgica inmediata.

Quiste torcido
de ovario
Casi no dan sntomas, cuando se rompen o tuercen los del lado derecho dan manif estaciones similares a apendicitis.
Hay dolor e hipersensibilidad en CID, rebote, f iebre y leucocitosis. Para diagnosticarlos el USG transvaginal y la TAC
son tiles, pero la palpacin de una masa por tacto vaginal es lo mas orientador. El tratamiento es quirrgico de
urgencia.

Apendi ci ti s Aguda en Nios.
o El diagnostico es mucho ms complicado, pues los nios pequeos son incapaces de responder a un interrogatorio preciso. Adems el
diagnostico se retrasa por los padres o los mdicos.
o Hay una mayor tasa de morbilidad pues en estos casos hay una progresin ms rpida a rotura apendicular y el epipln no esta lo
suf icientemente desarrollado para contener esta rotura.
o Los nios < de 5 aos tienen una tasa mayor de apendicectoma negativa y de perf oracin apendicular si se compara con nios de 5-12
aos.
o Las complicaciones (inf ecciones de la herida, absceso intraabdominal) son mayores si el apndice se perf or.
o El tratamiento de apendicitis perf orada es apendicectoma inmediata e irrigacin de cavidad peritoneal.
o La proteccin con antibiticos se limita a 24-48 horas en caso de apendicitis no perf orada y de 7-10 das cuando hay perf oracin.
o Se administran va intravenosa hasta que se normalicen leucocitos y no tenga f iebre durante 24 horas.

Apendi ci ti s Aguda en la Edad Avanzada.
o La incidencia de la apendicitis en este grupo es mucho menor. Sin embargo la morbilidad y mortalidad son mayores pues en estos c asos
se puede retrasar el diagnostico y se progresa ms rpido a perforacin.

Apendi ci ti s Aguda durante el Embarazo.
o Es la enf ermedad extrauterina que requiere ciruga con mayor frecuencia (1 en 2000) durante el embarazo, ms frecuente en los 2
primeros trimestres.
o A mayor gestacin ms dif cil el dx, pues el apndice se desplaza de f orma lateral y hacia arriba.
o Si hay nausea y vmito despus del 1er trimestre o stos se inician de nuevo, se debe pensar en apendicitis.
o Hay dolor e hipersensibilidad, pero el rebote y la resistencia muscular son menores por la laxitud de la pared.
o La cuenta de leucocitos esta por arriba de los valores normales para el embarazo 15000-20000/l.
o El f actor ms importante relacionado con muerte f etal y materna es la perforacin del apndice.




Apendi ci ti s en paci entes con SIDA o infeccin por VIH.
o La incidencia es ms elevada que para la poblacin general, su f orma de presentacin es similar a la de enf ermos no inf ectados, aunque la
leucocitosis es relativa.
o En estos pacientes es mayor el riesgo de rotura apendicular, esto probablemente se relaciona con el retraso de la presentacin de los
sntomas, la duracin media de los sntomas es mayor, ref ieren que estos duraron ms de 24 horas.
o Tambin la rotura apendicular se relaciona con una cifra baja de CD4.
o El diagnostico dif erencial es mas amplio, adems de los mencionados arriba, se debe pensar en inf ecciones oportunistas, en estas se
incluyen al CMV (causa vasculitis en la submucosa que conduce a trombosis posteriormente isquemia de mucosa lo cual lleva a
ulceracin, gangrena y por ultimo perf oracin), Tuberculosis, entre otras causas de colitis inf ecciosa
o El tratamiento en estos casos es una apendicetoma inmediata.
o Las tasas de morbilidad y mortalidad son similares a la poblacin general, estas son ms altas si el apndice se perforo.

TRATAMIENTO.

o Cuando se decide operar se debe preparar al paciente, se asegura la hidratacin adecuada, correccin de electrolitos, y valoracin de
enf ermedades cardiaca, pulmonar, renal preexistentes.
o Esta demostrada la ef icacia de los antibiticos prof ilcticos para reducir las complicaciones inf ecciosas, cuando es una apendicitis no
complicada solo se dan por 24 hrs., si esta perf orado o gangrenado se prolongan hasta que la cuenta de leucocitos sea normal y la f iebre
desaparezca.
o Se recomiendan f rmacos como la cef oxitina, cef otetn o ticarcilina-acido clavulanico en inf ecciones moderadas.
o Para inf ecciones severas se recomienda un f rmaco nico como carbapenemas o terapia combinada de cef alosporina de 3 generaci n
ms monobactam o aminoglucosido y proteccin contra anaerobios con metronidazol o clindamicina.

Apendicectoma Abierta.

o La incisin ms utilizada es la de McBurney (oblicua) o la de Rocky-Davis (transversal), se hace en el punto de hipersensibilidad o donde
halla masa palpable, pero si se sospecha absceso o f lemn se debe hacer de f orma lateral para poder drenarlo y no contaminar. Si se
tiene duda del diagnostico se hace incisin mas baja en la lnea media para permit ir un mejor acceso.
o Para localizar el apndice podemos seguir la convergencia de las tenias del colon mediante un movimiento de barrido, una vez localizado
se liga la arteria apendicular y se corta el mesoapndice.
o El mun del apndice se trata mediante ligadura simple o con ligadura e inversin en bolsa de tabaco o en Z. Se oblitera la mucosa para
evitar un mucocele, se irriga cavidad peritoneal y se cierra herida por planos.
o Si esta perf orado, se deja abierto la piel y el tejido subcutneo para que cicatricen por 2 intencin o cerrarse 4-5 das mas tarde por cierre
primario tardo.
o Si abrimos y no hay apendicitis debemos buscar otros diagnsticos alternativos, primero se inspecciona el ciego y el mesenterio y despus
el intestino delgado de f orma retrograda desde la vlvula ileocecal. En mujeres inspeccionar rganos plvicos.
o Recolectar liquido peritoneal para tincin de Gram y cultivo, si el liquido es purulento se debe identif icar su origen.
o Si es necesario exploracin mas amplia de abdomen bajo, podemos extender la incisin hacia la lnea media (Fowler-Weir), si la af eccin
es en abdomen alto, cerramos la que hicimos y hacemos incisin apropiada par a este f in.

Laparoscopia.

o Se practica bajo anestesia general, para abordar al paciente se requieren tres incisiones (algunos hacen 4 en caso de apndic e retrocecal),
una es en el ombligo, la otra en regin suprapubica y la tercera varia en posicin desde el CII, epigastrio o CSD, esto en base a donde se
localiza el apndice.
o Primero se inspecciona para excluir otras anomalas, se localiza el apndice siguiendo las tenias, se aseguran y cortan por separado el
mesoapndice y el apndice (conviene primero cortar el apndice cuando el mesenterio esta muy inf lamado).
o Se saca el apndice por uno de las incisiones y por ltimo se valora la hemostasia de la base del apndice y del mesenterio.
o Hay mucha controversia respecto a la mayor utilidad de la laparoscopia comparada con la tcnica abierta. El principal benef icio de la
laparoscopia es la disminucin del dolor postoperatorio, el tiempo de hospitalizacin es menor y el periodo para regresar a las actividades
normales tambin se reduce.
o Sin embargo la laparoscopia
o tiene muy poco benef icio en varones delgados entre los 15 y 45 aos. Siempre debe considerarse en base a la pref erencia del paciente y
cirujano.
o Puede ser de utilidad en sujetos obesos ya que la incisin pequea de la apendicetoma abierta no permite un abordaje adecuado.
o Es controversial dejar in situ un apndice normal, ya que en muchos casos hay datos patolgicos al estudio histolgico.

Apendicectoma de Intervalo.

o Tratamiento conservador que se realiza en caso de apendicitis en donde hay una masa palpable o comprobada por medios radiolgicos ya
sea esta un absceso o un f lemn.
o Se inicia con antibiticos intravenosos y reposo intestinal, para despus de 6 a 10 semanas realizar una intervencin quirrgica para quitar
el apndice.
o Algunos dicen que la apendicetoma de intervalo es innecesaria ya que la mitad de los pacientes que se tratan solo con antibiticos nunca
tienen manif estaciones de apendicitis o si las tienen no es necesario el abordaje quirrgico.
o Otros en cambio la apoyan, basados en que el paciente continua con el dolor o lo presenta de nueva cuenta, en otros hay abscesos y
adherencias persistentes, incluso se han detectado neoplasias.


Pronostico.

o La mortalidad ha disminuido considerablemente, cuando se presenta se atribuye a varios f actores, entre ellos, ocurrencia de rotura antes
de la ciruga y edad avanzada.
o La muerte se atribuye a sepsis no controlada, peritonitis, abscesos intraabdominales o septicemia por gran negativos.
o La morbilidad tiene caractersticas semejantes, las complicaciones tempranas son inf ecciosas, entre estas abscesos e inf eccin de la
herida, los sitios mas frecuentes de los primeros son la f osa apendicular, el fondo de saco, el espacio subhepatico y el rea entre las asas
intestinales. Otras son la f stula f ecal, obstruccin intestinal, las complicaciones tardas pueden ser obstruccin intestinal por bandas
adherentes o hernia inguinal, la hernia incisional es similar a la dehiscencia de la herida.

Apendicitis Crnica.

o Segn su querido prof esor Vargas, no existe, pero el libro dice que el dolor dura mas tiempo y es menos intenso y se localiza en el mismo
sitio, la incidencia de vmito es mas baja, pero son f recuentes la anorexia y la nausea, las cifras de leucocitos es normal. Se trata mediante
apendicetoma. En aquellos en que no cesan los sntomas es posible que al f inal se diagnostique enf ermedad de Crohn.

Apendicectoma Incidental (Yo lo entend como Profilctica)

o Menciona una serie de datos epidemiolgicos y al f inal de ellos dice seria necesario practicar 36 apendicetomas incidentales
(prof ilcticas) para evitar que un paciente presentara apendicitis.
o No es adecuada desde el punto de vista clnico y econmico, se podra recomendar en casos como en nios que reciben quimioter apia,
incapacitados que no pueden describir sntomas o reaccionar ante el dolor, pacientes con enf ermedad de Crohn y en quienes viajaran a
lugares donde no hay acceso a cuidados mdicos y quirrgicos.

Tumores.

Adenocarcinoma.

o Es la af eccin maligna ms comn en el apndice, tiene tres subtipos histolgicos: adenocarcinoma mucinoide, adenocarcinoma de coln
y adenocarcinoide.
o Su f orma de presentacin mas comn es como una apendicitis aguda, pero tambin puede haber ascitis o una masa palpable.
o El tratamiento recomendado es una Hemicolectomia derecha f ormal.

Carcinoide.

o Es el segundo diagnostico ms comn de neoplasias en apndice, se encuentra como una masa bulbar, amarilla y dura, se localiz a
f recuentemente en la punta del apndice, rara vez se acompaa de sndrome carcinoide.
o Rara vez da sntomas, aunque puede obstruir la luz y manif estarse como una apendicitis aguda.
o El tratamiento es una apendicectoma, sin embargo en tumores menores de 1cm con extensin a mesenterio y en todos los tumores
mayores de 1.5cm se realiza una hemicolectomia derecha.

Mucocele.

o Provoca el crecimiento progresivo del apndice por acumulo de sustancia mucoide intraluminal. Estos son de cuatro tipos histolgicos:
Quiste de retencin, hiperplasia mucosa, cistadenomas y cistadenocarcinomas. Si es benigno la apendicectoma es el tratamiento
adecuado.

Seudomixoma Peritoneal.

o Trastorno raro, mas comn en mujeres en donde hay acumulaciones dif usas de liquido gelatinoso que se acompaan de implantes
mucinosos en las superf icies peritoneales y el epipln, el apndice es el sitio mas comn del origen de stos.
o Los pacientes suf ren dolor, distensin o masa abdominal, no provoca disf uncin de rganos pero puede obstruir los urteres e impedir el
retorno venoso.
o La TAC es de utilidad para el diagnostico y la planeacin de la intervencin
o Al operar se encuentra un volumen variable de ascitis mucinosa junto con depsitos tumorales en hemidiaf ragma derecho, espaci o
retroheptico derecho, escotadura paraclica izquierda, ligamento de Treitz y los ovarios en las mujeres. Casi nunca se afecta la superf icie
peritoneal del intestino.
o El tratamiento consiste en una citorreduccin quirrgica amplia, adems de apendicectoma e histerectoma mas salpingoof orectoma en
mujeres.

Linfoma.

o Es en extremo raro, se manif iesta como una apendicitis aguda, pero rara vez se sospecha antes de la intervencin
o En una TAC podemos encontrar dimetro apendicular de 2.5 cm o mayor o engrosamiento del tejido blando circundante.
o El tratamiento indicado es una apendicectoma, pero cuando el tumor se extiende ms all del apndice se realiza una hemicolectoma
derecha.




























VESICULA BILIAR

ANATOMIA
Saco en f orma de pera, de 7 a 10cm de largo
Capacidad de 30-50 ml, pero puede contener hasta 300 ml
Localizada en la superf icie inf erior del hgado, alineada con los lbulos hepticos derecho e izquierdo
Se divide en: f ondo, cuerpo, inf undbulo y cuello
Fondo:
o extremo ciego y redondeado, 1-2cm ms all del borde del hgado
o contiene la mayor parte de la musculatura lisa del rgano
Cuello
o Curvatura discreta: inf undbulo o bolsa de Hartman
o Parte ms prof unda de la f osa de la vescula biliar
o Hacia la porcin libre del ligamento hepatoduodenal

Moco secretado por glndulas tubuloalveolares de la mucosa del infundbulo y el cuello
A nivel histolgico la vescula biliar dif iere al resto del tubo digestivo porque carece de muscular de la mucosa y submucosa
La arteria cstica riega la vescula biliar (rama de arteria heptica), se encuentra localizada en el tringulo hepatocstico (tringulo
de Calot), limitado por conducto cstico y heptico comn y el borde del hgado
Nervios de la vescula provienen del vago y ramas simpticas del plexo celiaco (T8,T9)
Nervios esplcnicos median el dolor del clico biliar
Ramas vagales contienen pptidos como: sustancia P, somatostatina, encef alinas y VIP.

Conductos biliares
Conductos biliares extrahepaticos: conductos hepticos der e izq, cond heptico comn, cond cstico y coldoco (que penetra en la
segunda porcin del duodeno por el esf nter de Oddi)
Conducto heptico izquierdo es ms grande y con mayor propensin a dilatarse que el derecho
Los conductos hepticos derecho e izquierdo se unen para f ormar el conducto heptico comn que se inserta con el conducto cs tico y
f orman el coldoco (cond cstico tiene variaciones anatmicos o puede no existir)
El segmento del conducto cstico adyacente al cuello de la vescula tiene pliegues mucosos llamados vlvulas espirales de Hei ster
Coldoco tiene 7 a 11 cm de longitud y 5 a 10 mm de dimetro. Tercio superior (porcin supraduodenal), tercio medio (porcin
retroduodenal), tercio inf erior (porcin pancretica). En la posicin pancretica se une con el conducto pancretico.
El coldoco se abre en la ampolla de Vater a 10cm del ploro. En el 70% estos conductos se unen f uera de la pared duodenal, en 20%
se unen f uera de la pared duodenal, y el 10% desembocan en el duodeno por aberturas separadas.
El esf nter de Oddi (msculo liso circular) rodea el coldoco en la ampolla de Vater, controla f lujo de bilis y la liberacin del jugo
pancretico al duodeno.
Irrigacin de los conductos biliares procede de las arterias gastroduodenal y heptica derecha
Inervacin del coldoco y el esf nter de Oddi es la misma que la de la vescula biliar
Anomalas
En 2/3 la vescula puede ser intraheptica, rudimentaria o estar duplicada. Ausencia congnita en 0.03%.
Conductos pequeos (de Luschka) pueden drenar directamente en el del hgado a la vescula biliar, y en colescistectoma se puede
producir un escape y f ormarse un biloma

FISIOLOGA
+ El adulto normal libera 500 a 1000ml de bilis al da
+ La estimulacin vagal aumenta la secrecin, y disminuye con estimulacin de nervios esplcnicos
+ El cido clorhdrico,protenas y cidos grasos estimulan la secretina que hace que se incremente la secrecin de bilis
+ Bilis: contiene agua, electrolitos, sales biliares, protenas, lpidos y pigmentos biliares. pH neutro o ligeramente alcalino (se puede volver
+ cido con consumo de protenas)
+ Sodio, cloro, potasio, calcio tienen la misma concentracin en bilis, plasma y liquido extracelular
+ Colato y quenodesoxicolato (principales sales biliares), se sintetizan en el hgado a partir de colesterol que se conjuga con taurina y
glicina para equilibrar el sodio
+ En el intestino se absorbe en el ileon terminal alrededor de 80% de los cidos biliares conjugados, 20% la deshidroxilan bacterias
intestinales y f orman cidos biliares secundarios: desoxicolato y litocolato
+ 95% de los cidos biliares se resorbe y regresa al hgado por el sistema porta, 5% se excreta en heces
+ Los principales lpidos que se encuentran en la bilis son colesterol y f osf olpidos sintetizados en el hgado
+ El color de la bilis se debe a la presencia del pigmento diglucurnido de bilirrubina (100 veces> en bilis que ne plasma)

Funcin de la vescula biliar
Almacenar y regular el f lujo de bilis
Principal f uncin: concentrar y guardar la bilis heptica

Absorcin y secrecin
En ayuno se almacena en la vescula 80% de la bilis que secreta el hgado
La mucosa de la vescula tiene la mayor potencia de absorcin por rea de unidad que cualquier estructura del cuerpo. Absorbe con
rapidez sodio, cloruro y agua contra gradientes de concentracin elevada.
Las clulas epiteliales de la vescula biliar secretan glucoprotenas y iones hidrgeno, las glndulas mucosas del inf undbulo y el cuello
secretan glucoprotenas mucosas que protegen a la mucosa. Este moco caracteriza la bilis blanca incolora de hidropesa ves icular
biliar por obstruccin del conducto cstico
El transporte de iones hidrgeno por el epitelio de la vescula da lugar a la disminucin del pH de la bilis, que promueve la solubilidad del
calcio y evita la precipitacin en sales clcicas

Actividad motora
La vescula biliar vaca pequeos volmenes de bilis al duodeno mediado por la hormona motilina
En respuesta a la comida hay contraccin y relajacin del esf nter de Oddi, el principal estimulo es la CCK (colecistocinina) liberada por
la mucosa duodenal (se vacia 50 a 70% en 30-40 minutos en respuesta a la comida)
Los def ectos en la actividad motora de la vescula tienen un papel en la f ormacin de clculos biliares





Regulacin neurohormonal
+ El nervio vago estimula la contraccin de la vescula y la estimulacin simptica esplcnica inhibe su actividad motora. La atropina
causa relajacin. La distensin astral del estmago provoca contraccin de la vescula y relajacin del esf nter de Oddi
+ La CCK se libera por cidos, grasas y aminocidos en el duodeno, su vida media es de 2 a 3 minutos.
+ El pept ido intestinal vasoactivo (VIP) inhibe la contraccin y causa relajacin de la vescula. La somatostatina es un inhibidor potente de
la contraccin

Esf nter de Oddi
Regula el f lujo de bilis, crea una zona de presin alta entre el coldoco y el duodeno. Tiene 4 a 6 mm de largo y presin basal en reposo
de 13mmHg.
Registra contracciones fsicas de 4 por minuto con una amplitud de 12 a 140mmHg. Se relaja cuando aumenta la CCK.
Durante el ayuno, su actividad esta coordinada con el vaciamiento peridico parcial de la vescula, y el aumento de f lujo de bilis durante
la f ase III de los complejos bioelctricos migratorios

ESTUDIOS DIAGNSTICOS

Pruebas sanguneas
Cuando se valora al individuo con sospecha de af eccin de VB o el rbol biliar extraheptico, se solicita de rutina: BH compl eta y
pruebas de f uncin heptica. Una cuenta de leucocitos elevada se sospecha de colecistitis.
Un incremento de bilirrubina, f osf atasa alcalina y aminotranferasa, debe sospechar de colangitis.
La colestasis, una obstruccin de f lujo de bilis, se caracteriza por aumentos de bilirrubina conjugada y de f osf atasa alcalina.
En personas con un clico biliar, las pruebas sanguneas son normales de manera caracterstica.

Ultrasonograf a
Es la investigacin inicial en cualquier paciente con sospecha de una anormalidad del rbol biliar. Este va a detectar clculos en la VB
con una sensibilidad y especif icidad mayores de 90%. Debido a que loas clculos bloquean el paso de las ondas sonoras en la r egin
detrs de ellas, tambien producen una sombra acstica.
Y se mueven con los cambios de posicin.
Los plipos pueden ser calcif icados y ref lejan sombras, pero no se mueven cunado cambia la postura.
Algunos clculos f orman una capa en la VB; otros un sedimento o lodo. Una pared engrosada de la VB e HS local indican colecis titis.
Tb se observan bien los cond biliares extrahepticos excepto la porcin retroduodenal. Es posible determinar el sitio y en ocasiones la
causa de obstruccin. Los clculos pequeos en el coldoco se alojan con f recuencia en su extremo distal, atrs del duodeno y por
tanto son dif cil de detectarlos.
Un coldoco dilatado en el US, clculos pequeos en la VB y el cuadro clnico permiten suponer que la obstruccin se debe a uno o
varios clculos.

Colecistograf a oral
Fue el procedimiento dx de eleccin para clculos biliares. Consiste en la admn. oral de un compuesto radiopaco que se absorbe,
excreta por el hgado y pasa por la VB. Los clculos se observan en una placa como def ectos de llenado. No tiene valor en individuos
con mala absorcin, vmitos, ictericia obstructiva e insuf heptica.

Gamagrama biliar con radionclidos (gammagrama HIDA)
Valoracin no invasiva del hgado, la VB, los cond biliares y el duodeno con inf ormacin anatmica y f uncional. Se inyecta por va IV
derivados del c dimetiliminodiactico (HIDA), marcados con tecnecio y se eliminan por las cls de Kupff er en el hgado y se excretan
por bilis.
La captacin heptica se ve en 10 min y en sujetos en ayuno se ve en 60 min. Su principal uso es el dx de colecistitis aguda, en la que
no se observa la imagen de la VB y se llenan con rapidez el coldoco y el duodeno. La prueba de obstruccin del cond cstico en una
centelleograf a biliar indica con f irmeza el dx de colecistitis aguda.

Tomograf a por computadora
La TC del abdomen son inf eriores a la US. La principal aplicacin son el def inir el curso y edo del rbol biliar extraheptico y
estructuaras adyacentes, con sospecha de una afeccin maligna.

Colangiograf a trasheptica percutnea
Bajo gua f luoroscpica se aborda de manera percutnea un conducto biliar intraheptico con una aguja pequea, se pasa un alambre y
luego un catter sobre este ltimo. A travs del catter es posible hacer un colangiograma y lleva a cabo intervenciones teraputicas,
como inserciones de drenes biliares y colocacin de prtesis.
Tiene escasa funcin en el tx de pacientes con enf litisica biliar no complicada, solo es til en enf con estrecheces y tumores de cond
biliares.

IRM
Proporciona detalles anatmicos del hgado, la VB y el pncreas similares a los que se obtienen por TC. Sn y Sp de 95 y 98%
respectivamt para detectar coledocolitiasis.

Colangiograf a retrgrada endoscpica y US endoscpico
Con un endoscopio de visin lateral es posible canular el coldoco y llevar a cabo un colangiograma mediante f luoroscopia. Requiere
sedacin IV. Las ventajas es que incluye observacin directa de la regin ampollar y acceso directo al coldoco distal, con posibilidad de
intervenciones teraputicas.
En clculos en coldoco, en particular cuando se acompaan de ictericia obstructiva, colangitis o pancreatitis por clculo biliar, la CRE
es el procedimiento de eleccin dx y muchas veces teraputico.
Un US endoscpico requiere de un endoscopio especial con un transductor de US en la punta. Tiene un valor particular en la valoracin
de tumores y su posibilidad de reseccin.

AFECCIN LITISICA BILIAR
Prevalencia e incidencia
La af eccin por clculos biliares (litiasis biliar) es uno de los problemas ms comunes que lesionan el tubo digestivo. Ciert os estados
predisponen el desarrollo de clculos biliares: obesidad, embarazo Fac. dietticos, enf de Crohn, reseccin ileal terminal, operacin
gstrica, esferocitosis hereditaria enf de cls falcif ormes y talasemia. Es tres veces ms probable en la mujeres.





Evolucin
La mayora de los individuos no muestra snt, algunos progresan a un edo sintomtico, con clico biliar debido a obstruccin del cond
cstico por el clculo. Pueden progresar a complicaciones relacionadas con los clculos, como colecistitis aguda , coledocoli tiasis con o
sin colangitis, pancreatitis por clculo biliar, f stula colecistocoledociana, f stula coledococistoduodenal y carcinoma de VB.
Los clculos biliares en individuos sin snt biliares suelen diagnosticarse de manera incidental. Alrededor de 3% de las pers onas
asintomticas tiene snt anuales. Una vez que aparecen snt, los sint, los pacientes tienden a sufrir brotes recurrentes de clico biliar. La
af eccin litisica biliar complicada que se presenta cada ao en 3 a 5% de los sujetos asintomticos.
Rara vez esta indicada una colecistectoma prof ilctica en personas asintomticas con clculos biliares. La VB en porcelana, un edo
premaligno raro en el cual calcif ica la pared de la VB es una indicacin absoluta para colecistectoma.

Formacin de clculos biliares
Los clculos biliares se f orman por insolubilidad de elementos slidos. Los principales solutos orgnicos en la bilis son:
- Bilirrubina
- Sales biliares
- Fosf olpidos
- Colesterol
Se clasif ican por su contenido de colesterol, en clculos de colesterol o pigmento. Estos ltimos pueden clasif icarse en negros o pardos.
En pases accidentales alrededor de 80% de los clculos biliares es de colesterol y 15 a 20% de pigmento negro.

Clculos de colesterol
Los clculos puros son raros y constituyen menos de 10% de clculos. Todos los rstantes contienen cantidades variables de pigmentos
biliares y calcio, pero siempre incluyen ms del 70% de colesterol por peso. Las ms de las veces estos clculos son mltiples, de
tamao variable y duros y f acetados o irregulares, con f orma de mora y blandos. Varan de amarillo a blanquecino y de verde a negro.
Menos de 10% es radiopaco, el acontecimiento primario comn en la f ormacin de clculos de colesterol, sales biliares y lecit ina (el
principal f osf olpido en la la bilis).
El colesterol se secreta hacia la bilis en la f orma de vesculas de colesterol y fosf olpido. Las micelas, un coplejo conjugado de sales
biliares- f osfolpido- colesterol, conserva el colesterol en solucin y asimismo las vesculas de colesterol y f osf olpidos.
La maduracin vesicular ocurre cuando se incorporan lquidos vesiculares en las micelas: los f osf olpidos vesiculares se incorporan en
micelas con > f acilidad que el colesterol vesicular. Por consiguiente, las vesculas pueden enriquecerse con colesterol. En l a bilis no
saturada, el enriquecimiento de vesculas con colesterol no tiene consecuencias. En la bilis sobresaturada se f orman zonas densas de
colesterol en la superf icie de las venas enriquecidas con colesterol y ello conduce a la f ormacin de cristales de colesterol.

Clculos de pigmento
+ Contienen menos de 20% de colesterol y son oscuros por la presencia de bilirrubina de calcio. Los clculos de pigmento negros y
pardos tienen poco en comn. Los clculos de pigmento negro sulen ser pequeos, f rgiles, negr os y en ocasiones espiculados.
+ Se f orman por la sobresaturacin de bilirrubinato de calcio , carbonato y f osf ato con > frec secundaria a trastornos hemolticos.
+ Concentraciones excesivas de bilirrubina conjugada, como en los edos hemolt icos, conduce a un incremento del ritmo de produccin de
bilirrubina no conjugada. La cirrosis puede dar lugar a una > secrecin de bilirrubina no conjugada.
+ Los clculos pardos tienen menos de 1cm de dimetro, y una tonalidad amarilla pardusca, son blandos y a menudo pulposos. Pueden
f ormarse en la VB o los cond biliares, desp de una inf eccin bacteriana por estasis de bilis. La principal parte del clculo se compone de
bilirrubinato de calcio precipitado y cuerpos de cls bacerianas.
+ Los clculos pardos se encuentran de manera caracterstica en el rbol biliar de poblaciones asiticas y se acompaa de estasis sec a
inf x parasitaria.

CLCULOS BILIARES SINTOMTICOS
COLECISTITIS CRNICA

Dos tercios de los pacientes con af eccin litisica biliar presentan colecistitis crnica que se caracteriza por ataques recurrentes de
dolor, a menudo un clico biliar designado sin precisin, aparece cuando un clculo obstruye el cond cstico y da por resultado un
incremento progresivo de la tensin en la pared de la VB.
Al inicio la mucosa es normal e hipertrof iada, pero luego se atrof ia y el epitelio sale hacia la capa muscular, lo que da lugar a la
f ormacin de los llamados senos de Aschoff- Rokitansky.

Presentacin clnica
El principal sntoma es el dolor, que es cte y aumenta de intensidad desde la primera media hora o de manera caracterstica dura de una
a cinco hrs. Se loc en el epigastrio o el CSD y a menudo se irradia a la parte sup der de la espalda o entre las escapulas, es muy intenso
y se presenta de f orma sbita durante la noche o desp de una comida grasosa. Muchas veces se acompaa de nuseas y vmitos, el
dolor es episdico.
Los valores de lab en leucocitos y pruebas de f uncin heptica suelen ser normales en personas con clculos biliares sin
complicaciones. Es comn que la af eccin litisica biliar se presente una f orma atpica, solo en 50% de los pac se rel con las comidas.
El dolor puede localizarse sobre todo en le espalda o el CSI o CID. Puede haber meteorismo y eructos y vincularse con los ataques de
dolor.
Cuando el dolor dura mas de 24 hrs, debe sospecharse de un clculo impactado en el cond cstico o colecistitris aguda. Un clculo
impactado tiene como resultado lo que se denomina hidropesa de la VB. Se absorbe la bilis, pero el epitelio de la VB no deja de
secretar moco y se distiende con material mucinoso. Puede palparse la VB pero casi nunca es sensible. Puede ocasionar edema,
inf lamacin, inf eccin y perf oracin de la pared de la VB.

El dx depende de la presencia de los sntomas tpicos y de la demostracin de clculos en estudios de imgenes. La prueba dx estndar
es el US abdominal. Si el pac tiene snt t picos, debe aadirse un US de VB y del rbol biliar antes de la intervencin qx. Los clculos se
diagnostican de f orma incidental en sujetos asintomticos no deben palparse.
Si el pac suf re ataques recurrentes de dolor biliar tpico y se detecta lodo en dos o ms ocasiones, se justif ica una colecis tectoma. La
colesterolosis se debe a la acumulacin de colesterol en macrf agos de la mucosa de la VB, sea de f orma local o en la de plipos. Crea
el aspecto macroscpico de VB en fresa.

Tratamiento
Esta indicada una colecistectoma laparoscpica electiva. Mientras aguardan la intervencin qx, evien grasas en la dieta y comidas
abundantes.
Desp de una colecistectoma se alivian los snt en 90% de los sujetos con sntomas biliares tpicos y clculos. En enf ermos con snt
atpicos o dispepsia los resultados no son tan f avorables.





COLECISTITIS AGUDA

Patogenia
+ Es sec a clculos biliares en un 90 a 95% de los pac. La colecistitis acalculosa ocurre en enf ermos con otras af ecciones sistmicas
agudas. La obstruccin es el acontecimiento inicial que conduce a distensin de la VB, inf lamacin y edema de su pared. Al inicio, la
colecistitis aguda es un proceso inf lamatorio, talvez mediado por lisolecitina, un producto de la lecitina y asimismo sales biliares y f actor
activador de plaquetas.
+ En ms de la mitad se comprueba contaminacin bacteriana sec. La pared de la VB se torna notablemt gruesa y rojiza con hemorr agia
submucosa. A menudo hay lquido pericolecstico. La mucosa puede mostrar hiperemia y necrosis en placas.
+ Cuando la VB permanece obstruida y sobreviene una infx bacteriana secundaria, se presenta colecistitis gangrenosa aguda y se f orma
un absceso o empiema dentro de ella. La perf oracin suele contenerse en el espacio subheptico por el epipln y rganos adyacentes.
+ Cuando parte de la inf x bacteriana sec esta constituida por microorganismos que f orman gas, pueden reconocerse este ltimo en l a luz
y la pared de la VB en radiograf as, entidad llamada VB enf isematosa.
Manif estaciones clnicas
Alrededor de 80% de los pac tienen antecedente consistente de colecistitis crnica. Se inicia como un ataque de clico biliar , pero a
dif erencia de este ltimo no remite el dolor, no desaparece y puede persistir varios das. Se encuentra en el CSD o el epigastrio y puede
irradiarse a la parte superior der de la espalda o el rea interescapular.
Con f recuencia el pac tiene f iebre, se queja de anorexia, nuseas y vmitos y rehusa moverse, ya que el proceso inf lamatorio af ecta al
peritoneo parietal. El EF hay HS y def ecnsas f ocales en el CSD. En ocasiones se palpa una masa, la VB y el epipln adherido. Es
caracterstico el signo de Murphy, detencin de la inspiracin con la palpacin prof unda del rea subcostal der.
Hay leucositosis leve a moderada (de 12000 a 15000), una leucocitosis > de 20000 sugiere una f orma de colecistitis complicada, como
gangrenosa o perf orada. Las determinaciones qumicas hepticas casi siempre son normales.
LA ictericia grave sugiere clculos en el coldoco o una obstruccin de los cond biliares por la inf lamacin pericolecstica grave
consecutiva a impacto de un clculo en el inf undbulo de la VB que obstruye de forma mecnica el cond biliar sx de Mirizzi.
El dx dif erencial: lcera pptica con perf oracin o sin ella, pancreatitis, apendicitis, hepatitis, perihepatitis, isquemia del miocardio,
neumona, pleuritis y herpes zoster del nervio intercostal.

Diagnstico
US es sensible para documentar la presencia o ausencia de clculos, delinea el engrosamiento de la pared de la VB y el liq
pericolecstico. La HS f ocal sobre la VB cuando se comprime con la sonda nasogstrica (signo de Murphy sonogrf ico) seala as imismo
colecistitis aguda.

Tratamiento
Se necesitan lq por va IV, antibiticos y analgesia. Los antibiticos deben proteger contra aerobios gram- y anaerobios. Cef alosporina
de tercera generacin con buen espectro contra anaerobios o una cefalosporina de segunda generacin combinada con metronidazol.
Si hay alergia a la cef alosporina esta indicada aminoglucsido con metronidazol.
La teraputica def initiva es la colecistectoma, se pref iere temprana en el transcurso de 2 a 3 das tras la enf que la colec istectoma de
intervalo o tardi practicada 6 a 10 sem desp del tx mdico inicial y la recuperacin.


COLEDOCOLITIASIS
Los clculos en el coldoco pueden ser pequeos o grandes, nicos o mltiples y se encuentra en 6 a 12% de los individuos con
clculos en la VB. La incidencia aumenta con la edad. La inmensa mayora de los clculos ductales en pases occidentales se f orma en
la VB y migra a travs del cond cstico hacia el coldoco.
Primarios Secundarios
Se f orman en los cond biliares Se f orman en la VB
Son de pigmento pardo Son de colesterol
Se acompaan de estsis biliar e inf x

Manif estaciones clnicas
+ Pueden ser silenciosas y con frecuencia de descubren de manera incidental. Pueden provocar obstruccin completa o incompleta, o
manif estarse por colangitis o pancreatitis por clculo biliar. Muchas veces hay nuseas y vmitos.
+ El EF suele ser normal, pero son comunes HS epigstrica o en el CSD e ictericias ligeras. Los sntomas tb pueden ser intermit entes
como dolor e ictericia transitoria consecutiva a un clculo impactado de modo temporal en la ampolla.
+ Es comn observar aukmentos de la bilirrubina, f osf atasa alcalina y transaminasas sricas.
+ El primer estudio es el US, es til para comprobar clculos en la VB. En un individuo por clculos biliares, ictericia y dolor biliar, un
coldoco dilatado (>de 8mm) en el US sugiere con f irmeza clculos ene l coldoco.
+ La colangiograf i endoscpica es el estndar ideal para el dx de clculos ene l coldoco.

Tratamiento
Cuando un colangiograma endoscpico delinea clculos, es apropiada una esf interotoma con eliminacin ductal de ellos, seguida de
una colecistectoma laparoscpica. Un colangiograma intraoperatorio durante la colecistectoma demuestra asimismo la presenci a o
ausencia de clculos en el cond biliar.
La exploracinlaparoscpica del coldoco a traves del cond cstico o con una coledocotoma f ormal per mite retirar los clculos en la
misma intervencin.
Una exploracin abierta del coldoco es un opcin si se intento ya un mtodo endoscpico o no es f actible por alguna razn. Cuando se
practica una coledocotoma, se deja instalada una sonda en T.
Los clculos retenidos o recurrentes desp de una colecistectoma se tratan mejor mediante endoscopa. Si los clculos se dejaron de
manera deliberada en su sitio durante la operacin o se diagnosticaron poco desp de la colecistectoma, se clasif ican como retenidos;
los que se diagnostican meses o aos desp se catalogan como recurrentes. Si se explor el coldoco y se dej colocada una sonda en
T, se obtiene un colangiograma a travs de ella antes de extraerla.

COLANGITIS
Es una de las principales complicaciones de los clculos en el coldoco,la otra es la pancreatitis por clculos biliares. La colangitis
aguda es un ainf eccin bacteriana ascendente vinculada con una obstruccin parcial o total de los cond biliares. El impedimento
mecnico para el f lujo biliar f acilita la contaminacin bacteriana.
Los clculos biliares son la causa ms comn de obstruccin en la colangitis; otros f actores son estrecheces benignas y malignas,
parsitos, instrumentacin de los cond y prtesis permanentes y anastomosis bilientricas obstruidas de f orma parcial.
Los microorganismos que se cultivn mas a menudo son: E coli, Klebsiella pneuomiae, S f aecalis y Bacteroides fragilis.





Presentacin clnica
Puede asumir f ormas variables, desde una af eccin discreta e intermitente, que remite de manera espontnea, hasta una septicemia
f ulminante. El sujeto es de edad avanzada y sexo f emenino. LA presentacin habitual incluye f iebre, dolor en el epigastrio o CSD e
ictericia que es la triada de Charcot, la af eccin puede progresar con rapidez con septicemia y desorientacin que se conoce como
pentaloga de Reynolds.
El cuadro puede ser atpico, con escasa f iebre, ictericia o dolr, si acaso se presentan. Las personas con prtesis rara vez muestran
ictericia.

Diagnstico y tratamiento
Son comunes leucocitosis, hiperbilirrubinemia y aumento de la f osf atasa alcalina y las transaminasas. Es til una US si no se reconocen
de f orma previa clculos biliares en el pac, ya que revela la presencia de clculos en l aVB y cond dilatados y talves seala el sitio de
obstruccin, pero rara vez dilucida la causa.
La prueba diagnstica def initiva es la colangiograf a retrgrada endoscpica (CRE), esta indicada la colangiograf a transheptica
percutnea (CTP).
El tx inicial de la colangitis incluye antibiticos IV y reanimacin con lq. Alrededor del 15% de los sujetos no reaccionan a los antibiticos
y a la reanimacin con lq y tal vez sea necesaria la descompresin biliar urgente , puede llevarse a cabo por va endoscpica, a travs
de la va transheptica o de modo qx.
Los pacientes con coledocolitiasis o af ecciones malignas periampollares se abordan mejor por va endoscpica, con esf interotoma y
extraccin del clculo o la colocacin de una prtesis biliar endoscpica. Se acompaa la colangitis de una mortalidad de 5%.


COLANGIOHEPATITIS
Af ecta ambos sexos por igual, en la tercera y cuarta dcadas de la vida. Se debe a contaminacin bacteriana:
E.coli
Especies de Klebsiella
Bacteroides
Enterococcus faecalis del rbol biliar.
O Se vincula con parsitos biliares como:
Clonorchis sinensis
Opisthorchis viverrini
Ascaris lumbricoides
O Las enzimas bacterianas causan desconjugacin de la bilirrubina, que se precipitan como lodo biliar.
O ste y los cpos de cls bacterianas f orman clculos de pigmento pardo.
O Estos clculos se f orman en todo el rbol biliar y dan lugar a obstruccin parcial que propician los brotes repetidos de colangitis.
O Se f orman estrecheces biliares como resultado de colangitis recurrente y originan la f ormacin adicional de:
Clculos
Inf x
Abscesos hepticos
Insuf heptica (cirrosis biliar secundaria)
Manif estaciones clnicas
O Dolor en CSD y epigastrio.
O Fiebre e ictericia.
O La caract + distintiva es la recurrencia de los snt.
O Los episodios pueden variar de gravedad.
O Si no se interviene puede causar desnutricin e Insuf heptica grave.
Diagnstico
O USG detecta:
Clculos en el rbol biliar
Neumobilia x inf x debido a microorganismos que f orman gas.
Abscesos hepticos
En ocasiones estrecheces.
La VB puede estar engrosada, pero se inf lama en un 20% de los sujetos.
Tratamiento
O Los abscesos hepticos pueden drenarse de manera percutnea.
O El objetivo de la terapetica a largo plazo es:
extraer clculos y desechos
aliviar las estrecheces.
O Son comunes las recurrencias y el Px a largo plazo es malo una vez que se presenta la insuf heptica.

OTRAS ENFERMEDADES Y LESIONES ENIGNAS
COLECISTITIS ACALCULOSA
Es posible que ocurra una inf lamacin aguda de la VB sin clculos. Se presenta en pac muy graves en una UCI. Los enf ermos con
nutricin parenteral y quemaduras extensas, septicemia operaciones mayores, mltiples traumatismos o una enf eremedad prolongada
con insuf orgnica mltiple corren el riesgo de colecistitis acalculosa.
Se desconoce la causa pero como f actores etilgicos son la distensin de la VB con estasis de la bilis y la isquemia. Los snt y signos
dependen del edo del sujeto, pero en el enf ermo alerta son similares a los de la colecistitis aguda por clculos, con dolor e HS en el
CSD, f iebre y leucocitosis.
El estudio dx de eleccin es US, muestra una VB distendida con pared engrosada, lodo biliar, lq pericolecstico y presencia o no de un
abseceso. El dx es incierto, la colecistectoma es dx y teraputica.

QUISTES BILIARES
Los queistes del coldoco son dilataciones qusticas congnitas del rbol biliar extraheptico o del intraheptico. Son raros se observan
a menudo en poblaciones de pases orientales. Los quistes del coldocoaf ectan a mujeres con una f rec tres a ocho veces >.
Se desconoce la causa. Para su f ormacin se requiere una debilidad de la pared del cond biliar y una elevacin de la presin sec a
obstruccin biliar parcial. Ms de 90% de los enf ermos tiene una anormalidad de la unin del cond pancreatobiliar, con unin del
pancretico al coldoco ms de 1cm proximal respecto a la ampolla. Esto da por resultado un cond comn largo que permite el ref lujo
libre de secreciones pancreticas a las vas biliares, lo que provoca alteraciones inf lamatorias, una > presin biliar y la f ormacin del
quiste.
Se clasif ican en 5 tipos. Los quistes estan recubiertos con epitelio cuboidal y pueden variar de tamao, de 2cm hasta quistes gigantes.
La US a la TC conf irman el dx, pero se requiere de un estudio endoscpico o transheptico o CRM para valorar la anatoma bili ar y
planear el tx qx apropiado.



Tipo de quiste Ciruga
I, II y IV Excisin del rbol biliar extraheptico, incluida la colecistectoma con una hepatoyeyunostomia de roux en Y
IV Puede ser apropiada una reseccin segmentaria adicional del hgado, en particular si se encuentran clculos, estrecheces o
abscesos intrahepticos o dilataciones se limita a un lbulo
III Esf interotoma

COLANGITIS ESCLEROSANTE
Es una enf rara que se caracteriza por estrecheces inf lamatorias del rbol biliar intraheptico y extraheptico. Es una afeccin
progresiva que lleva al f inal a la cirrosis biliar sec.
Se deben con claridad a clculos del cond biliar, colangitis aguda, opercin biliar previa o agentes txicos. Los sujetos con colangitis
esclerosante tienen un riesgo de desarrollar colangiocarcinoma y 10 a 20% de los individuos padece cncer.
La edad media de presentacin es la de 30 a 45 aos y se af ectan ms los varones. La presentacin habitual incluye ictericia
intermitente, f atiga, perdida de peso, prurito y dolor abdominal. Son raros los snt de colangitis aguda.
En varios enf ermos con colitis ulcerosa las pruebas de f uncin heptica anormales conducen al dx. LA supervivencia desde el momento
del dx vara de 10 a 12 aos y casi todos mueren por insuf heptica.
No se conoce un tx mdico ef icaz, pueden dilatarse las estrecheces biliares y colocarse prtesis por va endoscpica o percutnea. El tx
qx con reseccin del rbol biliar extraheptico y hepatoyeyunostoma proporciona resultados razonables en individuos con es trecheces,
pero sin cirrosis ni f ibrosis heptica.

TUMORES
CARCINOMA DE LA VESICULA BILIAR
Es una af eccin maligna rara que aparece de manera predominante en la edad avanzada. Es un tumor agresivo con mal px, excepto
cuando se dx de manera incidental en una etapa temprana desp de una colecistectoma por colelitiasis. La tasa total de supervivencia a
5 a os es de 5%. Es la quinta af eccin maligna digestiva ms comn en pases occidentales.

Etiologa
Cerca del 90% de los individuos con carcinoma tiene clculos biliares, el riesgo de cncer a 20 aos es menor de 0.5% en la poblacin
total y de 1.5% en grupos de alto riesgo. Los clculos ms grandes (3cm) se acompaa de un riesgo 10 veces >.
Las lesiones polipoides de la VB se vinculan con un > riesgo, la VB calcif icada en porcelana se acompaa de una incidencia > de 20%,
estas vesculas deben extirparse, incluso en pac asintomticos.

Anatomopatologa
Entre el 80 y 90% de los tumores corresponde a adenocarcinoma, los subtipos histolgicos incluyen: papilar , nodular, y tubular. Se
disemina a travs de los linf ticos y el drenaje venoso y por invasin directa del parnquima heptico. Las venas de la VB desembocan
de f orma directa en el hgado adyacente,por lo gral los segmentos IV y V, en donde es comn la invasin tumoral. Los cnceres que
invaden pero crecen a travs de la capa muscular tienen un riesgo mnimo de invasin ganglionar.

Manif estaciones clnicas
Casi nunca es f actible dif erenciar los signos y sntomas de un carcinoma de VB de los relacionados con colecistitis y colelitiasis, e
incluye molestia en el abdomen, dolor en el CSD, nauseas y vmitos. Los snt de presentacin menos comunes son, ictericia, prdida de
peso, ictericia, ascitis y masa abdominal.
Los hallazgos de lab no son dx, pero cuando son anormales pueden ser consistentes de obstruccin biliar. El US puede detectar la
invasin tumoral del hgado linf adenopata y un rbol biliar dilatado.

Tratamiento
La operacin es la nica opcin curativa del cncer de VB, aunque son todava procedimientos paliativos en pac con cncer no
resecable e ictericia u obstruccin duodenal. En la actualidad, los individuos con ictericia obstructiva se tratan con prtes is biliares
colocadas por va endoscpica o percutnea.

Pronstico
Casi todos los individuos tienen una af eccin no resecable cuando se dx. La recurrencia desp de la reseccin ocurre con ms frec en un
hgado o los ganglios linf ticos celiacos o retropancreticos. El Px de la enf recurrente es muy malo. Ms a menudo la muerte es
consecutiva a sepsis biliar o insuf heptica. El principal objetivo del seguimiento es proporcionar cuidado paliativo.




PANCREAS

Anatomia y fisiologa

El pncreas es el organo mas inexoable del cuerpo, tanto que la mayoria de los cirujanos pref ieren evitalo . Es un organo retroperitoneal
situado en una posicin oblicua, inclinada hacia arriba desde
el asa en C del duodno hasta el hilio esplenico. En adultos pesa 75 a 100g y tiene alrededor de 15 a 20 cm de largo. Debido a su situacin
retroperitoneal , el dolor relacionado con pancreatitis se caracteriza por su irradiacin a la espalda.

Regiones del pncreas

Este se divide en 4 regiones: CABEZA, CUELLO, CUERPO Y COLA.
La cabeza se aloja en el asa en C del duodeno y es posterior respecto del mesocolon transverso . Justo detrs de se localiza la vena cava , la
arteria renal derecha y ambas venas renales. El cuello descansa sobre la vena porta y se halla sobre L1 y L2. El cuerpo recubre la arta en el
orign de a arteria mesentrica superior.

Anatomia del conducto pancretico. El pncreas se f orma por la f usin de las yemas, ventral y dorsal. El conducto de la yema ventral mas
pequea, que surge del diverticulo heptico, se conecta directamente con el coledoco. El conducto de la yema dorsal mas grande , que
proviene del duodeno, drena en este ultimo. El conducto del primordio ventral se constituye en el conducto de Wirsung y el del primordio
dorsal f orma el conducto de Santorini.
El conducto pancretico principal posee solo de 2 a 3 mm de dimetro y sigue en la parte media entre los bordes superior e inf erior del
pncreas, por lo regular mas cerca de la superf icie posterior.
El conducto pancretico principal se une con el coledoco y desemboca en la ampolla de vater o papila mayor , que se localiza en la superf icie
interna de la segunda porcin del duodeno. Fibras musculares alrededor de la ampolla f orman el esf nter de Oddi.

Anatomia vascular y linftica. La irrigacin procede de multiples ramas de las arterias celica y mesenterica superior. La arteria
gastroduodenal se constituye en la arteria pancreatoduodenal superior a supaso atrs de la primera porcin del duodena y se ramif ica en
arterias pancreatoduodenales superiores, anterior y posterior. El cuerpo y la cola recibe riego de las ramas de la arteria esplenica.
El drenaje venoso es por medio de la venas mesenterica inf erior, pancreatoduodenal inf eroanterior , gastroepiploicas y colica derecha para
f ormar el tronco comun que penetra en la mesenterica superior. El drenaje linf tico es dif uso y diseminado, por lo que los ganglios permite
que salgan celulas tumorales originadas en este organo.
Neuroanatoma. Los sistemas nerviosos simpatico y parasimptico, el parasimptico estimula la secrecin endocrina y exocrina y el
simpatico la inhibe.
Histologia. El pncreas exocrino constituye alrededor de 85% de la masa .
Se requiere un 20% del pncreas normal para evitar la insuficiencia.

Pncreas exocrino.

Este secreta alrededor de 500 a 800 ml de jugo pancretico, incoloro, inodoro, alcalino e isosmtico. El jugo es una combinacin de
secreciones de celulas acinares y ductales, que liberan amilasa , proteasas y lipasas.
La amilasa se libera en su f orma activa e hidroliza el almidn y el glucogeno en glucosa, maltosa, maltotriosa y dextrinas., estos azucares se
transportan por el borde en cepillo de las celulas epiteliales por transporte activo.
Las enzimas proteoliticas se secretan como proenzimas, el tripsinogno se convierte en su f orma activa la tripsina por la ent erocinasa, que
producen las celulas de la mucosa duodenal y que activa la elastasa, las carboxipeptidasas A y B y la f osf olipasa
La f alta de expresin de un inhibidor del tripsinogeno es causa de pancreatitis familiar.
Alrededor de 40 clulas acinares componen el un acino. Endopeptidasas ( tripsinogeno, quimiotripsina, proteolasa). Exopeptidasas (
procarboxipeptidasas A y B). Grasas (Lipasa pancretica, f osf olipasa, esterasa de colesterol).

Pncreas endocrino.

En el pncreas adulto normal hay un millon de islotes de Langerhans, varian de tamao de 40 a 900 um. Casi todos contienen 3000 a 4000
clulas de 4 tipos principales:
ALFA (10%) que secretan glucagon (incrementa la glucogenolisis y la gluconeogenesis heptica), es estimulado por arginina y alanina e
inhibido por insulina y somatostatina.
BETA (70%) producen insulina (disminuye la gluconeogenesis, glucogenolisis y cetogenesis , aumenta la glucognesis y la sisntesis de
proteinas).
DELTA (5%) elabora somatostatina, (inhibe la secrecin gastrointestinal , la accin de los peptidos y el crecimiento celular) , la estimula la
grasa intraluminal y la inhibe la acetilcolina de las neuronas colinergicas.
PP (15%) que sintetiza polipptidos pancreticos. (inhibe las secreciones exocrina y de insulina)
EL dianostico de diabetes se establece con pruebas de tolerancia de glucosa (PTGO y PTGIV).


PANCREATITIS AGUDA

Es una enf ermedad inf lamatoria que NO SE ACOMPAA DE FIBROSI S o muy poca. Etiologa (80-90%, clculos biliares y alcohol),
traumatismos , inf ecciones (paperas, coxsackie y M. Pneumoniae) y en algunos casos hereditaria.
Fisiopatolgia. La af eccin se inicia con la activacin de cimgenos digestivos dentro de las celulas acinares a las que lesionan
(AUTODIGESTION) y activacin de f actores de transcripcin, como f actor nuclear kB y AP-1, lo que conduce a una reaccin inf lamtoria
sistemica y disf uncin de organos distantes que incluyen una lesin pulmonar manif estada con frecuencia por el sndrome de i nsuf uciencia
respiratoria aguda (SIRA). Esta teoria se basa en tres premisas: a) las enzimas activadas del duodeno pueden digerir el pncreas , b) durante
una pancreatitis se encuentra en el pncreas enzimas digestivas activadas y c) la histologia muestra necrosis por coagulacin.
Diagnstico. Es por exclusin, algunos padecimientos incluyen lcera pptica perf orada, obstruccin gangrenosa de intestino delgado y
colecistitis aguda.
Todos los episodios se inician con dolor intenso , por lo regular depuse de una comida abundante. El dolor es epigastrico, pero puede
aparecer en cualquier parte del abdomen o el torax bajo. Por lo regular se describe como cuchillada o perf orante hacia la espalda y se alivia
cuando se inclina el paciente hacia delante. Precede de nauseas y vomitos, pero este no alivia el dolor , que es mas intenso en la pancreatitis
necrosante que en la edematosa.

En la exploracin, el individuo puede mostrar taquicardia, taquipnea, hipotensin e hipertermia. En la pancreatitis no compl icada la
temperatura est slo apenas elevada. Es posible observar def ensa voluntaria e involuntaria en la region epigastrica. No existen ruidos
intestinales o estn disminuidos. Casi nunca se palpa una masa. El abdomen puede estar distendido con liquido intraperitoneal y es posible el
derrame pleural, en particular en el lado izquierdo.

La perdida de liquidos intravasculares puede poner en peligro la vida como resultado del secuestro de liquido edematoso en el retroperitoneo,
es posible que la sangre de la pancreatitis necrosante se diseque a travs de los tejidos blandos y se manif iesten por una decoloracin
azulosa alrededor del ombligo ( signo de Grey Turner ). La perdida grave de liquidos puede provocar hiperazomia prerrenal con aumento de
las concentraciones hipoalbuminemia e hipocalcemia suf iciente en algunos casos para producir tetania.

Marcadores Sericos. Debido a que las clulas paneraticas sintetizan, almacenan y secretan un gran nmero de enzimas digestivas por
ejemplo ( amilasa, lipasa, trisingeno y elastasa), casi todos los pacientes con pancreatitis tiene elevadas las concentraciones sricas de
estas enzimas. Por la f acilidad para medirla, con mayor f recuencia se valora la concentracin srica de amilasa. Esta lt ima se eleva apenas
inicia la enf ermedad, llega al mximo en el transcurso de algunas horas y permanece elevada durante tres a cinco dias antes de
normalizarse.

Debido a que es posible observar hiperamilasemia en muchas af ecciones extrapancreticas, la medicin de la amilasa pancretica especf ica
( amilasa p ) en lugar de la amilasa total, que tambin incluye la amilasa salival ( amilasa s), permite el diagnstico ms especif ico (88 a 93
%).La especif icidad de estos marcadores vara de 77 a 96% y la cif ra ms alta es la de la lipasa.

Ultrasonido. El examen del abdomen con ultrasonido es el mejor medio para conf irmar la presencia de clculos biliares cuando se sospecha
pancreatitis biliar. De igual modo, reconoce dilataciones ductales extrapancreticas y revela edema y tumef accin del pncreas y
acumulaciones peripancreticas de lquido. En el diagnstico de pancreatitis se utiliza ms a menudo la tomograf a por computadora (TC) del
pncreas . Se indica TC para distinguir la f ormas ms leves ( no necrticas ) de las ms ( necrosantes o inf ectadas ) en individuos cuyo
cuadro clnico da lugar a la sospecha de una anormalidad avanzada.

Signos Pronsticos Tempranos .Ranson identif ico una serie de signos pronsticos para el reconocimiento temprano de pacientes con
pancreatitis grave. De estos 11 parmetros cinco se miden al momento del internamiento, en tanto que los seis restantes se valoran en el
transcurso de 48 horas tras el ingreso. Si la cif ra de signos de Ranson positivos es menor de 2, la mortalidad es casi siempr e de 0; con 3 a 5
signos positivos aumenta la mortalidad a 10 a 20%. La tasa de mortalidad rebasa el 50% cuando hay ms de siete signos de Ranson
positivos.
Signos Pronsticos de Ranson de la pancreatitis.

Criterios para pancreatitis aguda sin relacin con clculos biliares.

Al ingreso Durante las 48 horas iniciales

Edad >55 aos Disminucin del hematocrito>10 puntos
CGB>16 000/ mm3 Aumento de NUS>5 mg/dl
Glucemia> 200 mg/dl Calcio srico <60 mm hg
LDH srica> 350 UI/L PO2 arterial < 60 mm hg
AST srica > 250 U/dl Df icit de bases>4 meq/L
Secuestro estimado de liquido> 6L

Criterios para pancreatitis aguda por calculo biliar.

Al ingreso Durante las 48 horas iniciales.

Edad>70 aos Disminucin del hematocrito>10 puntos
CGB> 18000/ mm3 Aumento de NUS> 2 mg/dl
Glucemia>220 mg/dl Calcio srico<8mg/dl
LDH srica >400 UI/L Df icit de bases > 5 meq/dl
AST srica> 250 U/dl Secuestro estimado de lquido> 4L


Marcadores Bioqumicos. Protena C reactiva (CRP), macroglobulina alfa 2 elataza PMN, antitripsina alfa 1 y fosfolipasa A2. La CRP
es al parecer el marcador de eleccin en el ambiente clnico. En f echa reciente se demostr que la medicin de IL-6 distingue a los sujetos
con las f ormas leve o grave de la enf ermedad.Otro marcador pronostico que se valora es el pptido de activacin del tripsinogeno (TAP)
urinario.

Tomografa por computadora. La tomograf a por computadora (TC) con un bolo intravenoso de contraste es el estndar ideal para detectar
y estimar la gravedad de la pancreatitis. Si bien la pancreatitis clnica discreta se acompaa de edema intersticial, la grav edad se vincula con
necrosis. En la pancreatitis intersticial permanece intacta la micro circulacin del pncreas y la glndula muestra un realce unif orme en el
estudio TC con realce de contraste intravenoso. En la pancreatitis necrosante se altera la micro circulacin; por consiguiente, disminuye en
grado considerable el ref orzamiento de la glndula en el estudio TC con contraste.La presencia de burbujas en una TC indica necrosis
inf ectada o absceso pancretico.




Tratamiento. Al margen de la gravedad, es impredecible hospitalizar a los pacientes con sospecha de pancreatitis aguda para someterlos a
observacin y estudio diagnostico.

El tratamiento inicial ms importante es el cuidado intensivo conservador con los objetivos de restringir alimentos y lquidos por va oral,
restituir lquidos y electrlitos por va parenteral , valorados mediante la presin venosa central y la excrecin urinaria, y controlar el dolor. En
la pancreatitis aguda grave, o en caso de signos de inf eccin, casi todos los expertos recomiendan antibiticos de amplio espectro y vigilancia
cuidadosa de las complicaciones.

Pancreatitis leve. La pancreatitis se clasif ica como leve cuando el paciente no tiene complicaciones sistemticas, las clasif icaciones
APACHE II y los signos de Ranson son bajos, hay una mejora clnica sostenida y el estudio de TC descarta pancreatitis necrosante. El
tratamiento en este caso es sobre todo de apoyo y tiene el importante propsito de hacer descansar el pncreas, con la l imitacin de
alimento y lquidos por va oral. A este respecto, se utiliza de rutina aspiracin nasogastrica y bloqueadores H2 toda vez que incluso la ms
pequea cantidad de cido gstrico que llega al duodeno puede estimular la secrecin pancretica. Los principios teraputicos actuales son
vigilancia f isiolgica, apoyo metablico y conservacin del equilibrio de lquidos, que puede alterarse de forma peligrosa incluso en la
pancreatitis aguda leve por secuestro de lquidos, vomito y sudacin.
La administracin de buprenorf ina, pentazocina, clorhidrato de procana y meperidina son muy tiles para controlar el dolor del abdomen.
Debe evitarse la morf ina debido a su capacidad de incluir espasmos del esf nter de Oddi.

Pancreatitis grave. La pancreatitis puede clasif icar como grave a partir de indicadores de preedicin, como las clasif icaciones APACHE II y
los signos de Ranson; cualquier prueba que indique que el padecimiento es grave exige tratamiento en una unidad de cuidados i ntensivos.
Esta prueba un hematocrito mayor de 50, diuresis menor de 50 ml/h , hipotensin f iebre o peritonitis, los enf ermos pueden presentar SIRA,
alteraciones cardiovasculares, como arritmia cardiaca, inf arto del miocardio , choque crdiogeno e insuf iciencia cardiaca congestiva.

Infecciones. La inf eccin es una complicacin importante de la pancreatitis aguda y la causa ms comn de muerte.Con mayor frecuencia se
debe a bacterias entericas translocadas y se reconoce en la pancreatitis necrosante ms que en la intersticial.

Absceso Pancretico. Un absceso pancretico aparece dos a seis semanas despus del ataque inicial, en contrate con una necrosis
inf ectada que se presenta en las primeras horas o das, el tratamiento consiste en drenaje externo, sea que se establezca por mtodos
quirrgicos o con un catter percutneo.

Apoyo Nutricional. El reposo del pncreas exige que los individuos con pancreatitis aguda no se alimenten por va oral en tanto no mejore
su estado clnico. Lo anterior sucede en tres a siete das en enf ermos con pancreatitis leve , pero es mas complicada la situacin en personas
con pancreatitis grave que requieren apoyo nutricional durante varias semanas . Este ultimo puede proporcionarse mediante nutri cin
parenteral total (NPT) o nutricin enterica a travs de una sonda yuyenal, la NTP tiene como resultado atrof ia temprana de la mucosa
intestinal, una alteracin que f avorece la transmigracin de bacterias lumnales, y la alimentacin intrayuyenal estimula an la secrecin
pancreatitis exocrina a travs de la liberacin de hormonas entricas.

Tratamiento de la Pancreatitis Biliar. Casi todos los pacientes elimina el (los) clculos (s) agresor durante las primeras horas de la
pancreatitis aguda, pero tienen clculos adicionales capaces de provocar episodios f uturos. Esto plantea el problema el problema de decidir
el momento en que debe llevarse a cabo la eliminacin quirrgica o endoscopia de los clculos biliares.

El consejo general apoya una intervencin urgente (colecistectomia) en el transcurso de las primeras 48 a 72 horas tras el internamiento o
un retraso breve de la operacin (despus de 72 horas, pero durante la hospitalizacion inicial) para dar tiempo a que se recupere el pncreas
inf lamado. Es problable que la colecistectomia y el aseo quirrgico del coledoco sean el mejor tratamiento en pacientes con pancreatitis
obstructiva, los sujetos que tienen un alto riesgo por una intervencin quirrgica se tratan mejor con una esf interotomia endoscopia, con
eliminacin de calculos mediante colangio pancreatograf ia retrograda endoscopia (CPRE).

Pancreatitis Crnica.

La pancreatitis crnica es un padecimiento de inf lamacin crnico curable, de origen multif actorial, cuya presentacin es muy variable y
representa un desaf i para tratarla de manera satisf actoria. Las dif erencias en los criterios diagnsticos, la nutricin regi onal, el consumo de
alcohol y el acceso a servicos mdicos explican las variaciones de la frecuencia del diagnostico.
Etiologa. En todo el mundo , el consumo y abuso se acompaa de pancreatitis crnica hasta en 70% de los casos. Los metabolitos del
alcohol como el acetaldehdo provocan una lesin local del parenquima que se dirige de pref erencia al pncreas en individuos predis puestos.
Asi mismo hay relacin con el gen del tripsinogeno catatonico o PRSS1, el del inhibidor pancretico de tripsina secretoria, o gen SPINK1, en
la pancreatitis hereditaria.

Pancreatitis calcificante (litogena) crnica. Este tipo es el subgrupo ms grande relacionada con el abuso del alcohol.
Pancreatitis obstructiva crnica. Alteraciones inf lamatorias crnicas debidas a compresin u oclusin del sistema ductal por tumor, calculo,
cicatriz, etc..
Pancreatitis inflamatoria crnica. Se caracteriza por f ibrosis dif usa y prdida de elementos acinares con un inf iltrado de mononucleares .
Pancreatitis autoinmunitaria. Sx de Sjgren, colangitis esclerosante primaria.
Fibrosis pancretica asintomtico. En edad avanzada, reiones tropicales o alcoholicos. Hay f ibrosis dif usa y prdida de masa de celulas
acinares sin componente ductal.
Pancreatitis tropical. En adolescentes y jvenes , desnutricin y labios cianoticos, se observan calcif icaciones.

Histologia.

En la pancretitis crnica temprana , las alteraciones histolgicas estan distribuidas de manera irregular y se caracteriza por induracion,
cicatrizacion nodular y regiones lobullares de f ibrosis. A medida que progresa la enf ermedad, hay una prdida de la lobulacion normal con
hojas mas gruesas de f ibrosis en derredor de una masa reducida de clulas acinares y dilatacin de las estructuras ductales.

En la pancreatitis crnica obstructiva no existen calculos, aunque son notables f ibrosis periacinar y estructuras ductulares dilatadas.

Fibrosis. Una caracterstica comun de todas las f ormas de pancreatitis crnica es la f ibrosis perilobulillar que se crea alrededor de acinos
individuales . La patogenia de este proceso incluye activacion de clulas estelares pancreticas (CPE) que se encuentra adyacentes a los
acinos y arterias pequeas. En respuesta a una lesion pancretica se activan y prolif eran las CEP (tal y como las celulas est elares hepticas),
pierden sus vesculas lipidicas y se transf orman en celulas parecidas a miof ibroblastos. Estas clulas responden a f actores prolif erativos,
como el f actor de transf ormacin del crecimiento beta (TGF-beta), f actor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) y citocinas
proinf lamatorias, y sintetizan y secretan colgenos tipos I y III y f ibronectina.


Formacin de Calculos .Los calculos panereaticos se componen en buena medida de cristales de carbonato de calcio atrapados en una
matriz de material f ibrilar y otros elementos. Se encuentra la misma proteina de peso molecular bajo en clculos y tapones proteinicos y se
denomino de f orma inicial proteina de calculos pancreticos (PCP). La litostatina es un inhibidor potente de la f ormacin de cristales de
carbonato de calcio a una concentracin de solo 0.1 umol/L. Sin embargo, las concentraciones de litostatina en jugo pancret ico normal son
de 20 a 25 umol/L, de tal manera que el pncreas normal se encuentra una supresin constante de la f ormacin de cristales de carbonato de
calcio. En alcoholicos y pacientes con pancreatitis crnica alcoholica estan inhibidas de f ormas notable la expresin y secrecion de litostatina.

Radiologa. Las imgenes radiolgicas de la pancreatitis crnica ayudan en cuatro areas: a) diagnostico, b) valorizacin de la
gravedad de la enfermedad, c) deteccin de complicaciones y d) elecciones de las opciones terapeuticas.

La tomograf a por computadora (TC) y la imagen de resonancia magnetica (IRM), se dintingue con f acilidad el contorno, contenido, patron
ductal, calcif icaciones, calculos y enf ermedad quistica del pncreas. Los ultrasonidos endoscopio (USE) y laparoscopico (USL) suministro
imgenes de resolucin mas alta capaces de detectar anormalidades muy pequeas (<1cm) en el pncreas. Desde la introduccin de
tcnicas transversales y con el advenimiento del estudio de TC helicoidoal mas rapido y la angiograf a con TC es posible observar con gran
claridad la naturaleza, extensin, localizacin y relaciones relativas de estructuras y lesiones pancreticas. Pueden identif icarse dilatacin el
conducto, enf ermedad litiasica, alteraciones, quisticas, f enomenos inf lamatorios y anomalias con una resolucin de 3 a 4 mm.

Se ha demostrado que la CPRM es una tcnica de seleccin para descubrir anormalidades ductales que se correlacionan de forma estrecha
con los conductos llenos con contraste observados mediante colangiopancreatograf a retrgrada endoscopicca. Son ventajas de l a CPRM
que se trate de un mtodo no invasivo y que tenga la capacidad de obtener imgines de conductos obstruidos que no se opacif ican con la
inyeccin mediante colangiopancreatograf a retrgrada endoscpica .La CPRE es el estndar ideal para el diagnstico y estadif icacin de la
pancreatitis crnica.

Signos y sntomas de presentacin.

El sntoma ms comun de pancreatitis crnica es el dolor. Por lo regular se localiza a mitad del epigastrio, pero puede incluir los cuadrantes
superiores izquierdo o derecho del abdomen. En ocasiones se perciben en el abdomen medio bajo aunque muchas veces se describe como
penetrante a travs de la espalda. De manera caracterstica, el dolor es constante y terebrante, pero no de tipo clico. Per siste durante horas
o das y puede tornarse crnico con exarcebaciones por la alimentacin o el consumo del alcohol.

Es comun que los pacientes con dolor pancreatico crnico f lexionen su abdomen y se sienten o acuesten con las caderas f lexionadas.

El dolor puede acompaar de nauseas, vomito, pero el sntoma habitual es la anorexia. El dolor por pancreatitis crnica suele atribuirse por
tres causas posibles: a) la hipertensin ductal, secundaria a estrecheces o clculos , pueden predisponer al dolor, el cual se inicia o exacerba
con la alimentacin; b) el dolor crnico sin exacerbacin se relaciona muchas veces con una af eccin del pranquima o inf lamacin
retroperitoneal con afeccin neural persistente, y c) las exarcebaciones agudas del dolor en pacientes con dolor crnico o episodios
recurrentes de inf lamacin aguada en casos de lesin crnica del parnquima.

El dolor de la pancreatitis crnica puede disminuir o desaparecer por completo durante aos a medida que se torna aparentes los sntomas de
def iciencia exocrina y endorcrina.

El alivio del dolor se basa en tres mtodos; a)reducir la secrecin o descomprimir el comportamiento secretorio, o ambas cosas; b) resecar el
f oco e alteracin inf lamatoria crnica, o c) interrumpir la transmisin de impulsos neurales af erentes mediante procedimientos ablativos.

Malabsorcion y Perdida de Peso. Cuando desciende la capacidad exocrina del pncreas por debajo de 10% respecto de lo normal se
presentan diarrea y esteatorrea. Los individuos muestran heces voluminosas de mal olor y sueltas (pero no acuosas), que pueden tener color
palido y f lotar en la superf icie del agua.

Estudios de Laboratorio. La medicon directa de las enzimas pancreticas (lipasa y amilasa) mediante pruebas sanguneas es muy sensible
y bastante especf ica en la pancreatitis aguda, pero rara vez e til en el diagnostico de la pancreatitis crnica. El producto pancretico
endocrino que se correlaciona de modo ms estrecho con pancreatitis crnica es la respuesta de PP a una comida de prueba.

Las imagenes radiolgicas se convierten en el mtodo principal para el diagnostico de la pancreatitis crnica, con la codif icacin de sistemas
de clasif icacion que se correlacionan con la enf ermedad comprobada. La CPRE es el estudio radiolgico ms sensible para el di agnostico de
esta anormalidad, con hallazgos especif icos que se correlacionan en una buena medida con el grado o etapa de la enf ermedad crnica. El
estudio de TC es sensible para el diagnostico de pancreatitis crnica si existen calcif icacion en ausencia de estas alteraci ones.

Pronostico y Evolucion.

El pronstico de los indivuduos con pancreatitis crnica depende de la causa de la enf ermedad, el deasarrollo de complicaciones, la edad y el
estado socieconomico. En pacientes con pancreatitis crnica avanzada ref eridos prale tratamiento quirrgico, el riesgo de carcinoma
indolente puede ser mayor de 10%. Para reconocer el desarrollo de carcinoma en estos enf ermos s precisan mediciones periodicascon
marcadores de tumor, como CA19-9, e imagine secunciales del pcreas mediante TC y ultrasonido endoscopico.

Complicaciones.

Seudoquiste. Una acumulacin crnica de lquido pancretico rodeada por una pared de tejido de granulacin y f ibrosis se conoce como
seudoquiste. Este ocurre hasta 10% de los individuos con pancreatitis aguda y 20 a 38% de los enf ermos con la f orma crnica y por
consiguiente constituye la compilacin ms comn de esta ltima.

Los seudoquistes pueden inf ectarse de f orma secundaria y en tal caso se transf orma algunas veces en abscesos .Pueden comprimi r u
obstruir rganos o estructuras adyacentes y provocar trombosis de las vena porta y mesentrica superior o la vena esplnica.

Los seudoquistes inducen los sntomas de dolor, plenitud o saciedad temprana, el tratamiento de un seudoquiste debe incluir l a valoracin y
seleccin multidisciplinaria e cualquier medida teraputica. Cuando se sospecha una inf eccin, debe aspirarse el seudoquiste (no drenarse)
mediante aguja f ina con TC o ultrasonido y examinarse el contenido en busca de microorganismos mediante intencin de Gram y c ultivo. Si
no se resuelve el seudoquiste con el tratamiento conservador y persisten los sntomas, se pref iere el drenaje interno al externo para evitar la
complicacin de una f stula pancreatocutanea: Hasta en 80% de los casos, los seudoquistes se comunican con el sistema ductal pancreatico.
Las opciones quirrgicas incluye cistogastrostoma , cistoyunostoa de Roux en Y o cistoduodenostoma.

Ascitis Pancretica. Cuando la alteracin de un conducto pancretico provoca extravasacin del liquido pancretico, no secuestrado en la
f orma de un seudoquiste, sino que drena hacia la cavidad peritoneal, desarrolla ascitis pancretica. En ms de la mitad de los individuos
tiene xito el tratamiento antisecretorico con el anlogo de la somatostatina, acetato de octretido, ademas de reposo intest inal y nutricion
parenteral.

Fistula Pancreatoenterica. La erosin de un seudiquiste pancretico a una vicera hueca adyacente puede producir una f istula
pancreatoenterica. El sitio ms comn de comunicaciones es el colon o la f lexura esplenica. La f istula con pruebas de hemorragia digestiva o
colonica y sepsis.

Masa en la Cabeza del Pncreas. Hasta 30% de los pacientes con pancreatitis crnica avanzada puede desarrollar una masa inf lamatoria
en la cabeza del pncreas. La presentacin clnica incluye dolor inteso y con frecuencia estenosis del coldoco distal y el duodenal,
compresin de la vena porta y estenosis del conducto principal proximal.

Trombosis de las venas esplenicas y porta. Las complicaciones vasculares de la pancreatitis crnica son raras, dado que es dif cil tratarlas
de modo satisf actorio. Puede ocurrir compresin y oclusion de la vena porta como consecuencia de una masa inf lamatoria en la cabeza del
pncreas y en 4 a 8% de los casos se presenta trombosis de la vena esplenica en relacion con pancreatitis crnica.

Rendimiento.El tratamiento medico del dolor crnico o recurrente de la pancreatitis crnica requiere el uso de analgsicos, supresin del
alcohol, terapia oral con enzimas y uso selectivo de la terapeutica antisecretoria, los procedimientos intervensionistas para bloquear la
conduccion neural visceral aferente o tratar la obstruccin del conducto pancretico principal tambien son un coadyuvante de la terapia
medica.
Analgesia.

Se prescriben analgsicos orales segn se requiera, aislados o con f rmacos que aumenta la anlagesia, como la gabapetina. Para controlar
de modo adecuado el dolor suelen sumistrarse narcticos, pero deben ajustarse para alivarlo con la dosis ef icaz ms baja.

Terapeutica Enzimatica.La administracin de enzimas pancreticas tiene como f in revertir los ef ectos de la insuf iciencia exocrina pancretica
y puede reducir o aliviar el dolor.

Terapia antisecretoria.Se ha demostrado que la administracin de somatostatina inhibe la pancrtica exorcrina y leberacion e CCk.

Terapeutica neurolitica. La neurosis del plexo celiaco mediante inyecciones de alcohol es una f orma ef icaz de tratamiento analgsico en
pacientes con carcinoma pancretico.

Tratamiento endoscopico. Las tcnicas del tratamiento endoscopico de la obstruccin del conducto pancretico, enf ermedad litiasica,
f ormacin de seudoquistes, escape del conducto pancretico, a dems del diagnstico y tratamiento de tumores pancreticos concurrentes.
La f uncin del USE y la insercin de agujas y catteres guiados mediante USE ampliaron la capacidad de los endoscopistas teraputicos para
el diagnostico y tratamiento de la pancreatitis crnica y sus complicaciones .Las endoferulas en el conducto pancretico se emplean para la
terapeutica de la estenosis proximal de este ltimo, descompresion de un escape del conducto pancretico y drenaje de seudoquistes del
pncreas que pueden caraterizarse a travs del conducto pancretico principal.
de una tasa elevada de complicaciones, sean tempranas o tardias, en la pancreatitis alcoholica crnica y a menudo los procedimientos
menores propician recurrencia de los sntomas.

Esfinteroplastia. Los esf nteres de Oddi y del conducto pancretico sirven como protectores para el paso del jugo pancretico al duodeno.La
estenosis de cualquiera de estos esf nteres (papilas esclerosante), debido a la cicatrizacion por pancretitis o el paso de calculos biliares,
puede dar por resultado obstruccin del conducto pancretico y dolor crnico. La esf interoplastia transduodenal con incisin del tabique entre
los conductos pancreticos y coledoco proporciona al parecer un alivio notorio en individuos con obstruccin e inf lamacin ais lada de esta
region.

Procedimientos de Drenaje. Despus de los primeros inf ormes con la pancretostomia para el alivio de los sntomas de pancretitis crnica.
Cattell describio la pancreatoyeyunostomia para resolver el dolor en el carcinoma irresecable del pncreas. Poco despus, Duv al y Zollinger y
colaboradores, de manera independiente, describieron e 1954 la pancreatoyeyunostimia caudal de Roux en Y para el tratamiento de la
pancreatitis crnica.

Procedimientos de Reseccion. En individuos con alteraciones inf lamatorias f ocales en el cuerpo y cola, o en quines no existe dilatacin
ductal de importancia, se aconseja la tcnica de pancreatectomia parcial (40 a 80%) distal. Bejer y colaboradores describieron la rseccion de
la cabeza pancretica con preservacin del duodeno (RCPPD) en 1980. Publicaron en 1985 resultados a lo largo plazo con esta i ntervencin
para el tratamiento de la pancreatitis crnica y de modo ms reciente en 1999. La RCPPD requiere una diseccin cuidadosa de la arteria
gastroduodenal y la creacin de dos anastomisis y se acompaa de un riesgo de complicaciones similar al del procedimiento de Whipple
debido al peligro de escape pncreatico y acumulaciones intrabdominales de liquido.


Autotrasplante de Islotes. El trasplantes de clulas de los islotes para el tratamiento de la diabetes es un coadyuvante atractivo de la ciruga
pancretica en el tratamiento de una af eccin benigna del pancras , pero este metodo se ha acompaado de problemas debidos al rechazo
de los islotes alotrasplantados desde su aplicacin clinica.

NEOPLASIAS

NEOPLASIAS DE PNCREAS ENDOCRI NO. Son relativamente raras, casi todas son f uncionales y secretan productos peptidicos.
Inf ortunadamente casi todos estos tumores son malignos. El estudio diagnostico de eleccin es la TC dinamica de abdomen con c ortes f inos
atraves del pncreas. El US endoscopico puede tener valor para localizar neoplasias (< 1cm.).

Insulinoma. Es la neoplasia mas comn y presenta un sndrome t pico conocido como triada de Whipple : hipoglucemia en ayuno
sintomtica, concentracin serica de glucosa menor a 50 mg/dl y alivio de los sntomas con la administracin de glucosa. Con
f recuencia hay sincope, palpitaciones, diaf oresis, conf usin u obnubilacin, convulsiones y cambios de personalidad. Se local izan po TC y
USE. El 90% son benignos.Tx. enucleacin y pancreatectoma distal o una pancreatoduodenectomia.

Gastrinoma. El sndrome de Zollinger-Ellison (SZE) es consecutivo a un gastrinoma, secreta gastrina, con hipersecrecin de cido y
ulceracin pptica. El diagnostico se establece al cuantif icar la concentracin de gastrina, en la mayoria esta es mayor de 1000 pg/ml.En el
70 al 90 % se encuentra en el triangulo de Passaro , localizado en la unin del cstico con el coledoco. El estudio de eleccin es la
centelleograf ia del receptor de somatostatina (octreotido) combinado con TC. Solo una cuarta parte de los gastrinomas se ac ompaa de l
sndrome de NEM-1.La mitad se mestatizan a ganglios linf ticos o a higado.

VIPoma. Este secreta polipptido intestinal vasoactivo (VIP). El sndrome esta relacionado con malf ormacin endocrina pancretica y
consiste en diarrea intermitente grave que conduce a deshidratacin y debilidad por prdida de liquidos y electrolitos. Se pierden por las
heces grandes cantidades de potasio Este sndrome se denomina WDHA (en ingles) por la presencia de diarrea acuosa, hipopotasemia y
aclorhidria. El estudio es la TC y el USE ms sensible. Su localizacin ms f recuente es en pncreas distal y casi todos se diseminan f uera de
el .

Glucanoma. La diabetes acompaada de dermatitis debe llevar a sospechar un glucanoma. Por lo general la diabetes es leve. El erit ema
migratorio necroltico tipico se manif iestapor migraciones cclicas de lesiones con margenes diseminantes y centros de cicatr izacin en
abdomen bajo, perineo, rea peribucal y pies. El diagnostico se conf irma con las concentraciones de glucagon que son mayores de 500
pg/ml. El Tx incluye control de diabetes, nutricion parenteral y octreotido. Se encuentran en cuerpo y cola del pncreas.

Somatostatinoma. Ya que la somatostatina inhibe las secreciones pancreticas y biliares, estos individuos presentan calculos biliares por
estasis biliar, diabetes por inhibicin de la secrecin de insulina y esteatorrea por secrecin pancrtica exocrina y biliar. Casi todos se originan
en pncreas proximal o en el surco pancreatoduodenal , (60%) en la ampolla .El diagnostico es por la concentracin de somatostatina que
suele ser mayor a 10 ng/ml. Tx Excisin completa y colecistectoma.

Tumores de celulas de los islotes no funcionales. En algunos casos la tincin para polipptido pancretico (PP) y sus valores elevados
son un marcador de la lesin. Estas neoplasias se vinculan con el sndrome de Hipple-Lindau.

NEOPLASIAS DE PNCREAS EXOCRI NO. Un f actor de riesgo es el tabaquismo , este incrementa el riesgo al doble, el caf y el alcohol
son posibles f actores pero inconsistentes, las dietas altas en grasas y bajas en f ibra, f ruta y verduras, la diabetes tipo ll propician mayor
riesgo.

Gentica del cncer de pncreas. El gen que muta ms a menudo es el oncogn K-ras y cerca del 90% de los tumores tienen una
mutacin. Le sigue el oncogn HER2/neu, homologo del receptor de f actor de crecimiento epidrmico (EGF).

Patologa. Se desconoce la clula de origen del adenocarcinoma ductal, la f orma ms comn de tumor pancretico maligno. Aunque seria
lgico pensar que surgen de las clulas ductales. Alrededor de dos tercios de los adenocarcinomas se originan en la cabeza o en el proceso
uncinado, 15% en cuerpo y 10 % en cola. Los tumores de cabeza causa ictericia por obstruccin.

Diagnostico y estadificacin.

T1 menos de 2 cm y se limitan al pncreas.
T2 ms de 2cm y se limitan al pncreas.
T3 se extiende al duodeno o coledoco.
T4 Extensin a vena porta , vena y arteria mesenterica superior, estomago bazo y colon.

N0 Sin metstasis
N1 Metstasis a ganglios regionales.

M0 Sin metstasis distantes
M1 Metstasis distantes (hgado, pulmn)

ETAPAS

I T1 y T2 sin ganglios.
II T3 sin ganglios.
III T1, T2, T3 Con ganglios.
IV(A) T4 con o sin ganglios.
IV(B) T4 con metstasis distantes.


La mayoria de los pacientes presentan dolor , ictericia, prdida de peso y se palpa una vescula biliar distendida. Aunque el carcinoma de
pncreas presenta ictericia indolora. El dolor se localiza en epigastrio, pero puede proceder de cualquier parte del abdomen y penetrara la
espalda.
CA19-9 es un antgeno de carbohidratos relacionado con mucina que puede detectarse en suero, aunque este tambien se eleva en
enf ermedades benignas de pncreas, hgado y conductos biliares.
El estudio diagnostico y de estadif icacin es la TC espiral dinmica con realce de contraste, puede detectar una enf ermedad no resecable en
un 90 a 95%.Los individuos con en quienes se encuentra una enf ermadad no resecable pueden recibir quimioterapia y radiacin paliativas .

Tx . biopsia percutanea guiada por TC ( las complicaciones de la biopsia pueden ser hemorragia, pancreatitis , f stula, absc eso o la muerte),
reseccin quirrgica ( pancreatoduodenectomia ), linf adenectomia regional radical.
El cncer pancretico recurre de manera local despus de la pancreatoduodenodenectomia. La radioterapia (RIO) proporciona una dosis
terapeutica completa de radiacin del lecho quirrgico durante la reseccin.
Las complicaciones de muerte de la pancreatoduodenectomia son sepsis, hemorragia y f enmenos cardiovasculares.Las complicaciones
posoperatorias incluyen retraso del vaciamiento gstrico, f istula pancretica y hemorragia.
Las cifras de supervivencia de la pancreatoduodenectomia se resuelve de for ma indef inida el cncer en pocos casos, el tumor tiende a
recurrir de modo local con af eccin linf tica, retroperitoneal y regional desarrollando metstasis hematgenas a hgado. Son comunes ascitis
maligna, implantes peritoneales y derrames pleurales malignos. La supervivencia mediana despus de la pancreatoduodenectoma es
alrededor de 12-15 meses, los supervivientes a largo plazo (5 aos) sucumben al f inal por recurrencia.

Tratamiento coadyudante. Quimiorradiacin y reseccin evita riesgo y complicaciones de la intervencin, disminuyendo la carga del tumor,
incrementando el ndice de resecabilidad al destruir algunas clulas tumorales antes que se diseminen en el intraoperatorio.

Teraputica gnica. Restitucin del gen supresor del tumor, inactivacin del encogen y teraputica gnica suicida en la cual se introduce un
transgen que convierte un f rmaco atxico en un agente citotxico activo (herpes simple cinasa de timidita).

Tratamiento de adenomas periampollares. Los adenomas vellosos benignos pueden extirparse de f orma local (menos de 2 cm) sin
pruebas de af eccin maligna en la biopsia. Se realiza una duodenectoma longitudinal y se extirpa el tumor con un margen de 2-3 mm de la
mucosa normal.

Neoplasia qustica de pncreas. Incluyen serosas benignas, mucinosas benignas y malignas, y papilares mucinosas intraductales. Las
neoplasias qusticas con tabicaciones o nodularidad irregular se sospecha af eccin maligna, para Dx puede aspirarse lquido del quiste con
USE y analizarse. Las lesiones qusticas se resecan por enuclacin (benignas) para impedir una lesin del conducto pancretico y f stulas
posoperatorias.

Neoplasias pseudopapilares y papilares qusticas. Comn en mujeres jvenes y se caracteriza por una lesin gde, de aspecto qustico, de
contenido de elementos papilares. Casi siempre son benignas.
Linfoma pancretico. Su presentacin es similar a la del adenocarcinoma con dolor vago en el abdomen o prdida de peso. La identif icacin
incluye cabeza y cuerpo del pncreas, la biopsia percutnea guiada por USE conf irma el Dx. La reseccin no tiene ningn papel en el Tx, la
teraputica consiste en endof rulas para aliviar la ictericia ms quimioterapia.




BAZO

EMBIOLOGA Y ANATOMIA:

Es una masa encapsulada de tejido vascular linf oide, es el rgano reticuloendotelial ms grande del cuerpo.
Origen: mesodermo primit ivo, es visible a la 5. SDG.
La anomala embriolgica ms comn: BAZO ACCESORIO.

Largo en un adulto: 7 -11 cm. Peso: 150 g (70 -250 g)

El bazo esta suspendido en su posicin por varios ligamentos y pliegues peritoneales en relacin con:
el colon (ligamento esplenoclico),
el estmago (gastroesplenico),
el diaf ragma (f ronoesplenico) y
el rin, la glndula suprarrenal y la cola del pncreas (ligamento esplenorrenal)

RIEGO: de la arteria esplnica, la ms larga y tortuosa de las 3 ramas principales de la arteria tronco celaco y puede caracterizarse por el
patrn de sus ramas terminales:
La arteria esplnica de tipo distribuido es la ms comn (70%) y la arteria menos comn es la de tipo magistral (20%).
Tambin recibe irrigacin de los vasos gstricos cortos, que son ramas de la arteria gastroepiplica izquierda que cursa dentro del
ligamento gastroesplnico.

La vena esplnica incluye el mayor drenaje venoso del bazo. Se une con la vena mesentrica superior para formar la vena porta.

El parnquima se integra por os elementos:

- pulpa roja: constituye el 75% del volumen total del rgano, se compone de senos venosos, sirve como sistema de f iltracin
dinmica, que permite que los macrf agos eliminen microorganismos, desechos celulares, complejos de antgeno y anticuerpo y
eritrocitos envejecidos de la circulacin.
- pulpa blanca: consiste en ndulos de 1 cm o menos.
Entre la unin entre las pulpas blanca y roja se encuentra la zona marginal en la que estn agregados los linf ocitos.

FISIOLOGA Y FISI OPATOLOGA:

El bazo est contenido dentro de una cpsula de 1 2 mm de grosor, es abundante en colgena y posee f ibras de elastina.

La cpsula y las trabculas esplnicas tienen la f uncin que se relaciona con la proteccin humoral inmunitaria, por esto el bazo se considera
rgano de def ensa.

FUNCIONES:

1. FILTRACIN (+ IMPORTANTE)
2. DEFENSA DEL HUSPED (+ IMPORTANTE)
3. ALAMCENAMIETO
4. ERITROPOYESIS

El bazo recibe un f lujo sanguneos de 250 300 ml/ min.
Se conoce la:
- circulacin rpida y cerrada en la que pasa sangre de las arteriolas a los senos venosos
- circulacin abierta en la que se f iltra sangre por el espacio reticular, los cordones esplnicos y llega a los senos a travs de grietas
o hendiduras en el recubrimiento celular endotelial que por consiguiente la sangre se expone a un contacto extenso con los
macrf agos esplnicos.

EL bazo elimina inclusiones de los eritrocitos, como los cuerpos de Heinz (HBG intracelular alterada), sin lisar la clula, en tanto pasan los
glbulos tojos a travs de l.

El bazo es el principal sitio de depuracin de glbulos tojos daados o envejecidos de la sangre, tambin acta en la eliminacin de glbulos
blancos y plaquetas anormales.


Durante los 120 das de su ciclo de vida, el eritrocito transcurre un mnimo de 2 das secuestrado en el bazo. Cada da se eliminan alrededor
de 20 ml de glbulos rojos envejecidos.

Contribuye en la def ensa y en la inmunidad humoral y de mediacin celular. En la pulpa blanca se f iltran antgenos y se presentan a centros
con capacidad inmunitaria en el interior de los f olculos linf oides. Esta da lugar a ala elaboracin de inmunoglobulinas (8+ de IgM)

Produce opsoninas, tuf tsina (un probable estimulante de la f uncin f agoctica, f acilita la depuracin de bacterias) y properdina (importante en
el inicio de la va alternativa de activacin del complemento).

El bazo puede crecer en gran proporcin (esplenomegalia) y el hiperesplenismo es la presencia de citopenia en relacin con una mdula
sea que responde con normalidad.

Los trastornos que causan hiperesplenismo pueden clasif icarse en:
Padecimientos en los que la mayor destruccin de glbulos tojos anormales ocurre en un bazo intrnsicamente normal (ej. Anemi as
hemolticas) o
Trastornos primarios del bazo que propician un incremento del secuestro y la destruccin de glbulos rojos normales (ej.
Enf ermedades inf iltrativas)

El bazo ejerce una f uncin menor en la hematopoyesis del f eto humano, que se inicia en el cuarto mes y puede reactivarse en la niez si se
excede en la capacidad de la mdula sea.


VALORACIN DEL TAMAO Y LA FUNCIN

Modalidad de imgenes:
USG: Sensibilidad 98% para detectar lesiones en bazo.
TC: til para valorar esplenomegalia, identif icar lesiones esplnicas y guiar procedimientos percutneos.
IRM
RX simple: para vez se solicita, pero puede delinear el bazo en el cuadrante superior izquierdo o sugerir esplenomegalia al mostrar el desplazamiento de
estructuras adyacentes.
La radiocentellograf a con Tc 99 coloide de sulf uro muestra la situacin y el tamao del bazo, til para localizar bazos accesorios.

INDICE ESPLNICO ( IE):
Expresa el tamao del bazo como un volumen en ml. El IE se obtiene al multiplicar la longitud, anchura y peso del bazo deter minados mediante una
modalidad de imgenes segura.

Los valores normales varan de 120 a 480 ml. El peso normal ex vivo del bazo es de 150 g. El incremento del IE con posibilidad de varices esof gicas
hemorrgicas en individuos cirrticos.





INDICACIONES PARA ESPLENECTOMA

TRASTORNOS |DE GLBULOS ROJOS TRASTORNOS PLAQUETARIOS
Adquiridos:

Anemia hemoltica autoinmunitaria (AHAI): autoanticuerpos contra antgenos
en los glbulos rojos, reduccin del tiempo de vida de los eritrocitos, se
clasif ican en calientes (autoanticuerpos IgG se unen eritrocitos 37) fras (IgM)

AHAI por anticuerpo caliente: incidencia 1: 1000 000, en la edad madura, la
mitad de casos es idioptica, hay esplenomegalia, palidez o ictericia ligera.
Dx: demostrar hemlisis, indicada por anemia, reticulocitosis y productos de
destruccin de los glbulos rojos en sangre. Realizar prueba de COOMBS
directa si es positiva conf irma el DX.

Tx: depende de la gravedad y de la naturaleza primaria o secundaria.
En anemia grave (< 4 mg/dl) causa edema pulmonar, taquicardia, hipotensin
postural y disnea y requiere transf usiones de glbulos rojos.
Los corticosteroides son f undamentales en las f ormas primaria y secundaria
inicio: 1 2 mg/kg/da en dosis divididas y prolongar hasta que se observe
aumento de hematocrito y disminucin de los reticulocitos.
Esplenectoma: cuando no se observa respuesta a los corticosteroides.

Congnitos:

Esferocitosis hereditaria:
Trastorno de la membrana de los glbulos rojos que ocasiona anemia
hemoltica, es una disf uncin o def iciencia hereditaria de una de las protenas
de la membrana de los eritrocitos (espectrina, ancirina, protena de la banda 3 o
protena 4.2), el ef ecto es una prdida de la estabilidad de la bicapa lipdica de
la membrana, es autosmica dominante.
Prevalencia: 1 en 5000.
Sin asintomticos, pueden tener ictericia leve, esplenomegalia. Por laboratorio
muestra: anemia leve a moderada, VCM bajo a normal o menor, HbCM elevada,
en el f rotis hay esf erocitosis.
TX: esplenectoma.

Hemoglobinopatas
Enf ermedad de las clulas f alcif ormes, anemia hemolt ica crnica y hereditaria
que resulta de la hemoglobina de clulas f alcif ormes mutante (HbS) en los
glbulos rojos. Es autosomica codominante, heren un gen de Hb S de un padre
(heterocigoto) son portadores y quienes heredan de ambos padres el gen
(homocigotos) tienen anemia de clulas f alciformes (drepanocitemia).
Prevalencia: 8 10% de afroestadoounidenses.

La anomala subyacente es una mutacin de adenina (A) a timina (T) en el
sexto xodon del gen de globina beta y el resultaso es sustitucin del cido
glutmico por valina. Las cadenas B mutantes producen hemoglobina S. LA HB
S desoxigenada es insoluble, se polimeriza y toma la f orma f alcif orme lo que
propicia la congestin microvascular q puede conducir a trombosis, isquemia y
necrosis tisular. Hay episodios intermitentes de dolor.

La indicacin ms f recuente para Esplenectoma en sujetos con enf ermedad
de clulas f alcif ormes son hiperesplenismo y crisis de secuestro seguidas de
absceso esplnico.


Prpura trombocitopenica idiomtica (PTI)

Prpura trombocitopnica inmunitaria es un trastorno
autoinmunitario que se caracteriza por una cifra baja de
plaquetas y hemorragias mucocutnea y petequiales.
Se debe a la eliminacin prematura de plaquetas opsonizadas
por autoanticuerpos IgG antiplaquetarios.

Muestran petequias o equimosis, aunque algunos suf ren
hemorragias mayores desde el inicio., que pueden aparecer en
superf icies mucosas en f orma de sangrado gingival, epistaxis,
menorragia, hematuria e incluso melena. La gravedad de la
hemorragia corresponde a la def iciencia de plaquetas, los
pacientes con cif ras mayores de 50 000/mm
3
presentan
hallazgos incidentales; los enf ermos cuyas cuentas f luctan
entre 30 000 y 50 000/mm
3
tienen casi siempre magullamiento
f cil, en quienes las cifras oscilan entre 10 000 y 30 000 /mm3
pueden observarse petequias o equimosis espontneas y los
enf ermos cuyas cif ras son menores de 10 000/mm3 tienen el
riesgo de hemorragias internas.

DX: exclusin de otras causas que expliquen una cif ra baja de
plaquetas y hemorragia mucocutnea. Reconocer antecedentes
de medicamentos que provocan trombocitopenia, como ciertos
antimicrobianos, antiinf lamatorios, antihipertensivos y
antidepresivos.
Laboratorio: plaquetas grandes e inmaduras en f rotis de sangre
perif rica, aspirado de la mdula sea, megacariocitos
normales o crecidos, que se caracterizan por degranulacin y
vacuolizacin del citoplasma.

TX: adultos: prednisona oral 1.0 1.5 mg/kg por da. Est
indicada la administracin IV de inmunoglobulina en dosis de
1.0 g/kig/da durante dos a tres das para hemorragias internas
cuando las cifras permanecen debajo de 5 000/mm3 o existe
prpura extensa. La Esplenectoma cuando f racasa la
teraputica medica.
En nios la PTI se resuelve de modo espontneo. Con
remisin durable y total en ms de 70% de los pacientes sin
importar cual sea la teraputica. Se tratan sobre todo mediante
observacin, con teraputica a corto plazo en casos
seleccionados. La globulina inmunitaria IV aorta la duracin de
la tronmbocitopenia grave y curso corto de prednisona oral (4
mg/kg por 4 das consecutivos) produce resultados excelentes.
La Esplenectoma se reserva a nios en quienes f racasa el
tratamiento mdico.






Las transf usiones estn indicadas para la anemia en episodios moderadamente
graves del sndrome torcico agudo.

La hidroxiurea es un medicamento quimioterpico oral que aumenta la Hbg
f etal e interf iere con la polimerizacin de Hb S, reduce las crisis de dolor, el Sx
torcico agudo y la necesidad de transf usiones.


TALASEMIA

Trastorno hereditario de la sntesis de Hbg frecuentes en personas de
ascendencia mediterrnea. El principal def ecto es la f alta de produccin o
disminucin de las cadenas de Hbg.
Consecuencia: funcionamiento reducido de los tretmeros de Hbg, que provoca
hipocromia y microcitosis y desequilibrio de la biosntesis de las subunidades
individuales alf a y beta, los glbulos rojos insolubles que no liberan oxigeno y
pueden precipitarse con el envejecimiento celular.
DX: demostrar anemia cicroctica hipocrmica en f rotis de sangre perif rica.
Cuentas de reticulocitos y glbulos blancos elevados.

Los portadores heterocigotos son asintomticos, los homocigotos evidencia
antes de los 2 aos: palidez, retraso del crecimiento, ictericia y tumef accin
abdominal por crecimiento del hgado y bazo, lceras ref ractarias en las piernas,
crecimiento de la cabeza, inf ecciones f recuentes y necesidad de transf usiones
sanguneas constantes.

TX: tranf usiones de glbulos rojos para conservar la cif ra de Hbg arriba de 9
mg/dL, + quelacin parenteral intensiva con deferoxamina.
Esplenectoma en individuos con necesidades excesivas de transf usiones (>
200 ml/kg/ao), molestia por esplenomegalia o inf arto doloroso del bazo)

DEFICI ENCIAS ENZIMTICAS DE LOS GLBULOS ROJOS

Se acompaan de anemia hemoltica.
2 grupo: las necesarias para oncservar una relacin alta de glutatin reducido
con el oxidado en glbulos rojos como la def iciencia de G6PD y las que
participan en las vas glucolticas, como la def iciencia de piruvato cinasa PK

G6PD: enzima que reduce NADP en NADP + H (NADPH) en la via del
glutatin. Esto conserva el equilibrio del glutatin reducido con el oxidado y
protege a los glbulos rojos de dao oxidativo, la manif estacin clnica: anemia
hemoltica crnica, episodios hemolticos agudos intermitentes o ausencia de
hemlisis. NO esta indicada la Esplenectoma.







PURPURA TROMBOCITOPENICA TROMBTICA (PPT)

Se reconoce por trombocitopenia, anemia hemolt ica,
microangioptica y complicaciones neurolgicas, aglomeracin
anormal de plaquetas en arteriolas y capilares que reduce la luz
de estos vasos y predispone al paciente a episodios
trombticos microvasculares.

Ocurre en 3.7 personas por mi milln.

Caractersticas clsicas: petequias, f iebre, sntomas
neurolgicos, insuf iciencia renal y rara vez sntomas cardiacos,
como insuf iciencia o arritmias cardiacas, son comunes
hemorragia petequiales en las extremidades inferiores, pueden
presentar sntomas parecidos a inf luenza, malestar o f atiga,
cef aleas generalizadas, cambios del estado mental,
convulsiones e incluso coma.

DX: se conf irma con una frotis de sangre perif rica que muestra
esquistocitosis, glbulos rojos nucleados y glbulos basf ilos.
Ha y que dif erenciar con el sx de Evans o LES con una prueba
de Coombs negativa..

TX: recambio de plasma. Extraccin diaria de volumen de
plasma del aciente y reemplazo con plasma fresco congelado
(PFC) hasta que se corrigen la trombocitopenia, anemia y
sntomas concomitantes.
Esplenectoma en recadas y cuando hay mltiples recambios
de plasma.


TRASTORNOS DE GLBULOS BLANCOS
Leucemias

Leucemia linfoctica crnica (LLC)
Acumulacin progresiva de linf ocitos de vida prolongada pero
sin f uncin. Sntomas: debilidad, f atiga, f iebre sin enf ermedad,
sudores nocturnos e inf ecciones bacterianas y virales
f recuentes, linf adenopata. TX: Esplenectoma para mejorar
citopenias.

Leucemia de clulas pilosas (LCP).
Representa solo 2% de las leucemias en adultos. Presentan
esplenomegalia, pancitopenia y un gran nmero de linf ocitos
anormales en la medula sea que contienen proyecciones
citoplasmticas irregulares de tipo pilif orme identif icables en el
f rotis perif rico. Sntomas: anemia, neutropenia, trombocitpenia
o esplenomegalia.
TX: La Esplenectoma normaliza las cuentas celulares en 40
70% de los individuos y alivia el dolor y la saciedad temprana.
Quimioterapia (anlogos de la purina 2`-desoxicof ormicina, 2`-
DCFI y 2 clorodesoxiadenosina (2- CdA) inducen una remisin
completa durable en la mayora de los casos.

LINFOMAS
Linfoma no Hodgkin (LNH)
Puede incluir la prolif eracin de cualquiera de los tres tipos de
predominantes de clulas linf octicas: clulas asesinas
naturales, Linf ocitos T y B.
Las subentidades pueden clasif icarse en ganglionares o
extraganglionares y en indolente, agresivo y muy agresivo.
Indolentes: tal vez no tengan sntomas o slo leves y en los
linf omas agresivos y muy agresivos: dolor, tumef accin por
obstruccin de vasos, f iebre, sudoracin nocturna.
TX: Esplenectoma por sntomas relacionados con un bazo
crecido y para mejorar citopenias.

Enfermedad de Hodgkin (EHo).
Trastorno del sistema linf oide que se distingue por la presencia
TRASTORNOS DE MDULA SEA
(trastornos mieloprolif erativos)

Se caracterizan por crecimiento anormal de lneas celulares en la mdula sea
incluyen:

1.- Leucemia mieloide crnica (LMC)

Trastorno de las clulas madre pluripotenciales primitivas en la mdula sea que
provoca incremento considerable de progenitores eritroides, megacariocitos y
pluripotenciales en frotis de sangre perif rica. Existe transposicin entre el bcr
del cromosoma 9 y el gen abl en el cromosoma 22.
Constituye el 7 15% de todas las leucemias. Incidencia 1.5 en 100 000.
Sntomas: el inicio es gradual de f atiga, anorexia, sudacin, dolor en e cuadrante
superior izquierdo y saciedad temprana secundaria a esplenomegalia.
Tx: Esplenectoma.


2.- LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA (LMA)
Crecimiento anormal de clulas madre en la mdula sea, el cuadro clnico es
ms rpido y espectacular. Cuando no se trata causa la muerte en el transcurso
de semanas a meses.
Signos y sntomas: incluyen enf ermedad de tipo viral con f iebre, malestar y dolor
seo debido a la expansin del espacio medular. La esplenomegalia es
moderada.
TX: Esplenectoma.

3.- LEUCEMIA MIELOMONICTICA CRNICA (LMMC)

Prolif eracin de elementos hematopoyticos en mdula sea y sangre.
Monocitosis en el f rotis perif rico (>1 X 10
3
/mm3) y la mdula sea.
Esplenomegalia.
TX: Esplenectoma.

4.- TROMBOCITEMIA ESENCIAL
Es el crecimiento anormal de la lnea de clulas megacarioctica y genera un
aumento de los valores de plaquetas en le torrente sanguneo.
DX: excluir otros trastornos mieloides crnicos, como LMC y mielof ibrosis.
de clulas de Reed Sternberg, que en realidad f orman la
menor parte del tumor de Hodgkin. Ms en varones de 26 31
aos de edad. Presentan linf adenopata arriba del diafragma.
Los ganglios linf ticos voluminosos en el mediastino.
Acortamiento de la respiracin, tos o neumona obstructiva.

Existen 4 tipos histolgicos: linf octico predominante, esclerosis
nodular, celularidad mixta y agotamiento de linf ocitos.

Etapa
s
Caractersticas

I La af eccin se limita a una regin anatmica.
II Se def ine por 2 o ms regiones, contiguas o no, en
el mismo lado del diaf ragma.
III Incluye af eccin en ambos lados del diaf ragma
pero limitada a ganglios linf ticos, bazo y anillo de
Waldeyer
IV Representa invasin de mdula sea, pulmones,
hgado, piel, tubo digestivo y cualquier rgano o
tejido de los ganglios linf ticos o el anillo de
Waldeyer.

La estadif icacin se hace con una biopsia en cua de hgado,
Esplenectoma y extirpacin de ganglios representativos en
retroperitoneo, mesenterio y ligamento hepatoduonenal.
TX: en etapa temprana radioterapia sola en quienes est
comprometido el bazo: quimioterapia.



Manif estaciones clnicas: vasomotores, f enmenos trombohemorrgicos, prdida
f etal recurrente y transf ormacin a mielof ibrosis con metaplasma mieloide o
leucemia mieloide aguda.
TX: la hidroxiurea, Esplenectoma en f ases tardas.


5.- POLICITEMIA VERDADERA.
Padecimiento mieloprolif erativo progresivo, crnico y clonal. Incremento de la
masa de glbulos tojos acompaada con frecuencia de leucocitosis,
trombocitosis y esplenomegalia.
Incidencia: 5 17 casos por milln de poblacin.
Hay molestias inespecf icas que incluyen: cef alea, mareos, debilidad, prurito,
alteraciones visuales, sudacin excesiva, sntomas articulares y prdida de peso.
Cianosis rubicunda, pltora conjuntival hepatoesplenomegalia e hipertensin.
DX: masa de glbulos rojos elevada (>25 % del valor medio), trombocitosis,
leucocitosis, saturacin de oxgeno arterial normal en presencia de un
incremento de la msa de glbulos rojos, depsitos bajos de eritropoyetina (OP)
srica e hipercelularidad de la mdula sea.
TX: f lebotoma y AAS, quimioterpicos, Esplenectoma en etapa tarda.

6.- MIELOFIBROSIS (METAPLASIA MIELOIDE AGNOGENICA)
Fibrosis de la mdula sea. Enf ermedad hematolgica maligna crnica y
especf ica, con espelenomegalia, f ibrosis medular y hematopoyesis
extramedular, tambin puede denominarse mieloesclerosis, metaplasia mieloide
idioptica y osteoesclerosis.
Es una reaccin a una prolif eracin clonal de clulas madre hematopoyticas.
Incidencia: 1 en 1.33 por 100 000.
Manif estaciones clnicas: anemia, f atiga, debilidad, disnea de esf uerzo y
palpitaciones. 205 no tiene sntomas. Otras manif estaciones: hemorragia, f iebre,
prdida de peso, gota/clculos renales, sudores nocturnos y sntomas por un
bazo crecido, esplenomegalia, hepatomegalia..
DX: examen cuidados de un f rotis de sangre perif rica y la mdula sea. 96% se
encuentran glbulos rojos nucleados y elementos mieloides inmaduros,
poiquilocitosis en lgrima.
TX: los enf ermos asintomticos se vigilan, con sntomas la intervencin
teraputica se enf oca en los signos. Est indicada la Esplenectoma.
Quimioterpicos (busulf n, hidroxiurea, interf ern alf a) y la radiacin en dosis
baja.

TRASTORNOS Y LESIONES DIVERSOS

INFECCIONES Y ABSCESOS:
Raros. Incidencia 0.14 a 0.7%.
Se han descrito 5 mecanismos de la f ormacin:
1.- inf eccin hematgena
2.- inf eccin contigua
3.- hemoglobinopata
4.- inmunosupresin, incluye HIV y quimioterpia
5.- traumatismo.

Las causa ms comunes de diseminacin Hematgena son: endocarditis inf ecciosa, f iebre, tif oidea, paludismo, inf ecciones de vas urinaria y
osteomielitis.

Manif estaciones clnicas: f iebre, dolor en el cuadrante superior izquierdo, leucocitosis, y esplenomegaliacai en un tercio d elos enf ermos.
DX: USG o un s TC con 95% de sensibilidad y especif icidad.
TX: antibiticos de amplio espectro durante 14 das tras los resultados del cultivo. Esplenectoma es de eleccin pero los drenajes percutneo o
abierto son opcionales.

ENFERMEDADES POR DEPSITOS Y TRASTORNOS INFILTRATIVOS

Gaucher:
Consecutivo al depsito de lpidos y se caracteriza por la acumulacin de glucocerebrsidos en clulas del sistema de macrf agos y monocitos.
Hay def iciencia de la actividad de una hidrolasa liposmica. Esto produce: organomegalia, hepatoesplenomegalia, saciedad temprana y molestia
abdominal. Hay trombocitopenia, anemia normoct ica y leucopenia leve, dolor seo, f racturas patolgicas e ictericia.
TX: Esplenectoma resuelve la sanormalidades hematolgicas pero no el proceso de f ondo.


Niemann Pick:
Depstio liposmico anormal de esfingomielina y colesterol en clulas del sistema de macrf agos y monocitos hay cuatro tipo (A,B,C,D). Ay B: hay
def iciencia de la hidrolasa lisosmica y se acompaan de esplenomegalia.
TX: Esplenectoma (controla)


Amiloidosis:
Depsito anormal de protenas extracelulares.
La primaria: hay af eccin esplnica en 5%. En la secundaria:aparece junto con padecimientos inf lamatorios crnicos, tambin puede haber
crecimiento del bazo.
Los sntomas de esplenomegalia:
TX: Esplenectoma


Sx de Felty:
Trada de artritis reumatoide, esplenomegalia y neutropenia. 3% de pacientes con aR, 2/3 son mujeres.
La superf icie de los glbulos blancos muestra una cubierta de complejos inmunitarios, que originan su secuestro y depuracin en el bazo con la
neutropenia subsiguiente, que eleva el riesgo de inf ecciones recurrentes a apoya la indicacin de Esplenectoma.
Tx de la neutropenia: corticosteroides metrotexato y Esplenectoma


Sarcoidosis:
Enf ermedad de adultos jvenes que se reconoce por granulomas no caseif icantes en los tejidos af ectados. Hay f atiga, malestar. Puede af ectarse
cualquier sistema. El rgano que ref iere ms veces es el pulmn, bazo (esplenomegalia), ganglios linf ticos, ojos, articulaci ones, hgado y corazn.

QUISTES Y TUMORES
Raros. La causa inf estacin parasitaria (equinoccica). Los no parasitarios son a menudo por traumatismo y se llaman pseudoquistes.
TX de los no parasitarios: los asintomticos: observarse con seguimiento por USG. Los sintomticos pequeos pueden extirparse con preservacin
del bazo y los grandes abrirse (destecharse)
Los quistes y linf omas tienen aspectos anecoicos similares en el USG.
El tumor primario ms comn del bazo es el SARCOMATOSO. Los tumores que habitualmente se diseminan al bazo es el cncer de pulmn.

Hipertensin Portal:
Causa: cirrosis.
Se acompaa de esplenomegalia y congestin esplnica, provoca secuestro y destruccin de clulas circulantes en le bazo. No est indicada una
Esplenectoma en hiperesplenismo.
La hipertensin portal secundaria a trombosis de la vena esplnica remite con una Esplenectoma.

Aneurisma de la arteria esplnica

Surge en la porcin media da distal de la arteria. El riesgo de rotura es de 3 9%, una vez que se rompe la mortalidad es elevada 35 50%. 20%
tiene dolor en el cuadrante superior izquierdo. En los asintomticos un tamao menor de 2 cm es una indicacin para operacin. Es aceptable la
reseccin o ligadura sola del aneurisma en lesiones de la arteria esplnica media susceptible de tratamiento pero las distales cerca del hilio
esplnico deben tratarse con Esplenectoma.

COMPLICACIONES

PUEDEN CLASIFICARSE EN: pulmonares, hemorrgicas, inf ecciosas, pancreticas y tromboemblicas.

La complicacin + comn es la atel ectasia del lbulo inf erior (16%), derrame pleural y neumona (10%), hemorragia
intraoperatoria se presenta un hematoma suf rnico.

Las inf ecciosas incluyen: absceso subfrnico e inf eccin de la herida.

Las pancreticas: pancreatitis, seudoquiste y f stula pancretica que son resultado de un traumatismo intraQX del pncreas en
especial de la cola, durante la reseccin del hilio esplnico.

5 -10% de los pacientes tienen f enmenos tromboemblicos y se recomienda siempre prof ilaxis para trombosis venosa prof unda.
Adems de las heparina subcutnea y dispositivos para compresin secuencial, tambin terapias anticoagulantes en dosis bajas.

RESULTADOS HEMATOLGICOS FINALES:

En la trombocitopenia, la reaccin inicial se def ine por una elevacin de la cuenta de plaquetas en el transcurso de varios das
tras la Esplenectoma. Una respuesta a largo plazo es una cuenta de plaquetas mayor de 150 000/ml ms de dos meses
despus de la operacin son medicamentos.
En anemias hemolticas un incremento de los valores de la Hbg arriba de 19 g/dl sin necesidad de transf usiones indican una
reaccin satisf actoria a la esplenectoma
En enf ermos con esf erocitosis la tasa de xito es de 90 a 100%
El mtodo laparoscpico tiene como resultado tiempos QX ms prolongados, hospitalizacin ms corta, tasas de morbilidad
ms bajas, hemorragia similar y tasas de mortalidad similares.
El mtodo laparoscpico es el estndar para Esplenectoma electiva no traumtica.

INFECCIN SIDERANTE POSTERIOR A ESPLENECTOMIA (ISPE)

La prdida del bazo para f iltrar y f agocitar bacterias y clulas hematolgicas parasitarias predispone al paciente a inf ecciones por bacterias
en encapsuladas o parsitos.

La Esplenectoma provoca la prdida de una f uente importante de produccin de anticuerpos.
La causa ms comn Streptococo pneumoniae (50 90%), Hemophilus inf luenzae tipo B, meningococos y estreptococos grupo A que
suponen un 25% adicional de inf ecciones. Las inf ecciones protozoricas (babesia microti) y el paludismo.

Se acompaa de neumona o meningit is en una mitad de los casos pero en muchos no existe un claro de colonizacin bacteriana.

Se inicia con un prodrmo e incluye f iebre, malestar, mialgias, cef alea, vmitos, diarrea y dolor de abdomen, que progresan hasta choque
sptico bacteriano fulminante con hipotensin, anuria y coagulacin diseminada recurr entes. Fallecen en el transcurso de las primeras 48 hrs.

Factores de riesgo:
Indicacin para Esplenectoma estado inmunitario total y tiempo desde la f echa d la operacin.

La inmunorpf ilaxis prudente consite en vacunacin neumoccia, meningococica y par a H.inf luenzae tipo B cuando menos 7 14 das antes
de la Esplenectoma. En la vacunacin neumoccica deben considerarse inyecciones de ref uerzo para inf luenza.

En nios asplnicos debe haber prof ilaxis con antibiticos por lo regular una dosis diaria aislada de penicilina o amoxicilina durante los dos
primeros aos despus de la Esplenectoma










TRAUMATISMO DE BAZO

Las lesiones de bazo se tratan en f orma no QX mediante reparacin del bazo (esplenorraf ia), Esplenectoma parcial i reseccin
segn sea la extensin de la anormalidad y el estado del paciente.

Para extirpar o repara con seguridad el bazo debe desplazarse hasta el grado que pueda llevarse a la superf icie de la pared del
abdomen son tensin.

Se traza una incisin en el peritoneo y f ascia intraabdominal , primero en el polo inf erior a un cm o 2 del bazo y se contina hacia la
parte posterior y superior hasta encontrar el esf ago, en f orma similar a una rotacin visceral izquierda hacia la lnea med ia.

El bazo puede desgarrarse en el ref lejo peritoneal y ocasionar una hemorragia prof usa, el bazo debe girarse en sentido levgiro
con aplicacin de presin posterior para exponer el ref lejo peritoneal.

Las lesione del hilio o un parnquima esplnico pulverizado se tratan mediante Esplenectoma

Est indicada tambin una Esplenectoma en lesiones menores del bazo en personas qu e desarrollan una coagulopata y
presentan mltiples lesiones abdominales, es necesaria en quienes fracasan lo intentos por salvar el rgano.

Si se realiza Esplenectoma: se administran vacunas contra bacterias encapsulada, H.inf luenzae y Neisseria meningitidis.





























































HERNIAS DE LA PARED DEL ABDOMEN

Def ectos de la f acia y los msculos de la pared abdominal a travs de los cuales puede salir el contenido abdominal o
preperitoneal.
Pueden ser congnitas o adquiridas (stas ltimas por deterioro lento de las estructuras de la aponeurosis muscular o por f racaso
de la cicatrizacin de una incisin de la pared anterior del abdomen llamada hernia incisional)
Exploracin f sica: Abultamiento en la pared anterior del abdomen que aumenta de tamao con la maniobra de Valsalva,
abultamiento que puede reducirse de f orma espontnea o por presin manual.
Incarcerada: No reductible que requiere correccin qx urgente. Cuando es intestino se acompaa de nusea, vomito y dolor
considerables.
Estrangulada: Cuando se altera el riego del intestino incarcerado y la isquemia localizada origina inf arto y perf oracin
H. Ventrales primarias (no incisionales): Se conocen como verdadera, y se les denomina segn su localizacin anatmica:
a) Epigstricas: En la lnea media entre el apndice xif oides y el ombligo. Son pequeas y pueden ser mltiples, contienen epipln o
una porcin del ligamento f alcif orme.
b) Umbilicales: Se f orman en el anillo umbilical y pueden existir al nacer o desarrollarse de modo gradual, en los recin nacidos se
cierran de manera espontnea alrededor de los cinco aos de edad.
c) Spigelianas: A lo largo de la lnea spigeliana, banda aponeurtica de anchura variable en el borde externo del recto del abdomen.
Su sitio ms f recuente es la lnea arqueada

En pacientes con af eccin avanzada y ascitis con hernia umbilical, es porque el anillo umbilical crece como resultado de la
elevacin de la presin intraabdominal. Tx con de ascitis.
Las Hernias incisionales, resultan de la cicatrizacin def iciente de un cierre quirrgico previo de la pared del abdomen. Pueden
ser sintomticas o presentarse con dolor incarceracin o estrangulacin. Sus f actores de riesgo son: inf eccin postoperatoria de la
herida, desnutricin, obesidad, inmunosupresin y elevacin crnica de la presin intraabdominal.

Reparaci n de hernias ventrales

Reparacin primaria: abi erta con malla y laparoscpi ca con malla, def ectos de la pared abdominal <3cm, se acompaa de una
taza elevada de recurrencia.
Abierta con malla de hernias incisionales: Superposicin de la prtesis en la superf icie anterior o posterior de la f acia intacta de
la pared abdominal.
Reparacin laparoscpica: Reducir la taza de incidencia al eliminar la necesidad de una insicin grande en el abdomen. Incluye
la colocacin de portillos en ambos lados para los def ectos de la lnea media, y en el rea contra lateral en def ectos laterales.

HERNIAS I NGUINALES

Accidentes Herniarios
(Incarceracin, obstruccin, y estrangulacin)

Hernia i ncarcerada.

Irreductible
No constituye una urgencia quirrgica.
Puede ser crnica, en relacin con el tamao del cuello de la hernia en relacin con su contenido o debido a adherencias del saco
herniario.
Tx es la Cx

Obstruccin intesti nal
Tercer causa ms comn de obstruccin intestinal
Una obstruccin intestinal secundara a otra causa (adherencias) puede originar distensin no obstructiva
Rx. Simple de abdomen: asas intestinales dilatas con niveles hidro-aereos, ausencia de gas intestinal distal a la obstruccin y
sombras intestinales en la regin de la hernia. Tambin una lateral.

Reduccin en masa de una hernia
+ Desplazamiento de una masa herniaria sin alivio de la incarceracin o estrangulacin.
+ Considerarse en aquellos casos en que se ha reducido una hernia encancerada y perdure la obstruccin.
+ Laparoscopia: Dx y Tx.

Tx inicial
s/estrangulacin
Reduccin con
manipulaciones, con el
paciente sedado y en posicin
de Trendelenburg
Reduccin sin presin
excesiva
c/estrangulacin
Es posible que se reduzca intestino
gangrenado en el abdomen o se
perfore durante el proceso
Hacer intentos suaves de reduccin
manual.
Complicacin ms importante de la incarceracin u obstruccin intestinal aguda

Estrangulaci n

Trastorno grave que pone en peligro la vida ya que el tejido de la hernia puede tornarse isqumico e inviable.
Caractersticas clnicas: Hernia irreductible, tensa y muy sensible, la piel que la recubre puede tener una tonalidad rojiza o
azulosa, No existen ruidos intestinales, leucitosis, estado txico, deshidratacin y f iebre. Acidosis metablica.

Etiologa de hernia inguinal
Tos
Enf ermedad pulmonar obstructiva crnica
Obesidad
Esf uerzo (estreimiento, prostatismo)
Embarazo
Peso al nacer <1 500g
Antecedentes f amiliares de hernias
Maniobras de vasalva
Ascitis
Trastornos del tejido conjuntivo (Osteognesis imperf ecta, Sx de Ehlers-Danlos, SxHurler-Hunter)
Tabaquismo (Enfisema metasttico: alteracin en sntesis de colgena)

Hernia i nguinal i ndirecta
Teora sacular de la f ormacin de la hernia: En todos los casos es esencial la presencia de un divertculo del desarrollo
relacionado con un proceso vaginal persistente (Russell).
Presin intraabdominal Dilata y debilita el anillo interno
Las malf ormaciones estructurales congnitas de la f ascia transversal y la aponeurosis del transverso del abdomen pueden alterar
la f uerza y tamao del anillo inguinal interno.
Li poma del cordn: Tejido adiposo excesivo que incluye el cordn o el ligamento redondo, hallado durante una herniorraf ia
electiva, es importante tener en cuenta:
- Induce sntomas parecidos a los de una hernia
- Es dif cil dif erenciarlo de una hernia indirecta con saco peritoneal.

Hernias i nguinal es directas

Factores importantes: Aumento de la presin intraabdominal y la debilidad relativa de la pared inguinal posterior.
Arco del msculo transverso abdominal situado de f orma anormal sobre la rama superior del pubis da lugar a un rea de gran
riesgo.

Hernias femoral es
Limites del anillo femoral: En la parte lateral e inf erior la vena femoral y la rama superior del pubis, en la parte anterior e interna
el haz iliopectineo que normalmente se inserta 1 a 2 cm a lo largo de la cresta pectinea del tubrculo pbico, con una insercin
menor a este rango se puede presentar una hernia f emoral.
Son muy peligrosas por las estructuras rgidas que f orman el anillo f emoral.
El grado ms leve de edema del anillo suele producir alteraciones gangrenosas de su contenido que se contina hacia el conduc to
f emoral y el muslo.



Ori fi cio miopecti nio de Fruchaud
rea limitada en la parte superior por los msculos oblicuo menor y transverso del abdomen, en la interna por el msculo y la vaina
del recto, en la externa por el msculo psoas iliaco y en la interna por el ligamento de Cooper.
Dentro se encuentran el ligamento inguinal, cordn espermtico y vasos f emorales.
Cubierto por la f ascia transversal.

Hernia i nguinal por deslizami ento
Tx. Hernia
estrangulada
Primero reanimacin
rpida
Lquidos IV y electrolitos,
antibiticos y aspiracin nasogstrica.
Posteriormente indicada la operacin
de urgencias
Cx. De urgencias
Intestino viable
Se reduce hacia el interior de la
cavidad abdominal, antes de
reparar la hernia
Intestino
gangrenado
Debe llevarse ms intestino
hacia la hernia para que pueda
transecarse intestino viable y
extirparse la porcin
gangrenada.

Cualquier hernia en la que parte del saco es la parte de un rgano.






ANATOMIA
Perspecti va anterior (abierta)

Inervaci n: Ramas cutneas de de las ramas ventrales de los nervios intercostales inf eriores y las ramas ventrales de los dos
primeros nervios lumbares
Pri mer plano debajo de la pi el: Fascia de Camper y Scarpa. Principales vasos Epigstricos superficiales y los iliacos circunflejos
superficiales, ramas de la arteria femoral.
Aponeurosi s: Porcin de un msculo que no contiene f ibras musculares y que suele encontrarse en los puntos de insercin
Fascia: Tejido f ibroso que envuelve los msculos.
Aponeurosi s del obli cuo mayor: Se origina en la superf icie posterior de las ocho costillas inf eriores, se inserta en la cresta iliaca.
Forma el ligamento inguinal (lig. De Pupart, de Falopio, arco inguinal, arco f emoral). Las f ibras ms internas de esta aponeurosis
se divide para f ormas un pilar interno y uno externo para f ormar el anillo inguinal superf icial. Aqu se unen los vasos esper mticos
internos (plexo pampinif orme y arteria testicular) y la rama genital del nervio genitocrural con el conducto def erente para formar el
cordn espermtico.
Tnica vaginal: Invaginacin del peritoneo, se atrof ia y cierra en la vida neonatal, si no sucede, podra dar hernia inguinal indirecta
congnita.
Fibras del msculo oblicuo menor: Se despliegan en abanico apegadas a la f orma de la cresta iliaca, f orman un arco sobre el
ligamento redondo o el cordon espermtico y constituyen la parte superf icial del anillo inguinal interno.
Tringulo inguinal de Hesselbach: Sitio de hernias ingui nales directas, base: ligamento inguinal, Borde interno: borde del recto
del abdomen, Borde superoexterno: Vasos epigstricos inferiores. (Hesselbach describe como base el ligamento de Cooper).

Espaci o de Retzius : Espacio preperitoneal en la lnea media atrs de pubis.

Arteria epigstri ca i nferior: Rama de la arteria iliaca externa, representa el principal riego de la pared anterior, si se lesiona en
una cx puede ocurrir hemorragia prof usa.



Perspecti va posteri or (Laparoscpi ca)




SNTOMAS

- Puede haber ausencia de stos, pero evidencia a la exploracin f sica.
- Abultamiento doloroso en la ingle.
- Sensacin de pesantez o tiramiento incomodo que empero a medida que transcurre el da,
- El dolor es intermitente y es comn que se irradie al testculo.
- Algunas veces los enf ermos pueden reducirla de f orma manual.

DIAGNSTICO
Examen f si co

Mejor mtodo de evaluacin
Abultamiento visible
En hernias no aparentes, se necesita revisar con un dedo el conducto inguinal.
As la hernia indirecta ejerce f uerza sobre la punta del dedo
La hernia directa presiona la pulpa del dedo
En la hernia f emoral, tumef accin abajo del ligamento inguinal y fuera del tubrculo pbico. Ojo con cojn adiposo f emoral
(Pseudos hernia f emoral, asintomtico y desaparece de f orma espontnea en posicin supina).

Investigaci n Radi olgi ca

Herniografa: evita exploracin quirrgica, es invasiva.
Ultrasonido: dilatacin anormal de dimetro anteroposterior del conducto inguinal o saliente de grasa o intestino dentro del
conducto inguinal.

CLASIFICACIN

Fosas Localizaci n Observaciones
Supravesical Entre ligamento
medio e interno
Sitio de hernias
supravesicales
Medial Entre ligamento
medio y externo
Punto de las hernias
inguinales directas
Externa Borde interno:
Ligamento umbilical
externo y el recto del
abdomen
Borde interno: carece
de el
Aqu se ubica el
anillo inguinal
profundo, fuera de
los vasos
espigstricos
inferiores
Pliegues
peritoneales
Umbilical
medio
Desde ombligo
hasta vejiga
Recubre uraco

Umbilical
interno
Porcin obliterada
de la arteria
umbilical fetal
De Nyhus: Depende de la informacin subjetiva y no aborda f actores como el tamao del def ecto herniario, incarceracin,
estrangulacin o morbilidad es la de mayor aceptacin.
De Gilbert: Segundo ms comn




CLASIFICACIN DE NYHUS
TIPO CARACTERISTICAS
I Indirecta, anillo abdominal interno normal, t pica en lactantes, nios y adultos pequeos
II Indirecta, anillo interno crecido sin impacto en el piso del conducto inguinal, no se extiende al escroto
IIIA Directa, no considera tamao
IIIB Directa, crecida, incluye la pared inguinal posterior, se incluyen hernias indirectas por deslizamiento o
escrotal, incluye hernias en pantaln.
IIIC Hernia f emoral
IV Hernia recurrente, modif icaciones Ad, que corresponden a indirecta, directa, f emoral y mixta.



CLASIFICACIN DE GILBERT
TIPO CARACTERSTICAS ESPECI FICACIONES
1 Pequea indirecta Anillo inguinal interno normal
2 Mediana indirecta Anillo interno dilatado <4cm
3 Grande indirecta Anillo interno dilatado >4cm, puede haber desplazamiento de vasos
epigstricos a lnea media
4 Todo el piso, directa Destruccin extensa del piso inguinal
5 Diverticular directa Def ecto ms pequeo <2cm, sin debilidad completa de espacio directo
6 Combinada (pantaln) Combinacin de anomalas directas e indirectas
7 Femoral


SUSTITUTOS DE LA PARED ABDOMINAL

No protsi cos: Uso de colgajos rotaciones e incisiones para relajacin. Injertos de tejido antlogo como piel, f ascia lata, pericardio y
periostio.

Protsi cos: Primero f ueron metlicos ( plata, gasa de tntalo, acero inoxidable) f alta de f lexibilidad, fragmentacin, inf eccin, f ormaci n de
f stulas y dif icultad para remover. Despus de Plstico ( polivinilo, nylon, silastic, tef ln y f ibras de carbono) falta de resistencia a inf ecciones,
prdida de elasticidad, reaccin a cuerpo extrao con dolor crnico. Actualmente materiales adecuados que cumplen con criterios de
Cumberland: Polipropileno monof ilamento ( Marlex o prolene) o polif ilamento ( Surgipro), y politetraf luoroetileno expandido ( e-PTFE)










CARACTERSTICAS IDEALES DE CUMBERLAND
No se modif ica f sicamente por lquido tisular
Inerte desde el punto de vista qumico
No induce reaccin inf lamatoria o de cuerpo extrao
No carcinognico
No induce reaccin alrgica o de hipersensibilidad
Resiste esf uerzos mecnicos
Dcil y dctil
Se esteriliza con f acilidad

COMPLICACIONES DE LAS REPARACIONES DE HERNIAS INGUINALES

Recurrencia: Se presenta como un abultamiento con un impulso tusgeno, su principal indicador es el dolor. Una hernia no debe
clasif icarse como recurrente a menos que haya un abultamiento visible p una prueba inequvoca por una modalidad de imagen
como ultrasonido, TC o IRM.
Dolor inguinal crnico: Debido a tejido cicatrizal, reaccin al material protsico, nervio engrapado o material de sutura. Dolor que
perdura por ms de tres mese. Existen dos tipos:
a) Nociceptivo: consecutivo al dao de tejidos y se divide de f orma adicional en somtico (ste es el ms comn y suele deberse a
lesin de msculos y ligamentos) y visceral (est relacionado con una f uncin especf ica como la miccin o la eyacul acin).
b) Neuroptico, que implica dao neural directo, seccin parcial o total. Nervios ms af ectados: Abdominogenital mayor y menor,
ramas genital y crural de genitocrural y el f emorocutneo (su atropamiento da la meralgia parestsica).

Osteitis pbica y tenoperiostitis del aductor ( pertenecientes al grupo de dolor somtico)
Cordn y testculos: Hemorragia de los vasos cremastricos, espermticos internos o de los epigstricos inf eriores, y hematoma
escrotal, hidrocele, otras son:

a) Orquitis isqumica: inf lamacin postoperatoria del testculo que ocurre de uno a cinco das despus de la operacin (hay
crecimiento testicular, dolor, f ebrcula), puede ser secundaria a la trombosis de las venas que drenan al testculo por diseccin
extensa del cordn espermtico, suele remitir de f orma espontnea, complicacin ms temible atrof ia testicular.
b) Diseyaculacin: Sensacin ardorosa cauterizante y dolorosa que aparece antes de la eyaculacin, durante o despus de ella, se
debe a lesin estentica del conducto def erente, suele remitir de f orma espontnea. Puede transeccionarse de f orma verdadera el
conducto def erente.

Lesin de la vejiga: Es rara y la excepcin puede ser una hernia por deslizamiento que incluye la vejiga
Infeccin de la herida: incidencia menor del 5%, si se presenta se trata como cualquier otra herida con drenaje abierto y cambios
de apsitos con o sin antibiticos. En determinados casos puede ser necesario extraer la prtesis.
Serosa: Acumulacin localizada de suero en las reparaciones herniarias, en las que se emplea una malla sinttica y puede ser una
reaccin f isiolgica a cuerpo extrao. No necesaria la aspiracin (solo aumenta la posibilidad de inf eccin) ya que el lquido se
absorbe al f inal.
Hematomas: Se resuelven de f orma espontnea, si es grande Qx. Hematoma Retroperitoneal por lesin del plexo venoso
abundante o corona mortis, cerca del ligamento de Cooper, arteria circunf leja o iliacos externos. Diseccin retroperitoneal alta
morbilidad por lo tanto expectante.
Ostetis pbica: Padecimiento inf lamatorio doloroso de la snf isis del pubis y la f acia muscular circundante. Dx: Rx simples,
gammagramas seos y IRM, tratamiento inicial conservador e incluye medicamentos antiinf lamatorios y modalidades teraputicas
comocriomasaje, ultrasonido, o estimulacin elctrica.

COMPLICACIONES LAPAROSCPICAS

Lesin vascular: principalmente de los retroperitoneales,
Lesin visceral: Es rara, pero la ms grave es la lesin intestinal por introduccin de aguja de Veressen intestino por la aspiracin
de bilis. Lesin de la vejiga por su distensin.
Complicacin en el sitio del trocar. Hematoma, cicatrices.
Obstruccin intestinal: Era f recuente porque el cierre peritoneal inadecuado sobre la prtesis posibilitaba que migrar el intestino
hacia el espacio preperitoneal con la consecuente obstruccin
Reparacin
de Hernias
Inguinales
Anterior
abierta
Sin
prtes
is
Incisin inicial: oblicua entre la espina
iliaca anterosuperior y tubrculo
pbico
Diseccin de estructuras del cordn
Seccin del cremster
Ligadura alta del saco
Inisicin para relajacin
Cierre
Tcnicas de Marcy, Bassini,
Zurcido de Molones, T. de
Shouldice, Halted, Ferguson.
Con
prtesis
Hernioplastia de Lichtenstein sin tensin
Tapn y parche de malla
Peritoneal
abieta
Sin
prtesis

Con
prtesis

Acceso
Anterior
Acceso
Posterior
Tcnica de Read y Rives
Tcnicas de Wantz, Stoppa y Rives: T. de Nyhus y
Condon(reparacin del haz iliopectineo); T. de Kugel
y Ugahary
Herniorrafia
Inguinal
Laparoscpica
Superior a una operacin abierta sin prtesis en trminos de la tasa total de recurrencia y
disminucin del dolor en el posoperatorio, regreso ms temprano a la actividad normal,
Indicaciones
Hernia recurrente despus de una
hernia abierta
Hernias bilaterales
Hernia inguinal en un paciente que
requiere una laparoscopa por otro
procedimiento
Complicaciones generales: de las ms comunes es la retencin urinaria (por anestsicos, dolor postoperatorio, uso de opiceos,
obstruccin preexistente y sobrehidratacin , Tx cateterismo vesical repetido). leo paraltico, que se resuelve de manera
espontnea solo descompresin gstrica. Neumona por aspiracin y complicaciones cardiorrespiratorias.

HERNIAS INGUINALES EN MUJ ERES

Son mucho menos comunes en mujeres pero en ellas son 10 veces ms f recuentes las f emorales y son mucho ms frecuentes las hernias
indirectas. Las hernias inguinales ocultas son un problema ya que la piel de los labios mayores no permite examinar con f acil idad el conducto
inguinal. La conducta expectante no tiene f uncin alguna en las hernias f emorales, ya que la incidencia de estrangulacin, incarceracin o
ambas es alta.

HERNIA DE LOS DEPORTISTAS (dol or ingui nal si n hernia aparente)

Especialmente propensos jugadores de f tbol y jockey, antecedente de inicio gradual de dolor de un periodo de uno a seis meses, con
dif icultad para la palpacin adecuada. IRM estudio ms benf ico.

HERNIA UMBILICAL

Falta de cierre del anillo umbilical que produce un def ecto central en la lnea alba.
Def ecto en la aponeurosis que permite que el contenido salga abdominal.
Hernias menores de 1cm de dimetro al nacer suelen cerrarse hacia los cuatro aos de edad.
Protrusiones asintomticas en la pared abdominal
Su incarceracin es rara, pero puede ocurrir.
Puede presentarse dolor abdominal, vmito biliar, masa dura e hipersensible que sobresale en el ombligo.
Su reparacin se efecta bajo anestesia general como procedimiento ambulatorio
El def ecto aponeurtico se repara con sutura permanente o absorbilble de larga duracin y puntadas colocadas en un plano
transverso
Piel subdrmico.