STATUS PSIKIATRI I.

IDENTITAS
Nama Jenis Kelamin Umur Tempat/Tanggal Lahir Agama Suku bangsa /warga Negara Status Pernikahan Pendidikan Terakhir Pekerjaan Alamat Tanggal Masuk RSMM : Ny.SN : Perempuan : 34 tahun : Bogor, 30 September 1979 : Islam : Sunda / Indonesia : menikah : MI Kelas 4 : Tidak Bekerja : Kp. Binong rt 02/02 Desa Sukaharja Ciomas Bogor : Masuk IGD tanggal Masuk Bangsal Kresna tanggal Masuk Bangsal Utari tanggal II. RIWAYAT PSIKIATRI Anamnesis : Autoanamnesis dilakukan di ruang Utari pada tanggal 8 dan 9 Oktober 2013 dan alloanamnesis dengan keluarga pasien pada tanggal 10 Oktober 2013 bertempat dirumah bibi pasien dengan alamat yang tertera diatas. A. Keluhan Utama Pasien mencoba melempar anak yang berusia 15 bulan dan mengamuk sejak 2 SMRS RSMM ingin pulang B. Riwayat Gangguan Sekarang

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. Riwayat Psikiatri Sebelumnya Berdasarkan keterangan keluarga pasien, pasien mulai timbul keluhan-keluhan pada tahun 2011. (keluarga tidak mengetahui penyebabnya apa). Hanya saja pasien mulai mengamuk, dan memecahkan kaca mobil saudaranya, sering terlihat melamun dan marah tanpa sebab yang jelas. Menurut pasien, pasien juga mulai mendengar bisikan-bisikan pada awal pasien sakit, bisikannya menyuruh pasien untuk membuang anaknya. dan pasien juga sudah melihat hal-hal yang aneh seperti bayangan lelaki berwajah seram karena itu pasien sering sekali merasa ketakutan. Menurut keluarga selama dirumah, pasien adalah seorang yang rajin Menurut keluarga pasien, Beberapa kali juga pasien mencoba berjualan kue.

2. Riwayat Penyakit Medis Pasien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan sebelumnya tapi pasien pernah terjatuh dari tangga namun tidak mengalami luka pada kepala. penyakit berat lainnya seperti diabetes melitus maupun darah tinggi disangkal.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol Pasien tidak mengatakan pernah meminum alkohol.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Riwayat Prenatal dan perinatal Pasien lahir spontan dan ditolong oleh dukun beranak di kampung. Pasien berkata bahwa pasien anak yang diharapkan oleh orangtuanya. Pasien anak kedua dari dua bersaudara ( menurut keluarga anak ke lima dari 5 bersaudara) 2

2. Masa Kanak Awal (0 3 tahun) Pasien tergolong anak yang jarang sakit sejak kecil, tumbuh kembang normal seperti anak normal seusianya. Tidak pernah mengalami kejang. 3. Masa Kanak Pertengahan (3 11 tahun) Pasien dapat melalui masa ini dengan baik dan normal seperti anak sebayanya. Pasien tidak banyak memiliki teman saat sekolah dan cenderung lebih memilih dirumah dan jarang mengikuti kegiatan yang diadakan di luar rumah. Tidak pernah tinggal kelas. Pasien juga mengakui prestasinya biasa-biasa saja. 4.Masa Kanak Akhir (pubertas dan remaja) a) Hubungan Sosial Saat sekolah pasien mempunyai sedikit teman dan kurang dapat bersosialisasi. pasien hanya diam dirumah. Riwayat Sekolah Pasien tidak menyelesaikan sekolah dasarnya karena ketidakadaan biaya. b) Perkembangan Kognitif dan Psikomotor a. Pasien mengaku prestasinya rata-rata saja. c) Problem emosi atau fisik khusus masa remaja Riwayat psokoseksual Pasien pernah memiliki pacar saat ia masih sekolah dan belum pernah melakukan hubungan seksual dengan pria lain sebelum menikah. (menurut keluarga sebelum menikah dengan suami yang sekarang pasien sudah menikah dengan laki-laki dan memiliki 2 orang anak) d) Latar Belakang Agama a. Pasien beragama Islam, dan rajin mengerjakan sholat 5 waktu 4. Masa dewasa a. Riwayat Pekerjaan Pasien tidak bekerja. b. Aktivitas Sosial 3

c. Riwayat Psikoseksual / pernikahan Saat pasien suda menikah dan memiliki 4 orang anak.

d. Riwayat Pelanggaran Hukum Pasien menyangkal pernah terlibat masalah pelanggaran hukum sejak muda sampai sekarang. E. Riwayat Keluarga Sejak lahir pasien diasuh oleh ayah dan ibu kandungnya. Pasien ditinggal meninggal ayahnya pada usia remaja.

F. Riwayat Sosial Ekonomi

G. Persepsi Pasien Terhadap Dirinya Dan Kehidupan 1. Impian: Pasien bercita-cita sebagai ibu rumah tangga dan mengurusi keempat anaknya. 2. Fantasi: Tidak ada. 3. Dorongan kehendak: Pasien ingin pulang dan bertemu anaknya 4. Hal yang menjadi sumber kemarahan atau frustasi dan yang membuat bahagia atau senang:

II. STATUS MENTAL Dilakukan di ruang utari pada tanggal 9 oktober 2013 A. Deskripsi Umum 1. Kesadaran Kesadaran Biologis Kesadaran Psikologis Kesadaran Sosial 2. Penampilan Umum Pasien seorang laki laki, berusia 34 tahun, berpenampilan fisik sesuai dengan usia. kulit sawo matang, tidak bau, kebersihan dan kerapihan diri cukup, rambut hitam pendek rapih dan memakai alas kaki. 3. Perilaku dan Aktivitas Motorik Sebelum Wawancara Selama Wawancara : Pasien sedang bersama temannya 1 ruangan. : Pasien duduk pandangan curiga. Sesudah Wawancara : Pasien bersiap untuk makan siang bersama temantemannya. 4. Pembicaraan Pasien menjawab semua pertanyaan yang diajukan, lancar, spontan tetapi sering kali pemeriksa harus mengulang pertanyaan dan menganalogikan pertanyaan. 5. Sikap Terhadap Pemeriksa: Kooperatif dan penuh perhatian. B. Alam Perasaan 1. Mood : euthym 5 dengan tenang tapi pasien tampak memperhatikan orang-orang diseklilingnya dengan : Compos Mentis : Terganggu : Terganggu

2. Afek 3. Ekspresi afektif Stabilitas Pengendalian Empati Keserasian C. Fungsi Intelektual 1. Taraf Pendidikan 2. Daya Konsentrasi 3. Daya Ingat Jangka Panjang

: terbatas : Stabil : Cukup : Tidak dapat diraba rasakan : Tidak serasi

: SD kelas 4 : Baik ( pasien tidak mampu mengurangi 100 dikurangi 10) : Kurang ( pasien ingat berapa kali pasien dirawat di RSMM namun pasien tidak ingat pada tahun berapa saja).

4. Daya Ingat Jangka Pendek

: Baik (pasien ingat hari ini melakukan apa saja)

5. Daya Ingat Sesaat

: Baik (pasien mampu mengingat nama pemeriksa setelah beberapa menit)

6. Daya Orientasi Waktu

: Baik (pasien dapat menyebutkan sekarang siang atau malam, tanggal, bulan dan tahun).

7. Daya Orientasi Tempat

: Baik (pasien mengetahui dirinya berada di Rumah Sakit Marzoeki Mahdi dan ada di Ruang utari)

8. Daya Orientasi Personal 9. Pikiran Abstrak

: Baik ( pasien mampu mengenal teman-temannya satu kamar) : Kurang (Saat wawancara pasien tidak mengetahui arti beberapa peribahasa yang diajukan oleh pemeriksa)

10. Kemampuan Menolong Diri : Cukup baik ( tidak tercium bau badan selama wawancara)

D. Gangguan Persepsi 1. Halusinasi Halusinasi auditorik : mendengar suara yang menyuruh untuk membuang bayinya Halusinasi visual : pasien kadang melihat bayangan orang yang bertampang seram. 2. Ilusi 3. Depersonalisasi 4. Derealisasi : Tidak ada : Tidak ada : Ada (pasien merasa alam disekitarnya berubah tidak seperti

dulu dan pasien merasa asing di dunia tersebut). E. Proses Pikir 1. Arus Pikir Produktivitas Kontinuitas Pikiran : Terbatas : Terganggu (asosiasi longgar) Terkadang ada pertanyaan yang jawabannya tidak sesuai dengan pernyataan pasien sebelumnya. Hendaya Berbahasa 2. Isi Pikir Preokupasi Waham Ide F. Pengendalian Impuls G. Daya Nilai 1. Daya Nilai Sosial : Baik (Pasien mengaku sedih dan menyesal telah melempar bayinya). 2. Uji Daya Nilai : Baik (Pasien menjawab pertanyaan, 7 : Tidak ada : Tidak ada : Curiga : Baik. Selama wawancara pasien duduk dengan tenang dan : Tidak ada

memperhatikan pertanyaan yang diajukan.

jika kamu menemukan dompet berisi uang dan di dekat kamu ada kantor polisi, apa yang kamu lakukan?. Pasien menjawab: apabila didalamnya ada identitasnya, ya saya antarkan pada orang yang mempunyai dompet itu kalau tidak ada ya saya serahkan pada polisi 3. Daya Nilai Realita : Terganggu, Karena sudah sejak lama pada pasien terdapat halusinasi auditorik dan halusinasi visual serta terdapat derealisasi. H. Tilikan : Terganggu derajat 5 (pasien menyadari bahwa dirinya sakit dan gejala-gejala

yang dideritanya atau kegagalan dirinya dalam penyesuaian sosial disebabkan oleh perasaan irasionalnya atau gangguan sendiri, tanpa menerapkan pengetahuan hal ini untuk masa yang akan datang) I. Taraf Dapat Dipercaya III. STATUS FISIK Pemeriksaan dilakukan di ruang utari tanggal 9 oktober 2013 A. Status Internus Keadaan Umum Kesadaran TD N S RR Kepala Mata THT : Baik : Compos Mentis : 120/70 mmHg : 84x/ menit : afebris : 24 x/ menit : normocephali, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut. : pupil bulat isokor, RCL +/+, RCTL +/+, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik : dalam batas normal : Secara keseluruhan pasien cukup dapat dipercaya

Leher Toraks Abdomen Ekstremitas Kulit

: KGB tidak terasa membesar, trakea lurus ditengah, tiroid tidak teraba membesar : Cor : S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : SN vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/: Datar, supel, nyeri tekan (-), Hepar dan Lien tidak teraba membesar : Akral hangat : Tidak ada kelainan

B. Status Neurologis Tanda Rangsang Meningeal Refleks Fisiologis Refleks Patologis : Tidak ada : Normal : Tidak ada

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

2011

2012

2013

Pada status mental ditemukan : 1. Penampilan Pasien seorang perempuan , berusia 34 tahun, berpenampilan fisik sesuai dengan usianya. kulit sawo matang, tidak bau, kebersihan dan kerapihan diri cukup, rambut hitam pendek dan memakai alas kaki. 2. Pembicaraan Selama wawancara. Pasien menjawab semua pertanyaan yang diajukan, lancar, spontan tetapi sering kali pemeriksa harus mengulang pertanyaan dan menganalogikan pertanyaan. 3. Kesadaran Kesadaran biologis Afek Ekspresi Afektif : Compos mentis : Terbatas : Empati tidak dapat diraba rasakan, tidak serasi 4. Gangguan alam perasaan berupa

5. Gangguan Alam pikiran berupa: a. Gangguan bentuk pikir : Asosiasi longgar b. Gangguan persepsi c. 7. Tilikan 8. Taraf dapat dipercaya V. FORMULASI DIAGNOSTIK Diagnosis Aksis I : Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, pasien tidak memiliki riwayat cedera kepala, riwayat tindakan operatif, dan riwayat kondisi medik lain yang dapat secara langsung ataupun tidak langsung mempengaruhi fungsi otak. Oleh karena itu, gangguan mental organik (F00-09) dapat disingkirkan. 10 Gangguan arus pikir 6. Daya Nilai Realita : Halusinasi auditorik dan visual : Produktivitas: terbatas : Terganggu : Terganggu Derajat 5 : Dapat dipercaya

 Pada pasien mempunyai riwayat tidak ada penggunaan zat psikoaktif Sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif (F10-19) dapat disingkirkan. Diagnosis lebih diberatkan pada F20.0 skizofrenia paranoid. Digolongkan dalam : Gangguan psikosis karena ada hendaya berat dalam menilai realitas yang ditandai dengan: Halusinasi: Halusinasi auditorik berupa suara yang berkatanya padanya untuk membuang bayinya. Dan juga halusinasi visual yang berupa bayangan orang berwajah seram serta terdapatnya derealisasi. Perilaku terdisorganisasi: mondar mandir disekeliling rumah. Gejala Negatif : afek terbatas, kesulitan dalam pemikiran abstrak, kurangnya spontanitas dan arus pikir percakapan, penarikan diri dari aktivitas sosial. Psikosis fungsional oleh karena: Tidak ada penurunan kesadaran neurologik. Tidak ada fungsi organik spesifik yang dinilai memiliki hubungan etiologi dengan gangguan tersebut. Diagnosis aksis II Pada pasien ini tidak dapat ditentukan diagnosis pada aksis II. Namun pada pasien dapat dinilai adanya suatu ciri kepribadian skizoid dikarenakan : Kurangnya minat untuk mengikuti kegiatan sosial dan lebih memilih untuk melakukan aktivitas seorang diri. Merasakan kesenangan dalam sedikit, jika ada, aktivitas Jarang marah, bahagia atau sedih dalam taraf yang kuat Tampak menjaga jarak (waspada) apabila bertemu orang lain.

Diagnosis aksis III 11

Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan pada bidang medis, sehingga tidak terdapat diagnosis pada aksis III. Diagnosis aksis IV Masalah Keluarga. Diagnosis aksis V Skala GAF : GAF HLPY Fungsi Pekerjaan produktif. Fungsi sosial/keluarga Fungsi perawatan diri GAF Current Fungsi pekerjaan Fungsi sosial/keluarga : Menurunnya kemampuan pasien bersosialisasi dengan lingkungan sekitar : Menurunnya kemampuan pasien dalam merawat diri. : 51 (gejala sedang, disabilitas sedang) : Pasien saat ini tidak bekerja. : Pasien tidak mengalami gangguan dalam komunikasi dengan keluarga akan tetapi ada hendaya komunikasi dengan lingkungan sekitarnya. Fungsi perawatan diri VI. EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I : F25.0 Gangguan Skizofrenia Paranoid (berdasarkan PPDGJ III) Aksis II Aksis III Aksis IV : Ditemukan ciri Kepribadian Skizoid. : Tidak ditemukan kelainan medis : Masalah Keluarga 12 : Kemampuan pasien dalam merawat diri kurang baik. : 51 (gejala sedang, disabilitas sedang) : Pasien perempuan di usia produktif tapi tidak

Aksis V

: GAF HLPY : 60 (gejala sedang, disabilitas sedang) GAF Current : 60 (gejala sedang, disabilitas sedang)

VII. DAFTAR PROBLEM Organobiologis Psikologis SosioBudaya : Tidak ada. : Riwayat halusinasi auditorik (commenting) dan halusinasi : Terdapat Hendaya dalam fungsi sosial.

visual serta adanya derealisasi.

VIII. DIAGNOSA BANDING Gangguan Skizoafektif Tipe Depresi IX. PROGNOSIS Ad vitam Ad fungtionam Ad sanationam : Bonam : Dubia ad Bonam : Dubia ad Malam

A. Faktor yang memperingan : Apabila diberi motivasi untuk melakukan aktivitas seperti berjualan pasien mau. Keluarga dapat mengerti pentingnya motivasi untuk keadaan kejiwaan yang dialami pasien. B. Faktor yang memperberat : Onset gangguan saat pasien muda. Terdapat faktor herediter. Sudah berulang kali kambuh Faktor pencetus tidak begitu jelas. Terdapat gejala negatif.

13

X. PENATALAKSANAAN Psikofarmaka Haloperidol Risperidone Clorpromazine Trihexsifenydil : 3 x 5 mg 2 x 2 mg 1 x 100 mg 3 x 2 mg

Psikoterapi

Psikoterapi suportif: Memberikan pasien motivasi untuk bercerita kepada orang terdekat baik keluarga ataupun teman terdekat pasien tentang masalahnya. Memotivasi pasien untuk rajin minum obat secara teratur dan jangan bosan untuk minum obat karna obat yang diberikan merupakan pengontrol agar tidak timbulnya gejala atau bisa mengurangi gejala yang dirasakan pasien. Memberikan edukasi pada pasien bahwa obat yang diminum tidak menimbulkan ketergantungan, justru sebagai pengontrol agar gejala yang dialami pasien bisa terkontrol dan pasien bisa menjalani kegiatan sehari hari seperti sebelum sakit. Memberikan dukungan kepada pasien bahwa ia dapat kembali melakukan aktivitas yang lebih baik dan produktif kembali. Sosioterapi :

14

Memberi saran kepada keluarga pasien agar mengerti keadaan pasien dan selalu memberi dukungan kepada pasien.

Mengikut sertakan pasien dalam kegiatan RSMM agar dapat berinteraksi dengan baik, dengan orang lain,

Menganjurkan kepercayaannya.

pasien untuk lebih mendalami agama sesuai dengan

Mengingatkan keluarga pasien untuk rajin kontrol ke Puskesmas yang terdekat dan mengambil obat secara teratur, apabila obat yang didapat tidak lengkap disarankan lebih baik ke poli RSMM untuk kontrol.

Mengajarkan pendidikannya.

keterampilan

yang sesuai

dengan

kemampuan

dan

Memberikan

informasi

pentingnya

aktivitas

daily

living

dalam

kehidupannya sehari-hari kepada hal hal yang positif. -

karena bisa mengalihakan perhatiaan pasien

Meyakinkan pasien agar mau melaksanakan kegiatan kegiatan yang bermanfaat bagi pasien.

15