DR ERNESTO EDUARDO FISCAL BAALES R2A

08-10-2013

Estmago lleno
No existe definicin en la literatura del paciente con

estmago lleno.
En 1974, en un artculo no publicado, Roberts y Shirley

consideraron un volumen de 0.4 mL/kg y un pH de 2.5 para producir lesin pulmonar en un solo animal.
James, et al. realizaron una investigacin en ratas

sobre el impacto del volumen y el pH. Su conclusin fue que se requieren altos volmenes o escasos volmenes a un pH bajo.

 Uno de los mayores es la broncoaspiracin del contenido

estomacal. La anestesia predispone a la aspiracin por su efecto depresor sobre los reflejos protectores.
Cuando se pierde la conciencia puede regurgitar el

contenido gstrico a travs del esfago y de ah pasa a pulmones y provocar inflamacin , que es grave o fatal.
Si el contenido gstrico es muy cido, 30 cc puede

provocar una lesin importante.

Visita pre anestsica :

Debe ser efectuada el da previo a la ciruga en

pacientes sometidos a grandes cirugas o en aquellos que tienen una patologa medica grave.
En el resto de los pacientes puede ser ejecutada el

mismo da de la ciruga.

HISTORIA
La primera muerte de causa anestsica, se debi a la

aspiracin de brandy en 1848, y no al cloroformo como se crey en un primer momento, segn el propio James Simpson, al analizar el caso en forma ms detenida.

HISTORIA
La historia actual del manejo anestsico del paciente

con estmago lleno comienza s en 1956, con la publicacin del clsico trabajo de Mendelson en el American Journal of Obstetric and Gynecology.
Describe el cuadro clnico producido por la aspiracin

de contenido gstrico en 66 pacientes en trabajo de parto sometidas a anestesia general.

Hace un modelo experimental en conejos,

diferenciando la aspiracin de material cido y no cido y demostrando la utilidad de la neutralizacin del pH gstrico

Incidencia
Durante la anestesia se eliminan los reflejos de

proteccin de la va area y ocurre aspiracin .en 3.1 de cada 10,000 pacientes adultos no obsttricos.
En un paciente despierto con anatoma normal, ni el

vmito ni la regurgitacin producen aspiracin de contenido gstrico.

Paciente con estmago lleno, existe un desastre con

importante morbilidad.

Se ha reportado una incidencia de regurgitacin

"silenciosa" hacia la orofaringe de una sustancia radio opaca colocada en los pacientes.

Mortalidad
La mortalidad depende fundamentalmente del material aspirado y

del tratamiento realizado:

Es cercana al 100% cuando el ph del contenido aspirado es menor de 1.8 y 25% cuando el ph es entre 1.8 y 2.5.

Por la obstruccin aguda, en el momento de la aspiracin,

resultando neumonitis y sus consecuencias( infecciosas o falla multisistmica).

Un 26% de las muertes en anestesia peditrica (vmitos o sangre) En adultos, la aspiracin va del 1 al 20% de las muertes anestesicas. La aspiracin de contenido gstrico causas ms comunes de

muerte relacionadas directamente con la anestesia

Fisiopatologa

Esfnter Esofgico Inferior

La prevencin del reflujo gastroesofgico se vincula a varios mecanismos:
El ngulo en que el

esfago alcanza el fondo gstrico. La longitud del esfago intraabdominal La pinza diafragmtica El esfnter esofgico inferior (EEI),
El EEI es una zona ms funcional que anatmica, de 2 a 5 CMS. de largo

Presin de Barrera
La tendencia al reflujo no est relacionada con la presin

del EEI, sino con la llamada "presin de barrera", que corresponde a la diferencia entre la presin gstrica y la presin del EEI Presin de Barrera = Presin del EEI - Presin Gstrica.
La presin de barrera crtica, bajo la cual existe una mayor

posibilidad de regurgitacin, es de 13 mmHg.

Normalmente se requieren presiones gstricas de 26 mmHg

para producir reflujo entre 7,5 y 44 mmHg si el estmago est descendido o ascendido respectivamente.

 El vmito es un proceso activo y participan en su

desarrollo la contraccin de los msculos abdominales; mientras que la regurgitacin es un proceso pasivo que incluye a los msculos lisos solamente.
El mecanismo fisiolgico que previene la regurgitacin y

la posterior aspiracin del contenido gstrico, incluye al esfnter esofgico inferior (EEI), al esfnter esofgico superior (EES) y a los reflejos larngeos.

 La presin del esfnter E I disminuye

despus de la administracin de :
atropina, tiopental, propofol, narcticos, halothano, enflurano, dopamina, nitroprusiato de sodio, bloqueadores ganglionares y los estimulantes betaadrenrgicos y se seala

Aumenta despus de la administracin

de la metoclopramida y los anticidos

Efecto de las drogas ms habitualmente usadas en anestesia sobre el EEI.

AUMENTAN Metoclopramida Domperidona Cisaprida Neostigmina Edrofonio Piridostigmina Histamina Succinilcolina Pancuronio Vecuronio Rocuronio Metroprolol Estimulantes Alfa Anticidos Protxido DISMINUYEN Atropina Glicopirrolato Succinilcolina Dopamina Nitroprusiato Bloq. Ganglionares Pentotal Tricclicos Estimulantes beta Halogenados Opiceos Diacepam Protxido NO MODIFICAN

Propanolol Oxprenolol Cimetidina Ranitidina Atracurio Vecuronio Pancuronio Protxido

 La evidencia actual recomienda indicarles a los

pacientes que van a ser sometidos a ciruga electiva o que cursan un trabajo de parto, la ingesta de lquidos claros hasta 2 horas antes del acto quirrgico, puesto que: - Promueve el vaciamiento gstrico - Disminuye el contenido gstrico - No altera el pH gstrico - Mejora el confort del paciente disminuyendo la ansiedad - Atena la sed - Disminuye el riesgo de hipoglicemia

 Slo estn indicados en pacientes de riesgo de

aspiracin de contenido gstrico.

Antagonistas H2 y metoclopramida si son

administrados por lo menos dos horas antes de la ciruga. El resultado es mejor cuando se prescriben juntos.
Si se dispone de menos de 2 horas pero ms de 1 hora,

administrar citrato de sodio 30 ml va oral.

Laringe
Los pulmones estn

habitualmente protegidos de la aspiracin de material regurgitado desde el estmago por el reflejo de cierre de la glotis. Este reflejo est mediado por el nervio larngeo superior, rama del vago, y consiste en un cierre total que finaliza slo cuando desaparece el estmulo (cierre gltico).

Laringe
Adems existen otros tipos de constriccin, como: Aduccin de las cuerdas vocales verdaderas en inspiracin (estridor), El espasmo de las cuerdas vocales falsas y pliegues ariepiglticos (laringoespasmo). Situaciones fisiolgicas como la edad, pueden

disminuir este reflejo protector.

Ocurre depresin de este reflejo con todos los

anestsicos inhalatorios voltiles, los agentes anestsicos endovenosos incluida la ketamina

MANIOBRA SELLICK
La presin cricoidea fue descrita por Brian Arthur

Sellick en 1961.
Consiste en una presin ejercida sobre el cartlago

cricoides con una fuerza de 30 a 40 newtons, con el objetivo de ocluir temporalmente la parte superior del esfago para disminuir la posibilidad de aspiracin pulmonar .

Factores de que depende la severidad de la aspiracin:

pH crtico: es el pH menor de 2,5, que se correlaciona

con un mayor dao del parnquima pulmonar. A medida que el pH desciende el pronstico empeora, llegndose a un dao mximo con pH 1,5
Volumen crtico: corresponde a un volumen mayor de

0,4 ml/kg (20 a 25 ml en el adulto), que se correlaciona con un mayor dao alveolar

 Materias particuladas: los contenidos con alimentos

an no digeridos, pueden provocar la muerte en forma aguda por sofocacin y traduce en hipoventilacin alveolar e hipercapnea
Tonicidad: a medida que aumenta la osmolaridad del

contenido aspirado, empeora el deterioro de la funcin respiratoria.

Material infectado: la contaminacin bacteriana,

especialmente en pacientes con obstruccin intestinal

Existen dos grupos de pacientes quirrgicos en los que puede ocurrir aspiracin de contenido gstrico

Se consideran pacientes de riesgo: - Ciruga de urgencia - Va area difcil - Compromiso de conciencia - Patologa gastro-intestinal - Obesidad mrbida -Trauma - Cesrea

I GRUPO SUSCEPTIBLE Compromiso de conciencia: Anestesia general Patologa del SNC (AVE, encefalopata, coma) Sobredosis de frmacos Intoxicacin alcohlica Paro cardaco Convulsiones y estado postictal Problemas del mecanismo de deglucin: Ancianos Traqueostomizados Enfermedades neuromusculares Problemas orofarngeos: Anomalas anatmicas o trastornos neurolgicos que interfieren con el mecanismo de proteccin normal. Traumatismos de la va area Hemorragia orofarngea Patologa esofgica: Divertculo esofgico Lesin obstructiva Acalasia

GRUPO SUSCEPTIBLE

Incompetencia gastroesofgica: Hernia hiatal Embarazo Esclerodermia EEI incompetente Sonda nasogstrica Retardo del vaciamiento gstrico: Dolor, temor, ansiedad Ingestin de alcohol Analgsicos narcticos Trauma Embarazo y parto Shock, coma, diabetes, peritonitis Obesidad Obstruccin intestinal Ciruga de urgencia Ciruga ambulatoria Material en el estmago: Reciente ingestin de alimentos Hemorragia digestiva alta

II - Grupo No Susceptible
Son aquellos pacientes que no tienen las patologas o

factores predisponentes descritos, y que incluso cumplen con los perodos de ayuno habitualmente aceptados.
En este grupo no se toman las medidas de prevencin

que se hacen rutinariamente en el grupo susceptible, pudiendo producirse regurgitacin o vmito en el momento menos esperado.

II - Grupo No Susceptible
Se trata entonces de un grupo ms indefenso a la

posibilidad de aspiracin y neumonitis, especialmente al asociarse a:

Intentos repetidos o fracaso de la intubacin. Laringoscopa con relajacin inadecuada. Extubacin antes de la recuperacin de los reflejos

protectores. Inadecuada posicin del paciente durante la intubacin o en el perodo de recuperacin.

Materias ingeridas Lquidos claros

(Agua, jugos de fruta sin pulpa, t, caf, bebidas carbonatadas)

Ayuno mnimo en horas 2 4 6 6

Leche materna Formulas para lactantes Leche no humana

Alimentos slidos
Alimentos slidos adultos

6
8

Una va area puede ser difcil para manejar con mascarilla, para intubacin endotraqueal o ambas.

La dificultad para intubar puede provenir de:

1.- Posicin incorrecta del paciente 2.- Anatoma inusual o anormal.

Posicin correcta: El paciente debera estar en supina en posicin de olfateo con el cuello flectado leve a moderadamente sobre el trax y extendido sobre la articulacin atlantooccipital, para lograr alineamiento de los ejes oral, farngeo y larngeo. La elevacin de la cabeza con almohada de alrededor de 10 cm bajo el occipucio con los hombros permaneciendo sobre la mesa permite alinear los ejes farngeo y larngeo. En esta posicin se obtiene la menor distancia entre incisivos y apertura larngea y la menor obstruccin por la lengua.