BAB III TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN Tanggal pengkajian Tanggal masuk Ruang 1. Identitas Klien Nama No. RM Umur Jenis Kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan BB Suku Bahasa Alamat : Ny. S : 69xxx/18xxx : 37 tahun : Perempuan : Islam : SMA : Karyawan PT PJTKI : 50 Kg : Jawa : Jawa, Indonesia : Sukolilo, Pati : 17 September 2013, jam 12.00 : 17 September 2013, jam 12.00 : ICU

2. Identitas Penanggungjawab Nama Umur Suku Bahasa Alamat 3. Pengkajian Primer a. Airway Tidak ditemukan adanya sputum pada jalan nafas, pada auskultasi paru tidak terdapat wheezing di bronkus. : Tn. S : 48 tahun : Jawa : Jawa : Sukolilo, Pati

21

b. Breathing Klien tampak sesak nafas dengan RR = 47 x/menit, terdapat bunyi nafas tambahan ronchi basah di basal paru, dan terdapat retraksi dada. c. Circulation N: 121 x/m teraba lemah, TD: 95/64 mmHg, SpO2 98% (telah menggunakan masker 5 liter/menit), tidak ada sianosis, klien mengatakan nyeri dada, jantung terasa berdebar-debar ketika takut, dan emosi meningkat. d. Disability Klien sadar penuh dengan GCS 15 (E4M6V5) dan terlihat gelisah dan lemas e. Exposure Tidak ditemukan adanya luka di seluruh tubuh. Suhu klien 36,20C, akral dingin. 2. Pengkajian Sekunder a. Keluhan Utama Sesak nafas b. Riwayat Penyakit Sekarang Klien datang ke rumah sakit dalam keadaan sadar, lemas dan gelisah. Klien mengatakan sekitar tiga puluh menit sebelum masuk rumah sakit klien sempat pingsan di rumah. Klien menceritakan bahwa ia memiliki trauma dengan ambulan dan suaranya. Sebelum klien pingsan klien melihat ambulan yang parkir di depan rumahnya dengan membawa jenazah tetangganya. Klien langsung merasa berdebar-debar, sesak dan nyeri dada, lemas, lalu pingsan. Pengkajian nyeri: P : Kilen mengatakan nyeri dada muncul ketika merasa takut, emosi tinggi dan ketika batuk. Klien mengatakan ketika di rumah biasanya menghilangkan nyeri dengan menenangkan pikiran. Q : klien mengatakan nyeri seperti diremas

22

R : klien mengatakan nyeri pada daerah dada hingga lengan kiri dan leher tembus sampai punggung S : tampak skala nyeri 8 (0-10) T : klien mengatakan nyeri hilang timbul c. Riwayat Penyakit Dahulu Klien mengatakan telah bercerai dengan suami 9 tahun yang lalu karena suami sering memukul. Suami pernah memukul dada kiri klien dengan kepalan tangan. Lima tahun kemudian klien memeriksakan diri karena sering mengalami nyeri dada. Klien pernah mengalami pengalaman pribadi yang buruk terhadap ambulan, yang hingga saat ini menimbulkan trauma. Klien pernah dirawat di rumh sakit dengan keluhan yang sama. Klien memiliki alergi debu dan udara dingin. d. Riwayat Penyakit Keluarga (Genogram)

Keterangan : : Laki-laki : menikah : meninggal : Satu rumah : Anak Klien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang mengalami gejala penyakit yang serupa. : perempuan : klien : bercerai

23

e. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe) 1) Keadaan umum Klien tampak sesak napas dan lemas. 2) Kepala Bentuk Massa/benjolan Luka Nyeri tekan Kulit & rambut : mesochepal : tidak ada : tidak ada : tidak ada : rambut berwarna hitam, kulit kepala berminyak, rambut bergelombang, dan agak kotor 3) Mata Konjungtiva Sklera Benjolan Sensitifitas Bentuk Pupil Pandangan 4) Hidung Bentuk Polip Sekret Nyeri tekan :simetris : tidak ada : tidak ada : tidak ada : anemis : ikterik : tidak ada : peka terhadap cahaya : simetris kanan kiri : isokor : jelas, tidak memakai kaca mata

Pernapasan cuping hidung : tidak ada 5) Mulut Bentuk Mukosa bibir Gigi Lidah Pembengkakan : simetris : lembab : putih, tidak ada yang berlubang : berwarna merah keputihan : tidak ada

24

Luka 6) Telinga Bentuk Nyeri tekan Sekret Luka Pendengaran 7) Leher Bentuk Nyeri tekan Warna Luka

: tidak ada

: simetris kanan kiri : tidak ada : tidak ada : tidak ada : baik

: pendek : tidak ada : sawo matang : tidak ada

Pembesaran kelenjar tiroid: tidak ada 8) Dada-Paru Inspeksi Bentuk : normal, warna sawo matang, tidak ada luka,

pengembangan paru simetris antara kanan dan kiri, terdapat retraksi dada Palpasi :

Taktil fremitus kanan dan kiri teraba getaran sama, pemgembangan paru kanan dan kiri simetris Perkusi :

sonor pada lapang paru Auskultasi :

Terdengar bunyi nafas tambahan ronchi basah di kedua basal paru 9) Jantung Inspeksi Palpasi : Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis teraba (berdenyut) di interkosta ke 5 midclavikula kiri Perkusi Auskultasi : Bunyi pekak : terdapat suara jantung tambahan murmur

25

10) Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi 11) Genetalia Memakai kateter urin dan pampers, tidak ada perdarahan. 12) Ekstremitas atas Klien dapat menggerakkan ekstremitas atas, tetapi lemas dan kulit terlihat lembab, terpasang infus pada tangan sebelah kiri. CRT= 3 detik. 13) Ekstremitas bawah Klien mampu menggerakkan ekstremitas bawah dan lebih sering melakukan aktivitas ditempat tidur (hanya berbaring atau duduk ). Kulit terlihat lembab. CRT=3 detik. f. Pengkajian Fungsional (14 Kebutuhan Dasar) 1) Kebutuhan Oksigenasi Sebelum sakit : Klien mengatakan kadang-kadang mengalami sesak nafas bila terlalu lelah atau melihat kejadiankejadian yang membuat trauma. Saat sakit : Klien mengatakan sesak napas disertai batuk. Klien akan batuk jika melakukan gerak spontan dan mengeluarkan sputum. Klien tampak sesak napas terus menerus dan terdapat retraksi dada. Klien mendapatkan terapi oksigen 5 liter/menit. 2) Kebutuhan Nutrisi dan Cairan a) Makan Keterangan Frekuensi Jenis Sebelum di rawat 3 kali sehari Nasi, lauk Selama di rawat 3 kali sehari pauk, Bubur, lauk pauk, : bentuk datar, tidak ada luka, umbilikus bersih : bising usus 8x/menit :terdapat nyeri tekan di kuadran kanan kiri bawah : timpani

26

sayur, Porsi 1/2 porsi (1000 kkal)

sayur 1/2 kkal) porsi (600

Volume Keluhan b) Minum Keterangan Frekuensi Jenis Porsi Volume

3000 kkal Tidak Ada

1800 kkal Batuk berdahak

Sebelum di rawat 3 kali sehari Air putih, air teh 8 gelas air putih 1600 ml

Selama di rawat 3 kali sehari Susu, sirup,air putih 5 gelas 1000ml

c) IMT (Indeks Massa Tubuh): BB : 50 kg TB : 150 cm IMT : BB/TB (m)2 : 50/(1,5)2 : 50/ 2.25 : 22,22 kg/m2 d) Pengkajian ABCD i. Antropometri IMT: 22.22 kg/m2 ii. Biokimia Hb Trombosit iii. Klinis Ny. S tampak lemas, sesak nafas, mukosa bibir lembab, turgor kulit elastis, mual dan muntah 2x dalam sehari. iv. Diet Diet lunak (bubur) 1200 kkl : 12,0 g/dl : 142000/ul

27

3) Kebutuhan Eliminasi a) Eliminasi Urin (BAK) Keterangan Frekuensi Pancaran Bau Warna Jumlah Sebelum sakit 6-8 kali sehari Kuat Khas (amoniak) Kuning jernih 1000 ml/hari Selama sakit Terpasang urin Khas (amoniak) Kuning 1000 ml/hari kateter

b) Eliminasi Fekal (BAB) Keterangan Frekuensi Bau Warna Konsistensi c) Cairan Infus RL 36 cc/jam 36 c x 24 jam = 864 cc/hari d) Total intake cairan dalam 24 jam Minum Infus Injeksi : : : 1000 ml 864 ml Sebelum dirawat 1x/2hari Khas Cokelat kekuningan Solid, berbentuk Selama dirawat Belum BAB -

Cefoperazone: 2 x 10 ml = 20 ml Arixtra : 0,5 ml

Syringepump: 7,2 cc/24jam TOTAL INPUT : 1891,7 ml

e) Output cairan dalam 24 jam BAK Muntah IWL : 1000 ml : 100 : 15 cc/kg BB/ hari : 15 cc/50 kg/hari TOTAL OUTPUT: 1850 ml = 750 ml

28

f) Keseimbangan cairan pada Ny.S dalam 24 jam: total intake total output cairan : 1891,7 1850 ml : +41,7 ml g) Analisa kecukupan nutrisi pada Ny.S i. Kebutuhan 1500 kkal + 20 kkal/kgBB/hari 2500 kkal + 20 kkal/ 50 kg/hari 2500 kkal ii. Masukan 3 x 600 kkal = 1800 kkal iii. Keseimbangan nutrisi Kebutuhan Masukan 2500-1800 700 kkal

4) Kebutuhan Termoregulasi Sebelum sakit : Suhu tubuh dalam rentang normal (36,5-37,50C) Saat sakit : Suhu klien 36,20C

5) Kebutuhan Aktivitas Latihan/Mobilisasi Sebelum sakit : Klien biasanya bangun pukul 4.30 kemudian

melakukan pekerjaan rumah tangga yang ringan. Pukul 06.30 klien berangkat kerja hingga pukul 14.00 sebagai karyawan di PT PJKAI. Setelah itu, klien melakukan aktivitas di dalam rumah. Saat sakit : Klien hanya melakukan aktivitas di atas tempat tidur. BAK/BAB dilakukan di atas tempat tidur menggunakan kateter dan pampers. Posisi klien semifowler. 6) Kebutuhan Seksualitas Sebelum sakit : Klien mengatakan sudah 9 tahun bercerai dari suami karena kekerasan dalam rumah tangga. Klien memiliki 3 orang anak. Klien tinggal bersama anak-

29

anaknya dan mendapat kasih sayang dari anakanaknya. Saat sakit : Klien sering di kunjungi keluarga saat jam besuk, seperti ayah, saudara-saudara, dan rekan kerja klien. 7) Kebutuhan Psikososial (Stres, Koping, Konsep Diri) Sebelum sakit : Klien mengatakan merasa sedih dengan kehidupan keluarganya karena harus bercerai. Klien juga merasa sedih karena tubuhnya lemah. Namun, klien sudah bisa menerima kondisi tubuhnya dengan menghindari hal-hal yang dapat memperburuk kondisi tubuhnya karena klien juga memikirkan anak-anaknya. Saat sakit : Klien merasa jenuh berada di rumah sakit. Klien ingin cepat pulang ke rumah dan bertemu dengan anak-anaknya. Klien berusaha mengikuti anjuran yang diberikan agar cepat sembuh. 8) Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman Sebelum sakit : Klien merasa aman dan nyaman bila berada di rumah. Saat sakit : Klien merasa kurang nyaman berada di rumah sakit karena tidak sama dengan keadaan di rumah. Fasilitas yang diberikan oleh pihak rumah sakit sudah membuat nyaman, Klien merasa aman karena ada yang membantunya untuk memenuhi

kebutuhannya dan merawat kebersihan tubuhnya saat klien sakit. 9) Kebutuhan Spiritual Sebelum sakit : Klien beragama Islam. Klien menjalankan sholat 5 waktu dan membaca Al Quran setelah sholat Magrib.

30

Saat sakit

: Klien tidak menjalankan sholat karena merasa badanya kotor selama di rumah sakit

10) Kebutuhan Higiene Sebelum sakit : Klien mandi 2x sehari pada pagi dan sore hari. Klien mandi menggunakan sabun dan keramas dalam seminggu 2 kali. Klien menggosok gigi setiap kali mandi. Klien memotong kuku jika panjang. Saat sakit : Klien hanya di sibin (dilap seluruh tubuh) pada pagi hari dan sore hari. Klien belum keramas selama di rumah sakit. Kuku klien panjang. Klien menggosok gigi di atas tempat tidur 1x/hari. Setelah BAB/BAK alat genital klien dibilas dengan air dan pampers ganti 1x/hari. 11) Kebutuhan Istirahat dan Tidur Sebelum sakit : Klien tidur di rumah pada malam hari dari pukul 22.00 dan bangun pagi pada pukul 04.30. Klien tidur sendiri, kadang-kadang dengan anak-anaknya. Klien dapat tidur nyenyak. Saat sakit : Klien mengatakan pada malam hari susah untuk tidur karena kadang-kadang batuk. Klien mulai mengatuk pada siang hari. Klien lebih sering tidur pada siang hari. 12) Kebutuhan Aktualisasi Diri Sebelum sakit: Klien tidak mengalami masalah dalam

berkomunikasi dan suka bersosialisasi dengan orang-orang dilingkungan sekitar baik di

lingkungan kerja maupun di lingkungan masyarakat. Saat sakit : Klien dapat melakukan komunikasi dengan orangorang yang mengunjunginya. Bila ada yang mengajukan pertanyaan, klien menjawab. Klien juga melakukan interaksi dengan perawat.

31

13) Kebutuhan Rekreasi Sebelum sakit : Klien jarang meluangkan waktu untuk melakukan kegiatan rekreasi dengan keluarga. Jika ada waktu luang klien lebih memilih berada di rumah untuk beristirahat karena kondisi tubuh yang lemah. Saat sakit : Selama di rumah sakit klien hanya berbaring di tempat tidur, tidak bisa jalan-jalan di sekitar lingkungan rumah sakit karena harus menggunakan oksigen. Hiburan klien hanya berkomunikasi dan bercanda dengan keluarga atau orang-orang yang mengunjunginya. 14) Kebutuhan Belajar Sebelum sakit : Klien sudah pernah memeriksakan kondisi tubuhya, dan dokter mengatakan ada penyempitan saluran pernapasan dan harus di operasi tetapi klien tidak melakukan anjuran dokter. Kemudian klien sering merasa bagian dada sakit dan klien hanya mengetahui bahwa jantungnya bermasalah. Saat sakit : Klien mengetahui bahwa jantungnya bermasalah pada denyutannya.

32

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Hasil EKG tanggal 18 September 2013 Myocardial Ischemia Possible myocardial injury : ST 0,8 mm : T 1,8 mm

2. Hasil laboratorium tanggal 18 September 2013

Parameter Hasil Rentang Normal Keterangan

Hb Ht Leukosit Trombosit SGOT (300C) SGPT (30 C) Kolesterol HDL-Choll LDL-Choll Trigliserid GDS puasa Ureum darah Creatinin
0

11,9 g/dl 39,5 % 10,8 (10^3/ul) 196 (10^3/ul) 66,1 u/l 65,8 u/l 241mg/dl 49 mg/dl 173,8 mg/dl 91 mg/dl 84 mg/dl 36,9 mg/dl 1,43 mg/dl

12 16 34v 48 4,6 11 150 400 21 22

Rendah Normal Normal Normal Tinggi Tinggi

160 260 mg/dl Normal >55 0,0 - 150 0 150 70 100 10 50 0,6 1,2 mg/dl Rendah Tinggi Normal Normal Normal Tinggi

33

darah HbSAg Negatif

Troponin

1,15 mg/ul

CKMB Na Kalium Klorida

7 u/l 139,7 mmol/l 3,04 mmol/l 108,9 mmol/dl 135 155 3,6 5,5 95 108 Normal Rendah tinggi

3. Hasil laboratorium tanggal 19 September 2013 HbSAg : - imokromatografi Parameter SGOT SGPT Colesterol Trigliserid Uric Acid Hasil 48,9 u/l 37,6 u/l 130 mg/dl 65 mg/dl 5,2 mg/dl Rentang Normal 0 35 0 45 160 260 0 150 2,4 7 4,8 10,8 4,2 5,4 12 16 37 47 79 99 27 31 33 37 150 450 11,5 14,5 35 47 Keterangan Tinggi Normal Rendah Normal Normal

WBC RBC HGB HCT MCV MCH MCHC PLT RDW-CV RDW-SD

7,49 (10^3/uL) 4,22 (10^6/uL) 12,0 g/dl 34,6 % 82,0 fL 28,4 pg 34,7 142 (10^3/ul) 16,8 +% 48,4 +L

Normal Normal Normal Rendah Normal Normal Normal Rendah Tinggi Tinggi

34

PDW MPV p-LCR

13,8 fL 10,7 fL 31,7 %

9,0 13,0 7,2 11,1 15,0 25,0 Differential 1,8 8 0,9 5,2 0,16 1 0,045 0,44 0 0,2 50 70 25 40 28 24 01 7 15 4,8 11, 6 0,4 4,2

Tinggi Normal Tinggi

Neut # Lymp # Mono # Eo # Baso # Neut % Lymph % Mono % EO % BASO % LED 1 jam LED 2 jam T4 TSH

5,09 (10^3/ul) 2,17 (10^3/ul) 0,46 (10^3/ul) 0,19 (10^3/ul) 0,03 (10^3/uL) 64,1 % 27,3 % 5,8 % 2,4 % 0,4 % 6 mm/jam 18 mm/jam 6,91 ug/dl 1,30 uI u/ml

Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Normal Normal

Kesan : Euthyroid

35

C. PROGRAM TERAPI Jenis Terapi Oksigen nasal kanul Tanggal 17-20 September 2013 Dosis 5 liter/menit Rute hidung Indikasi Indikasi : a. Klien dengan kadar oksigen arteri rendah dari hasil analisa gas darah, b. Klien dengan peningkatan kerja nafas, dimana tubuh berespon terhadap keadaan hipoksemia melalui peningkatan laju dan dalamnya pernafasan serta Kontra Indikasi a. Tidak ada kontra indikasi absolut b. Kanul nasal: jika ada obstruksi nasal c. Kateter nasofaringeal: jika ada fraktur dasar tengkorak kepala, trauma maksilofasial, dan obstruksi nasal Efek Samping Vasokonstriksi pada sistem peredaran darah, mengurangi perifer sirkulasi dan pernah dianggap berpotensi meningkatkan efek stroke.

36

adanya kerja otototot tambahan pernafasan, c. Klien dengan peningkatan kerja miokard, dimana jantung berusaha untuk mengatasi gangguan oksigen melalui peningkatan laju pompa jantung yang adekuat. ISDN (Isosorbid Dinitrat) 17-20 3x5mg Oral Syringe pump a. Untuk mencegah sakit di dada yang disebabkan oleh angina b. Gagal jantung kiri Hipersensitivitas terhadap nitrat, hipotensi dan hipovolemia, kardiopati obstruktif Sakit kepala berdenyut, muka merah, pusing, hipotensi postural, takikardi (dapat terjadi bradikardi paradoksikal). Efek

September 0,3 cc/jam 2013

37

hipertrofik, stenosis aorta, tamponade jantung, perikarditis konstriktif, stenosis mitral, anemia berat, trauma kepala, perdarahan otak, glaukoma sudut sempit.

samping yang khas setelah injeksi meliputi hipotensi berat, mual dan muntah, diaforesis, kuatir, gelisah, kedutan otot, palpitasi, nyeri perut, sinkop, pemberian jangka panjang disertai dengan methemoglobinemia.

Allupurinol

17 September 2013

1x300mg

Oral

a. Hiperurisemia primer : gout. b. Hiperurisemia sekunder : mencegah pengendapan asam urat dan kalsium oksalat. c. Produksi

Penderita yang hipersensitif terhadap allopurinol. Keadaan serangan akut gout

a. Gejala hipersensitifitas seperti ekspoliatif, demam, limfodenopati, arthralgia, eosinofilia b. Reaksi kulit : pruritis,

38

berlebihan asam urat antara lain pada keganasan, polisitemia vera, terapi sitostatik.

makulopapular Gangguan gastrointestinal, mual, diare Sakit kepala, vertigo, mengantuk, gangguan mata dan rasa c. Gangguan darah : leukopenia, trombositopenia, anemia hemolitik, anemia aplastik

Pamol

17-20 September 2013

3x500mg

Oral

Sebagai antipiretik/analgesik, termasuk bagi pasien yang tidak tahan asetosal. Sebagai analgesik, misalnya

Gangguan fungsi hati berat

Pada dosis yang direkomendasikan, parasetamol tidak mengiritasi lambung, memengaruhi koagulasi darah, atau

39

untuk mengurangi rasa nyeri pada sakit kepala, sakit gigi, sakit waktu haid dan sakit pada otot. Serta menurunkan demam pada influenza dan setelah vaksinasi. ASA 17-20 September 2013 1x80 mg Oral a. Untuk mengurangi risiko trombosis koroner lebih lanjut selama tahap pemulihan dari infark miokard (reinfark profilaksis) b. Untuk Pasien dengan ulkus lambung atau duodenum dan pada pasien dengan kecenderungan gangguan hemoragik patologis, pasien dengan gangguan perdarahan lain, dan hipersensitivitas

memengaruhi fungsi ginjal. Namun, pada dosis besar (lebih dari 2000 mg per hari) dapat meningkatkan risiko gangguan pencernaan bagian atas.

Reaksi-reaksi yang merugikan berikut mungkin terjadi: nyeri lambung, rasa panas, mual, perdarahan gastrointestinal; reaksi hipersensitivitas (dyspnea serangan, reaksi kulit) mungkin jarang terjadi;

40

mengurangi risiko morbiditas dan / atau serangan Ml (miokard infark) pada pasien dengan riwayat Ml atau angina pektoris tidak stabil c. Untuk mencegah trombosis (reoklusi profilaksis) setelah aortobypass jantung d. Untuk mengurangi

untuk Acetosal.

menurunkan platelet count (trombocytopenia) dapat terjadi; reversibel peningkatan kadar enzim hati dalam penggunaan jangka panjang dosis tinggi.

41

risiko berulang serangan iskemik transient (TIA) dan stroke pada pasien dengan TIA CPG 17-20 September 2013 1x 75 mg Oral CPG diindikasikan untuk menurunkan aterotrombosis yang menyertai: Serangan infark miokard, serangan stroke atau penyakit pembuluh darah perifer. Non-ST segment elevation acute coronary syndrome CPG dikontraindikasikan pada pasien yang hipersensitif terhadap komponen yang terkandung di dalam CPG dan pada pasien yang mengalami perdarahan patologis seperti ulkus peptikum atau a. Umum: lemah, demam, hernia. b. Gangguan pembekuan darah: perdarahan gastrointestinal, perdarahanintrakrani al, hematoma, penurunan jumlah platelet, hematuria, hemoptisis,hemartro sis, perdarahan

42

dengan pemakaian bersama Asetosal.

perdarahan intrakranial. Ibu menyusui (lihat Peringatan : Penggunaan pada ibu hamil dan menyusui). Gangguan hati berat.

retropenial, perdarahan luka operasi, perdarahanokular, perdarahan paru, alergi purpura. c. Gangguan sel darah: anemia, netropenia berat, trombositopenia. d. Gangguan saluran cerna: mual, nyeri abdomen, dispepsia, gastritis, konstipasi, diare, ulkus peptikum, ulkus gaster dan duodenum, muntah, perdarahan gastritis.

43

e. Gangguan kulit dan kelenjar: eksema, ulcer pada kulit, erupsi bullous, kemerahan pada eritematous, kemerahan pada makulopapular, urtikaria, kemerahan pada pruritus. f. Gangguan sistem saraf otonom: sinkop, palpitasi. g. Gangguan kardiovaskuler: gagal jantung, edema umum. h. Gangguan sistem

44

saraf sentral dan perifer: kram tungkai, hipestesia, neuralgia, parestesia, vertigo, nyeri kepala, pusing, gangguan indra perasa. i. Gangguan fungsi hati dan empedu: peningkatan kadar enzim hati, bilirubinemia, infeksi hepatitis, perlemakan hati. j. Gangguan muskuloskeletal: artritis, artrosis, athralgia.

45

k. Gangguan nutrisi dan metabolik: gout, hiperuremia, peningkatan kadar non-protein nitrogen (NPN). l. Gangguan psikiatri: ansietas, insomnia, bingung, halusinasi. m. Trombotic thrombocytopenia purpura (TTP). n. Gangguan denyut dan ritme jantung: fibrilasi atrium. o. Gangguan sistem pernafasan: pneumonia, sinusitis,

46

hemothorax, bronkospasme. p. Gangguan vaskular: vaskulitis, hipotensi. q. Gangguan sistem urin: sistitis, glomerulonefritis. r. Gangguan penglihatan: katarak, konjungtivitis. s. Gangguan reproduksi: menorraghia. t. Gangguan sel darah putih dan sel retikuloendotelial: eosinofilia, agranulositosis,

47

granulositopenia, leukemia, leukopenia, penurunan neutrofil. Digoxin 17 2-1-1 Oral Payah jantung kongestif, fibrilasi atrium, takikardia 2x1/2 atrium proksimal dan flutter atrium a. Blok AV tingkat 2 dan blok AV total. b. Aritmia supra ventrikular yang disebabkan sindroma Wolff Parkinson White. c. Fibrilasi ventrikel. Hipersensitif terhadap digoksin dan penderita dengan riwayat intoleransi terhadap preparat digitalis a. Dapat terjadi anoreksia, mual, muntah dan sakit kepala. b. Gejala toksik pada jantung : kontraksi ventrikel prematur multiform atau unifocal,takikardia ventrikular, desosiasi AV, aritmia sinus, takikardia atrium dengan berbagai derajat blokAV.

September 0,25mg 2013 18-20

September 0,25mg 2013

48

c. Gejala neurologik : depresi, ngantuk, rasa lemah, letargi, gelisah, vertigo, bingung halusinasi visual. d. Gangguan pada mata: midriasis, fotofobia, dan berbagai gangguan visus. Ginekomastia, ruam kulit makulopopularatau reaksi kulit yang lain. Renapar 17-20 September 2013 3x100mg Oral Suplemen K dan Mg pada penyakit jantung dan hati. Hiperkalemia, hipermagnesia Mual, muntah, kembung, gangguan abdomen, diare

49

Hipokalemia dan hipomagnesia karena pemakaian diuretik yang lama. Cefoperazone 17-20 September 2013 2x1gr Intravena Infeksi saluran nafas, infeksi intraabdominal dan peritonitis, bacterial septicemia, infeksi kulit dan jaringan lunak, penyakit pelvis inflammatory dan infeksi saluran kelamin lainnya. Pasien yang hipersensitif terhadap cefoperazone atau golongan cefalosporin lainnya Reaksi hipersensitivitas (urticaria, pruritus, ruam, reaksi parah seperti anaphylaxis bisa terjadi); Efek GI (diare, N/V, diare/radang usus besar); Efek lainnya (infeksi candidal) Dosis tinggi bisa dihubungkan dengan efek CNS (encephalopathy, convulsion); Efek

50

hematologis yang jarang; pengaruh terhadap ginjal dan hati juga terjadi. Perpanjangan PT (prothrombin time), perpanjangan APTT (activated partial thromboplastin time), dan atau hypoprothrombinemia (dengan atau tanpa pendarahan) dikabarkan terjadi, kebanyakan terjadi dengan rangkaian sisi NMTT yang mengandung cephalosporins.

51

Arixtra

17-19

1x2,5mg/0,5 Abdomen Mencegah kejadian tomboembolik

Pendarahan aktif yg bermakna scr klinis, endokarditis bakterial akut, ggn ginjal berat (bersihan kreatinin < 30 mL/mnt)

Anemia, pendarahan, trombositopenia, purpura, hasil tes fungsi hati abnormal, edema.

September ml 2013

Infus RL

17-20 September 2013

36 cc/jam

Intravena

Untuk mengembalikan keseimbangan elektrolit pada dehidrasi

Hipernatremia, kelainan ginjal, kerusakan sel hati, asidosis laktat

Reaksi-reaksi yang mungkin terjadi karena larutannya atau cara pemberiannya termasuk timbulnya panas, infeksi pada tempat penyuntikan, trombosis vena atau flebitis yang meluas dari tempat penyuntikan, ekstravasasi.

Tiarit

18-20

2x100mg

Oral

Menekan dan

Disfungsi sinus node

Fotosensitisasi dan

52

September 2013

mencegah terjadinya aritmia ventrikuler dan supraventrikuler yang membahayakan jiwa, termasuk takikardia ventrikel dengan hemodinamik yang tidak stabil atau fibrilasi ventrikel. Menekan dan mencegah refraksiaritmia supraventrikuler agar supaya penderita dapat dirawat dengan pengobatan konvensional, khususnya bila dihubungkan dengan

berat, blok AV derajat 2 dan 3, sinkop. Disfungsi tiroid. Hamil dan laktasi. Sensitif terhadap iodida.

pigmentasi, hipotiroid, mikrodeposit kornea, toksisitas pulmonal dan neurotoksik.

53

sindroma WolffParkinson-White, termasuk serangan mendadak fibrilasi supraventrikuler, fibrilasi atrium, atrial takikardia ektopik dan takikardia supraventrikuler baik dari nodus balik AV dan takikardia AV balik pada penderita sindroma WolfParkinson-White.

54

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN NO 1. DS: a. Klien mengatakan sesak nafas dan disertai batuk DO: a. RR = 47 x/menit b. Nadi 121x/menit c. Terdapat retraksi dada d. Klien terlihat gelisah e. Auskultasi paru terdapat bunyi nafas tambahan ronchi basah pada kedua basal paru 2. DS: a. P: klien mengatakan nyeri dada uncul ketika istirahat dan gerak spontan Q: klien mengatakan nyeri seperti diremas R : Klien mengatakan nyeri pada daerah dada hingga lengan kiri dan leher tembus sampai punggung Ketidakefektifan perfusi jaringan:kardiopulmonal Gangguan aliran aretri koroner ANALISA DATA MASALAH Ketidakefektifan pola nafas ETIOLOGI Kelelahan otot-otot pernapasan TTD

55

S: tampak skala nyeri 8 (0-10) T: klien mengatakan nyeri hilang timbul b. Klien mengatakan sesak nafas DO: a. RR = 47x/menit b. Terdapat retraksi dada a. Hasil EKG tanggal 18 September 2013 Myocardial Ischemia : ST 0,8 mm Possible myocardial injury : T 1,8 mm b. Nadi 121x/menit c. TD 95/64 mmHg 3. DS: a. Klien mengatakan lemas b. Klien mengatakan sesak nafas disertai batuk saat aktivitas dan gerak spontan c. Palpitasi: klien mengatakan berdebar-debar DO: a. Nadi 121x/menit (takikardi) b. Auskultasi jantung terdapat suara jantung Penurunan curah jantung Gangguan kontraktilitas

56

tambahan mur-mur c. Hasil EKG tanggal 18 September 2013 Myocardial Ischemia d. Suhu 36,20C e. Akral teraba dingin dan berkeringat f. RR = 47x/menit g. TD 126/89 mmHg h. CRT = 3 detik 4. DS: a. Klien mengatakan lemas b. Klien mengatakan sesak bertambah saat beraktivitas seperti alih baring DO: a. Klien bed rest b. TD 126/89 mmHg c. Hasil Ekg tanggal 18 September 2013 Myocardial Ischemia : ST 0,8 mm Possible myocardial injury : T 1,8 mm Intoleransi aktivitas Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen : ST 0,8 mm Possible myocardial injury : T 1,8 mm

57

d. Klien makan hanya habis setengah porsi

58

E. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kelelahan otot-otot pernapasan 2. Ketidakefektifan perfusi jaringan:kardiopulmonal berhubungan dengan gangguan aliran arteri koroner 3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan gangguan kontraktilitas 4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

59

F. INTERVENSI KEPERAWATAN Nama : Ny. S Usia No. Dx 1. : 37 tahun Diagnosa Keperawatan Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kelelahan otototot pernapasan Tujuan dan Kriteria Hasil Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan NOC: 1. Respon alergik 2. Respons ventilasi 3. Status kepatenan jalan napas 4. Status tanda vital normal Kriteria hasil: 1. Menunjukkan pola pernapasan efektif yang dibuktikan oleh: RR dalam rentang normal (1624 x/menit) 2. Menunjukkan status No. CM Dx. Medis Intervensi Pemantauan Pernapasan (NIC): 1. Pantau kecepatan, irama, kedalaman dan upaya pernapasan 2. Perhatikan pergerakan dada dan amati kesimetrisan, penggunaan otot-otot bantu nafas. 3. Pantau pola penapasan: bradipnea, takipnea, hiperventilasi 4. Auskultasi suara napas 5. Pantau peningkatan kegelisahan dan ansietas 6. Catat perubahan pada SaO2 7. Berikan posisi semifowler/fowler Aktivitas kolaboratif: 1. Berikan terapi oksigen sesuai indikasi: 5 liter/menit : 691xxx/18xxx : VES Ttd

60

pernapasan: ventilasi tidak terganggu, yang dibuktikan oleh: a. Kedalaman inspirasi dengan ekspirasi 1: 2 dan kemudahan bernapas b. Ekspansi dada simetris 3. Menunjukkan tidak adanya gangguan status ventilasi yang dibuktikan oleh: a. Retraksi dada tidak ada b. Suara napas tambahan berkurang c. Nafas pendek hilang 2. Ketidakefektifan perfusi jaringan: kardiopulmonal berhubungan dengan gangguan aliran arteri koroner Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan. NOC: 1. Status sirkulasi

2. Kolaborasi pemberian obat: Infuse RL 36 cc/jam Cefoperazon 2 x 1 gram per IV

NIC: 1. Pantau nyeri dada (misalnya intensitas, durasi, dan factor presipitasi dan skala) 2. Observasi perubahan segmen ST dan adanya aritmia pada EKG

61

2. Status pernapasan 3. Perfusi jaringan:jantung 4. Tanda-tanda vital Kriteria hasil: 1. Menunjukkan status sirkulasi yang dibuktikan oleh: Skala angina atau nyeri dada turun hingga 3-4 dengan frekuensi jarang 2. Menunjukkan status pernafasan: suara napas tambahan berkurang/hampir hilang, 3. TTV: a. TD systole meningkat (110120 mmHg), diastole meningkat (70-80 mmHg) b. Frekuensi nadi dalam batas normal (60-100 x/menit), teraba kuat

3. Pantau frekuensi dan irama jantung 4. Auskultasi bunyi jantung dan paru 5. Pantau nilai elektrolit yang berhubungan dengan distritmia 6. Pantau tanda-tanda vital klien 7. Pantau nadi perifer dan edema 8. Pantau peningkatan gelisah, ansietas 9. Berikan posisi semifowler hingga fowler 10. Berikan teknik relaksasi nafas dalam dan sugesti positif 11. Kolaborasi: a. Berikan Oksigen 5 liter/menit b. Berikan obat analgetik, antikoagulan, nitrogliserin, vasodilator sesuai indikasi: Isosorbid 0,3cc/jam per syringe pump Cefoperazone 2x1 gr (IV) ASA 1x80 mg (Oral) CPG 1x75 mg (Oral) ISDN 3x5mg (oral)

62

Arixtra 1x2,5mg/0,5 ml (SC abdominal) c. Kolaborasi pemeriksaan hasil EKG 3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan gangguan kontraktilitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan NOC : 1. Efektivitas pompa jantung 2. Status tanda vital Kriteria Hasil: NIC : 1. Pemantauan tanda vital : mengumpulkan dan menganalisis data kadiovaskuler, pernapasan dan suhu tubuh untuk menentukan dan mencegah komplikasi 2. Kaji dan dokumentasikan tekanan darah, adanya sianosis, status pernapasan dan status mental

1. Menunjukkan efektifitas pompa 3. Regulasi hemodinamik: jantung yang dibuktikan oleh: a. Tekanan darah sistolik diastolic dan rerata dalam rentang normal (sistol: 110120 mmHg, diastole: 70-80 mmHg) b. Frekuensi nadi karotis kanan dan kiri normal (60100) teraba kuat a. Pantau denyut perifer, pengisian ulang kapiler, dan suhu serta warna ekstremitas b. Auskultasi suara paru terhadap crackles atau bunyi nafas tambahan lainnya c. Pantau dan dokumentasikan frekuensi jantung, irama dan nadi 4. Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung 5. Monitor adanya perubahan tekanan darah

63

c. CRT < 2 detik d. Suara jantung tambahan pada auskultasi (murmur) hilang 2. Cairan ballance

6. Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia 7. Monitor toleransi aktivitas pasien 8. Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu Kolaborasi: 1. Berikan dan titrasikan obat antiaritmia, inotropik, nitrogliserin, dan vasodilator utnuk mempertahankan kontraktilitas : Digoxin (2-1-1) 0,25 mg (Oral) Tiarit 2 x 100 mg (oral) Renapar 3x100 mg (Oral)

4.

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam maka diharapkan NOC : 1. Toleransi aktivitas 2. Perawatan diri: aktivitas kehidupan sehari-hari (AKSI)

NIC : 1. Energy Management : a. Tentukan penyebab keletihan (misalnya perawatan, nyeri, dan pengobatan) b. Pantau respon kardiorespiratori terhadap aktivtas (misalnya takikardi, disritmia, dispneu, pucat, dan frekuensi pernapasan)

64

Kriteria Hasil : 1. Mennjukkan toleransi aktivitas yang dibuktikan: a. Saturasi oksigen saat beraktivitas normal b. Frekuensi pernapasan saat beraktivitas normal c. Kemampuan berbicara saat beraktivitas 2. Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri (makan, minum, mobilisasi)

c. Pantau asupan nutrisi untuk memastikan sumber-sumber energy yang adekuat d. Pantau dan dokumentasikan polatidur dan lamanya waktu tidur dalam jam 2. Kaji tingkat kemampuan pasien untuk melakukan aktivitas di tempat tidur dengan mandiri seperti makan, minum dan mobilisasi 3. Kaji respon emosi, social, dan spiritual terhadap aktivitas 4. Evaluasi motivasi dan keinginan pasien untuk meningkatkan aktivitas

Kolaborasi: Infus RL 36 cc/jam IV infuse pump Allupurinol 1x300 mg (Oral) Pamol 3 x 500 mg (oral)

65

G. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Nama : Ny. S Usia : 37 tahun Tanggal 17 -92013 Jam 12.00 No.DX DX 1,2,3,4 Implementasi Memonitor TTV DS: Klien mengatakan masih sesak nafas DO: TD = 95/64 mmHg HR = 121 x/menit Suhu = 36,20C RR = 47 x/menit SpO2: 98% 12.10 DX 4 Membantu klien melakukan aktivitas : Membantu klien untuk makan DS : Klien mengatakan masih lemas DO : Klien makan habis setengah porsi 12.25 DX 3, 4 Memberikan obat oral: Pamol 1x500mg Digoxin 2x0,25mg DS : Klien mengatakan masih merasakan pusing No. CM Dx. Medis : 691xxx/18xxx : VES Ttd

Respon Klien

66

Renapar 1x100mg

DO: Klien tampak lebih baik dari sebelumnya

13.10

DX 2

Memberikan injeksi arixtra 2,5mg/0,5ml

DS: Klien mengatakan merasakan sakit ketika disuntik DO: Klien terlihat menahan sakit Tampak lebih baik dari sebelumnya

13.15

DX 2

Memberikan obat melalui syringe pump : Isosorbid 0,3 cc/jam

DS: Klien mengatakan masih merasakan nyeri dada DO: Tidak terdapat flebitis pada tangan klien yang terpasang infuse

13.20

DX 1,2,3

Memantau irama nafas klien

DS: Klien mengatakan masih sesak nafas DO: RR= 47 x/menit Klien tampak sesak nafas Terpasang nasal kanul 5 liter

13.30

DX 1,2,3

Mengaskultasi suara nafas klien

DS: Klien mengatakan sesak nafas

67

DO: Terdapat bunyi ronchi basah pada bagian basal paru dan wheezing bronkus 13.40 DX 2 Mengkaji nyeri klien secara komprehensif DS : P : Kilen mengatakan nyeri dada muncul ketika melakukan gerak spontan dan mengakibatkan batuk hingga mengeluarkan sputum berwarna putih kekuningan. Q : Nyeri seperti diremas R : Pada daerah dada hingga lengan kiri dan leher tembus sampai punggung S : Skala nyeri 8 T : Hilang timbul DO : Klien tampak menahan nyeri 13.45 DX 2 Mengajarkan teknik relaksasi: nafas dalam DS: Klien mengatakan keadaan leih nyaman DO: Klien terlihat memahami teknik yang diajarkan Klien terlihat lebih nyaman dan rileks 14.00 DX Memantau TTV DS:

68

1,2,3,4

Klien mengatakan masih sesak nafas DO: TD = 94/63 mmHg HR = 111x/menit Suhu = 35,20C RR = 38x/menit SpO2: 96%

15.15

DX 4

Membantu aktivitas klien: Memandikan klien

DS : Klien mengatakan merasa lebih nyaman DO: Klien terlihat lebih segar

15.30

DX 4

Membantu aktivitas klien: Membantu klien untuk makan

DS: Klien mengatakan masih merasakan lemas DO: Klien makan habis setengah porsi

15.45

DX 3, 4 Memberikan obat oral: Renapar 100mg Tirait 100mg Pamol 500mg

DS: Klien mengatakan sudah sedikit lebih baik DO: Obat diberikan sesuai prinsip 6 benar, tampak perkembangan lebih

69

baik 16.00 DX 1, 2 Memberikan obat injeksi: Cefoperazon 1gr DS: Klien mengatakan keadaan membaik DO: Obat diberikan sesuai prinsip 6 benar, tampak lebih baik 16.15 DX 1,2,3 Memantau sesak nafas klien DS: Klien mengatakan masih merasakan sesak nafas DO: RR= 38x/menit Klien terlihat sesak nafas Terdapat retraksi dada 16.30 DX 2 Mengkaji nyeri klien secara komprehensif DS : P : Kilen mengatakan nyeri dada muncul ketika melakukan gerak spontan dan mengakibatkan batuk hingga mengeluarkan sputum berwarna putih kekuningan. Q : Nyeri seperti diremas R : Pada daerah dada hingga lengan kiri dan leher tembus sampai punggung S : Skala nyeri 8

70

T : Hilang timbul DO : Klien tampak menahan nyeri 17.00 DX 1,2,3,4 Memantau TTV DS: Klien mengatakan bersedia DO: TD = 102/73 mmHg, N: 97 x/menit, S: 360C, RR: 36x/menit, SpO2: 98% 17.30 DX 3 Memantau sianosis perifer DS: Klien mengatakan bersedia DO: CRT = 2 detik 17.45 DX 4 Memotivasi klien untuk melakukan aktivitas secara mandiri DS : Klien mengatakan bersedia Klien mengatakan ingin cepat sembuh DO: Klien terlihat lemas 18.00 DX 1, 2 Memberikan posisi semifowler DS: Klien mengatakan lebih nyaman, pegal tiduran terus DO:

71

Klien terlihat nyaman 18.03 DX 3 Memberikan obat oral digoxin 0,25 mg DS: Klien mengatakan sedikit tenang DO: Klien tampak tenang 19.00 DX 1,2,3,4 Memantau TTV DS: Klien mengatakan bersedia DO: TD: 106/71 mmHg, N: 74 x/menit, S: 35,80C, RR: 30 x/menit, SpO2: 98% 19.30 DX 2 Mengkaji nyeri klien secara komprehensif DS : P : Kilen mengatakan nyeri dada muncul ketika melakukan gerak spontan dan mengakibatkan batuk hingga mengeluarkan sputum berwarna putih kekuningan. Q : Nyeri seperti diremas R : Pada daerah dada hingga lengan kiri dan leher tembus sampai punggung S : Skala nyeri 8 T : Hilang timbul

72

DO : Klien tampak menahan nyeri

20.30

DX 4

Menghitung balance cairan klien

DS: DO: + 50 ml

21.00

DX 1,2,3,4

Memonitor TTV

DS: Klien mengatakan bersedia DO: TD: 113/70 mmHg, N: 72 x/menit, RR: 28 x/menit, S: 360C, SpO2: 99%

22.00

DX 4

Memberikan posisi nyaman untuk istirahat klien

DS: Klien mengatakan sudah nyaman DO: Klien terlihat berusaha untuk tidur

23.00

DX 1,2,3,4

Memonitor TTV

DS: DO: TD: 106/65 mmHg, N: 62 x/menit, RR: 23 x/menit, S: 360C, SpO2:

73

98% 24.00 DX 3 Memberikan obat oral digoxin 0,25 mg DS: Klien mengatakan tidak bisa tidur DO: Klien tampak tidak nyaman 01.00 DX 1,2,3,4 Memonitor TTV DS: DO: TD:100/63 mmHg, N: 36 x/menit, RR: 29 x/menit, S: 35,50C, SpO2: 98% 03.00 DX 1,2,3,4 Memonitor TTV DS: DO: TD: 103/68 mmHg, N: 34 x/menit, RR: 26 x/menit, S: 35,50C, SpO2: 98% 05.00 DX 1,2,3,4 Memonitor TTV DS: DO: TD: 105/71 mmHg, N: 55 x/menit, RR: 29 x/menit, S: 350C, SpO2:

74

98% 05.15 DX 4 Menghitung balance cairan DS: DO: + 41,7 ml 07.00 DX 1,2,3,4 Memantau TTV DS: Klien mengatakan bersedia DO: TD: 99/45 mmHg, N: 48 x/menit, RR: 30 x/menit, S: 360C, SpO2: 98% 07.30 DX 3 Melakukan perekaman EKG DS: Klien mengatakan bersedia DO:

08.00

DX 4

Membantu aktivitas klien: Memandikan klien

DS: Klien mengatakan bersedia DO: Klien terlihat lebih bersih dan segar

75

08.10

DX 1, 2 Memberikan obat injeksi: Cefoperazon 1gr

DS: Klien mengatakan bersedia DO: Obat diberikan sesuai prinsip 6 benar

08.15

DX 4

Membantu aktivitas klien: Membantu klien untuk makan

DS: Klien mengatakan bersedia DO: Klien makan habis setengah porsi

08.30

DX 2,3,4

09.00

DX 1,2,3,4

Memberikan obat oral: Allupurinol 300mg Pamol 500mg ASA 80mg CPG 75mg Tirait 100mg Memantau TTV

DS: Klien mengatakan lebih mendingan DO: Obat diberikan sesuai prinsip 6 benar DS: Klien mengatakan masih sesak nafas DO: TD: 100/45 mmHg, N: 40 x/menit, RR: 34 x/menit, S: 35,70C, SpO2: 98%

10.30

DX 2

Mengkaji ulang tingakat nyeri klien secara

DS:

76

komprehensif

P : Kilen mengatakan nyeri dada muncul ketika melakukan gerak spontan dan mengakibatkan batuk hingga mengeluarkan sputum berwarna putih kekuningan. Q : Nyeri seperti diremas R : Pada daerah dada hingga lengan kiri dan leher tembus sampai punggung S : Skala nyeri 6 T : Hilang timbul DO : Klien tampak menahan nyeri

11.00

DX 1,2,3,4

Memantau TTV

DS: Klien mengatakan masih sesak, dan nyeri dada DO: TD: 108/84 mmHg, N: 42 x/menit, RR: 30 x/menit, S: 350C, SpO2: 98% Skala nyeri: 6 (0-10)

77

H. EVALUASI Nama : Ny. S Usia : 37 tahun No.DX S: Klien mengatakan masih sesak nafas O: Klien tampak sesak nafas Ronkhi pada auskultasi paru di kedua basal Terdapat retraksi dada Ekspansi dada simetris RR: 30 x/menit, S: 350C, SpO2: 98% A: Masalah pola nafas belum teratasi P: Lanjutkan intervensi a. Berikan posisi semifowler b. Lanjutkan terapi oksigen nasal kanul 5 liter Evaluasi (SOAP) No. CM Dx. Medis : 691xxx/18xxx : VES Ttd

Tanggal/Jam 18 September 2013 1 11.00 WIB

78

c. Lanjutkan terapi infuse 36 cc/jam dan obat cefoperazon per IV 2 x 1 gr/hari 2 S: Klien mengatakan masih merasakan sesak nafas, dan nyeri masih sering muncul O: Klien tampak sesak, ronkhi pada auskultasi paru di kedua basal TD: 108/84 mmHg, N: 42 x/menit, RR: 30 x/menit, S: 350C, SpO2: 98% Skala nyeri berkurang menjadi 6 (0-10), nyeri hilang timbul Hasil EKG

A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi a. Pantau hasil EKG b. Pantau TTV c. Pantau skala dan intensitas nyeri dada d. Lanjutkan terapi oksigen 5 liter/menit

79

e. Kolaborasi lanjutkan terapi melalui syringe pump: Isosorbid 0,3cc/jam f. Lanjutkan infuse RL 36 cc/jam (infuse pump), Injeksi cefoperazon 2 x 1gr/IV, arixtra 1 x 2,5 mg/0,5 ml per SC g. Berikan obat oral: Isosorbid 3x5mg ASA 1x80mg CPG 1x75mg

S: Klien mengatakan sering berdebar-debar O: Klien tampak tidak nyaman Klien tampak sesak nafas TD: 108/84 mmHg, N: 42 x/menit, RR: 30 x/menit, S: 350C, SpO2: 98% Terdengar murmur pada auskultasi jantung CRT= 2 detik Balance cairan +50 ml A:

80

Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi a. Monitor TTV b. Monitor CRT c. Kolaborasi : Digoxin 2 x 0,125 mg/oral Renapar 3x100mg/oral Tiarit 2 x 100 mg/oral 4 S: Klien mengatakan lemas O: Klien tampak lemas Belum mampu melakukan aktivitas makan, minum secara mandiri Mampu mobilisasi di tempat tidur secara mandiri A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi

81

a. Bantu aktivitas klien b. Beri nutrisi yang cukup c. Latih aktivitas di tempat tidur secara mandiri d. Kolaborasi pemberian obat: Allupurinol 1 x 300 mg/oral Pamol 3 x 500 mg/oral Infuse RL 36 cc/jam 19 September 2013 1 11.00 WIB S: Klien mengatakan sudah tidak sesak nafas O: Nafas pendek hilang Tidak terdapat retraksi dada Ronkhi pada auskultasi paru di kedua basal berkurang RR: 20 x/menit, S: 35,80C, SpO2: 97% A: Masalah pada auskultasi paru belum teratasi P: Lanjutkan intervensi a. Berikan posisi semifowler

82

b. Lanjutkan terapi oksigen nasal kanul 5 liter c. Lanjutkan terapi obat IV Cefoperazon 2 x 1 gr/hari 2 S: Klien mengatakan nyeri masih kadang-kadang timbul O: Nafas pendek hilang TD: 134/90 mmHg, N: 42 x/menit, RR: 20 x/menit, S: 35,80C, SpO2: 97% Ronkhi pada auskultasi paru di kedua basal berkurang Skala nyeri dada turun menjadi 5 (0-10) Hasil EKG

A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi a. Pantau hasil EKG b. Pantau TTV

83

c. Kolaborasi lanjutkan terapi melalui syringe pump: Isosorbid (0,3cc/jam) h. Lanjutkan infuse RL 36 cc/jam dan Injeksi cefoperazon 2 x 1gr/IV, Arixtra 1x2,5mg/0,5 ml (SC Abdominal) i. Berikan obat oral: Isosorbid 3x5mg ASA 1x80mg CPG 1x75mg

S: klien mengatakan jarang merasakan palpitasi O: Klien tampak lebih nyaman dan baik TD: 134/90 mmHg, N: 42 x/menit, RR: 20 x/menit, S: 35,80C, SpO2: 97% CRT < 2 detik Terdengar murmur pada auskultasi jantung Balance cairan: + 45 ml A: Masalah belum teratasi P:

84

Lanjutkan intervensi 1. Monitor TTV 2. Monitor CRT 3. Kolaborasi : Digoxin 2 x 0,125 mg/oral Renapar 3x100mg/oral Tiarit 2 x 100 mg/oral 4 S: Klien mengatakan sedikit lemas dan lebih baik O: Klien tampak lebih bertenaga Klien masih terlihat berat mengangkat badannya secara mandiri di tempat tidur Klien belum dapat melakukan aktifitas makan dan minum secara mandiri penuh di tempat tidur TD: 134/90 mmHg, N: 42 x/menit, RR: 20 x/menit, S: 35,80C, SpO2: 97% A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi

85

a. Bantu aktivitas klien b. Beri nutrisi yang cukup c. Kolaborasi pemberian obat: Allupurinol 1 x 300mg Pamol 3 x 500 mg Infuse RL 36 cc/jam 20 September 2013 1 11.00 WIB S: Klien mengatakan sudah tidak sesak dan enakan O: Nafas pendek hilang Tidak terdapat retraksi dada RR: 17 x/menit, S: 37,40C, SpO2: 99% Ronkhi hilang A: Masalah teratasi P: Pertahankan intervensi a. Berikan posisi semifowler b. Pertahankan terapi oksigen nasal kanul 3 liter

86

c. Pertahankan infuse RL 36 cc/jam dan injeksi cefoperazon 2 x 1 gr/hari 2 S: Klien mengatakan nyeri jarang timbul, tidak sesak nafas O: Nafas pendek hilang Tidak ada ronkhi pada auskultasi paru TD: 111/100 mmHg, N: 106 x/menit, RR: 17 x/menit, S: 37,40C, SpO2: 99% Skala nyeri dada berkurang menjadi 3 (0-10) Hasil EKG

A: Masalah teratasi P: Pertahankan intervensi a. Pantau hasil EKG

87

b. Pantau TTV c. Kolaborasi lanjutkan infuse RL 36 cc/jam, terapi melalui syringe pump Isosorbid 0,3cc/jam d. Injeksi cefoperazon 2x 1gr per IV dan arixtra 1x2,5mg/0,5 ml per SC abdomen e. Berikan obat oral: Isosorbid 3x5mg ASA 1x80mg CPG 1x75mg 3 S: Klien mengatakan tidak merasakan sudah tidak berdebar-debar lagi O: Klien tampak lebih baik TD: 111/100 mmHg, N: 106 x/menit, RR: 17 x/menit, S: 37,40C, SpO2: 99% Terdengar suara murmur pada auskultasi jantung CRT < 2 detik Balance: + 55 ml A: masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi

88

a. Monitor TTV b. Monitor CRT c. Kolaborasi : Digoxin 2 x 0,125 mg/oral Renapar 3x100mg/oral Tiarit 2 x 100 mg/oral 4 S: Klien mengatkan sudah lebih baik Klien mengatakan ingin pulang O: TD: 111/100 mmHg, N: 106 x/menit, RR: 17 x/menit, S: 37,40C, SpO2: 99% Klien tampak bertenaga Mampu makan dan minum serta mobilisasi di atas tempat tidur dengan mandiri A: masalah teratasi P: Pertahankan intervensi a. Beri nutrisi yang cukup b. Kolaborasi pemberian obat: Allupurinol 1 x 300 mg

89

Pamol 3 x 500 mg Infuse RL 36 cc/jam

90