Introducere

Fracturile colului femural (cervical pur, cervicotrohanterian, peritrohanterian) se ntlnesc la orice vrst, dar n timp ce la tineri i aduli sunt rare, aprnd de obicei prin traumatisme puternice ( accident rutier, schi, etc ), prin comparaie, la persoanele de vrsta a-III-a, sunt deosebit de frecvente. Prelevana crescut la vrsta a-III-a nu se datoreaz numai traumatismelor propriu-zise (accidente, cderi), chiar dac acestea sunt mult favorizate de patologia caracteristic vrstei (cardio-vascular, neurologic, tulburri de echilibru, tulburri de vedere, etc ) ci i fracturilor spontane, pe os patologic (osteoporoz), in care traumatismul este minor sau lipsete cu desvrire. Dac la tineri i aduli este pus n joc numai prognosticul funcional, n cazul pacienilor de vrsta a-III-a , aceste entiti patologice angajeaz n mare msur si prognosticul vital. Nu trebuie s se neleag de aici c viaa pacientului de vrsta a-III-a este pus n pericol de fractura propriu-zis ci de perioada lung de imobilizare necesar. in s subliniez faptul c, la vrsta a-III-a, patologia de imobilizare (afeciuni pulmonare, urinare, escare, etc ) , se poate institui chiar i n cteva ore. Acesta este motivul pentru care se consider c : Fractura de col femural a vrstnicului este, de cele mai multe ori, un nceput al sfritului (Constantin Bogdan, 1988). Secolul XX, aduce pe prim plan preocuparea specialitilor de a reduce ct mai mult posibil, n aceste cazuri, perioada de imobilizare. n 1942, Austin Moore, realizeaz i aplic prima protez cervicocefalic femural, tehnic care i astzi i poart numele. n prezent, ori de cte ori starea pacientului o permite, n cazul fracturilor de col femural i al coxartrozelor, se folosete cu predilecie protezarea capului femural i al acetabulului care pe lng realizarea unei funcionaliti aproape de normal a articulaiei oldului, reuete s reduc drastic perioada de imobilizare : 3-7 zile, n funcie de evoluia plgii operatorii.

n ciuda mobilizrii precoce, n ciuda nlocuirii articulaiei cu o component mecanic (proteza), capabil imediat, dup momentul operator, de performane demne de invidiat, importana kinetoterapiei (pre i postoperatorie) nu are cu nimic de suferit. La aceast afirmaie se poate reduce, dac dorii i demersul acestei lucrri. Dac n cele ce urmeaz, obiectivele, mijloacele i rezultatele kinetoterapiei posttraumatice i specificul kinetoterapiei la vrsta a-III-a, au reprezentat piatra de temelie pe care am structurat lucrarea, doresc s menionez aici i importana factorului psihologic n recuperarea pacienilor de vrsta a-III-a cu protez de sold. n timpul reeducrii mersului, al folosirii mijloacelor de sprijin pentru ncrcarea treptat a membrului inferior operat, se observ la unii pacieni un moment dificil n abandonarea mijlocului de sprijin (cadru, crje, baston ) Subiectul nu poate ridica piciorul sntos! De cele mai multe ori se dovedete c aceast team de sprijin pe oldul protezat are un motiv exclusiv psihologic i nu de natur organic. Recuperarea const n micare prin kinetoterapie secundar i teriar Am ales s dezbat aceast tem datorit implicaiilor sociale i economice care le aduce aceast patogenie a fracturilor extremitii proximale a femurului. Aceste tipuri de fracturi se ntlnesc la tineri ntr-un procent foarte mic ca urmare a unui traumatism violent la nivelul extremitaii proximale a coapsei, iar traiectul de fractur este unul subtrohanterian; ponderea cea mai mare o au btrnii, unde femeile de peste 50 de ani reprezint circa 75% din pacieni. Gravitatea este dat de o probabilitate ridicat de mortalitate la vrstnici; din punct de vedere funcional deoarece se consolideaz ru i se complic cu necroza ischemic a capului femural. Aceste neplceri duc la mrirea perioadei de spitalizare, a numrului de internri pentru acelai pacient i implicit al costurilor aferente. Pe de alt parte, scopul lucrrii este determinarea frecventei de producere a fracturilor extremitatii proximale ale femurului si de a aduce n lumin necesitatea recuperarii kinetice a pacientilor si in faza post externare.

Atitudinea terapeutic n cazul fracturii deplasate de col femural la vrstnici este controversat: osteosintez sau artroplastie. Osteosinteza este o tehnic facil, rapid care implic o durat scurt de spitalizare i deci costuri sczute, dar grevat de dou complicaii majore: pseudartroza i necroza avascular a capului femural. Pentru a limita frecvena acestor complicaii se impune o stabilire corect a indicaiei de osteosintez i o aplicare riguroas a tehnicii chirurgicale. Recuperarea interventiilor chirurghicale asupra membrelor inferioare prezinta urmatoarele particularitati : a) imobilizarea timp mai indelungat la pat; b) obligativitatea reluarii mersului fara sprijin pe membrul inferior care a suferit interventia. Durata imobilizarii este conditionata de specificul interventiei. Reluarea mersului unilateral cu carje cu sprijin axilar, cadru de mers, bastoane este de asemenea determinata de lipsa integritatii anatomice, indeosebi de discontinuitatea osoasa.

Fundamentarea teoretica I. 1. ANATOMIA FEMURULUI F E M U R U L este un os lung ( cel mai lung os al corpului) i pereche care formeaz singur scheletul coapsei. Pe schelet este oblic ndreptat de sus n jos i lateromedial. Cnd clciele sunt alipite, cele dou femure se ating prin epifizele lor inferioare. Aceast oblicitate este mai accentuat la femei, deoarece pelvisul este mai larg dect la brbai. Femurul prezint de studiat corpul i dou epifize. O r i e n t a r e. Se aeaz n sus extremitatea cotit, medial suprafaa sferic i articular a acestei extremiti, posterioar marginea cea mai aspr a osului. C O R P U L. Prezint o uoar curbur cu concavitatea posterioar. Corpul este prismatic triunghiular i deci vom avea de descris trei fee i trei margini. 3

Faa

a n t e r i o a r , convex i neted, este acoperit de muchiule vast

intermediar; faa lateral d insecie muchiului vast intermediar; faa medial nu are nici o particularitate Marginile medial i l a t e r a l sunt puin pronunate.

Marginea posterioar este rugoas, groas, proeminent i se numete l i n i a a s p r . Ea se strbate de sus n jos corpul femurului i ne-a servit la orientarea lui. Linia aspr prezint o b u z lateral i o b u z m e d i a l . Cele dou buze i interstiiul dintre ele dau inserie unei serii de muchi: vastul lateral, vastul medial, adductorul mare, adductorul lung, adductorul scurt i bicepsul femural.

Fig. 1 Femurul 5

n poriunea superioar linia aspr se trifurc, dnd: 1. o ramur lateral, numit t u b e r o z i t a t e a gluteal

pentru muchiul gluteu mare; ramura se termin la nivelul epifizei superioare a osului, lng trohanterul mare, transformndu-se la acest nivel uneori ntr-un adevrat tubercul, numit trohanterul al treilea; 2. 3. numit f a a o ramur medial, ce se continu cu linia intertrohanteric de pe o ramur mijlocie pe care se inser muchiul pectineu. epifiza superioar; pe ea se inser muchiul vast medial; n poriunea inferioar linia aspr se bufurc, delimitnd o suprafa triunghiular p o p l i t e e. S U P E R I O A R . Prezint capul, colul i dou tuberoziti

EPIFIZA chirurgical.

numite marele i micul trohanter. Epifiza superioar este legat de corp printr-un col

C a p u l. Este articular i reprezint dou treimi dintr-o sfer. Prezint foseta capului pentru inseria ligamentului capului femural. C o l u l. Este o coloan osoas puternic, turtit anteroposterior, care unete capul cu restul osului. Este ndreptat oblic de sus n jos i mediolateral i formeaz cu diafiza unghiul de nclinaie care msoar 125 - 145, peste 80% din populatie avand un unghi de 135 grade. Axul colului formeaz cu axul transversal al extremitii inferioare un alt unghi, numit unghiul de declinaie. Axul transversal ce trece prin condilii femurali rspunde planului frontal al corpului, pe cnd al colului este oblic nainte i medial. Aceste dou axe determin unghiul de declinaie, care msoar n medie 12. Modificrile unghiului de nclinaie i declinaie se repercuteaz asupra atitudinii membrului inferior. Mrirea unghiului de nclinaie are ca rezultat ducerea membrului inferior n abducie. Invers, micorarea lui imprim adducia membrului inferior. Mrirea

unghiului de declinaie pune membrul inferior n rotaie medical. Micorarea sau reducerea lui la zero duce membrul inferior n rotaie lateral. Greutatea corpului se transmite de la bazinul osos la membrul inferior liber prin colul femural. Direcia forelor ce se transmit solicit din partea colului o mare rezisten, ceea ce explic arhitectura lui trabecular deosebit de complex, alctuit dintr-un sistem de boli. Dup vrsta de 50 de ani, sistemul trabercular ncepe s se resoarb, iar cavitatea medular se continu n epifiza superioar. Greutatea corpului i resorbia osoas favorizeaz fracturile colului. Formarea calusului fiind mai dificil, aceste fracturi au un caracter foarte grav. Din punct de vedere descriptiv, colul prezint dou fee : anterioar i posterioar. Faa anterioar este limitat lateral prin linia intertrohanteric, iar cea posterioar, prin creasta intertrohanteric. Trohanterul m a r e . Este o proeminen patrulater ce continu n sus

corpul femural. Pe faa lui medial se gsete fosa trohanteric n care se inser muchiul obturator extern. Trohanterul mare d inserie unor muchi care unesc pelvisul cu femurul, numii din aceast cauz muchi pelvitrohanterieni ( gluteu mijlociu, gluteu mic, piriform, etc.) Trohanterul mare se poate palpa cu uurin pe faa lateral a coapsei. Trohanterul m i c . Este o proeminen mamelont, situat la partea

posteroinferioar a colului. Pe el se inser muchiul iliopsoas. Trohanterul mare i mic sunt unii prin linia intertrohanteric ( situat anterior) i prin creasta intertrohanteric ( mai proeminent ca precedenta, situat posterior), care d inserie muchiului ptrat femural. EPIFIZA I N F E R I O A R . Este un masiv voluminos, mai ntins n

sens transversal dect n sens anteroposterior. Este format din dou proeminene articulare puternice, numite condili. Anterior, cei doi condili converg spre o suprafa articular numit fa patelar, n timp ce posterior condilii sunt separai de o fos adnc numit fosa intercondilar.

Faa

p a t e l a r . Are forma unei trohlei, cu un an anteroposterior ce

separ dou povrniuri. C o n d i l i i. Sunt n numr de doi, dintre care unul medial i cellalt lateral. Ei diverg anteroposterior, delimitnd astfel fosa intercondilar menionat. Condilul medial este mai ngust ca cel lateral i descinde mai jos ca acesta; graie acestei particulariti, coapsa formeaz cu gamba un unghi obtuz de 170 - 175 deschis lateral. Unghiul este mai accentuat la femei dect la barbai. Cnd condilul medial descinde prea mult, rezult o deformare numit genu valgum, caracterizat printr-o oblicitate mai mare a femurului, proiecia medial a genunchiului i diminuarea unghiului lateral sub 145. Situaia invers, cnd unghiul dintre cops i gamb este deschis medial, constituie genu varum. Fiecare condil prezint tri fee : articular, intercondilar i cutanat. Feele a r t i c u l a r e continu napoi cele dou povrniuri ale feei

patelarei descriu o curb anteroposterioar, cu raza descrescnd de la 43 mm ( n partea anterioar) la 16 mm ( n partea posterioar). Feele i n t e r c o n d i l a r e se privesc ntre ele i delimiteaz f o s a i

n t e r- c o n d i l a r . P e feele intercondilare se inser ligamentele ncruciate ale articulaiei genunchiului. Feele cutanate sunt accidentate. Prezint cte o proeminen numit epicondil medial, respectiv epicondil lateral, pe care se inser ligamentele colaterale ale articulaiei genunchiului. Deasupra i napoia epicondilului medial se gsete o alt proeminen, tuberculul adductorului pe care se inser muchiul adductor mare. Lng acest tubercul se inser capul medial al mechiului gastrocnemian. Faa cutanat a condilului lateral d inserie capului lateral al muchiului gastrocnemian i muchiului popliteu.

Condilii i epicondilii femurali se pot palpa cu uurin de o parte i de alta a patelei. De asemenea se poate palpa tuberculul adductorului, imediat deasupra i napoia epicondilului medial.

I. 2. MUSCULATURA COAPSEI Musculatura flexori i aductori. Muchii extensori: a) muchiul croitor este flexor i slab aductor al articulaiei coxofemurale n locomoie, flexor al gambei pe coaps i rotator intern al genunchiului (cnd gamba este parial flexat). b) muchiul cvadriceps femural, este extensor al articulaiei genunchiului. Muchii flexori a) muchiul semitendinos situat pe partea medial a feei posterioar c o a p s e i se mparte n trei grupe funcionale: extensori,

a coapsei, este flexor al genunchiului, efectueaz o rotaie interioar dac genunchiul se afl n flexie. b) c) muchiul semimembranos situat sub muchiul precedent i are muchiul biceps femural acioneaz ca flexor al genunchiului, aceai aciune ca i muchiul semitendios. efectueaz i o rotaie lateral, dac genunchiul se afl n flexie. Muchii aductori sunt situai n partea medial a coapsei:

a) b) coapsei. c) d) afl n flexie. e) interna.

muchiul pectineu are o slab aciune de aducie, este mai mult un muchiul aductor lung are aciune de aducie, flexie i rotaie a muchiul aductor scurt, similar cu muchiul aductor lung. muchiul gracilis, situat pe partea median a coapsei. Ca aciune

flexor i un rotor exterior al coapsei.

are o component de aducie i de rotaie intern a gambei, dac genunchiul se muchiul aductor mare, muchi profund, situat n partea medial

a coapsei, este cel mai puternic aductor al coapsei, avnd nsa o aciune de rotaie

BIOMECANICA ARTICULATIEI COXO-FEMURALE Articulatia soldului se prezinta ca o articulatie sferoidala tipica, cu trei axe de miscare. La nivelul ei se pot produce urmatoarele miscari: flexie extensie abductie adductie circumductie rotatie.

Datorita lungimii colului femural si unghiului de inclinatie, miscarile de flexie extensie si cele de abductie adductie se asociaza cu miscari de rotatie. Flexia si extensia se executa in jurul unui ax transversal care trece prin varful trohanterului mare. Prin miscarea de flexie, coapsa se apropie de peretele anterior al abdomenului; iar in extensie ea se indeparteaza. In flexie, partea anterioara a capsulei si ligamentul iliofemural se relaxeaza. Limitarea acestei miscari se face de catre muschii posteriori ai coapsei. Amplitudinea totala a miscarilor de flexie extensie depinde de pozitia in care se gaseste genunchiul: astfel, daca acesta este extins, flexia copasei va fi limitata la aproximativ 90 de grade. Cand genunchiul este flectat, flexia coapsei atinge 130 de grade.

10

In pozitia pe vine , coapsa se alipeste de peretele abdominal anterior. In extensie, partea anterioara a capsulei si ligamentul iliofemural se intind, limitand miscarea. Este posibila si executarea unei extensii fortate, hiperextensie, ca in miscarile de balet sau patinaj. In asemenea cazuri, extensia maxima nu se obtine in articulatia soldului respectiv, ci printr-o miscare de flexie executata din articulatia soldului de partea opusa (a membrului fixat), ceea ce are drept urmare si o aplecarea a trunchiului inainte; miscarea se mai petrece si in coloana vertebrala, accentuandu-se curbura lombara. Ligamentele iliofemurale au rol principal in statiunea verticala, opunandu-se caderii trunchiului inapoi, ligamentele pubofemurale avand rol adjuvant. Muschii rotatori inauntru sunt: gluteul mijlociu, gluteul mic si semimembranosul. Considerand punctul fix la nivelul bazinului, atunci membrul inferior poate realiza urmatoarele miscari: flexie extensie, abductie adductie si miscarea de rotatie interna externa. Planele in care se gasesc cele trei axe sunt planele anatomice: planul frontal, planul sagital si planul orizontal. In cursul solicitarilor, in mod normal femurul este comprimat intre cavitatea cotiloida a bazinului si platourile tibiale. Linia de actiune a acestei compresiuni poarta numele de axa mecanica si se defineste ca linia ce uneste centrul capului femural cu centrul genunchiului. Axa mecanica face cu axa diafizei un unghi de 6 9 grade. Forma femurului ca si pozitia sa fac, ca in sprijinul unipodal, verticala coborata din centrul de greutate al corpului sa fie excentrica fata de diafiza femurala. Bazinul este mentinut orizontal de forta musculara a abductorilor, care sar peste soldul membrului de sprijin ( de la bazin la marele trohanter). Bazinul si femurul pot fi astfel comparate cu modul de incarcare al unei macarale. Femurul va fi supus unei solicitari compuse de compresiune si incovoiere. O serie de cercetari au incercat sa stabilieasca solicitarile la care este supusa in mod normal diafiza femurala. Incarcarea excentrica a femurului face ca el sa fie supus unei solicitari compuse de compresiune si incovoiere, intre tensiunile de tractiune si cele de compreiune exista o linie (axa) neutra, in lungul careia tensiunile sunt nule. Se poate determina o linie neutra anterioara si una posterioara. Linia neutra anterioara si cea posterioara sufera, de la extremitatea superioara spre cea inferioara, o rotire.

11

Axa neutra este intr-un plan sagital in regiunea superioara a femurului si intr-un plan frontal in regiunea inferioara. Axa neutra imparte diafiza femurala in doua zone inegale ca marime, una solicitata la compresiune si cealalta la tractiune. Cele doua zone au o configuratie elicoidala, ca urmare a pozitiei variabile a axei neutre. In portiunea superioara, zona comprimata, situata intern si zona intinsa, situata extern, isi impart aproximativ egal suprafata unei sectiuni. In regiunea inferioara, zona intinsa este considerabil micsorata, zona comprimata reprezentand aproape toata sectiunea. In statiunea unipodala tractul iliotibial, asezat extern fata de femur, se pune in mod reflex in tensiune, imediat ce femurul membrului de sprijin suporta greutatea corpului. Tractusul iliotibial este tensionat de aceiasi muschi care fixeaza bazinul in cursul sprijinului unipodal si fac astfel posibila transmiterea greutatii corpului de la bazin la femur. Cunoasterea fortelor care actioneaza asupra articulatiei soldului este necesara multor activitati de cercetare in domeniul protezelor. De exemplu, implanturile noi necesita efectuarea de teste la oboseala in conditii fiziologice de incarcare, inainte de a fi utilizate clinic. Optimizarea functionala a protezelor presupune cunoasterea acestor forte. Datele de incarcare fac posibila prevenirea pacientilor cu fracturi de femur sau de bazin in legatura cu activitatile fizice pe care ar trebui sa le evite.

PROTEZAREA OLDULUI Obiectivul principal al tratamentului rmne refacerea unghiului cervicodiafizar n limite normale i corectarea rotaiei externe. Date fiind ns cominuia, ca i predominana grupelor musculare de varizare, aceste fracturi au un grad nalt de instabilitate, ceea ce creeaz dificulti n tratament. Tratamentul ortopedic const n aplicarea unei traciuni continue transosoase pe o perioad de 6-8 sptmni, urmat de imobilizare gispata, pn la consolidarea fracturii, n medie 3-4 luni.

12

Faa de neajunsurile unei imobilizri ndelungate la pat i n aparat gispat, tratamentul chirurgical apare astzi ca fiind mai eficient, permind imobilizarea mai rapid a acidentatului, cu restabilire funcional mai bun. Se recurge la fixarea unghiului cervicodiafizar normal cu ajutorul unui cui-plac. n acest fel regiunea trohanteriana fracturata este pontat de cuiul-placa ce asigur rigiditatea segmentului pn la consolidarea fracturii, anihilnd forele musculare varizante. n fractura cominutiva a masivului trohanterian, dificultile tehnice legate de osteosinteza nu sunt de minimalizat; cnd nu se asigur stabilizarea fragmentelor, montajul chirurgical se deterioreaz, ajungndu-se la pseudartroza; astfel trebuie asigurat prin osteosinteza un contact direct ntre fragmentele principale ale fracturii. n acest scop s-a propus osteotomia de valgizare, care schimb planul fracturii n una mai puin vertical i creeaz un contact direct ntre corticalele celor doua fragmente principale. La persoanele n vrst, la care imobilizarea la pat constituie o adevarat condamnare la complicaii, mobilizarea precoce apare ca o aciune salvatoare. n acest scop osteosinteza centromedulara cu tije flexibile i focar nchis, dup metoda Ender, ii gsete cea mai bun indicaie; dup 10 zile bolnavul poate cobori din pat i s ii reia mersul, cu crje, sprijinindu-se pe piciorul operat. Deoarece osteosinteza elastica are si inconveniente majore ( migrarea tijelor la nivelul genunchiului, degradarea fracturilor cominutive, astazi ea are indicatii limitate fiind folosita in fracturile ce apar la varstnicii care nu mai parasesc patul. Modern, astazi se foloseste osteosinteza stabila cu complex DHS sau cui Gamma care permite mobilizarea pacientului imediat si incarcarea pe membrul pelvin progresiv la 3 saptamani de la interventie.

TRATAMENT MEDICAMENTOS Tratamentul medicamentos in fractura de col femural consta in administrarea de antiinflamatoare (TADOR, AFLAMIL, PIAFEN, FLAMEXIN, XEFO) si antidolorice (ALGOCALMIN) cu rol in sacaderea inflamtiei si a durerii. Antiinflamatoarele se administreaza de 2 ori pe zi si se are in vedere asocierea cu un protector gastric ( OMEZ, OMERAN). Ca adjuvant in consolidarea fracturii se administreaza suplimente nutritive cu Calciu si vitamina D3 care ajuta in fixarea calciului. Gheata local are si ea rolul sau in diminuarea inflamatiei si calmarea durerilor. 13

Se administreaza antibiotice cu spectru larg, de obicei cefalosporine de generatia a patra, profilactic cu 24 de ore preoperator si 48 de ore postoperator (CEFTAMIL, AUGMENTIN, GENTAMICINA). De la internarea pacientului se incepe profilactic un tratament de 35 45 de zile cu antitrombotice (FRAXIPARINE) sub supravegherea stricta a analizelor de laborator. Decontracturantele (MIDOCALM) si sedativele (CALMOGEN) ajuta pacientul sa se relaxeze si sa se poata odihni. REEDUCAREA MERSULUI Reeducarea mersului se incepe de indata ce pacientul reuseste sa isi mentina ortostatismul fara tulburari majore de echilibru, sau aparitia hipotensiunii ortostatice. Mijloacele de asistenta in diferitele etape de reeducare a mersului sunt: barele paralele cadrul de mers carje bastoane treptele la scara fixa Etapele de reeducare a mersului, tinand seama de afectiune si posibilitatile fiziologice ale pacientului progreseaza de la mersul fara spijin adica incarcare doar pe membrul inferior neafectat la mersul cu sprijin adica incarcare pe membrul inferior afectat. Cu mijloacele ajutatoare mersul se poate efectua in 2, 3 sau 4 timpi dupa cum este permisa incarcarea pe membrul inferior afectat. Astefl avem: mersul in doi timpi (pendular) = preupune doar incarcarea unui membru inferior, adica sprijin doar pe cel neafectat; mersul in trei timpi = presupune si incarcarea partiala si sau sprijinul pe membrul inferior afectat mersul in patru timpi = incarcarea ambelor membre inferioare.

14

Exercitii pentru tonifierea musculara Muschii coapsei din decubit dorsal, se executa contractii izometrice ale cvadricepsului se repeta de 10 ori pe serie, de cateva ori pe zi. Se continua si dupa reluarea mersului cu carje.

Muschii umarului, bratului si pumnului stand in pat, mainile plasate de o parte si de alta a corpului, se plaseaza sub maini un numar egal de carti. Pacientul impinge in carti si ridica trunchiul de pe pat, pentru a tonifia musculatura membrelor superioare. Stand in scaun, pacientul va impinge in suporturile pentru brate pentru a ridica trunchiul din scaun. Exercitiul se repeta de 10 ori pe serie, de mai multe ori pe zi. Se continua si dupa reluarea mersului cu carje. Mersul intre barele paralele Intre barele paralele sprijinul va fi realizat pe ambele maini, pacientul mentinandu-si corpul in pozitie verticala si invata: sa mentina sprijinul in brate iar apoi isi ridica de pe sol membrul inferior pentru a-si dezvolta musculatura centurii scapulare si membrelor superioare. Tonifierea coboratorilor centurii scapulare si membrelor superioare care consta in sprijin pe membrele superioare cu coatele extinse cu ridicarea membrelor inferioare de pe sol si revenire prin flexia lenta a coatelor; sprijinul pe bare cu ridicarea alternativa a membrelor inferioareprin contractia patratului lombar;

15

flexia alternativa a genunchilor la diferite inaltimi; exercitii de echilibru plasand mainile pe bara in spatele trunchiului cu proiectia bazinului inainte si apoi revenirea in pozitia initiala

translarea laterala, anterioara si posterioara a greutatii corpului de pe un membru inferior pe celalalt; miscarea de opozitie a centurilor si rotatie a bazinului

Etapele mersului in 2 timpi: Timpul 1 se prind anterior cu ambele maini barele, la lungimea unui pas, se repartizeaza greutatea corpului pe maini si se penduleaza anterior corpul si membrul inferior afectat; Timpul 2 celalalt membru inferior se deplaseaza anterior pana in dreptul liniei mainilor concomitent cu trecerea greutatii corpului de pe aparatul ajutator pe acest membru inferior. Mersul este ingreunat cand acest membru depaseste linia mainilor.

Etapele mersului in 3 timpi (se realizeaza atunci cand se permite sprijinul partial pe membrul inferior afectat) Timpul 1 se prind anterior cu ambele maini barele, la lungimea unui pas; Timpul 2 membrul inferior afectat se deplaseaza anterior pana in dreptul liniei mainilor ; Timpul 3 membrul inferior neafectat se aseaza langa cel afectat concomitent cu trecerea greutatii corpului de pe aratul ajutator pe acest membru inferior. Mersul poate fi ingreunat cand membrul inferior neafectat depaseste pe cel afectat. Etapele mersului in 4 timpi (se realizeaza atunci cand se permite sprijinul pe membrul inferior afectat) Timpul 1 mana heterolaterala prinde anterior bara la lungimea unui pas; Timpul 2 membrul inferior afectat se deplaseaza anterior in dreptul liniei mainii neafectate;

16

Timpul 3 mana homolaterala membrului afectat prinde anterior bara la lungimea unui pas; Timpul 4 membrul inferior neafectat se deplaseaza in dreptul liniei mainii heterolaterale. O gradare a reeducarii mersului in 4 timpi intre barele paralele este deplasarea anterioara simultana a mainii de partea membrului afectat si membrul inferior neafectat sau a celorlalte doua membre mersul fiziologic. Mersul cu cadrul fix sau cadrul mobil Aceste mijloace ajutatoare permit si sustin in primele faze eventualele tulburari de echilibru ce determina instabilitate severa in mers, pentru descarcarea partiala postoperatorie a membrului inferior, asistenta mersului hemiplegicului permitand executarea mersului in 2, 3 sau 4 timpi. Exista cadre de mers articulate care permit avansarea alternativa. Etapele mersului in 2 timpi Timpul 1 se deplaseaza anterior cadrul fix sau se impinge cadrul mobil la lungimea unui pas; greutatea corpului se repartizeaza pe membrele superioare; concomitent trunchiul si membrul inferior afectat penduleaza anterior Timpul 2 se deplaseaza anterior membrul inferior neafectat concomitent cu trecerea greutatii corpului de pe aparatul ajutator pe acest membru inferior. Etapele mersului 3 timpi Timpul 1 se deplaseaza sau se impinge cadrul la lungimea unui pas; Timpul 2- se deplaseaza membrul inferior afectat la lungimea unui pas Timpul 3 se aseaza membrul inferior neafectat langa cel afectat concomitent cu trecerea greutatii corpului de pe aparatul ajutator pe membrul inferior. Mersul poate fi ingreunat prin deplasarea membrului neafectat cu un pas inaintea celui afectat. Etapele mersului in 4 timpi Timpul 1 se deplaseaza sau se impinge cadrul la lungimea unui pas; Timpul 2 membrul inferior afectat se deplaseaza la lungimea unui pas;

17

Timpul 3- se deplaseaza sau se impinge din nou cadrul la lungimea unui pas Timpul 4 membrul inferior neafectat se deplaseaza anterior la lungimea unui pas. Mersul se ingreuneaza prin deplasarea rapida a cadrului si deplasarea cursiva a membrelor inferioare, alternativ. Mersul cu carje In reeducarea sau reluarea mersului cu ajutorul carjelor sau bastoanelor acestea se vor deplasa anterior cu lungimea unui pas. Lungimea carjelor sau bastoanelor se stabileste individual, in functie de lungimea pasului si inaltimea pacientului. Pentru a asigura o buna stabilitate, distanta dintre ele trebuie sa fie egala cu latimea umerilor. Se pot utiliza carje axilare sau antebrahiale a caror suport de antebrate nu trebuie sa depaseasca articulatia cotului. Reeducarea mersului cu aceste mijloace de asistenta se poate executa pe teren plat sau inclinat, sub forma mersului ascendent descendent prin urcarea sau coborarea treptelor. Etapele mersului in 2 timpi Timpul 1 se aseaza ambele carje la lungimea unui pas, greutatea corpului se repartizeaza egal pe carje; in acest timp corpul simembrul inferior afectat penduleaza anterior. Timpul 2 membrul inferior neafectat se deplaseaza intre cele doua carje concomitent cu trecerea greutatii corpului de pe aparatul ajutator pe acest membru inferior sau la lungimea unui pas inaintea acestora(in acest fel mersul este ingreunat) Etapele mersului in 3 timpi sau mersul cu incarcare pe varful piciorului Pacientul atinge solul cu varful piciorului afectat, pentru a-si pastra echilibrul, dar nu-si va lasa greutatea pe acesta. Timpul 1 se aseaza ambele carje la lungimea unui pas Timpul 2 membrul inferior afectat se deplaseaza anterior, astfel incat antepiciorul sa se deplaseze intre cele doua carje; Timpul 3 membrul inferior neafectat se deplaseaza langa cel afectat concomitent cu trecerea greutatii corpului de pe aparatul ajutator pe membrul inferior afectat. Mersul poate fi ingreunat prin deplasarea membrului inferior neafectat anterior fata de cel afectat.

18

Mersul cu incarcare partiala(in limita tolerantei) Se pune pe piciorul afectat o greutate de 30 pana la 50% din greutatea corpului, sau in limta tolerantei. SCOPUL LUCRARII Acest studiu a fost facut pentru a scoate in evidenta importanta kinetoterapiei in cazul pacientilor cu fractura de col femural in proportie de 95% sunt persoane in varsta de peste 65 de ani operati sau neoperati, persoane care deja nu mai au vigoarea musculara necesara unei recuperari rapide fiind predispusi la comorbiditati asociate. Astfel prin lipsa miscarii deci lipsa independetei de deplasare se creeaza nu numai o problema de natura psihica in care pacientul se considera el insusi o povara pentru familie, ci si predispozitia la diverse afectiuni cum ar fi escarele de decubit care pot duce la septicemie, redorile articulare, hipotonia asociata cu atrofierea masei musculare, accelerarea procesului de demineralizare a oaselor. Totodata se aduce in vedere si lipsa unor centre specializate pe recuperarea pacientilor postoperator sau a persoanelor in varsta cu dizabilitati de deplasare

TRATAMENT KINETIC In ultimul timp, la nivelul soldului se dezvolta o noua categorie de leziuni traumatice si anume soldul operat. Fractura de col femural se exprima clinic prin: durere, deficit de stabilitate, deficit de mobilitate, deficit de locomotie. Acestea reprezinta de altfel si obiectivele recuperarii soldului, in ordinea enumerata: 1. combaterea durerii: este obligatorie, deoarece face imposibil ortostatismul si mersul, alaturi de care poate duce la instalarea unor pozitii vicioase, in special coxa flexa dar si atitudini scolioze si implicit afectarea mai mult sau mai putin a coloanei vertebrale. La nivelul

19

soldului, durerea poate avea origini multiple, de la os (prin hiperemia de staza), articulatie (prin cresterea presiunii intraarticulare) si pana la afectari periarticulare prin tensiunea edemului postraumatic si a hematoamelo musculare sau prin lezarea periostului. Putem interveni pentru a combate durerea prin: medicatie antiinflamatorie, antalgica si sedativa.; infiltratii periarticulare; electroterapie (diadinamici, medie frecventa, joasa frecventa); masaj dupatermoterapie (solux, parafina, Bioptron); kinetoterapie initial fara incarcare cu repaus la pat, gimnastica Burger, tractiuni in ax continue sau discontinue pentru a scadea presiunea intraarticulara. Pentru a combate edemul ne folosim de posturi antideclive, mobilizari active ale piciorului si genunchiului si pasive ale soldului, curenti excitomotori, masaj, ciorapi si mansete pneumatice pentru gamba si coapsa. 2. stabilitatea membrului inferior, este asigurata de factori ososi, factori ligamentari (in special ligamentul iliofemural) si factori musculari care asigura atat stabilitatea pasiva ( mai ales posterioara), cat si pe cea dinamica din timpul mersului sau alergatului. Recastigarea stabilitatii soldului se face prin: tehnici anakinetice si tehnici FNP folosind = posturi libere ( pentru combaterea flexumului, a derotatiei externe), posturi fixate ( montaje cu scripeti sau contragreutati, atele schimbate progresiv); manipularile mai ales prin tractiune; mobilizarile active: diagonalele H. Kabat si miscarile pasive prin suspensoterapie sau terapie Masteres, corectarea pozitiei trunchiului si bazinului (tonifierea musculaturii musculaturii cvadricepsului. 3. mobilitatea soldului este importanta de castigat mai ales pe unghiurile functionale minime (52 grd pe miscarile de flexie extensie, 12 grd pentru abductie adductie si 14 grd pe rotatie interna externa). Limitarea mobilitatii soldului poate fi data de factori ireductibili (pensare articulara, calus vicios, imperfectiuni de congruenta articulara) abdominale si paravertebrale), a fesierului cresterea mijlociu fortei si a pelvitrohanterienilor,

20

sau reductibili ( contracturi musculare, retractura limitat capsulara, edem organizat intre planurile de alunecare) n ceea ce privesc mijloacele pentru recuperarea mobilitatii soldului, acestea trebuie utilizate inca din perioada de imobilizare si constau in: posturarea membrului afectat pentru a evita instalarea atitudinilor vicioase si pentru a facilita circulatia de intoarcere; posturarea alternanta a trunchiului pentru a asigura drenajul bronsic, a evita aparitia escarelor; masajul general si al membrului afectat pentru activarea circulatorie, decontracturare, sedare; mentinerea troficitatii si fortei musculaturii soldului si coapsei prin contractii izometrice, curenti excitomotori, masaj. Dupa perioada de imobilizare se recurge la mobilizari pasive prin suspensoterapie, activo-pasive, hidrokinetoterapie, mobilizari active libere pe toate directiile de miscare, exercitii de facilitare, exercitii de pedalaj, terapie ocupationala. 4. reeducarea mersului este bine sa se faca in bazine initial cu scaderea nivelului apei treptat si trecerea la variante de mers cu diferite aparate ajutatoare finalizand cu mers liber la inceput cu spatele si lateral pentru evitarea schiopatarii si urcat si coborat scari.

ORGANIZAREA I DESFURAREA CERCETRII PROGRAM DE RECUPERARE Osteosinteza centromedulara isi gaseste o indicatie neta in cazul fracturilor in treimea medie si la nivelul unirii treimii medii cu cea superioara. Conditia esentiala este de a asigura o fixare stabila, care sa permita excluderea imobilizarii postoperatorii in aparate ghipsate si aplicare precoce a programului de recuperare. Programul de recuperare este sistematizat in mai multe etape pe durata a trei luni de zile. Etapa I (zilele 1 2) Culcat pe spate, cu piciorul operat asezat pe atela Braun - exercitii libere de respiratie, insotite de miscari de brate

21

- ridicarea genunchiului sanatos spre piept cu sprijin pe talpa(1); ridicarea bazinului (2-3); revenire(4) (2x4 4x5) Etapa II (zilele 3 14) Piciorul operat se sprijina cu talpa pe un suport la capul patului, astfel se asigura compresiune in focar. Culcat pe spate (exercitii cu piciorul sanatos) mobilizarea gleznei in toate sensurile ridicarea genuchiului spre piept(1); revenire (2) (2x4 4x8) ridicarea piciorului intins la verticala(1); revenire(2) (2x4 4x8) ducerea piciorului intins lateral(1); revenire(2) (2x4 4x8) bicicleta (2x4 4x8) mobilizari de glezna in toate sensurile contractii izometrice de cvadriceps (se recomanda bolnavului sa efectueze la fiecare ora de veghe 5-10 minute de contractii izometrice) ridicarea piciorului intins spre verticala(1); revenire(2) (2x4 4x8) ducerea piciorului intins lateral(1); revenire(2) (2x4 4x8) ridicarea trunchiului in sezand(1); revenire (2) (2x4 4x5)

(exercitii cu piciorul bolnav)

Etapa III (zilele 15 20) Studiul a fost efectuat pe durata a patru luni, incepand din 5 noiembrie 2012 pana pe 4 martie 2013, asupra unui lot de 25 de pacienti internati in aceasta perioada in sectia de ortopedie a Spitalului Judetean Sf. Apostol Andrei. S-a si sustinerea morala si financiara din partea familiei. observat astfel tratamentul kinetic de recuperare diferentiat pentru fiecare pacient in functie de starea sa de sanatate

22

PACIENT nr. 10 NUME: G. PRENUME: CAMELIA VARSTA: 78 SEX: F MEDIU: URBAN PERIOADA INTERNARII: 28.11.2012 14.12.2012 DIAGNOSTIC INTERNARE: FRACTURA COL FEMURAL DREPT COMORBIDITATI ASOCIATE: DIABET ZAHARAT, OSTEOPOROZA, COXARTROZA TRATAMENT MEDICAMENTOS: condroprotectoare, insulina, antiiflamatoare, antibiotice, anticoagulante, antidolorice, decontracturante, sedative TRATAMENT CHIRURGICAL: proteza totala cimentata TRATAMENT KINETIC: EVOLUTIE: evolutie foarte buna, pacienta s-a internat pentru 3 saptamani intr-un centru de recuperare postoperatorie din Bucuresti, urmand apoi indicatiile unui kinetoterapeut la domiciliu. Tonusul muscular si mobilitatea au fost recastigate integral. La controlul de la 6 saptamani pacienta se deplasa normal fara ajutor. PACIENT nr. 11 NUME: S. PRENUME: CHIVA VARSTA: 88 SEX: F MEDIU: RURAL PERIOADA INTERNARII: 29.11.2012 21.12.2012 DIAGNOSTIC INTERNARE: FRACTURA PERTROHANTERIANA STANGA COMORBIDITATI OSTEOPOROZA TRATAMENT MEDICAMENTOS: antihipertensive, decontracturante, antibiotice, antiinflamatoare, condroprotectoare, anticoagulante, sedative, antidolorice ASOCIATE: HTA, COXARTROZA, SECHELE AVC,

23

TRATAMENT CHIRURGICAL: tije Ender TRATAMENT KINETIC: EVOLUTIE: evolutie buna a pacientei in pofida faptului ca nu a executat acasa decat o parte din miscarile recomandate de kinetoterapeut. Datorita ajutorului acordat de familie si dorinta de viata exprimata de pacienta, a facut ca miscarile executate post externare sa ii redea mobilitatea in proportie de 80-85%. La controlul efectuat in ambulator la 5 saptamani s-a constat ca materialul de osteosinteza era pe pozitie, iar pacienta isi recastigase independenta de deplasare cu ajutorul unui cadru fix. PACIENT nr. 12 NUME: N. PRENUME: ELENA VARSTA: 92 SEX: F MEDIU: URBAN PERIOADA INTERNARII: 04.12.2012 21.12.2012 DIAGNOSTIC INTERNARE: FRACTURA COL FEMURAL COMORBIDITATI ASOCIATE: HTA, COXARTROZA, OSTEOPOROZA DREPT TRATAMENT MEDICAMENTOS: antiinflamatoare, antidolorice, antihipertensive, sedative, decontracturante, condroprotectoare TRATAMENT CHIRURGICAL: fara TRATAMENT KINETIC: datorita varstei inaintate si starii precare a pacientei, s-a abandonat focarul de fractura si s-a trecut imediat la mobilizare. Riscul de deces in cazul unei interventii chirurgicale a dus la decizia de a se opta pentru o pseudoartroza de sold si inceperea mobilizarii precoce pentru a preveni complicatiile pulmonare si o eventuala tarare a organismului. EVOLUTIE: o evolutie buna pe perioada internarii si in primele 2 zile de la externare. Dezinteresul aratat de familie cat si situatia financiara precara au dus imediat la complicatii pulmonare si escare de decubit, cu final trist.

24

PACIENT nr. 13 NUME: S. PRENUME: GABRIEL VARSTA: 85 SEX: M MEDIU: URBAN PERIOADA INTERNARII: 04.12.2012 27.12.2012 DIAGNOSTIC INTERNARE: FRACTURA PERTROHANTERIANA STANGA COMORBIDITATI ASOCIATE: DIABET ZAHARAT, OBEZITATE GR.II, HTA, OSTEOPOROZA TRATAMENT MEDICAMENTOS: insulina, antihipertensive, anticoagulante, antiinflamatoare, antidolorice, condroprotectoare, antibiotice, sedative, decontracturante TRATAMENT CHIRURGICAL: proteza bipolara TRATAMENT KINETIC: EVOLUTIE: PACIENT nr. 14 NUME: C. PRENUME: SANDA VARSTA: 85 SEX: F MEDIU: RURAL PERIOADA INTERNARII: 08.12.2012 28.12.2012 DIAGNOSTIC INTERNARE: FRACTURA COL FEMURAL DREPT COMORBIDITATI ASOCIATE: COXARTROZA, OSTEOPOROZA, HTA TRATAMENT MEDICAMENTOS: TRATAMENT CHIRURGICAL: proteza bipolara TRATAMENT KINETIC: EVOLUTIE: PACIENT nr.15

25

NUME: M. PRENUME: GEANINA VARSTA: 70 SEX: F MEDIU: PERIOADA INTERNARII: DIAGNOSTIC INTERNARE: COMORBIDITATI ASOCIATE: TRATAMENT MEDICAMENTOS: TRATAMENT CHIRURGICAL: TRATAMENT KINETIC: EVOLUTIE:

26